小儿常见发热出疹性疾病的规范化诊断与治疗

湖南省儿童医院感染科湖南省儿童医院感染科李双杰李双杰

概述

发热出疹性疾病（ Rash and Fever Illness ， RFIs ）是指以出疹和发热为主要临床表现的疾病

病因分类

• 感染性 : 病毒感染 : 麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、肠道病毒

感染 ( 手足口病 ) 细菌感染 : 猩红热、败血症• 非感染性 : 变态 - 免疫性疾病 药物热 血液病所致皮疹 蚊虫叮咬等

小儿发热出疹性疾病诊断要点

• 流行病学史• 皮疹特点• 发热与皮疹关系

病原 全身症状与其他特征 皮疹特点 发热与皮疹关系 麻疹 麻疹病毒 呼吸道卡他症状，结 红色斑丘疹，自头面部至颈、躯 发热 3~4 天后出疹，

膜炎，发热第 2~3 天 干、四肢，疹退后有色素沉着 出疹期为发热的高峰期 口腔黏膜斑 及细小脱屑

风疹 风疹病毒 全身症状轻，耳后、枕 面部至躯干、四肢，斑丘疹，疹 发热半天至 1天后出疹 部淋巴结肿大并触痛 间有正常皮肤，退疹后无色素沉 着及脱屑

幼儿 人疱疹病 一般情况好，高热时可 红色细小密集斑丘疹，头面部颈 高热 3~5天，热退疹出急疹 毒 6型 有惊厥，耳后淋巴结可 及躯干多见，四肢少，一天出 肿大，常伴有轻度腹泻 齐，次日开始消退

猩红热 乙型溶血 高热，中毒症状重，咽 皮肤弥漫充血，上有密集针尖大 发热 1~2天后出疹，出 性链球菌 峡炎，杨梅舌，环口苍 小丘疹，持续 2~3天后退疹，疹 疹时高热 白圈，扁桃体炎 退后伴大片状脱皮

手足 肠道病毒 发热、口咽痛、流涎、 手心、足底、殿部疱疹，不痛、 发热时或热退后出疹口病 拒食，疱疹性咽峡炎， 不痒、不结痂、不留疤痕 重症有脑炎、神经源性 肺水肿

药物疹 原发病症状 , 皮疹痒感 ,发热多为原发病引起， 服药史 摩擦及受压部位多，与用药有关， 斑丘疹、疱疹、猩红热样皮疹、 荨麻疹

小儿常见发热出疹性疾病鉴别要点

麻疹黏膜斑

水痘皮疹

麻 疹

WHO 估计， 2000 年全球约有 170 万儿童死于疫苗可预防疾病，其中 77.7 万（占 46% ）死于麻疹；

20022002 年全球麻疹发病 年全球麻疹发病 3 0003 000 万～万～ 4 0004 000 万例，万例，死亡死亡 87.587.5 万例；占疫苗可预防疾病的万例；占疫苗可预防疾病的 44%44% ；；占 5 岁以下儿童死亡原因的第 5 位；

目前麻疹仍是威胁儿童健康和生命的最主要的传染病之一。

WHO （日内瓦）全球目标 ------- 消除麻疹麻疹被列为继脊髓灰质炎后下一个拟在全球消除的传染病

到到 20102010 年，与年，与 20002000 年相比全球麻疹死亡率降低年相比全球麻疹死亡率降低 9090％％

我国对此作出承诺： 2012 年实现消除麻疹目标

麻疹基因结构模式图

基因组：单链 RNA,

16000 个核苷酸

副黏液病毒科，麻疹病毒属

一个血清型

电镜下呈球形或丝状，直径： 150~300nm

包膜有 3 种结构蛋白

H ：血凝素，识别靶细胞受体，促进黏附宿主细胞

M ：基质蛋白，与组合病毒成分及病毒繁殖

F ：融合蛋白：促进病毒细胞与宿主细胞融合

麻疹病毒受体： CD46 ， SLAM （信号淋巴激活分子）

麻疹病毒理化特性

• 抵抗力弱• 对热、紫外线及一般消毒剂敏感• 56℃ ， 30min 灭活• 耐寒、耐干燥• 室温下存活数日， -70 ℃ 保存活力 5 年以上

我国麻疹流行状况

发病率： 1949 年前： 5000/10 万 1949 年： 1432/10 万 1958~1959 年： 1354.74/10 万 60 年代（ 66 年推广麻疹减毒株）： 638/10 万 70 年代（ 74 年实行程序免疫）： 226/10 万 80 年代（ 84 年按 WHO 计划免疫）： 8.9/10 万 90 年代 ~04 年： 5 /10 万 05 年： 9.5/10 万

麻疹流行病学

• 传染源：人类为麻疹病毒唯一宿主，急性病患者为最重要传染源，发病前 2 天（潜伏期末）至出疹后 5 天内具有传染性，前驱期传染性最强，无症状携带者及隐性感染者传染性较低；

• 传播途径：呼吸道（主要），手污染，间接传播• 人群易感性：普遍易感，主要易感人群 6 个月 ~5岁

• 流行特征：冬春季节，各地均有流行，

湖南长沙麻疹流行情况

2004 2008年～ 年发病年龄分布

72%

22%

5% 1%

0 8～ 月

2～ 岁

7～ 岁

14～ 岁

4552例

103 89

152

671 687

333

128

4916 16 10

40

一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月

2008 年长沙麻疹发病时间分布图

麻疹疫情回升原因分析

• 麻疹免疫空白：成人麻疹、 <8 个月龄麻疹

• 流动人口增加• 麻疹强化免疫落实情况• 麻疹病毒基因变异

麻疹病毒

上呼吸道（眼结合膜、鼻咽部）上皮细胞内病毒增殖

第 1 次病毒血症（感染后第 2~3天）

病毒进入全身单核 - 吞噬细胞系统中增殖

第 2 次病毒血症（感染后 5~7 天）

病毒播散至全身各组织器官，出现典型临床表现

全身病毒量迅速下降而消失，临床进入恢复期（感染后第 15 天）

麻疹的发病过程示意图

临床表现 ~~典型麻疹 • 潜伏期：大多为 6~18 天（平均 10 天左右）• 前驱期（也称出疹前期）：①发热；②上呼吸道卡他症

状：③麻疹黏膜斑（ Koplik 斑）： • 出疹期：发热后 3~4 天出现皮疹，先于耳后、发际、渐及额、面、颈部，自上而下蔓延至躯干、四肢，最后达手掌与足底。全身中毒症状加重

• 恢复期 ：疹退后皮肤留有棕色色素沉着伴糠麸样脱屑。

临床表现 ~~ 非典型麻疹• 轻型麻疹：多见于有部分免疫者，主要特点为一过性

低热，轻度眼、鼻卡他症状，全身情况良好，可无麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后无色素沉着及脱屑，无并发症，常需流行病学资料和麻疹病毒血清学检查确诊。

• 重型麻疹：主要见于营养不良、免疫力低下继发严重感染者。中毒症状重。黑麻疹。常并发重症肺炎、呼吸功能不全、心力衰竭等并发症。

• 异型麻疹：主要见于接种过麻疹灭活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。典型症状是持续高热、乏力、肌痛、头痛或伴有四肢浮肿，皮疹不典型，呈多样性，出疹顺序可从四肢远端开始延及躯干、面部，易并发肺炎。确诊依赖麻疹病毒血清学检查。

临床表现 ~~ 非典型麻疹

并发症 • 肺炎：多种病原体混合感染如细菌、病毒、支原体等。皮疹开始消退而体温持续不退，咳嗽加剧伴气促，或体温退后又复上升，均提示并发肺炎。

• 喉炎：主要表现声音嘶哑、犬吠样咳嗽，进食呛咳吸气性呼吸困难与三凹征，严重者因喉梗阻而窒息死亡。

• 心肌炎： 2岁以下多见 • 脑炎： • 亚急性硬化性全脑炎：是少见的麻疹远期并发症，主要为脑组织慢性退行性病变。大多在麻疹后 2~17 年后发病。

• 结核病恶化 • 营养不良与维生素 A 缺乏症

实验室检查

• 血常规• 多核巨细胞检查• 血清学检查• 病原学检查：病毒分离；麻疹病毒抗原检测；核酸检测

诊断• 疑似病例 全身皮肤出现红色斑丘疹 发热 (38℃或更高 ) 咳嗽或上呼吸道卡他症状，或结合膜炎

• 临床诊断病例 疑似病例，加以下条件之一者： 麻疹黏膜斑 典型皮疹 流行病学史：与确诊麻疹的病人有接触史，潜伏期 6～ 18 天。

• 确诊病例 疑似病例加实验室诊断炎一者 一个月内未接种过麻疹减毒活疫苗而在血清中查到麻疹 lgM 抗体； 恢复期病人血清中麻疹 IgG抗体滴度比急性期有 4倍或 4倍以上升高，或

急性 期抗阴性而恢复期抗体阳转； 从鼻咽部分泌物或血液中分离到麻疹病毒，或检测到麻疹病毒核酸。

治 疗 • 隔离：发现疑似或诊断病例，应立即进行呼吸道隔离，隔离期直至出疹后 5 天。并发肺炎者延长隔离期至出疹后 10 天。

• 一般治疗：卧床休息直至体温正常或至少出疹后 5 天；保持室内适当的温度、湿度与空气流通，避免强光刺激，保持皮肤、眼、鼻、口腔清洁；多饮水，给予易消化和营养丰富的食物。补充维生素 A 20~40 万单位，每日 1次口服，连服 2 剂可减少并发症的发生，有利于疾病的恢复。

• 对症处理： 退热；镇静；止咳

• 抗生素：

并发症治疗 • 肺炎：治疗同一般肺炎，及时进行病原学检查，根据药敏结果选择 1~2种适当的抗生素静脉给药。

• 喉炎 增加室内湿度，超声雾化吸入， 2~3次 /d ， 1~2度喉梗阻者，宜选择抗生素、糖皮质激素静脉给药。缺氧者及时供氧， 3度喉梗阻者及时进行气管插管或气管切开。

• 心肌炎：使用大剂量维生素 C150~200mg/kg， 5%葡萄糖水稀释为 10%浓度，静脉滴注，或静脉滴注果糖二磷酸钠 100~250mg/kg,口服辅酶Q10。出现心力衰竭者应尽早使用毛花苷丙 10ug/kg.次， 4~6 小时可重复 1次，第 1 天可重复 2~3次，同时使用利尿剂，重症者可用肾上腺皮质激素，有循环衰竭者按休克处理。

• 麻疹脑炎：处理基本同乙型脑炎，主要采用退热、止痉，降低颅高压等。

中药治疗

•邪犯肺卫（疹前期、初发期、前驱期）：银翘散加减：

•邪入肺胃（发疹期、见形期）： 清解透表汤（经验方）：或紫草红花饮•阴津耗伤（疹收期、恢复期）： 沙参麦冬汤

对易感者的应急措施

• 对病人周围未发病的易感人群可实施麻疹减毒活疫苗的应急接种，应急接种覆盖面宜广，实施时间要尽早，应在接触病人的 3 日内接种。

• 与病人密切接触者中年幼、体弱或具有麻疹减毒活疫苗接种禁忌症者的易感人群，可注射含有高价麻疹抗体的人丙种 (血浆或胎盘 )球蛋白制剂作被动免疫。 常用 10 ％人血丙种球蛋白，剂量为 0.2mL/kg体重，或人胎盘血丙种球蛋白，剂量为 0.5mL/kg体重，采用肌肉注射。其免疫作用一般只能维持 2～ 4周。

• 与病人密切接触而未接种过麻疹疫苗的易感儿童应检疫 21 天。

预防• 关键：对易感者接种麻疹疫苗，提高其免疫力• 措施：• 管理传染源：早诊断、早报告、早隔离、早治疗• 切断传播途径• 保护易感人群 主动免疫：接种麻疹疫苗：初种年龄： 8 个月； 复种年龄： 4~6 个月（麻疹抗体阴性者） 接种禁忌症：妊娠、过敏、免疫功能低下者（肿瘤、白血 病、使用免疫抑制者及放射治疗者等）；活动性结核应治疗后再考虑接种；发热及一般急、慢性疾病者；凡 6周内接受过被动免疫制剂者，应推迟 3 个月接种。

被动免疫：体弱、患病、妊娠妇女、年幼等易感者接触麻疹患者后，应立即采用被动免疫，在接触病人 5 天内注射人血丙种球蛋白 0.25ml/kg(3ml), 免疫有效期 3~8周。

重点• 小儿发热出疹性疾病的鉴别诊断• 麻疹的诊断、治疗与预防