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“Gestione del Rischio Clinico”

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Obiettivi della presentazione Obiettivi della presentazione

Descrizione dei principi e concetti fondamentali della gestione del rischio

Descrizione ed utilizzo del sistema di segnalazione degli eventi (Incident reporting)

Obiettivo Generale

Il Progetto “Gestione del Rischio” dell’Agenzia Sanitaria Regionale

Realizzazione di un approccio integrato alla gestione del rischio in strutture sanitarie:

creando un riferimento comune per la definizione del rischio il trattamento delle informazioni (esistenti e ad hoc)

l’utilizzo delle stesse per il monitoraggio delle attività e per l’individuazione di processi di miglioramento

EsciEsci>><<A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

•Rischi per i ricoverati e assistiti (rischio clinico)

•Rischi ambientali (strutture, impianti elettrici, apparecchiature….)

•Rischi per il personale (rischio biologico, malattie professionali,…)

•Aspetti giuridici-amministrativi (reclami,contenzioso,...)

Area giuridico-amministrativa

(rischio finanziario)

Un approccio integrato Un approccio integrato

Area Sicurezza dei pazienti

(rischio clinico)Area Sicurezza

degli ambienti e dei lavoratori

QUALITA’QUALITA’

Sicurezza dei pazienti

(rischio clinico)

Sicurezza dei

lavoratori

Sicurezza

degli ambienti

qualità

• Infezioni ospedaliere- procedure invasive- non prevenzione trasmissione- uso inappropriato antibiotici • Piaghe da decubito• Inesatezze/Omissioni/ritardi• Cadute

• Destinazione d’uso • Gestione degli aspetti strutturali

• Gestione dei DPI(lavoratore, paziente)

• Gestione apparecchiature elettromedicali

Gestione del rischio clinicoGestione del rischio clinico

LINGUAGGIO COMUNE

CONDIVISIONE

A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

Definizioni

Glossario FORMAZIONE

04/11/23

OGGETTO DI INTERESSE: OGGETTO DI INTERESSE: Evento (Incident)Evento (Incident)

Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente, visitatore od operatore

ovvero ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà

ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso

INCIDENT

QUASI-EVENTI

DIFETTI DI SISTEMA

EA

Evento (Incident)Evento (Incident)

Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente,

visitatore od operatore,ovvero ogni evento che riguarda il

malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà,

ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso

Evento avverso Evento avverso (Adverse event)(Adverse event)

E’ un danno causato dal trattamento sanitario, piuttosto che dalle condizioni del paziente.

(es. cadute, infezioni, danni da inesatta/ritardata/omessa procedura diagnostica, terapeutica, chirurgica,, ecc.)


Quasi evento (Near miss)

Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha per fortuna o abilità di gestione, originato un evento

(es. pavimento bagnato/ preparazione di un farmaco sbagliato ma non somministrato/ trascrizione di un valore glicemico sulla scheda di un altro paziente ma intercettato, ecc.)

What is the scope of these What is the scope of these definitions?definitions?

Covers all incidents from the most catastrophic to the most banal

Gestione del rischioGestione del rischio Individuazione del rischio ( Incident Reporting, revisione di cartelle, studi retrospettivi )

Analisi del rischio (individuazione delle cause-radice, incontri periodici per discutere gli eventi segnalati)

Attività che possano migliorare la sicurezza del paziente (elaborazione di protocolli, doppi controlli, supervisione, formazione, ecc.)

Monitoraggio

Incident Reporting

Selezione e revisione cartelle cliniche

SDO

Gestione Reclami

Gestione contenzioso

ANALISIRISCHIO

IDENTIFICAZIONERISCHIO

Root Cause Analysis

FMEA - FMECAFailure Mode and Effect Analysis

L’approccio all’errore: introduzione

Approccio personale

incapacità, negligenza, disattenzione,…

formazione, senso morale, punizioni

Approccio di sistema

le condizioni in cui le persone lavorano

devono esistere barriere di salvaguardia: procedure, controlli amministrativi,...


L’approccio all’errore

ERRORE INDIVIDUALE FALLIMENTO DEL SISTEMA

ERRORE DI SISTEMA ERRORE UMANO

L’approccio di sistema di ReasonL’approccio di sistema di Reason

• Gli errori sono conseguenze dell’agire

organizzato e non causa del

fallimento del sistema

• I sistemi organizzati presentano:• Condizioni latenti di insicurezza (latent failure) in cui

si collocano le azioni umane• Azioni/Omissioni (active failure) l’incidente si realizza

quando le azioni del singolo trovano pertugi nella

sicurezza del sistema



Il Modello di Reason: applicazione ad un esempio

Modelli di curabasati suevidenze(EBM)

Modelliassistenziali

Decisioni gestionali/economiche

Gestione personale:-carichi lavoro-qualificazione-supervisione

Gestioneorganizzativa:- strutture- logistica- integrazione- comunicaz.

Inappropriato usoantibiotici

Mancata somministr.antibiotico

Omissione lavaggio mani

SOFTProcedureProtocolliControlli----------

HARDDispositiviprotezione----------

Condizioni di lavoro

Condizionilatenti

(latent failures)

Barriere/ difese

Azioni/

Omissioni

(active failures)

INFEZIONICHIRURGICHE

EsciEsci>><<

Sono atti commessi\omessi da chi è in diretto

contatto con il paziente che:

infrangono le barriere

hanno effetti diretti

sono visibili e apparentemente facili da imputare


Caratteristiche dell’Active Failure

Natura del Latent Failure

EsciEsci>><<

quanto ai processi organizzativi di progettazione di gestione

quanto a responsabilità gestionale della direzione

quanto ad effetto sulle condizioni di lavoro, provocando errori sulla consistenza delle barriere, indebolendole

• sono sempre presenti ma agiscono in modo incostante

• possono essere individuati prima dell’accadere

dell’incidente


Fattori contribuenti all’eventoFattori contribuenti all’eventopaziente personale sistemaGrossa fragilità o infermitàIter della malattiaSottoposto a trattamento farmacologico in attoPatologia psicoticaIntossicazione da alcool o farmaciBarriere linguistiche o fisiche nell’articolazione del linguaggioMancanza o difficoltà di deambulazioneImpedimento fisicoMancata adesione al progetto terapeuticoAltro (specificare)

Insuccesso nel seguire istruzioni/ raccomandazioniInsuccesso nel seguire direttive/procedureInadeguate conoscenze/inesperienzaStaff inadeguato/insufficienteFatica/stress/indisposizioneScarso lavoro di gruppo/supervisioneMancata o errata lettura della documentazione/etichettaMolti addetti/poca continuitàInsuccesso nell’applicazione della cura al pzInesperienza nell’applicare la proceduraPresa una “scorciatoia”/regole non seguiteAltro (specificare)

Insufficiente addestramento/orientamento al lavoroGruppo nuovo o non esperto nella proceduraDirettive/protocolli inesistenti/esigui/ambiguiInsuccesso nel fornire/far rispettare direttive/procedureMancanza di letti/attrezzature adattiMateriali di consumo non adattiAltro (specificare)

Aspetti innovativi

errore individuale

sistema punitivo/inchieste

sistema reattivo = correttivo

errore di sistema

sistema che impara dall’errore

sistema proattivo = preventivo



Prevenire l’errore

a partire dal punto di vista del sistema: le CONDIZIONI LATENTI e le BARRIERE

– Hard: fisiche, automazione, sistemi di sicurezza

– Soft: procedure, protocolli, controlli

invece che a partire dalla persona:– naming, blaming, punishing

Importanza del modello di Reason Importanza del modello di Reason per la gestione del rischioper la gestione del rischio

Superamento dei concetti di “colpa” ed “errore” per l’utilizzo gestionale delle informazioni derivate dallo studio dello “incidente”

Individuazione delle “cause - radice” degli eventi (tecniche varie) per la prevenzione degli stessi


“Temo che ci siano delle complicazioni”

CASO CLINICO

Il casoIl caso Mattino: Donna, gravida al 7^ mese,

arriva al PS su consiglio del MMG). h 17 - visita del ginecologo che

rileva dispnea e chiede consulenza h 18 - si sospetta embolia polmonare h 19,30 referto tac spir. torace

conferma h 20,15 part. ambulanza x centro 3L h 20,45 ricoverata in ostetricia

(senza PS) h 22,30 paziente decede per arresto

cardiocircolatorio 2 gg dopo decede bambino nato con

cesareo urgente dopo la morte della madre

Presenta: malessere ingravescente, PA max 80, tachicardia, polipnea

Sottoposta ECG, prelievo sangue, visita ostetrica, ecografia,...

Ricominciano gli esami si chiede consulenza cardiologica e

anestesiologica

Viene allertato telefonicamente il centro 3L

Gli strumenti utilizzatiGli strumenti utilizzati

linea del tempo per eventi e attori

brainstorming per individuare le criticità

schema di classificazione dei fattori contribuenti per inquadrare i problemi emersi

schema dei piani d’azione per definire le azioni di miglioramento

Problemi “immediati” Problemi “immediati” riscontratiriscontrati

La diagnosi viene fatta al pomeriggio Il ginecologo dell’ospedale di provincia risulta ricoprire 2

postazioni al mattino e 2 al pomeriggio (rep+amb eco; rep+SO) Il cardiologo della struttura 3L (sentito al telefono) indirizza

i colleghi ad un ricovero in ostetricia All’arrivo nella struttura 3L, nonostante la diagnosi e le

condizioni della pz, vengono effettuate ulteriori indagini Non si segnala l’ effettuazione di terapie mirate dopo la

diagnosi …..

Imputazione ai fattori Imputazione ai fattori contribuenticontribuenti

Mancanza di anamnesi accurata

Sovrapposizione di attività (ginecologo)

Mancanza di procedure per l’attivazione dei consulenti (di H e Uo)

Mancanza di procedure/criteri accesso al Centro 3L

Data diagnosi e compromissione funzioni deve accedere a Terapia Intensiva

Individual factor:overconfidence

(ginecologo) Work Environment Factor

(resp) Task DesignTask Factor:Guidelines Procedures

Task Factor:Guidelines procedures

Task Factor:Guidelines procedures

AzioniAzioni Scheda pre-stampata per anamnesi in PS (eventual. anche in

auto-compilazione pz autosufficienti)

Revisione Piani di attività (vedi slide successiva)

Indicazioni per attivazione centri di 3L (quando - per quali casi

- come)

Protocolli interni Uo per gestione dei casi

Costruzione criteri per accesso TI

Divulgazione protocolli e relativa formazione dei clinici

Azione Azione Revisione piani attivita’Revisione piani attivita’

1

Livello di intervento

Tipo di intervento

Direzione sanitaria

Linee di indirizzo su standard minimi presenze/Attività da garantire

Direttore Dipartimento

Linee di indirizzo come rivisitare i PA Quali attività garantire Se personale carente (piani emergenza)

Destinatari del progettoDestinatari del progetto

Miglioramento dei sistemi di

gestione e ottimizzazione

risorse

Modifica dei comportamenti

assistenziali favorendo la “cultura della

sicurezza”

Soddisfazione delle maggiori

richieste e aspettative

AGENZIA SANITARIA REGIONALE governo/coordinamento

Progetto RegionaleProgetto Regionale

FORMAZIONE

COMUNICAZIONE/DOCUMENTAZIONE

SISTEMI INFORMATIVI

AZIENDE SANITARIEgruppi di regia locali/sperimentazioni/validazioni/applicazioni

Gruppo Regionale di regia multidisciplinare (ASR-Referenti aziendali)

GRUPPO DI LAVORO “RISCHIO CLINICO”

Coordinamento delle sperimentazioni

e validazione strumenti

GRUPPO DI LAVORO “SICUREZZA AMBIENTE

E LAVORATORI”Proposte di buone pratiche

per la gestione di interfacce SPP, DS, CIO, Qualità

GRUPPO DI LAVORO“GIURIDICO-AMMINIST.”Analisi criticità informative

Proposte di data-set

STRUMENTI PROATTIVI PER L’IDENTIFICAZIONE E ANALISI DEI RISCHI

1. Sistema di Incident reporting - (sperimentato & applicato)Collana Dossier Agenzia sanitaria regionale, n. 86-2003.

2. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA/FMECA)- (sper. & appl.)Collana Dossier Agenzia sanitaria regionale, n. 75-2002.

1. Criteri per la selezione di cartelle cliniche da sottoporre a successive revisioni ed audit clinici (screening manuale vs. interrogazione BD SDO) (sperimentato) – (Area Governo clinico)

2. Gestione dei reclami sistema informativo delle segnalazioni URP –(sperimentato & applicato a regime)

3. Root Cause Analysis metodo per l’analisi delle cause di sistema - (da sperimentare)

STRUMENTI RETROSPETTIVI PER L’IDENTIFICAZIONE E ANALISI DEI RISCHI

Integrazione con altri Integrazione con altri sistemi aziendalisistemi aziendali

INTEGRAZIONE “SICUREZZA,AMBIENTE,QUALITA’”

1. Modello di gestione integrata delle strutture sanitarie “sicurezza ambienti 626/94-autorizzazione strutture” – Documento Master “Valutazione dei Rischi di Struttura” - (487 download mensili sito ASR)(AUSL RE)

2. Presentazione di modelli gestionali in tema di “Sicurezza elettrica” (AUSL RE - AOSP MO)

3. Buone pratiche in tema di “Gestione integrata dei dispositivi di protezione individuale” – Integrazione SPPA e CIO (Area Rischio infettivo)

GESTIONE E ANALISI DEI RECLAMI E DEL CONTENZIOSO

1. Glossario giuridico-amministrativo 2. Software regionale per la gestione dei reclami –

Classificazione dei reclami con evidenza di “Incidenti” percepiti dal cittadino – (a regime)

3. Analisi dei percorsi aziendali di gestione del contenzioso e definizione di un “minimum data set” di informazioni

Integrazione di alcuni sistemi informativi Integrazione di alcuni sistemi informativi regionaliregionali

Sistema Informativo Regionale Integrato per la Gestione del Rischio (S.I.R.I.G.R.)

Data-baseSegnalazioni

Data-baseContenzioso

Data-baseIncident reporting

Altri data-base(QP,...)

Ufficio Legale/Assic.

DirezioneSanitaria

Altri Servizi competenti

URP

Gruppo di Risk management Aziendale/Ufficio Qualità

Gruppo di riferimento regionale (ASR/Referenti aziendali)

Definizioni di riferimentoDefinizioni di riferimento

Evento (Incident) accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un incidente.

Incidente (Accident) evento imprevisto e sfavorevole, causativo un danno per l’utente/cittadino/ paziente o per l’operatore sanitario.

Quasi evento (Near Miss o Close Call) ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha, per fortuna o abilità di gestione, originato un evento.

Evento Avverso (Adverse Event) danno causato direttamente o indirettamente dal trattamento sanitario piuttosto che dalle condizioni del paziente

MODELLO TEORICO:MODELLO TEORICO:Approccio sistemico di J. ReasonApproccio sistemico di J. Reason

Organizzazione Ambiente di lavoro

Persone

DecisioniStrategiche

Processi organizzativi

ecc.

Condizioni che favoriscono

l’errore

Condizioni che favoriscono le violazioni

Errori

Violazioni

LATENT FAILURE ACTIVE FAILURE

Dife

se

Dife

se

INCIDENTE

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