Administered by Discovery Health - yourremedi.co.za · Remedi Medical Aid Scheme is ’n beperkte mediese skema wat beskikbaar is vir werknemers van Remgro Limited se groep van maatskappye

Administered by Discovery Health

Voordeelgids

2010

Lidkaart en ER24-motorplakker

Remedi Medical Aid Scheme


Inhoud

Welkom by Remedi 1

Wat is Remedi 1

Lidmaatskap 1

Terminologie wat in die brosjure gebruik word 4

Beskikbare voordeelopsies 4

Met een oogopslag 4

Meer besonderhede oor voordele 4

Remedi Standaard-opsie 5

Remedi Klassieke opsie 6

Remedi Omvattende opsie 6

Kies die beste Opsie vir u behoeftes 6

ER24 7

Waarvoor Remedi nie dekking bied nie 7

Chroniese siektes waarvoor Remedi nie dekking bied nie 8

Voorwaardes vir lidmaatskap 9

Bydraes 9

Dekking vir afhanklikes 9

Verandering van besonderhede 9

Lede wat nie werknemers is nie 9

Beëindiging van lidmaatskap 10

Wagtydperke 10

Heffing vir persone wat laat aansluit 11

Hoe om voordele te eis 12

Laat opname in hospitaal vooraf goedkeur 12

Registreer vir chroniese siektes of verandering van huidige goedkeuring vir chroniese siekte 12

Lys van chroniese siektes volgens Voorgeskrewe Minimum Voordele (VMV) 12

Toegang tot mandjies van sorg 14

Betaling van diagnose en mediese bestuur vir toestande op die lys van chroniese siektes volgens Voorgeskrewe Minimum Voordele (VMV) 15

Toegang tot programme vir bestuur vir persone met MIV, VIGS, kanker of veelvuldige siektes 15

Wanneer ‘n derde party regtens verantwoordelik is vir die uitgawes 15

Administratiewe prosesse 16

Gebruik Discovery Mobile 17

Gebruik Remedi se webblad 17

Eis van Remedi by Discovery Health 18

Kyk na die status van u jongste eis 18

Praat met ons 20

Die brosjure vervang nie die reëls nie. Die geregistreerde reëls is wettig, bindend en is altyd deurslaggewend.

1

Welkom by Remedi

Die brosjure verduidelik kortliks die voordele wat Remedi bied, asook hoe die voordele benut kan word. Kyk op ons webblad by www.yourremedi.co.za vir meer besonderhede of skakel ons by 0860 116 116.

Wat is Remedi

Lidmaatskap

Remedi Medical Aid Scheme is ’n beperkte mediese skema wat beskikbaar is vir werknemers van Remgro Limited se groep van maatskappye.

Lidmaatskap is gewoonlik ’n diensvoorwaarde en verpligtend vir permanente werknemers van die deelnemende werkgewers. Sekere werknemerkategorieë by die onderskeie werkgewers het egter die opsie om nie deel te neem aan Remedi nie.

Indien ’n werknemer kies om lid te word van Remedi, word lidmaatskap daarna ’n diensvoorwaarde.

Indien die werknemer verkies om nie aan die begin van die dienstermyn lid te word nie, kan hy/sy later by Remedi aansluit, maar lidmaatskap (en lidmaatskap van enige afhanklike) kan dan onderhewig wees aan beperkte voordele, wagtydperke, uitsluitings en heffings vir persone wat laat aansluit.

Terminologie wat in die brosjure gebruik word

Aangewese diensverskaffer

Slegs hierdie diensverskaffers kan gebruik word vir sekere dienste. Indien die aangewese diensverskaffer nie gebruik word nie, kan Remedi weier om voordele te betaal, bybetalings toepas of strafmaatreëls hef.

Onder die volgende omstandighede het u nie heffings of bybetalings nodig wanneer u onwillekeurig die dienste van ’n verskaffer wat nie ‘n aangewese diensverskaffer is nie, gebruik:

• in ’n noodgeval wanneer u in die hospitaal opgeneem word;

• as die diens nie beskikbaar was by die aangewese diensverskaffer nie, of nie voorsien kon word sonder ’n onredelike vertraging nie; of

• daar nie ’n aangewese diensverskaffer binne ’n redelike afstand van u werk of woning is nie.

Remedi se aangewese diensverskaffers vir die diagnose, behandeling en sorg (wat medisyne kan insluit) vir toestande volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele (VMV) is:

• Medi-Clinic groep van hospitale;

• Staatsgesondheidstelsel/openbare gesondheidstelsel (alle verwante dienste);

• CareCross Health (vir Versekerde buite-hospitaalvoordeel op die Standaard-opsie)

• Clicks-apteke (net chroniese medisyne);

• DisChem-apteke (net chroniese medisyne);

• Spesialiste wat praktiseer en/of opereer binne Medi-Clinic se groep van hospitale en tariewe hef wat nie meer is as die verwysingspryslys tariewe nie (in geval van lede wat op die Standaard-opsie geregistreer is) of nie meer as twee maal die verwysingspryslystariewe (in geval van lede met die Omvattende en Klassieke opsies nie); en

• Ander diensverskaffers, wat van tyd tot tyd deur die Skema aangewys word.

Remedi sal waarskynlik ooreenkomste aangaan met, en nog aangewese diensverskaffers aanstel, veral met verskaffernetwerke, in die volgehoue poging om koste in die belang van lede te bestuur.

2


DiscoveryCare

Remedi het Discovery Health (Pty) Ltd aangestel as verskaffer van bestuurde gesondheidsorg om gepaste en kostedoeltreffende voorsiening van gesondheidsorgdienste aan lede te verseker. DiscoveryCare is die afdeling van Discovery Health (Pty) Ltd wat hierdie inisiatiewe namens Remedi bestuur.

Formulelys

’n Formulelys is ’n goedgekeurde, beperkte lys van medisyne wat beskou word as klinies gepas en doeltreffend vir die behandeling van ’n toestand of siektetoestand.

Hospitaalvoordeel

Die voordeel bied dekking vir uitgawes wat aangegaan word terwyl u in die hospitaal opgeneem is, as ons dekking vir die opname goedgekeur het, of in ’n noodgeval. Voorbeelde van sodanige behandeling is teater- en saaltariewe, x-strale, bloedtoetse en medisyne wat verskaf word terwyl u in die hospitaal opgeneem is.

ICD 10-kodes

ICD 10-kodes is ’n internasionale stelsel waarvolgens ’n volledige beskrywing van bekende toestande, beserings en prosedures deur die omskakeling van woordelike beskrywings in kodevorm vervat is. Dit is verpligtend vir alle verskaffers van gesondheidsdienste in Suid-Afrika om diagnostiese ICD 10-kodes aan te dui wanneer hulle rekeninge uitreik. Indien eise deur diensverskaffers wat sonder die ICD 10-kodes by Remedi ingedien word, kan dit daartoe lei dat eise uit die verkeerde voordeel, soos gewone versekerde voordele of die Persoonlike Mediese Spaarrekening (PMSR), in geval van die Omvattende opsie, betaal word in plaas van die voordele volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele.

Lys van chroniese siektes

Dit is ’n lys van chroniese siektes, insluitend MIV en VIGS. Medisyne vir die toestande in die lys word gedek binne die Voorgeskrewe Minimum Voordele. Die lys van toestande wat gedek word, word uiteengesit op bladsy 19 van die brosjure en op ons webblad by www.yourremedi.co.za.

Die mandjies van sorg

’n Mandjie van sorg is ’n spesifieke kombinasie van dienste wat gebruik kan word vir die behandeling van ’n toestand wat deel vorm van die Lys van Chroniese Siektes binne die Voorgeskrewe Minimum Voordele (VMV). Die mandjies van sorg is gebaseer op die behandelingsalgoritmes (riglyne of protokolle) wat vrygestel word deur die Minister van Gesondheid. Die mandjies word vasgestel vir stabiele pasiënte en die dienste behels die volgende:

• besoeke aan dokters (algemene praktisyns en spesialiste);

• bloedtoetse en ander verwante diagnostiese behandeling.

Netwerk

Dit behels ’n ooreenkoms met spesifieke verskaffers van gesondheidsorgdienste, soos hospitale, algemene praktisyns, ens, om dienste te verskaf volgens sekere ooreengekome reëls. Dit kan behels dat u nie ’n bedrag moet betaal vir elke prosedure nie, maar dat Remedi ’n maandelikse bedrag aan die verskaffer betaal om die dienste te lewer.

Standaard-opsie lede moet by die dokters op CareCross se netwerk dienste ontvang.

Persoonlike Mediese Spaarrekening (PMSR)

Hierdie voordeel word gebruik vir die betaling van nie-hospitaaleise en geld slegs vir Omvattende Opsie-lede. Die beskikbare fondse in die voordeel behoort aan die lid en kan na ‘n volgende jaar oorgedra word indien die bedrag nie ten volle bestee is teen die einde van die huidige jaar nie. Indien u bedank as lid van Remedi en nie die volle bedrag in die Persoonlike Mediese Spaarrekening bestee het nie, word die saldo na u nuwe mediese skema oorbetaal (as u ’n plan kies met ’n persoonlike mediese spaarrekening), of dit word aan u terugbetaal vier maande nadat u dekking by Remedi beëindig is. Ons pas die bepalings van die Wet op Mediese Skemas (1998) toe in geval van hierdie terugbetalings.

3

Skema se tarief

Dit is óf die tarief vir die betaling van eise (hoeveel ons betaal) volgens die verwysingspryslys (VPL), ‘n lys van tariewe wat aanbeveel en bereken word deur die Raad op Mediese Skemas vir sekere soorte mediese dienste, prosedures, ens, óf ’n spesifieke tarief waarop ooreengekom word met die verskaffer van gesondheidsorg. Tensy dit anders genoem word in die brosjure, word eise betaal teen 100% van die skema se tarief.

In geval van koste vir optiese dienste, is die skema se tarief gelyk aan die tarief wat vasgestel word deur die Suid-Afrikaanse Optometrie-vereniging.

In geval van medisyne, is die skema se tarief gelyk aan die enkelverkoopprys vir medisyne plus ’n resepteerbedrag van 20% van die koste van die middel tot hoogstens ’n bedrag van R20.

Indien die dokter se tarief meer is as dié tarief, betaal ons die dokter tot en met die skema se tarief en dan moet u self die verskil tussen die skema se tarief en die dokter se tarief (die tekort) aan die dokter betaal.

In geval van die Omvattende opsie, kan u jaarliks versoek dat Remedi die tekort outomaties uit die beskikbare bedrag in u Mediese Spaarrekening (MSR) moet betaal.

Terapeutiese algoritmes vir toestande volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele

Dit is behandelingsprotokolle volgens wetgewing, of riglyne vir die gepaste behandeling van toestande binne die Voorgeskrewe Minimum Voordele. Die algoritmes is die minimum norme vir behandeling.

Vasgestelde ooreenkoms

Dit behels ’n ooreenkoms met ’n spesifieke verskaffer om bepaalde gesondheidsdienste te lewer in ruil vir betaling per geregistreerde lid per maand. Remedi het ’n ooreenkoms aangegaan met CareCross om sekere buite-hospitaaldienste te lewer aan Standaard-opsie lede.

Versekerde buite-hospitaalvoordeel

Buite-hospitaaleise is uitgawes wat aangegaan word as u nie in die hospitaal of verwante fasiliteit opgeneem word nie. Remedi kan vir die soort uitgawes betaal uit die risiko-voordele of uit die Persoonlike Mediese Spaarrekening (in geval van Omvattende Opsie-lede). Voorbeelde van buite-hospitaaleise sluit die volgende in: konsultasies met gesondheidsorg verskaffers (algemene praktisyns, dermatoloë, ens), voorskrifmedisyne en tandheelkundige behandeling.

Voorafgoedkeuring (bevestiging van voordele)

Voordele moet bevestig word as u in die hospitaal opgeneem word (selfs in ’n noodgeval). Dit moet gedoen word om u lidmaatskapbesonderhede en beskikbare voordele te bevestig. Sekere prosedures en behandeling, soos instandhoudings- en rehabilitasievoordele, asook MR- en RT-skanderings in die spreekkamer, moet vooraf goedgekeur word, selfs as u nie in die hospitaal opgeneem word nie.

Voorkeurverskaffers

Dit is verskaffers wat na mening van die skema doeltreffend is en Remedi verkies dat lede dié verskaffers moet gebruik vir spesifieke dienste.

PPN is Remedi se voorkeurverskaffer vir oogkunde vir Klassieke en Omvattende Opsie-lede.

In geval van hospitalisasie is Remedi se voorkeurverskaffer Medi-Clinic se groep van hospitale. Volgens dié ooreenkoms bied Medi-Clinic die volgende addisionele voordele vir Remedi-lede:

• oorplasing na ‘n privaatsaal indien dit beskikbaar is;

• gratis registrasie vir bevalling en ‘n baba-geskenkpak; en

• toegang tot dienste by voorgeboorte- en borsvoedklinieke, waar dit beskikbaar is (eerste drie besoeke gratis).

Voorgeskrewe Minimum Voordele

Volgens wet moet alle mediese skemas in Suid-Afrika sekere minimum voordele bied vir die mediese behandeling vir spesifieke toestande. Dit is van toepassing selfs as die skema se uitsluitings van toepassing is of indien ons sekere wagtydperke toepas onder bepaalde omstandighede, of indien die limiet vir ’n bepaalde voordeel bereik is. Die Voorgeskrewe Minimum Voordele is ’n pakket van minimum kliniese voordele waarvoor die skema moet betaal. Die voordele kan nie uit die Persoonlike Mediese Spaarrekening betaal word nie.

Die Voorgeskrewe Minimum Voordele behels ’n lys van medisyne en behandeling vir spesifieke chroniese siektes, asook die behandeling van MIV of VIGS.

Ons betaal net voordele volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele indien behandeling voorsien word deur of by een van Remedi se aangewese diensverskaffers, buiten in noodgevalle en tensy anders aangedui.

4


Beskikbare voordeelopsies

Met een oogopslag

Omvattende opsie Klassieke opsie Standaard-opsie

Risiko-voordeel vir ernstige mediese

sorg, insluitend hospitaal- en ander duur

gesondheidsorg wat duidelik omskryf is.







Persoonlike Mediese Spaarrekening (van

toepassing nadat die limiet vir die Versekerde

buite-hospitaalvoordeel bereik is en vir voordele

wat nie gedek word deur die Versekerde buite-

hospitaalvoordeel nie)

Nie beskikbaar op die opsie nie Nie beskikbaar nie op die opsie nie


(spesifieke limiete van toepassing)

Let wel: Gewone mediese voordele word eers

betaal uit die Versekerde buite-hospitaalvoordeel

en daarna uit die beskikbare Persoonlike

Mediese Spaarrekening.


(spesifieke limiete van toepassing)

Let wel: Sodra die limiet vir die Versekerde

buite-hospitaalvoordeel bereik is, moet die lid

self verdere uitgawes betaal.

Versekerde buite-hospitaalvoordeel is grootliks

onbeperk en word voorsien deur Remedi se

aangewese diensverskaffer – CareCross.

Versekerde buite-hospitaalvoordeel is beperk tot

sekere voordele en spesifieke limiete kan van

toepassing wees.

Meer besonderhede oor u voordele in die verskillende Opsies

Remedi Standaard-opsie

Versekerde buite-hospitaalvoordele is beskikbaar deur CareCross

Remedi het ’n ooreenkoms met CareCross om teen ’n vasgestelde maandelikse bedrag per deelnemende lid buite-hospitaal gesondheidsdienste aan lede te voorsien. CareCross verskaf voordele vir besoeke aan algemene praktisyns, akute en chroniese medisyne, patologie, radiologie, tandheelkundige behandeling en oogkundige sorg.

CareCross gebruik ’n voorkeurverskaffernetwerk

Buite-hospitaalsorg word aan lede voorsien deur ’n netwerk van dokters en/of verskaffers wat ooreenkomste het met CareCross. ’n Lys van diensverskaffers is beskikbaar op die webblad by www.carecross.co.za of by 0860 101 159.

Die dokter wat die beste geskik is vir u behoeftes (met inagneming van toeganklikheid) moet aan die begin van die jaar gekies word en u moet dan daardie dokter raadpleeg. Indien daar nie ’n gekontrakteerde diensverskaffer van CareCross beskikbaar is nie, is u geregtig om ’n dokter aan te beveel sodat die dokter aangestel kan word as u aangewese verskaffer van gesondheidsorg. So ’n aanstelling is onderhewig aan voldoende vraag na die diens.

Medisyne is beskikbaar volgens ’n vasgestelde formulelys

Akute en chroniese medisyne is beperk tot medisyne wat op CareCross se formulelys is. Lede wat medisyne gebruik wat nie op die fomulelys is nie, moet self hul medisyne betaal.

Noodbehandeling, behandeling buite die omgewing en behandeling na kantoor-ure

Gedurende ’n voordeeljaar is lede geregtig op drie bona fide-besoeke aan gekontrakteerde CareCross-verskaffers, of nie-gekontrakteerde verskaffers indien die gekontrakteerde CareCross-verskaffer nie beskikbaar is nie. By nie-gekontrakteerde verskaffers moet lede eers self vir die behandeling betaal en kan daarna die konsultasiebedrag, asook die akute voorskrifmedisyne eis teen die Skema se tarief. ’n Vorm vir die eis, wat volledig ingevul is (beskikbaar by die lid se werkgewer of CareCross), asook ’n motivering, moet by CareCross ingedien word. Enige fasiliteitstarief wat gehef word, moet deur die lid betaal word.

5

Patologie en radiologie

Dit is beperk tot ‘n spesifieke lys toetse, asook swart en wit x-strale van die bors, maag, buik en ledemate.

Optiese voordele

Optiese voordele word verskaf deur ’n netwerk van verskaffers wat ooreenkomste het met CareCross. Elke geregistreerde begunstigde kan een keer elke 24 maande een paar helder, bifokale standaardlense met ’n standaardraam kry. Kontaklense kan ook gekry word in plaas van ’n bril. Lede mag elke jaar ’n oogtoets ondergaan.

Tandheelkundige behandeling

Die Opsie voorsien basiese tandheelkundige voordele by ’n netwerk van verskaffers wat ooreenkomste het met CareCross. Die Opsie bied toegang tot konsultasies, die trek en stop van tande (hoogstens drie harsstopsels per tand). Dit dek nie die kostes van valstande en gespesialiseerde tandheelkundige behandeling nie,

Spesialiste

Behandeling word gedek deur ’n afsonderlike voordeel (nie deur CareCross nie) met ’n jaarlikse sublimiet.


Die Opsie het nie hierdie voordeel nie.

Hospitaalvoordele

Hospitaalvoordele is onderhewig aan ’n algehele limiet vir die gebruik van privaatgesondheidsorgfasiliteite.

Die Opsie bied dekking vir Voorgeskrewe Minimum Voordele (VMV), soos dit uiteengesit is in die Wet op Mediese Skemas. Die diagnose en behandeling van VMV-toestande is onbeperk indien die dienste voorsien word in ’n staatshospitaal.

Die Standaard-opsie dek mediese uitgawes teen 100% van die skema se tarief (tensy dit anders aangedui word).

Lys van chroniese siektes volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele

Volgens die behandelingsplan wat bepaal word deur die Departement van Gesondheid, bied CareCross dekking teen 100% indien die lid aan een of meer van die chroniese toestande in die lys van chroniese siektes ly. Die behandelingsplanne is gebaseer op die algoritmes wat gepubliseer word deur die Departement van Gesondheid, onderhewig aan sekere spesifieke uitsluitings in geval van baie duur medisyne, wat dan gedek word deur Remedi. Die voordeel sluit die diagnose, mediese bestuur en behandeling van toestande in die lys van chroniese siektes in.

Die lys van chroniese siektes volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele word aangedui op bladsy 19 van die brosjure.

Verwys na die Voordeelskedule vir meer besonderhede oor die dekking wat die Opsie bied.

Remedi Klassieke opsie

Die Klassieke opsie bied dekking vir hospitalisasie en ander duur behandeling (in die spreekkamer) uit die risiko-voordeel, onderhewig aan ’n algehele jaarlikse limiet vir die gebruik van privaatgesondheidsorgfasiliteite. Die Opsie bied addisionele nie-hospitaaldekking uit die Versekerde buite-hospitaalvoordeel onderhewig aan spesifieke limiete. Dit bied nie dekking vir nie-hospitaalvoordele uit ’n Persoonlike Mediese Spaarrekening (PMSR) nie.

Met die Opsie kan lede self kies watter diensverskaffers gebruik word.

Voordele vir die diagnose en behandeling volgens Voorgeskrewe Minimum Voordele, soos dit uiteengesit is in die Wet op Mediese Skemas en die Regulasies, is onbeperk indien die dienste voorsien word in ’n staatshospitaal.

Met die Klassieke opsie word mediese uitgawes gedek teen 100% van die skema se tarief, tensy dit anders aangedui word.

Verwys na Voordeelskedule vir meer besonderhede oor die dekking wat die Opsie bied.

6


Remedi Omvattende opsie

Die Omvattende opsie bied dekking vir hospitalisasie en ander duur behandeling (in die spreekkamer) uit die risiko-voordeel, onderhewig aan ’n algehele jaarlikse limiet vir die gebruik van privaat gesondheidsorgfasiliteite.

Voordele vir die diagnose en behandeling volgens Voorgeskrewe Minimum Voordele, soos dit uiteengesit is in die Wet op Mediese Skemas en die Regulasies, is onbeperk indien die dienste voorsien word in ’n staatshospitaal.

Die Opsie bied addisionele nie-hospitaaldekking uit die Versekerde buite-hospitaalvoordeel onderhewig aan spesifieke limiete.

Die Omvattende opsie is die enigste Opsie met ’n Persoonlike Mediese Spaarrekening (PMSR) om dekking te bied vir sekere nie-hospitaaluitgawes as die limiet vir die Versekerde buite-hospitaalvoordeel bereik is.

Met die Omvattende opsie word mediese uitgawes gedek teen 100% van die Skema se tarief, tensy dit anders aangedui word.

Verwys na die Voordeelskedule vir meer besonderhede oor die dekking wat die Opsie bied.


Die Persoonlike Mediese Spaarrekening is ’n spaarrekening in die lid se naam en voorsien ’n jaarlikse voordeel vir die lid en sy of haar afhanklikes. Dit is net van toepassing met die Omvattende opsie.

Die Persoonlike Mediese Spaarrekening se jaarlikse voordeel bied dekking vir sekere nie-hospitaaluitgawes. Eise vir die uitgawes word betaal teen koste totdat die beskikbare jaarlikse voordeel uitgeput is. Verder word enige tekort tussen die koste en die Skema se tarief vir dienste wat eers uit die Versekerde buite-hospitaalvoordeel betaal uit die lid se beskikbare Persoonlike Mediese Spaarrekening betaal, tensy dit anders aangedui word deur die lid.

Enige bybetaling wat verband hou met die Voorgeskrewe Minimum Voordele, mag nie uit die Persoonlike Mediese Spaarrekening betaal word nie.

Enige fondse in die lid se Persoonlike Mediese Spaarrekening wat nie gebruik is teen 31 Desember nie, word oorgedra na die volgende jaar as die lid op die Omvattende Opsie bly vir die volgende jaar. Die fondse word teen Mei van die volgende jaar in die lid se Persoonlike Mediese Spaarrekening betaal, nadat alle eise vir die vorige jaar betaal is afgetrek is, plus rente wat verdien is op die saldo teen ‘n koers bepaal deur Remedi.

Indien die lid aan die begin van ’n nuwe voordeeljaar ’n Opsie sonder ’n Persoonlike Mediese Spaarrekening kies, word enige kredietsaldo uit die vorige jaar aan die lid betaal sodra die vereiste eistydperk verval het.

Wanneer ’n lid van Remedi bedank, word alle fondse in die Persoonlike Mediese Spaarrekening teruggehou vir ’n tydperk van vier tot ses maande om te sorg dat alle geldige eise ingedien en verwerk kan word. Na die tydperk word die fondse aan die voormalige lid betaal, of dit word oorgedra na die lid se nuwe skema, onderhewig aan die Wet op Mediese Skemas (1998).

Kies die Opsie wat die beste pas by u behoeftes

Wanneer U aansluit en jaarliks daarna op 1 Januarie, kan Remedi-lede kies tussen Remedi se Standaard, Klassieke of Omvattende opsies. Onthou asseblief die volgende wanneer die belangrike besluit geneem word:

1. oorweeg individuele of die gesin se gesondheids- en finansiële omstandighede;

2. vra eksterne advies en/of ondersteuning; en

3. lees al die betrokke inligting wat van tyd tot tyd voorsien word.

Verandering van Opsies kan net jaarliks op 1 Januarie van krag word. Remedi moet in kennis gestel word van die verandering teen laastens 1 Desember van die vorige jaar.

Voordele word pro rata bereken

Die voordeeljaar strek van 1 Januarie tot 31 Desember. Ons bereken voordele en limiete volgens die getal maande van die jaar wat oorbly in die kalenderjaar wanneer lede gedurende die jaar by Remedi aansluit.

7

ER24

Lede het toegang tot ER24, ’n diens wat gelewer word deur hoogsopgeleide paramedici wat toegerus is met noodvoertuie om hulp te verleen met alle aspekte van ’n mediese noodgeval. Skakel ER24 by 084 124.

ER24 moet goedkeuring verskaf vir enige mediese noodvervoer. Sonder goedkeuring is ER24 en Remedi nie aanspreeklik vir die koste van die vervoer nie.

Waarvoor Remedi nie dekking bied nie

Daar is sekere mediese uitgawes waarvoor Remedi nie dekking bied nie. Ons noem dit uitsluitings.

Tensy voordele voorsien moet word volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele of tensy daar andersins voorsiening gemaak word om voordele volgens ’n besluit van Trustees te voorsien, betaal Remedi nie enige uitgawes wat verband hou met enige van die volgende nie:

1. Voorvalle waarvoor ’n derde party regtens verantwoordelik is.

2. Beserings wat spruit uit professionele sport, spoedrenne en spoedwedrenne.

3. Operasies, medisyne, behandeling en prosedures vir kosmetiese doeleindes, insluitend die gebruik van goud vir valstande of krone, inlegwerk en brûe.

4. Borsverkleining, tensy dit medies noodsaaklik is.

5. Onvrugbaarheid, buiten die vereistes volgens Voorgeskrewe Minimum Voordele.

6. Kunsmatige bevrugting soos omskryf in die Wet op Menslike Weefsel van 1983 (Wet 65 van 1983).

7. Vakansies om te herstel na ‘n siekte.

8. Aankoop van:

• medisyne en preparate wat nie geregistreer is by die Medisynebeheerraad nie;

• aanwenders, toiletware, skoonheidsmiddels, seep, sjampoe en ander plaaslike aanwendings;

• kosmetiese preparate, versagters en bevogters, insluitend sonbrandmiddels, sonskerm en sonbrandpreparate;

• verbande, watte, pleisters en ander verbruiksitems;

• kos of voedingsaanvullers en gepatenteerde kos, insluitend babakos;

• tonikums, verslankingsmiddels/medisyne wat gebruik word om vetsug te behandel of te voorkom;

• huishoudelike en biochemiese preparate;

• diagnostiese middels;

• geslagsdrifprikkelmiddels;

• anaboliese steroïedes; en

• huishoudelike middels of preparate.

9. Gesondheidsorgafsprake wat nie nagekom word nie.

10. Behandeling van disfunksionele ereksie.

11. Geslagsaanpassing wat nie direk veroorsaak is deur of verband hou met ’n siektetoestand, ongeluk of afwyking nie.

12. Eksperimentele, onbewese of ongeregistreerde behandeling of praktyke.

13. Alle optiese toestelle wat nie deur die Suid-Afrikaanse Optometrie-vereniging beskou word as klinies noodsaaklik nie, insluitend sonbrille, brilhouers of oplossingspakkette vir kontaklense.

14. Toestelle, tensy dit goedgekeur is of beskikbaar is uit die toepaslike nie-hospitaalvoordeel of tensy dit ’n vereiste is volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele.

15. Oefeningsklasse voor en na bevalling, asook instruksie oor moederskap of borsvoeding.

16. Beroepsberading, kinder- of huweliksberading, skoolterapie of remediërende onderrig.

17. Besering of ongeskiktheid weens oorlog, inval of burgeroorlog, buiten volgens Voorgeskrewe Minimum Voordele.

8


Die volgende word oor die algemeen toegepas:

Remedi bied nie dekking vir enige koste wat meer is as die voordeel waarop ’n lid geregtig is kragtens die reëls nie, tensy anders ooreengekom word deur die Trustees.

Remedi betaal geen eis om gesondheidsorgvoordele wat na mening van die mediese advieskomitee nie gepas is en nodig is volgens die simptome, diagnose of behandeling daarvan nie en/of wat nie gelewer word op aanvaarbare en redelike diensvlakke nie.

Chroniese siektes waarvoor Remedi nie dekking bied nie

Remedi bied nie dekking vir die volgende toestande/siektetoestande uit die Voordeel vir Chroniese Siektes nie, buiten volgens Voorgeskrewe Minimum Voordele.

• Akute bakteriese en virusinfeksies

• Sirrose van die lewer wat verband hou met alkohol misbruik

• Alopesie

• Voetskimmel

• Artralgie

• Rugpyn

• Hardlywigheid – tensy diagnose verband hou met divertikulise of waar dit volg op chemoterapie

• Voorbehoedmiddels

• Skilfers/seboree

• Dermatofiete, onkomomikose, dermatofitiese onkia

• Diarree

• Toestande van die konjunktiva

• Dismenorree/menoragie

• Dispepsie

• Disurie

• Erektiele disfunksie

• Koorsblare

• Fibromialgie/mialgie

• Fibrositis

• Flatulensie

• Folaattekort

• Follisitis

• Aambeie

• Halitose

• Hoofpyn, nie spesifiek nie

• Hirsutisme

• Sooibrand/slegte spysvertering

• Hipotensie

• Slaaploosheid

• Prikkelbare dermsindroom

• Mastalgie

• Vetsug

• Edeem, buiten kardio-vaskulêre toestande

• Mondelikse en vaginale sproei/candida

• Pyn wat nie spesifiek is nie

• Rustelose bene/krampe

• Seniele demensie/kognitiewe disfunksie

• Sinusitis

• Sonkeratose

• Oppervlakkige fungus-infeksies

• Ongespesifiseerde gehoes

• Urtikarie

• Spatare

9

Voorwaardes vir lidmaatskap

Bydraes

Bydraes word gehef en maandeliks terugwerkend gevorder en volgens die lid se inkomste en die getal afhanklikes met dekking by Remedi bereken. Die vlak van bydraes wat betaalbaar is deur of namens ’n lid, word bepaal deur die werkgewer volgens u diensooreenkoms en inkomste.

Indien u by Remedi aansluit op enige datum voor die 15de van die maand, word ’n volle bydrae gehef vir die maand.

Indien u na die 15de van die maand aansluit, word die eerste bydrae gehef van die daaropvolgende maand se salaris.

Indien u bedank as werknemer van die maatskappy of lid van Remedi, moet u steeds ’n volle maand se bydrae betaal indien u na die 15de van die maand bedank.

Dekking vir afhanklikes

’n Eggenoot of lewensmaat wat nie ’n begunstigde, lid of geregistreerde afhanklike is van ’n ander mediese skema nie, kan bygevoeg word as afhanklike volgens u dekking by Remedi.

Verder kan kinders jonger as 21 jaar, asook aangenome en/of pleegkinders en kinders wat u aanneem of aanvaar vir pleegsorg, bygevoeg word as afhanklikes. Daar moet ’n plig wees om die aangenome/pleegkinders te versorg en hulle kan nie lede of geregistreerde afhanklikes van ’n ander mediese skema wees nie.

Kinders jonger as 26 jaar, wat voltyds studeer en finansieel afhanklik is van u, kan as u afhanklikes aanbly by Remedi en bydraes sal teen die tarief vir kinders gehef word. Ons vereis jaarlikse bewys van registrasie by ’n erkende instansie.

Kinders tussen die ouderdom van 21 en 26 jaar wat werkloos is en finansieel afhanklik is van u, kan ook as u afhanklikes aanbly by Remedi en bydraes sal teen die tarief vir kinders gehef word. Ons het jaarliks bewys nodig van afhanklikheid.

Kinders wat nie in aanmerking kom as afhanklike kinders op grond van ouderdom nie, kan lid bly van Remedi, maar hul bydraes word gebaseer op die toepaslike tariewe vir volwasse afhanklikes. Bewys van volgehoue afhanklikheid moet ingedien word.

Kinders wat 21 jaar oud of ouer is en ly aan ’n geestes- of fisiese gebrek en finansieel afhanklik is van u, bly erkende afhanklikes en die tarief vir kinderafhanklikes word lewenslank vir hulle gehef.

Verder kan ander lede van u direkte gesin, waarvoor u aanspreeklik is vir sorg en steun, lede bly so lank die persoon nie ’n begunstigde is van ’n ander mediese skema nie. In geval van volwasse afhanklikes, buiten u eggenoot of lewensmaat, moet u die aansoek om hierdie addisionele volwasse afhanklikes by te voeg invul en die betrokke beëdigde verklarings by Remedi indien om te bewys dat u wettig aanspreeklik is vir sorg en steun.

Verandering van besonderhede

Remedi moet binne 30 dae in kennis gestel word van enige verandering in lidmaatskapbesonderhede weens ’n huwelik, egskeiding, geboorte of aanneming van kinders, kinders ouer as 21 jaar wat in aanmerking kom as afhanklikes, die dood van ’n afhanklike of beëindiging van diens by ’n deelnemende werkgewer.

Verder moet Remedi onmiddellik in kennis gestel word indien enige adres of telefoonnommer verander.

10


Lede wat nie werknemers is nie

Pensioentrekkers

Werknemers wat aftree en hul geregistreerde afhanklikes wat begunstigdes van Remedi was, kan dekking behou volgens hul diensvoorwaardes en die reëls van die werkgewer se aftreefonds. Verder is hulle geregtig op subsidies na aftrede waarop ooreengekom is met die werkgewer.

Swak gesondheid, vroeë aftrede of permanente ongeskiktheid

Indien diens gestaak word weens goedgekeurde swak gesondheid, vroeë aftrede of permanente ongeskiktheid, kan u en u geregistreerde afhanklikes lede van die Remedi bly.

Dood van hooflid

Indien ’n eggenoot (wat die hooflid is) sterf, kan die oorlewende eggenoot en afhanklikes wat in aanmerking kom, dekking behou sonder enige nuwe beperkings, heffings of wagtydperke.

Beëindiging van lidmaatskap

Lidmaatskap word beëindig op die datum waarop diens by die deelnemende werkgewer beëindig word of wanneer u by u eggenoot se mediese skema aansluit.

In geval van egskeiding, verval die eggenoot se lidmaatskap van Remedi.

Kinders wat trou kan nie geregistreerde lede van Remedi bly nie.

Remedi kan u lidmaatskap beëindig indien bevind word dat u en u afhanklikes die voordele en voorregte van die Skema misbruik, of as u nie die vereiste bydraes aan Remedi betaal nie.

Wagtydperke

Sodra Remedi u dekking goedkeur, kan u en u afhanklikes se lidmaatskap onderhewig wees aan sekere wagtydperke voordat u in aanmerking kom vir voordele.

Dit behels:

• ’n algemene wagtydperk van tot drie maande vir alle dienste;

• ’n wagtydperk wat verband hou met ’n spesifieke toestand vir ’n tydperk van tot 12 maande;

• ’n wagtydperk wat verband hou met ’n spesifieke toestand vir ’n tydperk van tot nege maande in geval van swangerskap, bevalling en verwante dienste;

• enige wagtydperk wat nog nie verval het nie en afgedwing is deur ’n vorige mediese skema.

Let wel:

Geen wagtydperk is van toepassing op ’n toestand wat vervat is in die Voorgeskrewe Minimum Voordele nie, buiten in geval van ’n lid of afhanklike wat vir minstens 90 dae voor die aansoek by Remedi nie dekking gehad het by ’n mediese skema nie. Die volgende tabel is ’n opsomming van omstandighede wat van toepassing kan wees in geval van wagtydperke:

Drie maande Nege maande Twaalf maande Van toepassing

op VMV

Geen vorige dekking by ’n mediese skema nie, of

onderbreking van dekking vir meer as 90 dae

Ja Ja Ja Ja

Vorige dekking by mediese skema vir ’n volgehoue tydperk

van minder as twee jaar en wat minder as 90 dae voor die

datum van aansoek beëindig is

Nee Nee Ja Nee

Vorige mediese dekking vir ’n volgehoue tydperk van meer

as twee jaar en wat minder as 90 dae voor die datum van

aansoek beëindig is

Nee Nee Nee Nee

11

Heffing vir persone wat laat aansluit

Onder sekere omstandighede kan Remedi ’n bedrag hef indien ’n nuwe lid of afhanklike aansluit.

Wanneer heffings vir persone wat laat aansluit toegepas kan word

Volgens die Wet op Mediese Skemas (1998), kan ’n bedrag gehef word indien die persoon wat by Remedi aansluit as lid of afhanklike 35 jaar oud of ouer is, en nie vir lank genoeg lid was van ’n aanvaarbare mediese skema nie.

Hoe die heffing bereken word

Die heffing word bereken deur enige aanvaarbare dekking af te trek van die persoon wat laat aansluit se werklike ouderdom. Die heffing is van toepassing op die “aangepaste ouderdom” en bly van krag vir die duur van lidmaatskap van Remedi. Die heffing word bereken volgens die bepalings van die Wet op Mediese Skemas (1998).

Aanvaarbare dekking verwys na enige tydperk van bevestigbare dekking by ’n mediese skema wat die persoon geniet het, buiten dekking as ‘n afhanklike kind.

Hoe die heffing toegepas word

Die heffing word net toegepas op die maandelikse versekerde bydrae (nie bydraes vir die Persoonlike Mediese Spaarrekening nie) en net op ’n gedeelte van die bydrae wat van toepassing is op die persoon, hetsy die hooflid of een van die afhanklikes.

Die volgende tabel is ’n opsomming van die heffings waarvoor die persoon aanspreeklik is, afhangend van die getal jaar wat die persoon nie mediese dekking gehad het nie.

Tydperk sonder dekking Addisionele bydrae as heffing

1 – 4 jaar 0.05 x bydrae



25 jaar en langer 0.75 x bydrae

12


Hoe om die volgende te doen

Kry voorafgoekeuring vir u opname in die hospitaal

Voordele kan 48 uur voor beplande opname of so gou as moontlik na ’n noodgeval goedgekeur word deur ons te skakel by 0860 116 116.

Indien voordele nie vooraf goedgekeur word nie, kan ’n bybetaling van R1 000 gehef word.

In sekere gevalle kan versuim om voordele te laat goedkeur, beteken dat geen voordele betaal sal word nie, soos in geval van refraksie-chirurgie van die oë en opname in ’n eenheid vir versorging van verswakte persone of opname in subakute fasiliteite.

Kliniese riglyne is van toepassing op goedkeuring van opname in die hospitaal of ander behandeling wat vooraf goedgekeur moet word.

Maak asseblief seker dat die volgende inligting beskikbaar is wanneer u skakel:

• lidnommer;

• naam en geboortedatum van pasiënt wat opgeneem/behandel moet word;

• naam of praktyknommer en telefoonnommer van die dokter of mediese praktisyn wat hospitalisasie, chirurgie of ander mediese behandeling wat omskryf is versoek en waarvoor voorafgoedkeuring verkry moet word;

• naam van die hospitaal en/of fasiliteit waar die pasiënt opgeneem gaan word;

• die rede vir die opname (dokter kan die betrokke diagnostiese en prosedurekodes soos ICD 10- en CPT-kodes verskaf); en

• datum van voorgestelde opname.

Let wel: voorafgoedkeuring vir bevallings moet lank voor die verwagte datum van die bevalling bevestig word.

Registreer vir voordele vir chroniese siektes of om veranderings aan u huidige goedkeuring vir chroniese siektes aan te bring

Chroniese medisyne word voorgeskryf deur ‘n geregistreerde mediese praktisyn en is lewensonderhoudend, (sonder dit is die pasiënt se lewe in gevaar). Die medisyne moet aanhoudend geneem word om die lewensgevaarlike toestand(e) te bestuur.

Die Voordeel vir Chroniese Siektes (VCS) bied dekking vir medisyne vir ’n spesifieke lys van chroniese siektes, insluitend MIV en VIGS, volgens die lys van chroniese siektes binne die Voorgeskrewe Minimum Voordele (VMV) vir alle opsies van Remedi. Indien lede middels uit die formulelys volgens die VMV gebruik is voordele onbeperk.

Op die Klassieke en Omvattende opsies het u ook dekking vir addisionele lewensgevaarlike of degeneratiewe chroniese toestande wat Remedi omskryf, onderhewig aan spesifieke maandelikse limiete wat in die Voordeelskedule uiteengesit is. Die dekking is onderhewig aan kliniese en aktuariële reëls. Dit beteken dat u dokter in sekere gevalle wel kan verwys na u toestand as ’n chroniese toestand, maar dat dit nie mag voldoen aan Remedi se reëls vir dekking uit die voordeel nie. In so ’n geval word die medisyne betaal uit die voordeel vir akute medisyne.

Let wel:

Indien die maandelikse limiet vir toestande wat nie gedek word volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele nie oorskry word, is u verantwoordelik vir enige verdere kostes.

Indien u lid is met die Omvattende opsie, kan die oorskrydingsbedrag betaal word uit u Persoonlike Mediese Spaarrekening (PMSR) as daar genoeg fondse is. In geval van onvoldoende fondse in die PMSR, moet u die tekort aan die verskaffer betaal by die verkooppunt.

13

Registreer vir dié voordeel met Remedi se Klassieke en Omvattende opsies

Indien u en/of u afhanklike(s) medisyne nodig het vir ’n chroniese toestand of as enige goedgekeurde medisyne verander moet word, moet die dokter ’n aansoekvorm vir die chroniese siekte invul.

Die jongste aansoekvorm vir die voordeel is beskikbaar op die webblad by www.yourremedi.co.za of u kan ons skakel by 0860 116 116 sodat ons dit vir u kan stuur. In sekere gevalle kan u of die dokter versoek word om addisionele motivering of dokumente by Remedi in te dien om die aansoek te finaliseer.

Ons sal bevestig of die aansoek suksesvol was en sal meer inligting verskaf oor die toestand en verdere voordele wat beskikbaar mag wees om die toestand te bestuur.

Wanneer dekking uit die Voordeel vir Chroniese Siektes begin

Onthou asseblief die volgende as u lid is van Remedi se Klassieke of Omvattende opsies:

• Indien ons die aansoekvorm ontvang binne drie maande nadat die dokter die vorm ingevul het, begin dekking op die datum waarop die dokter die vorm ingevul het;

• Indien die dokter die vorm ’n maand of langer voordat die pasiënt by Remedi aansluit ingevul het, en die aansoek om dekking aanvaar word, begin dekking op die datum waarop die pasiënt by Remedi aansluit;

• Indien die dokter die vorm invul in dieselfde maand as wat die pasiënt by Remedi aansluit en ons die aansoek goedkeur, begin dekking op die datum waarop die pasiënt by Remedi aansluit;

• Indien ons die aansoekvorm meer as drie maande nadat die dokter dit ingevul het ontvang en dit goedgekeur word, begin dekking op die datum waarop die dokter die vorm ingevul het;

• Indien enige inligting weggelaat word of die verslae oor mediese toetse of dokumente wat nodig is nie saam met die aansoekvorm ingedien word nie, begin dekking eers op die datum waarop ons die uitstaande dokumente ontvang.

Indien u nie medisyne in die formulelys gebruik nie, kan van u verwag word om self bedrae te betaal

Dekking vir die behandeling van toestande volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele is onbeperk, onderhewig aan ’n vasgestelde formulelys.

Indien u verkies om medisyne te gebruik wat nie beskou word as klinies gepas en/of doeltreffend vir die behandeling van u VMV-toestand nie, soos uiteengesit in die VMV-formulelys en sonder die goedkeuring van Remedi se mediese adviseur, word ’n bybetaling van 30% van die koste van die medisyne (insluitend die resepteerbedrag en BTW) gehef.

Onthou dat Remedi met ingang 1 Maart 2010 DiscoveryCare se formulelys aanvaar het as die Skema se lys van chroniese siektes volgens die VMV in geval van enige nuwe chroniese medisyne wat goedgekeur moet word. Dit is ook van toepassing wanneer enige goedkeuring wat voor daardie datum gegee is, verander moet word.

Indien u nie die medisyne volgens die lys van chroniese siektes van die Voorgeskrewe Minimum Voordele by een van die Remedi voorkeurverskaffers kry nie, moet u self ’n bedrag betaal

Indien die medisyne verkry word by ’n verskaffer wat nie een van die Remedi voorkeurverskaffers is nie, moet u self die verskil tussen die resepteerbedrag en/of enige verwante tarief aan die verskaffer betaal. ’n Lys van voorkeurverskaffers is beskikbaar op die webblad by www.yourremedi.co.za of u kan ons skakel by 0860 116 116 sodat ons dit vir u kan stuur.

Die bybetalings vir medisyne wat verband hou met die Voorgeskrewe Minimum Voordele mag NIE betaal word uit die Persoonlike Mediese Spaarrekening nie.

Bybetalings vir medisyne volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele is nie in die volgende gevalle van toepassing nie

• Indien u of die dokter wat u behandel ’n aansoek met voldoende, skriftelike mediese of kliniese motivering ingedien het en skriftelike bevestiging gekry het dat u kan voortgaan met die gebruik van die medisyne wat nie opgeneem is in die formulelys nie, of as die middel een wat wel in die formulelys is, vervang (in gevalle waar die middel in die formulelys nie doeltreffend sal wees nie of skadelik kan wees);

• Indien die middel in die formulelys nie beskikbaar is by die aangewese diensverskaffer wat aangestel is deur die Skema om die medisyne te verskaf nie, of waar dit nie voorsien kan word sonder onredelike vertraging nie.

14


Aansoek om die voordeel op die Remedi-Standaard opsie

Met dié Opsie moet lede wat chroniese medisyne nodig het by CareCross aansoek doen om goedkeuring. Die CareCross dokter, wat deur die lid gekies is, sal ’n vorm invul en by CareCross indien. As die aansoek goedgekeur word, word die medisyne aan die pasiënt verskaf deur die lid se CareCross-dokter.

CareCross bied ’n basiese reeks chroniese medisyne vir sekere langtermyntoestande. Die medisyne word gekies volgens bewese kliniese doeltreffendheid en bekostigbare voordele.

Indien dit goedgekeur word, word die medisyne by die CareCross-dokter se spreekkamer afgelewer. Indien die spesifieke medisyne nie goedgekeur word nie, moet u dit direk by die dokter of apteek koop en self daarvoor betaal.

Sommige goedkeurings moet hernu word

Ons keur medisyne vir sekere toestande vir ’n bepaalde tydperk goed en dit word so aangedui in die brief oor ons besluit. In geval van die toestande word die goedkeuring nie outomaties hernu nie en u moet dus weer aansoek doen om goedkeuring.

Doen weer aansoek om goedkeuring deur die dokter vier tot ses weke voor die vervaldatum te raadpleeg. Die goedkeuringsproses moet dan weer begin, soos dit uiteengesit word in die brosjure.

Verandering van goedgekeurde chroniese medisyne

Indien die dokter sekere middels wil byvoeg of skrap, of die dosis, sterkte, vorm of hoeveelheid wil verander, moet u of die dokter ’n vorm invul om die verandering te laat goedkeur, soos dit hierbo beskryf is.

Lys van chroniese siektes volgens Voorgeskrewe Minimum Voordele (VMV)

Die volgende lys van chroniese siektes volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele word deur Remedi gedek:

• Addison-siekte

• Asma

• Bipolêre gemoedsversteuring

• Brongiëktase

• Hartversaking

• Kardiomiopatie

• Chroniese obstruktiewe longsiekte

• Chroniese niertoestand

• Koronêre arteriesiekte

• Crohn-siekte

• Diabetes insipidus

• Diabetes mellitus – tipe 1 en 2

• Disritmie

• Epilepsie

• Gloukoom

• Hemofilie

• MIV of VIGS

• Hiperlipidemie

• Hipertensie

• Hipotireose

• Veelvuldige sklerose

• Parkinson-siekte

• Rumatoïede artritis

• Skisofrenie

• Sistemiese lupus eritematose

• Ulseratiewe kolitis

15

Toegang tot mandjies van sorg

Remedi betaal vir die behandeling, volgehoue bestuur en sorg vir die toestande volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele volgens wettige vereistes.

Die beskikbare voordele vir elk van die toestande in die lys van chroniese siektes volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele word vervat in ’n mandjie van sorg wat die onderskeie voordele uiteensit. Elke mandjie van sorg behels toetse en konsultasies (wat verband hou met algemene praktisyns en spesialiste). Ons bied gedurende die jaar dekking daarvoor en dit maak voorsiening vir die diagnose en volgehoue bestuur van elke toestand. Elke mandjie sluit ook prosedurekodes vir patologie en radiologie in.

Wanneer u chroniese siekte goedgekeur is, word sekere kodes per geregistreerde lid en/of afhanklike toegeken vir die bestuur van die toestand volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele.

Betaling vir die diagnose en mediese bestuur van die VMV lys van chroniese siektes

Dit is nie nodig om self te betaal vir die diagnose en mediese bestuur wat voorsien word binne die mandjies van sorg nie. Remedi betaal dit volgens die Skema se reëls. Tensy ons verdere motivering van die dokter ontvang het, betaal ons voordele waarvoor daar in die mandjies van sorg voorsiening gemaak word uit die Versekerde buite-hospitaalvoordeel.

Remedi betaal ten volle (sonder bybetalings, soos heffings) vir die aanvanklike diagnose, die behandeling volgens die diagnose en die sorg van VMV-toestande, mits die dokter wat u behandel die regte ICD 10-kode aandui wanneer die rekening uitgereik word. Indien die regte kode nie aangedui word nie, word die eis beskou as ’n gewone mediese of nie-hospitaaleis en dan word dit betaal uit u beperkte Versekerde buite-hospitaalvoordeel en/of Persoonlike Mediese Spaarrekening (Omvattende opsie).

Enige behandeling wat voorsien word en nie ooreenstem met die voordele in die mandjie van sorg nie, moet u self betaal, tensy dit goedgekeur word deur DiscoveryCare, of ná beswaar goedgekeur word deur Remedi se mediese adviseur. Dit is dus belangrik om seker te maak dat die dokter of apteker die regte diagnostiese kode (ICD 10-kode) aandui om te verseker dat u nie self die eise moet betaal nie, of dat dit nie betaal word uit u gewone mediese voordele nie.

Toegang tot programme vir bestuur vir persone met MIV, VIGS, kanker of veelvuldige siektes

Programme is beskikbaar vir Remedi-lede wat VIGS, MIV, kanker of sekere veelvuldige toestande het.

MIV-sorg is ’n program wat van toepassing is op alle Remedi-lede en dit bied onbeperkte dekking vir pasiënte met MIV of VIGS of verwante toestande. Dit is ’n omvattende program wat verseker dat pasiënte persoonlike en vertroulike diens ontvang. Dit behels berading en goedkeuring vir retroviruswerende medisyne.

Pasiënte met MIV of VIGS moet registreer vir die program om onbeperkte voordele te ontvang.

Remedi-lede en/of hul afhanklikes wat kanker het, kan registreer vir die Onkologieprogram. Pasiënte kry steun en toegang tot betroubare inligting oor kanker en die stappe wat die pasiënt kan doen om die toestand te bestuur en daarmee te leef.

Skakel 0860 100 417 om te registreer vir enige van die programme.

Begunstigdes wat aan veelvuldige toestande ly, kan aansluit by Remedi se Program vir die bestuur van veelvuldige toestande. Die doel van die program is om ’n holistiese benadering tot die versorging van die pasiënte te verseker deur steun en kostedoeltreffende, klinies gepaste behandeling van die toestande.

16


Bestuur die proses as ’n derde party regtens verantwoordelik is vir die uitgawes

Remedi bied onder normale omstandighede nie dekking vir enige koste wat verband hou met of ontstaan weens die betrokkenheid van ’n derde party wat wettig verantwoordelik is vir die koste nie, tensy die koste verband hou met die Voorgeskrewe Minimum Voordele of tensy andersins voorsiening gemaak word daarvoor deur die Trustees.

Dit kan kostes wees wat verband hou met beserings by die werk of wanneer u betrokke is in ’n motorbotsing.

U is egter geregtig op voordele wat andersins van toepassing sou wees, onderhewig aan ’n skriftelike onderneming aan Remedi, so gou as moontlik na die voorval, wat bevestig dat:

• enige bedrag wat ontvang word van die derde party, en wat verband hou met enige mediese uitgawes, direk aan Remedi betaal moet word vir koste wat die skema namens u aangegaan het ten opsigte van die uitgawes;

• u alles in u vermoë sal doen om enige voordele wat Remedi betaal het, te verhaal, en dat u die skema ingelig sal hou oor vordering met die proses;

• u alle koste sal betaal wat aangegaan moet word om die bedrag te verhaal of om op te tree teen sodanige derde party, tensy u anders skriftelik ooreenkom met Remedi.

17

Gebruik Discovery Mobile

Indien u ’n selfoon het, het u toegang tot die jongste voordele wat aangebied word en ander belangrike inligting oor Remedi! Die inligting kan per SMS of WAP gekry word:

1. Stuur ’n sleutelwoord per SMS aan 31DIS (31347) sodat ons die inligting per SMS aan u kan stuur. Hou die nommer op u selfoon sodat dit maklik toeganklik is.

Die 11 sleutelwoorde hou verband met die inligting wat u nodig het. Stuur net een van die woorde per SMS:

number om u Remedi-lidnommer te bevestig

plan om u voordeelopsie te bevestig

msa om die jongste saldo in u Persoonlike Mediese Spaarrekening te sien

claim om die vordering van u jongste eis te sien

vitality om u Vitality-punte en -status te sien

card om die saldo in u DiscoveryCard te sien

cardlimit om die limiet vir u DiscoveryCard te sien

mobile om ’n skakel tot Discovery se WAP-blad te kry

Tax email or tax fax om u jongste belastingsertifikaat per e-pos of faks te ontvang – onthou die eerste sertifikaat wat vir u beskikbaar sal

wees is vir die 2010/2011-belastingjaar

Ons sal die besonderhede per SMS aan u stuur. Elke SMS kos R0.50. Dit is nie nodig om u lidnommer of enige ander besonderhede buiten die sleutelwoord te stuur per SMS nie. Ons kry u besonderhede volgens u selfoonnommer as die besonderhede reg is in ons stelsel.

OF

2. Teken aan op ons WAP-blad http://discoveryinfo.mobi as u selfoon toegang het tot GPRS.

Die inligting is per WAP beskikbaar as u selfoon toegang bied to GPRS. Die diens kan gebruik word of u ’n kontrak het of voorafbetaalde lugtyd gebruik en minstens krediet van R2.50 het op die foon. Die WAP-blaaier op u foon kan gebruik word om toegang te kry tot http://discoveryinfo.mobi. Sodra u aangeteken het met u gebruikersnaam en wagwoord het u toegang tot die webblad www.discovery.co.za. Indien u nog nie geregistreer het as gebruiker van die webblad nie, kan u Discovery Mobile gebruik om te registreer.

Sodra u aangeteken het, kan u een van vyf opsies gebruik in die lys van beskikbare inligting:

HealthPlan Dit wys die opsie wat u gekies het en die jongste saldo in u Persoonlike Mediese Spaarrekening (PMSR) (vir lede

met die Omvattende opsie)

Claims Indien u dit kies, kan u die laaste drie eise wat ons ontvang het sien. Kies een van die eise om te kyk of ons die eis

betaal het of wanneer dit betaal gaan word. Dit dui ook aan of die eis aan u of aan die verskaffer betaal is

Vitality Met die opsie kan u kyk na u Vitality-punte en -status. Dit dui ook aan hoeveel punte u nodig het om die volgende

statusvlak te behaal

DiscoveryCard Dit toon u beskikbare limiet en die minimum bedrag wat u moet betaal

Tax certificate Dit kan gebruik word in 2011 om u 2010/2011-belastingsertifikaat per e-pos of faks te ontvang

18


Hoe om Remedi se webblad te gebruik

1. Gaan na www.yourremedi.co.za

2. Klik op ‘Register’

3. Registreer, en daarna het u elektronies toegang tot inligting oor u voordele, die jongste brosjures en vorms van die Skema, asook ’n skakel tot Discovery Vitality en DiscoveryCard (as dit van toepassing is)

4. As u hulp nodig het met die registrasieproses op die webblad, kan u ons skakel by 0860 100 696.

Hoe om te eis van Remedi by Discovery Health

Wanneer u eise by Remedi indien, moet u seker maak dat u die volgende doen:

• Gaan u persoonlike lêer by die dokter/verskaffer van gesondheidsorg na en vergelyk dit met die inligting op u lidkaart om te verseker dat al die inligting, veral u lidnommer, reg is. Maak seker dat u nuwe lidnommer gebruik word.

• Vra of die diens gehef word teen die Skema se tarief of ’n hoër tarief en onderhandel om die Skema se tarief te beding.

• Indien die verskaffer van gesondheidsorg die eis elektronies by Remedi indien, is dit nie nodig om ’n afskrif aan ons te stuur nie. As u ’n papier eis by moet indien, moet die oorspronklike afskrif met die regte lidnommer daarop ingedien word.

• As u reeds die eis betaal het, moet u seker maak dat u die volledige eis en nie net die kwitansie indien nie. Ons vereis dat die volle eis ingedien moet word sodat ons dit kan oorweeg en die nodige bedrag aan u terugbetaal.

• Maak seker dat u lidnommer, die dokter se besonderhede en die praktyknommer duidelik sigbaar is op die eis.

Volgens wet moet elke eis die volgende inligting bevat

• die van, voorletters en lidnommer van die hooflid;

• die van, voorname en ander besonderhede van die pasiënt, soos dit aangedui word op die lidkaart;

• die naam van die betrokke mediese skema;

• die praktyknommer, die groeppraktyknommer en individuele registrasienommer vir die verskaffer soos dit uitgereik is deur die betrokke owerheid, waar van toepassing, asook die naam van die praktisyn binne ’n groeppraktyk wat die diens verskaf het;

• die betrokke diagnostiese en ander itemkodes wat verband hou met die gesondheidsorgdiens;

• die datum waarop elke betrokke gesondheidsorgdiens gelewer is;

• die aard en koste van elke gesondheidsorgdiens wat gelewer is, insluitend die medisyne wat verskaf is aan die lid of afhanklike van • die lid, asook die naam, hoeveelheid en dosis, met die netto bedrag wat die lid moet betaal vir die medisyne;

• die verwysende dokter se praktyknommer (vir spesialiste se rekeninge)

• as u die rekening direk aan die diensverskaffer betaal het en daarna die bedrag van die skema eis, moet die kwitansie saam met die rekening ingedien word.

19

Eise kan op verskillende maniere by ons ingedien word

Daar is verskillende maniere om eise vir verwerking in te dien

• Stuur die eis elektronies per e-pos aan [email protected] of stuur dit per faks aan 0860 329 252.

• Gooi die eis in een van die houers by Discovery Health se kantore of plaas dit in enige ander Discovery Health-eisehouer. Daar is houers by Virgin Active of Planet Fitness, DisChem of by die meeste privaathospitale.

• Pos die eis aan Remedi.

Voordat die eis gestuur word, moet u seker maak dat die verskaffer dit nog nie by Remedi ingedien het nie. Indien die verskaffer die eis indien, is dit nie nodig dat u dit weer doen nie.

Wat gebeur nadat u die eis ingedien het

Sodra ons die eis ontvang, skandeer ons dit en dit word in ons stelsel opgeneem. ’n Opgeleide assessor oorweeg die eis en maak seker dat al die inligting ooreenstem met die inligting wat ons het vir die pasiënt. Nadat ons die eis verwerk het, keur ons betaling goed of af.

Elke keer wat u ’n eis indien, kry u per e-pos ’n kennisgewing dat ons die eis ontvang het, sodat u weet dat ons die eis verwerk, hoe dit verwerk is uit u beskikbare voordele, hoe dit betaal is en wat die jongste saldo in u Persoonlike Mediese Spaarrekening (waar van toepassing) is. Teken aan by www.yourremedi.co.za en sorg dat u inligting reg is.

Indien ons nie u e-posadres het nie, stuur ons ’n eisestaat om besonderhede oor u jongste eisebetalingstransaksies aan te dui met die betrokke inligting oor voordeellimiete volgens die opsie wat u gekies het. U sal slegs ‘n staat kry indien u ‘n eis ingedien het.

Hoe om die vordering met u eis na te gaan

Gebruik Claims Tracker of u eisestaat op ons webblad by www.yourremedi.co.za om eise na te gaan. Die besonderhede is ook beskikbaar met u selfoon op die WAP-blad, discoveryinfo.mobi of stuur ’n SMS met die woord “Claim” aan 31DIS (31347).

Meld bedrieglike aktiwiteite aan

Daar word geraam dat minstens 10% van die jaarlikse besteding by enige skema verband hou met bedrieglike eise wat ingedien word. Dit beïnvloed nie net die skema nie, maar ook u bydraes.

Bedrog kan enige van die volgende wees:

• Lidmaatskap van twee mediese skemas en dubbeleise wat dus ingedien word

• Sonbrille wat geëis word as voorskrifbrille

• Rekeninge wat die verskaffer indien vir prosedures/behandeling wat nie voorsien is nie en waarvan die lid bewus is

• Toegang tot voordele vir persone wat nie geregistreer is nie deur waninligting te verskaf – soos wanneer u u lidnommer vir u bure ’leen’ (wat nie lede is van Remedi nie) om behandeling onder u naam te ontvang.

Maak seker dat alle transaksies wat verband hou met u lidmaatskap waar en korrek is. Meld enige vermoede van bedrog onmiddellik aan by Discovery se tolvrye diens by 0800 004 500, of stuur ‘n e-pos aan [email protected] of kyk by www.fraudline.co.za. Alle oproepe of inligting word streng vertroulik hanteer.

Enige persoon wat bedrog pleeg word aangemeld in ’n register en stappe word gedoen om enige bedrag wat u of Remedi verloor het, te verhaal.

20


Kontak ons

Ambulans en ander nooddienste

ER24 084 124

CareCross

Skakel 0860 101 159

Webblad www.carecross.co.za

Posadres Posbus 44991, Claremont 7735

Discovery Mobile

SMS sleutelwoord aan: 31DIS (31347)

WAP-blad http://discoveryinfo.mobi

(as die foon toegang het tot GPRS)

Verwys na bladsy 21 van die brosjure vir meer inligting

Dien eise in

E-pos [email protected]

Faks 0860 329 252

Per hand Gooi eis in enige Discovery-eisehouer

Pos Posbus 652509, Benmore 2010 of

Postnet Suite 116, Privaatsak X19, Milnerton 7435

Bevestig voordele vir behandeling in hospitaal


Skakel 0860 116 116

Reël goedkeuring vir chroniese medisyne

Omvattende opsie 0860 116 116

Klassieke opsie 0860 116 116

Standaard opsie beskikbaar by die CareCross-dokter wat gekies word

Algemene navrae


Webblad www.yourremedi.co.za

Skakel 0860 116 116

Instapsentrums Kaapstad

Knowledge Park, Heron Crescent, Century City

Johannesburg

Fredmanrylaan 16, Sandton

Durban

Umvubu Park Place 41, Riverhouse Valley Business Estate

Centurion

Hoek van Oak- en Tegellaan, Highveld Techno Park

Anonieme aanmeld van bedrog

Telefoon 0800 004 500


Webblad www.fraudline.co.za

PPN

Telefoon 0860 103 529 (voordele)

0860 101 477 (eise)

Webblad www.ppn.co.za

Ander dienste

Onkologiesentrum 0860 100 417

MIV-sorg 0860 100 417

Internetnavrae 0860 100 696

GM

_573

9D

HM

_15

/12

/09


Tel 0860 116 116

[email protected]

www.yourremedi.co.za

GM_6083DHM_08/02/10

Documents

Administered by Discovery Health - yourremedi.co.za · Remedi Medical Aid Scheme is ’n beperkte mediese skema wat beskikbaar is vir werknemers van Remgro Limited se groep van maatskappye