โรงพยาบาลสุไหงปาดี...10 แผนภ ม แนวทางเร มต นร กษาและการปร บขนาดยาลดความด

(Work instruction)

โรงพยาบาลสไหงปาด โรงพยาบาลสไหงปาด

จงหวดนราธวาส

ประเภทเอกสาร: วธปฏบต ฉบบท: 1 จ านวนหนา: รหสเอกสาร: WI – PCT - เรมใชวนท: เรอง: แนวทางการดแลผปวยโรคความดนโลหตสง หนวยงาน: ผปวยนอก หนวยงานทเกยวของ: ผจดท า นางพนฑตา อนสนย

พยาบาลวชาชพช านาญการ

…………………….…………………….. ( นางพนฑตา อนสนย )

ผทบทวน นายแพทยอาณต บญหวงชวย นายแพทยช านาญการพเศษ

…………………………………..

( นายแพทยอาณต บญหวงชวย ) ผอนมต นายแพทยผดง ลมเฮง

ผอ านวยการโรงพยาบาลสไหงปาด

………………………………….. ( นายแพทยผดง ลมเฮง )

ส าเนาฉบบท ………………………………………………………….

เอกสารฉบบ ( / ) ควบคม ( ) ไมควบคม

โรงพยาบาลสไหงปาด Sungaipadi Hospital

รหสเอกสาร: WI – NCD - ฉบบท: 1 หนา ………/………..

เรอง: แนวทางการดแลผปวยโรคความดนโลหตสง

สารบญ

ตอน หวขอเรอง หนา 1 นยามความดนโลหตสง 1 2 แนวทางการดแลผปวยความดนโลหตสงรนแรง 2 3 ตารางแสดงชนดของยาลดระดบความดนโลหตทใชในภาวะตางๆของความดนโลหตสงวกฤต 3 4 สงตรวจพบทบงชวาอาจเปนโรคความดนโลหตทตยภม 4 5 ตารางแสดงแนวทางการรกษาภาวะความดนโลหตสงในผปวยทมภาวะเลอดออกในสมอง 5 6 ตารางแสดงยาทใชในภาวะความดนโลหตสงเรงดวน 6 7 ตาราแสดงแนวทางการปฏบตส าหรบผปวยทมความดนโลหตสงทหองฉกเฉนโดยไมมอากรผดปกต7 8 แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป 8 – 9 9 ตารางจ าแนกโรคความดนโลหตสงตามความรนแรงในผใหญอาย18ปขนไป 9 10 แผนภม แนวทางเรมตนรกษาและการปรบขนาดยาลดความดนโลหต 10 11 ตารางแสดง ขอหามใชและขอควรระวงในการใชยาลดความดนโลหตกลมตางๆ 11


รหสเอกสาร: WI – NCD - ฉบบท: 1 หนา 1 / 11


นยามของภาวะความดนโลหตสง

ภาวะความดนโลหตสงวกฤต (hypertensive emergency) หมายถง ภาวะความดนโลหตสงทมอนตรายเฉยบพลนตออวยวะตางๆของรางกาย ( target organ damage ) โดยทวไปความดนโลหตมกจะสงกวา ๒๒๐/๑๔๐ มลลเมตรปรอท ยกเวนในหญงตงครรภและในเดกโดยระดบของความดนโลหตตวลางทมากกวา ๑๐๐มลลเมตรปรอทอาจท าใหเกดภาวะนได

Target Organ damage ไดแก ภาวะตางๆดงตอไปน เชน ภาวะสมองท างานผดปกตจากภาวะความดนโลหตสง ( hypertensive encephalopathy ) ภาวะเลอดออกในสมอง ( intracerebral hemorrhage ) ภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (acute myocardial infarction), ภาวะหวใจหองลางซายวายและน าทวมปอด (acute left ventricular failure with pulmonary edema) ภาวะแนนหนาอกจากหลอดเลอดเลยงหวใจตบ ( unstable angina ) หลอดเลอดแดงใหญฉกขาด ( aortic dissection ) และภาวะชกจากความดนโลหตสงขณะตงครรภ ( eclampsia )

ภาวะความดนโลหตสงเรงดวน (hypertensiveurgency) หมายถง ภาวะความดนโลหตสงทมากกวา๑๘๐/๑๑๐ มลลเมตรปรอทรวมกบมอาการของภาวะความดนโลหตสง เชน ปวดศรษะรนแรงหอบเหนอย ฯลฯ แตภาวะความดนโลหตสงนนยงไมมอนตรายเฉยบพลนตออวยวะตางๆของรางกาย โดยทวไปผปวยในกลมน คอผปวยทมปจจยเสยงตอการเกดอนตรายเฉยบพลนตออวยวะตางๆของรางกายหรอมประวตวาเคยไดรบอนตรายตออวยวะตางๆมากอน เชน มหลอดเลอดหวใจตบมากอนเคยมน าทวมปอดมากอน หลอดเลอดสมองตบหรอแตก ภาวะสมองขาดเลอดชวคราว (TIA) โรคไตวาย เปนตน ซงผปวยในกลมนควรไดรบการดแลรกษาใกลชดมากกวาผปวยทมภาวะความดนโลหตสงโดยทไมมอาการใดๆ

ภาวะความดนโลหตสงทไมมอาการใดๆ (severe asymptomatichypertension) หมายถง ภาวะความดนโลหตสงทมากกวา๑๘๐/๑๑๐มลลเมตรปรอทโดยทไมมอาการของภาวะความดนโลหตสงและไมมอนตรายเฉยบพลนตออวยวะตางๆของรางกาย




แนวทางการดแลผปวยความดนโลหตสง รนแรง

ผปวยวดความดนโลหต ≥180/110 mmHg ภาวะความดนโลหตสงวกฤต ภาวะความดนโลหตสงเรงดวน ภาวะความดนโลหตสง - ระดบความดน>๒๒๐/๑๔๐ mmHg - ระดบความดน >๑๘๐/๑๑๐mmHg - ระดบความดน ≥๑๘๐/๑๑๐ - อาการแนนหนาอกอยางรนแรง - อาการ ปวดศรษะอยางมาก - ไมมอาการผดปกตใดๆ หอบเหนอยหมดสตชกและ/หรอมTarget หายใจเหนอย ซงเจอบอยมาก

Organ Damage เชน neuro : ซม สบสน หมดสต ชกเกรง ปวดศรษะ รนแรง แขนขาออนแรง Pupil 2ขางไมเทากน ตาพรามวเฉยบพลน Cardio : หอบเหนอย บวม นอนราบไมได เจบแนน หนาอก BPแขน 2 ขางไมเทากน ฟงได murmur Renal : ปสสาวะออกนอยลงหรอไมออก Aortic Dissection : ปวดทองหรอหนาอกรนแรง มประวตหมดสตมากอน เหงอแตกตวเยน

-ดแลฉกเฉนตาม CABD - notify แพทยทนท พจารณาใหยา ลดความดนภายใน 72 ชวโมง สงตอ ER ลดความดนทนท พจารณาใหยาชนดรบประทาน กรณทยงไมไดอยหองฉกเฉน โดยใหยารบประทานชนดทออกฤทธเรว ทออกฤทธนาน รกษาแบบ ผปวยนอกภายใน 3-7 วน notify แพทยทนท พจารณาให Observe หลงใหยา 1 ชวโมงถาดขน พจารณา ยาลดความดนชนดฉด รกษาแบบผปวยนอก ภายใน 24 – 72ชวโมง โดยลดความดนโลหตแดงเฉลย วดความดนโลหตสง ทก 30 นาท – 1 ชวโมง ลดลงรอยละ 10-15 ไมควรลดลงมากกวารอยละ 25 ในระยะเวลา1ชวโมงแรก และปรกษา หรอพจารณา Refer ทกราย วดความดนโลหต ทก 10-15นาท






เรอง: เรอง: แนวทางการดแลผปวยโรคความดนโลหตสง










หมายเหต การดแลรกษาผปวยความดนโลหตสงในภาวะตางๆ ผปวยทมภาวะสมองขาดเลอด(ischemic stroke) ไมแนะน าใหลดความดนโลหตในชวงแรก ยกเวนความดนโลหตทสงมากกวา 220/120 mmHg และควรเรมใหยาลดความดนโลหตหลงจากเกดภาวะสมองขาดเลอดแลว 24 ชวโมง




แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสง ในเวชปฏบตทวไป

(Guidelines on the treatment of hypertension) โดยสมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย

1 การวนจฉย 1.1 ค ำนยำม

โรคความดนโลหตสง (hypertension)หมายถงระดบความดนโลหตซสโตลก (systolic blood pressure, SBP) > 140 มม.ปรอทและ/หรอความดนโลหตไดแอสโตลก (diastolic blood pressure,DBP) > 90 มม.ปรอท

Isolated systolic hypertension (ISH) หมายถงระดบ SBP > 140 มม.ปรอทแตระดบ DBP <90 มม.ปรอท Isolated office hypertension หรอ white-coat hypertension (WCH) หมายถงภาวะทความดนโลหตทวดในคลนก

โรงพยาบาลหรอสถานบรการสาธารณสขพบวาสง (SBP > 140 มม.ปรอทและ/หรอ DBP > 90 มม.ปรอท) แตเมอวดความดนโลหตทบานจากการวดดวยเครองวดความดนโลหตอตโนมตพบวาไมสง (SBP < 135 มม.ปรอทและ DBP < 85 มม.ปรอท)

Masked hypertension (MH) หมายถงภาวะทความดนโลหตทวดในคลนกโรงพยาบาลหรอสถานบรการสาธารณสขพบวาปกต (SBP < 140 มม.ปรอทและ DBP < 90 มม.ปรอท) แตเมอวดความดนโลหตทบานจากการวดดวยเครองวดความดนโลหตอตโนมตพบวาสง (SBP > 135 มม.ปรอทและ/หรอ DBP > 85 มม.ปรอท) 1.2 การวดความดนโลหต

บคลากรทางการแพทยควรไดรบการฝกฝนในการวดความดนโลหตใหถกตอง 1.2.1 การเตรยมผปวย

ไมดมชาหรอกาแฟและไมสบบหรกอนทาการวด 30 นาทพรอมกบถายปสสาวะใหเรยบรอยใหผปวยนงพกบนเกาอในหองทเงยบสงบเปนเวลา 5 นาทหลงพงพนกเพอไมตองเกรงหลงเทา 2 ขางวางราบกบพนหามนงไขวหางไมพดคยขณะวดแขนซายหรอขวาทตองการวดวางอยบนโตะไมตองก ามอ

1.2.2 การเตรยมเครองมอ ทงเครองวดความดนโลหตชนดปรอท (mercury sphygmomanometer) และเครองวดความดนโลหตชนดอตโนมต (automatic blood pressure measurement device) จะตองไดรบการตรวจสอบมาตรฐานอยางสม าเสมอเปนระยะๆและใช arm cuff ขนาดทเหมาะสมกบแขนของผปวยกลาวคอสวนทเปนถงลม (bladder) จะตองครอบคลมรอบวงแขนผปวยไดรอยละ 80 สาหรบผใหญทวไปซงมเสนรอบวงแขนยาวประมาณ 27-34 ซม. จะใช arm cuff ทมถงลมขนาด 16 ซม. x 30 ซม.

1.2.3 วธการวด

การวดความดนโลหตนยมกระท าทแขนซงใชงานนอยกวา (non-dominant arm) พน arm cuffทตนแขนเหนอขอพบแขน 2-3 ซม. และใหกงกลางของถงลมซงจะมเครองหมายวงกลมเลกๆทขอบใหวางอยบนหลอดเลอดแดง brachial




ใหประมาณระดบ SBP กอนโดยการคล าบบลกยาง (rubber bulb) ใหลมเขาไปในถงลมอยางรวดเรวจนคล าชพจรท

หลอดเลอดแดง brachial ไมไดคอยๆปลอยลมออกใหปรอทในหลอดแกวลดระดบลงในอตรา 2-3 มม.ปรอท/วนาทจนเรมคล าชพจรได ถอเปนระดบ SBP คราวๆวดระดบความดนโลหตโดยการฟงใหวาง bell หรอ diaphragm ของ stethoscope เหนอหลอดเลอดแดง brachial แลวบบลกยางจนระดบปรอทเหนอกวา SBP ทคล าได 20-30 มม.ปรอทแลวคอยๆปลอยลมออกเสยงแรกทไดยน (Korotkoff sound phase I) จะตรงกบ SBP ปลอยระดบปรอทลงจนเสยงหายไป (Korotkoff sound phase V) จะตรงกบ DBP

ใหท าการวดอยางนอย 2 ครงหางกนครงละ 1 นาทจากแขนเดยวกนและทาเดยวกนนาผลทไดทงหมดมาหาคาเฉลยโดยทวไปการวดครงแรกมกมคาสงทสดหากพบผลจากการวดสองครงตางกนมากกวา 5 มม.ปรอทควรวดเพมอก 1-2 ครง (น าหนก +/คณภาพหลกฐาน II)

ในการวดความดนโลหตครงแรกแนะน าใหวดทแขนทงสองขาง (น าหนก +/คณภาพหลกฐาน II) หากตางกนเกน 20/10 มม.ปรอทจากการวดซ าหลายๆครงแสดงถงความผดปกตของหลอดเลอดใหสงผปวยตอไปใหผเชยวชาญ

หากความดนโลหตของแขนทงสองขางไมเทากนโดยเฉพาะในผสงอายมากกวารอยละ 10 จะ ม SBP ของแขนสองขางตางกน> 10 มม.ปรอทไดการตดตามความดนโลหตจะใชขางทมคาสงกวา

ส าหรบในผปวยบางรายเชนผสงอายและผปวยโรคเบาหวานหรอในรายทมอาการหนามดเวลาลกขนยนใหวดความดนโลหตในทายนดวยโดยวดความดนโลหตในทานอนหรอนงหลงจากนนใหผปวยยนแลววดความดนโลหตซ าอก 2 ครงหลงยนภายใน 1 และ 3 นาท (น าหนก +/คณภาพหลกฐาน II)

หาก SBP ในทายนต ากวา SBP ในทานงหรอนอนมากกวา 20 มม.ปรอทถอวาผปวยมภาวะorthostatic hypotension การตรวจหาภาวะนจะมความไวขนหากเปรยบเทยบ SBP ในทานอนกบ SBPในทายน

1.3 การประเมนความรนแรงของโรคความดนโลหตสง การประเมนความรนแรงของโรคความดนโลหตสงใชก าหนดจากระดบความดนโลหตทวดในคลนกโรงพยาบาลหรอสถาน

บรการสาธารณสขเปนหลกดงแสดงในตารางท 1







Documents

โรงพยาบาลสุไหงปาดี...10 แผนภ ม แนวทางเร มต นร กษาและการปร บขนาดยาลดความด