Askep COMBUSTIO.doc

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Kurang lebih 2,5 juta orang terkena luka bakar di Amerika Serikat setiap

tahunnya. Dari kelompok ini 200.000 pasien memerlukan rawat jalandan

100.000 pasien dirawat di rumah sakit. Setiap 12.000 orang meninggal setiap

tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan luka

bakar. Satu juta hari kerja hilang setiap tahunnya karena luka bakar. Lebih dari

separuh kasus-kasus luka bakar yang dirawat di rumah sakit seharusnya dapat

dicegah. Perawat dapat memainkan peranan yang aktif dalam pencegahan

kebakaran dengan mengajarkan konsep-konsep pencegahan dan

mempromosikan undang-undang tentang pengamanan kebakaran.

The National Institute of Burn Medicine yang mengumpulkan data-data

statistic dari berbagai pusat luka bakar di seluruh luka bakar diseluruh

Amerika Serikat mencatat bahwa sebagian besar pasien (75%) merupakan

korban dari perbuatan mereka sendiri. Tersiram air mendidih pada anak-anak

yang baru belajar berjalan , bermain-main dengan korek api pada anak-anak

usia sekolah, cedera karena arus listrik pada remaja laki-laki, dan

menggunakan penggunaan obat bius, alcohol sigaret pada orang dewasa

semuanya ini turut memberikan kontribusinya pada angka statistiknya.

Penyulit yang timbul pada luka bakar antara lain gagal ginjal akut, edema

paru, SIRS (systemic inflammatory response syndrome), infeksi dan sepsis

serta parut hipertrofik dan kontraktur. Prognosis dan penanganan luka bakar

2

terutama tergantung pada dalam dan luasnya permukaan luka bakar, dan

penanganan sejak awal hingga penyembuhan. Selain itu factor letak daerah

yang terbakar, usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan

kecepatan penyembuhan. Luka bakar pada daerah perineum, ketiak, leher, dan

tangan sulit dalan perawatannya, antara lain karena mudah kontraktur.

Berdasarkan hal tersebut di atas, maka penulis tertarik untuk mengangkat

laporan kasus tentang "Asuhan Keperawatan pada Ny. T dengan Gangguan

Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40% Di

Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya".

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang di atas, maka dapat di rumuskan

permasalahan yaitu Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Ny. T dengan

Gangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas

40% Di Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya?

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Tujuan umum dari penulisan laporan studi kasus ini adalah untuk

mendapatkan gambaran nyata mengenai Asuhan Keperawatan pada Ny. T

dengan Gangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II

dengan Luas 40% Di Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya.

3

2. Tujuan Khusus

Adapun tujuan khusus penulisan Laporan ini adalah untuk

mendapatkan gambaran dan pengalaman nyata tentang :

a. Pengkajian data pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan

Luas 40%.

b. Diagnosa keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II

dengan Luas 40%.

c. Rencana asuhan keperawatan untuk masing-masing diagnosa

keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas

40%.

d. Pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar)

Grade II dengan Luas 40%.

e. Evaluasi asuhan keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar)

Grade II dengan Luas 40%.

D. Manfaat

1. Manfaat Teoritis

Makalah ini dapat bermanfaat bagi penulis untuk dapat

mengaplikasikan teori yang didapat di bangku kuliah sehingga mendapat

gambaran nyata tentang asuhan keperawatan pada kasus Combustio (Luka

Bakar) Grade II dengan Luas 40%.

4

2. Manfaat Praktis

a. Bagi penulis

Penulis mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada kasus

dengan klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40%.

b. Bagi RSUD Kota Tasikmalaya

Makalah ini dapat digunakan untuk memberikan informasi kepada

RSUD khususnya di Ruang Perawatan IIIA terutama untuk asuhan

keperawatan pada klien dengan kasus Combustio (Luka Bakar) Grade

II dengan Luas 40%l.

c. Bagi STIKes BP Banjar

Makalah ini juga dapat digunakan oleh STIKES Bana Putera,

sebagai bahan kajian pustaka untuk pengembangan ilmu pengetahuan

program profesi Ners.

d. Bagi keperawatan

Makalah ini dapat di gunakan sebagai bahan acuan untuk

melaksanakan asuhan keperawatan pada klien Combustio (Luka

Bakar) Grade II dengan Luas 40%.

5

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus

listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan

yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhi

tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi, juga sebab

kontak dengan suhu rendah (frost bite). Luka bakar ini dapat menyebabkan

kematian , atau akibat lain yang berkaitan dengan fungsi maupun estetik

(Mansjoer, 2011)

2. Etiologi

a. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)

1) Gas

2) Cairan

3) Bahan padat (Solid)

b. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

c. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

a. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

3. Fase Luka Bakar

a. Fase Akut

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita

akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), braething

6

(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway

tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar,

namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera

inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah

penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

b. Fase Sub Akut

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah

kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas.

Luka yang terjadi menyebabkan:

1) Proses inflamasi dan infeksi.

2) Problem penuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang

atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ –

organ fungsional.

3) Keadaan hipermetabolisme.

c. Fase Lanjut

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat

luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang

muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik,

kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

7

4. Klasifikasi Luka Bakar

a. Dalamnya Luka Bakar

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan partial superfisial(tingkat I)

Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).

Kering tidak ada gelembung.Oedem minimal atau tidak ada.Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.

Bertambah merah.

Nyeri

Lebih dalam dari ketebalan partial(tingkat II)- Superfis

ial- Dalam

Kontak dengan bahan air atau bahan padat.Jilatan api kepada pakaian.Jilatan langsung kimiawi.Sinar ultra violet.

Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.

Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat.

Sangat nyeri

Ketebalan sepenuhnya(tingkat III)

Kontak dengan bahan cair atau padat.Nyala api.Kimia.Kontak dengan arus listrik.

Kering disertai kulit mengelupas.Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas.Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.Tidak pucat bila ditekan.

Putih, kering, hitam, coklat tua.Hitam.Merah.

Tidak sakit, sedikit sakit.Rambut mudah lepas bila dicabut.

b. Luas Luka Bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal

dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu:

1) Kepala dan leher : 9%

2) Lengan masing-masing 9% : 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%

5) Genetalia/perineum : 1% àTotal : 100%

8

c. Berat Ringannya Luka Bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa

faktor antara lain :

1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2) Kedalaman luka bakar.

3) Anatomi lokasi luka bakar.

4) Umur klien.

5) Riwayat pengobatan yang lalu.

6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:

1) Parah – critical:

a) Tingkat II : 30% atau lebih.

b) Tingkat III : 10% atau lebih.

c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft

tissue yang luas.

2) Sedang – moderate:

a) Tingkat II : 15 – 30%

b) Tingkat III : 1 – 10%

3) Ringan – minor:

a) Tingkat II : kurang 15%

b) Tingkat III : kurang 1%

9

5. Patofisiologi (Hudak & Gallo dalam Padila, 2012)

Bahan Kimia Termis Listrik/petirRadiasi

LUKA BAKAR

MK:Gangguan Konsep

diriKurang

pengetahuanAnxietas

Pada Wajah Kerusakan kulitDi ruang tertutup

Kerusakan mukosa

Oedema laring

Gagal nafasMK: Jalan nafas

tidak efektif

Biologis

Keracunan gas CO

CO mengikat Hb

Hb tidak mampu mengikat O2Obstruksi jalan nafas

Hipoxia otak

Penguapan meningkat

Peningkatan pembuluh

darah kapiler

Ektravasasi cairan (H2O,

Elektrolit, protein)

Tekanan onkotik

menurun. Tekanan

hidrostatik

meningkat

Cairan intravaskuler

menurun

Hipovolemia dan

hemokonsentrasi

Gangguan sirkulasi

makro

Masalah Keperawatan:Resiko tinggi terhadap infeksi Gangguan rasa nyamanGanguan aktivitasKerusakan integritas kulit

Masalah Keperawatan:Kekurangan volume cairanGangguan perfusi jaringan

Gangguan

sirkulasi seluler

Gangguan perfusi organ penting

Gangguan

perfusi

Laju

metabolisme

meningkatGlukoneogenesis

glukogenolisis

MK: Perubahan

nutrisi

Otak

Hipoxia

Sel otak

matiGagal

fungsi

sentral

Kardiovaskuler Ginjal

Kebocoran

kapiler

Penurunan

curah jantung

Gagal jantung

Hipoxia

sel ginjal

Fungsi

ginjal

menurunGagal

ginjal

Hepar

Pelepasan

katekolamin

Hipoxia

hepatik

Gagal hepar

GI

Traktus

Dilatasi

lambung

Neurologi

Gangguan

Neurologi

Hambahan

pertumbuhan

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

Psikologis

Imun

Daya

tahan

tubuh

menurun

10

Cedera termis menyebabakan gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit sampai syok, yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis tubular

akut, dan fungsi serebral. Kondisi-kondisi ini dapat dijumpai pada fase

awal/akut/syok yang biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama.

Dengan kehilangan kulit yang memiliki fungsi barrier (sawar), luka

sangat mudah terinfeksi. Selain itu dengan kehilangan kulit luas, terjadi

penguapan cairan tubuh yang berlebihan. Pengeluaran cairan ini disertai

pengeluaran protein dan energy, sehingga terjadi gangguan metabolism.

Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin (burn toksin, suatu lipid

protein kompleks) yang dapat menimbulkan SIRS bahkan sepsis yang

menyebabkan disfungi dan kegagalan fungsi organ-organ tubuh seperti

hepar dan paru (ARDS), yang berakhir dengan kematian.

Reaksi inflamasi yang berkepanjangan akibat luka bakar

menyebabkan kerapuhan jaringan dan struktur-struktur fungsional.

Kondisi menyebabkan timbulnya parut yang tidak beraturan (hipertrofik),

kontraktur, deformitas sendi dan sebagainya.

11

6. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

PerubahanTingkatan hipovolemik( s/d 48-72 jam pertama)

Tingkatan diuretik(12 jam – 18/24 jam pertama)

Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dariPergeseran cairan ekstraseluler.

Vaskuler ke insterstitial.

Hemokonsentrasi oedem pada lokasi luka bakar.

Interstitial ke vaskuler.

Hemodilusi.

Fungsi renal.

Aliran darah renal berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang.

Oliguri. Peningkatan aliran darah renal karena desakan darah meningkat.

Diuresis.

Kadar sodium/natrium.

Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi kehilangan Na+

melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem.

Defisit sodium.

Kehilangan Na+

melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu).

Defisit sodium.

Kadar potassium.

K+ dilepas sebagai akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+

berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang.

Hiperkalemi K+ bergerak kembali ke dalam sel, K+

terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar).

Hipokalemi.

Kadar protein.

Kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas.

Hipoproteinemia.

Kehilangan protein waktu berlangsung terus katabolisme.

Hipoproteinemia.

Keseimbangan nitrogen.

Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan.

Keseimbangan nitrogen negatif.

Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas.

Keseimbangan nitrogen negatif.

Keseimbnagan asam basa.

Metabolisme anaerob karena perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari produk akhir, fungsi renal

Asidosis metabolik.

Kehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolisme disertai

Asidosis metabolik.

12

berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum.

peningkatan produk akhir metabolisme.

Respon stres.

Terjadi karena trauma, peningkatan produksi cortison.

Aliran darah renal berkurang.

Terjadi karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi.

Stres karena luka.

Eritrosit Terjadi karena panas, pecah menjadi fragil.

Luka bakar termal.

Tidak terjadi pada hari-hari pertama.

Hemokonsentrasi.

Lambung. Curling ulcer (ulkus pada gaster), perdarahan lambung, nyeri.

Rangsangan central di hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison.

Akut dilatasi dan paralise usus.

Peningkatan jumlah cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang terbakar.

Disfungsi jantung.

Peningkatan zat MDF (miokard depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap syok spetic.

CO menurun.

7. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

a. Luka bakar grade II:

1) Dewasa > 20%

2) Anak/orang tua > 15%

b. Luka bakar grade III.

c. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

13

8. Penatalaksanaan

a. Resusitasi A, B, C.

1) Pernafasan:

a) Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.

b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à

Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.

2) Sirkulasi:

Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah

ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal

ginjal.

b. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

c. Resusitasi cairan à Baxter.

Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:

< 1 tahun : BB x 100 cc

1 – 3 tahun : BB x 75 cc

3 – 5 tahun : BB x 50 cc

½ à diberikan 8 jam pertama

½ à diberikan 16 jam berikutnya.

14

Hari kedua:

Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

(3-x) x 80 x BB gr/hr100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

d. Monitor urine dan CVP.

e. Topikal dan tutup luka

1) Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan

nekrotik.

2) Tulle.

3) Silver sulfa diazin tebal.

4) Tutup kassa tebal.

5) Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

f. Obat – obatan:

1) Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak

kejadian.

2) Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai

hasil kultur.

3) Analgetik : kuat (morfin, petidine)

4) Antasida : kalau perlu

9. Perawatan

a. Nutrisi diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan

keseimbangan nitrogen yang negative pada fase katabolisme, yaitu

sebanyak 2.500-3000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi.

15

b. Perawatan local dapat secara terbuka dan tertutup.

c. Antibiotic topical diganti satu kali dalam satu hari, didahului

hidroterapi untuk mengangkar sisa-sisa krim antibiotic sebelumnya.

Bila kondisi luka antibiotic sangat kotoratau dijumpai banyak krusta

dan atau eksudat, pemberian dapat diulang 2-3 kali sehari.

d. Rehabilitasi termasuk latihan pernapasan dan pergerakan otot dan

sendi.

e. Usahakan taka da gangguan dalam penyembuhan , penyembyhan

dapat dicapai secepatnya dengan :

1) Perawatan luka bakar yang baik

2) Pelatihan segera daerah-daerah luka bakar derajat 3 atau 2 dalam.

Kalau memungkinkan buang kulit yang non vital dan

menambalnya secepat mungkin.

f. Usahakan mempertahankan fungsi sendi-sendi. Latihan pergerakan

atau bidai dalam posisi baik.

g. Aturlah proses maturasi sehingga tercapai tanpa ada proses kontraksi

yang akan mengganggu fungsi. Bilamana luka bakar sembuh per

sekundam dalam 3 minggu atau lebih selalu ada kemungkinan timbul

parut hipertrofi dan kemungkinan kontraktur pada waktu proses

maturasi. Sebaiknya dipasang perban ½ menekan, bidai yang sesuai

dan anjuran untuk mengurangi edema dengan elevasi daerah yang

bersangkutan.

h. Antibiotic sistemik spectrum luas diberikan untuk mencegah infeksi.

Infeksi dapat memperburuk derajat luka bakar dan mempersulit

16

penyembuhan. Yang paling banyak dipakai adalah aminoglikosida

yang efektif terhadap pseudomonas.

i. Suplementasi vitamin yang dapat diberikan yaitu vitamin A 10.000

unit perminggu, vitamin C 500mg dan sulfas ferosus.

10. Tindakan Bedah

Eskaratomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar

pada ekstremitas atau tubuh. Hal ini dilakukan untuk sirkulasi bagian

distal akibat penyempitan dan pengerutan dari eskar. Tanda dini

penyempitan berupa nyeri, kemudian kehilangan daya rasa menjadi kebal

pada ujung-ujung distal. Tindakan yang dilakukan yaitu membuat irisan

memanjang yang membuka eskar sampai penjepitan bebas. Debridemen

diusakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan

eksisi tangensial.

11. Kemungkinan Data Fokus

a. Pengkajian

1) Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak

pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

2) Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi

(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;

vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih

dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia

(syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

17

3) Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik

diri, marah.

4) Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna

mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan

kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan

mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak

ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%

sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

5) Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

6) Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks

tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang

(syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan

ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik

(syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

7) Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara

eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan

perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat

18

nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua

tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak

nyeri.

8) Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama

(kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;

ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera

inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar

lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan

dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik

(oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam

(ronkhi).

9) Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti

selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler

pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan

pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung

sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn

dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar.

19

Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah;

lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar

nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit

mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak

halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera

secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan

kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di

bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka

aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada

proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan

pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan

sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok

listrik).

10) Pemeriksaan Diagnostik

a) LED: mengkaji hemokonsentrasi.

b) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan

biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat

peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium

dapat menyebabkan henti jantung.

c) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi

pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.

d) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

20

e) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen

menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh

luas.

f) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

g) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat

menurun pada luka bakar masif.

h) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi

asap.

b. Diagnose Keperawatan

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for

planning and documenting patient care mengemukakan beberapa

Diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1) Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan

dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya

kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak

dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.

2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan

kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan.

Kehilangan perdarahan.

3) Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera

inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder

terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

4) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer

21

tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.

Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan

respons inflamasi.

5) Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan;

pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh

debridemen luka.

6) Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi

neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi

aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas

dengan edema.

7) Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar

dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme

protein.

8) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan

tahanan.

9) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma :

kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit

(parsial/luka bakar dalam).

10) Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan

krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung,

kecacatan dan nyeri.

11) Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

22

pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi

Tidak mengenal sumber informasi.

c. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

HasilIntervensi Rasional

Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas .

Bersihan jalan nafas tetap efektif.Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis.

Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi.Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda.

Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan.

Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cideraTinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi

Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering.Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril.

Dugaan cedera inhalasi

Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik.

Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar.

Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida.Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher.Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret.

23

Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik.

Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental.

Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan.

Lakukan program kolaborasi meliputi :Berikan pelembab O2

melalui cara yang tepat, contoh masker wajahAwasi/gambaran seri GDA

Kaji ulang seri rontgen

Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif.

Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.

Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi.Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia.Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema.O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum.Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2

kurang dari 50, PaCO2

lebih besar dari 50 dan

24

penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD.Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 – 3 hari setelah terbakarFisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis.Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi.

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik.Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.

Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.

Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.

Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak

Timbang berat badan setiap hari

Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi

Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.

Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan

25

Selidiki perubahan mental

Observasi distensi abdomen, hematomesis,feces hitam.Hemates drainase NG dan feces secara periodik.Lakukan program kolaborasi meliputi :Pasang / pertahankan kateter urine

Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV.Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.

Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).

Berikan obat sesuai idikasi :- Diuretika

contohnya Manitol (Osmitrol)

- Kalium

- Antasida

Pantau:- Tanda-tanda vital

setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi.

- Warna urine.- Masukan dan

haluaran setiap jam

pengeluaran urine.Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnyaMemperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebralStres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).

Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine.Memungkinkan infus cairan cepat.Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi.Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit.

Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah

26

selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.

- Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit.

- Berat badan setiap hari.

- CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan.

- Status umum setiap 8 jam.

Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar.Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP.Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap.

Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi.

nekrosis.Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besarMenurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.

Inspeksi adekuat dari luka bakar.

Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral

27

Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif.

Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin

memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.

Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi.

Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler.Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curling’s).Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.

Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal

Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat.Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit

Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum.

Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang

Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler

28

sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.

endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium).Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring.Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada.

Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

alveoli.Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.

Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis.

Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.

Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi

Pasien bebas dari infeksi.Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.

Pantau:- Penampilan luka

bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.

- Suhu setiap 4 jam.

- Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.

Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.

Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.

29

mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site.Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka.Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.

Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan.Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus

Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri.

Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri.Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.

Melindungi terhadap tetanus.

Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan

30

manusia (hyper-tet) sesuai pesanan.Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.

merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.

Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.

Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.

Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan.

Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan.

Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.

Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan

31

ketidaknyamanan.Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.

Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat.Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba.

Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam.Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan.

Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan.

Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.

Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.

Memumjukkan regenerasi jaringanKriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.

Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.

Pertahankan balutan

Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.

Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.

Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.Menurunkan pembengkakan

32

diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.

Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.Lakukan program kolaborasi :- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.

/membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif.

Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.

Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.

33

BAB III

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN COMBUSTIO (LUKA BAKAR)

GRADE II DENGAN LUAS 40% DI RUANG III A RSUD KOTA TASIKMALAYA

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Nama : Ny. T

b. Umur : 37 tahun

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Status perkawinan : Kawin

e. Pendidikan : SD

f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

g. Agama : Islam

h. No. Medrek : 13721200

i. Tgl. Masuk : 12-01-2013

j. Tgl. Pengkajian : 14-01-2013

k. Diagnosa medis : Combustio Grade II luas 40%

l. Alamat : Bandung rt 01 rw 05 Tamansari

34

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. A

b. Umur : 52 tahun

c. Jenis kelamin : Laki-laki

d. Pendidikan : SMP

e. Hub. dengan klien : Suami

f. Pekerjaan : Perangkat Desa/RW

g. Alamat : Bandung rt 01 rw 05 Tamansari

3. Riwayat Penyakit

a. Keluhan utama : panas, pedih dan nyeri pada area luka bakar

b. Riwayat penyakit sekarang

Klien dating ke IGD pada tanggal 12 Januari jam 1630 WIB dengan

keluhan terkena kobaran api, akibat semburan gas yang meledak. Luka

bakar pada wajah (pipi kanan + kiri, dahi), tangan kanan dan kiri, betis

kanan dan kiri. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 14 Januari

2013 klien mengeluh nyeri dan panas pada daerah luka, sperti ditusuk-

tusuk di daerah luka, nyeri saat digerakkan, skala nyeri 3 dari skala 0-

5, nyeri dirasakan kadang-kadang.

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien dan keluarga mengatakan tidak pernah mengalami luka bakar

sebelulmnya dank lien belum pernah dirawat di RS karena keluhan

lain.

35

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami

luka bakar sebelumnya dan tidak ada penyakit keturunan lainnya.

e. Riwayat Activity Daily Living

No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit1 Nutrisi

a. BB/TBb. Dietc. Kemampuan

- Mengunyah- Menelan- Bantuan total/

sebagiand. Frekuensie. Porsi makanf. Makanan yang

menimbulkan alergig. Makanan yang disukai

49 kg / 165 cmNasi

BaikBaikMandiri

3 x / hari1 piringTidak ada

Sayuran

Tidak di ukurNasi

BaikBaikTotal

3x/hari1 porsiTidak ada

Semua makanan disukai

2 Cairana. Intake oral (jenis

cairan, jumah dalam cc ... /hari)

b. Intravena (jenis cairan, jumlah per hari)

c. OutputJenis dan jumlah cc … /hari

Air putih / mineral± 1500 cc/hari

-

Urine + lwl± 1600 cc/hari

-

RL2000 cc/hari

± 1800 cc/hari3 Eliminasi

a. BAB- Frekuensi- Konsistensi- Warna- Keluhan- Bantuan total/

sebagianb. BAK

- Frekuensi- Konsistensi- Warna- Keluhan- Bantuan total/

sebagian

1-2x/hariPadatKuningTidak adaMandiri

5 x /hariCairKuning jernihTidak adaMandiri

1x/hariPadat Kuning Tidak adaTotal

Dipasang DCCairKuning jernihTidak adaTidak ada

36

No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit4 Istirahat

a. Lama tidurb. Kesulitan memulai

tidurc. Gangguan tidur

d. Kebiasaan sebelum tidur

± 7 jamTidak ada

Tidak ada

Berdoa

5-6 jamAda, nyeri padadaerah frakturAda, nyeri padadaerah frakturBerdoa

5 a. Mandi- Frekuensi- Bantuan total/

sebagian- Kebiasaan mandi

b. Gosok gigic. Cuci rambutd. Gunting kukue. Ganti pakaian

2 x /hariMandiri

Pagi + sore hari2 x /hari1 x /minggu1 x /minggu2 x /hari

--

-----

6 Aktivitas fisika. Mobilisasi fisikb. Olahragac. Rekreasi

AktifJarang dilakukanKadang-kadang

Bed restTidakTidak

4. Data Psikologis

a. Gambaran diri

Klien mengatakan lukanya akan sembuh dan ingin pulang.

b. Peran diri

Klien seorang seorang pasien di unit perawatan 3A dan klien pun

kooperatif terhadap proses keperawatan yang diberikan.

c. Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin beraktifitas kembali

seperti sedia kala.

d. Harga diri

Klien tidak merasa malu dengan perawat yang baru dilihatnya.

37

e. Identitas diri

Klien seorang ibu dengan 2 orang anak. Sehari-hari klien bekerja

sebagai seorang ibu rumah tangga.

5. Data Sosial

a. Hubungan klien dengan keluarganya baik, terlihat selama dirawat

keluarga selalu menemani klien. Hubungan klien dengan perawat dan

dokter cukup kooperatif.

b. Kemampuan klien dalam berkomunikasi baik, dibuktikan dengan klien

selalu menjawab pertanyaan dengan ramah.

c. Saat dirawat biaya klien dibantu oleh anak-anaknya.

6. Data Spiritual

Keinginan klien untuk sembuh tinggi dan percaya pada pengobatan, klien

selalu berdoa untuk kesembuhannya dan didukung oleh keluarganya.

Dalam menjalankan ibadah sholat klein dibantu oleh keluarga sesuai

kemampuannya dengan cara berbaring.

7. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Kesadaran : Compos mentis (E4 M6 V5)

Tekanan darah : 170/100 mmHg

Pulse : 88 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Temperatu r : 36,8 0C

Kesadaran : compos mentis

GCS : 15 (E4, M6, V5)

38

b. System kardiovaskuler

- Inspeksi : sesak (-), sianosis (-), konjungtiva anemis, klien

tidak mengalami keringat dingin, clubbing finger (-).

- Palpasi : Nadi 88 x/menit reguler, kedalaman dangkal dan

kuat, irama regular, peningkatan JVP (-).

- Auskultasi : Irama bunyi jantung reguler, suara lub dub (SI - S2

timbul akibat penutupan katup trikuspidalis dan

mitralis).

c. Sistem pernapasan

- Inspeksi

Hidung : Lubang hidung bersih, tidak terpasang alat,

pernapasan, cuping hidung tidak ada, fungsi

penciuman baik dan dapat membedakan bau,

tidak ada secret, tidak tampak pengeluaran darah

dari hidung

Dada : Pergerakan saat inspirasi dan ekspirasi dada

seimbang, bentuk dada simetris, frekuensi napas

24 x/menit

- Palpasi

Hidung : Tidak teraba benjolan

Dada : Pengembangan dada simestris

- Auskultasi : Suara napas vesikuler dan broncovasikuler,

ronchi tidak ada, wheezing tidak ada, crackles

tidak ada.

- Perkusi : Dada bunyi resonance, irama teratur

39

d. Sistem pencernaan

- Inspeksi

Mulut

- Bibir : Lembab, sianosis tidak ada, edema tidak ada

- Gigi : Rapih, tidak ada caries, gigi lengkap

- Gusi : Tidak bengkak, tidak berdarah, tidak ada lesi,

warna merah muda

- Lidah : Bersih, tidak ada lesi, tidak ada radang

Fungsi pengecap dapat membedakan rasa, bau mulut tidak

ada, mual muntah tidak ada.

- Tonsil tidak ada pembengkakan

Abdomen

- Datar (supel), tidak ada acites

- Kulit abdomen, tidak ada bekas luka operasi di perut.

- Palpasi

Tidak ada nyeri tekan di epigastrium, tidak ada nyeri tekan pada

kuadran kanan dan kiri bawah, hepatomegali tidak ada.

- Auskultasi

Bising usus 9 x/menit

- Perkusi

Bunyi lambung nyaring (tympani)

e. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid, pertumbuhan sesuai usia.

40

f. System integument

- Inspeksi

Rambut : Warna hitam, tidak rontok, kulit kepala bersih,

distribusi rambut menyebar merata.

Kulit : Warna sawo matang, terdapat luka bakar pada

tangan, kaki dan wajah

Kuku : agak kehhitaman dan pendek

- Palpasi

Suhu akral hangat.

g. Sistem genitourinaria

- Inspeksi

warna urine kuning dan jernih, berkemih dengan bantuan pispot

- Palpasi

Tidak teraba pembesaran atau masa di daerah kandung kemih.

h. Sistem persyarafan

- NI (olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau.

- NII (optikus) : Ketajaman penglihatan baik.

- NIII (okulomotoriusj, NIV (troklearis), NVI (abdusen) : Pupil

bereaksi terhadap cahaya (miosis), ukuran pupil normal, isokor

kanan dan kiri, bola mata dapat mengikuti objek, refleks kornea

positif, nistagmus tidak ada.

- NV (trigeminus) : Klien dapat mengunyah dan menggigit makanan

dengan baik, klien dapat merasakan ketika wajah klien disentuh

dengan tangan pemeriksa.

41

- NVII (fasialis) : Klien dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan

membuka mata, dapat mengembangkan pipi, dapat mengerutkan

dahi, dapat mengangkat alis.

- NVIII (akustikus): Klien menyahut bila namanya dipanggil.

- NIX (gosoparingeal): Klien dapat membuka mulut.

- NX (vagus): Klien bisa menelan

- NXI (aksesorius) : Klien dapat menggerakkan kepala ke kiri dan ke

kanan, dapat mengangkat bahu.

- NXII (hipoglous) : Klien dapat menjulurkan lidah.

i. System musculoskeletal

- Inspeksi

Bentuk/postur tubuh normal, terpasang infus di tangan kiri,

tidak ada oedem di ekstremitas bawah maupun atas.

Pergerakan ekstremitas kanan dan kiri atas dan bawah kurang

baik karena terdapat luka bakar.

- Palpasi

Kekuatan otot5 55 5

Ekstremitas kanan/kiri atas bawah skala kekuatan otot 5 :

Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan kekuatan

penahanan penuh.

42

Data penunjang

1) Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGYHbLeukositTrombositHematokritKARBOHIDRATGD sewaktuFAAL GINJALUreumKreatinin

ELEKTROLITNaKCa

8,210,862530

163

490,65

1363,31,16

12-16 gr%4,0-10,0 UL140-400 10’3/ULP : 35-45% L : 40-50%

76-110 mg/dl

15-45 mg/dlP : 0,5-0,9 mg/dlL : 0,7-1,20 mg/dl

137-147 mmol/L3,6-5,4 mmol/L1,15-1,9 mmol/L

2) Pemeriksaan gambar

Rontgent

- Thorax foto

o Cor : Sinuses dan diafragma, Normal.

o Pulmo : Hili kasar, gerakan bertambah, tidak tampak

infiltrate.

o Kesan : Tidak nampak pembesaran jantung.

Tidak tampak kp aktif.

EKG : irama regular

Therapi

- RL 50 tts/mnt

- Ceftriaxone 2x1

- ATS 1500

43

B. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Klien mengeluh nyeri pada daerah luka

DO : terdapat luka bakar pada daerah tangan

Luka bakar

Kerusakan jaringan

Menstimulasi reseptor nyeri

Merangsang pengeluaran bradikinin, histamine, prostaglandin, serotinin

Hipotalamus

Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan

Gangguan rasa nyaman nyeri

2. DS : Klien lemas dan mudah haus

DO : konjungtiva anemis, pucat

Luka bakar

Kerusakan jaringan

Evaporasi berlebihan

Kehilangan cairan intravaskuler

Merangsang pusat rasa haus

Kekurangan volume cairan dari kebutuhan tubuh

3. DS : klien mengatakan nyeri dan pedih karena adanya luka terbuka di wajah, tangan dan kaki.

DO : luka di lapisan dermis terbuka, peningkatan jumlah leukosit.

Luka bakar

Kerusakan jaringan

Port de entri

Resiko berkembangbiaknya mokrobakterium

Infeksi

Resiko tinggi terjadinya infeksi

4. DS : klien mengatakan sulit menggerakan tubuhnya karena nyeri

DO : klien terlihat kesakitan saat menggerakan badannya, skala nyeri 3 dari 5.

Luka bakar

Kerusakan jaringan

Nyeri

Imobilitas fisik

Gangguan mobilitas fisik

5. DS : klien mengeluh kulitnya kaku

DO : terdapat luka bakar pada

Luka bakar

Kerusakan jaringan

Gangguan integritas kulit

44

tangan kiri4%, tangan kanan 9%, kaki kanan 9%, kaki kiri 9%, wajah 9%, luka bakar grade II 40%.

Suplai O2 kurang

Iskemia

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas

kulit ditandai dengan klien mengeluh nyeri didaerah luka.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan evaporasi berlebihan

akibat permeabilitas kapiler berlebihan yang ditandai dengan klien

mengatakan merasa haus dan terdapat luka bakar grade II 40%.

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan elastisitas kulit

yang ditandai dengan terdapat luka bakar pada ekstremitas atas dan bawah.

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit,

ditandai dengan adanya luka bakar grade II 40%.

5. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan terdapat luka terbuka

akibat luka bakar yang ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit.

D. Intervensi Keperawatan

45

DX Tujuan Intervensi Rasionalisasi

1. Tupan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri hilang

Tupen:Setelah dilakukan tindakan keperawatan, dalam waktu 2 x 24 jam nyeri berkurang dengan kriteria :- Klien

mengatakan nyeri berkurang

- Klien tampak tenang

- Skala nyeri < 3

- Observasi KU & tanda-tanda vital dengan mengukur TPRS

- Kaji lokasi dan skala nyeri

- Atur Posisikan klien senyaman mungkin dan melakukan teknik manajemen nyeri dengan distraksi dan relaksasi

- Kolaborasi pemberian analgetik

- Mengetahui perkembangan klien dan tanda-tanda vital meningkat akibat adanya nyeri

- Mengetahui tingkat nyeri dan dapat menentukan intervensi selanjutnya

- Mengurangi nyeri yang dirasakan

- Membantu menurunkan ambang nyeri

2. Tupan :Klien tidak mengalami kekurangan cairan

Tupen:Dalam waktu 2 x 24 keseimbangan cairan klien terpenuhi dengan kriteria :- Klien tidak

kehausan- Mukosa bibir

lembab- Denyut nadi

stabil

- Kaji terjadinya hypovolemia tiap 1 jam selama 36 jam

- Ukur berat badan

- Monitor intake dan output

- Kolaborasi pemberian cairan IV

- Kolaborasi dalam pemeriksaan elektrolit tubuh

Perpindahan cairan dapat menyebabkan hypovolemia

- BB merupakan indeks pengukuran keseimbangan cairan

- Perhitungan intake & output untuk mengukur keseimbangan resusitasi

- Pemberian cairan IV untuk memperbaiki kekurangan ciran

- Untuk mengetahui lebih akurat kehilangan cairan dan elektrolit

3. Tupan :Mobilitas fisik tidak dibantu

Tupen :Dalam waktu 2 x 24 terjadi peningkatan mobilitas fisik dengan kriteria :- Klien

- Kaji kemampuan klien dalam perawatan diri

- Konsultasikan penggunaan alat bantu

- Motivasi klien untuk melakukan mobilisasi

- Berikan

- Meningkatkan kemandirian klien

- Meningkatkan perawatan diri

- Meningkatkan kemandirian

- Meningkatkan rasa

46

DX Tujuan Intervensi Rasionalisasi

mengatakan pergerakan mulai tidak kaku

- Mampu melakukan pergerakan minimal

reinforcement positif pada setiap keberhasilan klien

- Kaji ROM dan kekuatan otot

- Pertahankan area luka dalam posisi fungsi fisiologis

- Jelaskan pentingnya mobilisasi

percaya diri

- Mengetahui keberhasilan proses perawatan

- mencegah kontraktur

- meningkatkan pengetahuan dan motivasi klien

4. Tupan :Kondisi kulit membaikTupen :Dalam waktu 2 x 24 jam kondisi luka membaik dengan kriteria :- tumbuh jaringan

baru

- Kaji keadaan luka

- Kolaborasi pemberian cairan adekuat

- Kolaborasi pemberian obat topikal

- Rawat luka bakar

- Dapat mengetahui kulit yang terinfeksi kemerahan/ ada abrasi dan mengidentifikasi timbulnya infeksi

- Mempertahankan kelembaban kulit

- Mempercepat pertumbuhan jaringan baru

- Mencegah kerusakan kulit yang lbeih dalam.

5. Tupan :Infeksi tidak terjadi

Tupen :Dalam waktu 2 x 24 jam tidak tampak tanda-tanda infeksi

- Kaji tanda-tanda infeksi

- Lakukan perawatan luka

- Gunakan teknik steril dalam perawatan luka

- Ajarkan kepada klien dan keluarga apabila telah pulang

- Kolaborasi pemberian antibiotik

- Mengetahui perkembangan luka

- Mempercepat penyembuhan luka

- Mencegah terjadinya infeksi

- Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga

- Mencegah terjadinya infeksi

47

E. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas kulit ditandai dengan klien mengeluh nyeri didaerah luka..

Tanggal 14-01-2013, jam 18.00 Wib.- Mengobservasi tanda-tanda vital dengan

mengukur TPRSHasil : KU : sakit berat

T : 110/70 mmHgP : 80 x/mntR : 20 x/mntS : 36 ºC

- Kaji skala, lokasi dan penyebaran nyeriHasil : skala 3 dari 5, penyebaran nyeri

tidak ada- Atur posisi klien

Hasil : posisi klien duduk- Mengajarkan klien untuk melakukan

teknik relaksasiHasil : klien melakukan Tarik nafas

dalam- Menciptakan lingkungan nyaman

Hasil : klien di tempatkan di ruang isolasi dan ditunggu oleh keluarga

S : klien mengatakan nyeri saat bergerak O : luka bakar di tangan, wajah dan kaki, klien

meringis saat bergerak, skala 3 dari 5.A : masalah belum teratasiP : obs. TTV dan KU, kaji skala nyeri, atur posisi,

ajarkan teknik relaksasi, ciptakan lingkungan yang nyaman, kolaborasi pemb. analgetik

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan evaporasi berlebihan akibat permeabilitas

- Kaji terjadinya hypovolemia tiap 1 jamHasil : klien stabil

- Ukur BB

S : klien mengatakan minum air mineral 2 botol setiap hari (3000 cc)

O : Terapi RL 50 tpm

48


kapiler berlebihan yang ditandai dengan klien mengatakan merasa haus dan terdapat luka bakar grade II 40%

Klien mengetahui berat badannya- Monitor intake dan output

Hasil : Cairan seimbang- Berikan cairan IV sesuai advice

Hasil : RL 50 tpm

A : masalah belum teratasi- P : kaji resiko syok hypovolemia, monitor BB,

monitor intake dan output, kolaborasi pem. Lab rutin

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan elastisitas kulit yang ditandai dengan terdapat luka bakar pada ekstremitas atas dan bawah.

- Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan perawatan diriHasil : ganti baju dan menyisir rambut dibantu keluarga

- Mendorong klien untuk melakukan mobilisasiHasil : klien masih ketakutan untuk melakukan mobilisasi

- Memberikan reinforcement positifHasil : klien merasa senang

- Mengkaji ROM dan kekuatan ototHasil : kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah adalah 5.

- Mempertahankan pada posisi fisiologisHasil : klien merasa nyaman

- Menjelaskan tujuan dan manfaat mobilisasiHasil : klien mengatakan mengerti ttg pa yang dibicarakan

S : klien mengatakan nyeri untuk beraktivitas O : luka masih basah, rambut tidak rapiA : masalah belum teratasiP : kaji kaji kemandirian klien dalam perawatan

diri, motivasi untuk mobilisasi, pertahankan posisi senyaman mungkin

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan

- Mengkaji keadaan dan kedalaman lukaHasil : luka mulai mongering sebagian

S : klien mengatakan nyeri dan perih pada daerah luka

49


jaringan kulit, ditandai dengan adanya luka bakar grade II 40%.

- Memberikan obat topical pada jam 10 WIBHasil : obat dioleskan pada seluruh permukaan luka

O : terdapat luka yang masih basahA : masalah belum teratasiP : kaji keadaan dan kedalaman luka, lakukan

perawatan luka, kolaborasi pemberian obat topikal

5. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan terdapat luka terbuka akibat luka bakar yang ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit.

- Mengkaji tanda-tanda infeksiHasil : jumlah leukosi meningkat (10.800 mm3)

- Mengkaji keadaan kulitHasil : masih terdapat luka yang basah

- Melakukan perawatan luka dengan teknik sterilHasil : luka diberi obat topical dan balutan diganti

- Mengajarkan teknik perawatan luka pada keluarga dan klienHasil : klien dan keluarga memperhatikan cara melakukan perawatan luka

- Memberikan therapy ceftriaxone 1 gr pukul 09.00WIBHasil : therapy telah diberikan

S : klien mengatakan lukanya ada yang basah da nada yang kering

O : sebagian besar luka berwarna merah mudaA : masalah belum teratasiP : kaji tanda-tanda infeksi, kaji keadaan kulit,

lakukan perawatan luka

50

F. Catatan Perkembangan

Hari/tanggal Dx Perkembangan Paraf

Selasa15-01-2013

I

II

S : - Klien mengeluh nyeri pada luka bakar

O : - TD : 140/100 mmHg, N : 88 x/menit, R : 24 x/menit, S : 36,8 0C, skala nyeri masih 3 dari 5

A : - masalah belum teratasiP : - Observasi tanda-tanda vital

- Kaji skala nyeri- Posisikan klien senyaman

mungkin- Kolaborasi pemberian

analgetikI : - Mengobservasi tanda-tanda

vital dengan mengukur TNRS- Mengkaji skala nyeri- Memposisikan klien

senyaman mungkin- Memberikan analgetik

sesuai advisE : - Nyeri (+), tujuan belum

tercapai

S : - Klien mengatakan rasa kehausan masih dirasakan

O : - Klien tampak lemah, Inf RL 50 tpm

A : - masalah belum teratasiP : - Kaji tanda-tanda vital

- Kaji tanda-tanda dehidrasi- Bantu dalam perbaikan

intake cairan- Bimbing klien banyak

minum- Kolaborasi dalam

pemeriksaan labI : - Mengkaji tanda-tanda vital

- Mengkaji tanda-tanda dehidrasi

- Membantu dalam perbaikan intake cairan

- Bimbing klien banyak minum

- berkolaborasi dalam

ttd

51


III

IV

pemeriksaan lab rutinE : - kehausan (+), tujuan belum

tercapai

S : - Klien kaku untuk bergerakO : - klien terbaring lemas di tempat

tidurA : - masalah belum teratasiP : - kaji kemampuan klien dalam

mobilisasi- Motivasi dalam melakukan

gerakan- Libatkan keluarga dalam

perawatan klien- Kaji ROM dan kekuatan otot

I : - mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi

- Memotivasi klien melakukan mobilisasi

- Melibatkan keluarga dalam perawatan

- Mengkaji ROM dan kekuatan otot

E : - klien masih belum bias melakukan mobilisasi, tujuan belum tercapai.

S : - Klien dan keluarga mengatakan mengerti masih terdapat luka yang basah

O : - terdapat luka yang masih basah dan mulai mengering

A : - Masalah belum teratasiP : - kaji keadaan dan kedalaman

luka- Berikan intake cairan

adekuat- Lakukan perawatan luka- Kolaborasi pemberian obat

topical- Ajarkan keluarga dalam

melakukan perawatan lukaI : - mengkaji keadaan dan

kedalaman luka- Memberikan intake cairan

adekuat

52


V

- Melakukan perawatan luka- Berkolaborasi dengan dokter

dalam pemberian obat topikal- Mengajarkan keluarga dalam

proses perawatan lukaE : - luka masih tampak basah

sebagian besar, tujuan belum tercapai.

S : - keluarga mengatakan lukanya masih basah

O : - Peningkatan jumlah leukosit 11.300 mm3


- Rawat Luka- Kolaborasi pemberian

antibiotic- Kaji tanda-tanda infeksi

I : - Mengkaji tanda-tanda vital dengan mengukur TNRST : 140/90 mmHg, P : 98 x/menit, R : 24 x/menit, S : 37,5

- Melakukan perawatan luka steril

- Memberikan antibiotic Ceftriaxon 1 gr diberikan secara intravena per slang

- Mengkaji tanda-tanda infeksiE : tujuan belum tercapai

Rabu16-01-2013

I S : - Klien masih merasakan nyeri pada luka bakar

O : - TD : 140/90 mmHg, N : 88 x/menit, R : 24 x/menit, S : 37,8 0C, skala nyeri masih 3 dari 5

A : - masalah belum teratasiP : - Observasi tanda-tanda vital

- Kaji skala nyeri- Posisikan klien senyaman

mungkin- Kolaborasi pemberian

analgetikI : - Mengobservasi tanda-tanda

vital dengan mengukur TNRS

ttd

53


II

III

- Mengkaji skala nyeri- Memposisikan klien

senyaman mungkin- Memberikan analgetik

sesuai advisE : - Nyeri (+), tujuan belum

tercapai

S : - Klien rasa kehausan berkurangO : - Klien tampak lemah, Inf RL 50

tpmA : - masalah teratasi sebagianP : - Kaji tanda-tanda vital

- Kaji tanda-tanda dehidrasi- Bantu dalam perbaikan

intake cairan- Bimbing klien banyak

minum- Kolaborasi dalam

pemeriksaan labI : - Mengkaji tanda-tanda vital

- Mengkaji tanda-tanda dehidrasi

- Membantu dalam perbaikan intake cairan

- Bimbing klien banyak minum

- berkolaborasi dalam pemeriksaan lab rutin

E : - kehausan (<), tujuan belum tercapai

S : - Klien masih merasa kaku untuk bergerak

O : - klien terbaring di tempat tidurA : - masalah belum teratasiP : - kaji kemampuan klien dalam

mobilisasi- Motivasi dalam melakukan

gerakan- Libatkan keluarga dalam

perawatan klien- Kaji ROM dan kekuatan otot

I : - mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi

- Memotivasi klien

54


IV

V

melakukan mobilisasi- Melibatkan keluarga

dalam perawatan- Mengkaji ROM dan

kekuatan ototE : - klien masih belum bisa

melakukan mobilisasi, tujuan belum tercapai.

S : - keluarga mengatakan masih terdapat luka yang basah

O : - sebagian luka tampak mengering

A : - Masalah teratasi sebagianP : - kaji keadaan dan kedalaman

luka- Berikan intake cairan

adekuat- Lakukan perawatan luka- Kolaborasi pemberian obat

topical- Ajarkan keluarga dalam

melakukan perawatan lukaI : - mengkaji keadaan dan

kedalaman luka- Memberikan intake cairan

adekuat- Melakukan perawatan luka- Berkolaborasi dengan dokter

dalam pemberian obat topikal- Mengajarkan keluarga dalam

proses perawatan lukaE : - luka masih tampak basah

sebagian besar, tujuan belum tercapai.

S : - klien mengatakan lukanya masih basah

O : - Peningkatan jumlah leukosit 11.500 mm3


- Rawat Luka- Kolaborasi pemberian

antibiotic- Kaji tanda-tanda infeksi

55


I : - Mengkaji tanda-tanda vital dengan mengukur TNRST : 130/90 mmHg, P : 95 x/menit,R : 22 x/menit, S : 37,9

- Melakukan perawatan luka steril

- Memberikan Ceftriaxon 1 gr

- Mengkaji tanda-tanda infeksiE : tujuan belum tercapai

56

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis mencoba membahas tentang kasus Ny. T dengan

kasus dengan Gangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II

dengan Luas 40% Di Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya. Setelah

melaksanakan praktek keperawatan secara langsung kepada klien, penulis

memahami bahwa proses keperawatan yang dilaksanakan tidak jauh berbeda

dengan teori yang didapat. Untuk lebih jelasnya penulis bahas sebagai berikut :

A. Pada tahap pengkajian, penulis dapat melaksanakan pengkajian sesuai dengan

teori yang ada. Dari pengkajian ditemukan bahwa klien memiliki kondisi


dengan Luas 40%, klien merasakan nyeri luka bakar dengan karakteristik

panas dan seperti ditusuk-tusuk, klien juga mengatakan kehausan karena

kondisi tubuhnya mengalami evaporasi, dalam hasil pemeriksaan lab rutin

juga tampak nilai leukosit yang meningkat. Pada dasarnya gejala dan keluhan

klien pada kasus ini sesuai dengan teori yang ada. Dimana dalam teori

disebutkan bahwa pada klien yang mengalami luka bakar akan mengalami

gangguan berupa cedera inhalasi, peningkatan metabolism tubuh karena

evaporasi, terjadi masalah karena proses infeksi.

B. Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus ini adalah Gangguan rasa

nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas kulit ditandai dengan

klien mengeluh nyeri didaerah luka, Kekurangan volume cairan berhubungan

dengan evaporasi berlebihan akibat permeabilitas kapiler berlebihan yang

57

ditandai dengan klien mengatakan merasa haus dan terdapat luka bakar grade

II 40%, Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan elastisitas

kulit yang ditandai dengan terdapat luka bakar pada ekstremitas atas dan

bawah., Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan

kulit, ditandai dengan adanya luka bakar grade II 40%, Resiko tinggi

terjadinya infeksi berhubungan dengan terdapat luka terbuka akibat luka

bakar yang ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit.

Dilihat dari teori terdapat beberapa diagnose yang tidak muncul dalam kasus

ini yaitu kurangnya pengetahuan, syok hipovolemik, gangguan citra diri,

resiko kegagalan perfusi jaringan, gangguan bersihan jalan nafas. Alasan

tidak munculnya diagnose tersebut dikarenakan kemampuan pengkaji dalam

mengambil data yang dirasakan klien. Sehingga terlihat ketidak selarasan

antara teori yang ada dengan kejadian sebenarnya.

C. Pada tahap perencanaan kami merencanakan tindakan keperawatan yang akan

dilaksanakan disesuaikan dengan kondisi, alat-alat yang tersedia dan

kemampuan penulis. Tetapi pada prinsipnya rencana tindakan yang kami

lakukan tidak terlepas dari teori yang ada dengan tujuan mengatasi masalah

yang ada pada klien.

D. Pelaksanaan asuhan keperawatan berdasarkan perencanaan yang disusun

dengan cara kerjasama antara tim Kesehatan Rumah Sakit Kota Tasikmalaya

khususnya Ruang III A. Tindakan keperawatan yang dilakukan mengacu

kepada rencana yang telah ditetapkan walaupun pada pelaksanaannya ada

beberapa rencana yang belum dapat dilaksanakan karena keterbatasan

berbagai hal.

58

E. Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan. Evaluasi mengacu

kepada tujuan jangka pendek yang telah ditetapkan sedangkan kondisi klien

dievaluasi dalam bentuk catatan perkembangan menggunakan model SOAPIE

yang dilakukan setiap hari selama klien dirawat. Selama melakukan asuhan

keperawatan, pada setiap masalah yang diintervensi tidak semua masalah

teratasi.

59

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setelah penulis melakukan Asuhan Keperawatan pada Ny. T dengan


dengan Luas 40% Di Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya, melalui proses

keperawatan maka penulis dapat menarik kesimpulan sebagai berikut :

1. Penulis mampu melakukan pengkajian yang dilakukan secara

komprehensif terhadap klien dengan Gangguan Sistem Integumen

Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40%. Selama pengkajian

penulis melakukan kerjasama dengan perawat ruangan dan keluarga serta

melakukan studi dokumentasi.

2. Berdasarkan hal tersebut masalah keperawatan yang muncul ada lima

(nyeri, kekurangan volume cairan, gangguan mobilitas fisik, gangguan

integritas kulit dan resiko tinggi infeksi), selanjutnya dirumuskan menjadi

lima diagnose keperawatan.

3. Penulis mampu menyusun rencana keparawatan disesuaikan dengan

diagnose keperawatan mengacu kepada teori, tetapi disesuaikan dengan

kondisi dan situasi yang ada.

4. Penulis mampu melaksanakan tindakan keperawatan yang mengacu pada

rencana keperawatan yang telah disusun dan disesuaikan dengan kondisi

klien. Pelaksanaan keperawatan diberikan langsung kepada klien maupun

kepada keluarga melalui kegiatan konseling. Untuk melaksanakan

60

tindakan keperawatan yang belum terlaksana, penulis bekerjasama dengan

perawat ruangan untuk melanjutkan tindakan keperawatan.

5. Penulis mampu melakukan evaluasi terhadap tindakan keperawatan yang

dilaksanakan mengacu kapada tujuan jangka pendek, sedangkan catetan

perkembangan dibuat dalamm bentuk catetan perkembangan

menggunakan model SOAPIE.

B. Saran

1. Bagi RSUD Kota Tasikmalaya, agar dapat memberikan pelayanan kepada

klien lebih baik lagi, diharapkan untuk kedepannya terdapat klinik khusus

luka bakar.

2. Kepada keluarga agar dapat berperan aktif dalam perawatan klien terutama

dalam memberikan support mental kepada klien dan latihan gerak.

3. Bagi institusi pendidikan agar menyediakan peralatan perlengkapan

praktek secara memadai.

61

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. (2006). Textbook Medical Surgical Nursing. Pennsylvania USA.

Doenges, E & Burley. T.J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nrusing Diagnosis. Pennsylvania USA.

Eggland, E., Th, (1994) Nursing Documentation; Charting, Recording, Reporting, J.B. Lipppincot Company.

Mansjoer, A. (2011). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius

Randy, C & Margareth TH. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Penyakit Dalam. Yogyakarta : Bina Nusantara

http://kuliah perawat .wordpress.com/2008/12/21/dokumentasi-asuhan keperawatan /

http://kuliahperawat.wordpress.com/2008/12/21/dokumentasi-asuhankeperawatan/

Documents

Askep COMBUSTIO.doc