Artritis reumatoide (AR) Dr. Castresana

Enfermedad inflamatoria crónica del tejido conjuntivo, de etiología autoinmune, que se caracteriza por el compromiso de las articulaciones diartrodiales (poseen membrana sinovial) pero no solo se limita a las articulaciones sino que también es sistémica. Se manifiesta por la presencia de anemia, nódulos reumatoides, compromiso cardiovascular, entre otras.

Epidemiología Tiene una prevalencia del 1% en la población general, es de distribución universal, es decir que afecta a todas las razas. La edad de inicio de la enfermedad más frecuente es entre los 25 y los 50 años. Como la mayor parte de las enfermedades autoinmunes, es más frecuente en las mujeres que en los hombres con una frecuencia de 3 a 1.

AutoinmunidadEl hecho de que la enfermedad tenga una etiología autoinmune se manifiesta por la presencia de

autoanticuerpos. Los factores reumatoides (FR) son anticuerpos contra fracción cristalizable de la molécula de IgG humana, se presenta en artritis reumatoide (70%) pero puede presentarse también en enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas y en edad senil, se ven, por ejemplo en el 30% de los pacientes con LES, pacientes con síndrome de Sjögren inclusive la positividad de FR es mayor que en AR ya que alcanza el 80%, otras enfermedades como artropatías inflamatorias, la fibrosis intersticial pulmonar que es una enfermedad inmunológica localizada en pulmón puede tener el factor positivo hasta en un 60% de los casos. Enfermedades inflamatorias crónicas como la tuberculosis y la lepra pueden presentar también positividad del factor reumatoide, y los individuos mayores de 65-70 años pueden dar FR positivo (15-20%) sin tener AR ni ninguna otra enfermedad.

En los últimos años se descubrió otro fenómeno que ocurre en AR que es la citrulinización de la amilina que sucede en diversos territorios como encías o pulmón, y se vio que en AR también habían de estos anticuerpos que se llaman anticuerpos antipéptidos citrulinados, se encuentran positivos en 65% de los casos, son mucho más específicos de la enfermedad ya que raramente se reportan en otras enfermedades autoinmunes o infecciosas.

Patogenia Existe un antígeno que si bien es cierto no se sabe cuál es, se cree que puede ser un virus como el

de Epstein Barr o un Mycoplasma o una bacteria, últimamente se ha descubierto que las bacterias que están en las encías producen el proceso de citrulinización y puede ser un factor causante de AR, lo mismo pacientes que fuman, tabaquistas crónicos debido a la inflamación del alveolo pulmonar que puede llevar a todo este proceso inflamatorio a nivel de articulaciones en AR.

Para tener la AR se necesita una susceptibilidad genética y esta va a estar dada a por el epítope compartido del que se habló cuando se mencionaron las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad que están en el DRB1 de los individuos judíos y en el DRB4 de los caucásicos, entonces hay un factor medioambiental y un factor genético.

Por un lado, las células presentadoras de antígeno van a liberar Interferón gamma que estimula a los linfocitos Th1 y va a haber llegada de los macrófagos, liberación de sustancias como el TNF y la IL-1, los macrófagos producen sustancias a base del oxígeno, peróxido de hidrógeno y lesionan el sitio de inflamación que en este caso es la membrana circundante.

Las células presentadoras de antígeno además van a estimular a los Th2, que va a liberar el FR y antiPCC (anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados) y así se formen complejos inmunes que van a fijar complemento, esto se va a dar por la presencia de la citrulina y de la IgG que generalmente está alterada desde el punto de vista genético. El complemento produce la quimiotaxis de los PMN que liberan enzimas lisosómicas y O2 van a contribuir al proceso inflamatorio.

En los últimos años se ha descubierto una tercera rama que puede producir la inflamación y es la activación de los linfocitos Th17 que son estimulados por el factor transformador de crecimiento (TGF) y la presencia de IL-6 y van a liberar más IL-6 y TNF que contribuyen con la inflamación.

El proceso de inflamación crónico y sostenido va a llevar a la producción de un tejido granulatorio en el que se transforma la sinovial y se conoce como el nombre de pannus este tejido es invasivo, tiene características similares al tejido neoplásico, la única diferencia es que no hace metástasis, va a llevar a la destrucción de las estructuras articulares que es el paso final de la artritis reumatoide cuando evoluciona de manera muy severa o cuando no se trata de manera adecuada.

La siguiente imagen muestra la evolución de la AR con respecto al tiempo, se inicia como la inflamación a nivel de la membrana sinovial, esta comienza a hipertrofiarse por la llegada de células inmunes, este proceso inflamatorio se transforma en proliferativo (pannus) y este tejido invasivo destruye el cartílago hialino, la cápsula articular, desestabiliza la cápsula y ligamentos, se producen primero luxaciones y subluxaciones en la articulación y al final cicatrización o fibrosis en articulación, este sería el estadío final del proceso inflamatorio en la AR.

Las manifestaciones extra articulares se dan por depósitos de complejos inmunes

El fenómeno inflamatorio inicia en la membrana sinovial, después se vuelve un proceso proliferativo, invade cartílago hialino, posteriormente el hueso subcondral, esto produce que se desestabilicen de los ligamentos y la escápula, es la fase final de la anquilosis de la articulación.

Manifestaciones clínicasLa severidad es muy variable, hay algunos que tienen un inicio insidioso con síntomas generales

como pérdida de peso, fatigo febrícula, astenia, esto es lo más frecuente. Es más raro un inicio explosivo con poliartritis de presentación súbita. El inicio poliarticular es mayor 75% vs. 25% de aparición monoarticular o de pocas articulaciones (oligoarticular, menos de 5). La evolución de la enfermedad es lenta.

La inflamación (fenómeno más evidente clínicamente) compromete topográficamente las articulaciones interfalángicas proximales, las metacarpo y metatarso falángicas, las muñecas, los tobillo y las rodillas. Respeta las articulaciones interfalángicas distales típicas de AR y eso en la clínica sirve para diferenciar la AR de otras enfermedades poliarticulares. Otras articulaciones diartrodiales que tienen más sinovia y pueden comprometerse son las de los hombros y las coxofemorales; la columna vertebral puede estar comprometida y en el 20% de los casos este compromiso se produce a nivel cervical (C1 y C2)

Las características clínicas de la sinovitis son: que es poliarticular (más de 5 articulaciones), es fija (persiste en la articulación por largo tiempo), es simétrica (se presenta en ambos lados del cuerpo), es deformante (si es muy agresiva o sin Tx), es erosiva (dado el carácter agresivo del epitelio sinovial inflamado y la erosiones que incluso se ven en Rx), tiene un fenómeno sintomático típico que es la rigidez matinal, es una sensación de incapacidad de mover las articulaciones y la rigidez es proporcional al grado de inflamación, si es mucha puede durar 3-4 horas y si no es tanta en hora y media puede desaparecer. De hecho se ha utilizado la rigidez matinal para medir la respuesta al tratamiento y si la respuesta es favorable desaparece. Entre más prolongada, más inflamación.

Esta es una mano típica de AR, presenta “dedos en huso” típico de AR, se ve inflamación en las articulaciones interfalángicas proximales pero no las distales, se comprometen las metacarpofalángicas, aquí más la segunda y tercera, se ve atrofia de los músculos interóseos cuando ya la enfermedad es crónica.

El proceso inflamatorio no solo se limita a las articulaciones, sino que también puede comprometer los tendones, debido a que los tendones también

tienen membrana sinovial que se ve afectada por el proceso inflamatorio. Los cuadros más frecuentes de compromiso inflamatorio de los tendones se presentan en el síndrome del túnel carpal, esto produce compromiso del nervio mediano, presentando parestesias, pérdida de la fuerza a ese nivel e incluso atrofia de la región tenar, si persiste. También por afección de los tendones pueden aparecer quistes en

la rodilla, los cuales se conocen como quistes de Baker o quistes poplíteos que pueden producir compresión vascular y fenómenos de tromboflebitis.

En la imagen se observa la mano de un paciente con síndrome del túnel carpal con atrofia de la región tenar. También puede apreciarse la región dorsal de la mano, la tenosinovitis de los extensores de la mano.

La AR cuando evoluciona es deformante, las deformidades más frecuentes son “dedos en cuello de cisne” (los músculos interóseos se retraen, hacen tracción sobre la interfalángica proximal y la luxan en hiperextensión, esto acorta el tendón del flexor y se produce hiperextensión de la articulación interfalángica proximal con hiperflexión de la interfalángica distal), los “dedos en boutounniere” (el tendón extensor se rompe en la parte media y atrapa a la articulación interfalángica proximal de manera que el paciente no puede extender la mano, la articulación se introduce en el tendón como si fuera un botón en un ojal, de ahí su nombre), desvío cubital (una de las primeras deformidades que aparecen), pulgar en zig-zag (se produce por inestabilidad de la articulación interfalángica del pulgar).

En los pies, cuando el proceso

inflamatorio es importante, aparece caída del arco anterior con ortejos en posición de martillo y hallux valgus (pie reumatoide).

En la columna cervical la inflamación puede llevar a una luxación del atlas sobre el axis que puede llevar a cuadros neurológicos. El compromiso es específicamente a nivel del ligamento transverso del atlas, el cual mantiene en su posición a la apófisis odontoides, de manera que cuando se inflama el ligamento, deja a la apófisis odontoides “flotando”, con lo cual, ante un movimiento brusco como un frenazo de un carro, la apófisis podría clavarse en la médula espinal, produciendo cuadros de paraparesia o cuadriparesia, inclusive en forma más grave, parálisis respiratoria si llega a incrustarse en el bulbo raquídeo. Entonces, todo paciente con AR que refiera dolor cervical, debe ser investigado para descartar estos problemas, que tienen corrección quirúrgica si se encuentran a tiempo. Para esto, se piden estudios radiológicos con incidencia lateral con el foco a nivel de C1-C2, primero en posición vertical y luego en flexión máxima; en flexión máxima, si la apófisis odontoides se separa más de 3 mm del ligamento transverso, podemos decir que hay una luxación atlanto-axoidea. La corrección de esto se hace mediante cirugía para estabilizar la articulación e impedir que pueda llegar a un fenómeno de compresión medular.

Manifestaciones extraarticulares

La más frecuente es la anemia normocítica-normocrómica con Hb entre 10 y 11g/dL. Cuando la Hb sea menor, se debe pesar en un sangrado digestivo causado por los medicamentos que el paciente con AR toma. Este hallazgo está presente en el 90% de los casos, este es un signo de la actividad de la artritis, ya que cuando se da tratamiento y luego llega un paciente con Hb normal, es signo de que la enfermedad se está controlando. Lo mismo ocurre con la VES y la PCR, que se normalizan cuando la actividad inflamatoria está controlada.

Las causas de la aparición de anemia son múltiples. En primer lugar, el secuestro de hierro a nivel de los órganos linfáticos; también por consumo de hierro de enzimas que participan en el proceso inflamatorio, secuestro de ferritina por el sistema monocítico fagocitario, bloqueo de la hematopoyesis por Ig circulantes, aumento de la hepcidina que aumenta por liberación de IL-6. Las hepcidina impide la liberación de hierro de los enterocitos en el duodeno, y a nivel de los macrófagos que han fagocitado eritrocitos para destruirlos.

También aparecen nódulos reumatoides en el 20-30% de los pacientes, más frecuentemente a nivel subcutáneos, sobre todo en las áreas de apoyo como los codos, en la nariz si el individuo utiliza anteojos, en la región occipital. Es manifestación de vasculitis. Hay depósito de complejos inmunes a nivel de pequeño vaso, después se produce una reacción de inmunidad celular, se da la presencia de células epitelioides y de células gigantes que dan lugar a la formación de un granuloma que es el nódulo subcutáneo. También aparecen nódulos en el corazón, en el parénquima pulmonar y en el globo ocular, pero es más frecuente en piel. Los nódulos como los que se observan en la foto solo pueden ser quitados quirúrgicamente. La presencia de nódulos reumatoides es signo de mal pronóstico. Son resistentes a la palpación, como palpar el globo ocular.

Por otro lado, los medicamentos para tratar AR pueden causar sangrado digestivo y empeorar la anemia.

Otra manifestación que se encuentra frecuentemente es el síndrome de Sjögren. Se da por una complicación inflamatoria mediada por linfocitos B a nivel de las glándulas lacrimales y salivales, produciendo xerostomía y xeroftalmía. El diagnóstico se hace en primer lugar por clínica, con un paciente que refiere molestia en los ojos por una sensación de cuerpo extraño, o dificultad para tragar los alimentos porque no tiene saliva. También existen varias pruebas, una es la prueba de Schirmer (se coloca una tira debajo del párpado por 5 minutos, y si la moja al menos 5 mm o más, la prueba es normal). También se puede hacer una biopsia de las glándulas salivales accesorias, normalmente en la mucosa del labio inferior, esto da el diagnóstico por el infiltrado de linfocitos que se puede observar. Otra opción es una gamagrafía que va a dar hipocaptación si existe el fenómeno inflamatorio. Se puede usar también el ultrasonido. El síndrome de Sjögren se va a presentar en el 20% de los pacientes con AR.

A nivel de corazón uno de los hallazgos probables es la pericarditis (10% de los casos, y si se estudian absolutamente todos los pacientes con AR por medio de US, se encuentra que hasta un 40% tienen grados variables de pericarditis). Como se dijo, en el corazón también se pueden formar nódulos, los cuales pueden evidenciar arritmias si se coloca el transductor cerca de ellos, y si los nódulos están cerca de las válvulas, pueden provocar insuficiencia valvular. También puede dar vasculitis coronaria, lo que puede provocar un cuadro semejante al infarto al miocardio.

A nivel de los pulmones lo más frecuente es un derrame pleural con niveles bajos de glucosa (20-30% de los pacientes). Con frecuencia presentan fibrosis intersticial pulmonar (también por metrotexate), y pueden presentar también nódulos en el parénquima pulmonar. Cuando son nódulos solitarios hay que descartar la presencia de una neoplasia. Otro cuadro importante que se presenta es la bronquiolitis obliterante, en donde la mucosa bronquial sufre un fenómeno inflamatorio y el paciente puede presentar hemoptisis y/o insuficiencia respiratoria importante, lo cual si no se trata a tiempo, puede llevar al paciente a la muerte.

A nivel de los ojos se puede presentar fenómenos inflamatorios en la esclera como epiescleritis, o cuando es más profunda, escleritis, sin embargo, tal vez la complicación más grave es la escleromalacia perforante, es decir, la presencia de un nódulo reumatoide que puede perforar el globo ocular y el paciente puede quedar ciega.

La vasculitis también puede aparecer en 10% de los pacientes, y ocurre por la presencia de depósitos de inmunocomplejos que están formados a partir de factores reumatoides e Ig que dan lesiones a nivel de la piel y lesiones de tipo neurológico. En la piel aparecen lesiones necróticas y úlceras vasculíticas. Este fenómeno también puede afectar los vasos que irrigan los nervios, dando un cuadro de polineuritis simétrica (en guante o calcetín) o mononeuritis múltiple, dando afección sensitiva y dolor muy severo o compromiso motor con parálisis de las regiones afectadas. Una característica de esta vasculitis que la diferencia de todas las demás que se ven en reumatología es que la lesion renal es muy rara.

Una complicación rara es la aparición de una pequeña amiloidosis, en 5% de los pacientes.

Hay un síndrome descrito que es el síndrome de Felty, es muy raro y se caracteriza por esplenomegalia, leucopenia y el fenómeno de vasculitis cutánea.

Cambios radiológicos La evolución radiológica es muy importante porque indica la actividad de la enfermedad y la

respuesta al tratamiento.

El cambio más inicial y más benigno es el aumento de los planos blandos yuxtaarticulares, cambio en el cual aun no hay lesión a nivel de la articulación propiamente. Si el fenómeno persiste, rápido aparece la osteoporosis yuxtaarticular, puede haber también pinzamiento de la interlínea articular (esto lo que traduce es que ha habido destrucción del cartílago hialino, y las epífisis de los huesos se unen). Un fenómeno que habla ya de la actividad de la enfermedad es la presencia de erosiones óseas (a nivel de la capsula), inicialmente sin afección de la cápsula articular, pero luego ya se extiende. A veces, puede penetrar líquido sinovial inflamatorio en el hueso y se forman quistes a nivel del hueso epifisiario. Ya cuando la enfermedad es más grave y está más avanzada se produce destrucción de los ligamentos y de las cápsulas y fenómenos de subluxación y luxación. La evolución final del proceso destructivo inflamatorio es la anquilosis ósea con pérdida de la movilidad, ya se perdió la articulación y no se puede hacer nada para recuperarla.

LaboratorioEl factor reumatoide va a estar positivo en el 70% de los individuos, por lo que la enfermedad se

ha dividido en artritis seropositiva y artritis seronegativa. Generalmente la seronegativa es menos grave

y menos evolutiva (mejora el pronóstico) y entre más alto, peor pronóstico. Como ya se dijo, puede haber anemia normocítica-normocrómica, leucocitosis moderada en los periodos de inflamación y anticuerpos antinucleares positivos (hasta 30%), así como anticuerpos citrulinados (muy típico de AR).

Tratamiento Terapia farmacológica que es de la que se encargan los reumatólogos. Terapia física: rehabilitación que consiste en ejercicios para tratar de conservar la fuerza

muscular en las articulaciones afectadas. Férulas para alinear las articulaciones o inmovilizarlas en caso de inflamación. Por ejemplo para evitar perdida del cuádriceps por atrofia.

Tratamiento quirúrgico: que remplace las articulaciones muy afectadas por prótesis artificiales.

Agentes farmacológicos Inicialmente los AINES solo funcionan para el tratamiento sintomático del dolor y la

inflamación. Cada día se usan menos por ser malos correctores del dolor y hay muchos efectos secundarios sobre todo a nivel de la mucosa gástrica pero pueden producir hipertensión, problemas a nivel renal, en pacientes hipertensos o con insuficiencia cardiaca hay que usarlos con demasiado cuidado.

Los corticoesteroides sí se utilizan mucho más, son los más importantes. Las drogas inductoras de la remisión: han cambiado el curso de la enfermedad, en uso

crónico disminuyen el proceso inflamatorio, evitan las deformidades y finalmente inducen remisión.

Los productos biológicos: cuando fallan las drogas inductoras de remisión, son productos sintetizados en laboratorios, generalmente son anticuerpos monoclonales, son carísimos por el tipo de fabricación. Inhiben citoquinas importantes en el proceso de inflamación en AR. El mayor problema con estas es el costo ya que ronda los 1000 dólares al mes.

Drogas inductoras de remisión1. El metotrexate: es el producto más usado desde los 80’s y fue el primero de este tipo. Se

usa 10-25mg semanalmente, por vía oral, intramuscular o subcutánea. El que se pueda usar semanal se debe a que se introduce en el interior de los eritrocitos y forma unos compuestos llamados poliglutamatos y circula durante un tiempo prolongado. Estos poliglutamatos producen liberación de sustancias antiinflamatorias, adenosinas que corrigen el proceso inflamatorio. Hay que tener mucho cuidado con su uso pues puede causar daño hepático y cuadros de inflamación pulmonar muy severos que llevan a neumonitis intersticial y puede llevar a la muerte. Paciente con metotrexate que comienza a presentar síntomas respiratorios se debe detener el tratamiento de inmediato.

2. Leflunomida: nombre comercial Arava, viene en pastillas de 20mg que se toma un comprimido al día, es un inhibidor de las timidinas y así actúa como medicamento inmunosupresor. Puede producir dentro de sus efectos adversos HTA, diarrea (muy frecuente y algunas veces obliga a suspender el tratamiento).

3. Antimaláricos: el más usado es la hidroxicloroquina, son medicamentos que inhiben las enzimas de los lisosomas de las células inflamatorias y disminuyen la expresión de las moléculas de clase II del factor de histocompatibilidad y por eso se usan como inductoras de remisión. No se suelen utilizar solas sino con otros medicamentos. 1 comprimido al día.

4. Sulfasalazina: originalmente usada para el tratamiento de la colitis ulcerativa pero también se usa en AR. 2mag/dia

5. Azatioprina: esta es menos utilizadas, es inmunosupresora. 3mg/kg. Muchos efectos secundarios. Lesiona el riñón.

6. Ciclosporina: es un líquido que se utiliza midiendo los cc. Tiene el inconveniente que puede producir insuficiencia renal, HTA y es mal tolerado (en 80-90% de los casos ocasiona nauseas y vómito y es difícil de manejar).

7. Otros: sales de oro y d-penicilamina están en desuso porque hay medicamentos más efectivos y con menos efectos secundarios.

La mayoría de los medicamentos no se utilizan solos sino en combinaciones. Hay una combinación de metotrexate, antimaláricos y sulfasalazina. Otra asociación ha sido la del metotrexate con leflunomide y la asociación metotrexato-ciclosporina o leflunomide-ciclosporina y da muchos problemas por la intolerancia a la ciclosporina.

EsteroidesAunque causan muchos efectos secundarios y tienen muchas dificultades para su uso, es mandatorio utilizarlos sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad. Tiene la ventaja de que previene deformidades articulares igual que las drogas inductoras de remisión. Cuando se usa de manera sistémica se debe usar la dosis efectiva menor que controle la inflamación. La dosis ideal es menos de 10mg de prednisona al día. Generalmente la dosis que se usa es de 5-7,5mg, una vez que el paciente se estabiliza se puede comenzar a bajar la dosis. Hay pastillas de 1mg y así se puede ir bajando de 1 en 1 hasta llegar a la mínima dosis en que la persona se sienta bien. Uno de los usos más importantes es en inyecciones intrarticulares, existen en el mercado suspensiones de corticoesteroides a base de microcristales, se pone dentro de una jeringa, se infiltra dentro de la articulación y esos cristales persisten hasta 15 o 22 días produciendo disminución del proceso inflamatorio. Los esteroides intraarticulares se usan cuando el paciente está bien en general y solo tiene una o dos articulaciones afectadas. Entonces, en lugar de subir el esteroide o cambiar el tratamiento se prefiere usar la infiltración, generalmente funciona bien.

Productos biológicosPor su costo se utilizan cuando todo falló. Los primeros que sintetizaron fueron los Antagonistas del Factor de necrosis tumoral alfa, este es muy importante en la AR y su inhibición puede llevar a la mejoría. Los medicamentos más utilizados son Infliximab (dosis mensuales de 3mg/kg via endovenosa)que es un anticuerpo monoclonal del TNF, etanercpet (50mg/semananles SC) es antagonista del receptor del TNF, adalimubab que también es un anticuerpo monoclonal del TNF. Cuestan como 1000 dólares la dosis.

Después surgieron estos medicamentos para el tratamiento del linfoma pero al ser antagonistas de las moléculas de CD20 que tienen los linfocitos B tienen respuesta favorable en pacientes con AR, el ejemplo es el Rituximab (1g hoy y luego 15 días después y solo cuando el paciente tenga inflación, casi no se usa (una dosis cuesta 3000 dólares). Y lo último que ha salido son Antagonistas de la IL-6 como el Tocilizumab (3mg/kg una vez al mes vía endovenosa) (800 dólares al mes), generalmente se dan en combinación con las drogas inductoras de remisión porque solos no funcionan tan bien. Es muy bueno desinflamando. Son muy útiles pero como ven son muy caros y no se pueden dar en el seguro social, a menos que el paciente cumpla con una serie de requisitos.

Por lo general, la AR aparece en las pequeñas articulaciones de las manos o los pies y se va extendiendo.

Síndrome de Sjögren

Trastorno autoinmune sistémico que se caracteriza por infiltración linfocítica (mononuclerar) de glándulas exógenas, principalmente salivales y lacrimales, y secreción de auto anticuerpos bastante específicos de la enfermedad: ANTI ROSSA y ANTI LASSB. Puede ser primario o secundario a:

LES AR: esta es la más frecuente. Polimiositis/Dermatomiositis Esclerosis sistémica

Historia

1892 Jan Mikulicz-Radecki hizo una descripción de una paciente de 42 años con crecimiento edema de la de parótidas y glándulas salivales asociado a un infiltrado de células pequeñas redondas

1933 Henrik Sjögren realizó hallazgos clínicos e histológicos de 19 mujeres con xeroftalmía y xerostomía. Con edema de las glándulas salivales. Él acuña el término de “Queratoconjuntivitis seca”.

En 1953 se describió la histopatología de este síndrome.

Epidemiología

Prevalencia variable de 0.1- 4.6% de la población: hay mucho subdiagnóstico. Incidencia 4 por 100000 habitantes por año 8 mujeres : 1 varón Edad 50-60 años

Existe una forma primaria y una secundaria que se asocia a enfermedades autoinmunes, la más frecuente AR y lupus.

Patogénesis

Genética Casos familiares son infrecuentes. Fenotipo caucásico. Se ha asociado a las moléculas HLA DR-2 y 3, HLA-15, polimorfismo de IRF-5

Virus Coxsackie: este es el que se ha visto principalmente asociado (me parece q el Dr dice eso

pero realmente no le entiendo bien la palabra). Epstein-Barr Retrovirus

Ocurre una activación a nivel del sistema innato de interferón I, estos activan IL-12 Y 23, que activan linfocitos Th1 y Th17.

Por otro lado los genes, estimulan la proliferación de linfocito B en el ganglio linfático. Estos linfocitos B son estimulados por complejos inmunes auto Ac antinucleares que son el ANTI ROSSA y ANTI LASSB, que se presenta más o menos en el 60-65% de los pacientes con el síndrome.

También existen auto Ac contra el receptor muscarínico M3 y probablemente hipofuncione, es decir la disfunción se produce no solo directamente en la glándula, sino también en el SNA que es capaz de producir la secreción de la glándula, dando inmunidad inhibitoria, similar a la de miastenia gravis.

Cuadro clínico

Es una queratoconjuntivitis típica, que está caracterizada por la disminución de secreción lacrimal, que está caracterizada por sensación de cuerpo extraño, fotofobia, ardor y fatiga ocular y esta resequedad severa produce lesiones en la córnea, como ulceraciones.

La otra manifestación es la xerostomía que produce alteración del gusto y deglución, lengua geográfica, queilitis angular, caries (porque no hay saliva que es bactericida) y candidiasis oral

Resequedad del moco Disfonía laríngea Resequedad de la tráquea: son muy susceptibles a hacer episodios de bronquitis. Atrofia de glándulas vaginales que pude dar dispanuria Pancreatitis, es muy raro.

Manifestaciones Extraglandulares

Fenómeno de Raynaud Vasculitis cutánea en 3% de los individuos, el cuadro se presenta como una artritis simétrica,

muy parecida a la que vimos en AR. Puede tener fenómenos de alteración pulmonar como fibrosis, bronquiolitis y derrame

pericárdico. Va a ver alteración neurológica periférica. Que se caracteriza por una mono neuropatía

sensitiva, más frecuente, o puede ser motora o mixta. Además, mono neuropatía de pequeña fibra que no se detecta por velocidad de conducción.

Manifestación a nivel del SNA, son muy raras, pero puede ser: pérdida de memoria, falta de concentración, hemiparesia, movimientos coreicos.

Nefropatía: nefritis túbulo intersticial con acidosis metabólica es la más frecuente, hipokalemia, glomerulonefritis.

El síndrome tiene una relación con el linfoma NO Hogdkin (células B), la probabilidad de aparecían del linfoma en este síndrome es del 40%. Desde el punto de vista del laboratorio se puede sospechar: con disminución de T4, del complemento, FR positivo, disminución de IgM. A estos pacientes rutinariamente se le deben dejar estos laboratorios.

También está asociado a enfermedades autoinmunes no reumatologías como: vasculitis necrotizante, tiroiditis autoinmune y cirrosis primaria y enfermad celiaca.

El secundario no se asocia a linfoma, a diferencia del primario.

Los laboratorios pueden tener: leucopenia, anemia, elevación de VES y PCR, aumento de las Ig, Ac antinucleares, FR, pero lo más típico que van a tener es el ANTI ROSSA y ANTI LASSB en el 60% de los casos.

Pruebas diagnósticas: La más común es la prueba de Schimer: esta prueba se usa una tira de filtro calibrada en

mm, se coloca doblada en la parte anterior, se coloca ahí y se deja durante 5 min, se mide la cantidad de mm humedecidos por las lágrimas, cuando es menor de 5mm se dice que el paciente tiene disminución de la secreción lacrimal y probablemente SS

Prueba de la furoseina: esta sustancia se pone en la conjuntiva, se hace un lavado con suero fisiológico y esta sustancia queda fijada en las lesiones erosivas a nivel de la córnea.

Test de saliva: el individuo debe secretar al menos 1.5 cm de saliva durante 15 min, menos de eso probablemente es SS.

Una Rx con medio de contraste puede demostrar dilatación de los conductos salivales Gammagrafía con técnico, ya que cuando las glándulas están inflamadas son hipocaptantes. Si aún queda duda se puede hacer una biopsia de glándulas salivales (de la parte inferior del

labio, de las glándulas accesorias). Se considera que hay manifestaciones inflamatorias, cuando en 4mm hay acumulaciones de más de 50 linfocitos a nivel histopatológico.

Tratamiento

Tratamiento local

Lagrimas artificiales: cuantas veces sea necesario en el día. En la noche, en vez de la lágrimas, un gel que se lo deja toda la noche.

Xerostomía: ir al dentista para corregir caries, utilizar saliva artificial cuando la resequedad es mucha. Se recomienda usar goma de mascar sin dulce porque estimula la salivación.

Se puede usar pilocarpina y sivemelina por vía oral: la sivemelina es un análogo de acetilcolina.

Tratamiento sistémico

Hidroxicloroquina: es un inmunomudolador que disminuye las manifestaciones inmunológicas de estos ptes.

Esteroirdes: cuando tiene manifestaciones extra glandulares. A dosis alta. De aquí para abajo se pueden combinar con esteroides.

Metrotexate Ciclofosfamifa Leflunomida Rituximab para disminuir proliferación de células B. Antagonista del CD20