1.Pengkajiana.Identitas klien : Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien.-Nama :An.Tn_D-Jenis kelamin:Perempuan-Umur :3 tahun-Status perkawinan :--Pendidikan :--Suku/Bangsa : Indonesia-Alamat :Ds.Palang Tuban-Pekerjaan:--Sumber informasi : Keluargab.Keluhan utama : demam tinggic.Riwayat penyakit Sekarang :-P:Demam sejak 3 hari yang lalu sudah dibawa ke puskesmas tetapi tidak sembuh, sehingga sekarang diabwa ke Rumah sakit.-Q:demam tinggi dirasakan 3 hari yang lalu, demam tinggi timbul mendadak terkadang disertai kejang.Batuk berdahakterjadi sejak 3 hari yang laludisertaisuara tambahan ronchi-R:demam tinggi lebih berat dirasakan 3 hariSMRS-S:demam tinggi dirasakan sangat mengganggu sehingga aktivitas/bermain anak terganggu, dan menganggu konsentrasi anak.-T:Panas sejak 3 hari, pada malam dan siang hari badan panas, tapi pada pagi hari panas turund.Riwayat Penyakit Dahulu:Anak sering menderita penyakit saluran pernapasan bagian atas sejak 2 bulan yang lalu, sering kambuh-kambuhan dan pernah di bawa ke puskesmase.Riwayat Penyakit Keluarga:ayah klien mengatakan bahwa Pamannya juga menderita penyakit serupa.f.Observasi dan Pemeriksaan Fisik-Keadaan Umum :Wajah tampak pucatGelisah

TTV :S : 380C (normal 37,2 celcius)N: 135x/menit (normal 80-130 x/menit)TD : 100/67mmHg (normal 100/67 mmHg)RR :32x/menit (normal 20-30x/menit)

Body System :1)B1 (Breathing)Inspeksi : menggunakan ototbantu nafas.Adacyanosispada bibir dan dasar kuku, warna kulit agak pucat.sekret (+), nafas cuping hidung (-)Palpasi : Taktilfremitus menurun.Perkusi :Hyperresonan pada area paru.Auskultasi :Ditemukan bunyironchi2)B2 (Blood)Inspeksi :distensi vena jugularis tidak adaPalpasi :Teraba ictus cordis pada ics 5 mid sternal kiri. Capillary Refill Time lebih dari 3 detik. Ada palpitasi. Peningkatan denyut jantung(takikardi).Perkusi :Pekakpada area jantung.Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni, tidak ada murmur, irama gallop tidak ada3)B3 (Brain)Kesadaranmenurun(delirium)Persepsi sensoriTidak ada gangguan pendengaranFungsi penciuman normalFungsi pengecapan normal, dapat membedakan rasa manis, asin, pahitFungsi penglihatan baikTidak ada gangguan fungsi perabaan, bisa membedakan panasdandingin4)B4(Bladder) : Penurunanfrekuensi/jumlah urine5)B5(Bowel)Inspeksi : abdomen tidak membuncit, tepi perut tidak menonjol, umbilicus tidak menonjol.Palpasi : distensi abdomen,hepar tidak teraba.Perkusi : Perkusi abdomen normal (tympani)Auskultasi : bising usus normal (5-35 x/menit).6)B6 (bone)Karena pengguanaan ototbantu nafas yang lama klien terlihat kelelahan, didapatkan intoleransi aktifitas dan gangguan pemenuhan ADL.Kulit : Warna kulit sawo matang, pucat, tidak ada bekas perlukaan, peradangan maupun edema.Akral hangat.Pemeriksaan penunjanga)Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan darah : Pada kasus bronchopneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis (meningkatnya jumlah neutrofil). (Sandra M. Nettina, 2001 : 684)Pemeriksaan sputum : Bahan pemeriksaan yang terbaik diperoleh dari batuk yang spontan dan dalam. Digunakan untuk pemeriksaan mikroskopis dan untuk kultur serta tes sensitifitas untuk mendeteksi agen infeksius. (Barbara C, Long, 1996 : 435)b)Pemeriksaan RadiologiRontgenogram Thoraks : Menunjukkan konsolidasi lobar yang seringkali dijumpai pada infeksi pneumokokal atau klebsiella. Infiltrat multiple seringkali dijumpai pada infeksi stafilokokus dan haemofilus. (Barbara C, Long, 1996 : 435)Laringoskopi/ bronkoskopi untuk menentukan apakah jalan nafas tersumbat oleh benda padat. (Sandra M, Nettina, 2001)Analisa DataDataEtiologiProblem

Ds : ayah klien mengatakn bhwa anaknya demam tinggi dan terkadang kejang.Do:TTV :-S : 380C-N : 135x/menit-TD : 100/67mmHg-RR :32x/menitPemeriksaan saraf didapatkan kaku kudukPemeriksaan serologi terdapat bakteri streptococcus pneumoniaePemeriksaan adomen ditemukan adanya distensi abdomenKeadaan umum klien sianosisPeradangan pada bronkiolus terminalis dan menyebar ke alveoli

Peningkatan suhu

Septicemia

peningkatan metabolisme

Evaporasi meningkat

Gangguan keseimbangan suhu tubuh (hiperthermi)

Gangguan Keseimbangan Suhu Tubuh (hiperthermi)

2.Diagnose KeperawatanGangguan Keseimbangan suhu tubuh b.d proses peradangan saluran pernapasan d.d klien demam tinggi dan kejang.3.Intervensi dan implementasi keperawatanDiagnose :Gangguan Keseimbangan suhu tubuh b.d proses peradangan saluran pernapasan d.d klien demam tinggi dan kejangTujuan :Demam berkurang dalam waktu 1x24 jamKriteria Hasil:Suhu tubuh turun dalam batas normalIntervensiRasionalImplementasi

a.Observasi suhu pasiena.Suhu meningkat menunjukkan proses penyakit infeksi akutMengobservasi suhu pasien

b.Observasi suhu lingkungan, batasi/tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasib.Suhu ruangan atau jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normalMengobservasi suhu lingkungan, batasi/tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi

c.Berikan kompres mandi hangat, hindari penggunaan air es dan alkohol

c.Dapat mengurangi demamCatatan : penggunaan air es mungkin menyebabkan kedinginanMemberikan kompres mandi hangat, hindari penggunaan air es dan alkohol

d.Berikan antipiretik, misalnya asetaminofen (tylenol)

d.Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentral pada hypothalamusMemberikan antipiretik, misalnya asetaminofen (tylenol)

4.Evaluasi keperawatanPada tahap akhir proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien terhadap perawatan yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai, Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinyu, karena setiap tindakan keperawatan, respon pasien dicatat dan dievaluasi dalam hubungannya dengan hasil yang diharapkan kemudian berdasarkan respon pasien, revisi, intervensi keperawatan/hasil pasien yang mungkin diperlukan. Pada tahap evaluasi mengacu pada tujuan yang telah ditetapkan yaitu : jalan nafas efektif, pola nafas efektif, pertukaran gas adekuat, masukan nutrisi adekuat, infeksi tidak terjadi, intolerans aktivitas meningkat, kecemasan berkurang/hilang, klien memahami kondisi penyakitnya. (Keliat Budi Anna, 1994, Proses Keperawatan).SOAPDiagnosa Gangguan Keseimbangan suhu tubuh b.d proses peradangan saluran pernapasan d.d klien demam tinggi dan kejangS :ayah klien mengatakan bahwa anaknya sudah tidak panas lagi dan tidak pernah kejang-kejangO :pemeriksaan TTV klien kembali normalS: 37,20C