BAB IIITINJAUAN PUSTAKA
3.1Defenisi Sirosis merupakan konsekuensi dari penyakit hati
kronis yang ditandai dengan penggantian jaringan hati oleh
fibrosis, jaringan parut dan nodul regeneratif (benjolan yang
terjadi hasil dari sebuah proses regenerasi jaringan yang rusak)
akibat nekrosis hepatoselular, yang mengakibatkan penurunan hingga
hilangnya fungsi hati.13.2EpidemiologiDi negara maju, sirosis hati
merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada pasien yang
berusia 45 46 tahun (setelah penyakit kardiovaskular dan kanekr).
Di seluruh dunia, sirosis menempati urutan ke tujuh penyebab
kematian. Sekitar 25.000 orang meninggal setiap tahun akibat
penyait ini.4Di Indonesia data prevalensi sirosis hati belum ada,
hanya laporan laporan dari beberapa pusat perndidikan saja. Di RS
Dr.Sardjito Yogyakarta jumlah pasien sirosis hati berkisar 4,1%
dari pasien yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam dalam kurun waktu
1 tahun (2004). Di medan dalam kurun waktu 4 tahun dijumpai pasien
sirosis hati sebanyak 819 (4%) pasien dari seluruh pasien di Bagian
Penyakit Dalam.2Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada
kaum laki laki jika dibandingkan dengan kaum wanita sekitar 1,6 : 1
dengan umur rata rata terrbanyak antara golongan umur 30 tahun 59
ytahun dengan puncaknya sekitar 40 49
tahun.3.4KlasifikasiKlasifikasi sirosis dikelompokkan berdasarkan
morfologi, secara fungsional, dan etiologisnya. Berdasaran
morfologi , Sherlock membagi sirosis hati atas 3 jenis, yaitu :a.
MikronodularDitandai dengan terbentuknya septal tebal teratur, di
dalam septa parenkim hati mengandung nodul halus dan kecil merata
di seluruh lobus. Pada sirosis mikronodular, besar nodulnya tidak
melebihi 3 mm. Tipe ini biasanya disebabkan alkohol atau penyakit
saluran empedu.4b. Makronodular.Ditandai dengan terbentuknya septa
dengan ketebalan bervariasi , mengandung nodul yang besaranya juga
bervariasi. Ada nodul besar didalamnya, ada daerah luas dengan
parenkim yang masih baik atau terjadi regenerasi parenkim. Tipe ini
biasanya tampak pada perkembangan hepatitis seperti infeksi virus
hepatit B.2,4,5c. Campuran Yang memperlihatkan gambaran mikro dan
makronodularSedangkan secara fungsional, sirosis hepatis dibagi
menjadi kompensata dan dekompensata.1. Sirosis hati
kompensataSiring disebut dengan sirosis hati laten atau dini. Pad
astasdium kompensata ini belum terlihat gejala gejala yang nyata .
biasanya stadium ini ditemukan pada saat pemeriksaan skrining52.
Sirosis hati dekompensataDikenal dengan sirosis hati aktif, dan
stadium ini biasanya gejala gejala sudah jelas. Misalnya asites,
edema, dan ikterus.53.5Etiologi1. Alcoholic Liver DiseaseSirosis
alkoholik terjadi pada sekitar 10 20 % peminum alkohol berat.
Alkohol tampaknya melukai hati dengan menghalangi metabolisme
normal protein, lemak, dan karbohidrat.2. Hepatitis C kronisInfeksi
virus hepatittis C menyebabkan peradangan dan kerusakan hati yang
selama beberapa dekade dapat mengakibatkan sirosis. Dapat
didiagnosis dengan tes serologi yang mendegteksi antibodi hepatitis
C atau RNA virus.3. Hepatitis B kronisVirus hepatitis B menyebabkan
peradangan dan kerusakan hati yang selama beberapa dekade dapat
mengakibatkan sirosis. Hepatitis B dapat didiagnosis dengan deteksi
HBSAg > 6 bulan setelah infeksi awal. HbeAg dan HBV DNA
bermanfaat untuk menilai apakkah pasien perlu terapi
antiviral.2,34. Non Alcoholic Steatohepatitis (NASH)Pada NASH,
terjadi penumpukan lemak dan akhirnya menjadi penyebab jaringan
parut di hati. Hepatitis ini dihubungkan dengan diabetes,
kekurangan gizi protein, obesitas, penyakit arteri koroner, dan
pengobatan dengan obat kortikosteroid. Penyakit ini mirip dengan
penyakit hati alkoholik tetapi pasien tidak memiliki riwayat
alkohol. Biopsi diperlukan untuk diagnosis.65. Sirosis bilier
primerMungkin tanpa gejala atau hanya mengeluh kelelahan, pruritus,
dan nonikterik hiperpigmentasi dengan hepatomegali. Umumnya
disertai elevasi alkali fosfatase serta peningkatan olesterol dan
bilirubin. Hal ini lebih umum pada perempuan.2,36. Kolangitis
Sklerosis PrimerKolangitis sklerosis primer adalah gangguan
kolestasis progresif dengan gejala pruritus , steatorrhea,
kekurangan vitamin larut lemak, dan penyakit tulang metabolik.2,37.
Autoimmune hepatitisPenyakit ini disebabkan oleh gangguan
imunologis pada hati yang menyebabkan inflamasi dan akhirnya
jaringan parut dan sirosis. Temuan yang umum didapatkan yaitu
peningkatan globulin dalam serum, terutama globulin gamma.8.
Sirosis jantung. Karena gagal jantung kronis sisi kanan yang
mengarah pada kemacetan hati.2,33.6PatogenesisSirosis sering
didahului oleh hepatitis dan fatty liver(steatosis), sesuai dengan
etiologinya. Jika etiologinya ditangani pada tahap ini, perubahan
tersebut masih sepenuhnya reversibel.2,3Ciri patologis dari sirosis
adalah pengembangan jaringan parut yang menggantikan parenkim
normal, memblokir aliran darah portal melalui organ dan mengganggu
fungsi normal. Penelitian terbaru menunjukkan peran penting sel
stellata, tipe sel yang biasanya menyimpan vitamin A, dalam
pengembangan sirosis. Kerusakan pada parenkim hati menyebabkan
aktivasi sel stellata, yang menjadi kontraktil (myofibroblast) dan
menghalangi aliran darah dalam sirkulasi. Sel ini mengeluarkan
TGF-1, yang mengarah pada respon fibrosis dan proliferasi jaringan
ikat. Selain itu, juga mengganggu keseimbangan antara matriks
metalloproteinase dan inhibitor alami (TIMP 1 dan 2), menyebabkan
kerusakan matriks.2,3Pita jaringan ikat (septa) memisahkan
nodul-nodul hepatosit, yang pada akhirnyamenggantikan arsitektur
seluruh hati yang berujung pada penurunan aliran darah di
seluruhhati. Limpa menjadi terbendung, mengarah ke hypersplenism
dan peningkatan sekuesterasi platelet. Hipertensi portal
bertanggung jawab atas sebagian besar komplikasi parah
sirosis.2,33.7Manifestasi KlinisStadium awal sirosis sering tanpa
gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu pasien melakukan
pemeriksaan rutin atau karena kelainan penyakit lain. Gejala awal
sirosis (konpensata) meliputi perasaan mudah lelah dan lemas,
selera makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan
menurun, pada laki-laki dapat timbul impotensi, testis mengecil,
buah dada membesar, serta menurunnya dorongan
seksualitas.2Manifestasi klinis dari sirosis hati yang lanjut
terjadi akibat dua tipe gangguan fisiologis: kegagalan parenkim
hati dan hipertensi portal. Kegagalan perenkim hati memperlihatkan
gejala klinis berupa :1. Ikterus2. Asites3. Edema perifer4.
Kecenderungan perdarahan5. Eritema Palmaris6. Spider nevi7. Fetor
hepatikum8. Ensefalopati hepatik3
Sedangkan gambaran klinis yang berkaitan dengan hipertensi
portal antara lain:1. Varises oesophagus dan lambung2.
Splenomegali3. Perubahan sum-sum tulang4. Caput medusa5. Asites6.
Collateral vein hemorrhoid7. Kelainan sel darah tepi (anemia,
leukopeni dan trombositopeni)33.8Diagnosis Pada saat ini penegakkan
diagnosis sirosis hati terdiri dari pemeriksaan fisis,
laboratorium, dan USG. Pada kasus tertentu diperlukan pemeriksaan
biopsi hati atau peritoneoskopi karena sulit membedakan hepatitis
kronik aktif yang berat dengan sirosis hati dini.2a. Temuan Klinis
Pada Pemeriksaan Fisik1. Hati : Perkiraan besar hati, biasa hati
membesar pada awal sirosis, bila hati mengecil artinya prognosis
kurang baik. Pada sirosis hati , konsistensi hati biasanya kenyal /
firm, pinggir hati biasanya tumpul dan ada nyeri tekan pada
perabaan hati.2. Limpa : Pembesaran limpa / splenomegali3. Perut :
Pada perut diperhatikan vena kolateral dan asites4. Manifestasi
diluar perut : perhatikan adanya spider nevi pada bagian tubuh atas
, bahu, leher , dada, dan pinggang, caput medusae, dan tubuh bagian
bawah. Perlu diperhatikan juga adanya eritema palmaris,
ginekomastia, dan atrofi testis pada pria. Bisa juga dijumpai
hemorroid.2,5b. Laboratorium1. Aminotransferase AST dan ALT
meningkat cukup tinggi , dengan AST > ALT. Namun ,
aminotransferase normal tidak menyingkirkan adanya sirosis 2.
Fosfatase alkali biasanya sedikit lebih tinggi3. GGT berkolerase
dengan tingkat AP. Biasanya jauh lebih tinggi pada penyakit hati
kronis karena alkohol.4. Bilirubin dapat meningkat sebagai tanda
sirosis sedang berlangsung.5. Albumin rendah akibat dari menurunnya
fungsi sintesis oleh hati dengan sirosis hati yang semakin
memburuk6. Waktu Prothrombin meningkat sejak hati mensintesis
faktor pembekuan 7. Globulin meningkat karena shunting antigen
bakteri jauh dari hati ke jaringan limfoid.8. Serum Natrium
hiponatremia karena ketidakmampuan untuk mengeluarkan air bebas
dari tingginya ADH dan aldosteron9. Trombositopenia karena
splenomegali kongestif dan menurunnya sintesis trombopoietin dari
hati 10. Leukopenia dan neutropenia karena splenomegali dengan
marginasi limpa11. Defek koagulasi hati memproduksi sebagian besar
faktor faktor koagulasi dan dengan demikian koagulopati berkorelasi
dengan memburuknya penyakit hati.3.5c. Pemeriksaan Penunjang
Lainnya1. Radiologi : dengan barium swallow dapat dilihat adanya
varises esofagus untuk konfirmasi hipertensi portal2. Esofagoskopi
: dapat dilihat varises esofagus sebagai komplikasi / hipertensi
portal3. Ultrasonografi : USG sudah mulai dilakukan sebagai alat
pemeriksa rutin pada penyakit hati. Yang dilihat pinggir hati,
pembesaran , permukaan, homogenitas, asites, splenomegali, gambaran
vena hepatika, vena porta, pelebaran saluran empedu/HBD, daerah
hipo atau hiperekoik atau adanya SOL (Space Occupying Lession).
Sonografi juga bisa mendukung diagnosis sirosis hati, terutama
stadium dekompensata, hepatoma/tumor, ikterus obstruktif batu
kandung empedu dan saluran empedu , dll.4. Pemeriksaan penunjang
lainnya adalah pemeriksaan cairan asites dengan melakukan pungsi
asites. Bisa dijumpai tanda tanda infeksi (peritonitis bakterial
spontan), sel tumor, perdarahan dan eksudat, dilakukan pemeriksaan
mikroskopis, kultur cairan, dan pemeriksaan kadar protein, amilase
dan lipase.5
3.9KomplikasiMorbiditas dan mortalitas sirosis sangat tinggi
akibat komplikasinya. Kualitas hidup pasien sirosis diperbaiki
dengan pencegahan dan penanganan komplikasinya.21. Peritonitis
Bakterial Spontan, yaitu infeksi cairan asites oleh satu jenis
bakteri tanpa adanya bukti infeksi sekunder intraabdominal.
Biasanya pasien ini tanpa gejala, namun dapat timbul demam dan
nyeri abdomen.2. Sindrom hepatorenal, terjadi gangguan fungsi
ginjal akut berupa oligouri, peningkatan ureum dan kreatinintanpa
adanya kelainan organik ginjal. Kerusakan hati menyebabkan
penurunan perfusi ginjal yang berakibat pada penurunan laju
filtrasi glomerulus (LFG)3. Varises esofagus, 20 40% pasien sirosis
dengan varises esofagus pecah yang menimbulkan perdarahan. Angka
kematiannya sangat tinggi, sebanyak dua per tiganya akan meninggal
dalam waktu 1 tahun walaupun dilakukan tindakan untuk menanggulangi
varises ini dengan beberapa cara.2.34. Ensefalopati hepatik,
merupakan kelainan neuropsikiatrik akibat disfungsi hati. Mula mula
ada gangguan tidur (insomnia dan hipersomnia), selanjutnya dapat
timbul gangguan kesadaran yang berlanjut sampai koma.5. Sindrom
hepatopulmonal , terdapat hidrothoraks dan hipertensi
portpulmonal
3.10PenatalaksanaanEtiologi sirosis mempengaruhi penanganan
sirosis. Tetapi ditujukan mengurangi progresi penyakit,
menghindarkan bahan bahan yang bisa menambah kerusakan hati,
pencegahan dan penanganan komplikasi. Bilamana tidak ada koma
hepati, diberikan diet yang mengandung protein 1 gr/KgBB dan kalori
sebanyak 2000 3000 kkal/hari.A. Tatalaksana pasien sirosis
KompensataBertujuan untuk mengurangi progresi kerusakan hati.
Terapi pasien ditujukan untuk menghilangkan etiologinya ,
diantaranya :1. Alkohol dan bahan lain yang hepatotoksik dihentikan
penggunaannya. Pemberian asetaminofen, kolkisin, dan obat herbal
bisa menghambat kolagenik.2. Pada hepatitis autoimun, bisa
diberikan steroid atau immunosupresif3. Pada hemokromatis,
flebotomi setiap minggu sampai konsentrasi besi menjadi normal dan
diulang sesuai kebutuhan4. Pada penyakit hati nonalkoholik,
menurunkan berat badan akan mencegah terjadinya sirosis.5. Pada
hepatitis B, IFN alpha dan lamivudin (analog nukleosida) merupakan
terapi utama. Lamivudin sebagai terapi lini pertama diberikan 100
mg secara oral setiap hari selama 1 tahun. Namun pemberian
lamivudin setelah 9 12 bulan menimbulkan mutasi sehingga terjadi
resistensi obat. Interferon alpha diberikan secara suntikan
subkutan 3 MIU, 3 kali seminggu selama 4 6 bulan.6. Pada hepatitis
C kronik, kombinasi interferon dengan ribavirin merupakan terapi
standar. Interferon diberikan secara suntikan 5 MIU 3 kali seminggu
dan dikombinasi dengan ribavirin 800 1000 mg / hari selama 6
bulan.2B. Tatalaksana Pasien Sirosis Dekompensata1. Asites Tirah
baring Diet rendah garam, 5,2 gr atau 90 mmol/ hari. Diuretik,
awalnya dengan pemberian spironolakton dengan dosis200-200 mg
1x/hari. Respons diuretik bisa dimonitor dengan penurunanberat
badan 0,5 kg/hari, tanpa adanya edema kaki atau 1 kh/hari
denganadanya edema kaki. Bilamana pemberian spironolakton tidak
adekuat, bisa dikombinasi dengan furosemid dengan dosis 20-40
mg/hari. Parasentesis dilakukan bila asites sangat besar.
Pengeluaran asites bisa hingga 4-6 Ldan dilindungi dengan pemberian
albumin.2. Ensefalopati Hepatik Laktulosa membantu pasien untuk
mengeluarkan amonia Neomisin bisa digunakan untuk mengurangi
bakteri usus penghasil amonia 3. Varises Esofagus Sebelum berdarah
dan sesudah berdarah bisa diberikan obat penyekat beta Waktu
perdarahan akut bisa diberikan preparat somatostatin atau
oktreotid4. Peritonitis Bakterial Spontan Diberikan antibiotika
seperti sefotaksim IV , amoksisilin, atau aminoglikosida.5. Sindrom
Hepatorenal Mengatasi perubahan sirkulasi darah di hati, mengatur
keseimbangan garam dan air Transplantasi hati ; terapi definitif
pada pasien sirosis dekompensata. Namun sebelum dilakukan
transplantasi ada beberapa kriteria yang harus dipenuhi resipien
terlebih dahulu3.11PrognosisPrognosis sirosis sangat bervariasi
dipengaruhi sejumlah faktor, meliputi etiologi, beratnya kerusakan
hati, komplikasi, dan penyakit lain yang menyertai.2Klasifikasi
Child-Pugh juga digunakan untuk menilai prognosis pasien sirosis
yangakan menjalani operasi, variabelnya meliputi konsentrasi
bilirubin, albumin, ada tidaknya asites, ensefalopati dan juga
status nutrisi. Klasifikasi ini terdiri dari Chil A, B dan
C.Klasifikasi Child-Pugh berkaitan dengan kelangsungan hidup. Angka
kelangsungan hidup selama 1 tahun untuk pasien Child A, B dan C
berturut-turut 100, 80, dan 45%.2Klasifikasi Child Pasien Sirosis
Hati dalam Terminologi Cadangan fungsi hati
Derajat kerusakan Mininal Sedang Berat
Bilirubin serum (mu.mol/dl) < 35 35-50 >50
Albumin serum (gr/dl) >35 30-35
