אבחנות החרדה השונות –אבחנות החרדה השונות –בעיות והתאמה קליניתבעיות והתאמה קלינית

DSM-VDSM-V לקראתלקראת

אבחנות החרדה השונות –אבחנות החרדה השונות –בעיות והתאמה קליניתבעיות והתאמה קלינית

DSM-VDSM-V לקראתלקראת

שמואל פניגשמואל פניג

מנהל השירותים האמבולטוריים שלוותהמנהל השירותים האמבולטוריים שלוותה

מטרות ההרצאה או מה הבעיה??

מהקלסיפיקציה הנוכחית – אם הקומורבידיות היא הכלל אי נחת•מה ערך לאבחנה?. אולי במקום לעסוק באבחנה הטיפול צריך

להתייחס לסימפטומים ולבעיות "חוצות אבחנה" כמו פחד, המנעות, מועקה, מחשבות טורדניות וכו'

האם אבחון רב-מימדי נוסף/מחליף לאבחון הקטגוריאלי •אי הנחת?יעזרו מבחינת

מגבולות האבחנה:: נורמלי, תת-סינדרום וסינדרום. אי נחת•האם יש לגבולות משמעות?

כדוגמאPTSD משמוש היתר באבחנות - אי נחת••OCD ושיוכה לקבוצה חדשה? האם אכן מבטא חשיבה

שונה?

גבולות האבחנה"הדבר היחיד שעלינו לפחוד ממנו הוא הפחד עצמו, אותה •

אימה ללא שם, ללא מחשבה, ללא הצדקה, המשתקת את המאמצים הנדרשים כדי להפוך את הנסיגה להתקדמות".

לא פסיכיאטר קוגניטיבי-התנהגותי בכנס פתיחה להפרעות •חרדה אלא נשיא ארה"ב רוזוולט בנאום ההשבעה שלו ב

כאשר ארצות הברית היתה נתונה במשבר 04.03.1933הכלכלי הקשה??? בתולדותיה ובציבור שררה הרגשה של

התמוטטות כללית.

BLACK BOXETIOLOGY DESCRIPTIVE

DIAGNOSTIC THEORY- OPTIONS:

PSYCHOANALYSIS? (G.A.P)GENETICS?NEUROCIRCUTRY?

DEFENSE MECHANISMS?TRANSCRIPTION?NEUROTRANSMISSION?

SYMPTOMSSIGNS

DSM-IV ANXIETY DISORDERS•Panic disorder

–With agoraphobia–Without agoraphobia

•Agoraphobia without history of Panic•Generalized anxiety•Specific phobia•Social anxiety disorder (social phobia)•Post traumatic stress disorder•Acute Stress Disorder•Obsessive compulsive disorder

הפרעות נוירוטיות, תלויות -ICDדחק וסומטופורמיות ב

10הפרעות חרדה בעתית•הפרעות חרדה אחרות•הפרעה טורדנית כפייתית•תגובה לדחק חמור והפרעות הסתגלות•הפרעה דיסוציאטיבית (קונברסיבית)•הפרעות סומטופורמיות•הפרעות נוירוטיות אחרות•

Correlations of Symptoms

•Anxiety and depression 0.78

•Anger and depression 0.68

•Anxiety and anger 0.68

קומורבידיות היא הכלל

•58% of MDD also have anxiety disorders

•OR of 4 out of 5 of AD to also have depression

•Comorbidity is the rule not the exception

Modern Emotional Theory

•Two dominant general dimensions-positive and negative

•Negative emotion includes: fear, anger, guilt, and disgust

•These sub-emotions co-occur very often

•This is why depressive and anxiety disorders are extensively comorbid

ואולי החלוקה חשובה לטיפול?

גם כאן נכונה אכזבה• שכוונו לחרדה הביאו להפחתה בו זמנית CBTטיפולי •

)2006בתסמונת הקו-מורבידית (נורטון כנ"ל לגבי טיפולים תרופתיים•SRI מול NRIהאם יש ספציפיות לטיפולים תרופתיים? •האם השפעת הטיפול היא על האטיולוגיה המשותפת? •

אפקט לא ספציפי? (קומורבידיות של סרטן ריאה ומחלת לב במקרה של מעשן סיגריות כדוגמא שונה)

Subsyndromal States and the “Worried Well”

חודשים, העדר 1-5 נבדקים משך של GADבמחקרי • סימפטומים מתלווים לא 3 ולא 2דאגנות היתר, ונוכחות

היו שונים דמוגרפית ומשפחתית מחולים מאובחנים ב GAD.

לא ענו לאבחנה•גילו סבל ונכות משמעותיים•האם אין מקום לטיפול? מה בעידן הרפורמה•ואולי נטפל גם ב"נורמלים" הלא מאושרים? •

Theשמסתובבים עם מועקה, מחשבות טורדניות?, Worried Well?????היכן גבולות הטיפול

מודל של ווטסון וקלרק לחלוקה לפי מימדים

המימדחרדה דיכאון

אפקטים גבוהגבוהשליליים

אפקטים חיובייםנמוך

עוררות יתרבוהג

המודל של קאסנו כדוגמה לגישת "הספקטרום"

רגישות לפרידה•סימפטומים דמויי פניקה•רגישות לסטרס•רגישות לתרופות ולסמים•חרדת ציפיה•אגורפוביה•פוביה ממחלות והיפוכונדריאזיס•reassuranceהתגובה ל •

מימדים של חרדה חוצי אבחנות

דאגה מול איום: רצף מיידיות האיום בזמן, •במקום ובעוצמה

המנעות•

פניקה כאפיזודה•

דיסטרס•

פגיעה בתפקוד•

Higher-order dimensions of psychopathology

•Slade and Watson, 2006 identified a hierarchical three-factor structure as the

best fit to 10 common DSM-IV and 11 common ICD-10 mental disorders

•This structure was characterized by correlated distress and fear factors

(broader internalizing factor)

Distress Factor•Major Depression•Dysthymia•GAD•PTSD•Neurasthenia (Undifferentiated

Somatoform Disorder

Fear Factor•social phobia•agoraphobia,

•panic disorder•OCD

Dimensionality of Anxiety Disorders

•Inclusion criteria for all anxiety disorders specify either a count of

the number of key symptoms above which the diagnosis is made and/or

duration of symptoms

PTSD“No diagnosis in the history of American psychiatry has had a more dramatic and pervasive impact on law and

social justice than PTSD” Alan Stone

PTSD הפך לאחת התעשיות המשגשגות

בעולם המערבי.

Saving PTSD from itselfמכל האבחנות הפסיכיאטריות הגחמניות והשגיוניות •

שמציפות בערבוביה את השדה הפסיכיאטרי העכשווי אין PTSDאחת שיותר חודרת ומתפשטת מאשר

•Of all faddish postulates that clutter the contemporary landscape of psychiatry

none is more pervasive than posttraumatic stress disordersPaul McHUgh 2007

“Top Down vs. Bottom Up”

Top Downמק-קיו רואה "רעה חולה" בגישה של •PTSDהנהוגה באבחון

עם שימוש Bottom Upלחזור לאבחון המקובל של •במקורות מידע נוספים )"המקרה של לב השרון"(

מק-קיו נותן כדוגמא את מספר חיילי ארה"ב שאובחנו • מיליון, מליון אובחנו 3.14שירתו :: PTSDכסובלים מ שנים אחרי חצי מליון עונים לקריטריונים, 15כסובלים,

שירתו ביחידות לוחמות300,000רק חזרה "לנרמל" תגובות לדחק ולטראומה המלצה:•

Aהספציפיות של קריטריון סימפטומים של הפרעה פוסט-טראומטית בדיכאון או

בחרדה חברתית בעקבות חשיפה לא נכונה

התפשטות האבחנה לכלול מצבי חיים כמו השפלה, Post Traumaticטיפול שיניים וכו

Humiliation Disorder, PTDD כדי להפריד סיבתיות Aהצעה להוריד את קריטריון Phobic Memoryולקרוא לתסמונת למשל

Disorderh

הספציפיות של האבחנה?במחקרים רבים הסימפטומים של הפרעה זו •

מדווחים במחקרים בהקשר לכל אירוע (.D עד Bמדאיג/מטריד/שלילי )סימפטומים

האם העלאת הסף תפתור את הבעיה? או •שמדברים במקרים רבים על אבחנה לא

ספציפית?

•

Saving PTSD from itself in DSM-V

:קריטריון הטראומההגדרה מחדש של •

•the person directly experienced

witnessed (≠was confronted) with an event or events that

involved actual or threatened death or serious injury.

Saving PTSD from itself in DSM-V

•Not due to an exacerbation of a pre-existing mood, anxiety or personality

disorder or to malingeringכך ימנע חלקית שימוש היתר באבחנה •

הן בקליניקה והן בשדה הפורנזי

Compulsivity-Impulsivity Dimension

•This dimension ranges from:

•risk avoidant disorders (compulsions performed to

decrease anxiety or perceived threat)

•Includes: OCD; BDD; and Anorexia Nervosa

Compulsivity-Impulsivity Dimension

•This dimension ranges to:•Impulsive or risk taking disorders –fails to

appreciate future negative consequences; focuses on immediate pleasure, gratification

and short term arousal•Includes: sexual compulsions; trichotillomania,

pathological gambling; binge eating and kleptomania, internet addiction; Body

Excoriation Disorder, compulsive buying

Compulsive-Impulsive Dimension

•Neurological: Tourette Syndrome, Sydenham’s Chorea, Autism

OCDR’sהמשותף ל •Obsessions and compulsions•Other descriptive symptoms and signs•Comorbidity•Neurotransmitter-peptide systems•Neurocircuitry•Family history•Genetics•Treatment response

Advantages•Ease of diagnosis and screening •Enhancing treatment options for

OCDRs that are largely ignored•Facilitating development of somatic

treatments•Insurance•Funding for research

מסקנותהקלסיפיקציה הקטגוריאלית יצרה אשליה •

נוחה אך אכזבה מבחינת התועלת הטיפולית והובילה לרדידות חשיבתית

הקלסיפיקציה הרב-מימדית לא תרמה •משמעותית לטיפול

החידושים בגנטיקה ובהדמיה עדיין רחוקים •מיישומים קליניים

לסיכוםהנוחיות שבקלסיפיקציה הקטגוריאלית הנוכחית •

יוצרת אשליה של "אוביקטיביות" ו"מדעיות" וטיפולים "מכווני אבחנה".

מכיוון שאנו רחוקים מקלסיפיקציה אטיולוגית •הרי הוספת מימדים נוספים להבנה תורמים

להעמקת הידע ושיפור הטיפול.

Family History•OCD in 10% of relatives•OCPD 2x more common in relatives of

OCD•TS in 10% of relatives who have high risk

of OCD•BDD-relatives have higher risk for BDD

and OCD•AN-high rates of AN and OCD in relatives

Dimensionality of Anxiety Disorders

•PTSD, taxometric analysis converged on a dimensional solution that PTSD

reflects the upper end of stress–response continuum

•In social phobia, taxometric analysis produced evidence of a dimensional

latent structure •A ‘‘diagnosis of a disorder is an expert

opinion that the disorder is present’’ Kraemer [2007]

ICD 10•Overall category of neurotic,

stress related and somatoform disorders

•OCD and anxiety are separate subcategories under this heading

•In DSM OCD is a subcategory of Anxiety disorders

Somatic Treatments•OCD-SSRIs, Clomipramine, anti-

psychotics, neurosurgery, DBS•OCPD-none•TS-anti-psychotics, DBS•TMM –not SSRIs ? Clomipramine•BN-SSRI; BED-?SSRI; ?Tomipramine•ICD-???? SSRI•SUD-??? SSRI

Possible Candidates for OCDRs

•OCD•OCPD•TS•PANDAS•Trichotillomania•BDD•Autism

•Eating disorders•Huntingdon's

Chorea•Parkinson•Schizo-0bsessive•Impulse control

disorders

Behavioral Addictions•Include: Pathological gambling;

pyromania; kleptomania;;; compulsive sexual behaviors ,

•Decision to classify with impulse control behaviors with which they

share altered neurocircuitry

Major Depression

Dysthymia

Posttraumatic Stress Disorder

Generalized Anxiety Disorder

Neurasthenia

Social Phobia

Agoraphobia

Panic Disorder

Obsessive Compulsive Disorder

Alcohol Dependence

Drug Dependence

Distress

Fear

Externalizing

Internalizing

0.65/

0.61

0.93/

0.99

0.94/

0.88

0.81/

0.80

0.82/

0.80

0.85/

0.85

0.75

0.83/

0.69

0.81/

0.80

0.83/

0.70

0.83/

0.90

0.78/

0.73

0.72/

0.80

0.70/

0.71

Conclusions•Descriptive diagnosis is a

convenient but very limited tool•Neurocircuitry and genetics are

still fanciful•Endophenotypic diagnosis is an

interesting idea but has yet to prove itself

Conclusions•Descriptive diagnosis is a

convenient but very limited tool•Neurocircuitry and genetics are

still fanciful•Endophenotypic diagnosis is an

interesting idea but has yet to prove itself

Conclusions•Descriptive diagnosis is a

convenient but very limited tool•Neurocircuitry and genetics are

still fanciful•Endophenotypic diagnosis is an

interesting idea but has yet to prove itself