Contoh Pengisian Portofolio

Topik: Benign Prostate Hyperplasia (BPH) dengan Hipertensi Grade II

Tanggal (kasus): 3 Maret 2015Persenter: dr. Githa Ayu Astarika

Tangal presentasi: 24 Juni 2015Penyelia: dr. Ratmawati

Tempat presentasi: RSUD Majenang

Obyektif presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien Tn.S umur 78 tahun datang dengan keluhan sulit BAK yang sudah dirasakan sejak 2 tahun. Apabila ingin BAK harus mengedan, serta setiap kali kencing membutuhkan waktu lama untuk mengeluarkan urin. BAK terkadang menetes dan tidak lancar, BAK terasa tidak puas, pada malam hari sering terbangun untuk BAK. Terkadang sering bolak-balik ke WC untuk BAK, padahal baru saja BAK. Pasien nyeri perut bawah (+). Pasien nyeri saat kencing(-). Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di bawah perut sampai selangkangan (-). Nyeri menghilang setelah selesai kencing (-). Riwayatdemam (-),kencing berwarna merah (-), kencing nanah (-), kencing batu (-), nyeri pinggang (-) , riwayat trauma (-). Pasien karena tidak bisa kencing dan perut bawahnya semakin membesar sehingga pasien dibawa ke RSUD MAJENANG.

Tujuan: Mengetahui penegakkan diagnosis penatalaksanaan BPH

Bahan bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data pasien:Nama: Tn. SNo registrasi: 0-39-61-8

Nama klinik: dr.Githa Ayu AstarikaTelp: 082242020777Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Prostate Hyperplasia (BPH) dengan Hipertensi Grade II

2. Riwayat Pengobatan: Tidak pernah mengonsumsi obat sebelumnya. Pasien sudah berkali kali di pasang selang kateter selama 2 tahun merasakan sulit kencing seperti ini.

3. Riwayat kesehatan/Penyakit: Belum pernah mengalami keluhan serupa. Pasien nyeri saat kencing(-). Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di bawah perut sampai selangkangan (-). Nyeri menghilang setelah selesai kencing (-). Riwayatdemam (-),kencing berwarna merah (-), kencing nanah (-), kencing batu (-), nyeri pinggang (-) ,pancaran urin bercabang (-) riwayat trauma (-).

4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal serupa

5. Riwayat pekerjaan: -

6. Lain-lain: Tanda-tanda VitalKeadaan umum : tampak kesakitanKesadaran : Compos mentisTekanan darah : 160/100 mmHgNadi : 110 x/menit, isi dan tegangan cukup, regulerSuhu : 37,6 CPernapasan : 24 x/menit, reguler,

Status GeneralisKepala:Venektasi temporal - Mata:Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, diameter pupil 3mm/3mm.Hidung:NCH (-/-)Mulut:sianosis (-), mukosa keringLeher: retraksi (-), JVP 5 + 2 cmH2O KGB:Tidak teraba.Tiroid:Tidak terdapat pembesaran.

Dada:Paru : I:Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak (-), pectus excavatum (-), pectus carinatum(-), sikatriks (-), barrel chest (-)P:Krepitasi (-), massa (-), Vokal fremitus lapang paru kiri=kanan.P:Sonor (+/+)A:SD vesikuler +/+, Rbk -/-, Rbh-/-, Wh-/- Jantung:I:Ictus cordis terlihat di SIC V 1 jari medial linea midclavicularis sinistraP:Ictus cordis teraba di SIC V 1 jari medial linea midclavicularis sinistraP:Batas jantung kiri bawah di SIC V 1 jari medial linea midclavicularis sinistra, Batas jantung kiri atas di SIC II linea parasternal sinistra,Batas jantung kanan bawah di SIC IV linea parasternal dextra.Batas jantung kanan atas di SIC II linea parasternal dextra,A:S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-).Abdomen:I:Abdomen cembung regio suprapubik vesika urinaria penuh, A:Bising usus +, 15 kali per menit.P:seluruh regio abdomen timpani, kecuali Suprapubik redup (+) ,pekak alih (-), pekak sisi (-) P:Dinding abdomen supel, nyeri tekan ++ regio suprapubik, Hepar : teraba bawah arcus costae dextra, tepi tajam, tanpa pembesaran Lien : tidak terabaEkstremitas: CRT S2, regular, gallop (-), murmur (-).Abdomen:I:Abdomen cembung regio suprapubik vesika urinaria penuh, A:Bising usus +, 15 kali per menit.P:seluruh regio abdomen timpani, kecuali Suprapubik redup (+) ,pekak alih (-), pekak sisi (-) P:Dinding abdomen supel, nyeri tekan ++ regio suprapubik, Hepar : teraba bawah arcus costae dextra, tepi tajam, tanpa pembesaran Lien : tidak terabaEkstremitas: CRT 80 tahun2. Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan testosteron estrogen karena produksi testosteron menurun dan terjai konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer.ANATOMI

Dalam keadaan normal prostat berukuran kira-kira sebesar kenari. Letaknya mengelilingi uretra pars prostatika dan di antara leher kandung kemih serta diafragma urogenitalis. Prostat terdiri dari lobus-lobus anterior, posterior, media, dan lateral. Prostat merupakan kelenjar aksesori terbesar pada pria; tebalnya 2 cm dan panjangnya 3 cm dengan lebarnya 4 cm, dan berat 20 gram.2

PATOFISIOLOGI

ANAMNESIS

Anamnesis pasien berdasarkan keluhan pada saluran kemih bagian bawah (LUTS)5Terdiri atas gejala obstruksi dan iritasi :ObstruksiIritasi

1. Hesistansi1. Pancaran miksi lemah1. Intermitensi1. Miksi tidak puas1. Distensi abdomen1. Terminal dribbling (menetes)1. Volume urine menurun1. Mengejan saat berkemih1. Frekuensi1. Nokturi1. Urgensi1. Disuria Urgensi dan disuria jarang terjadi, jika ada disebabkan oleh ketidakstabilan detrusor sehingga terjadi kontraksi involunter.

Tabel 2. Gejala Obstruksi dan Iritasi Benigna Prostat HiperplasiaUntuk menentukan derajat beratnya penyakit yang berhubungan dengan penentuan jenis pengobatan BPH dan untuk menilai keberhasilan pengobatan BPH, dibuatlah suatu skoring yangvaliddanreliable. Terdapat beberapa sistem skoring, di antaranya skor International Prostate Skoring System(IPSS) yang diambil berdasarkan skor American Urological Association(AUA). Skor AUA terdiri dari 7 pertanyaan. Pasien diminta untuk menilai sendiri derajat keluhan obstruksi dan iritatif mereka dengan skala 0-5. Total skor dapat berkisar antara 0-35. Skor 0-7 ringan, 8-19 sedang, dan 20-35 berat.

PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan colok dubur / digital rectal examination ( DRE )Merupakan pemeriksaan yang sangat penting, DRE dapat memberikan gambaran tonus sfingter ani, mukosa rektum, adanya kelainan lain sepertibenjolan di dalam rektum dan tentu saja meraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan : Konsistensi pada pembesaran prostat kenyal Adakah asimetri Adakah nodul pada prostat Apakah batas atas dapat diraba dan apabila batas atas masih dapat diraba biasanya besar prostat diperkirakan 60 thnPx penunjangPeningkatan fosfatase asam

Batu buli Riwayat stasis urin (BPH, striktur uretra, divertikel, etc) Pemasangan foley cateter alam waktu lama Riwayat batu ginjal/ureterGejala iritasi (disuria, kencing berhenti tiba-tiba, hilang dengan perubahan posisi, refered pain)PF : HematuriaPx: PIV,USG urologi, RO

ProstatitisAnamnesis didahului nyeri perineal, demam, disuria,polakisuri,retensio urin akut, PF; RTJika ada abses (fluktuasi)

Neurogenic BladderAnamnesis didahului tidak bisa kencing, adaLesi di Sacral 2-4

Striktur UretraAnamnesis : Riwayat kecelakaan atau trauma , tidak bisa kencing, Pancaran urin bercabang, kemungkinan hematuria

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan BPH dapat dilakukan secara konservatif melalui pemasangan kateter, obat-obatan, ataupun secara pembedahan. WHO menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi dengan skor IPSS.Terapi non bedah diberikan bila skor < 15, untuk itu dianjurkan kontrol. Terapi bedah dianjurkan bila skor 25 ke atas atau bila timbul obstruksi. Di dalam praktek klinik pembagian besar prostat derajat I-IV digunakan untuk menentukan cara penanganan.

MedikamentosaTujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk:1. Mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik.2. Mengurangi volume prostat sebagai komponen statik. Jenis obat yang digunakan adalah : Antagonis reseptor adrenergik-Fenoksibenzamin adalah penghambat alfa yang mampu memperbaiki laju pancaran miksi dan mengurangi keluhan miksi. Namun obat ini menyebabkan komplikasi sistemik yang tidak diharapkan, di antaranya adalah hipotensi postural dan kelainan kardiovaskuler lain. Beberapa golongan obat penghambat adrenergik 1 adalah prazosin yang diberikan 2x sehari, terazosin afluzosin, dan doksazosin yang diberikan sekali sehari. Inhibitor 5 -redukstaseFinasteride adalah obat inhibitor 5- reduktase pertama yang dipakai untuk mengobati BPH. Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan dihidrotestosteron (DHT) dari testosteron, yang dikatalisis oleh enzim 5 - redukstase di dalam sel-sel prostat.

OperasiPenyelesaian masalah pasien BPH jangka panjang yang paling baik saat ini adalah pembedahan, karena pemberian obat-obatan atau terapi non invasif lainnya membutuhkan jangka waktu yang sangat lama untuk melihat hasil terapi. Pembedahan direkomendasikan pada pasien-pasien BPH :1. Tidak menunjukkan perbaikan setelah terapi medikamentosa2. Mengalami retensi urin3. Infeksi saluran kemih berulang4. Hematuria5. Gagal ginjal6. Timbulnya batu saluran kemih atau penyulit akibat obstruksi saluran kemih bagian bawah.Jenis pembedahan yang dapat dilakukan :1. Pembedahan terbukaOperasi dengan melakukan enukleasi kelenjar prostat melalui pendekatan retropubik infravesika. Prostatektomi terbuka adalah tindakan yang paling tua yang masih banyak dikerjakan saat ini, paling invasif, dan paling efisien sebagai terapi BPH. Penyakit gejala klinis sebanyak 85%-100%, dan angka mortalitas sebanyak 2%.10

2. TURPSaat ini TURP merupakan operasi paling banyak dikerjakan di seluruh dunia. Operasi ini lebih disenangi karena tidak diperlukan insisi pada kulit perut, masa mondok lebih cepat, dan memberikan hasil yang tidak banyak berbeda dengan tindakan operasi terbuka.10

4. Plan:Pengobatan: pengobatan bertujuan untuk:1. Penanganan BPH1. Penanganan Hipertensi grade IITerapi dan planning :Bed restPasang DC KateterIVFD RL 20 tpmInj Ceftriaxon 1 gramMerupakan antibiotik yang diindikasikan untuk infeksi saluran nafas, GIT, saluran urogenital, kulit, infeksi nosokomial dan infeksi serius lainnya. Dosis dewasa dan anak > 12 tahun diberikan dosis 1-2 gram perhari, 1 kali/hari 11

Inj Ketorolac 30 mgDiindikasikan untuk analgesik rasa nyeri berat dan sedang setelah operasi. Dosis untuk pasien < 65 tahun 30 mg/IV/IM per 4-6 jam, maksimum 90 mg per hari. Pasien > 65 tahun, pasien dengan berat badan < 50 Kg 30 mg IV/IM per 4-6 jam maksimum 60 mg per hari 11

Amlodipin tab 10 mg Mengandung amlodipine, yang diindikasikan untuk hipertensi terapi tunggal atau ganda. Dosis awal 1 kali sehari 5 mg, dapat dinaikkan hingga dosis maksimum 10 mg.11

Irbesartan tab 300 mg Mengandung irbesartan 300 mg, yang diindikasikan untuk hipertensi essensial. Dapat menimbulkan efek samping sakit kepala, pusing, lemah, mual/muntah, urinasi abnormal. Dosis 1 tablet 1 kkali sehari, maksimal 300 mg.11

Persiapan pre OP:PuasaPemeriksaan Laboratorium lengkap Rontgen Thorax dan abdomen USG prostat

Majenang, 24 Juni 2015

DOKTER INTERNSHIP DOKTER PENDAMPING

dr.Githa Ayu Astarika dr.Ratmawati

LAPORAN KASUS

PROSTATE HYPERPLASIA (BPH) DENGAN HIPERTENSI GRADE II

Pendamping:dr. Ratmawati

Disusun oleh:dr. Githa Ayu Astarika

RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP2015