Adaptasi Maternal – Aspek Adaptasi Maternal – Aspek Metabolisme Pada KehamilanMetabolisme Pada Kehamilan

Blok 9Blok 9

Oleh :Oleh :Hendrarto Dirdjoatmodjo, dr., MS.Hendrarto Dirdjoatmodjo, dr., MS.

Materi :Materi :

1.Adaptasi metabolisme maternal pada 1.Adaptasi metabolisme maternal pada kehamilan kehamilan

2.Hubungan metabolisme antar jaringan pada 2.Hubungan metabolisme antar jaringan pada periode kehamilanperiode kehamilan

3.Hubungan metabolisme antar jaringan pada 3.Hubungan metabolisme antar jaringan pada periode laktasiperiode laktasi

4.Kelainan metabolisme pada ibu yang 4.Kelainan metabolisme pada ibu yang berpengaruh pada fetusberpengaruh pada fetus

I.Adaptasi metabolisme maternal pada I.Adaptasi metabolisme maternal pada kehamilan.kehamilan.

Sepanjang waktu kehamilan tubuh seorang Sepanjang waktu kehamilan tubuh seorang wanita hamil menjalani 3 jenis perubahan :wanita hamil menjalani 3 jenis perubahan :

1.1. Mempertahankan lingkungan metabolisme Mempertahankan lingkungan metabolisme yang bagus untuk pertumbuhan bayi.yang bagus untuk pertumbuhan bayi.

2.2. Peran plasenta dalam menunjang Peran plasenta dalam menunjang pertumbuhan fetuspertumbuhan fetus

3.3. Persiapan wanita hamil untuk memasuki Persiapan wanita hamil untuk memasuki periode laktanperiode laktan

1. Perubahan Metabolisme :1. Perubahan Metabolisme :- Seorang ibu biasanya mendapat kelebihan - Seorang ibu biasanya mendapat kelebihan berat (9 – 15) kg selama kehamilan, terutama berat (9 – 15) kg selama kehamilan, terutama disebabkan oleh adanya fetus, plasenta dan disebabkan oleh adanya fetus, plasenta dan retensi cairan, setelah sembilan bulan retensi cairan, setelah sembilan bulan kelahiran, berat badan ibu biasanya hanya kelahiran, berat badan ibu biasanya hanya tinggal 1 kg lebih berat bila dibandingkan tinggal 1 kg lebih berat bila dibandingkan sebelum kehamilan.sebelum kehamilan.

- Wanita hamil mempunyai nafsu makan yang - Wanita hamil mempunyai nafsu makan yang baik selama kehamilan untuk keperluan baik selama kehamilan untuk keperluan penyediaan zat – zat untuk fetus (berikut penyediaan zat – zat untuk fetus (berikut plasenta dan kelenjar susu)plasenta dan kelenjar susu)

Kelebihan makanan diregulasi oleh adanya Kelebihan makanan diregulasi oleh adanya perubahan dalam metabolisme.perubahan dalam metabolisme.

a. Karbohidrat.a. Karbohidrat.

- Hormon laktogen plasenta menyebabkan - Hormon laktogen plasenta menyebabkan insulin menjadi resisten dan efek ini insulin menjadi resisten dan efek ini dipicu dipicu oleh peninggian kortisol, sebagai oleh peninggian kortisol, sebagai

akibat resistensi insulin tadi wanita akibat resistensi insulin tadi wanita hamil hamil menggunakan asam lemak dalam menggunakan asam lemak dalam porsi porsi yang lebih tinggi, oksidasi glukosa yang lebih tinggi, oksidasi glukosa menurun menurun karena glukosa yang ada karena glukosa yang ada diperlukan diperlukan untuk pembentukan fetus untuk pembentukan fetus

- - Apabila wanita hamil sebelumnya telah Apabila wanita hamil sebelumnya telah mempunyai gangguan (misalnya obesitas – mempunyai gangguan (misalnya obesitas – tingkat tertentu) maka akan memunculkan tingkat tertentu) maka akan memunculkan gejala diabetes.gejala diabetes.

- - Kadar glukosa darah harus dikembalikan Kadar glukosa darah harus dikembalikan dengan cepat / tepat karena hiperglikemia dengan cepat / tepat karena hiperglikemia merupakan predisposisi untuk melahirkan merupakan predisposisi untuk melahirkan bayi besar, kesukaran melahirkan bayi bayi besar, kesukaran melahirkan bayi

besar besar dengan komplikasi pada anak.dengan komplikasi pada anak.

- - Setelah melahirkan gejala diabetes ini Setelah melahirkan gejala diabetes ini akan akan kembali normal.kembali normal.

b. Asam Aminob. Asam Amino

Pemecahan asam amino dalam hati akan Pemecahan asam amino dalam hati akan dihambat oleh progesteron, ini penting untuk dihambat oleh progesteron, ini penting untuk ketersediaan asam amino bagi fetus.ketersediaan asam amino bagi fetus.

Peninggian kortisol akan meninggikan kadar Peninggian kortisol akan meninggikan kadar asam amino, sementara hPL membantu asam amino, sementara hPL membantu transportnya melalui plasenta.transportnya melalui plasenta.

c. Lemakc. Lemak

- Atas pengaruh hormon PL dalam - Atas pengaruh hormon PL dalam metabolisme maternal timbunan lemak metabolisme maternal timbunan lemak akan mengalami lipolisis akan mengalami lipolisis

- Pada akhir kehamilan lemak ditimbun - Pada akhir kehamilan lemak ditimbun dalam kelenjar mammae dan jaringan dalam kelenjar mammae dan jaringan subkutan. subkutan.

- Lemak bertanggung jawab hanya - Lemak bertanggung jawab hanya sebagian sebagian kecil perubahan berat badan kecil perubahan berat badan selama selama kehamilan kehamilan

Termasuk diantaranya adiposa coklat Termasuk diantaranya adiposa coklat ((brown brown adiposaadiposa) yang akan dioksidasi ) yang akan dioksidasi selama selama beberapa hari setelah kelahiran, beberapa hari setelah kelahiran, untuk untuk mempertahankan suhu tubuh.mempertahankan suhu tubuh.

d.d. Proteksi ImunitasProteksi ImunitasProses meioses dan adanya DNA paternal Proses meioses dan adanya DNA paternal menyebabkan sistem immunitas maternal menyebabkan sistem immunitas maternal untuk mengenali fitus sebagai benda untuk mengenali fitus sebagai benda

asing.asing.Plasenta harus dapat bertindak sebagai Plasenta harus dapat bertindak sebagai

karier untuk mencegah penolakan ikarier untuk mencegah penolakan immunologis.mmunologis.

e.e. Sekresi HormonSekresi Hormon

-- Plasenta mensekresikan steroid dalam Plasenta mensekresikan steroid dalam kadar kadar tinggi dan hormon peptida yang tinggi dan hormon peptida yang meregulasi meregulasi dan mempertahankan dan mempertahankan kehamilan.kehamilan.

-- Keadaan ini memungkinkan adanya Keadaan ini memungkinkan adanya hubungan timbal balik fetus dan maternal.hubungan timbal balik fetus dan maternal.

2.2. Peran plasenta dalam menunjang Peran plasenta dalam menunjang pertumbuhan fetuspertumbuhan fetus

Plasenta mensuplai semua keperluan Plasenta mensuplai semua keperluan untuk untuk pertumbuhan fetus, sementara itu pertumbuhan fetus, sementara itu lingkungan untuk pertumbuhan fetus lingkungan untuk pertumbuhan fetus dipertahankan sebaik – baiknya.dipertahankan sebaik – baiknya.

Tingkat metabolisme pada plasenta Tingkat metabolisme pada plasenta sangat sangat tinggi untuk sintesa protein, transport tinggi untuk sintesa protein, transport aktif aktif dan pertumbuhan.dan pertumbuhan.

a.a. Transport gasTransport gas

-- Oksigen dan karbondioksida melewati Oksigen dan karbondioksida melewati plasenta memasuki fetus dengan difusi plasenta memasuki fetus dengan difusi

pasif.pasif.

Metabolisme yang cepat pada fetus Metabolisme yang cepat pada fetus memerlukan banyak oksigen, ini terjadi memerlukan banyak oksigen, ini terjadi karena arteri umbilikus, mempunyai kadar karena arteri umbilikus, mempunyai kadar oksigen lebih rendah bila dibandingkan oksigen lebih rendah bila dibandingkan dengan darah maternal sehingga ada dengan darah maternal sehingga ada perbedaan gradient konsentrasi yang perbedaan gradient konsentrasi yang memungkinkan terjadinya difusi oksigen dari memungkinkan terjadinya difusi oksigen dari plasenta ke fetus.plasenta ke fetus.

-- Proses ini ditambah oleh Hb F (fetal Hb) yang Proses ini ditambah oleh Hb F (fetal Hb) yang mengikat oksigen lebih kuat daripada Hb mengikat oksigen lebih kuat daripada Hb dewasa.dewasa.

-- Kadar tinggi COKadar tinggi CO22 dilepaskan menembus dilepaskan menembus

plasenta dalam arah yang berlawanan.plasenta dalam arah yang berlawanan.

b.b. Transport NutrientTransport Nutrient

Nutrient menembus plasenta dengan 2 Nutrient menembus plasenta dengan 2 proses :proses :

- difusi pasif terfalidasi.- difusi pasif terfalidasi.

- Tranport aktif - Tranport aktif

Mendekati akhir kehamilan nutrien dalam Mendekati akhir kehamilan nutrien dalam jumlah besar ditransportasikan ke fetus agar jumlah besar ditransportasikan ke fetus agar dapat menimbun cadangan energi dalam dapat menimbun cadangan energi dalam bentuk glikogen dan lemak. bentuk glikogen dan lemak.

3.Persiapan wanita hamil untuk memasuki periode 3.Persiapan wanita hamil untuk memasuki periode laktasilaktasi

a. Kolostruma. Kolostrum

- Kolostrum adalah cairan berwarna - Kolostrum adalah cairan berwarna pucat kekuning – kuningan dan kurang pucat kekuning – kuningan dan kurang mengandung lemak. mengandung lemak.

- Kaya antibodies yang akan melindungi - Kaya antibodies yang akan melindungi

neo natal terhadap infeksi pada awal neo natal terhadap infeksi pada awal kehidupan yang disebut immunitas pasif kehidupan yang disebut immunitas pasif

b. Air Susu Ibu (ASI)b. Air Susu Ibu (ASI)-- ASI adalah campuran makanan yang ASI adalah campuran makanan yang sangat sangat essensial dan terlarut dalam airessensial dan terlarut dalam air- - Kandungan utamanya lipid / fat, protein Kandungan utamanya lipid / fat, protein (casein dan laktosa)(casein dan laktosa)- - Air susu ibu juga mengandung vitamin – Air susu ibu juga mengandung vitamin –

vitamin, mineral – mineral dan antibodies.vitamin, mineral – mineral dan antibodies.- - Air susu binatang (sapi misalnya)agak Air susu binatang (sapi misalnya)agak berbeda dengan ASI karena mempunyai berbeda dengan ASI karena mempunyai perbedaan komposisinya, dimana susu sapi perbedaan komposisinya, dimana susu sapi kandungan laktosanya lebih kecil tetapi kandungan laktosanya lebih kecil tetapi mempunyai Casein lebih besar dari pada mempunyai Casein lebih besar dari pada ASIASI

Periode laktasi adalah suatu proses yang Periode laktasi adalah suatu proses yang memerlukan energi yang intensive melebihi memerlukan energi yang intensive melebihi yang dialami proses kehamilan.yang dialami proses kehamilan.

Seorang wanita memerlukan kira – kira 120 % Seorang wanita memerlukan kira – kira 120 % dari pengguanaan energi normal dan energi dari pengguanaan energi normal dan energi ekstra ini berasal timbunan lemak dan dari diet ekstra ini berasal timbunan lemak dan dari diet saat itu.saat itu.

Seorang wanita memerlukan kira – kira 120 % dari Seorang wanita memerlukan kira – kira 120 % dari pengguanaan energi normal dan energi ekstra ini pengguanaan energi normal dan energi ekstra ini berasal timbunan lemak dan dari diet saat itu.berasal timbunan lemak dan dari diet saat itu.Penting diketahui seorang ibu yang menyusui Penting diketahui seorang ibu yang menyusui (memberikan ASI) yang mengkonsumsi alkohol, (memberikan ASI) yang mengkonsumsi alkohol, estrogen (kandungan pil KB) dapat memasuki estrogen (kandungan pil KB) dapat memasuki fetus.fetus.

-- Laktasi terjadi dengan pengaturan yang efektif Laktasi terjadi dengan pengaturan yang efektif oleh 2 hormon yaitu :oleh 2 hormon yaitu :

Prolaktin – menyebabkan sekresi ASIProlaktin – menyebabkan sekresi ASI

Oksitosin – menyebabkan injeksi ASIOksitosin – menyebabkan injeksi ASI

-- Ada dua hormon utama yang mengatur kelenjar Ada dua hormon utama yang mengatur kelenjar mamma selama kehamilan yaitumamma selama kehamilan yaitu

- estrogen- estrogen : meningkatkan jumlah : meningkatkan jumlah dan ukuran duktuli dan ukuran duktuli

- progesteron- progesteron : meningkatkan jumlah : meningkatkan jumlah alveoli alveoli

Konsentrasi estrogen akan menurun tajam pada Konsentrasi estrogen akan menurun tajam pada 48 jam pertama setelah melahirkan, sehingga 48 jam pertama setelah melahirkan, sehingga prolaktin dapat bekerja pada alveoli dan prolaktin dapat bekerja pada alveoli dan dimulainya proses laktasi.dimulainya proses laktasi.

II.Hubungan metabolisme antar II.Hubungan metabolisme antar jaringan pada periode laktasi jaringan pada periode laktasi

- Pada akhir kehamilan progesteron - Pada akhir kehamilan progesteron (plasenta) dan prolakton maternal (plasenta) dan prolakton maternal menginduksi lipoprotein lipase pada menginduksi lipoprotein lipase pada kelenjar mamma dalam memicu kelenjar mamma dalam memicu perkembangan sel yang mensekresikan perkembangan sel yang mensekresikan ASI dan duktuli. ASI dan duktuli.- Selama waktu laktasi kelenjar mamma - Selama waktu laktasi kelenjar mamma menggunakan glukosa untuk sintesa menggunakan glukosa untuk sintesa laktosa dan triasil gliserol, disamping laktosa dan triasil gliserol, disamping

untuk untuk sumber energi utamanya. sumber energi utamanya.

- Asam amino diperlukan untuk sintesa - Asam amino diperlukan untuk sintesa protein protein

- Khilomikron dan VLDL menyediakan asam - Khilomikron dan VLDL menyediakan asam lemak untuk sintesa triasil gliserol.lemak untuk sintesa triasil gliserol.

- Bila zat – zat tersebut tidak tersedia - Bila zat – zat tersebut tidak tersedia untuk untuk metabolismenya maka harus metabolismenya maka harus disediakan disediakan oleh proteolisis, lipolisis dan oleh proteolisis, lipolisis dan

glukoneogenesis. glukoneogenesis.

Bila penyediaannya tidak dipenuhi akan Bila penyediaannya tidak dipenuhi akan menyebabkan malnutrisi dan rendahnya menyebabkan malnutrisi dan rendahnya kualitas ASI. kualitas ASI.

-- Kelenjar mammae yang sedang dalam Kelenjar mammae yang sedang dalam periode laktasi mensekresikan parathyroid periode laktasi mensekresikan parathyroid hormon related protein (PTH – rP), yang hormon related protein (PTH – rP), yang menunjukan ciri – ciri efek PTH, yakni dapat menunjukan ciri – ciri efek PTH, yakni dapat menstimulasi absropsi kalsium dan fosfor menstimulasi absropsi kalsium dan fosfor dari usus dan tulang.dari usus dan tulang.

-- Pelepasan PTH dari paratiroid dan PTH Pelepasan PTH dari paratiroid dan PTH rP rP dari kelenjar mamma berada dibawah dari kelenjar mamma berada dibawah

kendali reseptor Ca – protein G kendali reseptor Ca – protein G berpasangan / bergabung kalsium ekstra berpasangan / bergabung kalsium ekstra selule, dan dengan cara diatas akan selule, dan dengan cara diatas akan membentuk koordianasi pelepasan hormonmembentuk koordianasi pelepasan hormon

( yang memobilisir Ca ++) dengan kadar Ca ( yang memobilisir Ca ++) dengan kadar Ca plasma.plasma.

III.Hubungan metabolisme antar III.Hubungan metabolisme antar jaringan pada periode kehamilan jaringan pada periode kehamilan

- Fetus merupakan organisme yang - Fetus merupakan organisme yang memerlukan nutrien, dan terutama memerlukan nutrien, dan terutama menggunakan glukosa, selain itu juga menggunakan glukosa, selain itu juga menggunakan asam amino, laktat, asam menggunakan asam amino, laktat, asam

lemak dan benda – benda keton.lemak dan benda – benda keton.

- Laktat diproduksi oleh plasenta pada - Laktat diproduksi oleh plasenta pada proses glikolisis, sebagian menuju ke fetus proses glikolisis, sebagian menuju ke fetus dan sebagian lagi menuju ke sirkulasi dan sebagian lagi menuju ke sirkulasi maternal (memasuki siklus Cori dalam hati)maternal (memasuki siklus Cori dalam hati)

- Kholesterol ( berasal dari LDL maternal) - Kholesterol ( berasal dari LDL maternal) merupakan pra zat yang sangat penting merupakan pra zat yang sangat penting untuk sintesa hormon steroid dalam untuk sintesa hormon steroid dalam plasenta ( mis estradiol dan progesteron). plasenta ( mis estradiol dan progesteron).

- Plasenta mensekresikan laktogen dan - Plasenta mensekresikan laktogen dan dua dua hormon steroid estradiol dan hormon steroid estradiol dan progesteron.progesteron.

-- Laktogen merangsang lipolisis di jaringan Laktogen merangsang lipolisis di jaringan adiposa sedangkan hormon steroid mempunyai adiposa sedangkan hormon steroid mempunyai efek reduksi resistensi dari insulin.efek reduksi resistensi dari insulin.

- Setelah makan,wanita hamil akan memasuki Setelah makan,wanita hamil akan memasuki keadaan lapar lebih cepat karena peningkatan keadaan lapar lebih cepat karena peningkatan konsumsi glukosa dan asam amino pada fetus.konsumsi glukosa dan asam amino pada fetus.

-- Kadar glukosa, asam amino dan insulin turun Kadar glukosa, asam amino dan insulin turun dengan cepat, sedangkan glikogen dan laktogen dengan cepat, sedangkan glikogen dan laktogen (plasenta) kadarnya meninggi yang mempunyai (plasenta) kadarnya meninggi yang mempunyai efek stimulasi lipolisis dan ketogenesis.efek stimulasi lipolisis dan ketogenesis.

-- Konsumsi glukosa dan asam amino oleh Fetus Konsumsi glukosa dan asam amino oleh Fetus cukup dapat menyebabkan hipoglikemia pada cukup dapat menyebabkan hipoglikemia pada ibu.ibu.

-- Pada keadaan cukup makan, seorang wanita Pada keadaan cukup makan, seorang wanita hamil ditemukan peninggian kadar insulin dan hamil ditemukan peninggian kadar insulin dan glukosa yang mengingatkan adanya resistensi glukosa yang mengingatkan adanya resistensi insulin (eksogen dari maternal).insulin (eksogen dari maternal).

-- Kadar tinggi insulin dan glukosa ini akan Kadar tinggi insulin dan glukosa ini akan bertambah pada wanita hamil dengan diabetes, bertambah pada wanita hamil dengan diabetes, yang menyebabkan sulit pengendaliannya, yang menyebabkan sulit pengendaliannya, kondisi ini perlu dicermati karena hiperglikemia kondisi ini perlu dicermati karena hiperglikemia mempunyai efek merugikan pada pertumbuhan mempunyai efek merugikan pada pertumbuhan fetus (makrosomia dengan BB > 4,5 kg).fetus (makrosomia dengan BB > 4,5 kg).

IV. Kelainan metabolisme pada ibu IV. Kelainan metabolisme pada ibu yang ada pengaruhnya pada fetusyang ada pengaruhnya pada fetus

HipoglekimiaHipoglekimia

Selama kehamilan glukosa meningkat Selama kehamilan glukosa meningkat sehingga bila tidak menambah masukannya sehingga bila tidak menambah masukannya dapat menimbulkan hipoglekimia (pada ibu dapat menimbulkan hipoglekimia (pada ibu dan fetus).dan fetus).

Pada bayi prematur dengan berat badan rendah Pada bayi prematur dengan berat badan rendah lebih besar kemungkinan hipoglekimia karena lebih besar kemungkinan hipoglekimia karena hanya sedikit mempunyai lemak padanya di hanya sedikit mempunyai lemak padanya di adiposa sebagai sumber asam lemak dan benda adiposa sebagai sumber asam lemak dan benda keton selama terjadinya transisi dari keton selama terjadinya transisi dari ketergantungan fetus kekehidupan bebas / ketergantungan fetus kekehidupan bebas / lepas.lepas.

Enzim – enzim glukoneogenesis belum Enzim – enzim glukoneogenesis belum berfungsi baik sehingga sempat tergantung berfungsi baik sehingga sempat tergantung suplai asam lemak untuk sumber energi.suplai asam lemak untuk sumber energi.

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

- - Akan diuraikan wanita dengan Akan diuraikan wanita dengan pre - pre - existingexisting diabetes mellitus diabetes mellitus those daythose day

Diabetes gastational dan efeknya pada Diabetes gastational dan efeknya pada fetus.fetus.

- - Dalam kehamilan normal, wanita menjadi Dalam kehamilan normal, wanita menjadi lebih resisten pada insulinnya sendiri, lebih resisten pada insulinnya sendiri,

diantaranya oleh adanya ”anti insulin” diantaranya oleh adanya ”anti insulin” hormon hormon (laktogen plasenta, glukogen dan (laktogen plasenta, glukogen dan cortisol) cortisol) disekresikan oleh plasenta.disekresikan oleh plasenta.

-- Sementara penggunaan glukosa Sementara penggunaan glukosa mengalami mengalami perubahan, tubuh kehilangan perubahan, tubuh kehilangan kemampuan kemampuan meregulasi kadar gula darah, meregulasi kadar gula darah, keadaan ini keadaan ini mengakibatkan merendahnya mengakibatkan merendahnya kadar gula kadar gula darah tingkat kelaparan dan darah tingkat kelaparan dan peninggian peninggian tingkat kadar gula posprandial tingkat kadar gula posprandial bila bila dibandingkan keadaan tidak hamil, dan dibandingkan keadaan tidak hamil, dan efek efek ini meningkat sepanjang trimester kedua ini meningkat sepanjang trimester kedua dan dan ketiga.ketiga.-- Ambang batas ginjal untuk glukosa juga Ambang batas ginjal untuk glukosa juga menurun dengan akibat sebagian besar menurun dengan akibat sebagian besar wanita wanita hamil mengalami glukosuria. hamil mengalami glukosuria.

Refferensi : 1.Naureen Alam et all.Obstetrics and Refferensi : 1.Naureen Alam et all.Obstetrics and Gynecology Gynecology

(Crash Course), Philadelphia : MOSBY, (Crash Course), Philadelphia : MOSBY, 2007.2007.

2.Gary Meszaros. Endocrine and 2.Gary Meszaros. Endocrine and Reproductive Reproductive System (Crash Course), System (Crash Course), Philadelphia : Philadelphia : MOSBY, 2006. MOSBY, 2006.

3.Thomas M.Devlin. Textbook of 3.Thomas M.Devlin. Textbook of Biochemistry Biochemistry With Clinical Correlation Sixth With Clinical Correlation Sixth Edition, Edition,

Hoboken : WILEY-LISS, 2006Hoboken : WILEY-LISS, 2006