PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama Mahasiswa :Hasri Handaini

NIM :03.00149

Tanggal Pengkajian :28-10-2008

Ruang Rawat :Sri Kandi

Tanggal dirawat :18-10-2008

No RM :013137

Sumber data :Pasien

PENGKAJIAN DATA

A. IDENTITAS KLIEN

Nama :Ny.A

Jenis Kelamin :Perempuan

Umur :34 th

Pendidikan :Akademi

Pekerjaan :Tidak bekerja

Alamat :Kwarasan 08/06, Nogotirto, Gamping

Diagnosa medis :F. 20.0

Identitas penanggung jawab

Nama :Tn.B

Umur :

Hubungan dgn pasien: Kakak kandung

Alamat : Kwarasan 08/06, Nogotirto, Gamping

Pekerjaan : -

ALASAN MASUK

Pasien masuk ke RSJ Grasia dengan di antar oleh keluarga karena menampakkan gejala

gangguan jiwa yaitu ± 5 hari klien marah-marah sama orang tua dan kakak dengan alasan sepele,

memukul kakaknya, melempari rumah tetangga karena merasa terancam.

B. FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI

1. Faktor Predisposisi

Klien pernah mengalami gangguan jiwa dan opname di RSJ Grasia ± 10x, dalam keluarganya

tidak ada riwayat yang pernah mengalami gangguan jiwa seperti yang dialami klien saat ini.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : TD = 100/70 mmHg, N = 80 x/menit

RR = 24 x/menit S = 37 C

2. Ukur : BB = 49 kg TB = 149

cm

D. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan :

: Perempuan : Meninggal

: Laki-laki

: Pasien

2. Konsep diri

a. Citra tubuh

Klien mengatakan menerima keadaan tubuhnya, tidak ada salah satu dari anggota

tubuhnya yang tidak menyenangkan, klien merasa puas dengan anggota tubuhnya.

b. Identitas

Klien anak bungsu dari lima bersaudara. Klien berjenis kelamin perempuan, saat ini klien

berusia 34 tahun, belum menikah dan perilaku sesuai dengan jenis kelaminnya.

c. Peran

Dirumah klien berperan sebagai anak. Di tempat tinggalnya klien jarang berkumpul

dengan tetangga karena merasa terancam. Dirumah sakit klien sering terlibat aktivitas

bangsal dan mau melakukan sesuatu yang diperintah oleh perawat walaupun dengan

dorongan.

d. Ideal diri

Klien bercita-cita menjadi seorang dokter, klien juga ingin cepat sembuh agar bisa pulang.

e. Harga diri

Klien mengatakan tidak pernah malu maupun minder berada dirumah sakit.

3. Hubungan sosial

a. Orang yang paling berarti

Klien mengatakan ia paling dekat dengan ibunya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Dalam masyarakat klien tidak mengikuti kegiatan apapun ia hanya bisa melakukan

kegiatan rumah saja. di RS interaksi dengan perawat dan sesama pasien baik .

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Selama di rumah klien jarang berkumpul dengan tetangga karena merasa terancam.

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

Klien beragama islam

b. Kegiatan ibadah

Klien beragama islam dan selama di RS klien jarang menjalankan sholat 5 waktu. klien

menyadari bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa.

E. STATUS MENTAL

1. Penampila

Klien tampak bersih dan berpakaian rapi. Klien mampu melakukan perawatan diri secara

mandiri.

2. Pembicaraan

Klien berbicara dengan lambat, ia mampu berbicara dan menjawab pertanyaan, berbicara

dengan nada yang pelan.

3. Alam perasaan

Klien mengungkapkan perasaan sedih karena tetangga dirumahnya gak ada yang baik dan k

klien merasa terancam.

4. Interaksi selama wawancara

Klien selama wawancara kooperatif dan mampu mengungkapkan perasaannya, kontak

mata baik dank lien orangnya tidak mudah tersinggung

5. Persepsi

Klien mengalami halusinasi pendengaran. Klien mengatakan mendengar suara-suara

perempuan yang mengejek kadang maki-maki dirinya muncul pada saat sore hari dan pagi

ketika klien dikamar mandi ,

saat ini klien sudah jarang megalami halusinasi karena mampu mengontrol halusinasinya

melalui menghardik,berbincang-bincang dengan teman dan kegiatan

6. Proses pikir

Klien mampu berfikir secara baik dan berkomunikasi secara urut walupun terkadang diam

pada sat ditanya.

7. Isi pikir

Keyakinan-keyakinan yang dimiliki klien tidak realistis

8. Tingkat kesadaran dan orientasi.

Komposmentis, orentasi terhadap waktu, tempat dan orang lain baik.

9. Memori

Klien tidak mengalami gangguan memori jangka panjang maupun memori jangka pendek.

Klien masih mempunyai daya ingat jangka panjang maupun jangka pendek yang baik.

10. Tingkat kosentrasi dan berhitung

Klien mampu berhitung dan menyebut urutan angka dengan cukup baik.

11. Kemampuan penilaian

Klien tidak mengalami gangguan penilaian, kerena klien mampu mengambil keputusan

sendiri.

12. Daya titik diri

Klien menyadari bahwa dirinya memiliki masalah kejiwaan.

F. KEBUTUHAN PASIEN PULANG

1. Makan

klien makan secara teratur sesuai jadual, klien mampu makan dengan tidak berantakan dan

mampu membereskan peralatan makannya setelah selesai makan.

2. BAB/BAK

klien mampu BAK/BAB di WC secara mandiri

3. Mandi

Klien mandi sehari 2X pagi dan sore. Dan klien mengetahui cara mandi dan sikat gigi yang

baik,.

4. Berpakaian/ berhias

Klien mampu berpakaian secara mandiri, cukup bersih dan rapi, klien juga mampu berpakaian

secara mandiri, ganti pakaian 1x sehari.

5. Istirahat dan tidur::Klien istirahat dengan cukup dan teratur

6. Penggunaan obat

Klien mengetahui jenis, dosis, dan manfaat obat. Klien mengetahui akibat dari putus obat.

Klien mengetahui prinsip 5 benar obat. Klien minum obat sendiri sebanyak 2 kali sehari dengan

pengawasan perawat.

7. Pemeliharaan kesehatan

Klien mampu merawat kesehatanya dengan di bantu perawat. Hal ini di buktikan dengan

keteraturan klien dalam minum obat sesuai jadual dan setelah pulang akan minum obat secara

teratur.

8. Aktifitas di dalam rumah

Klien mampu melakukan pekerjaan dirumah dengan baik, kadang menyapu maupun mencuci

baju untuk membantu ibunya.

9. Aktifitas di luar rumah

Klien mampu melakukan kegiatan secara mandiri, tetapi kurang bisa bersosialisasi dengan

oarang lain.

G. MEKANISME KOPING

Bila mempunyai masalah klien sering bercerita dengan ibunya

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18-10-2008

Hemoglobin :12,8

Leokosit : 4,0

Trombosit : 223

KED : 8

Eritrosit : 4,13

Hematokrit :38,3%

I. TERAPI YANG DIBERIKAN

Clorpromazin (CPZ )100mg ½-0-½

Haloperidol (HLP) 5mg 1-0-1 Trihexpenidile (THP) 2mg 1-0-1

J. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F. 20.0

Axis II : Paranoid

Axis III : Belum ada diagnosis

Axis IV :Tidak jelas

Axis V : Jelek

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI

Tgl

No Dx

Dx Keperawatan

PerencanaanTujuan Kriteria Evaluasi

Gangguan sensori persepsi: halusinasi (lihat/dengar/penghidu/raba/kecap)

TUM: Klien dapat mengontrol halusinayang dialaminya

TUK 1 :Klien dapat membina hubungan saling percaya

1. Klien menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat : Ekspresi wajah

bersahabat. Menunjukkan rasa

senang. Ada kontak mata. Mau berjabat

tangan. Mau menyebutkan

nama. Mau menjawab

salam. Mau duduk

berdampingan dengan perawat.

Bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi

1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik : Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien Buat kontrak yang jelas Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi Tunjukan sikap empati dan menerima apa adanya Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien.

TUK 2 :

Klien dapat mengenal halusinasinya

2. Klien mampu menyebutkan : Isi Waktu Frekuensi Situasi dan kondisi

yang menimbulkan halusinasi

Adakan kontak sering dan singkat secara bertahapObservasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya (dengar / lihat / penghidu / raba / kecap)*, jika menemukan klien yang

sedang halusinasi: Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu ( halusinasi dengar/ lihat/ penghidu /raba/ kecap ) Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang dialaminya Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya ( dengan nada

bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi) Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama. Katakan bahwa perawat akan membantu klien

Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien: Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi ( pagi, siang, sore, malam atau sering dan kadang – kadang ) Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi

2. Klien mampu menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi : Marah Takut Sedih Senang Cemas Jengkel

Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut.Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya.

TUK 3 :

Klien dapat mengontrol halusinasinya

3.1. Klien mampu menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya

3.2. Klien mampu menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi

3.3. Klien mampu dapat

3.1. Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukan diri dll)

3.2. Diskusikan cara yang digunakan klien,

Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian. Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan kerugian cara tersebut

3.3. Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi :

Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata ( “saya tidak mau dengar/ lihat/ penghidu/ raba /kecap pada saat halusinasi terjadi)

Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk menceritakan tentang halusinasinya.

memilih dan memperagakan cara mengatasi halusinasi (dengar/lihat/penghidu/raba/kecap)

3.4. Klien mampu melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya

3.5. Klien mampu mengikuti terapi aktivitas kelompok

Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari hari yang telah di susun. Meminta keluarga/teman/ perawat menyapa jika sedang berhalusinasi.

3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya.3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih. 3.6. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih , jika berhasil beri pujian3.7. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi

TUK 4 :

Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya

4.1. Keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan perawat

4.2. Keluarga mampu menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendali kan halusinasi

4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan ( waktu, tempat dan topik )4.2 Diskusikan dengan keluarga ( pada saat pertemuan keluarga/ kunjungan rumah)

Pengertian halusinasi Tanda dan gejala halusinasi Proses terjadinya halusinasi Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi Obat- obatan halusinasi Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah ( beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian

bersama, memantau obat – obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi )

Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak tidak dapat diatasi di rumah

TUK 5 :

Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

5.1. Klien mampu menyebutkan; Manfaat minum

obat Kerugian tidak

minum obat Nama,warna,dosi

s, efek terapi dan efek samping obat

5.2. Klien mampu mendemontrasikan penggunaan obat dengan benar

5.3. Klien mampu menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter

5.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama , warna, dosis, cara , efek terapi dan efek samping penggunan obat

5.2 Pantau klien saat penggunaan obat5.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat jika terjadi hal – hal yang tidak di inginkan .

Keterangan : * Halusinasi dengar : bicara dan tertawa tanpa stimulus , memandang kekanan / kekiri / kedepan seolah-olah ada teman bicara* Halusinasi lihat : menyatakan melihat sesuatu, terlihat ketakutan* Halusinasi penghidu: menyatakan mencium sesuatu, terlihat mengendus* Halusinasi Raba : Menyatakan merasa sesuatu berjalan di kulitnya, mengosok – gosok tangan/kaki/wajah dll* Halusinasi Kecap : menyatakan terasa sesuatu dilidahnya, sering mengulum lidah

Waham SP I p1. Membantu orientasi realita.2. Mengidentifikasi kebutuhan yang tidak

terpenuhi.3. Melatih pasien memenuhi kebutuhannya4. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal

kegiatan harian.

SP II p1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.2. Mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki3. Melatih kemampuan yang dimiliki4. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal

kegiatan harian.

SP III p1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.2. Menjelaskan penggunaan obat secara benar.3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal

kegiatan harian.

SP I k1. Mendiskusikan masalah yang

dirasakan keluarga dalam merawat pasien

2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala waham, dan jenis waham yang dialami pasien beserta proses terjadinya

3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien waham

SP II k1. Melatih keluarga mempraktekkan

cara merawat pasien dengan waham2. Melatih keluarga melakukan cara

merawat langsung kepada pasien waham

SP III k1. Membantu keluarga membuat jadual

aktivitas di rumah termasuk minum obat

2. Mendiskusikan sumber rujukan yang bisa dijangkau keluarga

Halusinasi Pasien

SP I p1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan

halusinasi 6. Mengidentifikasi respons pasien terhadap

halusinasi7. Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan

menghardik8. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal

kegiatan harian.

SP II p1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.2. Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan

berbincang dengan orang lain3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal

kegiatan harian.

SP III p1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.2. Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan

kegiatan (yang biasa dilakukan pasien).3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal

kegiatan harian.

SP IV p1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.2. Menjelaskan cara kontrol halusinasi dengan

teratur minum obat (prinsip 5 benar minum obat).

4. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

Keluarga

SP I k1. Mendiskusikan masalah yang

dirasakan keluarga dalam merawat pasien

2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi, dan jenis halusinasi yang dialami pasien beserta proses terjadinya

3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi

SP II k1. Melatih keluarga mempraktekkan cara

merawat pasien dengan halusinasi2. Melatih keluarga melakukan cara

merawat langsung kepada pasien halusinasi

SP III k1. Membantu keluarga membuat jadual

aktivitas di rumah termasuk minum obat (discharge planning)

2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang