Трудности и ошибки профилактики

тромбоэмболии легочных артерий

Л.С. Краснова

Кафедра гематологии и гериатрии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

XX РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНГРЕСС «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО»

Значение проблемы тромбоэмболизма

Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и

адекватным решениям• Чрезмерно расширенны показания к

постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности • Проблемы варфаринопрофилактики• Надо ли лабораторно

контролировать тромбопрофилактику?

С-на Ю.П., 37 лет, госпитализация 18.10.12 г.

Диагноз: Ятрогенная тромбофилия (гормональная контрацепция) Осложнения: Флотирующий тромб общей подвздошной вены слева, флотирующий тромб среднедолевой легочной артерии. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких и крупных ветвей легочной артерии. Двусторонняя инфаркная пневмония. Реактивный плеврит. Дыхательная недостаточность I ст. Имплантация кава-фильтра от 31.10.12г.

Клинический случай

Анамнез:• В течение 5 лет применение вагинального

контрацептива (Новаринг)• 30.07.12 г. – перелет на самолете более 4-х часов, после

чего эпизод болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, снижение толерантности к обычной физической нагрузке; не лечилась

• 04.10.12 г. – повторный эпизод болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, фебрильная температура; неоднократно вызов бригады СМП, инъекции НПВС (вольтарен, диклофенак) с положительным эффектом

• 18.10.12 г. – амбулаторно рентгенография органов грудной клетки: признаки сегментарной пневмонии нижней доли левого легкого, осложненной плевритом; госпитализация

Обследование:• 19.10.12г. – УЗИ плевральных полостей: 30 мл свободной

жидкости в левой плевральной полости• 21.10.12г. – УЗИ вен нижних конечностей: признаков

тромбоза не выявлено• 22.10.12г. – УЗИ вен малого таза: признаков тромбоза не

выявлено• 22.10.12г. – КТ органов грудной клетки: признаки

двусторонней нижнедолевой пневмонии Лечение:

• Цефтриаксон, клацид, ксарелто 20 мг/сут

25.10.12г. – повтор эпизода болей в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, холодный пот, слабость. Перевод в стационар с отделением сосудистой хирургии 26.10.12г.

Отделение реанимации:• 26.10.12г. – клексан 0,4 х 2 р/д, тиенам, кетарол,

квамател, нитроглицерин – нормализация ЧСС, температуры тела

• 29.10.12г. – УЗДГ вен нижних конечностей: признаков тромбоза не выявлено

• 29.10.12г. – ЭХО-КГ: незначительная дилятация правых отделов сердца, значительная легочная гипертензия

• 29.10.12г. – консилиум: увеличение дозы клексана 0,8 х 2 р/д, перевод в терапевтическое отделение

29.10.12г. – при акте дефекации повтор эпизода болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, холодный пот, слабость30.10.12г. – консультация зав. кафедры гематологии и гериатрии П.А.Воробьева – рекомендован кава-фильтр

31.11.12г. - ангиография органов малого таза с контрастированием: флотирующий тромб общей подвздошной вены слева с сохранением кровотока

31.11.12г. - ангиография органов малого таза с контрастированием: флотирующий тромб общей подвздошной вены слева с сохранением кровотока

31.11.12г. - ангиография органов грудной клетки с контрастированием: флотирующий тромб среднедолевой легочной артерии с сохранением кровотока

31.11.12г. - ангиография органов грудной клетки с контрастированием: флотирующий тромб среднедолевой легочной артерии с сохранением кровотока

Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и

адекватным решениям• Чрезмерно расширенны показания к

постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности • Проблемы варфаринопрофилактики• Надо ли лабораторно

контролировать тромбопрофилактику?

Методом выбора при тромбозе глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии

легочных артерий (ТЭЛА) является

антикоагулянтная терапия

Невозможность или неэффективность проведения антикоагулянтной терапии у

больных с венозными тромбозами Рецидивирующая ТЭЛА, несмотря на адекватную

антикоагулянтную терапию Наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии Осложнения антикоагулянтной терапии Невозможность достигнуть или поддерживать лечебный

антикоагулянтный уровень

Показание к постановке кава-фильтра

Кава фильтры часто устанавливаются без убедительных показаний

• Снижает, но не устраняет риск клинически значимой ТЭЛА при тромбозе глубоких вен в краткосрочном периоде• Не доказана эффективность по снижению ТЭЛА в долгосрочной перспективе (после установки кава фильтра до 5% случаев ТЭЛА)• Нет доказательств снижения смертельных ТЭЛА и снижения летальности•Тромбоз в зоне доступа до 40%, массивный тромбоз вокруг фильтра• Отсутствие градиента давления через фильтр, тромбоз нижней полой вены

Последствия установки кава-фильтра

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

РЕКОМЕНДАЦИИ

ТЭЛА без проксимального тромбоза глубоких вен с абсолютным противопоказанием для назначения лечебной дозы антикоагулянтов

могут быть назначены антикоагулянты в профилактической дозе до исчезновения высокого риска кровотечения

ТГВ/ТЭЛА у пациентов с высоким риском развития кровотечения

У большинства пациентов не развиваются тяжелые или угрожающие жизни кровотечения, поэтому антикоагулянты могут быть назначены в профилактической дозе до исчезновения высокого риска кровотечения

ТЭЛА в течение нескольких дней после начала антикоагулянтной терапии в лечебной дозе при тромбозе глубоких вен

У части пациентов будет ТЭЛА в течение первых дней лечения, связанная с механическим отрывом тромботических масс. Это не является неудачей антикоагулянтной терапии. В этих случаях требуется продолжение антикоагулянтной терапии в лечебной дозе. Установка кава-фильтра не требуется.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

РЕКОМЕНДАЦИИ

Прогрессирование ТГВ несмотря на антикоагулянтную терапию в лечебной дозе

Увеличить дозу антикоагулянта или использовать другой антикоагулянт Кава фильтр не будет контролировать тромбоз: нет необходимости в его установке

Рецдивируюшая ТЭЛА, несмотря на антикоагулянтную терапию в лечебной дозе

Увеличить дозу антикоагулянта или использовать другой антикоагулянт Кава фильтр не будет контролировать тромбоз: нет необходимости в его установке

Распространенный проксимальный тромбоз глубоких вен или ТГВ с флотацией на проксимальном конце

Нет увеличение ТЭЛА при стандартной антикоагулянтной терапии если имеется флотация

Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и

адекватным решениям• Чрезмерно расширенны показания к

постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности • Проблемы варфаринопрофилактики• Надо ли лабораторно

контролировать тромбопрофилактику?

Варфарин – проблемы: • развитие кровотечений с частотой до 26%, в том числе

больших и фатальных до 4,2%• требуют подбора дозы под лабораторным контролем

международного нормализованного отношения (МНО)• территориальная недоступность МНО (не везде делают)• низкая комплаентность, так как надо потратить 2-3 дня,

чтобы получить результат• ответ на терапию трудно предсказуем и тесно связан, со

многими пищевыми продуктами и лекарственными средствами

• есть генетически детерминированные изменения фармакокинетики и фармакодинамики, определяющие повышенную чувствительность к варфарину и требующие снижения доз в 10 раз от средних в популяции

• около 15–20% больных резистентны к варфарину

Сочетание антикоагулянтов и антиагрегантов сопровождается

тяжелыми кровотечениями

Не известная проблема

Дисбиоз кишечника, варфарин и кровотечения:

•Витамин К1 синтезируется сапрофитной флорой кишечника•Если возникли проблемы с флорой кишечника – может ли быть дефицит витамина К•Запасов витамина К хватает на 7-10 суток

К-ян Л.С., 79 лет, госпитализация 13.02.12г. плановая

Диагноз: Анемия неясного генеза.Сопутствующий: ИБС. Атеросклероз коронарных, церебральных артерий. Гипертоническая болезнь II ст, 3 ст, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность IIА ФК 2. ХОБЛ, смешанный тип, вне обострения. Дыхательная недостаточность II стАнамнез: год назад снижение уровня гемоглобина, терапия препаратами железа с небольшим положительным эффектом

Клинический случай

Течение заболевания:• 12.02.12г. – уровень гемоглобина 74 г/л, протромбиновый индекс - 69%,

МНО – 1,25, АЧТВ – 36,9 сек; лечение – сорбифер 200 мг в день• 16.02.12г. – после переохлаждения ухудшение состояния: резкая слабость,

кашель, одышка, температура 39оС. Терапия цефтриаксон, ципрофлоксацин, амбробене, беродуал, тромбоАСС 100 мг в сутки

• 19.02.12г. – ухудшение: АД 80/60 мм рт ст; уровень гемоглобина 51 г/л, АЧТВ 240 сек, мелена

ЭГДС – Язва угла желудка, гигантская пенетрирующая язва луковицы 12–типерстной кишки (2,5х1,5 см), эрозивно–геморрагический эзофагит, эрозивно–геморрагический гастрит, дуоденит.

Лечение: консервативная противоязвенная терапия: амоксициллин, фромилид, Де Нол, альмагель, квамател, с 29.02 переливание эритроцитной массы.

Улучшение состояния, прирост гемоглобина до 93 г/л, исследование показателей гемостаза не проводилось, ацетилсалициловая кислота отменена не была.

Течение заболевания:11.03.12г. – ЭГДС: продолжающееся кровотечение из язвы 12–типерстной кишки, гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы.

Ежедневно переливалось не менее 500 мл свежезамороженной плазмы, эритроцитная масса.16.03.12г. – рецидив кровотечения, повторные попытки эндоскопического гемостаза. Оперативное пособие из-за тяжести состояния не выполнялось27.03.12г. – остановка сердечной деятельности, смерть

При ежедневном контроле гемостаза МНО 3,5 – 9,39, протромбиновый индекс – от 6 до 29%,антитромбин III – 52-82%, РФМК 12 (при норме до 4),

- Функция печени не нарушалась- ДВС-синдрома не было- Кровотечение и активная антибактериальная терапия меняет микрофлору кишечника

Резкое исчезновение протромбина – результат дефицита витамина К1 из-за дисбактериоза и отсутствия его поступления с пищей

Лечение – только фитоменадионом (К1 10 мг) – в России зарегистрирован только для ветеринарной практики или факторами протромбинового комплекса (Фейба)

Нет иного объяснения

Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и

адекватным решениям• Чрезмерно расширенны показания к

постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности • Проблемы варфаринопрофилактики• Надо ли лабораторно

контролировать тромбопрофилактику?

Некоторые вопросы по новым ПРЯМЫМ ПЕРОРАЛЬНЫМ антикоагулянтам

• Блокируя тромбин (Прадакса) мы блокируем ВСЕ его функции: активацию агрегации тромбоцитовактивацию плазминогена активацию перехода фибриногена в фибрин активацию протеина С• Можно ли использовать препараты там, где был гепарин – полностью блокировать тромбообразование (гепарин делал это на короткое время)• Заменят ли варфарин (дешево, но сердито – слишком много кровотечений)

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НОВЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ

ПРЯМЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ

• Отсутствие необходимости регулярного антикоагуляционного мониторинга способствует недостатку лабораторного контроля в случае кровотечения или тромбоза

• Отсутствие антидота (в случае развития кровотечения)

• Прием два раза в день потенциально снижает эффективность препарата у больных с низким комплайенсом

Предлагаемые тесты для мониторинга эффекта дабигатрана

• Тромбоэластограма S.H. McKellar et al., 2011• Тромбоэластограмма + АЧТВ B.A. Cotton et al., 2011• Тромбиновое + эхитоксовое время А.П. Момот и др., 2012

• АЧТВ J. Douxfies et al., 2012• Протромбиновое время J. Bene et al., 2012

Какое отношение имеют общие хронометрические тесты к антитромбиновому эффекту препарата?

Какова корреляция с тромбозами и кровотечениями

(между суррогатными и конечными точками оценки)?

Требуют ли новые антикоагулянты лабораторного контроля. Точка зрения

клинициста• Несколько клинических случаев кровотечений были

зарегистрированы и была тяжелая коагулопатия (высокое протромбиновое время и АЧТВ, повышение концентрации препарата в плазме).

• Эти наблюдения ставят вопрос о потенциальной пользе лабораторного мониторинга коагуляции время от времени.

• Тесты необходимы, чтобы определить взаимосвязь результатов анализа с кровотечением или тромботических осложнений.

• Плюсы и минусы лабораторных измерений обсуждаются.

Samama MM et al., 2012

СПАСИБО и БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!

Наши контакты:lubov.krasnova@rspor.ru

office@rspor.ruwww.rspor.ru