A. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Eko PrabowoN I M : 019930087 B

Ruangan : SYARAF A No. Reg. : 10177482Pengkajian : Tanggal 24-08-2002 Jam : 09.00 WIB-------------------------------------------------------------------------------------------------

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S Tgl. MRS : 19-07 - 2002

Umur : 58 tahun Diagnosa : Myelum Cervikal

Jenis kelamin : Laki-Laki Operasi : 14-08-2002

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Alamat : Ketapang II/24 Sidoarjo

Keluhan Utama : Leher belakang terasa nyeri dan panas yang menjalar kelengan kiri (skala nyeri 3)

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Klien pernah jatuh dengan posisi duduk lebih kurang saat berusia 10 tahun

Riwayat Penyakit Sekarang

Panas pada leher kiri menjalar kelengan kiri sejak 2 bulan ini. Dirasakan kesemutan pada lengan dan kaki kiri menetap dan rasa tebal pada tubuh kiri

Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada yang menderita penyakit menular dan menurun

Alat Bantu yang Dipakai

Klien tidak memakai alat bantu, baik gigi, kaca mata maupun pendengaran.

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Klien dalam keadaan lemah, klien terbaring di tempat tidur, BAK dan BAB diatas tempat tidur

Tanda-Tanda Vital

Suhu 36,8 celcius, pada axilla, nadi 88 x/menit, teratur, Tensi : 120/80 mmHg. Lengan kanan, RR = 18 x/menit, dengan memakai pernapasan perut

Body System

Pernapasan (B1)

Hidung simetris, tidak ada kotoran atau polip, tidak ada pernapasan cuping hidung.

TU MYELUM/C.Eko. P/PSIK/2002

Trachea tidak ada kelainanBentuk dada simestris. Tidak terdapat retraksi dada. Suara tambahan tidak ada. Fokal fremitus simetris, perkusi sonor.

CardioVaskuler (B2)

Dada tidak terasa neyri , palpitasi tidak ada, clubbing fingger tidak ada.Suara jantung normal, S1 dan S2 tunggal.Edema : tidak ada.

Persyarafan (B3)

Kesadaran Compomentis, GCS : 4 - 5 - 6Kepala dan wajah : tak da kelainan.Mata : sklera putih, Conjungtiva :merah muda, pupil : isokor.Leher : Pada bagian belakang ada luka post op dengan kondisi luka kering dan bersih, tidak ada tanda-tanda radang. Luka tertutup kassa.Reflek batuk ada. Refleks biseps kiri normal, sedangkan triseps kiri menurun.Persepsi sensoris :Pendengaran : normal /dbn. Penciuman : normal /dbn. Pengecapan : normal /dbn.Penglihatan : normal /dbn.Perabaan : ada rasa tebal pada tangan dan kaki kiri

Perkemihan

Produksi urine : ± 1500 ml. Tak tentu.Warna : kuning jernih, Bau : Khas.Tidak ada masalah

Pencernaan - Eliminasi Alvi

Klien menyatakan nafsu makannya menurun. Mulut dan tenggorokan : mulut keadaan kotor. Klien makan 3 x sehari dan hanya habis ½ porsi, lemak subkutan tipis, klien makan disuapiAbdomen : tak ada kelainan.Rektum tak ada kelainan, BAB 1-2 hari sekali,Diet TKTP

Tulang - Otot – Integumen

Klien menyatakan tubuhnya masih lemah dan tangan serta kaki kiri kulitnya terasa tebal. Kemampuan pergerakan bebas, kekuatan otot:Extrimitas atas dan bawah tidak ada kelainanTulang belakang post op pada daerah cervikalKulit : kuning kecoklatanAkral dingin basah.Turgor cukup.

Sistem Endokrine

Tidak ada kelainan

Sosial / Interaksi

Klien bertanya sakit apa saya, klien tidak tahu tentang penyakitnya, terapi dan pencegahan.Dukungan keluarga : aktifDukungan kelompok/teman/masyarakat : kurang.Reaksi saat interaksi : kooperatif

Spiritual

TU MYELUM/C.Eko. P/PSIK/2002

Konsep tentang penguasa kehidupan AllohSumber kekuatan/harapan di saat sakit : Alloh.Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : sholatSarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini lewat ibadah.Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini : Ya.Keyakinan/kepercayaa bahwa penyakit dapat disembuhkan : yaPersepsi terhadap penyebab penyakit : cobaan/peringatan.

Pemeriksaan Penunjang- Laboratorium tanggal 20 -0 8 – 2002

Hb. 11,1 (13,5 - 18,9)Leukosit : 12.8 (4.000 - 11.000/cmm)HCt 340Plt 435Urine:Sedimen: SDM (0-1)SDP (0-1)Sel epitel (0-1)Kristal –Silinder -

Terapi

- Diit bebas TKTP

- Novalgin 3x 500 mg

- Neuro sanbe 2 x 1

- Carbamazepin 1 x 200 mg

- Vit E 200 IU

TU MYELUM/C.Eko. P/PSIK/2002