Nöbet

Acil hekiminin rolü

• Hastayı stabilize etmek,

• Yaşamı tehdit eden etiyolojileri tanımak,

• Nöbeti durdurmak ve komplikasyonları önlemek

• Yatış ve taburcu kararını uygun vermek ve ilerde ortaya çıkabilecek nöbete bağlı ölüm ve sakatlıkları azaltmak

Nöbet senaryoları

1. Bilinen Nöbet • Bilinen nöbet bozukluğu olan hastalarda

tekrarlayan nöbet

2. Yeni Nöbet • Sağlıklı bir kişide ilk olan

3. Febril Nöbet• 3 ay – 5 yaş çocuklarda

4. Status Epileptikus

Önemli sorular

• Nöbet öncesi “aura” var mı?

• Vazovagal senkopta “aura”: Dikkat…– Sersemlik hissi ve nöbetle karıştırılan

hareketler olabilir, ancak postiktal periyot yoktur.

• Nöbeti gören var mı?

• Nöbetin tipi, süresi ve postiktal periyodun uzunluğu tarif edilebiliyor mu?

Önemli sorular

• Hasta yaşadığı olayı hatırlıyor mu?

• Hiperventilasyon karpopedal spazma yol açar, yanlışlıkla nöbet aktivitesi sanılabilir.

• Bilinen nöbet öyküsü var mı?

• Nöbeti tipi ve süresinde değişiklik önemli.

• Travma, madde kullanımı, yakın zamanda hastalık?

• Alkol çekilme?

• İnkantinans olmuş mu? Yeni bir ilaç kullanıyor mu?

# 1 Bilinen Epilepside Nöbet

• Düşük ilaç düzeyi nöbetlerin en sık sebebidir.

• Öyküde nöbetin “tipi”, “süre”, “postiktal periyot”,

“travma” ve “enfeksiyon” gibi nedenleri sor…

• FM’ de “kafa travması”, “dil yaralanması”, “omuz

çıkığı” gibi yaralanmalara bak...

• Lab: “İlaç düzeyi”, “glukoz”, ve “elektrolitler” …

# 1 Bilinen Epilepside Nöbet

• Nöbet tipik ise tedavide “fenitoin” yüklenir ve

taburcu ederken idame tedavi başlanır.

• Nöbet tipik şeklinden farklı veya postiktal

periyot uzamış ise daha ileri inceleme gerekir.

Fenitoin (Epdantoin®)

• Suda zayıf çözünür, propilen glikolde hazırlanır, %10 alkol ve sodyum

hidroksid içerir, pH=12

• Kalp hastalığı olanlarda aritmi, hipotansiyon, filebit riski var.

• 2 º ve 3 º AV bloğu olan hastalarda kontrendikedir.

• IM yükleme önerilmez. – Doku nekrozu yapar, ne kadar emileceği bilinemez, emilim

gecikebilir.

• Doz 10-20 mg/kg, 50 mg/kg aşmayacak hızda verilir.

Etkinin başlama süresi 20 dk

Fosfenitoin

• Fenitoinin ön ilaç şekli, doku fosfatazları ile fenitoine çevrilir.

• Propilen glikol içermediğinden hipotansiyon yapmaz, hızlı uygulanabilir. pH daha fizyolojiktir, dokuya daha az zarar verir.

• IV yükleme süresi fenitoinin üç katıdır, etkisi 15 dk da başlar.

Fosfenitoin

• Yükleme dozu 20 mg fenitoin eşdeğeri/kg, en çok 150 mgF/dk.

• IM 20 mg/kg yükleme dozu yapılabilir, doku reaksiyonu azdır. Etki süresi zirveye 2 saatte ulaşır.

• Türkiye de YOK

# 2 Sağlıklı erişkinde YENİ nöbet

• Öykü ve FM:

– “Elektrolit dengesizliği”, “zehirlenme”, “menenjit”, “travma” ve

“intrakraniyal kanama” gibi acil durumlara odaklanın…

• Lab:

– İlk yeni nöbet, Ek hastalık yok, Bilinç açık ve

oryante,Nnörolojik anormallik yok ise sadece “kanşekeri” ve

“sodyum” testi önerilir.

– Antiepileptik ilaç ÖNERİLMEZ ve takip planlanarak taburcu

edilebilir.

• Gebelik testi:

– Doğurganlık çağındaki tüm kadınlarda ZORUNLU

• Lomber Ponksiyon:

– İmmünsuprese hastalarda - kafa içi basınç artışı yoksa (ateş

olmasa bile) ZORUNLU

• Yatış ve ileri tetkik:

– Her türlü devam eden Bilinç Değişikliği

– Bilinci Açık ise, “Ateş” veya “Nörolojik bulgular” varsa

# 2 Sağlıklı erişkinde YENİ nöbet

# 3 Çocukta Febril Nöbet

• 3 ay - 5 yıl arasında en sık görülür.

• Çoğu jeneralize tonik-klonik

• Nöbetler ateşin hızla 38.8°C üzerine çıkmasına bağlıdır.

%40 tekrar eder.

• Ateşin nedeni tedavinin esas hedefidir.

• Öykü ve FM: – Menenjit, Ensefalit, Sepsis ve Bakteremiye dikkat edilir. Şüphe

varsa lomber ponksiyon yapılır.

• Çocuk “basit bir febril nöbetten” sonra iyi ise antiepileptik

tedavi tercih edilmez.

Tedavi protokolleri

• Nöbet tedavisi: “Fenobarbital” 15 mg/kg PO/IV/IM,

terapötik düzeye ulaşana kadar 4-6 mg/kg/gün devam

edilir.

• Ateş tedavisi: “ılık duş”, “parasetamol” ve “ibuprofen”

– ASA verilmez

• Kolay tedavi edilemeyecek veya gün içinde tekrarlayan

nöbetleri olan hastalar yatırılır.

• Fenobarbital en etkilidir (PO/IV/IM) sonra Diyazepam

(PO/IV/Rektal)

• Fenitoin etkisizdir.

# 4 Status Epileptikus

• 30 dakika boyunca devam eden veya nöbetler

arasında tam düzelme olmaksızın tekrarlayan,

yaşamı tehdit eden nöbet aktiviteleridir.

• Status E.’ nin konvülsif olmayan “absans” ve

“kompleks parsiyel” nöbet formlarını gözden

kaçırmamak önemlidir.

# 4 Status Epileptikus

• Status E. de hipertermiye bağlı serebellar

hasar meydana gelir.

• Status E. de ölümcül patolojiler: “Rabdomiyoliz”,

“sistemik asidoz”, “hipertermi”, “aspirasyon”,

“nörojenik akciğer ödemi”, “kardiyak aritmiler” ve

“DIK”

# 4 Status Epileptikus

• Faz I: Kan basıncı, CO, serebral kan akımı, plazma

glukoz ve kortizol düzeyleri artar. Serum laktat artar, pH

azalır. Sempatik aktivasyon

• Faz I: 20-30 dk sonra sistemik asidoz, ve buna bağlı

kardiyak debi azalması, hipotansiyon ve serebral kan

basıncı azalması görülür. Beynin metabolik ihtiyaçları

karşılanamaz, anoksi ve iskemi gelişir.

Acil Yaklaşım• IV yol, %100 oksijen ve kardiyak monitör

• Kan şekeri tayini (Glukometre ile)

• Tam Kan Sayımı,

• Lab: “Kan Şekeri”, “Na”, “Mg”,”Ca”, “BUN”, “Kreatinin”– (hipoglisemi, hiponatremi, hipernatremi,

hipomagnezemi, hipokalsemi, üremi)

• Kan kültürleri

• PT, PTT• Fenitoin düzeyi (kullanıyorsa)

Farmakolojik öneri• Diazepam 5 mg IV, 5dk ara ile toplam 20 mg doza kadar

tekrarlanabilir.

– Lorazepam 0.1 mg/kg kullanılabilir. Lorazepam’ın etkisi eşit, etki süresi

uzundur.

• Benzodiyazepinlerin etki süresi kısa olduğu için beraberinde

Fenitoin yapılır.

• Fenitoin 18 mg/kg IV 25 mg/dk.

– Glukoz içeren sıvılarla verilmez

– 2-3. derece blokta kontrendikedir.

– Fosfenitoin Status E. de kullanılmaz.

• Tiamin 100 mg ve Dekstroz 25- 50 mg IV.

İkinci tercih: Fenobarbital

• Fenitoine rağmen nöbet devam ederse Fenobarbital 100

mg/dk IV başlanır, toplam 10 mg/kg veya nöbet durana kadar.

• Devam ederse Fenobarbital 50 mg/dk, önceki dozlarla

birlikte toplam 20 mg/kg

• Hala devam ederse, Fenobarbital 50 mg/kg, önceki dozlarla

birlikte toplam 30 mg/kg.

• Hipotansiyon görülebilir ve özellikle de yüksek doz

Benzodiyazepin verilmişse entubasyon gerekebilir.

Fenobarbitale dirençli nöbetler

• Barbiturat koması, genel anestezi veya Diyazepam

infüzyonu düşünün

• Genel anestezi - beyindeki nöbet aktivitesini durdurmaz

ancak kas konvülsiyonlarından dolayı oluşacak yan

etkileri (hipertermi, rabdomiyoliz ve asidoz) önler.

• Paraliziyi takiben nöbetin durumunu tanımlamak için

sürekli EEG monitörizasyon gerekir.

Genel anestezi

• İndüksiyon: Pentotal® 3 mg/kg IV Bolus

• İndüksiyon: Etomidat 0.3 mg/kg IV Bolus sonra infüzyon.

Antiepileptik özellik (+)

• İndüksiyon: Midazolam 0.1-0.3 mg/kg IV Bolus.

Antiepileptik özellik (+)

• İndüksiyon: Propofol 1.5 mg/kg IV Bolus sonra infüzyon

• İndüksiyon: Lidokain 1.5-2 mg/kg IV

Genel anestezi

• Kas gevşetici: Süksinilkolin 1.5 mg/kg IV Bolus, 30

saniyede entubasyon yapılabilir, - kafa içi basınç artışına

ve fasikülasyona neden olur

• Kas gevsetici: Vekuronyum 0.3 mg/kg IV Bolus, 90

saniyede entubasyon yapılabilir

– 0.01 mg/kg IV Bolus, - fasikülasyonları önler -

Süksinilkolinden 2-3 dk önce verilir.

Hastane öncesi seçenekler

• Rektal Diazepam

– IV solüsyon 0.5 mg/kg dozda Rektal verilince

nöbetlerin %80’i 15 dk içinde kontrol edilebilir.

• İntranazal Diazepam

– 0.2 mg/kg dozda verilmiş. 30 sn-5 dk içinde nöbetleri

sonlandırmış.

Prognoz

• Bir saatten uzun nöbette mortalite hızı %35

• Bir saatten daha kısa süren nöbette %3.7

• Uzamış Status E.: – 5/10 hastada kalıcı kognitif ve hafıza kaybı– 3/10 hastada motor, duyu ve kognitif kayıp– 2/10 hastada komplikasyona bağlı ölüm (ABY,

Pnömoni, DİK, ARDS)

Sorular?

Kaynaklar

• American College of Emergency Physicians. Clinical

Policy: Critical issues in the Evaluation and Management

of Adult Patients Presenting to the Emergency

Department With Seizures. 2004

• Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL. Emergency Medicine: A

Comprehensive Study Guide. Fourth ed. 1996; pgs.

1026-1033.

TÜRKİYE ACİL TIP EĞİTİMİ PROGRAMI

Temel Acil Tıp Eğitimi KursuHOŞGELDİNİZ

Non-travmatik baş ağrısının acil servis yönetimi

Bu sunuma katkılarından ötürü Dr. Kate Douglass’ a teşekkür ederiz.

(lütfen adınızı

ve kurumunuzu

buraya yazınız)

Genel Değerlendirme• Acil Serviste son derece sık

görülen bir şikayettir.

• Hastaların büyük çoğunluğu tedavi ve takip gerektiren iyi huylu başağrısına sahiptir.

• Başağrılarının büyük bir kısmı nörolojik odaklanma belirtilerinden yoksundur.

• Hayati tehdit oluşturacak nedenleri ayırt etmede önemli rol

Vaka #1 • 33 yaşında kadın

• “Tek yanlı, kademeli ataklar şeklinde, zonklayan, bulantı ve kusmanın eşlik ettiği başağrısı.”

• Hasta sessiz ve karanlık bir odaya ihtiyaç duyuyor.

• Belirtiler öncelikle ışık çakmalarıyla birlikte bazı bulanık görüntüler şeklinde tarif edilen, görsel semptomlar.

Hayati tehlike yaratabilecek bir başağrısı mı?

… Ya da ciddi bir durum değil mi?

BT’ ye, laboratuvar tetkiklerine gerek var mı?

Teşhis: Migren Başağrısı• Kronik ve rekürran başağrıları• Sık sık tek taraflı, fakat bazen çift taraflı• Bulantı, kusma, sersemlik, anoreksia, vs. gibi çeşitli belirti

ve semptomlar barındırır..• Öncül Aura: en sık: görsel

– Oftalmoplejik, hemiplejik, baziler arter migren, vs içerebilir.

• Tetikleyen faktörler: kafein, stres, uyku yoksunluğu• Karmaşık bir biçimde görülebilir, diğer daha önemli

patalojiler dikkate alınmalı ve dışlanmalıdır.

Primer Başağrıları

• İçerik :– Migren tipi Başağrısı– Gerilim tipi Başağrısı– Küme tipi Başağrısı

• Başağrılarının % 90’ı.• Başağrısının belirlenebilir, ayrı bir

patolojik sürecin semptomu olduğu çok çeşitli organik hastalıklar olan ikincil başağrılarından ayrımlanabilir

Tedavi Değerlendirme

• Daha tehlikeli olan tüm ikincil sebepleri dışarıda bırakınız – özellikle de yeni başlangıçlı başağrısı olgularında, atipik özelliği olanlarda, nörolojik bozukluğu ya da nöbet aktivitesi olanlarda

• Tedavi:– Analjezikler, Anti-emetikler– Triptanlar – sumatriptan vs..– Dihirdoergotamin

• Profilaksi: – Rekürran başağrılarında endikedir.– B- blokerler, Ca kanal blokerleri, MAO inhibitörleri, vs.

Birincil Başağrısı Değerlendirmesi• Gerilim Tipi Başağrısı

– En sık görüleni rekürran ağrı sendromu: populasyonun %75’inden fazlasını etkiliyor

– Başın etrafında sıkı, bant varmış gibi bir sendrom

– Analjezik tedavi

• Küme Tipi Başağrısı – Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür– Daha çok tek taraflı, keskin, göze saplanan acı

şeklinde– Tedavi: Yüksek akımlı oksijen

Vaka # 2• 60 yaşında erkek, hipertansiyon hikayesi var,

ani ataklarla seyreden başağrısı. Boyuna doğru yayılıyor. Onun dışında nörolojik şikayeti yok.

• “Hayatımdaki en kötü başağrısı”• VS: 97.8, 160/90, 87, 14, 97%• Nörolojik Muayene: Normal • BT : Normal limitler içerisinde• Bundan sonraki basamak ne??

Subaraknoid Kanama

• İnmelerin %10’u, çoğunlukla inme nedeniyle ani ölümle sonuçlanır.

• Risk Faktörleri: Hipertansiyon, sigara kullanımı, aşırı alkol tüketimi, sempatomimetik ilaçlar

• Aile Hikayesi • Başvuru zamanında nörolojik durum ile

ilişkili prognoz• Acil nöroşirurji konsültasyonu gerekli

Subaraknoid Kanama: BT

Esansiyel Teşhis Basamakları: Lomber punktürü

• Ortaya çıkmasından sonraki 1 saat içinde subaraknoid kanama teşhisi için CT scan > %90 duyarlılıkla BT

• LP ksantokromi araştırmak için negatif BT ile endikedir – Hemoglobin metobolizması nedeniyle sarı pigmentasyon

– Semptom ataklarından 12 saat sonra

– Negatif BT varlığında ksantokromi: Subaraknoid Kanama’nın teşhisinde

– Sürekli kanlı BOS’u olan ancak ksantokromi bulunan hastalar daha ileri

görüntüleme (anjiyogram) gerektirir çünkü ksantokromi ortaya çıkması 12 saat alır

Subaraknoid Kanama

• Yaşama döndürmek, stabilize etme, erken nöroşirurjik konsültasyon

• EKG: ST-T değişiklikleri, U dalgaları, QT

gecikmesi- yanlış birincil kardiyovasküler problem teşhisine dikkat ediniz.

• Kan basıncı kontrolü

• Analjezikler, anti-emetikler, anti-konvülsanlar (ihtiyaç duyulunca)

Vaka # 3

• 43 yaşında erkek, sol göz arkasında ağrı atağı, konuşmada hafif telafuz kötüleşmesi ve hafif sağ tarafta güçsüzlük.

• Önceden yaşadığı önemli bir medikal hikayesi yok,daha önce yaşadığı bir başağrısı hikayesi yok.

• Hasta, 3 gün önce tavanını boyadığını ve bunu yaparken belli periotlarla yukarı baktığını anlatıyor. Semptomlar da o zamandan itibaren kademeli artış göstermiş.

Fiziksel muayene

• Vital Bulgular: – N: 86, TA:150/85, SS:14, VA:36.2º, SaO2: %97

• Beyin Sinirleri: sol tarafta yüz sarkma??

• Fiziksel muayene: sağ tarafın gücü: 4+/5 tüm

• Sinirsel ya da sinirsel olmayan başağrısı bağlantısı?

• Şu ana kadar hangi radyolojik çalışmalar uygulandı?

• Sizin ayırıcı tanınız nedir bu vaka için

Teşhis:Karotid Arter Disseksiyonu

• Güç fark edilen semptomlarla, bazen yakalanması zordur

• Sıklıkla bir travma hikayesi, MVC,boyun bükülmesi,

kiropraktik manipülasyon ile ortaya çıkar.

• Şüphelenilmesi gerekilen durumlar:

– 45 yaşından küçük gençlerde, SVO ile birlikte görülen semptom ve işaretlerin devamlılığı halinde

– Küme tipi başağrısı hikayesi olmayan, akut, şiddetli, retro-orbital ağrısı olan hastalar.

Teşhis: Karotis Arter Disseksiyonu

• Önerilen görüntüleme:

– Hemen: Beyin BT

– Mümkünse: MRI/MRA ya da anjiyografi

• Sıklıkla atlanan bir teşhistir, fakat morbidite ve mortalite ile sonuçlanabilir.

• Uyarıcı belirtiler, kısa süreli iskemik ataklar, amarosi, amarosi fugax, epizodik sersemlik ve senkop.

• Tedavi : nöroşirurji konsültasyonu, antikoagülan da düşünülebilir

Vaka # 4• 35 yaşında kadın, başağrısından şikayet ediyor.

• Geçen seneye kadar off/on durumunda, son birkaç günde daha da kötüleşmiş, ayrıca göz hareketlerinde de Valsalva manevrasıyla birlikte kötüleşme.

• Eşlik eden semptomlar: bulantı/ kusma, hasta ayrıca son birkaç gün boyunca aralıklı olarak görsel kayıpları olduğunu bildiriyor.

• Vital Bulgular: VA:36.5, N:86, TA:130/72, SS:14, SaO2:%98• PE: papilödem için anlamlı, onun dışında nörolojik muayene

normal.

Papillödem• Bulanık disk

marjinleri

• Genişlemiş

Kan damarları

Teşhis: Serebral Psödotümör(idiopatik intrakraniyal hipertansiyon)

Tanısal Kriterler

• Lumbar punktürün açılma basıncıyla ölçülen, intrakraniyal basıncın artması (ICP) (>200 mm H2O)

• Lokalize belirtilerin yokluğu ile, yükselen ICP’ nin belirti ve semptomları

• Nöroimajinasyonda ventriküler genişleme ya da büyük lezyonların olmaması

• Normal ya da düşük serebrovasküler sıvı protein ve normal hücre sayımı

• Venöz sinüs trombozu ile ilgili klinik ya da nöroimajinal şüphe olmaması

Serebral Psödotümör

• Tedavi: düşük intrakraniyal basınç– Asetazolamid, furosemid (CSF üretimini

düşürmek için) – Tekrarlayan LP’ler (çoğunlukla hastalar reddeder)– Ventriküler şant

Yan etkiler:– Geçici görüntü kaybı tedavinin gecikmesi ile

sonuçlanabilir.

Vaka # 5• 21 yaşında erkek, hiçbir belirgin medikal hikayesi yok, başağrısı

şikayeti var, boyun ağrısı ve parlak ışığa karşı hassasiyet belirtiyor.

• Vital Bulgular: VA: 38.7º, TA:130/76, N:125, SS:16, SaO2: %99• Fiziksel muayene:

– FM: Kernig +, Brudzinski +– Nörolojik muayene: kraniyal sinirler normal sınırlar içerisinde, güç ve

refleksler normal sınırlarda.– Deri muayenesi: kızarıklığa rastlanmadı

Kernig / Brudzinski

• Kernig belirtileri: – yatar pozisyondaki hastada

pasif diz gerilmesi, boyun ağrısına ve kiriş direncine neden oluyor.

• Brudzinski belirtileri:– pasif boyun ve tek kalça

fleksiyonu, istemsiz olarak iki kalçanın da kasılması ile sonuçlanır.

Değerlendirmedeki bir sonraki basamak nedir?

• TKS, Kan kültürleri, Ac Grafisi, İdrar analizi, Üre, PT/PTT

• Fokal nörolojik defisitlerin varlığında ya da boşluk

dolduran lezyonla ilgili endişe duyulduğunda BT

kesinlikle gereklidir.

• Lomber Ponksiyon

• Bakteriyel menenjit şüphesi olduğunda Kortikosteroidler

• Erken dönem Antibiyotikler

Lomber Ponksiyon

• Tüp 1: hücre sayımı ve diferansiyel

• Tüp 2: glukoz ve protein

• Tüp 3: gram boyama ve kültür

• Tüp 4: hücre sayımı ve diferansiyel ve

şüphelenilen durumlar için daha başka

testler.

Ampirik Tedavi: MenenjitYaş İncelenen

organizmalarÖnerilen tedavi

İlk dönem- 1 ay Strep agalactiae, E coli, Listeria, Klebsiella

Ampisilin + sefotaksim ya da Ampisilin + aminoglikozit

Asiklovir de olabilir.

1 – 23 ay S. pneumo, N. meningitidis, S. agalactiae, H. flu, E. Coli

vankomisin + üçüncü kuşak sefalosporinler

2- 50 ay N. meningitidis, S. pneumo

vankomisin + üçüncü kuşak sefalosporinler

> 50 yıl, ya da immun sistemi baskılanmış alkolik

S. pneumo, N. mening., Listeria

vankomisin + üçüncü kuşak sefalosporinler + ampisilin

Diğer ilgili başağrıları: Belirti ve semptomlar

• Yeni atak başağrısı- derecesinin değişimiyle ilgili – Yüksek derecedeki hastalıkla ilgili: serebral ödem, pulmonar

ödem

• ESR artışı ile ilgili temporal başağrısı:– Temporal Artrit: erken dönemde prednizon ile tedavi, nörolojik

konsültasyon

• Aynı belirtilerle tüm aile bireylerinde görülen genel başağrısı:– Karbon monoksit zehirlenmesi: yüksek basınçlı oksijen ile tedavi

Diğer ilgili başağrıları: Belirti ve semptomlar

• Frekans, şiddet gibi ilerleyen belirtilerle başağrısı ve

ilgili belirtiler:

– Potansiyel intrakraniyal lezyon/ beyin tümörü

• CNS şantı olan hastalarda başağrısı

– şant bozukluğu ile ilgili ICP yükselmesi

• Hamile hastalarda başağrısı/ bulanık görüntü

– Pre-eklampsi döneminde muhtemel

Sonuç: aşağıdaki başağrılarından uzak kalın

• Ani şiddetli başağrısı

• İlk ve en kötü başağrısı

• Papillödem ile ilgili başağrısı

• Şuurda değişim ya da kayıp

• Fokal nörolojik semptomlar

• Artan frekans ve şiddette subakut başağrısı

• İmmun supresyon, ateş ve kanser ile ilgili başağrısı

• Zorlama, seksüel aktivite ya da valsalva manevrası ile

tetiklenen başağrısı

Kaynaklar

• Rosen, et al. Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed. “Chapter 101: Headache.” 2006.

• American College of Emergency Physicians. “Clinical Policy for the initial approach to adolescents and adults Presenting to the Emergency Department with a Chief Complaint of Headache.” Annals of Emergency Medicine. 1996, 27, 821 – 844.

• American College of Emergency Physicians. “Clinical Policy: critical issues in the evaluation and management of patients presenting to the Emergency Department with acute headache.” Annals of Emergency Medicine. 2002, 39, 108 – 122.

• Cortelli, P, MD, et al. “Evidence-Based Diagnosis of Non-Traumatic Headache in the Emergency Department: A Consensus Statement on Four Clinical Scenarios.” Headache. 2004, 44, 587 – 595.