piano qualit e rischio clinico · Report Attivita’ Rischio Clinico 2011 Manuale per la gestione del rischio clinico: pag. 31 standard per gli ospedali Audit 2011 pag. 32 Sistema

PIANO AZIENDALE QUALITÀ E RISCHIO CLINICO

DIREZIONE Via Mazzini, 1. 91100 Trapani

Codice del documento: PAQR Data di emissione: 30/09/2010 Data ultima revisione 28/06/2012 N° di revisione: 2 Pagina 1 di 53

ASP TRAPANI DIREZIONE

Via Mazzini 1 – 91100 – Trapani

TIPO DI DISTRIBUZIONE � CONTROLLATA � NON CONTROLLATA

PIANO AZIENDALE

QUALITA’ E

RISCHIO CLINICO






PREPARATO

VERIFICATO

APPROVATO

Responsabile Qualità

Dott.ssa Maria Anelli

Direttore Sanitario Aziendale Dott.ssa M. C. Martorana

Risk Manager Aziendale dott.ssa M.C. Riggio

Responsabile Qualità Dott.ssa Maria Anelli

Direttore Generale Dott. Fabrizio De Nicola

REV. DATA MOTIVO 0 30/09/2011 PRIMA EMISSIONE 1 31/12/2011 REVISIONE ANNUALE

2 27/06/2012 REVISIONE PER INTEGRAZIONE OBIETTIVO PROGRAMMATICO

AZIENDALE 2012 “MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ PER IL

CITTADINO” ALL . 001. PAQR






SOMMARIO

PIANO QUALITA’ AZIENDALE

Presentazione pag. 4 La politica della Qualità pag. 4 Le scelte aziendali: una strategia per la qualità pag. 8 La struttura organizzativa per la progettazione, pag. 8 l’implementazione e la gestione del sistema qualità Priorità d’intervento per l’anno 2012 pag. 11 Sistema regionale di valutazione della qualità percepita pag. 12 Accreditamento: Manuali per la Qualità pag. 23 Progetto Audit Civico pag. 24 Piano formazione per la Qualità pag. 25 PIANO AZIENDALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

Presentazione pag. 27 Strategia e politica aziendale pag. 27 Mission e Vision pag. 28 Obiettivi generali pag. 28 Struttura del sistema pag. 29 Metodologia pag. 29 Sistemi di reportistica pag. 30 Strutture coinvolte pag. 30 Report Attivita’ Rischio Clinico 2011

Manuale per la gestione del rischio clinico: pag. 31 standard per gli ospedali Audit 2011 pag. 32 Sistema per il monitoraggio degli errori in Sanità: flusso SIMES pag. 34 Informazione rivolta ai cittadini/pazienti pag. 34 Piano Operativo Rischio Clinico 2012

Obiettivi generali pag. 35 Mappatura rischi e Pianificazione attività pag. 35 Piani di Miglioramento 2012 pag. 37 Allegato ALL . 001. PAQR






PIANO QUALITA’AZIENDALE

Presentazione

Il presente piano strategico per la qualità rappresenta uno strumento che

disegna le linee di sviluppo dell’organizzazione nell’ottica del Total Quality

Management.

L’idea guida che caratterizza questo piano è rappresentata dalla centralità del

cittadino/cliente e dal perseguimento della sua soddisfazione attraverso il

miglioramento continuo della qualità del servizio, della qualità tecnica delle

prestazioni erogate, dell’efficienza organizzativa.

Nel piano vengono ricontestualizzate le iniziative già in essere ed esplicitati i

criteri di definizione delle aree prioritarie d’intervento in completa integrazione

con la Mission, la Vision e gli obiettivi aziendali.

LA POLITICA DELLA QUALITÀ L’impegno prioritario che l’azienda intende perseguire è quello di implementare

un Sistema Aziendale per la Qualità Totale. Infatti se è necessario che tutti gli

operatori si attivino e vengano coinvolti nel processo di miglioramento continuo

della qualità, è anche necessario che sia elaborata una strategia globale

definita a livello di top managment che abbia il compito precipuo di organizzare

e coordinare le attività di miglioramento della qualità.

I progetti che verranno condotti nel corso del 2012/2013 trovano la loro

giustificazione nella duplice esigenza di dare da una parte la necessaria

continuità a quelle specifiche iniziative che nel corso degli anni passati hanno

avuto modo di consolidarsi, dall’altra di dare una risposta alle esigenze che i

nuovi dettami normativi hanno posto in evidenza.

Questo duplice carattere di continuità e nel contempo di innovazione si

manifesta operativamente in una articolazione progettuale attraverso la quale






l’Azienda Sanitaria Provinciale di Trapani si vuole porre come punto di

riferimento nel campo della prevenzione, diagnosi, cura ed assistenza

territoriale ed ospedaliera all’interno della provincia di Trapani.

I programmi prioritari per la valutazione e il migl ioramento della qualità

individuati dalla Direzione Aziendale hanno lo scopo di migliorare uno o più dei

seguenti aspetti della qualità delle prestazioni sanitarie:

• qualità professionale;

• qualità organizzativa;

• qualità percepita.

Nella tabella 1 sono elencati i programmi per la qualità e i rispettivi aspetti della qualità che si intendono migliorare a partire dal 2012

Tabella 1: Programmi per la qualità

Programmi Qualità professionale

Qualità organizzativa

Qualità percepita

Risk Management √ √

Accreditamento istituzionale

√

Customer satisfaction √ √

Evidence-based Medicine √

Formazione √ √

Accreditamento Eccellenza (Certificazione ISO; EFQM, Joint Commission…)

√ √ √

L’Azienda ritiene indispensabile, come mezzo per la realizzazione di questi

principi, l’implementazione di un sistema qualità diffuso a tutti i livelli

organizzativi.






La Direzione identifica nella sua politica della qualità quattro aree di azione prioritarie: 1. Organizzazione • Generare trasparenza diffusa degli atti

• Ridurre i costi della non qualità, recuperare produttività

• Favorire il miglioramento della qualità della gestione sia in termini di efficienza

che di efficacia.

• Ottimizzare l’utilizzo delle risorse

• Sviluppare le risorse umane in coerenza con il sistema organizzativo.

• Migliorare in modo continuo il sistema della comunicazione interna ed esterna

• Gestire lo sviluppo delle strutture nel rispetto dei requisiti ambientali e della

collettività.

2. Rapporto con il cliente /utente interno ed ester no • Sostenere una politica di umanizzazione della struttura ad ogni livello mirando

ad abbattere le differenze fra la qualità della vita esterna e quella interna

all’organizzazione.

• Orientare i comportamenti degli operatori all’attenzione continua alla persona.

• Garantire la soddisfazione dei bisogni dell’utente/cliente sia interno che

esterno sia esso singola persona che istituzione

• Mantenere un dialogo costante con l’utente e le associazioni che lo

rappresentano

3. Attività • Avere sotto controllo e migliorare in modo continuo e progressivo tutti i

processi

• Definire standard professionali di elevato valore tecnico






• Prevenire ed eliminare le cause di errore e gli eventi a rischio.

• Garantire l’appropriatezza e l’efficacia dei comportamenti

• Assicurare appropriati livelli di sicurezza per i clienti e gli operatori.

• Stabilire un sistema di misurazione continua della qualità a livello di processo,

struttura, esito, soddisfazione dell’utenza, costi.

• Promuovere una pratica medica basata su criteri di efficacia ed appropriatezza. 4. Miglioramento ed Innovazione tecnologica • Operare per la costante ricerca di aree di eccellenza

• Garantire la formazione permanente del personale.

• Sviluppare le competenze in rapporto ai bisogni.

• Mantenere il livello della tecnologia al passo con le innovazioni documentate e

approvate dalla comunità scientifica.






LE SCELTE AZIENDALI: UNA STRATEGIA PER LA QUALITÀ .

Una tappa fondamentale nella creazione del sistema qualità è la descrizione

della struttura dei processi aziendali , con l’identificazione di quelli strategici e

di quelli critici.

L’obiettivo è avere sotto controllo e migliorare in modo continuo e progressivo la

catena delle attività che compongono i processi, intendendo come vero

management la prevenzione e la eliminazione delle cause di errore e di

disturbo.

L’azione sui processi è intesa sia in senso verticale (lungo la linea di produzione

ed erogazione di prestazioni e servizi ) che trasversale (lungo la catena delle

attività di supporto). Questa strategia è volta a:

• identificare ed eliminare i costi della non qualità

• definire le competenze e i livelli di performance richiesti nelle singole funzioni

e ruoli

• rilevare le criticità

• studiare interventi migliorativi

• identificare obiettivi e stabilirne il grado di priorità

• identificare strumenti di misurazione

• porre le basi per esercitare un controllo sulla produzione degli esiti

• fornire gli strumenti di comprensione della comprensione ( outcome )

• identificare quali siano gli eventi che impediscano il raggiungimento di

obiettivi e standard attesi.

LA STRUTTURA ORGANIZZATIVA PER LA PROGETTAZIONE, L’IMPLEMENTAZIONE E LA GESTIONE DEL SISTEMA QUALITÀ Il progetto prevede la costruzione di un sistema articolato a più livelli con la

creazione di gruppi di miglioramento, trasversali su tutta l’azienda.






Ogni azione, procedura, progetto che prenda l’avvio in Azienda dovrà essere

conforme al sistema qualità aziendale, così come dovrà esserlo tutto l’apparato

documentale.

La struttura operativa del sistema qualità avrà il compito di verificare questa

conformità.

◊ La Direzione Strategica

Responsabile della politica della qualità Aziendale, con il supporto tecnico del

Responsabile Qualità Aziendale, stabilisce gli indirizzi, gli obiettivi, gli

orientamenti, le priorità conformemente alla mission aziendale nell’ambito della

progettazione e gestione del sistema qualità .

◊ L’ U.O. Sistema Qualità

Posta in staff alla Direzione Generale, ha il compito di:

♦ Diffondere la cultura della qualità

♦ Predisporre piani e programmi per la realizzazione della politica della qualità

♦ Analizzare i processi aziendali;Individuare “gruppi di miglioramento” a cui

affidare lo studio e la realizzazione di progetti;

♦ Proporre, in collaborazione con l’U.O. formazione, interventi formativi

integrati finalizzati alla crescita del sistema della qualità aziendale;

♦ Pianificare, di concerto con l’U.O. Comunicazione, indagini mirate all’analisi

della “customer satisfaction” finalizzate all’attivazione di programmi di

miglioramento continuo della qualità;

♦ Fornire indicazioni sui sistemi premianti orientati alla qualità; .

♦ Porre in atto politiche di promozione della qualità, in linea con le azioni

previste nel Programma Nazionale per la Promozione permanente della

Qualità nel S.S.N (PROQUAL), come previsto all’art. 16, punto 4 dell’Intesa

tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano

concernente il nuovo Patto per la Salute per gli anni 2010-2012






♦ Collaborare con la funzione permanentemente dedicata alla gestione del

rischio clinico e alla sicurezza dei pazienti e delle cure, in particolare nella

predisposizione del piano aziendale annuale per la gestione del rischio

clinico e per l’implementazione delle buone pratiche;

♦ Fornire supporto tecnico-metodologico per la predisposizione di procedure-

linee guida aziendali del sistema qualità

♦ Effettuare la supervisione nella implementazione dei processi di

accreditamento e di certificazione

♦ Supportare la Direzione strategica nella predisposizione del Piano delle

Performance e in materia di carta dei servizi alla luce della Delibera CIVIT n°

88 del 2010

L’articolazione operativa periferica del Sistema Qualità Aziendale è costituita

da:

◊ Rete di referenti qualità Individuati e formalizzati dalla Direzione strategica su proposta dei responsabili

di struttura e approvazione del responsabile qualità assumono il compito di

sostenere la partecipazione ai programmi e ai progetti per la qualità attivati

presso la propria struttura; utilizzare la metodologia TQM e promuoverne

l’applicazione nel proprio ambito lavorativo

◊ I Gruppi di Miglioramento (comitati o gruppi di lavoro settoriali)

Individuati e formalizzati dal Responsabile della Qualità su delega ricevuta dalla

Direzione Strategica, sono composti da personale operativo, volontario,

appartenente a diverse UU.OO. o servizi. Il gruppo si riunisce periodicamente

coordinato da un referente organizzativo; al suo interno vengono affidati ruoli e

compiti precisi, stabiliti i tempi di lavoro e le modalità delle verifiche.






◊ Task forces o gruppi ad hoc Costituiti su progetti di miglioramento definiti; sono individuati ed attivati

dall’Ufficio Qualità Aziendale, hanno durata limitata per il tempo di realizzazione

del singolo progetto.

PRIORITÀ DI INTERVENTO PER L’ANNO 2012/2013

Sono stati identificati e selezionati come prioritari i seguenti programmi:

• Programma “Sistema regionale di valutazione della qualità

percepita”.

• Monitoraggio requisiti organizzativi generali e specifici definiti dal

decreto sull’accreditamento istituzionale. Il programma vedrà coinvolti

per il 2012 i presidi ospedalieri capofila dell’ASP al fine di pervenire alla

stesura o revisione dei Manuali per la Qualità delle singole Unità

Operative con particolare attenzione alle evidenze oggettive ( linee

guida, protocolli, procedure…) a supporto della attività clinico-

assistenziali.

• Implementazione del programma “Audit Civico”.

• Percorsi formativi per la rete di referenti qualità costituita nel 2011.

• Implementazione del Piano Aziendale per la Gestione del Rischio

Clinico , in linea con quanto definito dalla Regione Sicilia in merito alla

realizzazione di interventi mirati al contenimento degli eventi avversi

nelle strutture sanitarie, parte integrante del presente Piano Qualità

aziendale.






SISTEMA REGIONALE DI VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ PERC EPITA

Descrizione del contesto L’ASP di Trapani ha avviato la raccolta sistematica della valutazione della qualità percepita dal mese di settembre al mese di dicembre nei Presidi Ospedalieri di Trapani, Marsala, Castelvetrano, Alcamo, Salemi, Pantelleria sia dei ricoverati che degli ambulatoriali. Non si è avviata la somministrazione presso il presidio di Mazara in quanto molti reparti erano e sono in fase di trasferimento presso altre sedi.

La somministrazione è stata avviata inoltre presso tutti i Distretti territoriali della Provincia, nello specifico: Distretto di Trapani (PTA di Trapani, poliambulatorio di Valderice, poliambulatorio di Paceco); Distretto di Marsala ( poliambulatorio di Marsala, Poliambulatorio di Petrosino); Distretto di Castelvetrano ( poliambulatorio Castelvetrano, poliambulatorio Partanna,) Distretto di Alcamo (poliambulatori di Alcamo, Castellammare del golfo, Calatafimi) Distretto di Pantelleria (PTA), Distretto di Mazara del Vallo (poliambulatorio di Mazara, PTA di Salemi).

Il processo di monitoraggio della qualità percepita, in coerenza con le linee guida regionali è stato caratterizzato dalle seguenti attività: 1. Individuazione di un responsabile del processo e rete operativa. E' stato identificato quale responsabile del processo il Responsabile U.O.S. Sistema Qualità Aziendale. Nel processo di rilevazione della qualità percepita e’ stata individuata una rete di referenti composta da personale URP e Referenti Qualita’. Sono stati coinvolti capisala, personale infermieristico, Tribunale dei Diritti del Malato, volontari del servizio civile. 2. Informazione agli operatori Sono state trasmesse note informative a tutto il personale, per il tramite dei Coordinatori sanitari e Direttori di UU.OO. Sono state fatte riunioni informative/formative con tutti gli attori coinvolti nel processo e affisse locandine informative. L'obiettivo di coinvolgimento degli operatori è stato complessivamente raggiunto grazie alla rete dei referenti qualità e agli uffici URP che hanno operato per una capillare informazione e coinvolgimento degli operatori. Le difficoltà riscontrate attengono quelle realtà dove sono in atto trasferimenti causa condizioni logistiche, strutturali ed organizzative. 3. Informazione agli utenti. Si è provveduto a promuovere l’iniziativa attraverso Cittadinanzattiva-Tribunale dei Diritti del Malato, grazie anche alla rete operativa costituita per il progetto Audit Civico. Si è provveduto alla trasmissione dei Decreti Assessoriali al






Comitato Consultivo Aziendale, dando comunicazione dell’avvio del progetto a livello aziendale. Sono state prodotte locandine che si stanno diffondendo in tutte le articolazioni organizzative coinvolte nel processo. I questionari sono a disposizione della cittadinanza presso tutte le sedi URP della provincia e presso le sezioni di Trapani, Marsala e Castelvetrano del TDM. E’ stata pubblicata una pagina informativa sul sito web aziendale ed è possibile scaricare i due questionari con le informazioni sulle modalità di restituzione agli uffici URP (completi di indirizzi di posta elettronica, fax, indirizzo postale) 4. Periodicità della rilevazione a. La rilevazione viene effettuata mensilmente, in periodi predefiniti. b. Criteri di scelta :campionamento casuale su periodo finestra, con somministrazione mensile del 20% dei questionari rispetto ai dati di attività riferiti all’anno precedente per gli utenti ricoverati. Per gli utenti ambulatoriali, sia ospedalieri che territoriali, è stata effettuata una somministrazione mensile dei questionari pari al 2%, rispetto ai dati di attività riferiti all’anno precedente, in quanto l’ ampia distribuzione territoriale delle sedi oggetto della rilevazione e l’esiguità del personale addestrato da impiegare nella somministrazione non permetteva, in questa fase di avvio del programma, una somministrazione maggiore dei questionari e l’ attendibilità dei risultati. 5. Oggetto della rilevazione a. Presidi Ospedalieri. E’ stato escluso il P.O. di Mazara. In atto sono già state trasferite presso altri presidi della provincia diverse UU.OO. che non sono state oggetto di rilevazione causa motivi organizzativi. b. Sono state escluse le terapie intensive, i pronto soccorso, i SPDC e i reparti dove si effettua DH/DS, in quanto il questionario non si adatta alla tipologia d’utenza relativa a tali reparti. c. Per ciò che attiene al questionario sulle prestazioni diagnostiche ed ambulatoriali, la rilevazione ha coinvolto tutti gli ambulatori e le specialistiche all’interno dei presidi ospedalieri e tutte le strutture ambulatoriali del territorio che erogano prestazioni specialistiche (sono stati esclusi : Consultori e salute mentale) 6. Modalità di consegna a) Modalità adottate per consegnare il questionario : in ambulatorio dopo la prestazione. In ricovero alla dimissione. b) Chi consegna il questionario: in relazione all’ articolazione organizzativa si è definito con la rete di referenti l’utilizzo di modalità diversificate finalizzate ad un controllo del percorso e al raggiungimento dell’ obiettivo. Pertanto nei presidi ospedalieri, per i ricoverati, la consegna del questionario viene fatta dai capo sala o da persona delegata; per gli ambulatori ospedalieri da personale infermieristico o da volontari servizio civile o referenti urp/qualita’.






Negli ambulatori territoriali la somministrazione viene effettuata dai coordinatori infermieristici o da personale infermieristico o da referenti urp/qualita’. c) approccio:laddove i percorsi di rilevazione non erano mai stai implementati si è proceduto ad addestrare il personale prevedendo la comunicazione delle modalità di restituzione del questionario ( dove, a chi?) d) e' stata adottata una modalità per verificare in itinere i problemi riscontrati nella consegna del questionario (audit interni con eventuali azioni correttive e preventive) 7. Modalità di somministrazione a) Prevalentemente autosomministrati. Solo in alcuni casi somministrati da personale addetto. b) Criteri con cui sono state scelte le diverse modalità. Si è definito che la somministrazione da parte di personale addetto va effettuata solo su richiesta dell’utente (es. anziani, persone con difficoltà fisiche) 8. Modalità di restituzione A seconda delle strutture e/o in relazione alla tipologia di somministrazione le modalità risultano le seguenti: cassette o consegna del questionario in busta chiusa a personale addetto, sempre al termine della prestazione o in fase di dimissione 9. Modalità di raccolta Le modalità di raccolta dei questionari avvengono mensilmente tramite personale addetto 10. Modalità di elaborazione dati e reporting a) Sono stati identificati i responsabili dell'elaborazione dei dati b) Sono stati identificati ed addestrati i soggetti addetti al data entry c) Sono state definite le modalità di reporting aziendale ed è stata prevista una modalità strutturata di analisi dei dati e comunicazione dei risultati al management e ai responsabili delle UU.OO. coinvolte nel programma al fine di definire adeguati piani di miglioramento. Gli esiti dei questionari di valutazione dei servizi di ricovero e cura in ospedale e dei questionari di valutazione dei servizi diagnostici ed ambulatoriali dell’intera ASP sono pubblicati sul sito web aziendale.

ANALISI DEI DATI sulla valutazione della qualità de i servizi di ricovero e cura in ospedale Qual è il Suo giudizio rispetto alla qualità del se rvizio che ha ricevuto durante il ricovero ? Il primo giudizio complessivo espresso dagli utenti ricoverati nei presidi ospedalieri dell’ASP di Trapani sulla qualità del servizio ricevuto durante il






ricovero, restituisce un dato complessivamente positivo. L’indice di gradimento globale, sintesi dei valori rispondenti alle singole voci: “buono” (54%) e “sufficiente” (29%), è pari all’83%. Qual è il Suo giudizio rispetto all’accoglienza al momento del ricovero per gli aspetti qui elencati? Anche l’indice di gradimento complessivo che emerge sull’accoglienza al momento del ricovero, per gli aspetti richiesti dal questionario, è complessivamente positivo. Un maggiore indice di soddisfazione si rileva per la dimensione “gentilezza e cortesia all’accoglienza” (D2a) buono+sufficiente=87%) mentre si osserva un leggero calo di gradimento sulla disponibilità del personale a dare informazioni (D2b: insuff. 14%) e sul tempo intercorso tra l’ingresso in reparto e l’assegnazione del posto letto (13%). Su tali criticità si predispone piano di miglioramento. Qual è il Suo giudizio rispetto al personale medico per ciascuno degli aspetti qui elencati? Il giudizio complessivo (IGr 86%) indica degenti complessivamente soddisfatti dei professionisti che li hanno seguiti. Gentilezza (suff. =29% buono=59%), informazioni ricevute sulla diagnosi ( suff. 33% buono=57%),e i rischi legati alle cure e alle terapie ( suff. 33% buono=54%),informazione al momento della dimissione( suff. 29% buono=54%), sono valutati con un buon gradiente di soddisfazione. Qual è il Suo giudizio rispetto al personale inferm ieristico per ciascuno degli aspetti qui elencati? I degenti intervistati risultano molto soddisfatti del personale infermieristico. Gentilezza e disponibilità all’ascolto , capacità di tranquillizzare e mettere a proprio agio, disponibilità a dare informazioni sono dimensioni valutate con il massimo gradiente di soddisfazione Qual è il Suo giudizio rispetto agli ambienti e all ’organizzazione per quanto riguarda gli aspetti qui elencati? Il dato aggregato sul gradimento complessivo rispetto agli ambienti e all’organizzazione rileva un gradimento complessivamente buono. Una analisi più dettagliata, pur attenendosi i valori sull’asse positivo, mette in evidenza alcuni punti di debolezza, rilevati in tutti i Presidi Ospedalieri, che attengono in particolare il vitto, nello specifico la qualità ( 30% tasso di insoddisfazione) e soprattutto possibilità di scelta del menù (32% tasso di insoddisfazione). Su tali criticità si predispone piano di miglioramento (allegato 2). Gli utenti inoltre esprimono alcune criticità sulla funzionalità dei servizi igienici e sulle condizioni di trasporto. Complessivamente positivo il giudizio sul rispetto della privacy (58% buono;31% sufficiente).






Rispetto alle sue aspettative, il servizio che ha r icevuto è stato Complessivamente per il 55% degli intervistati la qualità del servizio ricevuto corrisponde alle aspettative; per il 31% risulta migliore delle aspettative, per il 11% peggiore. ANALISI DEI DATI sulla valutazione della qualità de i servizi diagnostici ed ambulatoriali Qual è il Suo giudizio rispetto alla qualità del se rvizio che ha ricevuto? Il primo giudizio espresso dagli utenti che accedono ai servizi diagnostici ed ambulatoriali dell’ASP di Trapani sulla qualità del servizio ricevuto restituisce un dato ampiamente positivo, tale giudizio è sintesi di valori rispondenti alle singole voci: Buono (64%), Sufficiente (29%). Il gradimento complessivo è pari al 93%. E' la prima volta che si reca in questo ambulatorio ? Cosa ha effettuato? Quale è il motivo prevalente per cui ha scelto ques ta struttura? Chi le ha richiesto la visita specialistica? Il 37% degli intervistati non è la prima volta che si reca presso l’ambulatorio oggetto della rilevazione, mentre il 59% vi accede per la prima volta. Di tutti gli intervistati il 56% ha effettuato una visita, il 20% sia una visita che un esame, il 14% un esame; l’8% una terapia. E’ il medico di famiglia principalmente a orientare la scelta della struttura (65%) ed è il principale inviante, segue lo specialista o un controllo in seguito ad un ricovero. Altro motivo di scelta (22%) è dato dalla competenza della struttura e/o del professionista. Come ha effettuato la prenotazione? La modalità di prenotazione è stata agevole Come valuta il tempo di attesa tra la prenotazione e la prestazione, rispetto al suo stato di salute? L’ 84% degli intervistati ha effettuato la prenotazione personalmente e per il 77% la modalità di prenotazione è stata agevole. Per ciò che attiene la valutazione del tempo di attesa tra la prenotazione e la visita il 24% degli intervistati lo ritiene lungo e il 15% molto lungo. Analizzando i dati a livello di distretto e di presidio ospedaliero, poiché tale criticità è presente in quasi tutte le articolazioni organizzative, si predispone piano di miglioramento (allegato 2) Qual è il suo giudizio sull'accessibilità alla stru ttura rispetto ai seguenti aspetti? Emergono criticità rispetto alla disponibilità di parcheggi. Complessivamente sufficiente il giudizio sulla segnaletica interna alla struttura sebbene un 17% la giudichi insufficiente.






La valutazione complessiva sulle barriere architettoniche è sufficiente per il 43%, buona per il 28%, insufficiente per il 13%, pessima per il 9%. Al momento della prenotazione Le è stato precisato un orario? Se Le è stato indicato un orario o una fascia orar ia, quanto tempo è trascorso tra l'orario in cui Le è stato fissato l'appuntamen to ed il momento in cui è stato chiamato per effettuare la visita/esame/terapia ? Rispetto alla definizione di un orario al momento della prenotazione, il 74% risponde che è stato precisato un orario. Il 46% degli intervistati afferma che è sono trascorsi meno di 30 minuti tra l’orario fissato e l’espletamento della prestazione e per il 30% tra 30e 60 minuti Qual è il Suo giudizio rispetto alla pulizia degli ambienti (sale di attesa, ambulatori, sale diagnostiche) ? Qual è il Suo giudizio rispetto alla comodità degli ambienti (sale di attesa, ambulatori, sale diagnostiche) ? Nel complesso positivo è il giudizio rispetto alla pulizia e alla comodità degli ambienti,anche se il 12% degli intervistati ritiene insufficiente la pulizia degli ambienti e il 17% non li ritiene comodi. Come valuta l'attenzione che Le ha dedicato il prof essionista che l'ha assistita? Qual è il Suo giudizio in merito alle informazioni che ha ricevuto sulla diagnosi e sulle Sue condizioni di salute Qual è il Suo giudizio in merito alle informazioni che ha ricevuto sulle terapie e sui comportamenti da seguire a casa? Qual è il Suo giudizio sul rispetto della riservate zza durante la visita/terapia/esame Qual è il Suo giudizio in merito alla gentilezza e alla cortesia del personale? Buona la soddisfazione dell’utenza rispetto all’attenzione dedicata dal professionista (55%). Il 62% degli utenti risulta soddisfatto delle informazioni ricevute su diagnosi e su terapie e comportamenti da seguire a casa, nonché sulla riservatezza durante la prestazione (64%). Il gradimento sulle dimensioni gentilezza e cortesia del personale risulta pari al 93% ( suff. 25%; buono 68%). Se ha pagato il ticket, come valuta il tempo di att esa per il pagamento? Il risultato delle rilevazioni risulta distorto dall’elevata percentuale di “non risposte” pari al 37%. Il 40% degli intervistati esprime un giudizio positivo; il 23% negativo Se ha fatto un esame, come valuta il tempo di con segna del referto? Il risultato delle rilevazioni è quanto distorto dall’elevata percentuale di “non risposte” pari al 33%, anche se, relativamente ai tempi di consegna dei referti, sembra rilevabile una valutazione prevalentemente positiva ( 55%) Rispetto alle Sue aspettative, il servizio che ha r icevuto è stato






Complessivamente per il 59% degli intervistati la qualità del servizio ricevuto corrisponde alle aspettative; per il 31% risulta migliore delle aspettative, per il 6 % peggiore.

AZIONI DI MIGLIORAMENTO

1) AREA INFORMAZIONE ED ACCOGLIENZA

2) ASPETTI ALBERGHIERI: VITTO

3) TEMPI DI ATTESA TRA LA PRENOTAZIONE E LA PRESTAZ IONE DIAGNOSTICA E AMBULATORIALE.

1) AREA INFORMAZIONE ED ACCOGLIENZA

Tutte le UU.OO. di degenza di tutti i Presidi Osped alieri dell’ASP

• Descrizione azione di miglioramento

APPLICAZIONE PROTOCOLLO SULLA QUALITÀ’ PROGETTATA N EL RICOVERO A CICLO CONTINUATIVO ORDINARIO . L’Azienda ha stabilito che tutti i pazienti al momento del ricovero in ospedale

vengono accolti secondo un protocollo scritto di comportamento.

Si interverrà pertanto sulla verifica della applicazione del protocollo

aziendale, in particolare sulle prime informazioni date al paziente e/o ai

familiari dal personale di reparto responsabile dell’accoglienza, che tengano

conto delle necessità immediate dell’utente. Come da protocollo, l’operatore

informa il paziente e/o i familiari o accompagnatori (anche mediante

stampati) sui regolamenti della Unità Operativa, sull’orario di visita dei

familiari e le linee di condotta, sull’orario di distribuzione dei pasti, sul

funzionamento delle attrezzature in dotazione (campanello di chiamata, luce

testa letto, meccanismo di articolazione, ecc..), sull’ubicazione dei bagni e

docce, gli orari e le modalità per ricevere informazioni dal medico. I pazienti

vengono informati dei propri diritti in maniera ad essi comprensibile e

contestualmente delle norme comportamentali e dei doveri da rispettare






all’interno dell’ospedale. L’operatore accompagna il paziente al letto

assegnatogli, evitando il diluirsi dei tempi di attesa.

• Professionista responsabile

Direttori U.O. e Direttori Sanitari di Presidio dell’ASP

• Tempi di attuazione : 9 mesi

• Obiettivo

Favorire l’ accoglienza dell’utente all’interno dei reparti di degenza

garantendo, nella relazione operatore/utente,: professionalità e competenza;

chiarezza nell’informazione; disponibilità all’ascolto

• Indicatori per monitorare il raggiungimento dell'ob iettivo

Indicatore 1) Applicazione protocollo aziendale accoglienza

2) Valutazione complessiva del servizio nell’area “Accoglienza”

Aspetto verificato Conformità al percorso descritto dal protocollo

(accoglienza, informazioni,assegnazione

posto letto)

Soddisfazione dell’utente nell’area “Accoglienza”

Modalità di rilevazione

Audit interno Questionario utenza Domande D2); D3a)

Metodo di calcolo Numero fasi del percorso conformi/totale delle fasi previste dal protocollo

*100

Numero risposte con valori

Suff./buono (area accoglienza) /

N° risposte totali (area accoglienza) * 100

Valore obiettivo > 50% > 50%

• Periodicità della misurazione degli indicatori adot tati per il raggiungimento

degli obiettivi : Trimestrale






2). ASPETTI ALBERGHIERI: VITTO:

Tutte le UU.OO. di degenza di tutti i Presidi Osped alieri dell’ASP

• Premessa

Il servizio di ristorazione nell’ASP di Trapani è un servizio esternalizzato

che vede interfacciarsi responsabilità che attengono alle ditte fornitrici e

responsabilità dell’azienda. Il programma di miglioramento vede pertanto

come prima attività l’analisi del processo e la individuazione dei punti critici

nel percorso che va dall’arrivo del pasto nei punti di accettazione dei vari

presidi, alla consegna del vitto all’utente in conformità alla procedura

aziendale sul vitto.


Monitorare la possibilità di scelta del menù, ottimizzando le modalità di

prenotazione al fine di assicurare una organizzazione in grado di garantire

la conformità tra i pasti richiesti dalle Unità Operative e i pasti consegnati.

Verificare meglio i punti critici nel percorso che va dall’arrivo del pasto nei

vari punti di accettazione alla consegna. Attivare la Commissione vitto

aziendale sulla predisposizione delle verifiche come da competenze

istituzionali, in funzione del giudizio espresso dall’utenza sul gradimento del

vitto.


Commissione aziendale sul vitto ospedaliero; Commissione vitto; Servizio

infermieristico aziendale ;







• Obiettivo : migliorare il gradimento dell’utente sul vitto ospedaliero

ottimizzando la personalizzazione del menù intervenendo sulla

organizzazione in funzione dei bisogni dell’utente.


Indicatore 1) Applicazione procedura vitto

aziendale

2) Valutazione complessiva del servizio

nell’area “vitto” Aspetto verificato Conformità al percorso

descritto dalla procedura

Soddisfazione dell’utente nell’area

“vitto”


Audit interno Questionario Domande D5g); D5i

Metodo di calcolo Numero fasi del percorso conformi/totale

delle fasi previste dal protocollo *100

Numero risposte con valori

Suff./buono (area vitto)/ N° risposte totali (area

vitto) * 100 Valore obiettivo > 50% > 50%

• Periodicità della misurazione degli indicatori adot tati per il raggiungimento degli obiettivi : Trimestrale






3).TEMPI DI ATTESA TRA LA PRENOTAZIONE E LA PRESTAZ IONE

DIAGNOSTICA E AMBULATORIALE

Presidi ospedalieri e Distretti dell’ASP


Attivazione di focus group finalizzate alla individuazione delle priorità e delle

relative azioni sulla domanda e sull’offerta attraverso lo sviluppo di tecniche

per la gestione ottimale delle liste d’attesa. Implementazione linee guida per

la gestione dell’accesso e il monitoraggio dei tempi d’attesa


Responsabile CUP; Coordinatori Sanitari di presidio e di distretto; Direttori

di Presidio/Distretto.


• Obiettivo Migliorare l’ accesso alle prestazioni in tempi congrui con i bisogni

di salute


Indicatore 1)Linee guida per la gestione dell’accesso e il monitoraggio dei tempi

d’attesa

2)Valutazione complessiva del servizio nell’area tempi di attesa

Aspetto verificato Conformità al percorso descritto dalla Linea guida

Soddisfazione dell’utente nell’area “tempi di attesa”


Audit interno Questionario Domanda D8

Metodo di calcolo Numero fasi del percorso conformi/totale delle fasi

previste dalla linea guida *100

Numero risposte con valori Suff./buono (area tempi

d’attesa)/ N° risposte totali (area tempi

d’attesa) * 100 Valore obiettivo > 50% > 50%

• Periodicità della misurazione degli indicatori adot tati per il

raggiungimento degli obiet tivi : semestrale






Accreditamento: Manuali per la Qualità Il manuale della qualità di una Unità Operativa, pur non previsto fra i requisiti

dell’accreditamento, rappresenta un riferimento per l’attuazione del modello

stesso di accreditamento, consentendo la raccolta ordinata della

documentazione necessaria, e descrive il sistema Qualità implementato

nell’U.O. di riferimento. Ha pertanto un duplice obiettivo:

facilitare l’organizzazione nel compito di descrivere il proprio Sistema

Qualità e documentarlo adeguatamente

costituire un riferimento utile anche per i valutatori indirizzandoli

nell’acquisizione delle evidenze documentali.

L’U.O. sistema qualità aziendale fornisce supporto metodologico ai vari referenti

aziendali per la stesura dei manuali nonché attività di consulenza per la loro

revisione, sottoponendoli a verifica ed approvazione. Tutte le UU.OO. operative

devono elaborare pertanto uno strumento che ne enuncia la politica e ne

descrive il Sistema Qualità secondo le seguenti articolazioni:

1. Politica 6. Sistema informativo

2. Pianificazione 7. Procedure

3. Comunicazione 8. Verifica dei risultati

4. Attrezzature 9. Miglioramento

5. Formazione

L’ U.O. Sistema qualità provvede alla conservazione su file dei manuali per una

immediata consultazione. L’originale, su file e in cartaceo, è disponibile presso

le singole UU.OO., completo di allegati, procedure ,linee guida e protocolli.

• Azioni Stesura, Revisione e implementazione dei manuali di qualità nelle UU.OO. dei

Presidi ospedalieri di Trapani e Marsala.

• Indicatori da monitorare Numero di manuali revisionati/tot delle UU.OO> 60%






Tempi di attuazione: 1 anno

• Periodicità della misurazione degli indicatori : semestrale

Progetto Audit Civico

La Direzione generale ha aderito per l’anno 2011/2013 al programma nazionale

promosso dall’assessorato alla salute regione Sicilia in collaborazione con

Cittadinanza attiva – Tribunale per i diritti del malato, denominato Audit Civico.

La Regione Siciliana, attraverso l’Audit civico, intende così realizzare un

sistema di valutazione permanente dei servizi sanitari con il coinvolgimento

attivo dei cittadini in attuazione, anche, di quanto previsto nel Piano Regionale

della Salute 2011-2013.

L’audit civico integra tre approcci metodologici: l’analisi civica, le normative

volte a sostenere la partecipazione dei cittadini alla valutazione dei servizi e le

procedure della qualità.

Il programma consiste in un’analisi critica e sistematica dell’azione delle

aziende sanitarie promossa dalle organizzazioni civiche e si articola nelle

seguenti componenti :

a. L’orientamento ai cittadini, cioè l’attenzione dimostrata dall’azienda per

ambiti spesso problematici per gli utenti dei servizi sanitari, la cui cura

può favorire una sempre maggiore fiducia nel SSN (accesso alle

prestazioni, rispetto dell’identità personale, culturale e sociale, ecc.)

b. L’impegno dell’azienda nel promuovere alcune “politiche” di particolare

rilievo sociale e sanitario

c. Il coinvolgimento delle organizzazioni civiche nelle politiche aziendali

A cura dell’equipe nazionale ogni componente è articolata in fattori e ogni

fattore è indagato attraverso la rilevazione diretta di una serie di indicatori

(circa 250) proposti secondo un approccio nazionale, strutturato

centralmente, volto ad assicurare la copertura di alcune aree tematiche e la

successiva possibilità di sviluppare esperienze di benchmarking.






L’audit si svolge seguendo le indicazioni dettate dall’equipe nazionale che

provvederà alla redazione del rapporto finale. La valutazione comparativa

delle performance aziendali prevede la divulgazione dei dati comparati in

forma anonima e, successivamente , la comunicazione a ciascuna azienda

dei dati comparati con la sola indicazione del nome della singola azienda.

Compito dell’equipe locale è quello di produrre una analisi dei punti di forza

e di debolezza, aree critiche ed azioni correttive finalizzata alla

implementazione di percorsi di miglioramento.

Nel corso del 2011 si è provveduto, in seguito alla costituzione dell’equipe

locale formata da rappresentanti dell’azienda e da rappresentanti del TDM,

a effettuare gli audit sulle dimensioni oggetto del programma. Nel corso del

2012, recepito il rapporto finale si provvederà all’implementazione dei

percorsi di miglioramento sulle aree critiche rilevate. I risultati dell’indagine

verranno pubblicati sul sito web aziendale e condivisi con la cittadinanza

attraverso una conferenza dei servizi.

Piano di formazione per la qualità 2012/2013

La Direzione Aziendale considera la formazione come uno degli elementi cardine su

cui si basa il miglioramento continuo. Attraverso l’ U.O. Formazione e Aggiornamento

professionale promuove la formazione continua, con particolare attenzione alle

tematiche della qualità, prestando particolare attenzione ai seguenti aspetti:

• integrare gli obiettivi e i contenuti dell’offerta formativa sulla qualità con

quelli che emergono dalle altre funzioni ed attività aziendali stante la forte

interrelazione della qualità stessa con tutti gli aspetti in cui è osservabile la

gestione di una organizzazione sanitaria (modelli organizzativi, controllo di

gestione, tecniche di gestione delle risorse umane);

• rendere coerente l’offerta formativa con il profilo della risorsa che ricopre

una specifica posizione all’interno dell’organizzazione.






Tutto ciò senza prescindere da una attenta analisi dei bisogni, dalla definizione degli

obiettivi di pianificazione dei contenuti e modalità didattiche di valutazione, che

vengono ampiamente descritte nel Piano della Formazione.

Verranno attivati pertanto percorsi comuni tra l’U.O.S Formazione e aggiornamento

professionale, l’U.O.S Sistema qualità aziendale e l’U.O.C. Rischio clinico per

l’implementazione dei seguenti programmi formativi per l’anno 2012/2013

Obiettivi formativi Contenuti

Qualità. Progettazione di interventi di miglioramento della qualità in un servizio

Criteri di scelta dei problemi; Metodologia di analisi delle cause;Gli obiettivi operativi; La valutazione di processo e di risultato

Qualità e Accreditamento Accreditamento istituzionale e Sistema qualità. La stesura dei Manuali per singola Unità operativa

La customer satisfaction Strumenti e metodi. Dalla qualità progettata alla qualità percepita

Umanizzazione L’approccio alla relazione di accoglienza (come); Le azioni specifiche (che cosa);Gli elementi tipici che caratterizzano il contesto(dove)

Risk management Classificazione degli errori; Metodi per l’analisi del rischio;La gestione del rischio: metodi e strumenti






PIANO AZIENDALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

Presentazione Il presente Piano è rivolto alla garanzia della Qualità Clinica e vuole introdurre nella cultura e nella pratica dell’organizzazione e dei suoi operatori l’attenzione all’efficacia ed all’appropriatezza delle prestazioni ed alla verifica dei risultati. Vuole ottenere che l’utilizzo di strumenti che supportano la qualità clinica, in primo luogo l’Audit e gli strumenti di gestione del rischio, siano di uso sistematico e continuativo in tutti i dipartimenti dell’azienda. Il progetto nasce nell’ottica del governo clinico. Il governo clinico di un sistema sanitario, come strategia gestionale, intende rendere ogni azione (clinica, economico/finanziaria, gestionale) coerente e finalizzata alla qualità dell’assistenza ed al suo miglioramento, vuole inoltre mettere in grado l’organizzazione di evolvere, sviluppando meccanismi di feed-bach, che le permettano di apprendere continuamente dalle proprie esperienze . Il percorso prevede molteplici interventi, il suo punto di forza è l’ottica sistemica propria del governo clinico e l’impegno a rendere sistematico e costante l’utilizzo di strumenti di garanzia della qualità clinica (Audit, Linee guida, strumenti per la gestione del rischio…). STRATEGIA E POLITICA AZIENDALE In ottemperanza a quanto stabilito dalla normativa cogente nazionale e regionale, l’azienda Sanitaria Provinciale di Trapani ha dato continuità all’attività di risk management pianificando percorsi di implementazione integrati nell’ottica sistemica propria del governo clinico, impegnandosi a rendere sistematico e costante l’utilizzo di strumenti di garanzia della qualità clinica. La strategia definita dalla direzione aziendale si rifà alla necessità di passare da un sistema che gestisce gli eventi sfavorevoli a un sistema che gestisce i rischi cioè il passaggio da un sistema unicamente reattivo ad un sistema pro-attivo (l’analisi dei processi quale strumento per la mappatura dei pericoli e dei rischi) e preventivo. Il contributo delle diverse discipline professionali e il coinvolgimento dei diversi livelli organizzativi e gestionali sta alla base della corretta politica da perseguire. Questo tipo di approccio getta le basi per una reale integrazione del risk management con gli altri sistemi gestionali presenti. Questa decisione nasce anche da una consapevolezza che si fonda sulla Mission e sulla Vision aziendale e alla luce del progetto regionale “Programma






di Valutazione delle Aziende Sanitarie secondo i criteri di Joint Commission International (JCI)”. La concretizzazione di questa visione strategica si può realizzare se viene definita una politica chiara ed illuminata che si basa su valori fondamentali quali: • la trasparenza; • la collaborazione fra operatori; • la comunicazione con il paziente e il personale; • l’impegno per il miglioramento continuo della qualità; • la disponibilità a mettere in discussione le proprie convinzioni e il proprio operato. MISSION E VISION Mission : promuovere il governo clinico quale processo sistematico di identificazione, valutazione e trattamento dei rischi attuali e potenziali, per il miglioramento continuo della qualità delle prestazioni sanitarie e della salvaguardia di alti standard sanitari, del miglioramento delle performance professionali del personale e per garantire la sicurezza del paziente, sicurezza basata anche sull'apprendere dall'errore. Vision : si concretizza nei seguenti obiettivi: definire un programma di governo clinico che all’interno dei dipartimenti coniughi la qualità clinica con la qualità organizzativa attraverso la costruzione di standard di prodotto e una gestione integrata del rischio. L'impegno sulla gestione del rischio consentirà di innalzare i livelli di qualità e sicurezza dell'assistenza e delle prestazioni sanitarie, attraverso la prevenzione, la formazione e la promozione di azioni finalizzate a contenere i rischi. Il supporto da parte della direzione, attraverso gli uffici di staff, per lo sviluppo di programmi di governo clinico garantisce percorsi di valutazione e di verifica dell'efficacia dei risultati e dell'efficienza nell'uso delle risorse. La gestione del governo economico-finanziario, parte importante del governo clinico, è tesa a sviluppare sinergie tra i servizi amministrativi e tecnici ed i servizi clinici. OBIETTIVI GENERALI

Gli obiettivi generali che sono stati declinati dalla strategia e dalla politica intraprese per la gestione del rischio sono: • aumentare la sicurezza e la soddisfazione del paziente; • aumentare la sicurezza di tutti gli operatori sanitari e non; • ridurre le possibilità di contenzioso tra il paziente e l'azienda ospedaliera; • dare sostegno all'attività professionale di tutti gli operatori; • migliorare l'immagine dell'ospedale e la fiducia del paziente.






STRUTTURA DEL SISTEMA

Il percorso prevede molteplici interventi e vede coinvolti

• Un referente aziendale, quale funzione permanente dedicata alla gestione del rischio clinico e alla sicurezza dei pazienti e delle cure la cui attività, inclusi il monitoraggio e l’analisi degli eventi avversi, si integra perfettamente col “sistema qualità aziendale”. E’ stata istituita la figura del “Risk Manager” secondo la direttiva assessoriale n° 3181 del 23/12/2009.

• Un Comitato aziendale per il rischio clinico (D. A. n° 6361 del 5/10/2005) istituito con delibera D.G. 4316 del 29/09/2010

• I Facilitatori - delegati alla sicurezza dei pazienti (D.A. n° 6361 del 5/10/2005)

• Il gruppo di lavoro aziendale, multidisciplinare, per la sicurezza in sala operatoria

• Il Comitato per le infezioni ospedaliere • Servizio legale • Ufficio tecnico • Ufficio formazione • Cittadinanza attiva Tribunale dei Diritti del Malato

METODOLOGIA Metodologia utilizzata: PDCA Il ciclo di Deming o Deming Cycle (ciclo di PDCA) è un modello studiato per il miglioramento continuo della qualità. Serve per promuovere una cultura della qualità che è tesa al miglioramento continuo dei processi e all’utilizzo ottimale delle risorse. Questo strumento parte dall’assunto che per il raggiungimento del massimo della qualità è necessaria la costante interazione tra ricerca, progettazione, test, produzione e vendita. Per migliorare la qualità e soddisfare il cliente, le quattro fasi devono ruotare costantemente, tenendo come criterio principale la qualità.

La sequenza logica dei quattro punti ripetuti per un miglioramento continuo è la seguente:

• P - Plan. Programmazione.

• D - Do. Esecuzione del programma, dapprima in contesti circoscritti.

• C - Check. Test e controllo, studio e raccolta dei risultati e dei feedback.

• A - Act. Azione per rendere definitivo e/o migliorare il processo

Attraverso FOCUS PDCA la comprensione dell’attuale efficienza dell’andamento del processo per soddisfare le esigenze e prevedere le






aspettative viene utilizzato per pianificare e processare cambiamenti per migliorare. La motivazione dell’esistenza di tali cambiamenti nei processi è per migliorare i prodotti o servizi dal punto di vista dei membri. Questo è il modello suggerito per un sistema strutturato da squadre, individui o funzioni come sistema globale. SISTEMI DI REPORTISTICA I meccanismi di reportistica prevedono una comunicazione dell’informazione sistematica, con feedback relativi agli audit, analisi dei dati ecc. L’U. O. Gestione del Rischio Clinico ha il compito di coordinare, organizzare e presentare dati raggruppati e informazioni ai vari attori coinvolti nel processo, di trasmetterne il report conclusivo alla Direzione Aziendale e al responsabile gestione sito web per una capillare informazione all’utenza di quanto implementato. STRUTTURE COINVOLTE Sono coinvolti tutti i presidi ospedalieri dell’ASP di Trapani (Trapani, Marsala, Mazzara, Salemi, Castelvetrano, Alcamo e Pantelleria).






REPORT ATTIVITÀ RISCHIO CLINICO 2011

MANUALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: STANDA RD PER GLI OSPEDALI Nel corso del 2011 è stata data continuità al percorso di implementazione del “Manuale per la gestione del rischio clinico: Standard per gli ospedali” predisposto dall’Assessorato Regionale per la Sanità in collaborazione con Joint Commission International (D. A. 11/ 01/2008) Nello specifico sono state inviate, entro i tempi stabiliti da indicazioni regionali le autovalutazioni degli indicatori J. C. per tutti i presidi ospedalieri dell’ASP. Pertanto, in coerenza con le indicazioni fornite dal D. A. 11/ 01/2008, sono state definite e implementate in tutti i presidi le seguenti procedure :

• Politiche e attività per il trasporto sicuro del paziente con mezzi di proprietà dell’azienda che includano la supervisione medica per la valutazione del paziente, con attività di triage, informazioni sulla qualità del monitoraggio e manutenzione preventiva dei veicoli.

• Criteri oggettivi o su base fisiologica usati per dare priorità ai pazienti con bisogni immediati nel pronto soccorso ospedaliero.

• Politiche e procedure che guidano l’assistenza dei pazienti ricoverati d’urgenza.

• Politiche e procedure che guidano l’uso dei servizi di rianimazione in tutta l’organizzazione.

• Politiche e procedure che guidano l’assistenza dei pazienti in coma o mantenuti in vita con mezzi artificiali.

• Politiche e procedure per l’ingresso o il trasferimento alle unità di terapia intensiva.

• Politiche e procedure per il consenso informato. • Politiche e procedure che guidano l’assistenza del paziente durante

l’effetto dell’anestesia e trattamenti chirurgici. Nell’ambito del programma “Gestione del Rischio Clinico”, si sono inserite le attività di on site visit condotte da consulenti J. C. presso i presidi ospedalieri di Trapani, Marsala, Castelvetrano (nel 2011 non sono stati oggetto di verifica i P.O. di Mazzara, Alcamo, Salemi e Pantelleria). Sulla base dei report dei consulenti JC, nel corso del 2011 si è dato avvio ad un programma che, pur attenzionando le specificità di ogni singolo presidio,






permettesse la condivisione e l’uniformità dei requisiti richiesti dallo standard rispetto alle quattro aree critiche definite nel programma, ovvero: 1. valutazione effettiva dei bisogni del paziente

2. gestione sicura delle procedure ad alto rischio 3. gestione dei pazienti ad alto rischio

4. continuità assistenziale Si è inoltre avviato il percorso di monitoraggio e implementazione del nuovo set di standard

• Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente (International Patient Safety Goals – IPSG)

• Accesso all’Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) • Diritti del Paziente e dei Familiari (PFR) • Valutazione del Paziente (AOP) • Cura del Paziente (COP). • Assistenza Anestesiologica e Chirurgica (ASC) • Gestione e Utilizzo dei Farmaci (MMU • Miglioramento della Qualità e Sicurezza del Paziente (QPS) • Qualifiche e Formazione del Personale (SQE) • Gestione della Comunicazione e delle Informazioni (MCI

che costituirà riferimento per la definizione degli obiettivi di sicurezza per il 2012/2013.

AUDIT

Nel corso del 2011 azione prioritaria è stata l’ attivazione di specifici percorsi di audit clinico di cui si riporta report sintetico: Valutazione Efficace dei Bisogni dei Pazienti L’azienda ha stabilito dei criteri per dare la priorità ai pazienti con bisogni immediati. I criteri sono oggettivi e su base fisiologica, dove possibile e appropriato. Il personale è addestrato sull'utilizzo di tali criteri. Ai pazienti viene assegnato un ordine di priorità in base al grado di urgenza dei rispettivi bisogni. Nei presidi dove il sistema di triage è informatizzato, esso prevede la documentazione di quanto richiesto dalla norma. Le cartelle cliniche prese in visione a campione contengono una valutazione medica eseguita entro le 24 ore dal ricovero del paziente; tuttavia a volte le informazioni rilevate in sede di valutazione iniziale risultano alquanto diversificate. A partire dalle osservazioni e dai suggerimenti dei consulenti J. C. si sta attenzionando la definizione di una politica ospedaliera ad uso dei medici






che stabilisca i contenuti dell’esame obiettivo. Anche per gli infermieri si sta uniformando una politica ospedaliera e una formazione specifica sui contenuti dell’inquadramento iniziale della persona assistita, affinché le valutazioni eseguite siano complete e dettagliate. Le rivalutazioni mediche ed infermieristiche dei pazienti sono conformi. Si sta implementando per tutti i presidi la procedura sui requisiti minimi di accettabilità della cartella clinica. Elemento critico: corretta compilazione della cartella clinica e della cartella infermieristica. Gestione Sicura delle Procedure ad Alto Rischio : In alcuni dipartimenti ospedalieri vi sono diverse politiche a supporto di un’assistenza sicura. Sono stati individuati gli indicatori di qualità e le relative informazioni sono soggette a monitoraggio per il presidio di Trapani e Marsala. Lo stesso percorso verrà pianificato per tutti gli altri presidi dell’ASP. L’azienda ha attivato il processo per la verifica alla fonte originale dei titoli dei medici e in futuro si prevede di estendere il processo a tutto il personale laureato con il requisito di abilitazione professionale. L’azienda definisce la frequenza della valutazione continua del personale Gestione dei Pazienti ad Alto Rischio : Esiste un manuale delle procedure in ogni unità operativa del P.O. di Trapani con le politiche di interesse a disposizione del personale di reparto. La copia originale è conservata nell’ufficio del Direttore mentre una copia del manuale è a disposizione in reparto. Gli operatori intervistati sono stati in grado di descrivere le varie politiche per l’assistenza e la cura dei pazienti in coma e/o mantenuti in vita con mezzi artificiali. Tale modello di sistema, già presente in alcune UU.OO del P. O di Marsala, verrà implementato per tutti i Presidi Ospedalieri dell’ASP. Poiché non tutti i presidi hanno adottato in maniera omogenea una politica per l’identificazione del paziente con due identificativi ( in alcune UU.OO è operativa, in altre è in fase di sperimentazione) il piano di adeguamento prevede l’attuazione di tale prassi. Complessivamente risulta operativo il processo per l’esecuzione del time-out poco prima dell’intervento chirurgico, con l’utilizzo di una checklist comprensiva degli elementi necessari per la corretta identificazione del paziente, del sito chirurgico e della procedura chirurgica. Il time-out viene eseguito appena prima dell’inizio dell’intervento chirurgico vero e proprio. Permangono comunque delle non conformità da parte di alcune UU.OO. chirurgiche. Si è pertanto pianificata inoltre una verifica di conformità delle cartelle cliniche finalizzata alla corretta gestione dell’informazione e raccolta del relativo consenso e a tutte le evidenze oggettive relative al controllo dei rischi in sala operatoria. L’azienda ha predisposto un piano di formazione specifico per tutti gli operatori clinici.






Tutto il personale addetto al triage ha eseguito corsi specifici. Sono stati inoltre previsti corsi di triage avanzato. Il piano di formazione ha previsto l’attivazione di almeno 10 corsi BLS-D al fine di formare tutto il personale medico ed infermieristico dei Pronto Soccorso, in prima istanza, e progressivamente di tutta l’azienda. Si sono attivati inoltre corsi ALS per medici. Continuità Assistenziale Il servizio di trasporto sanitario è sotto la diretta responsabilità dei direttori sanitari di presidio,e risponde agli standard JCI in quanto conforme a leggi e regolamenti e ai requisiti di autorizzazione. E’ in atto l’implementazione di percorsi di adeguamento e condivisione di politiche aziendali e procedure interne per tutti i presidi per ciò che attiene in particolare la supervisione medica e il monitoraggio sulla qualità e sicurezza dei servizi di trasporto. L’azienda ha stabilito i criteri per il trasferimento del paziente presso altre strutture ospedaliere, laddove necessario.

SISTEMA PER IL MONITORAGGIO DEGLI ERRORI IN SANITA’ : Flusso SIMES

L’azienda ha aderito al programma regionale per la segnalazione degli eventi sentinella e delle denunce dei sinistri secondo le modalità previste dalle raccomandazioni ministeriali. Si è proceduto all’autoregistrazione attivando il relativo profilo nell’ambito dell’applicativo Ministeriale (NSIS: Nuovo Sistema Informatico Sanitario nazionale presso il Ministero) ed è operativo l’ accesso al Sistema Informativo per il Monitoraggio degli errori in Sanità (SIMES). Il referente risk manager individuato dall’azienda ha già provveduto a registrare gli eventi sentinella con debita compilazione e validazione della scheda A (scheda di segnalazione) e B (scheda di analisi ed azioni correttive) Per l’anno 2011 è stato segnalato n. 1 eventi sentinella per l’U.O. di del P.O. di Trapani Si è provveduto inoltre ad aggiornare il database regionale/nazionale con l’inserimento dei dati riguardanti sinistri .

INFORMAZIONE RIVOLTA AI CITTADINI/PAZIENTI L’ azienda sta implementando una serie di iniziative che coinvolgano le Associazioni di tutela dei cittadini sui programmi per la sicurezza e ha predisposto una pagina Web sul sito aziendale. Tale informativa esprime le politiche messe in pratica per la gestione del rischio clinico e contiene:

1. iniziative per la sicurezza del paziente






2. principi e metodi messi in pratica per la gestione del rischio clinico 3. informazioni inerenti le modalità di segnalazione e/o reclami

(URP) 4. regole e i diritti per il consenso informato

Nel corso del 2011 è stata inoltre attivata una collaborazione con i referenti provinciali del Tribunale dei diritti del malato.

PIANO OPERATIVO 2012 OBIETTIVI GENERALI • Applicazione degli standard Joint Commission International. attraverso

un’autovalutazione che a cadenza semestrale viene inviata all’Assessorato, con la identificazione del livello di rischio e la predisposizione di un piano di miglioramento, nel caso in cui gli elementi misurabili non siano stati ancora raggiunti.

• Attività di auditing interno al fine di verificare gli indicatori misurabili, la loro applicazione e i tempi previsti per la loro implementazione in conformità con il “Manuale per la Gestione del Rischio Clinico, Standard per Gli Ospedali”, condiviso con tutte le UU.OO. dei vari presidi

• Analisi delle segnalazioni e/o reclami pervenuti all’Ufficio Relazioni con il Pubblico. L’URP, come da protocollo, avvia l’istruttoria interna e provvede a trasmetterne comunicazione ai competenti organismi dirigenziali e al Risk Manager che implementerà le idonee procedure di analisi e gestione degli eventi segnalati.

• Pubblicazione di una pagina Web sul sito aziendale relativa alle politiche e alle azioni intraprese dall’azienda nell’ambito della gestione del rischio clinico

MAPPATURA DEI RISCHI e PIANIFICAZIONE ATTIVITÀ La individuazione delle aree di priorità nasce da una analisi del profilo di rischio

condotta nell'azienda a partire dai risultati dell'autovalutazione degli standard

J.C. integrata con varie metodiche quali ad. es. la individuazione delle

procedure ad elevato rischio clinico e l'identificazione degli eventi evitabili.






In relazione alle criticità rilevate ed in ottemperanza con la normativa cogente

nazionale e regionale, in coerenza con gli obiettivi internazionali per la

sicurezza del paziente secondo Joint Commission International e con le

raccomandazioni ministeriali in materia di rischio clinico, stati definiti per l’anno

2011 i seguenti obiettivi di sicurezza del paziente:

1) identificazione corretta del paziente

2) corretta gestione della “Cartella Clinica

3) linee guida e modulistica per la cartella inferm ieristica

4) monitoraggio chirurgico delle infezioni del sito chirurgico sul totale

degli interventi

5) sicurezza dei servizi di trasporto

6) uniformità nell'utilizzo della check list in tut te le sale operatorie

7) procedura trasferimento paziente 1) in cardiochi rurgia ISMET, 2) da

altri nosocomi. 3) presso altri ospedali

8) protocollo: nuova cartella anestesiologica

9) protocollo: foglio di dimissione del paziente da l pronto soccorso

10) monitoraggio anestesiologico e valutazione del dolore dopo

anestesia

11) monitoraggio anestesiologico sulle complicanze

12) monitoraggio clinico della chirurgia oncologica della laringe

13) protocollo: criteri per l'ingresso ed il trasfe rimento del paziente

in/dalle Unità di Terapia Intensiva

14) 1)triage 2) protocollo gestione infermieristic a del codice rosso

15) piano di formazione: programmazione corsi di BL S-D, ALS

16) corso formativo aziendale nell'ambito della ges tione del rischio

clinico






RISCHIO CLINICO

PIANI DI MIGLIORAMENTO

2012






1)TITOLO PIANO

IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE

STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE IPSG. 1 EM 1

OBIETTIVI DEL PIANO Assicurare la corretta e univoca identificazione del paziente

U. O./SERVIZIO RESPONSABILE

UU. OO. del Presidio Ospedaliero di ALCAMO

PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Medico; Infermieristico; Direttore di Presidio

ATTIVITÀ PREVISTE ATTIVITA’ RISULTATO ATTESO TEMPISTICA

Applicazione doppio identificativo come da protocollo aziendale. Monitoraggio attraverso check-list e intervista ai pazienti

Tutti i pazienti vengono identificati correttamente

Audit semestrale

VALUTAZIONE DELLO STATO DI AVANZAMENTO

Audit interno a cadenza semestrale

TEMPI DI ATTUAZIONE un anno INDICATORI DI ESITO

DEL PROGETTO • n. di pazienti identificati tramite braccialetto/ n.

totale di pazienti > 50% • n. di pazienti identificati tramite dati anagrafici/ n.

tot di pazienti intervistati > 50%






2)TITOLO PIANO CORRETTA GESTIONE DELLA CARTELLA CLINICA: ADEGUATEZ ZA

DELLO STRUMENTO.

STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE AOP.1.4.1; EM 1-2; AOP.1.5.1; EM 1-2; ASC.7; EM 2; ASC.7.2; EM 4; MCI.19.3; EM123

OBIETTIVI DEL PIANO La cartella clinica è adeguatamente compilata in relazione alle finalità cliniche e medico-legali

U.O./SERVIZIO RESPONSABILE

UU.OO. chirurgiche di tutti i presidi dell’ASP

PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Direttori UU.OO; personale Medico ed Infermieristico; direttori di presidio


Audit a campione nei vari presidi con utilizzo di una check-list. Rilevazione delle non conformità e azioni di miglioramento

Conformità della cartella clinica agli standard JCI

Audit Trimestrale


Audit interno a cadenza trimestrale

TEMPI DI ATTUAZIONE 1 anno

INDICATORI DI ESITO DEL PROGETTO

• n. di cartelle in cui e’ presente la conformita’ agli elementi misurabili degli standard sulla corretta compilazione della cartella clinica/ totale delle cartelle visionate > 70%






3)TITOLO PIANO

LINEE GUIDA E MODULISTICA PER LA CARTELLA INFERMIER ISTICA

STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE AOP.1.4.1; EM 2

OBIETTIVI DEL PIANO

Assicurare il monitoraggio del paziente

U.O./SERVIZIO RESPONSABILE Tutte le UU. OO. dell’ASP - Servizio Infermieristico Aziendale

PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Personale infermieristico


Promuovere l’utilizzo della cartella infermieristica già esistente presso le UU.OO. per la valutazione generale del paziente .

Applicazione della cartella presso tutti i presidi dell’ASP

audit semestrale

Audit attraverso una check-list Corretta compilazione della cartella infermieristica

audit trimestrale



TEMPI DI ATTUAZIONE 1 anno INDICATORI DI ESITO

DEL PROGETTO • n. di cartelle in cui e’ presente la conformita’ alla

check-list sulla corretta compilazione della cartella infermieristica/totale delle cartelle visionate > 70%






4)TITOLO PIANO

MONITORAGGIO CHIRURGICO DELLE INFEZIONI DEL SITO CH IRURGICO SUL TOTALE DEGLI INTERVENTI

STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE

QPS.3.4 EM 1 – 2 - 3

OBIETTIVI DEL PIANO Riduzione del numero delle infezioni del sito chirurgico


U. O. CHIRURGIA GENERALE P. O. DI CASTELVETRANO

PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Medico Infermieristico

ATTIVITÀ PREVISTE

ATTIVITA’ RISULTATO ATTESO

TEMPISTIC

A

Monitoraggio profilassi delle infezioni con antibiotico –terapia somministrata entro i 30-60 minuti precedenti l’incisione, con utilizzo di una check-list

Profilassi antibiotica nel preintervento a tutti pazienti da

sottoporre ad intervento chirurgico

Audit Annuale


Audit interno a cadenza annuale


DEL PROGETTO • n. di pazienti sottoposti a profilassi antibiotica 30-60 min prima dell’incisione/ n. tot dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico = 100%






5)TITOLO PIANO

SICUREZZA DEI SERVIZI DI TRASPORTO

STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE ACC.6.1; EM 3 - 5

OBIETTIVI DEL PIANO Applicazione del protocollo aziendale e adozione della check-list inerente l’ispezione dei mezzi di trasporto con relative responsabilità


Dipartimento emergenza- urgenza ASP

PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Direttori area di emergenza, Medici, Infermieri, Autisti

ATTIVITÀ PREVISTE


TEMPISTIC

A

Applicazione protocollo per verifica e controllo dei mezzi di trasporto

Scheda di controllo automezzi debitamente compilata in tutte le sue parti come da protocollo

Audit mensile


Audit interno a cadenza mensile

TEMPI DI ATTUAZIONE 6 mesi


• N. schede di controllo automezzo debitamente compilate/ totale dei trasporti effettuati = 100%






6)TITOLO PIANO

UNIFORMITÀ NELL'UTILIZZO DELLA CHECK LIST IN TUTTE LE SALE OPERATORIE DELL'ASP


IPSG.4 EM 4

OBIETTIVI DEL PIANO Regolamentare e standardizzare i processi critici delle sale operatorie


Blocchi operatori dei presidi ospedalieri dell’ASP

PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO medico infermieristico


implementazione check-list di sala operatoria

utilizzo check in tutti gli interventi chirurgici.

Audit trimestrale

verifica in cartella della presenza della check-list

presenza in cartella della check correttamente compilata

Audit trimestrale



TEMPI DI ATTUAZIONE Un anno


● N. UU.OO. chirurgiche che utilizzano la check/totale delle UU. OO. chirurgiche aziendali =80% ● N. check-list correttamente compilate/totale check-list utilizzate =80% ● N. cartelle cliniche contenenti check-list di sala operatoria/totale cartelle cliniche esaminate =80%






7)TITOLO PIANO

1) PROCEDURA TRASFERIMENTO PAZIENTE IN CARDIOCHIRU RGIA ISMET.

2) PROCEDURA TRASFERIMENTO DA ALTRI NOSOCOMI. 3) PROCEDURA TRASFERIMENTO PAZIENTE PRESSO ALTRI OSPED ALI .

STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE ACC.4 EM 5-6 ACC.6.1 EM 2-3

OBIETTIVI DEL PIANO Individuazione del medico responsabile del trasferimento.

U.O./SERVIZIO RESPONSABILE Tutte le UU.OO. dell’ASP

PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Medico e infermieristico


Monitoraggio applicazione procedure aziendali sul il trasferimento dei pazienti.

Utilizzo scheda per il trasferimento come da procedure.

Audit Semestrale




DEL PROGETTO ● n. schede mediche correttamente compilate/n.totale schede mediche






8)TITOLO PIANO

PROTOCOLLO: NUOVA CARTELLA ANESTESIOLOGICA .

STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE ASC.5 EM 1-2

OBIETTIVI DEL PIANO

Identificare il tipo di anestesia –sedazione, il metodo di somministrazione, i farmaci da utilizzare, le procedure di monitoraggio, il trattamento post-anestesia


UU.OO. ANESTESIA DEI PRESIDI

PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Medico


Verifica in cartella della presenza della scheda di anestesia con utilizzo di una check-list

Presenza in cartella della scheda di anestesia compilata in ogni sua parte

Audit Trimestrale



TEMPI DI ATTUAZIONE 9 mesi INDICATORI DI ESITO

DEL PROGETTO • n. schede anestesiologiche in cui sono indicati i

criteri contenuti nella check-list procedure/totale schede anestesiologiche valutate=100%






9)TITOLO PIANO

PROTOCOLLO: FOGLIO DI DIMISSIONE DEL PAZIENTE DAL P RONTO SOCCORSO


MCI.19.1.1 EM 2

OBIETTIVI DEL PIANO compilazione in ogni sua parte del foglio di dimissione del paz. dal p. s.


MCAU ASP - TRAPANI

PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Medico / Infermieristico

ATTIVITÀ PREVISTE


TEMPISTIC

A

monitoraggio della corretta compilazione del foglio di dimissione ( informatizzato) , completo di orario di arrivo del paziente e dicitura “copia di esami e consulenze” consegnati in originale al paziente se vi e’ prescrizione medica

il foglio di dimissione di ogni paziente ricoverato in pronto soccorso riporta l’orario di arrivo e le conclusioni al termine del trattamento

Audit semestra

le

VALUTAZIONE DELLO STATO DI AVANZAMENTO Audit interno a cadenza semestrale


DEL PROGETTO • N. dei fogli di dimissione (informatizzati) correttamente compilati/totale fogli di dimissione dei pazienti che accedono al pronto Soccorso = 100%






10)TITOLO PIANO

MONITORAGGIO ANESTESIOLOGICO E VALUTAZIONE DEL DOLO RE DOPO ANESTESIA


QPS.3.7 EM 1 - 2

OBIETTIVI DEL PIANO Riduzione soglia elevata del dolore dopo anestesia


U. O. ANESTESIA P. O. DI CASTELVETRANO



Prescrizione e somministrazione di terapia antalgica dopo anestesia

Tutti i pazienti sottoposti ad anestesia sono sottoposti a terapia antalgica

Audit semestrale




DEL PROGETTO • n. di pazienti sottoposti a terapia antalgica dopo anestesia/n. tot di pazienti sottoposti ad anestesia => 80






11)TITOLO PIANO

MONITORAGGIO ANESTESIOLOGICO SULLE COMPLICANZE

STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE QPS.3.7 EM 1 - 2

OBIETTIVI DEL PIANO Individuazione delle cause delle complicanze intra e post operatorie, respiratorie e circolatorie di pazienti sottoposti ad anestesia


ANESTESIA P. O. DI MARSALA


ATTIVITÀ PREVISTE


TEMPISTIC

A

Monitoraggio di pazienti con complicanze respiratorie e circolatorie intra e post operatorie con utilizzo di una check-list.

Implementazione check-list in pazienti con complicanze anestesiologiche

Audit Annuale




DEL PROGETTO • n. di pazienti con complicanze sottoposti a monitoraggio/ totale del n. di pazienti con complicanze = 100%






12)TITOLO PIANO

MONITORAGGIO CLINICO DELLA CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL LA LARINGE


QPS.3.4 EM 1- 2- 3

OBIETTIVI DEL PIANO Monitoraggio della cicatrizzazione e della rieducazione alla deglutizione


ORL P. O. DI MARSALA


ATTIVITÀ PREVISTE


TEMPISTIC

A

Monitoraggio della cicatrizzazione con medicazione compressiva, somministrazione di albumina per reintegrare la perdita per favorire la ripresa rapida del paz. esercizi rieducativi alla deglutizione con cibi semisolidi e liquidi

Pazienti dimessi rieducati alla deglutizione

Audit Annuale



TEMPI DI ATTUAZIONE 1anno


• N. di pazienti dimessi rieducati alla deglutizione/totale pazienti dimessi sottoposti alle procedure riabilitative > 60%






13)TITOLO PIANO PROTOCOLLO: CRITERI PER L'INGRESSO ED IL TRASFERIME NTO DEL

PAZIENTE IN/DALLA UTI

STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE ACC1.A EM 1-2-3-4-5-6

OBIETTIVI DEL PIANO Utilizzo appropriato dei PPLL di terapia intensiva


UU.OO. RIANIMAZIONE DEI PRESIDI

PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Medico


Diffusione della procedura aziendale per l’ammissione e la dimissione dei pazienti dalle terapie intensive e adozione schede di ammissione e dimissione

Presenza in cartella della scheda di ammissione e dimissione

Audit Semestrale



TEMPI DI ATTUAZIONE 1 ANNO


• N. cartelle anestesiologiche contenenti scheda di ammissione- dimissione in cui sono indicati i criteri contenuti nella procedure/totale delle cartelle anestesiologiche valutate =100%






14)TITOLO PIANO

1)TRIAGE 2) PROTOCOLLO Gestione infermieristica de l Codice Rosso

STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE ACC.1.1.1 EM 1- 2

OBIETTIVI DEL PIANO Rapidità nell’identificare i pazienti che necessitano di cure e assistenza immediati.


Medicina e Chirurgia di accettazione e d’Urgenza



Valutazione dei pazienti con bisogni urgenti il più rapidamente possibile attraverso i segni vitali che identificano l’emergenza

Riduzione dei tempi di attesa dei pazienti con codice rosso

Audit Semestrale





• Indicatore 1: n Pazienti codici rossi trattati immediatamente. Percentuale attesa 100% • Indicatore 2: Applicazione integrale del protocollo del codice rosso. Percentuale attesa 100%.






15)TITOLO PIANO

PIANO DI FORMAZIONE: PROGRAMMAZIONE CORSI DI BLS-D, ALS

STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE SQE.8.1 EM 1- 3- 4

OBIETTIVI DEL PIANO Addestramento alla rianimazione cardiopolmonare degli operatori dell’ASP


Formazione – MCAU e Pronto Soccorso


ATTIVITÀ PREVISTE


TEMPISTIC

A

Attivazione corsi di Bls-d, Als

Aggiornamento del personale ogni due anni con priorità a coloro i cui corsi precedenti sono scaduti o in scadenza

Audit annuale




INDICATORI DI ESITO DEL PROGETTO INDICATORI DI ESITO

DEL PROGETTO N. personale formato in possesso di attestato finale/totale del personale area di emergenza =70%






16)TITOLO PIANO

CORSO FORMATIVO AZIENDALE NELL'AMBITO DELLA GESTION E DEL RISCHIO CLINICO

MOTIVAZIONE DELLA SCELTA

Esigenza di aggiornare il personale sull'evoluzione e la gestione del risk management e su tutte le attività riconducibili nell'ambito della gestione della qualità e del rischio clinico

OBIETTIVI DEL PIANO Aggiornamento del personale orientato al miglioramento della sicurezza del paziente


Formazione – MCAU e Pronto Soccorso


ATTIVITÀ PREVISTE


TEMPISTIC

A

Corsi di formazione

1. aggiornamento del personale sulle seguenti tematiche: raccomandazioni ministeriali, eventi sentinella, obiettivi sicurezza Joint Commission. 2. aggiornamento del personale riguardo alle linee guida in tema di: gestione cartella clinica, gestione rischi in sala operatoria, STU, buone pratiche aziendali sulla gestione del rischio.

Audit annuale


Audit a cadenza annuale

TEMPI DI ATTUAZIONE 1anno

INDICATORI DI ESITO DEL PROGETTO INDICATORI DI ESITO

DEL PROGETTO 2012: personale formato/tot personale individuato= il 50%

Documents

piano qualit e rischio clinico · Report Attivita’ Rischio Clinico 2011 Manuale per la gestione del rischio clinico: pag. 31 standard per gli ospedali Audit 2011 pag. 32 Sistema