CARTE FARMACOLOGIE CUCUIET.doc

7/26/2019 CARTE FARMACOLOGIE CUCUIET.doc

http://slidepdf.com/reader/full/carte-farmacologie-cucuietdoc 1/134

CARTE FARMACOLOGIE

CUCUIET

1



Introducere

Farmacologia este o ştiinţă biomedicală, care studiază medicamentele în relaţie cu sistemele şiorganismele vii. Din punct de vedere etimologic termenul derivă din cuvintele greceşti “pharmakon”- medicament, otravă şi “logos” - ştiinţă.

Farmacologia cuprinde ramuri principale, unele cu caracter !undamental, iar altele cu

caracter aplicativ.Farmacocinetica studiază “mişcarea” medicamentelor în organism, respectiv absorbţia,distribuţia, metabolizarea şi eliminarea.

Farmacodinamia studiază !enomenele care se produc în urma interacţiunii dintre medicamentşi organism, respectiv e!ectele. Farmacodinamia generală constituie partea teoretică a i care se ocupăcu regulile generale de acţiune ale medicamentelor. Farmacodinamia specială e"plică acţiuneamedicamentelor asupra di!eritelor aparate şi sisteme.

Farmacotoxicologia studiază mani!estările produse de administrarea greşită sau accidentală amedicamentelor şi de combatere a e!ectelor produse, precum şi reacţiile adverse ale medicamentelor.

Farmacografia stabileşte regulile de prescriere a medicamentelor.Farmacoterapia studiază modul de administrare a unui medicament, indicaţiile,

contraindicaţiile.Farmacoepidemiologia cuprinde măsurile de precauţie menite să evite sau să diminueze posibilele e!ecte nedorite ale medicamentelor. #ceasta mai include şi farmacovigilenţa, care are caobiect e"aminarea, înregistrarea, validarea şi evaluarea reacţiilor adverse medicamentoase de către personalul medical care e!ectuează !armacoterapia.

Farmacologia clinică reprezintă etapa de evaluare clinică a unui medicament care a trecute"amenul evaluărilor e"perimentale pe animale, se e"ecută pe voluntari sănătoşi sau pe bolnavi,respect$ndu-se anumite principii etice.

Din punct de vedere didactic !armacologia se clasi!ică în % părţi&- farmacologia generală - studiază aspectele generale ale relaţiilor dintre medicament şi organism,

urmărind evidenţierea legilor obiective pe baza cărora au loc aceste relaţii. 'uprinde noţiuni

generale de !armacodinamie, !armacocinetică, !armacoto"icologie.- farmacologia specială - cuprinde studiul analitic al di!eritelor grupe de medicamente, pe aparateşi sisteme (con!orm principiului ATC -anatomic, terapeutic, chimic).

A. FARMACOLOGIA GENERALĂ A.I.NOŢIUNI GENERALE E!"RE MEICAMEN#

efini$ia medicament%l%i - orice compus c)imic pur sau produs comple", care datorităacţiunii e"ercitate asupra organismului, poate !i !olosit pentru diagnosticul, prevenirea, tratamentul şiameliorarea bolilor.

Originea medicamentelor . vegetală: mor!ina, atropina, digo"inul*. animală: )ormoni (insulina porcină, bovină+ * enzime (tripsina, amilaza+*. minerală: sul!atul de magneziu, un purgativ*. semisintetice: unele antibiotice (penicilina +*. sintetice: c)imioterapicele, sul!amidele antibacteriene, etc.

rogul este materia primă brută !olosită pentru prepararea medicamentelor. 'onineuna sau mai multe substanţe active care se pot e"trage, izola sau reproduce şi materii balast.

%



!rincipiile acti"e sunt substanţe medicamentoase c)imic pure, cu e!ect !armacodinamic. lese clasi!ică în !uncţie de structura c)imică, proprietăţile !izico-c)imice şi e!ectele biologice în&1. lcaloi!i - compuşi organici cu azot, baze cuaternare de amoniu, au reacţie alcalină* sărurile lor

sunt )idrosolubile. #u e!ect !armacodinamic puternic. ". morfina# atropina.%. "lico!ide - au molecula !ormată din % componente& o parte neglucidică cu structură steroidică,

numită aglicon sau genină, responsabilă de e!ectul !armacodinamic şi o parte glucidică, compusă

din una sau mai multe oze. ". glico$idele tonicardiace# glico$idele antrac%inonice.. #aponine - au structură glicozidică, dar agliconul are structură steroidică sau triterpenică. #u proprietăţi tensioactive, emulgatoare, produc$nd spumă în contact cu apa. /ocal au e!ect iritant,in0ectate intravascular produc )emoliză. ". in!uzia din rădăcină de $rimula, cu e!ect e"pectorant.

. %aterii tanante - au structură c)imică de derivaţi poli!enolici condensaţi. #u acţiune astringentă(de str$ngere+, datorită precipitării proteinelor e"tracelulare. 2e găsesc, de e"emplu în !ructele dea!in, care sunt !olosite pentru tratamentul simptomatic al diareelor.

3. &leiurile volatile 'eterice) - sunt compuşi liposolubili, volatili cu miros aromat. 2e obţin din plante prin antrenare cu vapori de apă. ". uleiul de mentă, de cimbri(or, de eucalipt #u acţiuneantiseptică şi spasmolitică.

. #ubstanţele mucilaginoase - sunt compuşi cu structură poliza)aridică, ce !ormează cu apa soluţiicoloidale v$scoase. 4ealizează o peliculă protectoare la supra!aţa mucoaselor. ". in!uzia denalbă.

"reparatele medicamentoa&e 'formele medicamentoa&e(5reparatele medicamentoase au următoarea compoziţie generală&1. substanţa sau substanţele active principale - responsabile de e!ectul terapeutic.%. substanţele aduvante - care au rolul de a intensi!ica e!ectul substanţei active principale sau de a

contracara sau atenua unele e!ecte nedorite ale acesteia. substanţele cu rol corectiv - !olosite pentru ameliorarea proprietăţilor organoleptice

necorespunzătoare ale substanţelor active principale şi ad0uvante (e". edulcoranţi pentru corectareagustului, aromatizanţi pentru corectarea mirosului, coloranţi+.

. e*cipientul - o substanţă inertă cu rol de completare a cantităţilor şi de înglobare a tuturor

celorlalte ingrediente. 6n cazul preparatelor lic)ide se numeşte vehicol.3. substanţele autătoare tehnice - conservanţi, emulgatori, antiagreganţi, stabilizanţi.Clasificarea preparatelor medicamentoase&a+ după starea de agregare :

- solide - semisolide şi moi - lic)ide - gazoase b+ după calea de administrare &- pentru u$ e&tern - care se aplică pe tegumentele şi mucoasele accesibile. 'ele preparate în !armacie

au etic)eta albă cu c)enar roşu.- pentru u$ intern care se administrează prin îng)iţire sau per os. 'ele obţinute în !armacie auetic)eta albă cu c)enar albastru.- pentru administrare parenteral sau in'ecta(le& in0ecţiile şi per!uziile.

c) după modul de prescriere (i preparare. magistral - se prepară în !armacie după prescripţia medicului, av$nd o compoziţie

individualizată, indicată de reţetă. ". pilulele, poţiunile.. oficinale - se prepară în !armacie după modul de preparare prevăzut de !armacopee. 5ot !i

!olosite ca atare sau intră în compoziţia preparatelor magistrale. ". tincturile, in!uziile.. tipi$ate 'specialităţile farmaceutice) - se prepară în !ormă !inită pe scară industrială în

!abricile de medicamente, !iind eliberate bolnavilor în !armacii. #u compoziţie !i"ă, aspectul e"terior,ca !ormă, culoare şi ambala0 este constant.



d) după intensitatea acţiunii. toxice )i &t%pefiante (stupe!iantele pot determina dependenţă de tipul to"icomaniilor+. 6n

Farmacopee se găsesc în tabelul cu denumirea generică “+enena”. 7rebuie păstrate în dulap special cuuşi duble, sub c)eie. 4ecipientele care le conţin au etic)ete cu inscripţie albă pe !ond negru. 2eeliberează cu semnul cap de mort şi8sau menţiunea “otravă”.

. p%ternic acti*e - în doze mici au e!ecte terapeutice bine de!inite, dar în doze mari

determină into"icaţii prime0dioase.2unt enumerate în Farmacopee în tabelul “#eparanda”. 6n !armacie se păstrează în dulapseparat, recipientele av$nd etic)eta cu inscripţia roşie pe !ond alb.

. anodine 'obi(nuite) - au e!ecte de intensitate slabă, se păstrează în !armacii în recipienteetic)etate cu inscripţie neagră pe !ond alb.

en%mirea medicamentelor 1. Denumirea c)imică - indică structura c)imică a produsului. De multe ori este complicată, !iind

!olosită numai pentru compuşii cu structură simplă, de obicei anorganici, pentru care !uncţioneazăca denumire ştiinţi!ică. ". sul!atul de magneziu.

%. Denumirea comună internaţională ') - este recomandată de 9:2, derivă uneori din denumireac)imică, este scurtă şi se !oloseşte ca denumire ştiinţi!ică a substanţelor medicamentoase. ". pornind de la denumirea c)imică de “metil-propil-propandiol dicarbamat” s-a stabilit denumireacomună internaţională de meprobamat (D';+.

. Denumirea o!icinală - este prevăzută de Farmacopee în limba latină. 2e !oloseşte pentru prescrierea reţetelor magistrale. <neori coincide cu D';.

. Denumirea comercială - de obicei este !antezistă, nu are nici o legătură cu D';, sau poate sugerae!ectul substanţei respective. ste înregistrată şi patentată, !iind stabilită de compania !armaceutică producătoare. Denumirile comerciale reprezintă patente re!eritoare la medicamentele în !ormă!inită (substanţa activă şi !orma !armaceutică+. ". /ipopresol = , 0nap1, ormicum1.

FARMACO"EEA - este un cod o!icial re!eritor la denumirea, prepararea şi controlulmedicamentelor. 5rima !armacopee din 4om$nia a apărut în 1>, !iind redactată de !armacistul'.?epites în limba latină şi în limba rom$nă. #ctualmente este în vigoare ediţia a @-a (F4. @+,apărută în 1AA. 'ompletări apar din % în % ani sub !ormă de suplimente. ste lucrarea care g)idează practica !armaceutică, dar unele din prevederile sale interesează şi medicii. 'uprinde monogra!ii alesubstanţelor medicamentoase simple, !ormelor !armaceutice şi preparatelor o!icinale. <rmează apoimetodele de analiză !olosite în laboratoarele de !armacie, tabelele “+enena” şi “#eparanda”, modulde administrare, doza ma"imă pentru odată şi % de ore, observaţii. <n deosebit interes îl prezintăcunoaşterea dozelor ma"ime din F4. 5rin doze ma"ime se înţeleg cantităţile ma"ime care pot !i prescrise de medic în scop terapeutic. #cestea se găsesc reunite într-un tabel. Dozele ma"ime suntvalabile pentru adulţi între 1>-B ani, !ără insu!icienţă )epatică sau renală.

Farmaco*igilen$a9rice medicament este practic o otravă, iar 5aracelsus a!irma că “numai doza !ace otrava”.

9rdinul :inisterului 2ănătăţii Cr. AA81AA1 prevede reglementări re!eritoare la supraveg)ereamedicamentelor pe tot parcursul !olosirii lor terapeutice. 5rin !armacovigilenţă se înţelege totalitateaactivităţilor de detectare, evaluare, validare si revenire a reacţiilor adverse la produselemedicamentoase. #gentia Caţională a :edicamentului (#C:+ a organizat un sistem naţional de!armacovigilenţă, av$nd un sediu central numit 'entrul Cational de Farmacovigilenţă, în structura#C:. #cest sistem este utilizat pentru a colecta in!ormaţii utile privind supraveg)erea produselor medicamentoase, cu re!erire în special la reacţiile adverse la om. 'entrul Cational deFarmacovigilenţă evaluează din punct de vedere ştiinţi!ic aceste in!ormaţii. #ceste in!ormaţii trebuiecorelate cu datele privind consumul produselor medicamentoase în teritoriu.



#cest sistem trebuie, de asemenea, să colecteze şi să evalueze in!ormaţii despre întrebuinţareagreşită, observată !recvent si abuzul grav de produse medicamentoase. 2eacţia adversă este o reacţiedăunătoare şi neintenţionată, care apare la doze utilizate în mod normal la om pentru pro!ila"ia,diagnosticul sau tratamentul bolii sau pentru modi!icarea unor !uncţii !iziologice. 2eacţia adversă gravă este o reacţie adversă care se !inalizează cu deces* pune în pericol viaţa* necesită spitalizarea

persoanei sau prelungirea unei spitalizari de0a e"istente* duce la in!irmitate8incapacitate persistentăsau semni!icativă sau la mal!ormaţii congenitale8de!ecte de naştere.#genţia Caţională a :edicamentului de la ucureşti are rolul de a analiza e!icienţa,

siguranţa şi calitatea tuturor preparatelor !armaceutice produse în ţară sau străinătate în cadrul acţiuniide !armacovigilenţă. 6n ţara noastră activitatea de !armacovigilenţă este organizată sub !orma uneireţele naţionale.

2tructura acesteia este următoarea&a+ 6n cadrul unităţilor sanitare !uncţionează nucleele de farmacovigilenţă. #cestea

organizează supraveg)erea tratamentului cu medicamente în unităţile sanitare pentru detectareareacţiilor adverse pe care le consemnează în !işa de reacţii adverse, pe care apoi o înaintează !oruluiierar)ic următor.De asemenea, semnalează tele!onic colectivului de re!erinţă reacţiile adverse severecauzate de medicamente şi înaintează #C: probe din medicamentele ce au provocat reacţii adversesevere.

b+ olectivele de referinţă !uncţionează în cadrul universităţilor de medicină şi !armacie.<rmăresc primirea de la unităţile sanitare a !işelor de semnalare a reacţiilor adverse pe care leanalizează, le validează şi le transmit #C: cu observaţiile respective. :ai e!ectuează studii pe grupe populaţionale şi pe grupe de medicamente pentru a preciza mecanismul patogenic al reacţiilor adverse. 4ecomandă unităţilor sanitare măsuri ce trebuie luate în prezenţa unor reacţii adverse şi propune #C: măsuri pentru reducerea nocivităţii medicamentelor.

c+ entrul 3aţional de Farmacovigilenţă analizează !işele de reacţii adverse şi propune !ieincluderea acestor reacţii adverse în prospectele de medicamente, !ie retragerea din circulaţie a unuimedicament. #cesta editează şi o revistă numită “Farmacovigilenţa”, prin care personalul medico-sanitar este in!ormat despre riscul utilizării unor preparate medicamentoase, at$t din ţară c$t şi dinstrăinătate, deoarece se a!lă în legătură cu structuri similare din cadrul 9rganizaţiei :ondiale a2ănătăţii de la eneva.

II. A!"EC#E GENERALE "RI+IN EFEC#UL FARMACOLOGIC 0fectul farmacologic reprezintă totalitatea modi!icărilor produse de medicament în starea

mor!o-!uncţională a organismului. cţiunea este procesul prin care se a0unge la obţinerea e!ectului.5entru producerea e!ectului medicamentul trebuie să îndeplinească % condiţii&

- substanţa activă să aibă proprietăţi !izico-c)imice adecvate pentru a reacţionacu structurile receptive din sistemele biologice*

- substanţa activă să a0ungă în concentraţie adecvată la locul acţiunii.2e cunosc mai multe tipuri de acţiuni pe care medicamentele le pot e"ercita&

- în !uncţie de locul unde se des!ăşoară, acţiunea poate !i locală sau generală4- în !uncţie de importanţă, acţiunea poate !i principală sau secundară (utilă sau nedorită+*- în !uncţie de utilitate, poate !i terapeutică (în scop simptomatic, cauzal, substitutiv+ sauto*ică4- după des!ăşurarea în timp, poate !i imediată sau tardivă, etc.

3



După administrarea medicamentului, acesta parcurge !aze, care se des!ăşoară în partesimultan&

1. Fa!a biofarmaceutică 'galenică) - care constă în eliberarea substanţei active din preparatulmedicamentos, respectiv dizolvarea acesteia în lic)idele biologice, !ăc$nd-o disponibilă pentru absorbţia în organism*

%. Fa!a farmacocinetică - se des!ăşoară la nivelul întregului organism, cuprinz$nd procesele de

absorbţie, distribuţie, metabolizare şi eliminare*. Fa!a farmacodinamică - are loc în bio!ază (locul de acţiune al medicamentului+, const$nd în!i"area şi interacţiunea dintre medicament şi structurile receptoare, urmată de producerea e!ectului!armacodinamic.2e petrece simultan cu !aza !armacocinetică. 5entru a produce un e!ect !armacologicmedicamentele trebuie să străbată membranele biologice ale organismului. :embranele biologicereprezintă un sistem comple" semipermeabil, care acoperă celulele şi organitele intracelulare,separ$nd şi control$nd sc)imburile între compartimentele organismului.

7recerea medicamentelor prin membranele biologice este dependentă de&- !actori dependenţi de membrană (conţinutul în lipide, prezenţa porilor, stările

patologice ale membranei+*- !actori dependenţi de medicamente (masa moleculară, lipo-sau )idrosolubilitatea,

constanta de ionizare+*- !actori dependenţi de mediu (p?-ul, debitul circulator local+."istă % modalităţi principale de traversare a membranelor biologice&

1. procese de transport pasiv%. procese de transport specializat

1. $rocesele de transport pasiv sau difu!iunea simplă se realizează !ără consum de energie,medicamentele mişc$ndu-se în sensul gradientului de concentraţie, de la o concentraţie mare la oconcentraţie mică. 2ubstanţele liposolubile pot di!uza pe toată supra!aţa membranei, iar cele)idrosolubile pot traversa membrana numai prin canale pre!ormate sau pori. :a0oritateamedicamentelor sunt electroliţi slabi, prezent$ndu-se ca acizi slabi sau baze slabe, care se pot găsi sub!ormă ionizată sau neionizată. Forma neionizată este liposolubilă şi traversează uşor membrana, iar cea ionizată este )idrosolubilă, travers$nd cu di!icultate membrana lipidică.

5. $rocesele de transport speciali!at sunt destinate pentru moleculele care nu pot traversamembrana prin di!uziune.

ifu!iunea facilitată se !ace în sensul gradientului de concentraţie, de la o concentraţie mare lao concentraţie mică prin intermediul unor molecule transportoare numite cărău(i sau molecule carrier.#cest mecanism transportor se caracterizează printr-o speci!icitate sterică, iar compuşii cu structurăasemănătoare pot concura pentru acelaşi cărăuş.

6ransportul activ este un proces ce decurge cu c)eltuială de energie în sens contrar gradientului de concentraţie. :olecula de medicament este preluată de pe o parte a membranei şi estetransportată pe cealaltă parte, put$ndu-se acumula într-un anumit compartiment. 6n starea de repaus acelulei #75-aza CaE8 E dependentă transportă ionii de sodiu în a!ara celulei, prin sc)imb cu ionii de potasiu pe baza energiei generate de #75. #numiţi compuşi pot încetini sau bloca procesele detransport activ prin in)ibarea !ormării de energie.

$inocito!a 'endocito!a) este o altă modalitate de transport, care constă în înglobarea de cătrecelule a unor picături care conţin substanţa dizolvată. 5icătura este încon0urată de o porţiune demembrană, !orm$nd o veziculă, care apoi se detaşează în citoplasmă, unde poate !i metabolizată sau poate părăsi celula prin procesul invers, de e*ocito!ă.



A.III. ELEMEN#E E FARMACOCINE#ICĂ GENERALĂ

Farmacocinetica este o ramură a i care studiază soarta medicamentelor în organism, de laadministrare p$nă la eliminare. tapele !armacocineticii se derulează simultan, realiz$nd un sistemunitar. bsorbţia reprezintă procesul de pătrundere a medicamentului de la locul administrării încirculaţia sangvină. istribuţia reprezintă transportul medicamentului în s$nge şi trecerea lui înţesuturi. %etaboli!area constă în modi!icarea structurii c)imice a moleculei iniţiale a medicamentului,cu realizarea în general a unei inactivări a acestuia. 0liminarea constă în e"creţia medicamentului şi ametaboliţilor acestuia. Giteza de des!ăşurare a acestor etape ale !armacocineticii este caracteristică!iecărui medicament în parte, deci !iecare substanţă are un pro!il !armacocinetic speci!ic.

A.III.,. A-!OR-ŢIA MEICAMEN#ELOR

A&or$ia este primul proces al !armacocineticii, reprezent$nd pătrunderea medicamentului dela locul de administrare în circulaţia sangvină. 'ăile de administrare a medicamentelor sunt de %tipuri& naturale şi arti!iciale.

a)ăile naturale: calea digestivă* calea pulmonară* mucoasele* tegumentele.b)ăile artificiale: e"travasculare* intravasculare* intracardiacă* seroasele* articulaţiile*

măduva osoasă* măduva spinării (calea ra)idiană+.a. C/ile de admini&trare nat%rale

).Calea digesti"ă *enterală+ sau per os este cea mai !recvent înt$lnită în practica medicală,!iind comodă şi av$nd avanta0ul autoadministrării. :edicamentele administrate prin îng)iţire suntsupuse tuturor proceselor secreto-motorii din tubul digestiv. #bsorbţia pe cale orală este in!luenţată de!actori !iziologici 'p/-ul local, circulaţia sangvină, motilitatea gastrointestinală, vîrstă+, de !actori patologici ()ipo- sau anaclor)idria, )iperaciditatea, tulburările de motilitate gastrointestinală+, precumşi de interacţiunile medicamentoase care au loc în urma asocierilor de medicamente.

6n stomac absorbţia este in!luenţată de p/-ul sucului gastric şi de prezenţa alimentelor. <n p/ acid al sucului gastric este esenţial pentru absorbţia sărurilor de !ier (Fe %E+ !olosite în tratamentulanemiilor !eriprive. :edicamentele cu caracter acid (aspirina, !enobarbitalul+ se pot absorbi încă de la

acest nivel. azele slabe, intens ionizate (alcaloizii+ nu se absorb. #limentele, prin diluare, pot înt$rziaabsorbţia medicamentelor, ast!el că optim ar !i ca acestea să se administreze pe nem$ncate 'a eun).6nsă, din cauza e!ectelor iritante ale ma0orităţii substanţelor medicamentoase, ele se administrează îngeneral postprandial, sau se !olosesc !orme enterosolubile, care se absorb în intestin. #bsorbţia unor medicamente poate !i redusă sau c)iar împiedicată de unele alimente& de e"emplu, administrareaconcomitentă de tetraciclină cu preparate lactate determină !ormarea de c)elaţi insolubili, cu scădereamarcată a absorbţiei antibioticului şi reducerea e!icacităţii terapeutice. 9rganul specializat pentruabsorbţia medicamentelor este intestinul subţire, datorită circulaţiei abundente, supra!eţei mari (cca1BB m%+, prezenţei vilozităţilor intestinale şi a proceselor de transport activ. $/-ul este variabil de-alungul intestinului (slab acid în duoden şi slab alcalin în 0e0un+. 2e absorb at$t substanţele cu caracter bazic, c$t şi cele cu caracter slab acid. De la nivelul intestinului subţire medicamentele a0ung prin

vena portă în !icat, unde pot su!eri un proces de metabolizare parţială, numit “efectul primului pasahepatic” sau metabolizare presistemică. 6n intestinul gros absorbţia medicamentelor este !oarteredusă.

,. Calea pulmonară reprezintă administrarea medicamentelor prin in)alaţie. #ceasta serealizează bine datorită supra!eţei mari şi vascularizaţiei bogate a plăm$nilor. /a nivelul alveolelor pulmonare se absorb gaze, lic)ide volatile şi aerosoli. 2ubstanţele au molecule mici (optim diametruleste de 1-3 microni+ şi sunt liposolubile.

H



-. Mucoasele se pot !olosi at$t pentru obţinerea unor e!ecte sistemice, dar şi locale. %ucoasabucală este !oarte bine vascularizată şi permite absorbţia substanţelor liposolubile la nivel sublingual şi perlingual, care a0ung direct în vena cavă superioară cu ocolirea !icatului, cu o viteză de absorbţiedestul de mare, care permite obţinerea unui e!ect rapid. De e"emplu, nitroglicerina !olosită întratamentul crizelor de angină pectorală, se absoarbe în cca minute. #dministrarea la nivelulmucoasei rectale (sub !ormă de supozitoare şi clisme+ poate determina e!ecte locale sau sistemice.

2ubstanţele liposolubile trec în s$nge la nivelul venelor )emoroidale şi apoi în vena cavă in!erioară,cu ocolirea !icatului. 2e pre!eră această cale în cazul intoleranţei gastrice, la bolnavii )epatici, lacomatoşi şi copii mici. Dozele de medicament sunt însă mai mari ca pentru calea orală (cu cca %3-BI+. %ucoasa na!ală este bine vascularizată şi permite absorbţia sistemică a unor compuşiliposolubili (de e". preparate )ormonale ca pulberea de retro)ipo!iză, administrată prin procedeul de prizare+. %ucoasa conunctivală se !oloseşte pentru administrarea unor medicamente sub !ormă desoluţii, unguente, în general pentru e!ecte locale. %ucoasa genito-urinară este !olosită limitat pentruaplicarea de antiseptice, anestezice locale, !ără apariţia unor e!ecte sistemice.

.Tegumentele nu constituie o cale uzuală de administrare a medicamentelor datorită stratuluicornos, care !ace absorbţia di!icilă în special pentru substanţele )idrosolubile. :edicamenteleliposolubile se pot absorbi lent, mai ales dacă pielea este !ricţionată sau masată. 6n general, aceastăcale este pre!erată pentru e!ecte locale, dar se pot obţine şi e!ecte sistemice prin aplicarea de plasturisau sisteme terapeutice transdermice -66# (de e". cu )ormoni sau nitroglicerină+. 5entru substanţele)idrosolubile o modalitate de absorbţie cutanată este prin intermediul utilizării curentului electric, procedeul !iind denumit iontofore!ă, !olosit în a!ecţiunile reumatice.

. C/ile de admini&trare artificial 'in0ectale('ăile arti!iciale sau parenteral se realizează prin străpungerea ţesuturilor. #sigură o absorbţie

mai rapidă şi completă, prezent$nd avanta0e pentru medicamentele care nu se pot absorbi pe caledigestivă sau în caz de urgenţe. Dezavanta0ele ar !i că necesită personal cali!icat, iar preparateletrebuie să îndeplinească o serie de condiţii (să !ie sterile, apirogene, să aibă o anumită presiuneosmotică+.

).Căile e&tra"ascularea+ alea intradermică - reprezintă in0ectarea unui volum redus de soluţie (B,B%-B,1 ml+ pe !aţa

anterioară a antebraţului, în scop de testare a sensibilităţii organismului sau pentru desensibilizare. b+ alea subcutanată - permite in0ectarea în volum de 1-% ml a unor soluţii sterile, neiritante,

izotone, cu p/ apropiat de neutralitate în ţesutul con0unctiv subcutanat, de unde substanţamedicamentoasă se absoarbe prin capilarele sangvine şi lim!atice. ;n0ecţiile pot !i dureroasedatorită inervaţiei sensitive bogate. Dacă se adaugă )ialuronidază, enzimă ce permeabilizeazăsubstanţa !undamentală a ţesutului con0unctiv, este grăbită absorbţia substanţei.

c+ alea intramusculară - prezintă unele particularităţi deoarece în masele musculare vascularizaţiaeste bogată ceea ce asigură o absorbţie rapidă, iar inervaţia senzitivă este redusă şi in0ectarea estemai puţin dureroasă. 5e această cale se pot administra soluţii apoase, uleioase, substanţe iritante cu

p/ di!erit de al plasmei, în cantitate de 1-1B ml. De asemenea, este o cale de administrare amedicamentelor de depozit (retard+. 2e va urmări ca soluţiile uleioase să nu !ie in0ectate într-unvas de s$nge. /a sugari şi copii mici se recomandă reţinere de la !olosirea acestei căi, datorităriscului de !ibroză musculară şi atro!ie.

,.Căile intra"asculara+ alea intravenoasă permite absorbţia rapidă şi completă a medicamentelor, cu apariţia promptă a

e!ectului terapeutic, !iind principala cale utilizată în urgenţele medico-c)irurgicale. 2e potadministra soluţii apoase izotone, )ipertone, cu p/ di!erit de al plasmei.Cu se pot administrasoluţii uleioase, )ipotone, emulsii, suspensii, substanţe )emolitice şi )emaglutinante. 2e poate!olosi, de asemenea,pentru administrarea unor cantităţi mari pe o perioadă lungă de timp în ritm

>



lent, prin intermediul trusei de per!uzie. 5reparatele trebuie să !ie sterile şi apirogene (lipsite deimpurităţi lipopoliza)aridice care provoacă !ebră+.

b) alea intraarterială este !olosită e"trem de rar pentru diri0area e!ectului într-o zonă limitată aorganismului (de e". pentru diagnostic radiologic în cazul arteriogra!iilor sau pentru administrarea decitostatice+. 4iscuri& )emoragie, spasmul arterial şi isc)emia acută a ţesuturilor irigate de acea arteră.

-. Calea intracardiacă se !oloseşte pentru resuscitare.

-. /eroasele (pleura, pericardul şi peritoneul+ - permit absorbţia rapidă a soluţiilor apoase. 2e!olosesc limitat, de e"emplu pentru administrarea de citostatice sau izotopi radioactivi (caleaintraperitoneală în caz de tumori abdominale sau ascită carcinomatoasă+.

. Calea intraarticulară - se !oloseşte pentru tratamente locale.. Mădu"a osoasă - se utilizează în pediatrie pentru obţinerea unor e!ecte sistemice.0. Calea ra%idiană - constă în administrarea medicamentelor la nivelul măduvei spinării.

#ceasta se poate realiza intrarahidian, în spaţiul subara)noidian la nivelul vertebrelor /%-/ (e".ra)ianestezia+ sau peridural, în 0urul rădăcinilor nervilor spinali (e". anestezia epidurală+.

7ncetinirea absorbţiei - scop (i miloace6ncetinirea absorbţiei se indică pentru % scopuri& prelungirea acţiunii locale şi atenuarea sau

ani)ilarea e!ectelor generale, respectiv pentru realizarea unei acţiuni generale prelungite.1. prelungirea efectului local şi atenuarea sau ani)ilarea celor generale se poate realiza prin

administrarea concomitentă a unei substanţe vasoconstrictoare. ste cazul anestezicelor locale ("ilină,articaină+, care în general au un e!ect vasodilatator şi di!uzează de la locul in0ectării, în asociere cuadrenalina produce prelungirea e!ectului lor local şi împiedică e!ectele generale.

%. pentru reali!area unei acţiuni generale prelungite şi obţinerea preparatelor retard 'dedepo!it). #ceasta se poate realiza în următoarele moduri& pe cale inectabilă prin !olosirea unor solvenţi macromoleculari, a esterilor sau administrarea sub !ormă de soluţii uleioase, emulsii saususpensii, care se absorb lent sau cedează lent substanţele active 'e*.%oldamin, o penicilină retard!olosită în pro!ila"ia reumatismului articular acut+* pe cale orală prin !olosirea de dra0euri cuînvelişuri multiple (duple", triple"+, de spansule, comprimate tip sandJic) sau cu matriţă inertă* pecale subcutanată prin aplicarea sub piele de pelete sau comprimate sterile (de e". cu disul!iram+* pe

cale cutanată prin !olosirea de plasturi cu absorbţie transdermică (de e". cu nitroglicerină,scopolamină+.

A.III.1. I!#RI-UŢIA MEICAMEN#ELOR i&tri%$ia se realizează după absorbţie şi este procesul în care are loc transportul

medicamentelor în s$nge şi di!uziunea în ţesuturi, în di!eritele compartimente lic)idiene aleorganismului. 2e pot deosebi compartimente sau spaţii în care are loc distribuţia medicamentelor&

- intravascular (medicamentele se distribuie numai în sistemul vascular* are un volum de cca litri sau B,B l8Kgc+*

- e*tracelular (medicamentele de distribuie în s$nge şi lic)idul interstiţial* are un volum decca 1% litri sau B,1-B,1> l8Kgc+*

- intracelular (medicamentele se distribuie în toată apa organismului* volumul este de cca% litri sau B, l8Kgc+.

Distribuţia poate !i uni!ormă sau neuni!ormă. 5uţine substanţe se distribuie uni!orm înorganism (de e". alcoolul+, dar ma0oritatea medicamentelor se distribuie inegal.

A



Factorii care influen1ea$ă distri(u1ia medicamentelor sunt2a)circulaţia sangvină - organele cu o vascularizaţie bogată (!icat, muşc)i, rinic)i+ captează o

cantitate mare de substanţe, spre deosebire de organele slab irigate (oase, piele+ care captează cantităţireduse de medicamente.

b)permeabilitatea capilară (i e*istenţa unor bariere fi!iologice - pot determina o distribuţie inegalăîntre di!erite medicamente. #st!el, capilarele din !icat sunt !oarte permeabile, s$ngele venind în

contact aproape direct cu celulele parenc)imatoase* în sistemul nervos central trecerea din s$nge înţesut se !ace cu greutate deoarece la acest nivel se a!lă bariera )ematoence!alică (capilarele sangvinesunt încon0urate de celule gliale sau nevroglii cu rol de suport şi tro!ic al neuronilor+. #st!el,medicamentele liposolubile pot trece cu uşurinţă în creier, iar di!uzibilitatea moleculelor polare,)idrosolubile este !oarte mult limitată* bariera placentară este !oarte permeabilă pentru substanţemedicamentoase, mai ales în cazul sarcinii la termen, unele medicamente distribuindu-se şi înorganismul !etal, cu apariţia unor e!ecte to"ice.

c+raportul dintre solubilitatea 8n apă (i lipide (coe!icientul de partiţie+ - medicamenteleliposolubile pătrund uşor în ţesuturile bogate în lipide (creier, ţesut adipos+.

d)legarea de proteinele plasmatice este un !actor important care poate modi!ica distribuţia înorganism. #st!el, !racţiunea legată este inactivă, nu se elimină şi nu se trans!ormă. Cumai !racţiunealiberă este activă !armacodinamic. /a nivelul proteinelor plasmatice au loc !enomene de interacţiuneşi concurenţă cu deplasarea medicamentului legat de pe acest sediu, creşterea e!icacităţii şi c)iar apariţia de e!ecte to"ice. De e"emplu, în cazul administrării de antiin!lamatoare nesteroidiene la bolnavi a!laţi sub tratament cu anticoagulante orale sau antidiabetice orale, din cauza legării puternicede proteinele plasmatice ele deplasează de pe acest sediu medicamentele menţionate, cu creşterea proporţiei !ormei libere şi apariţia de e!ecte adverse ()emoragii, respectiv )ipoglicemie+.

e) legarea de proteinele tisulare poate duce la depozitarea unor medicamente în unele ţesuturi (dee". tetraciclina se poate acumula în oase+. /a nivel tisular medicamentele pot constitui adevărate“situsuri silenţioase”, de unde în anumite condiţii se pot mobiliza, cu apariţia unor e!ecte to"ice localesau determin$nd !enomene de into"icaţie cronică (e". plumbul+.

f)2edistribuţia este procesul invers distribuţiei, c$nd medicamentul, după distribuţia primară într-un ţesut, a0unge din nou în s$nge şi de aici se redistribuie în alt ţesut. #cest !enomen are loc în cazulnarcoticelor intravenoase, substanţe liposolubile, care sunt captate de creier, organ bine vascularizat, bogat în lipide. 6şi produc e!ectul rapid, apoi trec în s$nge şi de aici se redistribuie în ţesutul adipos.6nsă, cu toate că e!ectul !armacodinamic (narcoza+ dispare, ele răm$n în organism şi o nouăadministrare poate duce la depăşirea capacităţii organismului de a metaboliza şi eliminamedicamentul. De aceea, este interzisă repetarea administrării în decurs de % de ore.

A.III.2.ME#A-OLI3AREA '-IO#RAN!FORMAREA( MEICAMEN#ELOR

:etabolizarea medicamentelor este o etapă !armacocinetică importantă, !iind considerată omodalitate de deto"i!iere prin care organismul trans!ormă compuşii e"ogeni, printr-un lanţ de

reacţii bioc)imice catalizate enzimatic în compuşi inactivi, cu o )idrosolubilitate mai accentuată, uşor de eliminat. <neori e"istă situaţii în care metaboliţii sunt substanţe active !armacodinamic, în cazul pro-drog-urilor şi în cazul în care metaboliţii au o solubilitate mai redusă dec$t substanţa mamă (e".sul!amidele+.

4eacţiile de biotrans!ormare pot să aibă loc în plasmă, în !icat, plăm$ni, rinic)i. 5rincipalulorgan de metabolizare este !icatul. :etabolizarea este catalizată de două tipuri de enzime&

a) en!ime micro!omiale (din !icat+ - care prezintă slabă speci!icitate de substrat şi determinătrans!ormarea di!eritelor "enobiotice*b) en!ime nemicro!omiale (din citosol, mitocondrii+ - cuprinde enzime libere, solubile, din

plasmă, !icat speci!ice metabolismului intermediar, care intervin în metabolizarea medicamentelor

1B



)idrosolubile şi a celor cu o structură asemănătoare metaboliţilor !iziologici.4eacţiile de biotrans!ormare se clasi!ică în % categorii&a+ 4eacţii ale !azei ; (nonsintetice+ b+4eacţii ale !azei a ;;-a (de con0ugare sau sinteză+

;.4eacţiile !azei ; - sunt cele în care apar sau sunt puse în evidenţă grupări !uncţionale care con!eră polaritate ridicată compusului respectiv (reacţii de o"idare, reducere, )idroliză, reacţii mi"te+.

c+ /idro*ilare ali!atică sau aromatică.d+ 9*idare - o"idarea alcoolilor şi a alde)idelor.e+ e!alchilare (demetilarea la codeină cu obţinerea de mor!ină+.!+ e!aminare o*idativă - e". la adrenalină.g+ ehidrogenarea - de la alcooli la alde)ide şi apoi la acizi.)+ 2educerea - nitroreducere (cloram!enicol+, cetoreducere (cloral)idrat+.

i+ /idroli!a - esterilor (acidul acetilsalicilic în acid salicilic+, amidelor (procainamida,lidocaina+, peptidelor.;;.4eacţiile !azei a ;;-a (de sinteză sau con0ugare+ - sunt reacţii în care metaboliţii primari rezultaţiîn reacţiile !azei ; sunt con0ugaţi cu di!erite substraturi endogene, rezult$nd metaboliţi secundari,intens polari, cu )idrosolubilitate mărită, cu capacitate redusă de a traversa membranele biologice,care sunt uşor eliminabili.a+ "lucuronoconugarea - este o reacţie prin care se trans!eră acid glucuronic sub acţiunea

catalitică a glucuroniltrans!erazei. b+ "lutationconugarea - are loc pentru paracetamol. Dar în doze mari se a0unge la epuizarea

grupărilor -2? libere ale glutationului cu necroză )epatică. #ntidotul este acetilcisteina, careserveşte ca donor de grupări -2?.

c+ #ulfoconugarea - sub acţiunea sul!otrans!erazei (de e". pentru !enoli, steroizi+.d+ cetilarea - sub acţiunea acetiltrans!erazei (e". la izoniazidă, sul!amide+.

5rocesul metabolic de la nivel microzomial )epatic poate !i in!luenţat de administrareaconcomitentă a mai multor substanţe, în urma unor !enomene de interacţiune, care sunt inducţiaenzimatică şi in)ibiţia enzimatică.

Ind%c$ia en4imatic/ este un proces metabolic care constă în stimularea sintezei unor enzimecu rol în metabolizarea medicamentelor, sub acţiunea unei substanţe e"ogene numită inductor enzimatic. ;nducţia enzimatică este însoţită de creşterea sintezei proteice microzomiale )epatice şi lanivelul citocromului 53B, cu )ipertro!ia reticulului sarcoplasmic. ste un proces care se adaptează lacantitatea de substrat şi poate !i blocat de substanţe care in)ibă sinteza proteică. #re importanţăclinică deosebită deoarece poate a!ecta metabolizarea substanţei respective şi a altora care seadministrează concomitent. #st!el, creşte viteza de metabolizare a medicamentelor, scade concentraţia plasmatică a acestora cu reducerea e!icacităţii terapeutice şi necesitatea creşterii dozei pentru a obţineacelaşi e!ect terapeutic. 2ubstanţele medicamentoase cu acţiune inductoare enzimatică suntnumeroase& barbiturice, glutetimida, meprobamatul, fenitoina, carbama!epina, rifampicina, griseofulvina. Fenobarbitalul creşte metabolizarea anticoagulantelor orale, antidepresivelor triciclice, propranololului, glucocorticoizilor. 4i!ampicina creşte metabolizarea anticoagulantelor orale, beta- blocanţilor, estrogenilor, tolbutamidei, teo!ilinei, glucocorticoizilor. '$nd substanţa inductoareenzimatică grăbeşte pe l$ngă metabolizarea altor medicamente şi propria metabolizare este vorba deautoinducţie enzimatică. Fenomenul de induce enzimatică are şi aplicaţii clinice, de e"emplu în icterulneonatal, c$nd administrarea de !enobarbital creşte activitatea unei enzime implicate în con0ugarea bilirubinei. Fumul de ţigară şi unele )idrocarburi pot produce !enomenul de inducţie enzimatică, ast!elcă la !umători trebuie a0ustată doza unor medicamente (e". teo!ilina+.

In5ii$ia en4imatic/ este un proces care inter!eră cu activitatea enzimatică normală prinin)ibarea unor reacţii enzimatice, datorită împiedicării legării substratului. #cest proces este un!enomen de sens opus inducţiei enzimatice. #dministrarea concomitentă a % medicamente care

11



!olosesc aceeaşi cale enzimatică sau care se leagă de aceleaşi situsuri de legare determină apariţiaunor concentraţii plasmatice apropiate de doza to"ică, prin in)ibarea metabolizării. :ai multemedicamente se comportă ca in)ibitori enzimatici& cimetidina in)ibă metabolizarea anticoagulantelor orale, benzodiazepinelor, !enitoinei. 0ritromicina in)ibă metabolizarea teo!ilinei, carbamazepinei.#lte in)ibitoare enzimatice& fenilbuta!ona, cloramfenicolul, ketocona!olul, disulfiramul.

A.III.6.ELIMINAREA MEICAMEN#ELORliminarea medicamentelor din organism este ultima etapă !armacocinetică. :ecanismeleimplicate sunt proprii !iecărei căi de eliminare şi sunt de !apt cele !iziologice prin care organismulînlătură produşii demetabolism. :edicamentele se elimină ca atare sau sub !orma metaboliţilor rezultaţi prin biotrans!ormare. liminarea se !ace în principal prin rinic)i, apoi prin !icat, plăm$ni, mucoase,tegumente şi secreţia lactată.

liminarea medicamentelor prin rinic5i , cel mai important organ de e"creţie se !ace prin procese& !iltrare glomerulară, secreţie şi reabsorbţie tubulară.

-Filtrarea glomerulară este un proces pasiv, ma0oritatea medicamentelor !iltr$ndu-se la nivelulmembranei glomerulare. 7recerea moleculelor în urina primară este în !uncţie de cantitatea de plasmă!iltrată şi de proporţia moleculelor libere din plasmă.

- #ecreţia tubulară este un proces activ realizat prin intermediul unor molecule transportoare specializate numite cărăuşi. "istă cărăuşi speciali pentru acizii organici(anioni+ şi pentru bazele organice (cationi+.:edicamentele pot intra în compete pentru secreţiatubulară,modi!ic$ndu-şi eliminarea (de e". probenecidul scade e"creţia penicilinei , ambele molecule acide,cu prelungirea e!ectului penicilinei în organism,ceea ce este bene!ic în anumite in!ecţii, cum ar !isi!ilisul+.

- 2eabsorbţia tubulară este un proces pasiv, prin care medicamentele trec din urina primarăcătre interstiţiu şi s$nge. 2ubstanţele neionizate sunt liposolubile şi deci di!uzibile, ast!el se reabsorb*cele ionizate nu di!uzează şi răm$n în urină. 5rin modi!icarea p/ -ului urinar în aşa !el înc$t substanţasă ionizeze se poate împiedica procesul de reabsorbţie. #st!el, la p? acid creşte disocierea substanţelor alcaline cu !avorizarea eliminării, iar alcalinizarea urinii creşte disocierea substanţelor acide şi decieliminarea acestora.#cest !apt are importanţă în tratamentul into"icaţiilor acute :edicamentoase. 6ninto"icaţiile cu aspirină sau !enobarbital se alcalinizează urina cu bicarbonat de sodiu, iar îninto"icaţiile cu am!etamină sau alcaloizi se acidi!ică urina cu clorură de amoniu sau vitamina '.

Ficat%l este un alt organ de e"creţie prin intermediul secreţiei biliare. :edicamentele saumetaboliţii acestora !olosesc mecanisme trasportoare active. :icşorarea !lu"ului biliar poate duce laacumularea medicamentelor care se elimină prin bilă. :edicamente care se elimină prin bilă sunt&eritromicina, ampicilina, ri!ampicina, tetraciclinele, digito"ina, )ormonii steroidieni, tubocurarina.<nele medicamente care !ormează metaboliţi glucuronocon0ugaţi se elimină prin bilă în intestin, iar de aici se reabsorb, realiz$nd circuitul entero-hepatic.

"l/m7n%l este un organ de e"creţie în general pentru acele substanţe care s-au administratin)alator& anestezicele generale volatile sau gazoase. Giteza eliminării depinde de debitul ventilator,debitul circulator, di!erenţa de presiune parţială a substanţei din s$nge şi aerul alveolar.

M%coa&ele pot constitui uneori căi de e"creţie pentru unii )alogeni (iod, brom+, cu apariţiaunor !enomene locale in!lamatorii (con0unctivită, rinită+. "creţia salivară este de mică importanţă,dar ionii de metale grele se trans!ormă în sul!uri insolubile şi precipită pe coletul dinţilor, !orm$ndlizereul gingival, un simptom caracteristic în into"icaţiile cu aceste metale.

/a nivelul teg%mentelor medicamentele se pot e"creta prin intermediul secreţiei sudorale,seboreice sau la nivelul !anerelor. 2ub !ormă dizolvată în secreţia sudorală pot determina !enomeneiritative şi in!lamaţie locală, de e". bromul se e"cretă ast!el şi determină acnee bromică.

1%



Glanda mamar/ poate constitui prin secreţia lactată o modalitate de e"creţie a unor medicamente. :edicamentele lipo!ile pot realiza în lapte concentraţii c)iar mai mari dec$t cele plasmatice. Fenomenul prezintă importanţă la sugar, deoarece pot apare consecinţe to"ice. De e". see"cretă prin lapte glicozidele antrac)inonice şi cloram!enicolul, care sunt contraindicate în cursul perioadei de alăptare.

"rincipalii parametri farmacocinetici

;. iodisponibilitatea 'd) reprezintă !racţia din doza administrată oral care a0unge în circulaţiagenerală.;;. +olumul aparent de distribuţie '+d) reprezintă volumul total de lic)id în care s-a dizolvat

medicamentul, după cum rezultă din concentraţia sa în plasmă. Cu e"primă un volum real,ci unul imaginar, av$nd o semni!icaţie relativă. 2e e"primă în litri sau l8Kgc.

;;;. learance-ul 'l) redă procesul de epurare a medicamentelor şi reprezintă volumul de plasmăepurat de medicament în unitatea de timp. 2e e"primă în ml8min sau l8oră, raportat lagreutatea corporală.

;G. 6impul de 8numătăţire 't ;<5 ) este timpul necesar scăderii la 0umătate a concentraţieimedicamentului în plasmă.

Farmacocinetica do4elor m%ltiple6n cazul administrării repetate a medicamentelor contează intervalul de timp dintre doze. '$nd

intervalul dintre doze este mai mic dec$t cel necesar epurării totale (adică de ori timpul deîn0umătăţire+, substanţa se acumulează. '$nd cantitatea administrată devine egală cu cea epurată serealizează o stare de ec)ilibru sau de platou. 6n 0urul acestui platou se produc !luctuaţii după !iecareadministrare. Dacă o substanţă este puţin to"ică se pot admite !luctuaţii mari (de e". penicilina +. 6ncazul medicamentelor cu timp de în0umătăţire lung, se începe tratamentul prin administrarea unei dozemai mari, de atac p$nă ce se a0unge la starea staţionară, iar apoi se administrează doze mai mici, de8ntreţinere pentru înlocuirea cantităţii pierdute (de e". digo"inul+. /a administrări repetate apare risculinto"icaţiei prin cumulare materială. Dar e"istă şi situaţia c$nd se produce o cumulare a e!ectelor întimp sau alobio!a (de e". la alcoolul etilic+.

A.I+.ELEMEN#E E FARMACOINAMIE GENERALĂ A.I3.). MECA4I/MUL E AC5IU4E AL MEICAME4TELOR

Farmacodinamia este ramura i care studiază e!ectul medicamentului, în urma interacţiunii custructura vie. a determină relaţiile de cauzalitate dintre medicament şi e!ectul !armacologic prinstabilirea mecanismului de acţiune. :edicamentele pot acţiona la nivelul di!eritelor aparate şi sisteme,la nivel celular şi la nivel molecular.

a+ Ac1iunea medicamentelor la ni"elul aparatelor 6i sistemelor organismului -medicamentele pot acţiona asupra di!eritelor aparate şi sisteme e!ectoare, precum şi asupraorganismului întreg ca sistem biologic. #st!el, ele pot acţiona asupra sistemului nervos vegetativ,sistemului nervos central, la nivelul autacoizilor, etc.

b+ Ac1iunea medicamentelor la ni"el celular - ma0oritatea medicamentelor acţionează la nivel

celular asupra unor structuri biologice ţintă. =a nivelul membranei celulare medicamentele potmodi!ica transportul unor ioni, cu !enomene de depolarizare şi e"citaţie sau )iperpolarizare cuin)ibiţie* !uncţia unor mecanisme transportoare speci!ice (de e". tonicardiacele in)ibă #75-aza CaE8 E-dependentă* omeprazolul in)ibă pompa protonică ?E8 E-#75-aza+. =a nivelul organitelor pot acţionaunele antibiotice (cloram!enicol, macrolide+ care inter!eră cu sinteza proteică la nivel ribozomial*corticosteroizii stabilizează membrana lizozomală, etc. =a nivelul nucleului acţionează medicamenteleanticanceroase, )ormonii steroizi.

c+ Ac1iunea medicamentelor la ni"el molecular - la acest nivel medicamentele pot acţionaspeci!ic şi nespeci!ic. :ecanismele nespecifice sunt !enomene de tip !izic sau !izico-c)imic. Dee"emplu, anestezicele generale produc o modi!icare a stării coloid-osmotice a membranelor

1



neuronale, cu stabilizare membranară şi in)ibiţie. :ecanismele specifice se realizează atunci c$ndsubstanţa medicamentoasă produce modi!icări la nivelul unor structuri biologice sau intervine în procese !iziologice. :edicamentele pot in!luenţa anumite procese bioc)imice& blocarea unor canaleionice (blocanţii canalelor de calciu+* in)ibarea sau stimularea activităţii enzimatice (de e". in)ibareaactivităţii enzimei de conversie a angiotensinei+. 7ot speci!ică este şi acţiunea asupra unor structuri biologice specializate numite receptori farmacologici sau farmacoreceptori. #ceştia sunt

macromolecule proteice care au capacitatea de a recunoaşte şi lega speci!ic molecule mici (mediatori,medicamente+, !orm$nd comple"e, care comandă acţiuni biologice. 2ubstanţele medicamentoase carestimulează receptorii se numesc agoni(ti, iar cele care bloc)ează receptorii se numesc antagoni(ti.#cţiunea medicamentului asupra structurii receptoare determină apariţia unui e!ect în urma a etape!armacodinamice distincte&- legarea medicamentului de structura biologică ţintă*-ampli!icarea răspunsului produs de medicament prin reacţii enzimatice în cascadă*- răspunsul biologic propriu-zis (contractil, secretor, metabolic+.

A.I+.1.RELAŢIILE O3Ă8EFEC# CARE CARAC#ERI3EA3Ă EFEC#UL FARMACOLOGIC

!ectul !armacologic reprezintă totalitatea modi!icărilor produse în starea mor!o!uncţională

a organismului ca răspuns la o doză de substanţă activă. 4elaţia dintre mărimea dozei şi e!ectulmedicamentului este o problemă !undamentală. 2tabilirea relaţiei doză-e!ect impune măsurareae!ectului produs şi corelarea lui cu doza administrată. 6ntr-un sistem cartezian, not$ndu-se peabscisă dozele administrate, iar pe ordonată e!ectele observate (intensitatea sau !recvenţa lor+, se vor obţine curbe doză e!ect care corespund următoarelor tipuri de relaţii&a+rela$ia liniar/ este o dreaptă, în care intensitatea e!ectului creşte direct proporţional cu doza de

medicament. #pare e"trem de rar, mai ales în cazul medicamentelor cu acţiune nespeci!ică.

b+rela$ia exponen$ial/ este o )iperbolă, în care la început paralel cu creşterea dozei se observă ocreştere proporţională a e!ectului, iar apoi o creştere din ce în ce mai lentă a e!ectului, (porţiuneaaplatizată a curbei+, datorită saturării structurilor receptoare.

c+rela$ia &igmoid/ corespunde unei curbe sigmoide, av$nd !orma unui 2 alungit, cu porţiuneainiţială şi terminală aplatizate, unde creşterea dozelor duce la o creştere mică a e!ectelor. 6n porţiunea mi0locie o creştere mică a dozelor determină variaţii mari ale e!ectului. :a0oritateae!ectelor !armacodinamice obţinute după administrarea

medicamentelor se pot încadra în următoarele % categorii&1. efecte gradate 'cantitative)- care variază în !uncţie de doză.%. efecte unice 'cuantale, calitative) e"primate printr-un cuantum (procent+ sau e!ecte de tip

Ltot sau nimic”.

A.I+.2. #I"URI E O3E "istă mai multe tipuri de doze ce caracterizează medicamentele&

I. o$ele eficiente *E+ sau do$ele terapeutice sunt acelea care provoacă e!ecte!armacodinamice corespunzătoare din punct de vedere terapeutic. Domeniul dozelor terapeuticeîncepe cu do!a eficientă minimă care produce e!ect numai la indivizii )ipersensibili. o!a ma*imătolerată sau doza e!icientă 1BB (D1BB+ este doza care produce e!ect la toţi indivizii. Doza cea maisemni!icativă dn punct de vedere biologic este do!a eficientă medie (D3B+,care provoacă e!ect în 3BIdin cazuri. 6n practica medicală se lucrează cu do!e u!uale, care sunt dozele e!iciente medii pentruodată şi pentru % de ore. 6n Farmacopeea 4om$nă Cr. @ sunt prevăzute dozele terapeutice ma"ime,adică acele cantităţi care pot !i administrate !ără risc de into"icaţie.

1



II. o$ele to&ice *T+ sunt acele doze mai mari dec$t cele terapeutice care determinăinto"icaţii acute medicamentoase (doză to"ică minimă, medie şi ma"imă+.

III. o$ele letale *L+ sunt acele doze care produc moartea animalelor de e"perienţă. Dee". D/1, D/3, D/AA. 'ea mai importantă este doza letală medie (D/3B+, acea doză care producemoartea a 3BI din animalele unui lot de e"perienţă.

4iscul administrării unui medicament depinde de raportul între dozele terapeutice, respectiv

to"ice sau letale. #st!el, e"istă mai multe relaţii între doze, ca de e"emplu&1. >ona maniabilă '!ona terapeutică) este intervalul dintre doza e!icientă minimă şi doza ma"imătolerată*%. ndicele terapeutic este raportul dintre doza letală medie (D/3B+ şi doza e!icientă medie (D3B+* pentru ca un medicament să poată !i introdus în terapie trebuie să !ie de minimum 1B.. %arginea de siguranţă este distanţa dintre doza ma"imă tolerată şi doza to"ică minimă.

A.I+.6.FAC#ORII CARE INFLUENŢEA3Ă RELAŢIA O3Ă8EFEC#

!ectul medicamentului, ca răspuns la o anumită doză administrată poate !i in!luenţat de maimulţi !actori&

1. !actori dependenţi de organism%. !actori dependenţi de mediu. e!ectul placebo

a( Factorii dependen$i de organi&ma+ specia - este importantă în cadrul i e"perimentale, deoarece între specii pot e"ista deosebiri

importante privind metabolizarea sau receptivitatea !aţă de medicament. De asemenea, nu e"istă osuprapunere per!ectă între sistemele biologice de la om şi animal. De e"emplu, iepurele esterezistent la atropină, deoarece deţine o enzimă care inactivează substanţa, care este însă !oarteto"ică pentru om.

b+ "7rsta - poate !i cauza unor modi!icări ale e!ectelor datorită unor particularităţi !armacocinetice,mai ales la v$rstele e"treme.

#st!el , la sugari (i copii mici, masa corporală este mai mică, cantitatea de apă mai mare,

sistemele enzimatice sunt imature. De aceea se !olosesc anumite !ormule pentru a calcula dozele laaceasstă categorie de v$rstă. "istă !ormule care iau în calcul v$rsta, altele greutatea corporală. 'elemai bune sunt nomogramele, de pe care se pot citi direct dozele în !uncţie de supra!aţa corporală.

Formula lui ?oung & D' MD#" G8(GE1%+, unde D' este doza la copil, D# este doza la adult, G estev$rsta copilului (în ani+.

Formula lui lark: D' M D# " " F 8HB, unde este greutatea copilului în Kg, F este !actorulde corecţie a masei corporale (egal cu % dacă greutatea este cuprinsă între 1B-1 Kg* egal cu 1,3 dacăgreutatea este cuprinsă între 1- Kg şi egal cu 1,%3 dacă greutatea este cuprinsă între -3 Kg+.

Formula lui Fried 'pentru sugari): D2 M D# " G2813B, unde G2 este v$rsta sugarului (în luni+. =a copii distrofici - se !oloseşte un procent calculat din doza corespunzătoare a adultului. (I+

'D M %a E b @ 1%, unde a este v$rsta copilului (în ani+* b este greutatea copilului (în Kg+* se adaugă 1%

dacă medicamentele sunt bine suportate de copil (e". barbituricele+ şi se scade 1% dacă copilul prezintă o tolerabilitate scăzută la medicament (e". opioidele+.

=a bătrAni (peste 3 ani+ dozele terapeutice trebuie reduse cu cca %3I !aţă de adult.a+ starea %ormonală - poate uneori modi!ica relaţia doză-e!ect, deoarece )ormonii androgeni cresc

metabolizarea )epatică a medicamentelor, iar estrogenii scad metabolizarea medicamentelor. b+ factorii ereditari - pot modi!ica reactivitatea individuală a organismului. "istă unele de!icite

enzimatice congenitale, care determină apariţia unor reacţii parado"ale după unele medicamente,ca urmare a alterării proceselor de metabolizare a medicamentelor (aşa numite reacţii deidiosincrazie+. <n e"emplu este de!icitul congenital de pseudocolinesterază, care determinăapariţia apneei prelungite după administrarea de su*ametoniu.

13



c+ stările patologice - in!luenţează răspunsul terapeutic la o anumită doză de medicament. De obicei o!uncţie dereglată este mai sensibilă la acţiunea unui medicament. De e"emplu, tonicardiacele nuau e!ect pe miocardul sănătos, dar cresc !orţa de contracţie a miocardului insu!icient* antipireticelescad !ebra, dar nu in!luenţează temperatura normală. ;nsu!icienţa )epatică contribuie ladiminuarea metabolizării la acest nivel a medicamentelor* în ciroza )epatică e"istă o)ipoproteinemie care poate modi!ica legarea medicamentelor de proteinele plasmatice.

;nsu!icienţa renală duce la acumularea medicamentelor care se elimină renal.( Factorii dependen$i de medi%a+ alimenta1ia - poate modi!ica răspunsul biologic. #st!el, în timpul tratamentului cu unele

anti)elmintice nu se consumă alimente bogate în grăsimi, deoarece este !avorizată emulsionareamedicamentelor, cu absorbţia sistemică şi e!ecte to"ice asupra macroorganismului.

b+ temperatura am(iantă - poate in!luenţa e!icacitatea unor medicamente. De e"emplu,anti)ipertensivele sunt mai e!iciente vara datorită vasodilataţiei şi transpiraţiei intense, cu pierderemarcată de ioni de sodiu, dec$t iarna c$nd e"istă o vasoconstricţie reactivă.

(ioritmurile *crono(iologia+. De e"emplu, administrarea glucocorticoizilor se !ace dimineaţa, c$ndşi secreţia endogenă de cortizol este ma"imă, şi ast!el se previne instalarea unei atro!ii acorticosuprarenalei, printr-un mecanism de contrareglare.

c( Efect%l placeo $lacebo este un termen din limba latină, care tradus înseamnă Beu voi place”. 4eprezintă un

e!ect !avorabil, de natură psi)ologică, a unei substanţe sau procedeu terapeutic, !ără a avea legătură cu proprietăţile !armacodinamice ale substanţei sau procedeului !olosit. 6n prin placebo se înţelegee!ectul unui medicament aparent, lipsit de substanţă medicamentoasă, dar cu !ormă identică cu a unui preparat medicamentos. 2e consideră că cca 3I din populaţie sunt placebo reactivi şi un asemeneamedicament aparent poate in!luenţa la acest segment din populaţie un proces patologic. :ecanismulde producere a acestui e!ect nu este pe deplin elucidat, consider$ndu-se că la bază ar sta eliberarea deendor!ine din nevra", !enomene de ordin psi)ologic, autosugestia, e"perienţa trecută, re!le"elecondiţionate. 5rezintă e!ect placebo antialgicele, an"ioliticele, sedativele. Fenomenele organicesevere, cum ar !i metastazele sau osteoporoza nu su!eră in!luenţe placebo. Fenomenul placebo areimportanţă în cadrul psi%oterapiei, permiţ$nd utilizarea unor doze mai mici din medicamentele activeşi ast!el reducerea reacţiilor adverse, precum şi în studiile clinice de evaluare a unui nou medicament,c$nd trebuie întotdeauna să e"iste un lot martor sau control tratat cu placebo, iar e!ectul obţinut după placebo se scade din e!ectul substanţei de cercetat. valuarea clinică placebo controlată se !aceutiliz$nd trei modele& modelul deschis, c$nd bolnavul ştie că primeşte preparat placebo* modelul orb,în care bolnavul nu cunoaşte tipul medicaţiei, dar personalul medical da* modelul dublu orb, c$nd nici bolnavul, nici personalul medical nu cunosc medicaţia, ci numai persoana care !ace evaluareastudiului clinic.

A.+. IN#ERACŢIUNILE MEICAMEN#OA!E ;nteracţiunile medicamentoase apar la asocierea a două sau mai multe medicamente

administrate concomitent. :edicamentele pot acţiona independent !ără a se in!luenţa reciproc, sau

mai !recvent, pot determina interacţiuni care modi!ică e!ectul terapeutic în sensul intensi!icării sau aldiminuării lui. "istă o serie de preparate !armaceutice care conţin mai multe medicamente în proporţie !i"ă. Dar, uneori, asocierea poate creşte riscul reacţiilor adverse sau nu conduce la bene!iciiterapeutice reale.

1



IN#ERACŢIUNILE MEICAMEN#OA!E E ORIN FARMACOCINE#IC #cest tip de interacţiuni au loc în di!erite etape ale !armacocineticii (absorbţie, distribuţie,

metabolizare şi eliminare+, put$nd avea consecinţe importante asupra e!ectelor !armacologice şi ae!icacităţii terapeutice.).Interac1iuni 8n cursul procesului de a(sor(1ie

1. %odificarea de p/ a sucurilor gastric şi intestinal modi!ică ionizarea substanţelor şi poate

in!luenţa absorbţia medicamentelor. #st!el, un p? acid reduce absorbţia medicamentelor alcaline, iar un p? alcalin scade absorbţia medicamentelor acide.

%. ombinarea 8n tubul digestiv poate diminua absorbţia unor substanţe. De e"emplu,tetraciclinei în combinaţie cu metale bivalente sau trivalente !ormează c)elaţi sau comple"e greuabsorbabile. 'olestiramina, o răşină c)elatoare poate lega digito"ina, )ormonii tiroidieni,anticoagulantele orale, scăz$ndu-le absorbţia. 2ucral!atul, un pansament gastric scade absorbţiatetraciclinei şi cipro!lo"acinei.

. #indroamele de malabsorbţie apărute ca urmare a administrării unor medicamente potin!luenţa negativ absorbţia altor substanţe. De e"emplu, neomicina prin acest mecanism in)ibăabsorbţia !ierului, vitaminei 1% şi a acidului !olic.

d+ 7ntAr!ierea golirii stomacului poate scădea absorbţia. #st!el, parasimpatoliticele şiopioidele pot înt$rzia absorbţia paracetamolului. #ntiacidele înt$rzie absorbţia !enobarbitalului şi aizoniazidei.

. "răbirea golirii stomacului poate accelera absorbţia. :etoclopramidul !avorizeazăabsorbţia mai rapidă a aspirinei şi paracetamolului.

. #căderea motilităţii intestinale prin parasimpatolitice, anti)istaminice ?1, antidepresivetriciclice şi neuroleptice !enotiazinice !avorizează absorbţia substanţelor mai puţin solubile, cum suntanticoagulantele orale.

g+ re(terea motilităţii intestinale prin la"ative, metoclopramid şi neostigmină scade absorbţiamedicamentelor mai puţin solubile.

)+ 6n cazul administrării medicamentelor pe cale inectabilă pot apare interacţiuni la nivelulabsorbţiei. ;ată c$teva e"emple& vasodilatatoarele !avorizează absorbţia medicamentelor in0ectatesubcutanat sau intramuscular, iar vasoconstrictoarele o înt$rzie (adrenalina încetineşte absorbţiaanestezicelor locale+* )ialuronidaza !avorizează di!uziunea substanţelor in0ectate subcutanat şi legrăbeşte absorbţia* asocierea benzilpenicilinei cu procaina determină !ormarea unui ester greu solubilcare se absoarbe lent de la locul in0ectării.

,. Interac1iuni la ni"elul procesului de distri(u1ie1. %odificarea flu*ului sangvin hepatic poate avea consecinţe asupra biodisponibilităţii

medicamentelor metabolizate puternic de către !icat. De e"emplu, propranololul scade !lu"ul )epaticcu reducerea metabolizării lidocainei, procainamidei şi ast!el creşterea concentraţiei lor plasmatice.;zoprenalina creşte circulaţia )epatică şi scade concentraţia lidocainei în s$nge.

%. eplasarea de pe proteinele plasmatice se datorează concurenţei medicamentelor care se

leagă intens de acest sediu. 'a urmare a acestei interacţiuni, poate creşte e!icacitatea medicamentuluideplasat sau c)iar apariţia unor e!ecte to"ice ale acestuia. De e"emplu, aspirina în doze marideplasează sul!amidele antidiabetice cu apariţia )ipoglicemiei, iar sul!amidele antibacterienedeplasează anticoagulantele orale cu apariţia )emoragiilor.

. eplasarea de pe locurile de legare de la nivelul ţesuturilor poate determina creştereaconcentraţiei plasmatice a unor medicamente. De e"emplu, verapamilul şi c)inidina pot deplasadigo"ina.

1H



-. Interac1iuni la ni"elul procesului de meta(oli$area+ nhibiţia en!imatică este realizată de unele medicamente care in)ibă mai ales enzimele

microzomiale o"idative )epatice, datorită competiţiei pentru locurile de legare ale substratului pentruenzimă. 'a urmare cresc e!ectele !armacologice şi riscurile to"ice, ceea ce impune a0ustarea dozei. Dee"emplu, cimetidina, !enilbutazona, unele sul!amide, cloram!enicolul, Ketoconazolul, disul!iramulmicşorează metabolizarea !enitoinei, anticoagulantelor orale, teo!ilinei, diazepamului şi

medazepamului. b+ nducţia en!imatică se realizează prin intervenţia unor medicamente cu proprietăţiinductoare asupra enzimelor microzomiale care metabolizează "enobioticele, cu accelerareametabolizării substanţelor cu care se administrează concomitent şi ast!el scăderea concentraţiei lor plasmatice şi reducerea e!ectelor terapeutice. #u e!ect inductor enzimatic !enobarbitalul, glutetimida,!enitoina, carbamazepina, ri!ampicina, griseo!ulvina. De e"emplu, !enobarbitalul creşte metabolizareaanticoagulantelor orale, antidepresivelor triciclice, propranololului, blocanţilor canalelor calciului,glucocorticoizilor. 4i!ampicina creşte metabolizarea anticoagulantelor orale, c)inidinei, estrogenilor,tolbutamidei, teo!ilinei, beta-blocanţilor.

. Interac1iuni la ni"elul procesului de eliminare

a+ iureticele cresc eliminarea medicamentelor prin modi!icarea reabsorbţiei tubulare, iar !orţarea diurezei este o metodă de tratament în cursul into"icaţiilor acute medicamentoase.

b+ %odificarea p/-ului urinar in!luenţează reabsorbţia tubulară a medicamentelor. #st!el,alcalinizarea urinii creşte eliminarea substanţelor acide, iar acidi!ierea urinii creşte eliminareasubstanţelor alcaline.

c)ompetiţia pentru transportorii activi 'carrier) poate reduce eliminarea unor medicamente.De e"emplu, asocierea dintre probenecid şi penicilina este utilă în practica terapeutică, deoareceacesta in)ibă procesul de eliminare la nivelul secreţiei tubulare a antibioticului şi-i prelungeşte prezenţa în organism.

IN#ERACŢIUNILE MEICAMEN#OA!E E ORIN FARMACOINAMIC

6n cazul în care în urma asocierii a două sau mai multe medicamente au loc interacţiuni lanivelul bio!azei este vorba de interacţiuni de ordin !armacodinamic. !ectul asocierii poate !i decreştere a e!icacităţii terapeutice, c$nd se vorbeşte de un sinergism sau dimpotrivă se poate a0unge la odiminuare, anulare sau c)iar inversare a e!ectului, c$nd este vorba de antagonism.

)./inergismul constă în intensi!icarea unor e!ecte !armacodinamice ca urmare a asocierii adouă sau mai multe medicamente. 6n !uncţie de gradul de in!luenţare deosebim % tipuri de sinergism&

a+ #inergismul aditiv 'de sumare) apare atunci c$nd e!ectul asocierii este egal cu sumaaritmetică a e!ectelor parţiale. 2e produce în urma asocierii medicamentelor cu e!ecte similare, cumecanisme de acţiune asemănătoare.De e"emplu, apare între medicamentele analgezice antipireticecare intră în compoziţia unor preparate de tip antinevralgic 'Fasconal, odamin, etc+.#vanta0ul

acestui !enomen este că permite reducerea dozei din !iecare ingredient şi ast!el scăderea incidenţeie!ectelor adverse. b+ #inergismul supraaditiv 'potenţiali!ator) se realizează atunci c$nd e!ectul global al

combinaţiei depăşeşte cu mult suma e!ectelor parţiale sau asocierea determină intensi!icarea unor e!ecte care se observă numai la unul din medicamentele asociate. De e"emplu, la asocierea dintreclorpromazină şi anestezice generale se observă intensi!icarea marcată a e!ectului narcotic, cu prelungirea duratei şi pro!unzimii narcozei. #ceasta permite !olosirea unor doze mai mici de anestezicgeneral cu mai puţine riscuri to"ice.

mportanţa sinergismului rezidă în posibilitatea utilizării de doze mai mici de medicamente cumai puţine riscuri de e!ecte adverse. Dar sinergismul poate apare şi între e!ectele secundare, nedorite.

1>



De aceea nu se asociază niciodată medicamente care au e!ecte adverse similare (de e". aminoglicozidecu polimi"ine, metotre"at cu cloram!enicol+.

,.Antagonismul se produce c$nd o substanţă scade, anulează sau c)iar inversează e!ectul uneialte substanţe cu care se asociază. "istă mai multe mecanisme de producere a antagonismului&

e)fi!ico-chimic - care se realizează prin reacţii !izice sau c)imice. De e". neutralizarea unuiacid cu o bază* !olosirea substanţelor c)elatoare (D7#, dimercaptopropanol+ care leagă metale grele*

împiedicarea absorbţiei to"icelor prin !olosirea de substanţe adsorbante (cărbunele medicinal+. f) fi!iologic - se produce între două medicamente care acţionează pe aceleaşi structuri biologice, dar cu mecanisme de acţiune contrare. De e". administrarea concomitentă de parasimpatomimetice cu simpatomimetice sau de central-e"citante cu central-deprimante.

g)farmacologic - se produce la nivelul receptorilor !armacologici. După mecanism este de %!eluri& c1+ competitiv - apare c$nd cele % substanţe administrate concomitent concurează pentru ocuparea aceluiaşi sediu de legare de la nivelul receptorului !armacologic. #ntagonismulcompetitiv este reciproc complet deoarece cele % substanţe îşi pot anula reciproc e!ectele, reversibil şispeci!ic. De e". antagonismul dintre acetilcolină (un parasimpatomimetic+ şi atropină (un parasimpatolitic+, sau dintre mor!ină şi antagonistul de opioide nalo"on. c%+ necompetitiv - apare c$nd medicamentele acţionează pe di!erite puncte de legare aleaceluiaşi receptor, !ără a intra în compete sau acţionează într-o altă verigă, într-un alt moment almecanismului de acţiune sau acţionează pe receptori di!eriţi. #ntagonismul necompetitiv esteireversibil. De e". antagonizarea e!ectului acetilcolinei cu papaverină, un antagonist !uncţional alacesteia.

#ntagonismul este important în tratamentul into"icaţiilor acute medicamentoase prin !olosireade antidoturi, dar şi pentru reducerea sau anularea e!ectelor adverse ale unor substanţemedicamentoase.

INCOM"A#I-ILI#ĂŢILE MEICAMEN#OA!E

;ncompatibilităţile medicamentoase reprezintă acele asocieri medicamentoase care sunt

nedorite, ne!olositoare, c)iar periculoase deoarece pot duce la anularea e!ectului terapeutic sau laapariţia unor e!ecte adverse grave. 5ot avea loc înaintea procesului de absorbţie (in vitro+, !iindnumite incompatibilităţi farmaceutice sau după absorbţia în organism (in vivo+, care se numescincompatibilităţi farmacodinamice.

Incompati(ilită1ile farmaceutice au loc înaintea pătrunderii medicamentelor în organism.5entru soluţiile in0ectable sau per!uzii pot surveni comple"ări, precipitări, o"idări sau reacţii !izico-c)imice cu apariţia inactivării. "emple&

o minofilina nu se amestecă cu nici un alt medicament în seringă, iar în per!uzie nu seamestecă cu clorura de calciu, penicilina , noradrenalină, izoprenalină.o mpicilina nu se amestecă cu alte medicamente.o tropina sulfat nu se amestecă cu bicarbonat de sodiu, noradrenalină.o icarbonatul de sodiu nu se amestecă cu săruri de calciu, atropină, adrenalină.o alciul gluconat nu se amestecă cu bicarbonat şi tetracicline.o loramfenicolul nu se amestecă cu tetraciclinele.o opamina nu se amestecă cu alte medicamente.o ia!epamul nu se amestecă cu alte medicamente în seringă, nu se diluează.o igo*inul nu se amestecă cu alte medicamente.o Fierul inectabil nu se amestecă cu vitamina '.o Fitomenadiona 'vitamina C;) nu se amestecă cu alte medicamente.o Furosemidul nu se amestecă cu alte medicamente.

1A



o "entamicina nu se amestecă cu alte medicamente. o /eparina nu se amestecă cu gentamicină, barbiturice, opioide.o /idrocorti!onul hemisuccinat nu se amestecă cu insulină, opioide.o nsulina nu se amestecă cu amino!ilină, )eparină. o !oprenalina nu se amestecă cu amino!ilină, barbiturice, calciu, ser !iziologic.o Canamicina nu se amestecă cu alte antibiotice, barbiturice.o =idocaina nu se amestecă cu bicarbonat de sodiu.o =incomicina nu se amestecă cu alte antibiotice.o %g#9D nu se amestecă cu amino!ilina, bicarbonatul de sodiu.o %etotre*atul nu se amestecă cu alte medicamente.o 3oradrenalina nu se amestecă cu amino!ilină, bicarbonat de sodiu, ser !iziologic, 4ingerlactat.o 3itroprusiatul de sodiu nu se amestecă cu alte medicamente.o 9*acilina nu se amestecă cu alte antibiotice, amino!ilină, bicarbonat de sodiu.o 9*itocina nu se amestecă cu amino!ilină, bicarbonat de sodiu şi vitamina '.o $apaverina nu se amestecă cu substanţe acide (vitamina ', )eparină+.o

$enicilina " potasică nu se amestecă cu amino!ilină, vitaminele , vitamina ', 4ingerlactat. o 6etraciclinele nu se amestecă cu alte medicamente.o +itaminele (i vitamina nu se amestecă cu amino!ilină, antibiotice.Incompati(ilită1ile farmacodinamice - au loc in vivo. De e"emplu, nu se asociază antibiotice

bactericide de tipul penicilinelor cu antibiotice bacteriostatice de tipul tetraciclinelor sau alcloram!enicolului.

A. +I. ELEMEN#E E FARMACO#O9ICOLOGIE GENERALĂ Farmacoto"icologia este ramura i care se ocupă cu studiul into"icaţiilor medicamentoase şi a

reacţiilor adverse ale medicamentelor.

A.+I.,. IN#O9ICAŢIILE ACU#E MEICAMEN#OA!E nto*icaţiile acute medicamentoase reprezintă o stare patologică determinată de administrarea

accidentală sau intenţionată a unei doze mari de medicament, mult superioare celei terapeutice.;nto"icaţiile acute sunt cele care apar după o doză unică, put$ndu-se clasi!ica în supraacute - c$nd seadministrează o doză superioară celei letale şi acute propriu-!ise - c$nd se administrează doze maimari dec$t cele terapeutice. ;nto"icaţiile cronice !ac obiectul to"icomaniilor şi a dopa0ului sportiv.

;nto"icaţiile acute medicamentoase ocupă un loc important în patologia umană. 5rintremedicamentele incriminate curent în aceste into"icaţii sunt benzodiazepinele, barbituricele,antidepresivele, neurolepticele. <neori apar into"icaţii cu diverse asociaţii medicamentoase dedeprimante ale sistemului nervos central.

7ratamentul into"icaţiilor acute constă în măsuri nespeci!ice, care urmăresc micşorareacantităţii de to"ic din organism, tratament simptomatic şi susţinerea !uncţiilor vitale, respectiv măsurispeci!ice care constau în !olosirea medicaţiei de tip antidot.

a+ Măsurile nespecifice;. %ic(orarea cantităţii de to*ic 8n organism se poate realiza prin următoarele mi0loace&- c$nd to"icul a !ost ingerat se recomandă provocarea vomei prin stimularea mecanică a peretelui posterior al !aringelui sau prin administrarea de substanţe emetizante& pulbere de ipeca, pulbere demuştar în apă sau c)iar ingestia de apă călduţă. 2e contraindică provocarea vărsăturilor în cazulinto"icaţiilor cu substanţe caustice,e"citante centrale precum şi la comatoşi.a+ se pot e!ectua spălături gastrice, 0usti!icate p$nă la cel mult H ore de la ingestia to"icului. 2e

%B



contraindică în into"icaţia cu caustice şi central-e"citante. 2e poate !olosi şi căr(unele medicinalsau cărbunele activat, care are proprietăţi adsorbante, !iind considerat un aşa numit Lantidotuniversal”. #re o supra!aţă !oarte mare, de cca 1BBB m %8g, put$nd împiedica absorbţia digestivă aunui mare număr de substanţe cu e"cepţia !ierului, litiului, cianurilor, acizilor tari, bazelor puternice, solvenţilor organici şi agenţilor corozivi.

b+ se pot administra purgative saline (sul!at de magneziu sau sul!at de sodiu+.

a+ pentru creşterea eliminării urinare a to"icului se administrează manitol sau per!uzie cu!urosemid. b+ pentru substanţele acide (aspirină, !enobarbital+ eliminarea urinară poate creşte prinalcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu, iar pentru substanţele bazice (am!etamină+ se acidi!iazăurina cu acid ascorbic (vitamina '+.c+ în into"icaţii masive se !ace dializă, iar uneori e"sang)inotrans!uzie.- dacă pielea a !ost e"pusă la to"ic se !ac spălături cu apă şi se îndepărtează îmbrăcăminteacontaminată, iar în cazul a!ectării oc)iului se !ace imediat irigaţie cu apă timp de 3 minute.

5. #usţinerea funcţiilor vitale (circulaţia şi respiraţia+ se !ace în servicii de terapie intensivă prinventilaţie mecanică, masa0 cardiac e"tern, administrare de vasoactive simpatomimetice,o"igenoterapie, cu monitorizarea unor parametri ai !uncţiei circulatorii, respiratorii şi a unor re!le"e.

(+ Măsurile specifice - constau în administrarea de antidoturi -substanţe capabile să combatăspeci!ic !enomenele to"ice induse de unele medicamente. le pot acţiona prin antagonism c)imic,!uncţional sau !armacologic De e"emplu&

a+ 3alorfina sau nalo*ona în into"icaţii cu mor!ină şi alte opioide care deprimă centrul respirator. b+ tropina (i obido*ima '6o*ogonin) în into"icaţii cu in)ibitori de acetilcolinesterază (compuşi

organo!os!orici+.c+ Fitomenadiona '+itamina C ; ) în into"icaţii cu anticoagulante orale.d+ 06 în into"icaţii cu plumb.e+ emegridă 'hEpnon) sau Carion în into"icaţii cu barbiturice sau anestezice generale.!+ Fenobarbital intramuscular sau dia!epam intravenos în into"icaţii cu substanţe convulsivante.g+ 6rihe*ifenidil '2omparkin) în into"icaţii cu neuroleptice care determină parKinsonism

medicamentos.)+ cetilcisteină în into"icaţii cu paracetamol.i+ $ilocarpină în into"icaţii cu atropină sau parasimpatolitice. 0+ $ropranolol în into"icaţii cu beta-stimulatoare.K+ "luco!ă ;G sau glucagon în into"icaţii cu insulină saun )ipoglicemiante.l+ $rotamină în into"icaţii cu )eparină.m+ lbastru de metilen în into"icaţii cu substanţe met)emoglobinizante.n+ +itamina H '$irido*ina) în into"icaţii cu izoniazidă.o+ =eucovorin în into"icaţii cu metotre"at. p+ CelocEanor 'obalt edetat) în into"icaţii cu cianuri.N+ imercaprol în into"icaţii cu mercur şi arsenic.r+ efero*amină 'esferal) în into"icaţii cu !ier.

A. +I.1. REACŢIILE A+ER!E LA MEICAMEN#E 4eacţiile adverse provocate de medicamente sunt !enomene neplăcute, dăunătoare, c)iar

periculoase, care apar la do$ele u$uale de medicamente. Frecvenţa lor în condiţii de spitalizare estede cca 13I. ătr$nii, copiii şi !emeile însărcinate prezintă un risc mai mare. 5rincipalele simptome sesituează în ordinea descresc$ndă a !recvenţei la nivelul pielii, tubului digestiv, sistemului nervoscentral, s$ngelui, aparatului circulator.

%1



I. REAC5IILE A3ER/E E TI! TO9IC

- sunt dependente de doză şi de proprietăţile !armacodinamice ale medicamentului. 2emani!estă prin tulburări !uncţionale sau leziuni la nivelul di!eritelor aparate şi sisteme. Factorii caredetermină dozele uzuale de medicament să provoace !enomene to"ice depind de individ şi de

medicament. a+ factorii legaţi de individ:- reactivitatea biologică individuală (prezintă risc mai ales indivizii )ipersensibili, situaţi

în partea st$ngă a curbei lui auss+*- insu!icienţa organelor de epurare (!icat, rinic)i+*- anumite stări patologice de organ sau metabolice (de e". miocardul bolnav sau

)ipopotasemia !avorizează aritmiile+* b) factori legaţi de medicament

- indicele terapeutic mic (e". citostaticele, aminoglicozidele, digo"inul+*- !olosirea ne0usti!icată a unor căi de administrare cu risc to"ic mare (e". in0ectarea

intravenoasă a adrenalinei, amino!ilinei+*- sc)eme de administrare inadecvate*- anumite interacţiuni !armacologice (de e". asocierea adrenalină-)alotan determină un

risc crescut de aritmii severe* asocierea anticoagulante orale - aspirină poate duce la)emoragii* asocierea antiin!lamatoare nesteroidiene -glucocorticoizi prezintă un riscmarcat de a genera ulcer gastric, iar asocierea tranc)ilizante minore - alcool duce la osedare e"cesivă+.

"emple de reacţii adverse de tip to"ic& )epatoto"icitatea determinată de izoniazidă,ne!roto"icitatea după gentamicină, ototo"icitatea după streptomicină sau !urosemid.

II.REAC5IILE A3ER/E E TI! TERATOGE4# MUTAGE4 :I CA4CERIGE4

a) Reac1iile de tip teratogen sau dismorfogen ; se re!eră la capacitatea unor medicamente de a

determina mal!ormaţii congenitale sau monstruozităţi 'theratos I monstru+ la produsul deconcepţie, în urma administrării lor în cursul perioadei de graviditate. 6n !uncţie de perioadasarcinii în care apar tulburările, deosebim&

- !igopatii - c$nd medicamentul acţionează în primele % săptăm$ni de sarcină. 2e!inalizează de obicei cu avort spontan.

- embriopatii - c$nd medicamentul este administrat între săptăm$nile % şi 1% de sarcină.2unt cele mai grave& gură de lup, buză de iepure, mal!ormaţii cardiace, !ocomelie.- fetopatii - c$nd medicamentul se administrează după 1% săptăm$ni de sarcină. 2easeamănă cu reacţiile de tip to"ic de la adult.De e"emplu, administrarea streptomicinei după 1%săptăm$ni de sarcină determină surditate la !ăt.

Datorită acestor considerente, administrarea medicamentelor la gravide se !ace cu multă

precauţie, evit$ndu-se, mai ales în primele 1% săptăm$ni de sarcină. Dacă totuşi se impuneadministrarea medicamentelor pe perioada gravidităţii, se aleg numai acele medicamente demultintroduse în terapie, care au trecut Bproba timpului”. "istă însă unele medicamente strictcontraindicate la gravide, şi anume&

- itostaticele - opresc înmulţirea celulară*- #ubstanţele hormonale (i antihormonale - de e". steroizii anabolizanţi produc masculinizarea

!ătului de se" !eminin, iar estrogenii !eminizarea !ătului de se" masculin* antitiroidienele produc guşă la !ăt*

- nticoagulantele orale - produc mal!ormaţii cranio-!aciale, ale sistemului nervos central. 2eînlocuiesc cu )eparină, care nu traversează bariera placentară*

%%



- ntidiabeticele orale - se înlocuiesc cu insulină*- &nele antibiotice: tetracicline, cloram!enicol, streptomicină, ri!ampicină.

5rezintă risc incert am!etaminele care produc mal!ormaţii diverse şi cresc mortalitatea !etală*antidepresivele triciclice care produc mal!ormaţii ale membrelor* glucocorticoizii care producmal!ormaţii cranio-!aciale* vitaminele # şi D în doze mari, care pot produce mal!ormaţii diverse.:edicaţia antiepileptică trebuie !olosită în timpul sarcinii, dar în dozele active cele mai mici, deoarece

şi aceste substanţe pot produce mal!ormaţii. $erinatal ocitocicele, beta-blocantele, purgativele antrac)inonice pot !i cauză de avort saunaştere prematură. #dministrarea în prea0ma naşterii de beta %-stimulatoare sau sul!at de magneziuin0ectabil determină înt$rzierea naşterii sau oprirea travaliului. :or!ina şi opioidele pot deprimacentrul respirator al !ătului şi nou-născutului.

P) Reac1iile de tip mutagen - reprezintă apariţia de mutaţii genetice în celulele germinative(ovule, spermatozoizi+ şi transmiterea lor la descendenţi. 5ot duce la modi!icări permanente alegenotipului, care după multe generaţii determină alterarea !enotipului.2ubstanţele caredetermină e!ecte mutagene sunt citostaticele, !enotiazinele, metronidazolul, pesticideleorgano!os!orice.

X) Reac1iile de tip cancerigen - apar în urma mutaţiilor produse la nivelul celulelorsomatice cu producerea de cancere. 2ubstanţele incriminate sunt citostaticele, uretanul, insecticidelede tipul DD7-ului, gudroanele, nitrozaminele.III. REAC5IILE A3ER/E E TI! IIO/I4CRA<IC - sunt provocate de de!icienţe enzimaticecongenitale, care determină o capacitate redusă de a metaboliza medicamentele. #st!el, apar reacţiianormale, neobişnuite şi grave după administrarea unor medicamente. le sunt independente de dozăşi caracterizează un grup de populaţie la care este prezent de!ectul enzimatic."emple& la bolnavii cude!icit de pseudocolinesterază administrarea de su*ametoniu duce la apnee prelungită* la cei cu de!icitde glucozo--!os!atde)idrogenază (--5D?+ apare )emoliza după administrarea de chinină, primachină, fenacetină sau acid nalidi*ic. <n alt e"emplu este o to"icitate crescută şi e!ecte adversemai !recvente după i!onia!idă datorită prezenţei unei acetiltrans!eraze atipice.

6n cazul intoleranţei nu se cunoaşte mecanismul de producere (e". intoleranţa la aspirină+.I3. REAC5IILE A3ER/E E TI! ALERGIC

4eacţiile alergice la medicamente sunt e!ecte nocive datorate intervenţiei unor mecanismeimune. #par la doze mici, !armacodinamic inactive de medicamente. Frecvenţa lor este de cca 1BIdin totalul reacţiilor adverse. #lergia presupune o sensibilizare prealabilă, deci o perioadă de timp p$năla instalarea stării de )ipersensibilitate. 2ensibilizarea se dezvoltă după 3-1 zile de la primaadministrare. 'ontactul iniţial uneori este greu de stabilit, iar riscul cel mai marcat de sensibilizareapare după aplicare locală. #lergia este speci!ică pentru o anumită substanţă c)imică, dar poatecuprinde şi compuşi înrudiţi structural 'alergie 8ncruci(ată). 5e l$ngă medicamentele propriu-zise, pot!i incriminate ca alergene şi di!erite impurităţi sau substanţe au"iliare conţinute în !ormele!armaceutice.

"istă tipuri de reacţii alergice în !uncţie de mecanismul de producere&).Reac1iile alergice de tip I sau anafilactic aparţin reacţiilor imediate. 2unt provocate de

cuplarea antigenului, care este medicamentul cu imunoglobulinele ;g care acoperă supra!aţamastocitelor, produc$ndu-se degranularea mastocitară, cu eliberare de mediatori ai in!lamaţiei şialergiei& )istamină, leucotriene, prostaglandin, bradiKinină, care pot acţiona sistemic sau la nivelulunor organe. #ceste substanţe active produc creşterea permeabilităţii capilare cu e"travazarea de plasmă, edeme* vasodilataţie cu scăderea tensiunii arteriale* roşeaţa tegumentelor, prurit, erupţiiurticari!orme, bron)ospasm. :ani!estarea acută cu caracter sistemic a reacţiei de tip ; este (ocul anafilactic. #cest sindrom survine rareori, dar este de o gravitate e"tremă. ste declanşat mai alesc$nd medicamentul este introdus în organism pe cale in0ectabilă, deşi teoretic se poate declanşa peorice cale. 2imptomele se dezvoltă în c$teva minute şi constau în dispnee acută prin bron)ospasm şi

%



edem laringian, )ipotensiune arterială p$nă la colaps, urticarie. voluţia poate !i rapid letală dacă nuse intervine în timp util cu tratament adecvat. :edicamentele care produc reacţii alergice de tipana!ilactic sunt& penicilinele, anestezicele locale (procaina, "ilina+.

#lte medicamente produc reacţii anafilactoide cu eliberare directă de )istamină şi alteautacoide, !ără o sensibilizare prealabilă şi intervenţia mecanismelor imune& mor!ina intravenos,tubocurarina, de"tranii. <n tip particular de reacţie ana!ilactoidă este cea provocată de

antiin!lamatoarele nesteroidiene& as!i"ie prin spasm bronşiolar, edem laringian şi8sau colaps. 4eacţiaeste încrucişată pentru medicamentele aparţin$nd acestei grupe.6ratamentul de urgenţă al şocului ana!ilactic constă în oprirea imediată a administrării

medicamentului incriminat* adrenalină B,3 mg s.c* )idrocortizon )emisuccinat 1BB-%3B mg i.v.* calciugluconic sau clorură i.v. !oarte lent* anti)istaminic ?1 blocant '2omergan). Dacă e"istă risc de as!i"iese practică tra)eostomia.

$revenirea reacţiei alergice de tip ana!ilactic presupune evitarea polipragmaziei, evitareaconsumului de alimente mucegăite, interzicerea aplicării ne0usti!icate pe tegumente sau mucoase a penicilinelor, anamneza riguroasă şi testarea cutanată (cel mai !recvent se practică intradermoreacţiacu doze !oarte mici din medicamentul de in0ectat+.

,.Reac1iile de tip II sau citoto&ic se datorează !ormării de anticorpi de tip ;g şi ;g :,direcţionaţi împotriva unor constituenţi tisulari, deveniţi antigenici în urma contactului cu substanţamedicamentoasă. #st!el, apare liza sau distrugerea ţesutului respectiv. De e"emplu, anemia şitrombocitopenia care apar după antimalarice, sul!amide sau granulocitopenia determinată deantitiroidiene.

-. Reac1iile de tip III sau mediate prin comple&e imune apar în urma !ormării decombinaţii comple"e între antigen şi anticorp, care se !i"ează de membranele bazale şi vase mici,unde determină !enomene in!lamatorii& erupţii cutanate, !ebră, tume!ieri articulare şi artralgii,ne!rită."emple& penicilinele, sul!amidele.

. Reac1iile de tip I3 sau mediate celular *8nt7r$iate+ se produc prin intervenţialim!ocitelor sensibilizate, care determină !enomene in!lamatorii în 0urul vaselor, mai ales cutanat. ".dermatita de contact după neomicină şi !otosensibilizarea produsă de tetraciclină.

3. TOLERA45A# TA=IFILA9IA# RE<I/TE45A - sunt reacţii adverse caracterizate printr-oreducere a e!icacităţii medicamentelor.). Toleran1a reprezintă scăderea e!icacităţii medicamentului în urma administrării repetate. Cecesităcreşterea dozei pentru a determina acelaşi e!ect terapeutic ca la începutul administrării. :ecanismulde producere poate !i cel mai !recvent !armacocinetic (e". prin induce enzimatică, cum este cazul la!enobarbital+ sau !armacodinamic, prin scăderea sensibilităţii neuronilor sau prin intervenţia unor mecanisme de tip contrar celui e"ercitat de medicament.,. Ta%ifila&ia este o scădere a e!icacităţii în urma administrării de medicamente în doze mai mari laintervale scurte de timp. 2e datorează epuizării stocurilor de mediatori. 2e recomandă reluareatratamentului cu doze mai mici la intervale mai mare. ". la e!edrină şi ca!eină.-. Re$isten1a este o scădere a sensibilităţii microorganismelor la antibiotice şi c)imioterapice,

medicamentul nemaiav$nd e!ect antiin!ecţios.

3I. E!E4E45A - apare în urma consumului e"cesiv de medicament !ără 0usti!icare terapeutică.ste o stare de into"icaţie cronică a organismului,caracterizată prin necesitatea constr$ngătoare de a!olosi un anumit medicament. #re următoarele caracteristici&- ependenţa psihică - este dorinţa invincibilă de ordin psi)ologic de a administra medicamentul,

datorită eu!oriei pe care acesta o produce.- ependenţa fi!ică - este necesitatea de a continua !olosirea medicamentului pentru a evitatulburările grave ce apar la întreruperea administrării lui. 5ersoana va lua medicamentul, de data

%



aceasta, nu datorită dependenţei psi)ice, ci pentru a evita apariţia sindromului de abstinenţă.#cesta este caracteristic pentru !iecare substanţă. /a c$teva ore după oprirea administrăriimedicamentului apar !enomene clinice zgomotoase, care reprezintă de !apt o imagine în oglindă ae!ectelor medicamentului respectiv& an"ietate, dis!orie, căscat, )ipersecreţie lacrimală, salivară,agitaţie, insomnie, dureri musculare, polipnee, ta)icardie, )ipertensiune arterială, crampeabdominale, vomă, diaree, !risoane cu piloerecţie, sudoraţie e"cesivă, des)idratare, colaps.

1. 6oleranţa - este diminuarea progresivă a e!ectului la repetarea administrării, respectiv necesitateacreşterii dozei pentru a obţine e!ectul scontat. #ceasta apare mai ales pentru !enomenele de ordinsubiectiv şi mai puţin pentru cele peri!erice. :ecanismele toleranţei pot !i de tip !armacocinetic(prin induce enzimatică+ sau !armacodinamic (scăderea reactivităţii neuronilor şi intervenţia unor mecanisme adaptative de sens contrar+.

%. nto*icaţia cronică - duce la o degradare !izică, psi)ică, scăderea rezistenţei la in!ecţii, in!ecţiiintercurente cu virusul )epatitei , ?;G.

. $ericolul social 'psihoto*icitatea) - persoana prezintă tulburări de comportament, uneori cucaracter psi)otic, recurge la acte antisociale (t$l)ărie, crimă+, pentru a-şi procura medicamentulrespectiv.

Clasificarea dependen1ei2- maoră (eu!omanie, narcomanie, addicţie, to"icomanie+ - apare după stupe!iante.- minoră (obişnuinţă, )abituaţie, acutumanţă+ - apare după la"ative.

2ubstanţele care determină dependen1a ma'oră sunt& opioidele (mor!ină, petidină, !entanOl,)eroină+* cocaina4 amfetaminele (am!etamina, ecstasE)4 halucinogenele (/2D%3, mari0uana, )aşişul+*barbituricele J alcool4 ben!odia!epinele J alcool4 solvenţii organici 'aurolac, prenade!)4 nicotina.

lcoolul este situat la graniţa dintre dependenţa ma0oră şi minoră.Factorii care !avorizează instalarea dependenţei ma0ore ţin de caracteristicile medicamentului,

de terenul psi)ic şi de !actorii sociali !avorizanţi.7ratamentul dependenţei ma0ore include măsuri pro!ilactice şi curative. 5ro!ilactic se impune

!olosirea unor mi0loace educative, indicarea şi !olosirea 0udicioasă a medicamentelor cu potenţial dedependenţă, e"istenţa unor reglementări care să prevină abuzul de medicamente. 'urativ se realizează

numai în condiţii de spitalizare în clinici de psi)iatrie, sub supraveg)ere medicală atentă, asociindmedicaţia adecvată cu psi)oterapie. 2e !olosesc an"iolitice, sedative, antidepresive, substituenţi mai puţin to"ici, medicamente care împiedică e!ectele plăcute sau care !ac neplăcută !olosireamedicamentului (Lterapie de aversiune”).

-.FARMACOLOGIA !"ECIALĂ -.I. MEICAŢIA +EGE#A#I+Ă :I NEUROMU!CULARĂ

6n cadrul sistemului nervos vegetativ (parasimpatic şi simpatic+ !uncţionează doi mediatori&acetilcolina şi noradrenalina. :edicaţia 2CG se clasi!ică ast!el în colinergică şi adrenergică.:edicaţia colinergică cuprinde parasimpatomimeticele, parasimpatoliticele, substanţele cu acţiune

ganglionară şi curarizantele. :edicaţia adrenergică cuprinde simpatomimeticele şi simpatoliticele.

%3



MEICA5IA COLI4ERGIC>4eceptorii colinergici sunt de % tipuri& muscarinici şi nicotinici. 4eceptorii muscarinici sunt de

mai multe tipuri (:1...:+. /ocalizarea lor este la nivelul glandelor e"ocrine, musculaturii netedeviscerale cu e"cepţia s!incterelor, muşc)iului circular al irisului, aparatului ciliar, cordului, vaselor,sistemului nervos central. 4eceptorii nicotinici (C, C%+ se găsesc la nivelul ganglionilor vegetativi parasimpatici şi simpatici, medulosuprarenalei, glomusului carotidian, plăcii motorii şi sistemuluinervos central.

-.I.,. "ARA!IM"A#OMIME#ICELE

$arasimpatomimeticele sunt substanţe care reproduc e!ectele stimulării sistemului nervosvegetativ parasimpatic.

Efecte2• stimularea secreţiei glandelor e*ocrine (măresc secreţia salivară, lacrimală, sudorală, gastrică,

intestinală, pancreatică, bronşică+.• stimularea contracţiei musculaturii netede viscerale (a tubului digestiv, aparatului genito-

urinar şi a arborelui bronşic+, cu e"cepţia s!incterelor.• la nivelul ochiului determină contracţia musculaturii circulare a irisului cu mio!ă, contractă

muşc)iul ciliar, se lărgesc spaţiile Fontana, care drenează umoarea apoasă spre canalul 2c)lemm şiast!el scade presiunea intraoculară.

• la nivelul cordului deprimă toate !uncţiile (contractilitatea, !recvenţa, conducerea+, iar lanivelul vaselor determină vasodilataţie cu scăderea presiunii arteriale.

• la nivelul sistemului nervos central produc greţuri, vărsături, nelinişte, iar în doze mariconvulsii epilepti!orme. 6n doze terapeutice acţionează receptorii muscarinici, iar în cele to"ice şireceptorii nicotinici.

Indica1iile terapeutice2 în ileus paralitic, pareză vezicală, atonie gastrointestinală* în"erostomie, sindrom #ogren4 în glaucom* în into"icaţii cu parasimpatolitice (ca antidot+.

Contraindica1ii2 în astm bronşic, în ulcer gastric, în boli cardiace, în ileus mecanic.Clasificarea parasimpatomimeticelor&

a+ parasimpatomimetice directe b+ parasimpatomimetice indirecte

a+ !ARA/IM!ATOMIMETICELE IRECTE#cţionează direct asupra receptorilor muscarinici. 2unt active şi în condiţii de denervare.Car(aminoilcolina '%iostat) are acţiune mai intensă şi de durată mai lungă dec$t acetilcolina.

2e !oloseşte ca antiglaucomatos.?etanecol '&recholine) se !oloseşte în atoniile intestinale sau vezicale postoperatorii.!ilocarpina este un alcaloid e"tras din !runzele arborelui $ilocarpus aborandi din #merica

de 2ud. #re un e!ect mai pronunţat la nivelul glandelor e"ocrine. 2e !oloseşte în glaucom sub !ormă deunguent sau colir 5G, dar şi in0ectabil pentru stimularea secreţiilor e"ocrine sau ca antidot îninto"icaţia cu parasimpatolitice.

(+ !ARA/IM!ATOMIMETICELE I4IRECTE *A4TICOLI4E/TERA<ICE+2unt substanţe care nu acţionează direct pe receptori, ci produc in)ibarea acetilcolinesterazei,

enzima care inactivează acetilcolina, ast!el că se a0unge la o acumulare a acestui mediator în !antasinaptică. Cu acţionează în condiţii de denervare. <nele substanţe in)ibă reversibil acetilcolinesteraza,iar altele ireversibil.

Fi$ostigmina 'e!erina) este un alcaloid to"ic e"tras din $hEsostigma venenosum. ;n)ibăreversibil acetilcolinesteraza. ste un compus !oarte liposolubil, care poate pătrunde în sistemulnervos central, determin$nd e!ecte to"ice. 2e utilizează aproape e"clusiv local sub !ormă de colir B,%-B,3I în glaucom. 5arenteral se poate administra în into"icaţia acută cu atropină sau alte

%



parasimpatolitice.4eostigmina ( %iostin) este un compus de sinteză, )idrosolubil care traversează greu

membranele, !iind mai puţin to"ică dec$t !izostigmina. ste un in)ibitor reversibil alacetilcolinesterazei. #re e!ectele generale ale parasimpatomimeticelor (stimulator al secreţiilor e"ocrine, al contracţiei musculaturii netede, antiglaucomatos+, dar mai are şi o acţiune particulară lanivelul receptorilor C% din placa motorie, motiv pentru care se !oloseşte în miastenia gravis şi ca

antidot în supradozare de curarizante antidepolarizante. Doza este de B,3 -%,3 mg pe cale parenterală şi13-B mg pe cale orală.!iridostigmina 'CalEmin) se !oloseşte în miastenia gravis. #re e!ect de durată mai lungă

dec$t neostigmina.Anticolinestera$icele utili$ate 8n (oala Al$%eimer - sunt compuşi reversibili care cresc

cantitatea de acetilcolină din creier. Tacrina 'ogne*), done$epilul 'ricept) şi ri"astigmina'0*elon) îmbunătăţesc !uncţia cognitivă, înt$rzie evoluţia bolii, ameliorează starea bolnavilor.

Compu6ii organofosforici sunt in)ibitori ireversibili ai acetilcolinesterazei. 2e !olosesc întratamentul glaucomului rezistent la alte medicamente, ca insecticide şi substanţe to"ice de luptă.!arao&on'%intacol) se !oloseşte în glaucom, o picătură pe zi. ii$opropilfluorofosfat 'Fluostigmin)se indică tot în galucom, o picătură pe săptăm$nă. !arationul '+erde de $aris), metilparationul#malationul se utilizează ca insecticide. Trilonii ( sarin, tabun, soman) sunt gaze to"ice de luptă. 7oţicompuşii organo!os!orici prezintă o liposolubilitate marcată, put$ndu-se absorbi şi prin tegumenteintacte, mucoase sau in)alator. ;nto"icaţia acută este deosebit de periculoasă, put$nd duce la moartedacă nu se intervine în cel mai scurt timp (cca ore+. 2e mani!estă prin cri!a colinergică, deoarece!iind in)ibată ireversibil acetilcolinesteraza se produce o acumulare masivă de acetilcolină în toatesinapsele colinergice. #st!el, cresc abundent toate secreţiile e"ocrine cu sialoree, lăcrimare,)ipersecreţie bronşică, vomă, de!ecaţie, transpiraţii, se produc spasme ale musculaturii netedeviscerale cu bron)ospasm, colici, vasodilataţie, prăbuşirea tensiunii arteriale, se produc !ibrilaţii şi!asciculii musculare, apar !enomene centrale - tremurături, convulsii epilepti!orme, comă. :oartea se produce prin paralizia respiraţiei. 7ratamentul se !ace prin administrarea unui reactivator decolinesterază (în primele ore de la producerea into"icaţiei+ o(ido&imă '6o*ogonin) -> mg8Kgc i.v.sau pralido&imă 3B mg8Kgc în per!uzie* atropină în doze !oarte mari& %- mg odată, repetat la 1,3-ore* o"igen, anticonvulsivante (dia$epam+* medicaţie pentru susţinerea circulaţiei şi respiraţiei.

-.I.1. "ARA!IM"A#OLI#ICELE $arasimpatoliticele sunt medicamente care împiedică e!ectele stimulării sistemului nervos

parasimpatic şi ale parasimpatomimeticelor la nivelul receptorilor muscarinici. Cu acţionează pereceptorii nicotinici. 2e clasi!ică în substanţe naturale, semisintetice şi sintetice.a+ !ARA/IM!ATOLITICELE 4ATURALE sunt atropina şi scopolamina, alcaloizi din !runzele de tropa elladona (mătrăguna+, /Eosciamus niger (măselariţa+ şi atura stamonium (laur, ciumă!aie+.Atropina este principalul alcaloid din tropa elladonna. Efecte&

. la nivelul glandelor e"ocrine are e!ect antisecretor . la nivelul musculaturii netede viscerale are e!ect antispastic neurotrop (rela"ează musculatura,

împiedic$nd contracţia produsă de acetilcolină+ . La nivelul oc)iului produce rela"area muşc)iului circular al irisului cu midria!ă şi paralizia

acomodării, a!ect$nd vederea de aproape* de asemenea creşte presiunea intraoculară. !ectul estede lungă durată (cca -H zile+.

. la nivelul cordului are e!ect de!inhibitor în condiţiile unei inervaţii vagale crescute (producestimularea contractilităţii, creşterea !recvenţei şi îmbunătăţirea conducerii atrioventriculare+. 5roduceşi vasodilataţie (în doze mari+.

. la nivelul sistemului central are e!ect antigreţos-antivomitiv, antiparKinsonian şi de stimularea centrului respirator bulbar.

%H



Indica1iile terapeutice2 în sialoree* în tuberculoză pentru combaterea transpiraţiilor pro!uze*în c)irurgia oro-ma"ilo-!acială* în boala ulceroasă* în colici (abdominală, bilară, renală+* în astmul bronşic* ca premedicaţie în anestezia generală* în resuscitare* în boala 5arKinson* în răul de mişcare(Kinetoze+* în asociere cu deprimante ale centrului respirator (mor!ină, )idromor!onă+* în into"icaţiacu compuşi organo!os!orici* sub !ormă de colir în irite, iridociclite şi pentru e"amenul !undului deoc)i.

Contraindica1iile2 în ileus paralitic, în glaucom, în adenom de prostată.o$a2 B,3 -1 mg odată, ma"imum mg pe zi. Cumai în into"icaţia cu compuşi organo!os!oricise pot da doze !oarte mari.

Into&ica1ia acută cu atropină# care !ace parte din categoria substanţelor to"ice '+enena), apare!recvent în mediul rural unde copii mici, nesupraveg)eaţi, consumă !ructele !rumos colorate demătrăgună. 7abloul clinic seamănă !oarte mult ce cel al bolilor in!ecto-contagioase ale copilăriei(scarlatină, ru0eolă, rubeolă+. 2emnele peri!erice sunt& roşeaţă cutanată, erupţii, !ebră, c)iar )iperpire"ie, dis!onie, dis!agie (datorită mucoaselor !oarte uscate+, diagnosticul di!erenţial !ăc$ndu-lmidria$a e"tremă. 'opiii mai prezintă semne centrale& con!uzie, agitaţie, delir, convulsii, starecomatoasă. 7ratamentul vizează combaterea )ipertermiei (împac)etări reci, antitermice+, tratamentulconvulsiilor, iar ca antidot se poate in0ecta intravenos !izostigmina, dar cu !oarte multă precauţie.

/copolamina se găseşte mai ales în atura stramonium. #re în general aceleaşi e!ecte cuatropina, dar predomină cele centrale# produc$nd c)iar o deprimare a sistemului nervos central,mani!estată prin sedare accentuată, somn !ără vise. 2e indică în boala 5arKinson, Kinetoze, premedicaţie în anestezia generală şi în turbare. 2e poate administra subcutanat sau sub !ormă de plasture '#copoderm 66#).

<n preparat tipizat care conţine alcaloizii totali din #tropa elladonna este Foladon.(+ !ARA/IM!ATOLITICELE /EMI/I4TETICE se obţin pornind !ie de la atropină, !ie de la

scopolamină.=omatropina se !oloseşte ca midriatic, av$nd o durată de % de ore.?romura de ipratropiu 'trovent) are e!ect bron)odilatator. 2e administrează in)alator în

crizele de astm bronşic, e!ectele secundare !iind minime, deoarece nu se absoarbe aproape de loc încirculaţia generală.

?romura de (utilscopolamoniu '#cobutil, uscopan) are proprietăţi antispastice marcate,mai puţin antisecretoare. Cu are e!ectul sedativ al scopolaminei, deoarece nu pătrunde în 2C'. 2eindică în colică abdominală, biliară, renală, dismenoree. 5oate produce ca e!ecte adverse )ipotensiunearterială şi ta)icardie. Doza este de 1B-%B mg odată, oral, parenteral sau intrarectal. "istă un preparatcombinat cu metamizolul, numit #cobutil compus, care are şi e!ect antialgic şi antispastic mai puternic.

Tropicamida '%Edrum) este !olosită pentru re!ractometrie şi e"amenul !undului de oc)i,av$nd o durată de acţiune de cca ore.

c+ !ARA/IM!ATOLITICELE /I4TETICE se obţin pe cale industrială, neav$nd nici olegătură structurală cu atropina sau scopolamina.

!ropantelina '3eopepulsan) are e!ect marcat antisecretor, !iind utilizată în tratmentul gastritei)iperacide şi a bolii ulceroase în doză de 13 mg odată.

O&ifenoniul are e!ect antisecretor gastric şi antispastic la nivelul căilor biliare. Doza este de 3mg odată.

!iren$epina '"astro!epin) este un antisecretor mai selectiv la nivel gastric, av$nd ast!el mai puţine e!ecte adverse. 2e dă în doză de %3 mg odată, de % ori pe zi.

Alte parasimpatolitice2 tri%e&ifenidil '2omparkin) şi (iperiden 'kineton) suntanticolinergice cu e!ect central !olosite în boala 5arKinson. Fla"o&atul '&rispas) şi o&i(utinina'riptane) se !olosesc în urologie, ca antispastice în incontinenţa urinară.

%>



-.I.2. !U-!#ANŢELE CU ACŢIUNE GANGLIONARĂ 2unt un grup restr$ns de substanţe care acţionează la nivelul gannglionilor vegetativi simpatici

şi parasimpatici. Cicotina acţionează bi!azic (iniţial stimulează, apoi bloc)ează receptorii nicotinici+,iar ganglioplegicele produc blocarea ganglionilor vegetativi.

4icotina este un alcaloid lic)id e"tras din !runzele de tutun 3icotiana tabacum. ste osubstanţă liposolubilă care se poate absorbi rapid prin mucoase, piele intactă şi pe cale in)alatorie. Cu

este un medicament, dar prezintă importanţă to"icologică datorită obiceiului !umatului. 9 ţigarăconţine A-1H mg de nicotină din care cca 1BI este absorbită. #bsorbţia se realizează în special în plăm$ni, dar o mică parte se poate absorbi la nivelul mucoasei bucale şi din nazo!aringe. !ectelenicotinei apar în cca H secunde de la in)alarea !umului de ţigară. ste metabolizată rapid în !icat.7rece prin placentă şi se secretă prin laptele matern. liminarea se !ace renal. ;niţial ea stimuleazăreceptorii nicotinici, iar la doze mari îi bloc)ează. 5rima dată sunt stimulaţi ganglionii vegetativi parasimpatici cu creşterea secreţiilor (salivară, gastrică+, greaţă, creşterea peristaltismului intestinal,vasodilataţie, )ipotensiune arterială. #poi sunt stimulaţi ganglionii vegetativi simpatici cu descărcarede catecolamine, ta)icardie, vasoconstricţie şi creşterea tensiunii arteriale, e!ecte metabolice()iperglicemie, lipoliză+. 6n continuare, este stimulată medulosuprarenala cu descărcare mai puternicăde catecolamine şi creşterea tensiunii arteriale. 5rin stimularea receptorilor din glomusul carotidianapare )iperventilaţie. 6n doze mari stimulează receptorii de la nivelul plăcii motorii cu !ibrilaţii şi!asciculaţii musculare. 6n doze !oarte mari stimularea receptorilor din 2C' produce convulsiiepilepti!orme. :oartea apare prin paralizia centrului respirator. ;nto"icaţia cronică sau tabagismul semani!estă prin toleranţă, dependenţă !izică. 2indromul de abstinenţă se mani!estă prin iritabilitate,nerăbdare, an"ietate, ostilitate, depresie, creşterea apetitului. Dependenţa produsă de !umat este !oarte puternică. 7ratamentul se !ace prin terapie de substituţie cu nicotină sub !ormă de plasture sau gumăde mestecat '3icorette), psi)oterapie, administrarea unui antidepresiv numit (upropion '>Eban).4ecent s-a introdus în terapie "areniclina 'hanti*, hampi*) care are a!initate pentru receptoriinicotinici al!abeta%, stimul$nd parţial eliberarea de dopamină şi împiedic$nd legarea nicotinei laacest nivel. #st!el, este diminuată dorinţa de a !uma, sunt diminuate e!ectele plăcute generate de!umat şi se reduce semni!icativ re!le"ul condiţionat de Lrecompensă” prin !umat. Fumatul creşteincidenţa bolilor cardiovasculare, a bolilor tromboembolice, a bron)opneumopatiei obstructivecronice şi a cancerului bron)opulmonar (în !umul de ţigară e"istă !oarte multe substanţe cancerigene,gudroane, benzpiren, etc+.

Ganglioplegicele sunt substanţe care bloc)ează ganglionii vegetativi simpatici şi parasimpatici, produc$nd o adevărată Bdenervare chimică ” a organelor interne. #st!el se produceconstipaţie, atonie vezicală, retenţie urinară, "erostomie, reducerea transpiraţiei, scăderea tensiuniiarteriale, cu imposibilitatea reglării acesteia în c$mp gravitaţional (colaps ortostatic+. 2e utilizeazălimitat pentru obţinerea unei )ipotensiuni arteriale controlate în intervenţii c)irurgicale !oartes$nger$nde (pe tiroidă+ sau în urgenţe )ipertensive. 4eprezentanţi& trimetafan 'rfonad),a$ametoniu# %e&ametoniu# mecamilamina.

%A



-.I.6. CURARI3AN#ELE 'urarizantele sau rela"antele musculaturii sc)eletice sunt substanţe care inter!eră cu !uncţia de

neurotransmiţător a acetilcolinei la nivelul 0oncţiunii neuromuscular produc$nd rela"area sau în dozămare paralizia musculaturii striate. 2e indică în anesteziologie pentru completarea rela"ăriimusculaturii sc)eletice, în ortopedie pentru reducerea !racturilor şi lu"aţiilor, în tetanos, în into"icaţie

cu stricnină sau în psi)iatrie, în cadrul terapiei electroconvulsivante. 2e clasi!ică în % categorii (în!uncţie de structură şi mecanismul de acţiune+&a+ curarizante antidepolarizante

b+ curarizante depolarizantea+ Curari$antele antidepolari$ante au o moleculă voluminoasă, !iind numite pahicurare. le

se !i"ează pe receptorii C% din placa motorie şi îi bloc)ează, nepermiţ$nd acţiunea acetilcolinei. 6şi produc acţiunea într-o anumită succesiune, şi anume grupele musculare sunt a!ectate în sensdescendent. 5rima dată sunt a!ectaţi muşc)ii e"trinseci ai globilor ocular cu apariţia diplopiei, apoiapare o ptoză palpebrală, mimică ine"presivă, căderea capului, a!ectarea muşc)ilor membrelor superioare, apoi in!erioare. 6n doze mari sunt paralizaţi muşc)i abdominali, intercostali şidiag!ragmul. #ntidotul în caz de supradozare este neostigmina '%iostin), un parasimpatomimeticindirect, in)ibitor de acetilcolinesterază. 'a urmare, se acumulează acetilcolină, care deplaseazămoleculele de curarizant. :edicamentele care acţionează sinergic cu aceste curarizante suntanestezicele generale in)alatorii (permit scăderea dozei acestora+ şi aminoglicozidele (nu se asociazădatorită riscului paraliziei muşc)ilor respiratori+. 'urarizantele se administrează numai intravenos, decătre personal cali!icat (medici anestezişti+.

Tu(ocurarina este un alcaloid obţinut din curara, un amestec de mai mulţi alcaloizi e"tras din plante din #merica de 2ud, din genul hondodendron. 'urara era !olosită de băştinaşii din #mericade 2ud ca otravă pentru săgeţi, pentru paralizia v$natului. !ectul ei se produce în 1 minut, estema"im în 3 minute şi durează cca B minute. 2e administrează în doză de B,13 mg8Kgc în per!uzie.5oate produce bron)ospasm şi )ipotensiune arterială prin eliberare de )istamină.

Galamina 'Fla*edil) este un compus sintetic cu durată de %B-B minute. 5oate produceta)icardie şi )ipertensiune arterială.

!ancuroniul '$avulon) are acţiune de B minute. 5oate produce ta)icardie.3ecuroniu '3orcuron) are durată de acţiune de B minute.Al1i compu6i2 atracurium '6racrium, mi"acurium '%ivacron).(+ Curari$antele depolari$ante sau leptocurarele au o moleculă mai subţire, gracilă,

acţionează di!erit de antidepolarizante. ;niţial produc stimularea receptorilor C%, dar apoi esteîmpiedicată repolarizarea şi se instalează paralizia muşc)ilor sc)eletici. Datorită acestui mod deacţiune pot produce !ebră musculară. !ectul lor nu se produce într-o anumită scuccesiune, iar în cazde supradozare nu se pot antagoniza cu neostigmină. /u&ametoniul '%Eorela*in, =Esthenon) se!oloseşte pentru !acilitarea intubaţiei tra)eale sau pentru reducerea !racturilor. #re o durată de acţiunescurtă (-3 min+. 5oate produce apnee prelungită la indivizii cu de!icit de pseudocolinesterază, enzimacare inactivează su"ametoniul. :ai poate determina )ipertermie malignă în caz de asociere cuanestezice generale )alogenate.

MEICAŢIA ARENERGICĂ 4eceptorii adrenergici sunt de % tipuri& al!a şi beta. 'ei alfa se împart în al!a-1, situaţi la

nivelul vaselor, în muşc)iul radiar al irisului, capsula splenică, s!incterele tubului digestiv şi al veziciiurinare, musculatura netedă intestinală, şi al!a-%, situaţi în vase şi sistemul nervos central. 4eceptoriibeta se clasi!ică în beta-1, a!laţi la nivelul cordului, ţesutului adipos şi beta-%, în vase, musculaturanetedă bronşică, detrusorul vezicii urinare şi miometru. :edicamentele aparţin$nd acestei grupe sunt simpatomimeticele şi simpatoliticele.

B



-.I.;. !IM"A#OMIME#ICELE 2unt medicamente care reproduc e!ectele stimulării sistemului nervos vegetativ simpatic. 6n

!uncţie de receptorii pe care acţionează se clasi!ică în următoarele clase&a. al!a şi beta stimulatoare b. predominant al!a-stimulatoarec. predominant beta-stimulatoare

a+ /IM!ATOMIMETICELE ALFA :I ?ETA /TIMULATOAREAdrenalina *epinefrina+ este sintetizată de medulosuprarenală. 2e găseşte sub !ormă de

soluţie 1P, ambalată în !iole brune. ste o substanţă !oarte instabilă* sub acţiunea aerului şi a luminiise o"idează într-un compus de culoare cărămizie, numit adrenocrom, cu e!ect psi)oto"ic. #re un e!ectde durată scurtă, timpul de în0umătăţire !iind de cca %,3 minute. #re următoarele e!ecte!armacodinamice&

- la nivelul cordului - este un stimulator !oarte puternic al tuturor !uncţiilor cardiace. 'reştecontractilitatea, !recvenţa cardiacă, conducerea atrioventricular şi e"citabilitatea (e!ecte beta-1+.

- la nivelul vaselor - produce o vasoconstricţie puternică la nivelul viscerelor, rinic)iului, pielii(e!ecte al!a-1+, dar vasodilataţie la nivelul vaselor din muşc)i, !icat şi coronare (e!ecte beta-%+. !ectulasupra tensiunii arteriale este în !uncţie de doză. /a doze mari creşte at$t valoarea sistolică (e"plicată prin acţiunea asupra cordului de creştere a !orţei de contracţie+, c$t şi valoarea diastolică (e"plicabilă prin e!ectul vasoconstrictor+.

- la nivelul musculaturii netede - produce bron)odilataţie, rela"area uterului gravid 'tocoli!ă),rela"area detrusorului vezicii urinare, rela"area musculaturii intestinului (e!ecte beta-%+, dar contracţias!incterelor (e!ecte al!a-1+. :ai contractă muşc)ii radiari ai irisului, cu midriază activă, capsulasplenică şi muşc)ii piloerectori (produce “zb$rlirea părului”+ (e!ecte al!a -1+.

- efecte asupra metabolismului - stimulează glicogenoliza, mobilizarea lipidelor din depozite şicreşterea concentraţiei de acizi graşi liberi în s$nge (e!ecte beta-1+. 'reşte termogeneza.

- la nivelul musculaturii scheletice - tremor, creşterea vitezei şi !orţei de contracţie a muşc)ilor striaţi (e!ecte beta-%+*

- efecte endocrine - creşterea secreţiei de #'7? şi cortizol*

- efecte central-nervoase - alertă, e"citaţie, an"ietate.Indica1ii terapeutice2 în stop cardiac - B,1-B,% mg (sol. diluată1&1BBBB+ i.v. sau pe sonda endotra)eală* în şoc ana!ilactic - B,3 mg s.c* în starea de rău astmatic'status astmaticus) B,3 mg s.c* în asociere cu anestezice locale pentru prelungirea e!ectului lor local şiîmpiedicarea e!ectului lor general (conc. de 18%BBBBB-18%BBBB+* ca decongestionant al mucoaselor înaplicaţii locale*ca )emostatic în )emoragii mici, epista"is, )emoroizi* în glaucom (colir+.

Reac1ii ad"erse2 an"ietate, agitaţie, paloare, ameţeli, ce!alee, palpitaţii, e"trasistoleventriculare, !ibrilaţie ventriculară, )ipertensiune arterială cu edem pulmonar acut sau )emoragiecerebrală. 'ontraindicaţii& cardiopatie isc)emică, )ipertiroidie, )ipertensiune arterială, asocierea cu beta-blocanţi neselectivi (risc de ?7# severă şi )emoragie cerebrală+, celelalte !orme de şoc.

Etilefrina '6homasin) stimulează cordul, creşte moderat tensiunea arterială, dar are o durată

de acţiune mai lungă dec$t adrenalina. 2e indică în stări de )ipotensiune arterială cronică.Efedrina este un alcaloid din 0phedra. #re toate e!ectele adrenalinei, dar mai bl$nde şi de

durată mai lungă. #re un puternic e!ect de trezire. 2e indică în )ipotensiunea arterială cronică, pentru prevenirea crizelor de bron)ospasm, în alergii, pentru decongestionarea mucoaselor în rinite saucon0unctivite, în enurezisul nocturn (produce un somn mai super!icial iar prin acţiunea la nivelulvezicii urinare creşte capacitatea de contenţie a acesteia+. Doza este de %B-3B mg odată, iar localconcentraţia este de 1-I. După administrare de doze mari, la intervale scurte dezvoltă ta)i!ila"ie (o!ormă de toleranţă+. ste contraindicată în ?7#, )ipertiroidie.

1



(+/IM!ATOMIMETICELE !REOMI4A4T ALFA;/TIMULATOARE4oradrenalina este mediatorul principal în sistemul nervos simpatic. #cţionează predominant

pe receptorii al!a, dar poate acţiona şi pe receptorii beta-1. 'a medicament se utilizează sub !orma preparatului le"arterenol (itartrat '3orartrinal). 5roduce o vasoconstricţie în toate ariile vasculare,cu creşterea tensiunii arteriale. 4e!le" poate determina bradicardie. 2e indică în şoc cu )ipotensiunearterială, cu precizarea că în şocul )ipovolemic trebuie mai înt$i re!ăcută volemia. 2e administreazăe"clusiv sub !ormă de per!uzie, în doză de mg81 litru sau % mg8B,3 ml ser glucozat, în ritm de 1B-13 pic pe minut, în !uncţie de valorile 7#. 'a e!ecte adverse produce ce!alee, )ipertensiune arterială,edem pulmonar acut, )emoragie cerebrală. Dacă soluţia a0unge paravenos se poate produce necrozălocală, !oarte dureroasă.

Fenilefrina are acţiune vasoconstrictoare. Cu acţionează pe receptorii beta.4afa$olina produce o vasoconstricţie puternică după aplicare pe mucoase. 2e indică în rinite

'2inofug, i*tonim) şi con0unctivite '$roculin). Cu se !oloseşte la copii mici (sub ani deoarece se poate absorbi sistemic şi poate produce apnee re!le"ă+. De asemenea, este contraindicată la)ipertensivi şi aterosclerotici. După aplicare prelungită poate produce tulburări tro!ice (rinită atro!ică+.

#lte vasoconstrictoare& o&imeta$olina şi &ilometa$olina '9lEnth) sunt vasoconstrictoare cuacţiune prelungită, !olosite ca decongestionate nazale. Cu produc ta)i!ila"ie. Tetra$olina '+isine) se!oloseşte în con0unctivite sub !ormă de colir.

c+ /IM!ATOMIMETICE !REOMI4A4T ?ETA;/TIMULATOARE2e clasi!ică în subgrupe& c1. beta-stimulatoare

neselective c%. beta-% stimulatoare selective c. beta-1stimulatoare selective

c). ?eta;stimulatoare neselecti"e - acţionează at$t pe receptorii beta-1 c$t şi pe cei beta-%.I$oprenalina sau i!oproterenol este un compus de sinteză. 5entru e!ectele pe receptorii beta-1

se indică în şoc cardiogen şi bloc atrioventricular de gradul ;;;, cu sindrom #dam 2toKes. 5entrue!ectele pe receptorii beta-% se indică în crizele de astm bronşic sub !ormă de comprimate sublingual'ronhodilatin) sau aerosoli. ste contraindicat la astmaticii cu cardiopatie isc)emică, deoarece

stimulează cordul, precum şi la )ipertensivi.Orciprenalina 'stmopent) este asemănătoare izoprenalinei, dar are e!ecte mai bl$nde. 2e

indică în astmul bronşic sub !ormă de spraO. 5oate produce ta)icardie, aritmii.c,. ?eta;, stimulatoare selecti"e - au e!ect bronhodilatator şi tocolitic. 2e indică în crizele de

astm bronşic şi în iminenţa de avort sau naştere prematură. 5roduc tremor muscular./al(utamol - se !oloseşte în special în astmul bronşic, durata de acţiune este de - ore. 6n

doze mari poate stimula şi cordul. Doza este de -> mg de - ori pe zi.Ter(utalina 'ricanEl) sub !ormă de aerosoli, comprimate şi !iole. 2e poate in0ecta şi în starea

de rău astmatic.Fenoterol 'erotec) are durată de acţiune de -> ore./almeterol '#erevent) are durată de acţiune mai lungă, se administrează la 1% ore. 2e poate da

şi pentru pro!ila"ia crizelor astmatice.!ir(uterol are durată scurtă de acţiune. 2e !oloseşte în astmul bronşic.Formoterolul este asemănător salmeterolului, !iind !olosit pentru tratamentul de !ond al

astmului bronşic.Ritodrina se !oloseşte ca tocolitic.c-. ?eta;) stimulatoare selecti"e *cardiostimulatoare+ - au e!ect asupra receptorilor beta-1

din cord.opamina este o substanţă naturală, care are rol de neurotransmiţător în sistemul nervos

central. #cţionează pe receptorii beta-1 din cord, dar şi pe receptori speci!ici, numiţi receptoridopaminergici. 2e administrează e"clusiv parenteral în per!uzie. Cu pătrunde în creier. 2e !oloseşte în

%



şoc cardiogen, mai ales la bolnavii oligurici, insu!icienţă cardiacă congestivă severă. !ectul variază în!uncţie de doză. #st!el, în doză mică (1,3-1B microg8Kgc8min+ stimulează receptorii beta-1 din cord,cresc$nd !orţa de contracţie a miocardului şi receptorii dopaminergici de la nivel renal cu vasodilataţiela acest nivel, creşterea !iltrării glomerulare şi a diurezei, e!ect !avorabil în condiţii de şoc (cardiogen+.6n doză mai mare (peste 13 microg8Kgc8min+ produce stimularea receptorilor al!a-1 cu vasoconstricţieşi creşterea tensiunii arteriale.

o(utamina 'obutre*) acţionează mai selectiv pe receptorii beta-1 din cord. 2e !oloseşte îninsu!icienţa cardiacă din in!arctul miocardic acut sau în insu!icienţa cardiacă congestivă.I(opamina creşte contractilitatea miocardică şi !lu"ul renal. 2e poate administra oral şi

parenteral. -.I.<. !IM"A#OLI#ICELE

2unt medicamente care in)ibă e!ectele stimulării simpaticului sau ale simpatomimeticelor. 2e clasi!icăîn grupe& a.al!a-blocante

b. beta-blocantec. neurosimpatolitice

a+ /IM!ATOLITICELE ALFA;?LOCA4TE2unt substanţe care împiedică e!ectele al!a ale stimulării simpaticului şi ale

simpatomimeticelor. le ani)ilează e!ectul noradrenalinei şi inversează e!ectul adrenalinei. "istă %grupe&

c+ compuşi sinteticid+ alcaloizi din ergot

. Comp%)ii &intetici pot să acţioneze prin blocarea ambelor tipuride receptori al!a sau selectiv numai pe receptorii al!a-1.Feno&i(en$amina produce o blocare ireversibilă a receptorilor al!a. #re o durată lungă de

acţiune. Determină o vasodilataţie arteriolară, care determină o ta)icardie re!le"ă. 2e !oloseşte întratamentul feocromocitomului (tumoră a glandelor medulosuprarenale, secretantă de catecolamine+ înasociere cu beta-blocante.

Fentolamina '2egitin) produce vasodilataţie, ta)icardie re!le"ă. 2e !oloseşte în!eocromocitom.

Tola$olina este un vasodilatator care se indică în tulburări de circulaţie peri!erică, sindrom4aOnaud. 5oate da ca reacţii adverse creşterea secreţiilor şi motilităţii intestinale, ta)icardie re!le"ă.ste contraindicată în ulcer, colită, la coronarieni.

!ra$osin '%inipress) este un al!a-1 blocant selectiv, care produce vasodilataţie, cu scădereatensiunii arteriale, dar !ără a declanşa ta)icardie re!le"ă. #re e!ecte !avorabile asupra lipidogramei,determin$nd creşterea ?D/ şi scăderea trigliceridelor şi a /D/. 2e !oloseşte în !orme avansate de)ipertensiune arterială şi în insu!icienţa cardiacă congestivă. 5oate produce )ipotensiune arterială,mai ales la începutul tratamentului, de aceea se dau iniţial doze mici, seara la culcare, în poziţieculcată. Doza este de B,3-1 mg la început, cresc$nd treptat p$nă la 1B mg8zi.

o&a$osin 'ardura) se !oloseşte în )ipetro!ia benignă de prostată şi ?7#.. Alcaloi4ii din ergot

2ecara cornută sau cornul de secară 'laviceps purpureea) este o ciupercă ce paraziteazăsecara şi alte graminee. 'iuperca sintetizează o serie de amine biogene şi alcaloizi. #lcaloizii auurmătoarele acţiuni&

- simpatolitică*-asupra sistemului ner"os central (stimulare vagală, deprimarea centrilor vasomotori+,-asupra musculaturii netede vasculare şi uterului (e!ect stimulator+.;nto"icaţia cu alcaloizi din ergot a !ost descrisă încă din antic)itate sub numele de ergotism şi

se producea prin ingestia accidentală a gramineelor in!estate cu secară cornută. 2e mani!esta prindemenţă, )alucinaţii, vasoconstricţie prelungită cu gangrena e"tremităţilor, c)iar amputaţii spontane,



contracţii uterine cu avort la gravide.Ergotamina în doze mici contractă musculatura netedă (e!ect miotonic+, provoc$nd

vasoconstricţie. 2e indică în migrenă datorită vasoconstricţiei cerebrale cu sau !ără co!eină (preparatulofedol). 2e mai !oloseşte în distonii neurovegetative, asociată cu alcaloizi din elladonna în preparatul istonocalm. 5oate produce )ipertensiune arterială,vasoconstricţie marcată cutulburări isc)emice peri!erice, gangrena e"tremităţilor (în doze mari+, colici, avort şi ruptură de uter

dacă se administrează în sarcină. i%idroergotamina 'ornhidral) este un derivat semisinteticobţinut prin di)idrogenarea moleculei de ergotamină. 2e indică în migrenă, dar şi pentru e!ectvenotonic la bolnavii cu varice şi în )ipotensiunea arterială cronică.

Ergoto&ina este un amestec de alcaloizi& ergocristina, ergocornina şi ergocriptina. #re proprietăţi al!a-blocante mai puternice dec$t ergotamina. 5rin )idrogenarea moleculei sunt accentuate proprietăţile al!a-blocante şi scad cele miotonice. 2e obţine ast!el di%idroergoto&ina '0rgoceps,#ecato*in, #antamin), care produce vasodilataţie. De asemenea, ameliorează o"igenarea cerebrală şimetabolismul neuronal. 2e indică în ateroscleroză cerebrală, tulburări de memorie, atenţie şicomportament la v$rstnici, postaccident vascular cerebral, pro!ila"ia migrenei. 2e administrează încure, !recvent sub !ormă de soluţie pentru uz intern, la început "3 pic pe zi, se creşte zilnic doza cu o picătură per administrare, p$nă la "%B-B pic pe zi, în !uncţie de valorile tensiunii arteriale. #poi se!ac pauze de 1B zile şi se poate relua.

Ergometrina '0rgomet) are proprietăţi uterotonice, contract$nd miometrul, şi înc)iz$ndsinusurile venoase de la acest nivel. 2e !oloseşte ca )emostatic uterin postpartum, precum şi în meno-şi metroragii.(+/IM!ATOLITICELE ?ETA;?LOCA4TE

2unt substanţe care bloc)ează competitiv receptorii beta-adrenergici, împiedic$nd e!ectelede tip beta ale stimulării simpaticului şi ale simpatomimeticelor. 5ot !i beta-blocanteneselective şi selective (acţionează numai pe receptorii beta-1+.

Efectele farmacologice &a+ la nivelul cordului - deprimă toate !uncţiile& scad contractilitatea, reduc debitul cardiac,reduc !recvenţa cardiacă, încetinesc conducerea atrioventriculară, scad e"citabilitatea. b+ la nivelul vaselor - iniţial pot produce o oarecare vasoconstricţie.- asupra musculaturii netede viscerale - constricţie (bron)ospasm, contracţia miometrului+.- e!ecte metabolice- in)ibă lipoliza şi parţial glicogenoliza )epatică. /a diabetici cresc riscul de)ipoglicemie datorită mascării ta)icardiei şi altor semne provocate de )ipoglicemie. <tilizatetimp îndelungat duc la modi!icarea lipidogramei, în sensul creşterii !racţiuniilor aterogeneG/D/ şi /D/.- e!ecte central nevoase - an"iolitic, reduc emoţiile, combat tremorul.

- Indica1ii terapeutice& în )ipertensiunea arterială, mai ales la tineri* în cardiopatia isc)emică -medicaţie de !ond prentru prevenirea crizelor de angină pectorală sau după in!arct miocardic pentruscăderea riscului de recidivă şi prelungirea duratei de viaţă* în aritmii, mai ales supraventriculare* îninsu!icienţa cardiacă uşoară şi medie* în !eocromocitom (împreună cu al!a-blocante+* în )ipertiroidie*în migrenă pentru prevenirea crizei* în tremor senil* în glaucom* pentru prevenirea rupturilor varicelor eso!agiene la pacienţii cu ciroză )epatică şi )ipertensiune portală* în atacul de panică şi pentrucontrolul emoţiilor la oratori şi muzicieni* ca ad0uvant, în tratamentul mani!estărilor din sindromul deabstinenţă la alcool.

Contraindica1ii& în insu!icienţă cardiacă netratată, bloc atrioventricular, bradicardie marcată,astm bronşic, boli vasculospastice. 2e administrează cu precauţie la diabetici, bolnavi cu 5'9(bron)opneumopatie cronică obstructivă+. 6ntreruperea bruscă a tratamentului cu beta-blocanţi poate provoca !enomene !oarte periculoase& crize de angină pectorală, in!arct miocardic acut, aritmii saumoarte subită.



A.?eta;(locan1i neselecti"i!ropranololul este o substanţă !oarte liposolubilă, absorbit aproape complet după

administrare orală. Dar se metabolizează puternic la primul pasa0 )epatic. Doza este de B - >B mginiţial p$nă la 1B-%B mg8zi. ;ntravenos se poate in0ecta lent sub control '.

!indololul are şi activitate simopatomimetică intrinsecă, scade mai puţin !recvenţa cardiacă.2e !oloseşte în ?7#, cardiopatie isc)emică şi aritmii.

O&prenololul se !oloseşte în ?7#, scade mai puţin !recvenţa cardiacă.Timololul se !oloseşte sub !ormă de colir în galucom.4adololul are durată lungă de acţiuneCar"edilolul 'ilatrend) are şi acţiune al!a-1 blocantă. 2e !oloseşte în ?7# şi insu!icienţa

cardiacă (doze mai mici+.La(etalolul are şi acţiune al!a-1 blocantă* se indică în ?7#. ?. ?eta ;(locan1ii selecti"iAtenololul '6enormin) este un compus )idrosolubil care nu pătrunde în creier. 2e

administrează în doză unică de 3B-1BB mg pe ziMetoprololul 'etaloc-!ok) se !oloseşte în ?7# în doză de 1BB-%BB mg pe zi în 1-% prize.?isoprololul 'oncor) se dă odată pe zi în doză de 3-1B mg pe zi.Esmololul are durată !oarte scurtă de acţiune (t18% de > minute+.4e"i(ololul are şi activitate simpatomimetică* se !oloseşte în ?7#.?eta&ololul se utilizează local în glaucom şi sistemic în ?7#. c+

4EURO/IM!ATOLITICELE2unt medicamente care nu acţionează pe receptori, ci inter!eră cu sinteza, stocarea şi

eliberarea de catecolamine.Reserpina este un alcaloid din 2auKolfia serpentina, care goleşte stocurile de catecolamine în

neuronii adrenergici centrali şi peri!erici. 5roduce o scădere a tonusului simpatic, cu vasodilataţie,scăderea debitului cardiac, scăderea tensiunii arteriale. !ectul se dezvoltă lent şi se menţine mult timpdupă întreruperea administrării. 2e !oloseşte în !orme grave, avansate de ?7#. 6n doză mare esteneuroleptic antipsi)otic. 2e poate asocia cu vasodilatatoare directe şi diuretice în tratamentul ?7#,e"ist$nd preparate combinate ca /ipa!in, 3eocristepin, rinerdin. 'a e!ecte adverse poate producedepresie, risc de ulcer, congestie nazală, dis!uncţii se"uale.

Metildopa 'opegEt) se trans!ormă în mediatori !alşi şi stimulează unele !ormaţiuni nervoasecentrale care controlează in)ibitor sistemul nervos simpatic. 5roduce vasodilataţie, scăderea 7# adebitului cardiac. 2e !oloseşte în !orme avansate de ?7#, )ipertensiunea de sarcină şi a bolnavilor cuinsu!icienţă renală cronică. Doza %3B mg odată, 1 g pe zi. 'a e!ecte adverse produce anemie)emolitică, sindrom lupic, a!ectare )epatică.

Clonidina este un compus !oarte liposolubil, care pătrunde în creier şi produce stimularea!ormaţiunilor centrale care controlează in)ibitor simpaticul (receptorii al!a-%+ cu scăderea marcată atonusului simpatic, debitului cardiac, vasodilataţie cu scăderea 7#. 2e !oloseşte în !orme avansate de?7#, migrenă (pentru pro!ila"ia crizelor+, tratamentul sindromului de abstinenţă la opioide, alcool şitutun, durerea din neuropatia diabetică. 6n doză mare poate produce vasoconstricţie prin stimularea şia receptorilor al!a-1. !ecte adverse& sedare, depresie, dis!uncţii se"uale.

-.II. ANE!#E3ICELE LOCALE neste!icele locale sunt substanţe care introduse în imediata apropiere a !ormaţiunilor

nervoase, într-un teritoriu circumscris, suprimă e*citabilitatea şi conductibilitatea elementelor nervoase cu care a0ung in contact, împiedic$nd procesul de e"citaţie-conducere, !ără lezarea !ibrelor nervoase. #cţiunea lor este temporară şi complet reversibilă. #nestezia locală permite intervenţiic)irurgicale mici, de scurtă durată ca şi unele manevre endoscopice. 5oate !i utilă pentru calmareatemporară a unor dureri localizate, ca şi pentru privarea temporară a unor structuri peri!erice decontrolul nervos.

3



#nestezicele locale provoacă insensibilitate !ără pierderea conştienţei, !ără deprimarea centralăa circulaţiei şi respiraţiei, !iind mai puţin agresive pentru organism dec$t anestezia generală.

2ub aspectul structurii c)imice, reprezintă o grupă destul de omogenă. :olecula anestezicelor locale cuprinde părţi& o parte hidrofilă (gruparea aminică+, legată printr-un lanţ scurt de atomi decarbon (-HQ+ de o parte lipofilă (ciclu aromatic+. 'ele două părţi ()idro!ilă şi lipo!ilă+ !ormează doua

tipuri de legaturi, ester şi amidă. 2ub aspect !izico-c)imic, ma0oritatea anestezicelor locale suntcompuşi cu caracter bazic !orm$nd săruri uşor solubile în apă. 6n mediul slab alcalin al ţesuturilor,sărurile pun uşor în libertate baza liposolubilă, ce pătrunde în elementele nervoase. 6n apariţiae!ectului anestezic local, p / -ul tisular este un !actor important. 6n ţesuturile in!lamate, unde p / -uleste acid, activitatea anestezicelor locale scade considerabil.

#nestezicele locale sta(ili$ea$ă mem(rana !ibrelor nervoase, cresc$nd pragul e"citabilităţiişi mic6or7nd procesul de depolari$are. #cţiunea se datoreşte diminuării permeabilităţii membranare pentru ionii de CaE. 2unt interesate cu uşurinţă !ibrele nervoase cu diametru mic, !ibrele deloc sau putin mielinizate răspund mai t$rziu la acţiunea anestezicelor locale* urmează a"onii scurţi, iar ultimele !ibre care răspund sunt !ibrele mielinizate.

!ectele generale (postresorbtive+ - anestezicele locale pot avea tipuri de e!ecte sistemice şianume& central-nervoase, vegetative şi cardiovasculare. #bsorbindu-se de la locul de aplicare, ele provoacă !enomene de e"citaţie centrală, urmată de deprimare. #ceste e!ecte pot duce la simptometo"ice grave. 6ncetinirea absorbtiei prin asocierea unor vasoconstrictoare permite prelungireaacţiunii locale şi atenuează e!ectele resorbtive. 6n acest scop se utilizează de obicei adrenalina(18%B.BBB, 18%BB.BBB+, care permite răm$nerea anestezicului la locul de in0ectare.

a+ la nivelul sistemului nervos central se pot produce !enomene de e"citaţie şi deprimare,uneori o stare con!uzională (asemănătoare ebrietăţii+,după care poate urma coma şi în !inal paraliziacentrilor respiratori.

- la nivelul sistemului nervos vegetativ produc un răspuns vasodilatator, )ipotensor, av$nd şio oarecare acţiune antispastică la nivelul musculaturii netede.

- la nivelul aparatului cardiovascular produc deprimarea miocardului prin in)ibareae"citabilităţii. 6n supradozare, deprimarea miocardului poate !i severă. Dar acest e!ect se valori!icaterapeutic în aritmii cardiace.

Utili$ări terapeutice2 se utilizează pentru combaterea sau prevenirea durerilor& anesteziaoperatorie într-o zonă circumscrisă* anestezia terapeutică (bloca0urile nervoase în traumatisme,a!ecţiuni articulare, bloca0ul ple"urilor simpatice+* în sindroame isc)emice peri!erice* pentru e!ectesistemice, postresorbtive.

Tipuri de aneste$ie locală&-aneste!ia de suprafaţă 'de contact), c$nd substanţa badi0onată pe mucoase şi plăgi,

acţionează în primul r$nd asupra terminaţiilor nervoase*-aneste!ia de infiltraţie, cand anestezicul este in0ectat în spaţiile interstiţiale, acţion$nd asupra

tuturor elementelor nervoase în zona respectivă.-aneste!ia de conducere, realizată prin in0ectarea soluţiei anestezice în vecinătatea unui

trunc)i sau ple" nervos (anestezie tronculară, ple"ală+*-aneste!ia rahidiană c$nd substanţa se in0ectează in spatiul subara)noidian, în lic)idul

ce!alora)idian, sau epidurală 'peridurală), în 0urul spaţiului epidural de unde, apoi, di!uzează.-anestezia intravenoasă, intraarterială, pentru scăderea sensibilităţii receptorilor re!le"ogeni

în peretele vascular (actiune endoanestezică+./imptomele into&ica1iei - apar în caz de supradozare, la aplicarea pe mucoase in!lamate, sau

în caz de in0ectare accidentală intravenoasă. 2e mani!estă prin senzaţie de amorţeală periorală şi alimbii, răcire a e"tremităţilor, ce!alee !rontală şi senzaţie de cap gol. 2C' iniţial este stimulat apare)ipere"citabilitate, tremurături, delir şi convulsii. #poi apare o stare de deprimare a 2C' cu ata"ie,



con!uzie, deprimarea respiraţiei şi comă. :oartea survine prin paralizia respiraţiei. 7ratamentul se!ace cu diazepam şi succinilcolină.

Cocaina este un alcaloid natural, e"tras din !runzele arbustului 0rEthro*Elon coca, custructura esterică. Formează săruri )idrosolubile care la !ierbere se scindează în componenţi. 2eutilizează sub !ormă de sare clor)idrică, se absoarbe bine prin mucoase, nu însă prin pielea intactă.#re un puternic e!ect vasoconstrictor. Datorită vasoconstricţiei locale apare albirea mucoaselor. După

absorbţie, cocaina are e!ecte simpaticotone generale& )ipertensiune arterială, ta)icardie,spasme vasculare,)iperglicemie. 'ocaina absorbită e"ercită şi e!ecte central-e"citante urmate dedeprimare. Determină o stimulare psi)omotorie, înlătură senzaţia de oboseală, creează eu!orie,logoree, )alucinaţii cu viziuni colorate, etc. 6n doze mari produce comă, convulsii epilepti!orme şimoarte prin paralizia centrului respirator. Datorită acestor e!ecte este o substanţă stupe!iantă, !aţă decare se instalează la început dependenţa psi)ică şi ulterior apar şi celelalte simptome ale dependenţeima0ore. 'ocaina se !olosea numai pentru anestezia de supra!aţă (la in0ectare produce necroza+, în94/, o!talmologie şi stomatologie, pe supra!eţe mici.A4E/TE<ICE LOCALE E TI! E/TER

?en$ocaina 'neste!ina) este esterul etilic al acidului para-amino-benzoic 2ubstanţa esteinsolubilă în apă. 2e poate utiliza numai pentru anestezia de supra!aţă, mai ales pe plăgi şi ulcere, sub!orma de pulbere, emulsie, unguent in concentraţii de 1-%BI, sau ca supozitoare şi comprimate îndoze de %BB-BB mg pentru o dată. 5e cale orală, comprimatele pot !i utile inclusiv în dureriepigastrice.

!rocaina '3ovocaina) din punct de vedere c)imic este esterul acidului p-amino-benzoic cudietilamino-etanol, !olosit sub !orma de clor)idrat. # !ost introdusă în terapie in 1AB3. #re o to"icitatemică* ca anestezic local, procaina este mai puţin activă dec$t cocaina, dar şi mai putin to"ică. 2e pretează pentru toate !ormele de anestezie locală cu e"cepţia anesteziei de supra!aţă. !ectul anesteziceste de scurtă durată (B-BR+ pentru că se absoarbe rapid din cauza vasodilataţiei. 5rocaina se!oloseşte în concentraţie de& B,3 -1I pentru anestezia prin in!iltraţie, 1- %I pentru anestezia deconducere, I în stomatologie, >I pentru ra)ianestezie. ;n!iltraţiile cu procaină se practică şi în scopterapeutic în spasme vasculare, anurie re!le"ă, contracturi musculare, leziuni traumatice ale aparatuluilocomotor. #cţiunile generale ale procainei& la nivel central are e!ect analgetic moderat asemănător aspirinei, slabă acţiune sedativă-vegetativa* la peri!erie produce e!ect vasodilatator, )ipotensiv,spasmolitic pe musculatura netedă. 5entru e!ectele generale procaina se in0ectează i.v. lent în doză de3B - 1BB mg. Datorita metabolizarii şi eliminarii rapide poate !i introdusă în ritm lent pe o durata de ore o cantitate de B,3-B, g procaină soluţie B,1I în volum de 3BB ml. '.;. 5ar)on şi #na #slan au pusîn evidenţă e!ectul eutro!ic al procainei, introduc$nd-o în tratamentul tulburarilor tro!ice dinsenescenţă. "plicaţia acestei utilizări se presupune a !i e!ectul de stabilizare membranară a celulelor,iar pe de altă parte rolul vitaminic al acidului p-amino-benzoic 'vitamina /L) şi acţiunile metabolice şicentral nervoase ale dietilaminoetanolului. 6n geriatrie se !olosesc preparatele "erovital /M şi slavital, oral sau i.m. sub !ormă de cure. !ecte adverse de tip to"ic& apar în caz de supradozare şi semani!estă printr-o stare asemănătoare beţiei, uşoară e"citaţie, uscăciunea gurii, ta)icardie, v$0$ituri înurec)i, greţuri, ameţeală, lipotimie, stare de con!uzie. 6n caz de into"icaţie apare colaps vascular,

deprimarea cordului, convulsii epilepti!orme, paralizia centrului respirator. <n alt pericol îl reprezintăreacţiile alergice ana!ilactice destul de !recvente, mai ales la personalul sanitar.

Tetracaina 'icaina) are potenţă mai mare dec$t procaina pentru anestezia de supra!aţă şitronculară. Durata acţiunii este de %- ore. 7o"icitatea este mult mai mare. 2e !oloseşte ca anestezic desupra!aţă în concentraţii de B,%-%I în bron)ologie şi 9.4./.

A4E/TE<ICE LOCALE E TI! AMI>Lidocaina 'Nilina) este anestezicul cel mai !recvent utilizat. #re potenţa mai mare ca procaina

de ori pentru anestezia de supra!aţă şi de % ori pentru anestezia tronculară. #re o acţiune de duratămai lungă decît procaina (1-% )+. 2e pretează pentru toate tipurile de anestezie. 2e !oloseşte în soluţieB,3 -1I pentru in!iltraţii, 1-%I pentru anestezia de conducere, %-I pentru anestezia de supra!aţă a

H



mucoaselor, -3I pentru ra)ianestezie. 2e asociază !recvent cu adrenalina. Fiind o amidă cu structurac)imică di!erită de cea a procainei poate !i !olosită la bolnavii cu )ipersensibilitate alergică !aţă deanestezicele din seria esterilor p-amino-benzoici. Alte utili$ări2 dintre acţiunile sale resorbtive celmai important e!ect este cel antiaritmic cardiac, valori!icat în combaterea di!eritelor aritmii ectopice.6nsă, este contraindicată în tulburări de conducere atrio-ventriculară, respectiv în insu!icienţa cardiacă.@ilina intră în unele preparate compuse de uz stomatologic& #tomacain spraO şi entocalmin .

Mepi"acaina este asemănătoare structural şi !armacologic cu lidocaina. #re avanta0ul că nueste necesară asocierea cu adrenalina, !iind pre!erată la persoanele la care aceasta este contraindicată.?upi"acaina '%arcaine) se !oloseşte în concentraţie de B,3I simplă şi B,%3I în combinaţie

cu adrenalină. ste asemănătoare mepivacainei. 2e !oloseşte pentru anestezie locală de durată mailungă (-> )+. #cţiunea şi to"icitatea este mai marcată.

!ercaina are potenţa şi to"icitatea cea mai mare. 2e poate !olosi pentru anestezia de supra!ata pe leziuni tegumentare şi pe mucoase.

Cincocaina se găseşte în prepartatul combinat i*ide*tracaină, care mai conţine "ilină şiDe"tran HB.

Articaina '&ltracain) sub !ormă de !iole cu concentraţia I simplă sau în combinaţie cuadrenalina. 5roduce anestezie cu o durată de 3 minute. 2e !oloseşte în stomatologie.

Ropi"acaina '3aropin) are acţiune proprie vasoconstrictoare si nu necesită asociere cuadrenalina.

!rilocaina este asemănătoare "ilinei, se !oloseşte pentru supra!aţă, in!iltraţie şi conducere.

-.III.MEICAŢIA !I!#EMULUI NER+O! CEN#RAL -.III.,. ANE!#E3ICELE GENERALE

neste!icele generale sau narcoticele sunt substanţe care provoacă deprimarea !uncţiilor 2C'mani!estată, pentru dozele terapeutice, prin somn narcotic din care bolnavul nu poate !i trezit,analgezie, suprimarea re!le"elor viscerale, rela"area musculaturii striate şi abolirea mişcărilor voluntare. Funcţiile vitale (circulaţia şi respiraţia+ sunt păstrate la parametri corespunzători.

:ecanismul de acţiune nu este pe deplin elucidat, deprimă zone e"tinse din 2C' - corte", centrisubcorticali, măduva spinării cu e"cepţia bulbului ra)idian - printr-o acţiune !izică nespeci!ică demodi!icare a stării lipidice a membranelor neuronale şi ast!el stabilizare membranară. /a dozeterapeutice e!ectul este reversibil - narco!ă chirurgicală, dar în caz de supradozare apar modi!icăriireversibile - narco!a biologică - cu moarte.

Din punct de vedere clinic e"istă perioade ale anesteziei generale& perioada de induce, perioada de anestezie c)irurgicală şi perioada de trezire. Din punct de vedere !armacodinamic sunt !aze& !aza de analgezie, !aza de e"citaţie, !aza de narcoză c)irurgicală propriu-zisă şi !aza to"ică.

I.!erioada de induce a anesteziei generale este caracterizată prin analgezie, amnezie,respiraţie neregulată şi !enomene de e"citaţie, datorate înlăturării unor mecanisme !renatoare.Deprimarea centrală este slabă, circulaţia şi respiraţia nu sunt a!ectate negativ, re!le"ul de clipire este

prezent, bolnavul poate îng)iţi. 6n cadrul inducţiei pot !i separate două !aze&a. fa$a de (e1ie (rausc)+ sau analge$ie ini1ială se mani!estă prindeprimarea progresivă a conştienţei, bolnavul răm$n$nd prezent în mediu (răspunde la întrebări+. 5otaparea eu!orie, stări onirice, )alucinaţii, de care ulterior bolnavul nu-şi aminteşte. 5ercepţia senzorialăeste păstrată, dar sensibilitatea dureroasă este redusă. #ceastă !ază este bine suportată, c)iar în condiţiicritice şi realizează o analgezie su!icientă pentru mici intervenţii c)irurgicale (e"tracţii, stadiul ;; altravaliului+, dar stimulii nociceptivi produşi de traumatism pot avea consecinţe dăunătoare.

(. fa$a de e&cita1ie sau delir începe odată cu pierderea conştienţei. #par !enomene dee"citatie psi)omotorie& bolnavul poate striga, r$de, c$nta, vorbi necontrolat. 7onusul muscular estecrescut. #mnezia este totală. 4espiraţia este rapidă şi neregulată, presiunea arterială uşor crescută,

>



pulsul !recvent.5upilele pot !i dilatate şi apare nistagmusul (mişcări involuntare de lateralitate aglobilor oculari+.<neori pot apare vărsături, mai rar incontinenţă urinară. Durata acestei !aze este binesa !ie c$t mai scurtă.5rin premedicatie corespunzatoare şi !olosirea de substanţe anestezice, pentruinduce şi menţinere, perioada de e"citaţie poate !i scurtată mult.

II. !erioada de aneste$ie generală propriu;$isă este caracterizată de somnul anestezic, dincare bolnavul nu poate !i trezit prin stimuli e"terni. #nalgezia este de bună calitate, celelalte percepţii

senzoriale sunt abolite. 6n !azele avansate respiraţia este deprimată, presiunea arterială scade. 5entru aevita o deprimare centrală prea puternică, intervenţiile se e!ectuează obişnuit la începutul acestei perioade, complet$nd anestezia cu alte mi0loace ad0uvante. 2imptomele perioadei de anesteziegenerală evoluează în trei !aze&

; fa$a de somn superficial se mani!estă prin somn liniştit, analgezie, re!le"e spinale prezente, tonus normal al musculaturii. /a începutul acestei !aze maseterii sunt contractaţi,împiedic$nd manevra de intubare. Dispare re!le"ul de clipire la atingerea genelor. ;ncizia pielii produce ta)icardie şi8sau creşterea valorilor tensionale.

; fa$a de somn profund se caracterizează prin disparitia treptată a re!le"elor, inclusiv celor spinale şi rela"are musculară. #mplitudinea mişcărilor respiratorii creşte, dar !recvenţa scade.5resiunea arterială poate scădea (în cazul !olosirii )alotanului+.

; fa$a de alarmă se mani!estă prin deprimarea progresivă şi marcată a respiraţiei sau)ipotensiune severă.

III.!erioada to&ică este caracterizată prin deprimarea puternică, p$nă la oprire a respiratiei,colaps. Dispare re!le"ul !otomotor, poate să se instaleze midriaza !i"ă - semn de paralizie bulbară()ipo"ie celulară+. 2!incterele se rela"ează, inima se opreşte.

Tre$irea din narco$ă se !ace în sens invers instalării, re!le"ele şi !uncţiile care au dispărutultimele se reiau primele.

Accidentele narco$ei2- în !aza de inducţie poate apare apnee re!le"ă prin spasm laringian, apnee to"ică prin

căderea limbii- accidente circulatorii& )ipotensiune arterială- vomă cu aspirarea secreţiilor şi pneumonie c)imică 'sindrom %endhelson)- ileus paralitic- accidente metabolice - acidoză, )iperglicemie- poiKilotermie (tendinţa de a prelua temperatura mediului ambiant+- unele sunt in!lamabile sau e"plozibile- pot !i to"ice pentru organele parenc)imatoase (!icat, rinic)i, cord+.

!re"enirea unor accidente ale narcozei se !ace prin asa numita premedica1ie saupreaneste$ie. 2e administrează în primul r$nd atropină pentru scăderea secreţiilor, reducereagreţurilor şi a vomei, combaterea vagotoniei sau a tonusului parasimpatic crescut din timpul anestezieigenerale. 2e mai administrează apoi substanţe central deprimante pentru a scădea )ipere"citabilitatea2C'& an"iolitice (dia$epam+* neuroleptice (clorproma$ină+, prometa$ină '2omergan). 6n ultimulr$nd se administrează analgezice !oarte puternice (opioide+ pentru a reduce durerea& morfină#petidină '%ialgin), piritramidă sau metadonă '#intalgon).

Clasificare& e"istă % grupe principale de anestezice generale -in)alatorii şi intravenoase. 'elein)alatorii sunt gaze şi lic)ide volatile.

A



I.ANE!#E3ICELE GENERALE IN=ALA#ORII - au structură c)imică !oarte variată. le sunt bine solubile în grasimi (liposolubile+.

a+Lic%ide "olatileEterul etilic *eterul dietilic+ a !ost primul narcotic utilizat. ste un lic)id incolor cu miros

pătrunzător, iritant care nu necesită aparatură specială. ste in!lamabil şi e"plozibil. 5unctul de!ierbere este 3o', sub in!luenţa luminii şi a aerului se trans!ormă în pero"izi to"ici. 2e păstrează în

!lacoane brune înc)ise ermetic şi învelite cu )$rtie neagră. Cu se !olosesc !lacoane desc)ise de maimult de ore. terul este uşor solubil în s$nge. Carcoza se instalează după o perioadă de inducţielungă cu !enomene de e"citaţie zgomotoase. 7rezirea din narcoză este lungă (B-B min+, cu greaţă,vomă. ;n)alarea vaporilor produce salivaţie, )ipersecreţie în căile respiratorii, greaţă, vomă.5rincipala complicaţie este bron)opneumonia. Cu este to"ic pentru !icat şi organe parenc)imatoase(cord+. 4ela"area musculară este destul de bună, produce simpaticotonie.

=alotanul 'Fluotan, 3arcotan) este o )idrocarbură )alogenată, !luorată, lic)id volatil,nein!lamabil, nee"plozibil. #re punct de !ierbere 3Bo'. #re acţiune narcotică de -3 ori mai intensădec$t eterul, perioada de inducţie este scurtă 3-H min, !ără !enomene de e"citaţie, trezirea !iind uşoară.#nalgezia este moderată, rela"area musculară trebuie completată prin curarizante. ?alotanul nu aree!ect iritant respirator, nu creşte secreţiile tra)eobronşice, nu produce bron)ospasm (se poate !olosi şila bolnavii astmatici+. ste cardioto"ic şi )epatoto"ic. 5roduce )ipotensiune arterială. :usculaturauterină este deprimată, de aceea nu se !oloseşte în obstetrică -risc de )emoragii masive. <n accidentrar este )ipertermia malignă, de natură idiosincrazică care constă in creşterea marcată a temperaturii şirigiditate musculară. #socierea su"ametoniului este !actor !avorizant. voluţia poate !i letală.

Meto&ifluranul '$enthrane) un eter )alogenat, este un anestezic !oarte activ. ;nducţia este delungă durată (1B-13 minute+ !apt pentru care se pre!eră in0ectarea iniţială de tiopental. #nalgezia estede bună calitate, dar pentru rela"area musculaturii sunt necesare doze relativ mari, recomand$ndu-seasocierea curarizantelor. Deprimarea respiratorie este mai puternică dec$t pentru )alotan. 4evenireadin anestezie se !ace lent, deoarece !iind !oarte liposolubil anestezicul se acumulează în ţesutul adipos.#nalgezia se menţine c$teva ore. #nestezicul este ne!roto"ic-probabil datorită !luorurii care se!ormează prin metabolizare.

Enfluranul '0thrane) este un eter nein!lamabil. #re e!ect asemănător )alotanului, produc$ndînsă rela"are neuromusculară ca şi eterul. Determină inducţie rapidă şi e"citaţie minimă. 7rezirea esterapidă. 5oate produce deprimare respiratorie şi cardiovasculară, creşterea secreţiilor tra)eobronşice.'a e!ect advers produce e"citaţie motorie, c)iar convulsii.

Isofluranul 'Forane) este un izomer al en!luranului, !iind cel mai !olosit anestezic general.ste un lic)id volatil incolor cu miros de usturoi, nein!lamabil şi nee"plozibil. #re inducţie şi revenirerapide. 5roduce rela"are musculară su!icientă. Cu deprimă miocardul şi nu-l sensibilizează la acţiuneacatecolaminelor, nu este ne!roto"ic şi )epatoto"ic, nu creşte presiunea intracraniană, !iind pre!erat înneuroc)irurgie.

/e"ofluranul '#evorane) un compus mai nou, nu irită mucoasa respiratorie. 7o"icitatea renalăşi )epatică sunt reduse.

(+ Ga$e!roto&idul de a$ot '3 59) este un gaz cu punct de !ierbere ->A o' ambalat în cilindtri de oţel

sub presiune (3 atm+. 2e administrează prin te)nici cu circuit înc)is. Cu irită mucoasele, nu esteto"ic pentru organele parenc)imatoase, este puţin stresant pentru organism. 7impul de inducţie estescurt, trezirea este rapidă. "citaţia este resimţită de bolnav ca un !enomen plăcut cu crize de r$s,motiv pentru care este numit şi ga! ilariant. #re şi e!ect analgezic marcat. Dar este un narcotic slab,nu produce rela"are musculară e!icientă. 2e !oloseşte în narcoza combinată cu 9% în amestec& 3->3 I C%9 şi 3-13I 9%, dar şi ca analgezic în obstetrică, sc)imbarea pansamentelor la arşi, stări terminale.De obicei se !oloseşte baronarcoza (cu presiune mai mare dec$t cea atmos!erică+.

Ciclopropanul este un gaz e"plozibil, to"ic pentru cord. 2e !oloseşte rar.

B



II. NARCO#ICELE IN#RA+ENOA!E 2e !olosesc pentru inducerea anesteziei sau pentru realizarea unei deprimări a 2C' în

completare cu analgezice, neuroleptice, curarizante sau anestezice in)alatorii. 'ompuşii sunt barbiturice cu acţiune ultrascurtă şi alte structuri.

a+ ?ar(ituricele cu ac1iune ultrascurtă - sunt compuşi liposolubili, care se !olosesc sub!ormă de săruri solubile în apă ce se dizolvă e"temporaneu. Carcoza apare repede în 1B-B secunde,

cu !enomene de e"citaţie abia sc)iate. !ectul narcotic durează %B-B minute, nu au e!ect analgezic, pot produce c)iar )iperalgezie. După trezire pot determina buimăceală. 4ela"area musculară estetrecătoare şi slabă. 5ot creşte re!lectivitatea laringiană şi tra)eobronşică, iar în doze mai mari deprimăre!le"ele respiratorii şi miocardul. De aceea se !ace o atropinizare prealabilă. 6n supradozare pot produce paralizia centrului respirator. 2e !olosesc în intervenţii mici, în narcoze combinate. 2u!eră!enomenul de redistribuţie, de aceea nu se repetă in0ectarea într-un interval de % de ore.

4eprezentanţi&tiopental '$enthotal) conc. %,3I, %e&o(ar(ital# tio(uta(ar(ital# meto%e&ital.

(+ alte structuri=idro&idiona în doză de B,3-1 g produce un somn cu durată de B-B min. ste bine tolerată

la bătr$ni. /ocal este iritantă, put$nd produce trombo!lebită.!ropanidid '0pontol) - acţiunea apare în B sec, durează -3 min. 5oate provoca )iperpnee,

creşterea tensiunii arteriale.!ropofol 'iprivan) - inducţia în B sec, durata anesteziei cca min. 5oate scădea 7# şi

determina convulsii.@etamina 'alEpsol) determină anestezie în B sec de la in0ectarea i.v. şi în - min de la

in0ectarea i.m. #re şi e!ect analgezic puternic. 7rezirea se !ace în -13 min de la in0ectarea iv, dar analgezia se menţine cca B min. Deprimarea central nervoasă este denumită aneste$ie disociati"ă#!iind caracterizată de desprinderea din mediu, somn super!icial şi analgezie marcată. ste de ales la bolnavii cu risc mare. 5oate produce )alucinaţii, delir, creşterea 7#, creşterea presiunii intracraniene.6n doze mici se !oloseşte mai nou ca analgezic, mai ales în analgezia preventivă.

ia$epamul este un compus benzodiazepinic, care nu are acţiune analgezică. 5oate deprimarespiraţia. 2e in0ectează lent în doză de B,3 mg8Kgc i.v. 2oluţia este iritantă, produce durere sau c)iar !lebită.

Mida$olamul 'ormicum) - are un e!ect rapid, produce narcoză cu durata 3 min pentruendoscopie. Cu este iritant local.

4EUROLE!TA4ALGE<IA este o !ormă specială de anestezie intravenoasă în care bolnavuleste conştient, indi!erent psi)ic, stabilizat vegetativ şi nu simte durerea. 2e realizează prin combinareaunui analgezic !oarte puternic (de 1BB de ori mai puternic ca mor!ina+ - fentanl cu un neuroleptic(substanţă central deprimantă+ - droperidol în proporţie de 1 la 3B. 2e !oloseşte la bătr$ni, taraţi, dar nu la gravide în cezariană deoarece poate deprima centrul respirator al nou-născutului. stecontraindicată la parKinsonieni. 5oate !i continuată cu administrarea de alte narcotice (de e" cu proto"id de azot şi 9% în proporţie de &1+, realiz$nd aşa numita neuroleptaneste$ie.

-.III.1. =I"NO#ICELE> !EA#I+ELE :I AN9IOLI#ICELE

Efectul %ipnotic sau somnifer - inducerea sau prelungirea duratei somnului.Efectul sedati" - liniştire, deprimare 2C', scăderea per!ormanţelor psi)omotorii, somnolenţă.Efectul an&iolitic - scăderea an"ietăţii, a panicii, a !ricii ne0usti!icate.<n număr mare de medicamente sunt încadrate în aceste clase, dar e!ectele lor sunt adesea

intricate şi greu de delimitat.

1



=I"NO#ICELE /ipnoticele sunt medicamente care grăbesc adormirea, cresc durata totală a somnului, reduc

numărul de treziri. :odi!ică de obicei !azele somnului !iziologic. #cesta cuprinde, con!orm aspectuluielectroence!alogra!ic (+, somnul cu unde lente (cca H3I din total+ şi somnul cu unde rapide(4: - rapid eEes mouvements) (cca %3I din total+, c$nd au loc mişcări rapide ale globilor oculari şise produc visele. Gisele con!eră un caracter odi)nitor somnului.

?ipnoticele se indică în tratamentul insomniilor acute, situaţional (sc)imbarea !usului orar,internare în spital+ şi uneori în cele cronice, persistente. 'a e!ecte adverse produc somnolenţă, sedare, buimăceală la trezire, con!uzie. Folosirea îndelungată dereglează somnul !iziologic. 9prirea bruscă aadministrării poate creşte masiv proporţia somnului cu vise, apăr$nd c)iar coşmaruri. Folosireacronică de doze mari duce la o g$ndire di!icilă, scade înţelegerea, memoria, apare o vorbire lentă şineclară, iritabilitate. <nele somni!ere (barbituricele, benzodiazepinele+ pot determina c)iar dependenţă ma0oră, cu sindrom de abstinenţă la întreruperea admninstrării. !ectul este potenţat dealcoolul etilic. I+?AR?ITURICELE - în !uncţie de doză au e!ect )ipnotic la doze mari şi sedativ îndoză de 18 - 183 din doza )ipnotică.a+ Cu durată lungă de ac1iune

Feno(ar(italul '=uminal) este principalul reprezentant al barbituricelor. 2omnul se instaleazăîn B-3 min, durata >-1% ore. Doza )ipnotică este 1BB mg, seara la culcare. 6n doză de 13-B mg estesedativ, intr$nd şi în preparatul 0*traveral (cu e!ect sedativ general+. :ai are şi e!ect antiepileptic-anticonvulsivant, !iind !olosit at$t pentru prevenirea crizelor sub !ormă de cură, c$t şi în criza de răuepileptic pe cale intramusculară (Aten1ieB 5reparatul rom$nesc nu se poate in0ecta intravenos,deoarece datorită solventului propilenglicol poate provoca embolie şi moarte+. :ai are şi e!ect decreştere a secreţiei biliare şi inductor enzimatic - stimulează la nivel )epatic sinteza de enzime caremetabolizează medicamente. De aceea se mai utilizează la nou născuţi cu icter !iziologic prelungit, pentru a stimula !ormarea de bilirubină directă. Dar, acest e!ect enzimoinductor este responsabil şi deinstalarea toleranţei (scăderea e!icacităţii+, deoarece îşi stimulează şi propria metabolizare. stecontraindicat în por!irie )epatică (poate declanşa crizele acute+. :ai determină dependenţă ma0oră.2indromul de abstinenţă se mani!estă prin nervozitate, agitaţie, insomnie, tremor, delir şi convulsii.;nto"icaţia acută apare în tentativele de suicid, doza letală !iind de 1B-13 ori mai mare dec$t ceaterapeutică. #pare o comă pro!undă, tulburări circulatorii, )ipotensiune arterială, deprimarea centruluirespirator. 7ratamentul este cel obişnuit al into"icaţiilor, dar se !ace alcalinizarea urinii care determinăionizarea !enobarbitalului şi împiedicarea reabsorbţiei.

b+ Cu durată medie de ac1iune - amo(ar(italul produce un somn de cca ore. Doza 1BB-%BB mg.6n doză mai mică intră în preparatul istonocalm.

c+ Cu durată scurtă de ac1iune - ciclo(ar(italul produce un somn de cca ore. Doza 1BB -%BB mg.II+ ?E4<OIA<E!I4E - se pot !olosi în tratamentul insomniilor, deşi utilizarea lor preponderentăeste ca an"iolitice.

4itra$epamul induce un somn asemănător cu cel !iziologic cu o durată de -> ore. 5ăstreazăsomnul rapid. ste bine tolerat la bătr$ni. Doza este %,3 -3 mg odată. Flunitra$epam '2ohEpnol) în doză 1-% mg. ia$epam în doză de 1B - B mg seara laculcare. Mida$olam 'ormicum) H,3- 13 mg cu 13-%B minute înainte de culcare.5roduce un somn decca ore.III+ALTE /TRUCTURI

<olpidem '#tilno*) creşte durata şi ameliorează calitatea somnului. Doza 1B mg la culcare*este bine suportat.

<opiclone 'movane) scade numărul de treziri. Doza O,P mg seara la culcare. 5oate produceuscăciunea gurii. Cu produce !armacodependenţă.

Glutetimida e!ect rapid de durată scurtă. 5roduce erupţii cutanate, vomă.Cloral%idratul se dă oral sub !ormă de poţiune sau rectal sub !ormă de clismă. Doza 1-% g.

%



to"ic pentru miocard.?romi$o"al 'romoval) - BB mg ca sedativ, BB mg ca )ipnotic.!rometa$ina '2omergan) este un antialergic, care are însă un puternic e!ect central deprimant.

2e poate !olosi singur sau in asociere cu alte )ipnotice în insomnii rebele.

!EA#I+ELE GENERALE 2unt medicamente care produc liniştire, somnolenţă, !ără a produce însă somn. 2e !olosesc înnevroze, stări de )ipere"citabilitate sau c)iar în tratamentul unor boli psi)oorganice& ulcer gastroduodenal, ?7#. 2e pot !olosi în scop sedativ şi următoarele substanţe& (ar(ituricele în doză de18- 183 din doza )ipnotică* (en$odia$epinele (diazepam, o"azepam+. ?romurile - de Ca, , C?, 'a- se dau pe cale orală sub !ormă de poţiuni sau in0ectabil. 2cad per!ormanţele, reduc instinctul se"ual.2unt destul de to"ice, produc !enomene iritative la nivelul tegumentelor- acnee bromică, tulburări devorbire şi de g$ndire. Iridoidele sunt compuşi din plante. 5roduc liniştire, !ără a !i to"ice. 2unte!iciente în special în nevroza cardiacă- Lînţepături”, palpitaţii. 2e găsesc în următoarele plante& Galeriana, /eonurus, 'rataegus, ?umuluslupulus. 5reparate& 0*traveral (are şi !enobarbital+ 0*traveral =, #edinstant .-

AN9IOLI#ICELE '#RANC=ILI3AN#ELE MINORE( I.-EN3OIA3E"INELE

#u e!ecte importante&- sedato;%ipnotic (liniştire, inducerea somnului+*- an&iolitic - calmarea an"ietăţii, !ricii*- miorela&ant central - rela"area musculaturii striate*- antiepileptic;anticon"ulsi"ant-combaterea convulsiilor din

into"icaţii, )ipocalcemie, epilepsie, etc./a depăşirea dozelor terapeutice pot produce narcoză şi apoi comă. 2unt mai puţin to"ice

dec$t barbituricele, doza letală !iind de 3B de ori mai mare dec$t doza terapeutică (la barbiturice estede 1B-13 ori mai mare+. 6n doze mari produc paralizia centrului respirator.

Efectele ad"erse2 deprimarea per!ormanţelor psi)omotorii, slăbiciune, verti0, dezvoltareadependenţei, e!ect teratogen dacă se administrează la gravide în primul trimestru de sarcină.

Contraindica1ii& şo!eri, dispeceri, cei care m$nuiesc maşini de înaltă precizie, miasteniagravis datorită acţiunii miorela"ante, se evită asocierea cu băuturi alcoolice, gravide în primultrimestru.

ia$epam '+alium) are toate cele e!ecte comune egal şi bine reprezentate. 2e indică înnevroze, )iperemotivitate, insomnii nevrotice, pregătire preoperatorie, tratamentul ad0uvant al ?7#,ulcerului, epilepsie, lombosciatică, iminenţă de avort sau naştere prematură ca tocolitic. 5entru e!ectan"iolitic se administrează în doză de % mg odată, de ori pe zi. 5entru e!ect )ipnotic şi miorela"antse administrează în doză de 1B mg odată, B-B mg pe zi. Fiolele se in0ectează în doză de B,1 - B,%mg8Kgc i.v. !oarte lent sau i.m. în status epilepticus, alte convulsii. Fiolele nu se amestecă cu nici unalt medicament în seringă sau per!uzie.

Clordia$epo&id '3apoton) se !oloseşte ca an"iolitic în nevroze, miorela"ant, combate)iperemotivitatea. Doza %B-B mg oral. 2e poate da şi in0ectabil.

Meda$epam '2udotel, nsilan, "lorium) se indică în nevroze* nu deprimă puternic 2C',!iind un “an"iolitic de zi”, deoarece un produce somnolenţă. #re şi o acţiune proprie de scădere asecreţiei gastrice acide, !iind !olosit şi în tratamentul ad0uvant al ulcerului, de asemenea în ?7#. Dozaeste de 3-1B mg odată de %- ori pe zi.

O&a$epam se !oloseşte ca an"iolitic, )ipnoinductor, miorela"ant. Doza 3-1B mg odată.



Alpra$olam 'Nana*) are e!ect an"iolitic şi proprietăţi antidepresive. ste indicat în nevroze,)iperemotivitate. Cu produce somnolenţă. Doza B,%3 - B,3 mg odată.

II. AL#E !#RUC#URI Mepro(amatul are e!ect an"iolitic, miorela"ant central, slab )ipnotic. ste indicat în nevroze,

)iperemotivitate, a!ecţiuni ale aparatului locomotor caracterizate prin spasticitate. Doza este de BBmg odată, 1BB mg pe zi. 'a e!ecte nedorite produce scăderea per!ormanţelor psi)omotorii, toleranţă,dependenţă, slăbiciune musculară în doze mari (cedarea articulaţiei genunc)iului+. ste contraindicatîn miastenia gravis, graviditate, şo!eri.

=idro&i$ina 'tara*) are e!ect an"iolitic, antiemetic, anti)istaminic (antialergic+, acţiuneantispastică pe musculatura netedă. 2e !oloseşte în nevroze şi la bolnavii taraţi. 2e poate da şi la copii*se poate administra şi in0ectabil.

?uspirona '#tressigal) are e!ect tranc)ilizant, se dă în doză de 3 mg odată.

-.III.2.NEUROLE"#ICELE '#RANC=ILI3AN#ELE MA?ORE( 3eurolepticele sau antipsihoticele sunt medicamente !olosite în bolile psi)ice. 5si)ozele

(sc)izo!renia, paranoia+ sunt tulburări de ordin calitativ ale proceselor psi)ice, în care bolnavul nu esteconştient de boala sa. 6n patogenia psi)ozelor apare o )iper!uncţie dopaminergică şi serotoninergică.

!ectele neurolepticelor sunt de tipuri&a. Efect antipsi%otic se datorează acţiunii deprimante psi)omotorii şi se caracterizează prin

restructurarea proceselor de g$ndire, produc$nd remisiuni în psi)oze, dar după un timp delatenţă de cca săptăm$ni de la începerea tratamentului, put$nd apare recăderi după încetareatratamentului. /a indivizii normali acţiunea deprimantă psi)omotorie se mani!estă prinscăderea iniţiativei, scăderea dinamogenezei, scăderea a!ectivităţii (indi!erenţă psi)ică+,scădereavigilităţii (somnolenţă după doze mari+.

(. Efecte neuro"egetati"e apar la nivel central şi peri!eric. 5ot produce )ipotensiune ortostatică,creşterea !recvenţei cardiace, e!ect antivomitiv, uscăciunea gurii şi a mucoaselor, constipaţie,scăderea motilităţii intestinale, îngreunarea micţiunii, tendinţă la poiKilotermie, scădereasecreţiei de gonadotro!ine, galactoree, perturbarea ciclului menstrual.

c. Efecte e&trapiramidale& parkinsonism medicamentos caracterizat prin rigiditate, disKinezie,tremor, spasme tonice (torticolis, grimase !aciale+.Clasificarea neurolepticelor (din punct de vedere al acţiunii !armacodinamice+ se !ace în&

. neuroleptice sedati"e - care au un e!ect liniştitor, de dau în psi)oze agitate, produc ca e!ecteadverse somnolenţă, )ipotensiune arterială. . neuroleptice incisi"e - care au e!ect dezin)ibitor, activator la bolnavii cu psi)oze in)ibate, cunegativism, )alucinaţii. Cu produc somnolenţă, nici )ipotensiune arterială, dar pot provoca e!ectee"trapiramidale.

Clasificarea (din punct de vedere c)imic+ este următoarea& FE4OTIA<I4E

Fenotiazinele tip clorpromazină au e!ect sedativ, deprimant psi)omotor pronunţat, e!ecte

vegetative intense, iar tulburările e"trapiramidale apar numai la administrare prelungită. Fenotiazineletip tioridazină au e!ect sedativ, anticolinergic, iar cele tip !lu!enazină au e!ect sedativ slab, antipsi)oticintens şi antiemetic.

Clorproma$ina 'lordela!in dra0euri, $legoma!in !iole+ este un neuroleptic sedativ. 5e l$ngăutilizarea în psi)iatrie, se mai !oloseşte ca medicaţie simptomatică în tratamentul vărsăturilor incoercibile, a sug)iţului rebel, a colicilor, în neurologie în coree, anesteziologie, prenarcoză, pentru potenţarea e!ectului anestezicelor, pentru prevenirea şocului traumatic la politraumatizaţi, pentru potenţarea e!ectului antipireticelor în )iperpire"ie. Doza !olosită ca simptomatic este de %3-3B mg pezi. !ecte adverse& somnolenţă, )ipotensiune arterială (atenţie la in0ectarea preparatului deoarece se poate produce colaps+, icter, alergie, !otosensibilizare, leucopenie.



Le"omeproma$ina '3o!inan) are cea mai puternică acţiune sedativă dintre toateneurolepticele, de aceea produce somnolenţă marcată şi determină scăderea puternică a tensiuniiarteriale. #re şi e!ect analgezic propriu şi an"iolitic, motiv pentru care se poate !olosi şi în nevroze îndoză de %-3 mg odată.

Tiorida$in e!ect sedativ, se !oloseşte în tulburări de comportament. 5oate determinadepunerea de pigmenţi la nivelul retinei şi corneei.

!roclorpera$ina '0metiral) are caracter incisiv, dar pentru e!ect antipsi)otic necesită dozemari care produc rapid !enomene e"trapiramidale, de aceea se !oloseşte doar în scop simptomatic caantivomitiv la adulţi şi copii.

Flufena$ina '%oditen) are caracter incisiv, !iind anti)alucinator şi antimaniacal. #re şi e!ectantiemetic, dar produce e!ecte e"trapiramidale intense. 2e poate administra sub !ormă de preparatretard (de depozit+ ca in0ecţii intramusculare (una la săptăm$ni+.TIO9A4TE4E

#u e!ecte asemănătoare cu !enotiazinele, dar e!ectul antipsi)otic este mai intens ca la acestea.!ectele adverse vegetative sunt mai slabe. Clopenti&olul este sedativ, iar tioti&enul este incisiv.

?UTIROFE4O4E#u e!ect incisiv, polivalent - anti)alucinator şi antimaniacal intens, antiautistic moderat.

5roduc tulburări e"trapiramidale !oarte intense, dar e!ectul sedativ este slab.roperidolul se !oloseşte alături de !entanOl în neuroleptanalgezie.

=aloperidolul '/aldol) are caracter incisiv, e!ect anti)alucinator, antimaniacal. 6n doză micăare e!ect sedativ. #re şi e!ect antiemetic, analgezic propriu şi an"iolitic. 2cade po!ta de m$ncare. Dozaantipsi)otică este de %-%B mg8zi, iar doza sedativă 1-% mg8zi. 5oate produce parKinsonismmedicamentos.

IFE4IL?UTIL!I!ERII4E2unt apropiate c)imic şi !armacologic de butiro!enone, !iind antipsi)otice polivalente !oarte

potente şi cu e!ect de durată. #u e!ect anti)alucinator intens, antiautistic şi antimaniacal moderat.5roduc e!ecte vegetative anticolinergice !oarte slabe şi e"trapiramidale moderate, av$nd e!ect sedativslab. ". pimo$id# fluspirilen# penfluridol.

4EUROLE!TICE ?E4<AMIE#u e!ect dezin)ibitor incisiv !oarte puternic, anti)alucinator moderat, !ără e!ect antimaniacal,

av$nd şi e!ect antidepresiv. 5roduc sindrom e"trapiramidal moderat, e!ectul sedativ şi celevegetative sunt slabe. 4eprezentanţi& sulpirid# tiaprid# amisulprid '#olian). 4EUROLE!TICEI?E4<A<E!I4E

2unt neuroleptice polivalente, cu e!icacitate mai ales pe simptomele negative ale sc)izo!reniei.2e numesc şi atipice, prezent$nd un risc minim de tulburări motorii neurologice. 4eprezentanţi&clo$apin '=epone*), olan$apin '>Epre*a), lo&apin# clotiapin. <nele pot produce deprimarea măduvei)emato!ormatoare cu agranulocitoză reversibilă, dar posibil !atală (e". clozapin+.4EUROLE!TICE ?E4<I<O9A<OLI

2unt neuroleptice atipice, antagonişt pe receptorii serotoninergici 3-?7%, av$nd e!icacitate pronunţată asupra simptomelor negative ale psi)ozelor. 'el mai important reprezentant esterisperidona '2ispolept), care are potenţă !oarte mare, put$ndu-se !olosi mai ales în mani!estările psi)otice acute, ca tratament pe termen scurt. 5ractic nu produce tulburări motorii e"trapiramidale, dar poate determina insomnie, agitaţie, creştere ponderală şi tulburări de vedere.

Reserpina '2aunervil) este un neurosimpatolitic, care datorită acţiunii central deprimanteintense se poate !olosi ca antipsi)otic în psi)ozele agitate în caz de intoleranţă sau alergie la compuşii precedenţi. 'reşte secreţiile şi motilitatea tubului digestiv. Dozele sunt de 1B ori mai mari de c$t celeanti)ipertensive. /a aceste doze poate produce depresie, cu tendinţă la sinucidere.

3



-.III.6.AN#IE"RE!I+ELE

epresiile sunt a!ecţiuni caracterizate prin tulburări ale a!ectivităţii, mani!est$ndu-se prin tristeţe,disperare, tendinţe de autoacuzare, negativism verbal, alimentar, comportamental, tentative de suicid. 'lasi!icarea depresiilor&

o

după cauză -endogene (psi)otică+-e"ogene (reactivă, nevrotică+ e" . de doliu.-de involuţie (senile+o după tabloul clinic- depresii an"ioase caracterizate prin agitaţie, an"ietate, insomnie.

- depresii in)ibate caracterizate prin negativism. Din punct de vedere farmacodinamic antidepresivele se clasi!ică în&

- antidepresive sedative !olosite in depresii an"ioase- antidepresive activatoare, !olosite în depresii in)ibate

6n a!ară de acţiunea antidepresivă multe antidepresive au e!ect propriu analgezic, dovedit înstudii clinice. 'a analgezice sunt !oarte e!iciente mai ales în durerile cronice, neuropatice& durereacanceroasă, polineuropatie diabetică, nevralgia post)erpetică, dureri postamputaţie etc.

Antidepresi"ele triciclice sunt asemănătoare structural cu !enotiazinele. 7ratamentul cuantidepresive triciclice se !ace de obicei pe cale orală în %- prize, ultima doză !iind administrată ladistanţă de culcare. 2e începe tratamentul cu doze mici, care se cresc progresiv p$nă la doza e!icace.!ectul antidepresiv se instalează de obicei în %- săptăm$ni. 9dată cu instalarea e!ectului se reducdozele la 18-18 din doza de atac. 'u această doză de întreţinere se continuă tratamentul luni de zile.După vindecare dozele se reduc treptat p$nă la oprirea tratamentului. olnavul este supraveg)eat pentru a depista eventuale recăderi. 2e indică în depresii, dureri cronice rebele (cancer, neuropatiediabetică, post)erpetică+* atac de panică, agora!obie, !obia şcolară. 4eacţiile adverse sunt uscăciuneamucoaselor, constipaţie, retenţie urinară, )ipotensiune ortostatică, e!ecte cardioto"ice, tulburări deconducere, ta)icardie, tremor, convulsii. 2e contraindică în glaucom, adenom de prostată, cardiaci.Imipramina 'ntideprin) ameliorează dispoziţia bolnavilor depresivi. esipramina are caracter

activator. Amitriptilina are e!ect sedativ, dar şi e!ect anticolinergic. Doza& H3-1BB mg pe zi.4ortriptilina are e!ect activator. Clomipramina 'nafranil). o&epina este de tip sedativ, se!oloseşte şi local în dermatozele pruriginoase. Maprotilina '=udiomil) are e!ect sedativ.

Antidepresi"ele atipice sunt compuşi mai noi, !ără e!ecte de tip cardioto"ic. 9 grupăimportantă sunt in%i(itorii selecti"i ai recaptării serotoninei (;242+. 4eprezentanţi& fluo&etină'$ro!ac) > flu"o&amină 'Fevarin), paro&etină '#ero*at), sertralină '>oloft), citalopram 'ele*a),escitalopram 'iprale*). 7oate au e!icacitate şi e!ecte secundare similare, în ciuda di!erenţelor destructură. #vanta0ele utilizării lor& incidenţa mai scăzută a e!ectelor adverse, sunt mai sigure în caz desupradoză, nu impun restricţii alimentare. !ecte adverse& anore"ie, scădere ponderală,tulburărigastro-intestinale, greaţă, ce!alee, insomnie sau sedare, sindrom serotoninergic în asociere cu :#9,scăderea libidoului, dis!uncţie se"uală. Fluo&etina '$ro!ac) provoacă stimulare, are e!ecte adversemai reduse. 7otuşi produce şi eu!orie, !iind !olosită şi ca o substanţă de abuz. 5oate creşteagresivitatea, produce violenţă.

#lţi compuşi cu mecanism de acţiune comple" sunt& "enlafa&ina '0ffectin 02) - un in)ibitor selectiv al recaptării serotoninei şi noradrenalinei, care produce e!ecte adverse comparabile cu a ;242la doze 0oase& greaţă, somnolenţă, uscăciunea gurii, constipaţie, dis!uncţii se"uale, discrazii sangvine,)iponatriemie, iar la doze mari creşterea 7#. 5oate produce sindrom de abstinenţă la întreruperea bruscă a administrării. Mirta$apina '2emeron) are un mecanism comple", nu a!ectează recaptareamonoaminelor, prezent$nd avanta0ul că reacţiile de tip serotoninergic (agitaţia psi)omotorie, greaţa şivoma+ sunt reduse. !ecte adverse& sedare, stimularea apetitului, creştere în greutate. ulo&etina'Embalta) este un in)ibitor puternic al recaptării noradrenalinei şi serotoninei şi mai puţin al



recaptării dopaminei. ste primul antidepresiv aprobat de FD# pentru tratamentul durerii neuropatice,în special a neuropatiei diabetice. 4eacţii adverse& greaţă, somnolenţă, ameţeli, ce!alee. Cu seadministrează la pacienţii cu )ipertensiune arterială. ?upropionul 'Qellbutrin, >Eban) este unin)ibitor selectiv al recaptării noradrenalinei şi dopaminei, care se indică în depresia ma0oră, pentruîntreruperea !umatului, în sindromul de de!icit de atenţie. 'a e!ecte adverse produce insomnie, tremor,agitaţie, )ipersudoraţie, greaţă, ce!alee, ras), creşterea riscului de convulsii şi mani!estări psi)otice la

doze mari. Cu produce e!ecte adverse se"uale. #lte antidepresive atipice& tra$odona '6rittico)indicată în tratamentul depresiei asociate cu insomnie, neuropatia diabetică, migrenă şinefa$odona.

Tranilcipromina# nialamida# ipronia$ida sunt compuşi in)ibitori ai monoamino"idazei, carenu trebuie asociate cu celelalte antidepresive sau cu alimente cu conţinut bogat în tiramină (br$nză!ermentată, vin roşu+, deoarece se in)ibă metabolizarea tiraminei şi pot apare crize )ipertensive,)emoragie cerebrală '“cheese effect”).

-.III.;. MEICAŢIA E9CI#AN#Ă A !I!#EMULUI NER+O! CEN#RAL

"citantele sistemului nervos central acţionează la nivel psi)ic, asupra centrilor vegetativi bulbari şi asupra !uncţiilor motorii. 'uprinde următoarele grupe de medicamente&

b+ Cootropec+ rupa am!etamineid+ 'a!einae+ #naleptice de sinteză!+ 2tricnina

a+ 4OOTRO!ELE *4EUROTRO!ELE+ 3ootropele sunt medicamente care cresc vigilitatea 'noos - trezire, vigilitate+. le ameliorează

metabolismnul neuronal şi per!ormanţele psi)omotorii în cazul în care creierul su!eră din cauza unor no"e (to"ice, metabolice+. 2e indică în tulburări de circulaţie cerebrală, ateroscleroză cerebrală, post-traumatisme craniocerebral, în into"icaţii cronice, surmena0 intelectual, neurastenie, tulburări dedezvoltare şi comportament ale copiilor. 2unt substanţe neto"ice, bine tolerate, care nu produc

dependenţă. !ectul se instalează lent, de aceea trebuie administrate sub !ormă de cure prelungite, în%- prize pe zi, ultima administrare !ăc$ndu-se la orele 1, deoarece pot provoca insomnie.

Meclofeno&atul se dă în doză de 1BB-%BB mg odată. 'reşte sinteza de acetilcolină.!iritinol '0ncephabol, 0nerbol) !avorizează sinteza proteinelor neuronale.!iracetam '3ootropil, $Eramen) !avorizează sinteza !os!olipidelor membranare şi a #75-ului.

Doza este de BB mg odată, 1BB mg pe zi. 6n stări comatoase se poate administra parenteral pentrutrezirea bolnavilor.

Al1i compu6i2 acidul glutamic '"lutarom), meclosulfonatul '2omener).

(+ GRU!A AMFETAMI4EIAmfetamina 'en!edrina) este o amină cu e!ect central e"citant. /a nivel psi)ic are un e!ect

de trezire, combate somnolenţa, oboseala, creşte capacitatea de e!ort, asocierile de idei devin mairapide, cresc per!ormanţele psi)omotorii. De aceea intră în categoria substanţelor dopante. Dar dupăadministrare îndelungată produce epuizare, insomnii rebele. 5e plan psi)ic ameliorează dispoziţia, produc$nd eu!orie, care duce la instalarea dependenţei ma0ore, deci este un stupefiant. #lte e!ecte suntde tip simpatomimetic cu ta)icardie, creşterea tensiunii arteriale, creşterea metabolismului bazal, alconsumului de o"igen, scăderea po!tei de m$ncare. ste o substanţă cu un regim special (se prescrienumai pe reţeta cu timbru sec+ care se indică în narcolepsie (somnul patologic+, sindromul de!icituluide atenţie la copii, unele !orme de epilepsie la copii. 5roduce dependenţă, scăderea nevoii de somn,epuizare, )alucinaţii şi obsesii.

H



5ornind de la am!etamină s-au obţinut o serie de medicamente anore&igene (care scad po!tade m$ncare+ şi se !olosesc în obezitate. Amfepramona '2egenon) are e!ecte psi)ostimulante şisimpatomimetice reduse, !iind !olosită sub supraveg)ere medicală, deoarece totuşi are un risc mic de a produce dependenţă. /i(utramina '2eductil) este similară cu am!epramona. Fenfluraminastimulează centrul saţietăţii, scade ast!el cantitatea de alimente necesare, dar nu are e!ecte stimulanteasupra sistemului nervos central şi nici de tip simpatomimetic. e&fenfluramina este !orma

de"trogiră a !en!luraminei, nu dezvoltă !armacodependenţă, dar poate produce cazuri grave de)ipertensiune pulmonară şi valvulopatii.c+ CAFEI4A

Cafeina este un alcaloid e"tras din boabele de ca!ea 'offea arabica). Din punct de vederec)imic este o trimetil"antină, înrudită cu teofilina e"trasă din !runzele de ceai '6hea sinensis) şiteobromina obţinută din seminţele arborelui de cacao '6heobroma cacao), care suntdimetil"antine.5roduce trei tipuri de acţiuni& la nivelul scoarţei cerebrale, la nivelul centrilor vitali bulbari şi e!ecte peri!erice. /a nivelul scoarţei cerebrale are e!ect psi)ostimulator, creşte vigilitatea,uşurează munca intelectuală, !avorizează asocierile de idei, dar nu are e!ect eu!orizant şi nu producedependenţă ca am!etamina. /a nivel bulbar are e!ect analeptic, adică de stimulare a centruluirespirator cu creşterea amplitudinii şi !recvenţei respiraţiilor şi a centrului vasomotor, cuvasoconstricţie în anumite arii vasculare, put$nd readuce la normal o tensiune arterială scăzută. /anivel peri!eric produce stimularea cordului cu ta)icardie, stimularea motilităţii şi a secreţiilor gastrointestinale, creşterea !orţei de contracţie a muşc)ilor striaţi, stimularea uşoară a diurezei,vasodilataţie la nivelul vaselor din muşc)i (din cauza acestui e!ect direct tensiunea arterială nu creşte peste valorile normale+. 2e indică în tratamentul )ipotensiunii arteriale cronice, în comă alcoolică,into"icaţie acută cu central deprimante, în asociere cu analgezice antipiretice pentru a le intensi!icae!ectul (preparate de tip antinevralgic+, ca băutură stimulatoare (ca!ea, ceai, cola+, ca probă !uncţional pentru stimularea secreţiei gastrice acide. 2e găseşte sub !ormă de !iole în combinaţie în părţi egale cu benzoatul de sodiu (!iole de %3B mg+. 6ntr-o ceaşcă de ca!ea se găseşte o cantitate de 3B-13B mg deca!eină. 'a e!ecte adverse produce an"ietate, !ugă de idei, greaţă, vomă, palpitaţii, ta)icardie, şinumai în doze !oarte mari convulsii epilepti!orme.

d+ A4ALE!TICELE E /I4TE<>2unt un grup restr$ns de substanţe sintetice care stimulează centrii vitali bulbari, !iind utilizate

pentru tratamentul )ipotensiunii arteriale cronice, dar mai ales în into"icaţii cu deprimante alecentrului respirator (barbiturice, benzodiazepine, anestezice generale+. 6n doze mari unele pot provocaconvulsii epilepti!orme. !entetra$olul stimulează centrul vasomotor, dar astăzi se !oloseştee"perimental pentru studiul anticonvulsivantelor. ?emegrida 'hEpnon) se !oloseşte ca antidot îninto"icaţia cu central-deprimante. !imeclona 'Carion) stimulează direct şi re!le" centrul respirator.o&apram grăbeşte trezirea din narcoză.e+ /TRIC4I4A

ste un alcaloid e"tras din #trEcnos nu* vomica. #re e!ect în special la nivelul centrilor motorimedulari, stimul$nd re!lectivitatea. :ai are şi e!ect analeptic şi de stimulare a ariilor senzitivo-senzoriale ale analizatorilor vizual şi auditiv. /a nivel spinal creşte e"citabilitatea, re!le"ele devin maivii, creşte tonusul muscular. #st!el, se indică pentru stimularea inervaţiei în pareze şi paralizii în doze progresiv cresc$nde. 6n caz de into"icaţii apar convulsii tonice-tetanice, re!le"e, la stimuli tactili,vizuali, auditivi, opistotonus şi moarte prin paralizia respiraţiei. 2e administrează subcutanat în dozede 1- mg pe zi. ste şi o substanţă !oarte amară, put$ndu-se !olosi pentru stimularea apetitului.

>



-.III.<. AN#IE"ILE"#ICE :I AN#ICON+UL!I+AN#E

0pilepsia este o boală neurologică caracterizată prin descărcări repetitive ale unor !ocareneuronale patologice, mani!estată prin alterări stereotipe ale comportamentului sub !ormă de crize.onvulsiile sunt contracţii violente şi repetate ale muşc)ilor striaţi localizate sau generalizate, datoratedescărcării necontrolate ale unui număr mare de impulsuri din neuronii cerebrali. 'onvulsiile pot !iclonice c$nd se produc contracţii bruşte, ritmice scurte, cu păstrarea coordonării între muşc)ii agoniştişi antagonişt şi tonice care sunt contracţii violente ale întregii musculaturi, at$t a muşc)ilor agoniştic$t şi antagonişti.

pilepsia are mai multe !orme di!erenţiate după mani!estările clinice şi . #st!el, pot !icri$e par1iale 'motorii - convulsii la un muşc)i* sen!itivo-sen!oriale şi automatisme - somnambulism+şi cri$e generali$ate2 grand mal (cu pierderea cunoştinţei şi convulsii tonicoclonice+ şi petit mal sauabsenţe (!ără pierderea cunoştinţei, dar cu suspendarea unor !uncţii psi)ice pe o perioadă de 3-13 sec+."istă şi crize psi)omotorii 'dea vu, amais vu). 'omplicaţia cea mai gravă a crizelor epileptice estestarea de rău epileptic 'status epilepticus) carcaterizată prin crize subintrante, care se repetă laintervale scurte şi durează timp îndelungat. 6ntre crize bolnavul nu-şi mai recapătă conştienţa, comadevine tot mai pro!undă, apar modi!icări cardio-respiratorii grave, )ipertemie şi bolnavul poatedeceda.

Medicamentele antiepileptice se clasi!ică în mai multe grupe&a) active 8n cri!e parţiale (i grand mal generali!ateFeno(ar(italul sub !ormă de cură 1BB-%BB mg odată, BB mg pe zi. 6n status epilepticus seIn'ectea$ă intramuscular *B+. !ecte adverse& osteomalacie, anemie megaloblastică, toleranţă.!rimidon este un precursor la !enobarbitalului.Fenitoina este medicament de elecţie în convulsiile tonicoclonice la adulţi şi copii.

6mbunătăţeşte activitatea intelectuală, capacitatea de concentrare şi de muncă, restabileşte ec)ilibrulemoţional. 5roduce ameţeli, tulburări de vedere, con!uzie, ata"ie, )iperplazie gingivală, osteomalacie.2e mai utilizează ca analgezic în nevralgia de trigemen şi ca antiaritmic în into"icaţie cu digitalice.

Car(ama$epina '6aver, 6egretol, Finlepsin) se !oloseşte în cazuri de mare rău epileptic,

nevralgia de trigemen, dureri din tabes, diabet insipid )ipo!izar, sug)iţ rebel. 5oate produce ameţeli,somnolenţă, ata"ie, greţuri, edeme, anemie.

- active 8n cri!e minore - etosu&imida '#u*ilep). 5roduce tulburări digestive, )ematologice,astenie, somnolenţă.

- cu spectru larg Acidul "alproic 'onvule*, epakine) se !oloseşte în micul şi marele rău, convulsii !ebrile la

copii. 5oate produce )epatoto"icitate, peteşii, somnolenţă, tulburări digestive.Clona$epamul '2ivotril) se dă în micul rău dar şi în starea de rău epileptic intravenos. 5oate

produce sedare, ameţeli, ata"ie.d) aduvante de re!ervă: lamotrigin# ga(apentin '3eurontin),"iga(atrin.6n a!ară de e!ectul anticonvulsivant multe antiepileptice au e!ect analgezic, !iind utilizate în

calitate de coanalgezice în dureri canceroase intense, nevralgia post)erpetică, ple"opatia bra)ială saulombosacrală neoplazică, ca ad0uvante ale opioidelor, atunci c$nd durerea nu mai răspunde laantidepresive, nevralgia trigeminală. 'ele mai !olosite sunt carbamazepina, o"carbazepina, !enitoina,gabapentinul şi levetiracetamul.

6n convulsii simptomatice ()ipocalcemice, )ipoglicemice, !ebrile, posttraumatice, eclampsiegravidică, în into"icaţii acute+ se utilizează !ie dia$epam i.v. 3-1B mg odată, ma"imum 1BB mg pe zi,!ie clona$epam i.v. B,3 mg la copil, 1 mg la adult, !ie feno(ar(ital i.m. 1- !iole pe zi.

A



-.III.@. AN#I"ARIN!ONIENE 2e !olosesc în boala 5arKinson şi tulburări motorii de tip e"trapiramidal. oala 5arKinson este

idiopatică, iar sindromul 5arKinson poate !i secundar - aterosclerotic, posttraumatic la bo"eri, dupăinto"icaţie cu '9, medicamentos (după tratamente cu neuroleptice incisive+. /a bază stau leziunileneuronilor dopaminergici din substanţa neagră, care determină scăderea cantităţii de dopamină încorpul striat, ca urmare se e"agerează controlul colinergic e"citator. 2e mani!estă prin )ipo- sau

aKinezie, rigiditate musculară, tremor, sialoree, )ipersecreţie seboreică.:edicamentele sunt de % tipuri& dopaminergice şi anticolinergice.a)opaminergice- cresc cantitatea de dopamină în corpul striatL;opa *le"odopa+ este un precursor de dopamină. 'orectează )ipoKinezia, rigiditatea

tremorul. /a peri!erie se trans!ormă în dopamină şi noradrenalină şi doar o mică parte a0unge în 2C'.De aceea ar trebui date doze !oarte mari, care produc e!ecte adverse& )ipotensiune, greaţă. 2e asociazăcu in)ibitori de dopa-decarbo"ilază, care păstrează /-dopa nemetabolizată în peri!erie, şi ast!elaceasta a0unge în totalitate în creier şi se trans!ormă în dopamină (e". car(idopa şi (ensera$id+.5reparate combinate& 3acom, #inemet, >imo*, %adopar.

Amantadina '+iregEt) este un antiviral !olosit în in!ecţia cu virus gripal. 'reşte eliberarea dedopamină din neuronii dopaminergici.

/elegilina 'Rume*) in)ibă degradarea dopaminei.?romocriptina '$arlodel) este un alcaloid din ergot, care stimulează receptorii

dopaminergici. :ai are e!ect in)ibitor asupra secreţiei de prolactină, !iind !olosită pentru ablactaţie şiîn )iperprolactinemii.

b)nticolinergice - in)ibă e!ectele de tip colinergic din parKinsonism (rigiditatea,)ipersecreţiile+. #tropina şi scopolamina sunt substanţe naturale, !olosite mai rar, deoarece au multee!ecte adverse. 2e utilizează mai mult anticolinergicele centrale& tri%e&ifenidil '2omparkin),(iperiden 'kineton) şi clorfeno&amina (este un anti)istaminic ?1- blocant cu e!ect anticolinergic+.

-.III.B.MIORELA9AN#E CEN#RALE 2unt medicamente care rela"ează musculatura sc)eletică, av$nd e!ect decontracturant. 2e

administrează în boli neurologice caracterizate prin spasticitate (scleroza multiplă, postaccidentvascular cerebral, pareze, paralizii+, lombosciatică, entorse, lu"aţii, spondiloze. 2e asociază uneori cuantiin!lamatoare nesteroidiene pentru un e!ect sporit. 2unt contraindicate la şo!eri, discpeceri şi înmiastenia gravis.

Clor$o&a$onul se administrează în doză de %3B mg odată de ori pe zi.Tolperisona '%Edocalm, %uscalm) în doză de 3B-13B mg pe zi. 2e poate da şi parenteral.Guaifene$ina '6recid) este un e"pectorant secretostimulator, care în doză de ori mai mare

este miorela"ant.?aclofen '=ioresal) este medicament de elecţie în scleroza multiplă. #re şi e!ect analgezic.#lţi compuşi& ti$anidina '#irdalud), tetra$epam '%Eolastan) şi unele an*iolitice (dia$epam#

o&a$epam# mepro(amat+.

-.III..ANALGE3ICELE 2unt medicamente !olosite pentru tratamentul durerilor. 2e clasi!ică în % clase& analgezice

opioide (puternice+ şi analgezice neopioide (analgezice antipiretice şi antiin!lamatoare+.

3B



-.III..,.ANALGE3ICELE O"IOIE Denumirea de opioide provine de la Bopiu” care este un produs brut obţinut din capsulele de

mac alb '$apaver somniferum). 5rin incizarea capsulelor de mac se e"primă un late" alb, care lacontactul cu aerul se întăreşte şi se bruni!ică, rezult$nd turtele de opiu. 9piul conţine mai mulţialcaloizi, clasi!icaţi după structura c)imică în % grupe&

- !enantrenici (mor!ina, codeina, tebaina+

- izoc)inolinici (papaverina, noscapina+Morfina este cel mai important alcaloid din opiu, prototipul analgezicelor opioide.a+ Efectele centralea) 0fect analge!ic puternic - ridică pragul percepţiei senzaţiei dureroase şi înlătură senzaţia de c)in şi

su!erinţă provocată de durerea puternică.b) 0fect eufori!ant - cu apariţia unei stări de bine, de satis!acţie, de plăcere care duce la instalarea

dependenţei ma0ore (addicţie+. /a unii indivizi produce opusul eu!oriei adică dis!oria.c) eprimarea centrului respirator bulbar cu scăderea amplitudinii şi !recvenţei respiraţiilor, )ipo"ie

în doze mari.d) "reţuri (i vărsături în doză mică, dar deprimarea centrului vomei în doză mare.e) eprimarea centrului tusei. f) %io!ă - îngustarea pupilei. g) 0fecte vegetative - )iperglicemie, bradicardie.b)0fecte metabolice - scăderea metabolismului bazal, reducerea capacităţii de termoreglare,

combaterea !risoanelor.c) 0fecte endocrine - scăderea secreţiei de gonadotro!ine, de #D? şi creşterea secreţiei de prolactină.(+ Efectele perifericea+ 0fect constipant - datorită scăderii peristaltismului intestinal, in)ibării re!le"ului de de!ecaţie,

creşterii reabsorbţiei de apă la nivel intestinal, creşterii tonusului s!incterului anal.(+ re(terea tonusului sfincterului 9ddi cu stază biliară.c+ re(terea tonusului sfincterului urinar cu disurie.d( #căderea tonusului miometrului.e+ 0libererea de histamină cu bron)ospasm, erupţii cutanate, scăderea tensiunii arteriale f( re(terea tonusului musculaturii striate

:ecanismul de acţiune al opioidelor - acţionează pe receptori speci!ici (miu, Kappa, delta+ pecare în condiţii !iziologice acţionează peptidele opioide endogene& endor!ine, enKe!aline şi dinor!ine,care au rol în modularea senzaţiei dureroase.

Indica1iile - pentru efect analge!ic în dureri puternice care nu mai răspund la alte analgezice,în cancere în !azele terminale, durerea din in!arctul miocardic acut, durerea din arteriopatiagangrenoasă, postoperator, traumatisme ma0ore, cu e"cepţia celui cranio-cerebral.

- pentru efect antidispneic în edemul pulmonar acut.Contraindica1iile2 la copii mici, bătr$ni datorită deprimării centrului respirator* insu!icienţă

respiratorie centrală şi peri!erică, obstructivă şi restrictivă* durerea din pancreatita acută* durerea dinabdomenul acut c)irurgical, p$nă la stabilirea diagnosticului.

:or!ina este un stupe!iant care se eliberează numai pe reţeta specială cu timbru sec obţinutăde la Direcţia de 2ănătate 5ublică, unde se ţine o evidenţă strictă a acestor operaţiuni.

!osologie2 la sugari nu se prescrie. /a copii de %- ani se !oloseşte în mod cu totule"cepţional* la cei de - ani& 1-% mg, 1-% ori pe zi subcutan* la cei de H-13 ani& -H mg, 1-% ori pe zisubcutan. 'a doză nu se va depăşi B,B1 g în % de ore. #dulţi& doza pentru odată este de 1B, ma" %Bmg. Doza ma"imă pe zi este B mg, doza care se eliberează pe o reţetă este pentru zile adică 1>Bmg. <lterior se produce toleranţă pentru e!ectul analgezic si doza poate creşte, dar acest lucru se !acenumai treptat.

31



!reparatele& %orfină !iole de %B mg, %orfină cu atropină, !iole, #evredol comprimate oralecare se administrează din în ore (cu eliberare imediată+, %#6 ontinus - comprimate retard care sedau în % prize pe zi.

6n caz de supradozare acută se administrează ca antidot antagoni6ti de opioide# substanţe care bloc)ează receptorii pe care acţionează mor!ina, combăt$nd deprimarea respiratorie, care este

principalul pericol în cazul utilizării mor!inei. #ceştia sunt& nalorfina# nalo&ona şi naltre&ona. Dacăse administrează antagonişt de opioide la mor!inomani pot declanşa sindrom de abstinenţă. <tilizareaabuzivă a mor!inei duce la instalarea dependenţei ma0ore sau a addicţiei, caracterizată prin dependenţă psi)ică,dependenţă !izică, sindrom de abstinenţă la întreruperea administrării, toleranţă pentru e!ectulanalgezic şi eu!orizant, into"icaţie cronică, in!ecţii cu virusul )epatitei şi ?;G, pericol social(t$l)ărie, crimă+. 2e tratează numai în clinici de psi)iatrie, !olosind an"iolitice, sedative, substituenţimai puţin to"ici (metadonă+, terapie de aversiune (antagonişt de opioide în doze mici+, psi)oterapie.

!reparate galenice din Opiu $ulberea de 9piu - conţine 1BI mor!ină - ca analgezic. 0*tractul de 9piu - conţine %BI mor!ină - ca analgezic.6inctura de 9piu - conţine 1I mor!ină se !ol sub !ormă de picături caantidiareic.

eri*a$i nat%rali )i &emi&intetici ai morfinei Codeina este metilmor!ina, un alcaloid natural. #re e!ect antitusiv (prin acţiune centralS+,

analgezic (de intensitate medie+ şi antidiareic. 2e indică în tuse iritativă neproductivă, dureri deintensitate moderatS (se asociază obişnuit cu acid acetilsalicilic sau alt analgezic-antipiretic+, diareeacută. Cu se administrează în caz de alergie sau intoleranţă la codeină, insu!icienţă respiratoriemarcată* nu este recomandabilă la copiii sub 3 ani* prudenţă sau se evită în prezenţa )ipersecreţieitra)eobronşice şi la bolnavii cu diaree acută to"iin!ecţioasă, nu se administrează timp îndelungat dincauza riscului dependenţei. #socierea cu alte deprimante centrale, anti)istaminice, anti)ipertensive poate creşte e!ectul deprimant central. 'odeina !igurează pe lista substanţelor dopante (interzise lasportivi+. 'a reacţii adverse poate produce constipaţie, greaţă, ameţeli, dis!orie, somnolenţă* dozelemari deprimă respiraţia, iar la copiii mici pot provoca convulsii* potenţialul de dependenţă este relativmic. Doza& 1B-13 mg odată.

ionina este un derivat semisintetic (etilmor!ină+. #re un e!ect analgezic mai puternic dec$tcodeina, dar mai slab dec$t mor!ina. #re şi e!ect antitusiv şi antidispneic cardiac, iar local se !oloseştesub !ormă de colir pentrui epitelizarea leziunilor corneene.

=idromorfona este un derivat semisintetic al mor!inei, cu proprietăţi similare acesteia. #re un potenţial analgezic mai mare dec$t mor!ina, de cca %- ori. 2e indică în dureri moderate şi severe (bolineoplazice, in!arct miocardic, intervenţii c)irurgicale+, reduce an"ietatea asociată durerii. 4educemotilitatea intestinală, !iind uneori !olosit în tratamentul simptomatic al diareei, reduce dispneea dininsu!icienţa cardiacă, reduce tusea şi edemul pulmonar din stadiile terminale ale cancerului pulmonar.ste contraindicată în caz de depresie respiratorie, criză de astm, traumatisme cranio-cerebrale,)ipertensiune intracraniană. 2e administrează cu precauţie la copii (în special la nou-născuţi+ şi întimpul travaliului. 'a reacţii adverse& greaţă, vomă, constipaţie, ameţeli, con!uzie, micţiuni di!icile(are şi e!ect antidiuretic+, spasme ureterale sau biliare, gură uscată, transpiraţii, verti0, bradicardie, palpitaţii, )ipotensiune ortostaticS, )ipotermie, )alucinaţii, mioză, rigiditate muscularS, urticarie, prurit. /a doze mari, )idromor!ona produce depresie respiratorie, colaps, comă progresivă, convulsii(la copii+. 2e administrează iniţial în doze de 1-% mg la - ore s.c, i.m., i.v. lent sau per!uziiintravenoase. Deoarece dezvoltă toleranţă, dozele ulterioare pot !i crescute, în !uncţie de avizulmedicului. "istă şi preparate asociate cu atropină sau scopolamină, care prin acţiunea parasimpaticolitică lizează spasmele pe musculatura netedă şi în special pe pilor, tract digestiv îngeneral, spasmele s!incterului 9ddi şi s!incterului vezical.

3%



O&imorfona este tot un derivat semisintetic al mor!inei, cu acţiune analgezică de 3-1B ori mai puternică. ste stupe!iant.

O&icodona este un derivate semisintetic, asemănător c)imic şi !armacologic cu mor!ina. 2eadministrează oral, mai ales în asociere cu analgezice-antipiretic (aspirină, paracetamol+ pentrucalmarea durerilor de intensitate moderată. 5otenţialul de a dezvolta dependenţă este similar cu almor!inei, dar riscul este mai mic pentru administrarea ocazională.

i%idrocodeina '/-ontinus) este un derivat semisintetic, !olosit ca analgezic în dureremoderată-severă, antitusiv. 2ub !ormă retard se administrează la 1% ore interval (B, AB sau 1%B mg+.. Opioide &intetice c% profil a&em/n/tor morfinei

!etidina '%ialgin) este un derivat de sinteză. !ectul analgezic este de 3-1B ori mai redus ca almor!inei, acţiunea sedativă este mai puternică dec$t a mor!inei* nu are e!ect antitusiv. #re e!ect de tip parasimpatolitic, antispastic, e!ectul constipant este redus, nu modi!ică contracţiile uterine în timpultravaliului. Deşi are acţiune de deprimare respiratorie, dozele ec)ianalgezice a!ectează mai puţinrespiraţia la nou-născut. 2e indică în dureri puternice în colici (asociat cu antispastice+, in!arctmiocardic acut, cancer, dureri postoperatorii, pregătirea anesteziei generale şi a intervenţiilor c)irurgicale, analgezia obstetricală, edemul pulmonar acut. ste contraindicată în caz de alergie,deprimare respiratorie marcată, traumatisme craniene şi )ipertensiune intracraniană. Cu seadministrează la copii sub ani. /a copii mai mari de ani se !oloseşte e"cepţional şi în doze maimici. 6n timpul sarcinii poate determina depresie respiratorie la !ăt. 4eacţii adverse& slăbiciune,ameţeli, sudoraţie, uscăciunea gurii, uneori greaţă şi vomă, rareori )ipotensiune ortostatică, deprimarerespiratorie, constipaţie, retenţie de urină. Dozele mari pot provoca !enomene de e"citaţie centrală (înspecial datorită norpetidinei, metabolit activ, rezultat prin demetilare la nivelul !icatului+. 5oate produce dependenţă, dar toleranţa apare mai lent* sindromul de abstinenţă apare mai repede, este dedurată mai scurtS, iar !enomenele vegetative sunt mai slabe. 2pre deosebire de mor!ină, producemidriază. 5osologia& la adulţi %3-1BB mg i.m. sau %3-3B mg în in0ecţie i.v. lentă. #nalgezie înobstetrică& 3B-1BB mg i.m. (odată cu apariţia contracţiilor uterine la intervale regulate+. #ceastă dozăse poate repeta după 1- ore. Cu se asociază în seringă cu barbiturice, )eparină, amino!ilinS. steinterzisă asocierea cu neuroleptice !enotiazinice, datorită riscului mare de reacţii to"ice.

Metadona '#intalgon) este un analgezic !oarte puternic, cu potenţă mai mare dec$t a mor!inei.'a şi mor!ina deprimă respiraţia, dar nu produce tulburări gastrointestinale ca& greţuri, vărsături sauconstipaţie. 2pre deosebire de mor!inS, produce mai rar obişnuinţă, iar întreruperea tratamentului (încaz de administrare prelungită+ este mai puţin dramatică 5ntru bolnav dec$t după mor!ină, produc$nd un sindrom de abstinenţă mai bl$nd şi !iind indicată şi în cura de dezinto"icare amor!inomanilor. #re e!ect slab musculotrop, spasmolitic. !ectul se instaleazS repede, dur$nd înmedie -3 ore* este un analgezic !oarte activ, care se pretează pentru tratamentul ambulatoriu. #re untimp de în0umătăţire lung, de de ore. 2e indică în dureri traumatice* dureri reumatice (lumbago,sciatică+* dureri neoplazice, colică renală, in!arct miocardic, edem pulmonar acut. ste contraindicatăîn abdomen acut* stază bronşică* traumatisme craniocerebrale, stări septice, sugari şi copii sub ani.Doza pentru odată este de %,3 - 1B mg, doza pe zi ma" B mg. 2e va administra cu prudenţă înanalgezii obstetricale (poate produce apnee !etală+.

Fentanl este cel mai puternic analgezic (de >B-1BB de ori mai puternic dec$t mor!ina+.!ectul analgezic a B,1 mg !entanOl este ec)ivalent cu cel a 1B mg de mor!ină. #cţiunea lui începerapid, deşi e!ectul ma"im analgezic şi depresia respiraţiei apar după c$teva minute. Durata e!ectuluianalgezic după administrarea i.v. a B,1 mg este de B de minute. 2e poate administra intravenos,epidural, intratecal şi transdermal sub !ormă de plasturi. 2e indică ca analgezic ma0or adiţional înanestezia generală sau locală, în neuroleptanalgezie, împreună cu droperidol, ca premedicaţieanestezică, pentru inducerea anesteziei şi menţinerea anesteziei generale sau locale. 5lasturii'uragesic) sunt indicaţi în tratamentul durerii cronice din cancer care necesită terapie continuă cuopioizi, !iind aplicaţi timp de H% de ore, după care se înlocuiesc cu un alt plasture, aplicat în alt loc. 2e

3



mai găseşte şi sub !ormă de preparate sublingual de tip oralet, conţin$nd !entanOl citrat, numite 97F'(oral transmucos !entanOl citrat+, care au biodisponibilitate mare, latenţă scurtă (3-13 minute+,e!icienţă ridicată în preanaestezie, cu reacţii adverse minime. 'ontraindicaţii& operaţie cezariană,înainte de e"tragerea !ătului* în caz de depresie centrală respiratorie, de creştere a presiuniiintracraniene. 4eacţii adverse& deprimarea respiraţiei, apnee, rigiditate musculară, bradicardie,)ipotensiune, greaţă, ameţeli, rar reacţii alergice. Cu produce eliberare de )istamină. Din aceeaşi clasă

mai !ac parte su!entanilul, al!entanilul şi remi!entanilul.e&tropropo&ifen 'arvon) este un analgezic înrudit structural cu metadona. 2e !oloseşte încombaterea durerilor de intensitate uşoară şi moderată. Doza ma"imă recomandată este de BBmg8zi. 4eacţii adverse& ameţeală, sedare, greaţă şi vărsături, constipaţie.

Tramadol '%abron, 6ramal) este un analgezic cu acţiune dublă, at$t asupra receptorilor opioizi, c$t şi pe sistemul descendent monoaminergic (in)ibă recaptarea neuronală de noradrenalinăşi serotonină+. #re un potenţial redus de deprimare a respiraţiei şi de instalare a dependenţei ma0ore.ste e!icient în dureri acute şi cronice, mai ales de tip neuropatic. #re şi e!ect antiin!lamator şi de tipanestezic local. 2e !oloseşte în c)irurgie, obstetrică, ortopedie, oncologie, cardiologie, reumatologie.5osologie& la adulţi şi adolescenţi peste 1 ani 3B-1BB mg odată, ma"im BB mg8zi. 4eacţii adverse&transpiraţie, dezorientare, greaţă, vărsături, uscăciunea gurii. 5rudenţă în sarcină, lactaţie.

. Opioide &intetice care n% deprim/ centr%l re&pirator )i n% prod%c dependen$/!enta$ocina 'Fortral) este un analgezic moderat, !olosit pentru calmarea durerilor moderate

sau severe, acute sau cronice, în traumatisme, după intervenţii c)irurgicale, în colici (renală, biliară+*ca medicaţie preanestezică şi pentru suplimentarea anesteziei c)irurgicale. Doze de B-B mg auacţiune analgezicS similară cu 1B mg mor!ină, iar oral, 3B mg sunt ec)ianalgezice cu B mg codeină*e!ectul se menţine -3 ore. 4eacţii adverse& greaţă, vomă, ameţeli, sedare, ce!alee, sudoraţie,coşmaruri, insomnie, iritabilitate, )alucinaţii, ta)icardie, erupţii cutanate alergice. 5oate declanşasindromul de abstinenţă la mor!inomani. 2e contraindică în traumatisme craniene, )ipertensiuneintracraniană, stări convulsive, prudenţă sau se evită în timpul sarcinii (cu e"cepţia travaliului+* nu seadministrează în perioada de alăptare şi la copiii mai mici de 1% ani. Figurează pe lista substanţelor dopante (interzise la sportivi+.

?utorfanolul '%oradol) este un analgezic puternic, !olosit în analgezie postoperatorie, pentrucombaterea durerilor în a!ecţiunile maligne şi dureri posttraumatice, ca premedicaţie pentru anesteziagenerală, colică renală, arsuri. Doza este de 1- mg odată, repetat la - ore. 5oate produce sedare,greaţă, transpiraţii, letargie, con!uzie.

4al(ufina '3ubain) este un analgezic !oarte puternic !olosit preoperator în obstetrică,ginecologie, tumori maligne. Doza 1B-%B mg parenteral. 5roduce sedare, transpiraţii reci, greaţă,con!uzie mentală, reacţii alergice cutanate.

?uprenorfina '6emgesic) are acţiune intensă şi durabilă. 2e !oloseşte în cancere, traumatisme,colici, durerea din in!arctul miocardic acut. Doza este de B, mg la ore. 2e poate da şi sublingual,intratecal.

. Antagoni)tii de opioide2e !olosesc ca medicaţie antidot în caz de supradozare de opioide care deprimă centrul

respirator. #dministrate la mor!inomani declanşează sindrom de abstinenţă. 4alorfina are şi proprietăţi analgezice proprii, administr$ndu-se în doză 3-1B mg intravenos. 4alo&ona '3arcanti) esteun antagonist pur, !ără acţiune proprie. 2e in0ectează i.v, i.m. sau s.c. în doză de B, mg la adulţi, B,B1mg8Kgc la copii. 5oate produce tremurături, transpiraţii, reacţii de )ipersensibilitate. <n altreprezentant estenaltre&ona.

3



-.III..1.ANALGE3ICELE NEO"IOIE 'ANALGE3ICE AN#I"IRE#ICE :I AN#IINFLAMA#OARE(

2unt medicamente care prezintă aceste tipuri de e!ecte& analge!ic, antipiretic şiantiinflamator.

0fectul analge!ic este mai slab dec$t al opiodelor, realiz$ndu-se printr-o creştere a pragului percepţiei senzaţiei dureroase, dar !ără a in!luenţa reacţia psi)oa!ectivă la durere #cţiunea anlagezică

se datorează in)ibării sintezei prostaglandinelor la nivelul 2C'. /a nivel peri!eric este posibilăin)ibarea alături de prostaglandine şi a sintezei şi acţiunii altor compuşi ce acţionează pe receptoriidurerii, in)ib$ndu-se ast!el transmiterea senzaţiei dureroase. #ceste substanţe se !olosesc !recvent încombinaţii, datorită unui sinergism aditiv, intr$nd în compoziţia aşa- numitor preparate de tipantinevralgic. 2e indică în nevralgii, dentalgii, ce!alee, mialgii, artralgii, etc.

0fectul antipiretic reprezintă scăderea temperaturii crescute în mod patologic (a !ebrei+. 2ee"plică prin in)ibarea sintezei prostaglandinelor la nivelul centrului termoreglator din )ipotalamus,rezult$nd o vasodilataţie peri!erică, ce va permite o pierdere accentuată de caldură.

0fectul antiinflamator reprezintă combaterea simptomelor in!lamaţiilor acute (roşeaţă, căldurălocală, tume!iere+.

Mecanismul de ac1iune este !undamental di!erit de al analgezicelor opioide, ele produc$ndin)ibarea enzimei cicloo*igena!ă, care acţionează asupra acidului ara)idonic, determin$nd sinteză de prostaglandine, prostacicline şi trombo"ani. Dar, enzima cicloo"igenază prezintă cel puţin % izo!orme.'9@-1 este enzima constitutivă, cu rol bene!ic în sinteza de prostaglandine protectoare la nivelulmucoasei gastrice, a celor care intervin în reglarea circulaţiei renale, în declanşarea travaliului (5F-%al!a+, a prostaciclinei care are e!ect antiagregant plac)etar şi bron)odilatator, a trombo"anilor (7@#%+cu rol în agregarea plac)etelor. '9@-% este enzima inductibilă, care nu se găseşte în ţesuturilenormale, indusă în cursul !enomenelor patologice. a este responsabilă de sinteza de prostaglandinecu rol în apariţia in!lamaţiilor acute, a !ebrei, pentru )ipersensibilizarea nociceptorilor şi apariţiadurerii. :a0oritatea analgezicelor antipiretice şi antiin!lamatoare in)ibă ambele !orme ale enzimei'9@. #st!el prin in)ibarea '9@-% se e"plică apariţia e!ectelor analgezic, antipiretic şi antiin!lamator,iar prin in)ibarea '9@-1 apariţia unor e!ecte adverse ale acestor compuşi, cum ar !i acţiunea iritantăla nivelul mucoasei gastrice, c)iar ulcer gastric prin in)ibarea sintezei de prostaglandine protectoare, perturbarea circulaţiei renale, reacţii de tip ana!ilactoid prin in)ibarea sintezei de prostaglandine % şi prostacicline (5;%+ cu e!ect bron)odilatator şi totodată prin creşterea sintezei de leucotriene, cuacţiune bron)oconstrictoare* cea mai !recventă !ormă de mani!estare a reacţiilor de tip ana!ilactoidsunt crizele de dispnee e"piratorie - de e". astmul indus de aspirină. #stăzi e"istă şi compuşi in)ibitoriselectivi ai enzimei '9@-% - în special co"ibele, dar şi nimesulidul sau melo"icamul -înalt selectivi,însă pentru aceste substanţe care practic prezintă un potenţial scăzut de a induce reacţii adversegastrointestinale, au apărut tot mai multe date privind riscul de creştere a incidenţei trombozelor arteriale, ceea ce a dus în %BB la retragerea de pe piaţă a unui preparat - rofeco&i( '+io**).

a+ ERI3A5I E A4ILI4>Fenacetina este analgezic şi antipiretic. ;ntră în compoziţia unor preparate de tip antinevralgic

'ntinevralgic, odamin, Fasconal), dar datorită riscului apariţiei ne!ritei interstiţiale, cu insu!icienţărenală acută s-a înlocuit cu metabolitul ei, paracetamolul.

!aracetamolul '$anadol, 0feralgan, cetaminophen) are acţiune analgezică şi antipiretică. Cu are e!ect antiin!lamator. 2e absoarbe rapid şi aproape complet din tractul gastrointestinal dupăadministrare orală. Di!uzează în toate ţesuturile organismului, legarea de proteinele plasmatice esteslabă, se metabolizează în !icat şi se e"cretă renal. I se metabolizeazS prin citocromul 53B într-un produs to"ic, care se con0ugă cu glutation (deto"i!iere la nivelul !icatului+. /a doze masive de paracetamol sau la o administrare pe timp îndelungat, datorită depleţiei de glutation se poate producenecroză )epatică (tratamentul se !ace prin administrarea c$t de repede posibil a 3-acetilcisteinei caantidot+. 2e indică pentru combaterea simptomatică a !ebrei de cauză in!ecţioasă* tratamentul

33



simptomatic al durerilor de intensitate medie (ce!alee, nevralgii dentare, dureri sciatice, artralgiinereumatismale, dismenoree, dureri după unele intervenţii c)irurgicale, entorse, !racturi şi lu"aţii+.Doza& la adulţi şi la copiii peste 1% ani, 3BB mg la !iecare -> ). Cu se va depăşi doza ma"imă de1g8priză şi g8 % de ore. 5entru doze mai mari tratamentul va !i e!ectuat sub strictă supraveg)eremedicală. /a copii între şi 1% ani& %3B-3BB mg la -> ore, iar la copii între si ani& 1%3-%3B mg la-> ore. 2e contraindică la bolnavii cu insu!icienţă )epatică, )epatită virală, insu!icienţă renală gravă,

alcoolism şi )ipersensibilitate la paracetamol. 'a reacţii adverse produce erupţii cutanate, urticarie,eu!orie, dependenţă !izică. 2e va evita administrarea în timpul sarcinii, mai ales în primele luni. 2e poate !olosi pe toată perioada alăptării.

(+ ERI3A5II E !IRA<OLO4>Fena$ona se !oloseşte local ca )emostatic în epista"is şi în caz de otită.Aminofena$ona nu se mai !oloseşte datorită riscului de agranulocitoză. 5rezenta şi un risc

crescut de a produce cancer gastric datorită trans!ormării nitriţilor alimentari în nitrozoaminecancerigene.

4oraminofena$ona '%etami!ol, nalgin, lgocalmin) este analgezic şi antipiretic. !ectulanalgezic este de % ori mai intens dec$t al amino!enazonei, iar e!ectul antipiretic este intens laadministrare intravenoasă. Cu are e!ect antiin!lamator. 5rezintă o acţiune antispastică de tipmusculotrop. 2e găseşte sub !ormă de comprimate, !iole şi supozitoare. 2e indică în algii de diversecauze& nevralgii, dureri dentare şi de s!era 9.4./., dureri artrozice, artritice, din poliartrita cronicăevolutivă, mialgii, sindrom !ebril. ;ntră în compoziţia preparatelor combinate& #cobutil compus, $iafen şi Suarelin. 2e administrează la adulţi 1-% comprimate de %- ori8zi sau 1-% !iole în in0ecţiei.m. pro!undă sau per os* la copii peste 13 ani 1 comprimat de %- ori8zi sau la nevoie. 6n caz de !ebrămare, în mediul spitalicesc se poate administra 1 !iolă i.v., în cazul în care nu e"istă antecedente dealergie la compus. Cu se in0ectează subcutanat datorită unei intoleranţe locale. 5roduce ca reacţiiadverse agranulocitoză, anemie sau trombopenie, reacţii alergice cutanate de di!erite intensităţi, uneorişoc ana!ilactic, rar insu!icienţă renală sau ne!ropatie interstiţială* uneori colorarea în roşu a urinii.#granulocitoza se mani!estă prin o creştere semni!icativă a temperaturii, !risoane, anginăulceronecrotică, creşterea G2?, dispariţia aproape totală a polinuclearelor în )emogramă. 2e impuneinstaurarea unei antibioterapii cu spectru larg. Cetratată poate avea o evoluţie !atală. 2e contraindicăîn caz de alergie, leucopenie, granulocitopenie, a!ecţiuni )epatice, renale. 2e va administra întimpul sarcinii numai după aprecierea corectă a riscului şi bene!iciului terapeutic. ste de pre!erat sănu se administreze mamelor care alăptează.

!ropifena$ona are e!ecte asemănătoare amino!enazonei, !ără a avea risc cancerigen. 2eadministrează în doză de 13B-BB mg de ori pe zi, oral sau rectal.

c+ ERI3A5I E ACI /ALICILICAcid acetilsalicilic 'spirina, 0uropirin, &psarin) este analgezic, antipiretic, antiin!lamator şi

antiagregant plac)etar. !ectele variază în !uncţie de doză. #st!el în doză de 1,- g pe zi are e!ectanalge!ic şi antipiretic (indicat în nevralgii, mialgii, dureri dentare, !ebră din boli in!ecţioase cue"cepţia gripei şi varicelei+* în doză de - g pe zi este antiinflamator (!olosit în reumatism articular acut, puseele de acutizare ale poliartritei reumatoide+, iar în doză de B,B3-B,1 g pe zi are e!ectantiagregant plachetar (pentru pro!ila"ia trombozelor arteriale+. 2e absoarbe rapid după administrareorală, se distribuie în toate ţesuturile organismului şi se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de>B-ABI. 'omprimatele se dezagregă, se beau cu multă apă imediat după mese. 'a reacţii adverse produce tulburări digestive, micro)emoragii digestive, rareori )ematemeză sau melenă, creştereatendinţei la s$ngerare, bron)ospasm, reacţii alergice diverse (erupţii cutanate, rareori reacţieana!ilactoidă gravă cu as!i"ie sau colaps+* ne!ropatie cronică, sindrom 2eEe (ence!alopatie şi necroză)epatică dacă se administrează mai ales la copii in!ectaţi cu virus gripal sau varicelo-zosterian+. 6n caz

3



de supradozare apar tulburări digestive, )ipertermie cu )ipersudoraţie, polipnee urmată de)ipoventilaţie, tulburări neuropsi)ice asemănătoare beţiei (ameţeli, tulburări de auz şi vedere,convulsii+, care la doze mari evoluează spre comă, tulburări cardiace, des)idratare, şoc şi acidoză. 2e!ac împac)etări reci, spălături stomacale, alcalinizarea urinii (per!uzie cu bicarbonat de sodiu+. 'reştee!ectul anticoagulantelor, acţiunea )ipoglicemiantelor orale, riscul de )emoragii gastrointestinale încazul unui tratament concomitent cu corticosteroizi.

/alicilatul de sodiu se !oloseşte în doză mare în reumatismul articular acut./alicilamida intră în preparate de tip antinevralgic./alicilatul de metil este un lic)id uleios, volatil cu miros caracteristic, care intră în compoziţia

preapratului revulsiv #aliform, !olosit local în a!ecţiuni reumatice.

d+ A4TII4FLAMATOARELE 4E/TEROIIE4E *AI4/+2unt substanţe care au e!ect analgezic-antipiretic mai slab, dar au un e!ect antiin!lamator

pronunţat. 2e leagă puternic de proteinele plasmatice, produc$nd interacţiuni de ordin !armacocineticcu anticoagulantele orale şi antidiabeticele orale (le cresc e!ectul şi to"icitatea+. :a0oritatea productulburări digestive (greaţă, ulcer, )emoragie digestivă+ şi reacţii de tip ana!ilactoid (bron)ospasm,colaps, erupţii cutanate+. ;n)ibitorii selectivi ai enzimei '9@% sunt mai bine toleraţi gastric, dar uniicresc riscul de producere a accidentelor coronariene.

Fenil(uta$ona este un antiin!lamator nesteroidian din clasa pirazolonelor. #re e!ecteantiin!lamatorii, analgezice şi uricozurice. 2e absoarbe rapid şi circulă legată de proteinele plasmatice în proporţie de A>I, are un timp de în0umătăţire !oarte lung (H% de ore+, cu tendinţă lacumulare. 2e indică în reumatism poliarticular acut, poliartrită reumatoidă, spondilită anc)ilopoetică,artroză, accesul de gută, lombosciatică, periartrită scapulo)umerală, in!lamaţii generate de in!ecţii(metroane"ite, trombo!lebite+. 2e administrează în doză de atac de 1B mg8Kg8zi timp de cîteva zile,apoi în doză de întreţinere de mg8Kgc8zi, durata tratamentului !iind de ma"imum 1%-1 zile datorităe!ectelor adverse. 'a reacţii adverse produce )emoragii digestive şi c)iar ulcer, retenţie )idrosalină,reacţii de )ipersensibilitate, leucopenie, agranulocitoză, trombocitopenie, )epatoto"icitate, necrozărenală, creşterea tendinţei la convulsii. 2e contraindică în caz de alergie, insu!icienţă renală, cardiacăsau )epatică gravă, sarcină şi alăptare, ulcer gastroduodenal, )ipertensiune arterială, copii şi sugari.

Indometacinul are o acţiune antiin!lamatoare, antipiretică şi analgezică energică. 2e indică în poliartrită cronică evolutivă, spondilartrită anKilopoietică, artroze (co"artroza+, gută, tendinite,sinovite, bursite, lombosciatică, dismenoree (in)ibă marcat sinteza de 5F %al!a+. 'a reacţii adverse produce tulburări gastrointestinale, ulcer cu per!oraţie şi s$ngerare, reacţii de sensibilizare,)ipoacuzie, v$0$ituri în urec)i, modi!icări în s!era 2C' (episoade psi)otice, stări depresive, con!uziemintalS, ce!alee+, edeme, )ipertensiune arterială. ste contraindicat la copii sub 1 ani, la gravide şimame care alăptează, la pacienţi cu leziuni gastrointestinale acute sau în antecedente, la cei cu alergii.7ratamentul se începe cu B,B%3 g de %- ori pe zi. DacS răspunsul nu este adecvat, doza zilnicS semăreşte cu B,B%3 g la intervale de o săptăm$nă, p$nă se obţine e!ectul dorit sau se atinge doza deB,13B-B,%BB g8zi.

iclofenacul '+oltaren, 2eKodina) are un e!ect intens antiin!lamator, analgezic şi antipiretic.2e absoarbe rapid şi aproape total digestiv, se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de AAI. stee"tensiv metabolizat în !icat, t18% este de 1- ore. 2e indică în reumatism in!lamator cronic (poliartritereumatoide, spondilartrite anc)ilozante+, unele artroze dureroase şi invalidate* tratament de scurtădurată al puseelor acute de reumatism abarticular (umăr dureros acut, tendinite+, artroze, lombalgii*dismenoree* tratament ad0uvant în in!lamaţiile 94/ şi colica ureterală, postintervenţii c)irurgicale.Doza de atac& 13B mg8zi, în trei prize* doza de întreţinere& H3-1BB mg8zi !racţionat în %- prize. 4eacţiiadverse& tulburări digestive, !oarte rar ulcer, )emoragii digestive sau per!oraţie ulceroasă. 4ar insomnie, iritabilitate, ameţeală sau ce!alee* !oarte rar& tulburări )epatice, )ipersensibilitate cutanată.'ontraindicaţii& ulcer gastric sau duodenal în evoluţie, )ipersensibilitate, insu!icienţă )epatică şi

3H



renală severă. 2e va evita administrarea în primele două trimestre de sarcină (risc teratogen+.I(uprofenul '$aduden, 2upan) are e!ect antiin!lamator, analgezic şi antipiretic cu e!icacitate

asemănătoare acidului acetilsalicilic. 2e indică în reumatism articular in!lamator sau degenerativ,reumatism e"traarticular, stări in!lamatorii severe şi prelungite în s!era 9.4./., patologia respiratorie,vasculară, în ginecologie, în cancerologie* dureri dentare, dureri postoperatorii uşoare sau moderate*dismenoree. Doza de atac este de 1%BB-1BB mg pe zi, doza de întreţinere BB->BB mg pe zi. 2e poate

administra şi la copii preparatul 3urofen în doză de %B mg8Kg corp şi zi, ma"imum 3BB mg pe zi.5oate produce tulburări digestive, erupţii cutanate alergice, edeme, rareori creşterea valorilor transaminazelor, leucopenie, trombocitopenie, reacţii ana!ilactoide grave.

@etoprofenul '$rofenid) este antiin!lamator, antialgic şi antipiretic. 2e !oloseşte pentrutratamentul simptomatic al reumatismului cronic in!lamator şi degenerativ, al reumatismuluiabarticular, al artritelor şi artrozelor, al lombalgiilor. 2e contraindică în caz de alergie, ulcer, sarcină,alăptare, insu!icienţă )epatică sau renală severă. Doza de atac& BB mg pe zi, în trei prize, în timpulmesei* doza de întreţinere& 13B mg pe zi în trei prize. 2e găseşte şi sub !ormă de pulbere lio!ilizatăcare se in0ectează după diluare intramuscular pro!und în doză de 1BB-%BB mg pe zi, la 1% ore interval.elul 'Fastum gel) este !olosit în in!lamaţii şi traumatisme musculare, articulare, ligamentare, !lebite,lim!angite.

!iro&icam 'Feldene) are e!ect antiin!lamator, analgezic, antipiretice şi uricozuric. #reactivitate terapeuticS ridicată în doze scăzute, tolerabilitate mai bună dec$t a altor #;C2. 2e absoarbe!oarte bine digestiv, se leagă AAI de proteinele plasmatice, t 18% M 3-B ). 2e indică în a!ecţiunireumatismale cu caracter in!lamator sau degenerativ, articulare sau abarticulare su!erinţemusculosc)eletice acute, durere de di!erite etiologii (posttraumaticS, postoperatorie, postpartum+* gutaacută* dismenoree primară. Doza de atac este de %B-B mg pe zi în priză unică, doza de întreţinere 1B-%B mg pe zi.

Melo&icam '%ovalis) in)ibă mai mult biosinteza prostaglandinelor de la locul in!lamaţiei,dec$t a celor din mucoasa gastrică sau din rinic)i, datorită in)ibării selective a '9@ %, !aţă de '[email protected]ă o incidenţă scăzută a e!ectelor secundare gastrointestinal (per!oraţii, ulceraţii şi s$ngerări+.2e indică în tratamentul simptomatic al artritei reumatoide, osteoartritelor dureroase (artroze, bolidegenerative ale articulaţiilor+* alte stări in!lamatorii. Doza este de 13 mg8zi la început, apoi H,3mg8zi. 'ontraindicat în caz de )ipersensibilitate, ulcer peptic activ, insu!icienţă )epatică sau renalăseveră, copii sub 13 ani, sarcină sau alăptare.

4imesulid '%esid, ulin) este tot un in)ibitor selectiv la enzimei COX2 indicat în stăriin!lamatorii care a!ectează sistemul osos şi articulaţiile. Cu trebuie administrat în caz )emoragiigastro-intestinale sau ulcer gastroduodenal în !ază activă. 9cazional dă pirozis, erupţii cutanate de tipalergic, !oarte rar ce!alee, verti0, somnolenţă. 6n mod e"cepţional oligurie, edem, purpură.

Celeco&i( 'elebre*) este in)ibitor înalt selectiv al enzimei COX2. 2e dă în 1-% prize pe zi îndoză de %BB-BB mg pe zi.

#lţi co"ibi sunt& pareco&i(# "aldeco&i(# etorico&i( care se !oloses în boala artrozică, poliartrita reumatoidă, !iind bine toleraţi la nivel digestiv deoarece in)ibă selectiv enzima COX2.;n)ibitorii COX2 pot produce )ipertensiune arterială şi edeme.

-.I+.MEICAMEN#ELE CU ACŢIUNE !"ECIFICĂ DN "OLIAR#RI#A REUMA#OIĂ

6n poliartrita reumatoidă se !olosesc simptomatic antiin!lamatoare nesteroidiene, precum şiglucocorticoizi, dar e"istă medicamente speci!ice care au acţiune modificatoare asupra bolii.#dministrate cronic micşorează durerea, reduc in!lamaţia periarticulară, scad G2?-ul şi titrul!actorului reumatoid, ameliorează prognosticul bolii.

3>



Compu6ii de aur# deşi nu au proprietăţi antiin!lamatorii, in)ibă activitatea !agocitară şimigrarea macro!agelor. #u o cinetică comple"ă. #urul se des!ace din moleculă şi persistă timpîndelungat în organism (se acumulează în măduva )ematopoetică, !icat şi rinic)i+. ". aurotiomalatulde sodiu '6auredon), aurotiogluco$a '#olganal) in0ectaţi i.m. sau i.v. la interval de o săptăm$nă, iar pe cale orală se dă auranofinul.

Antimalaricele (cloroc%ina şi %idro&icloroc%ina+ provoacă lent atenuarea in!lamaţiei şi

durerii, dar mani!estările radiologice ale bolii nu sunt modi!icate. 2e administrează oral, pot producea!ectarea oc)iului, datorită unor depozite corneene sau retinopatiei. 2e contraindică în sarcină.!enicilamina este un produs de degradare a penicilinei. 5rovoacă ameliorarea stării clinice şi

a probelor de laborator după cca - luni de tratament. Determină scăderea importantă a !actoruluireumatoid. 2e mai !oloseşte ca substanţă c)elatoare în into"icaţii cu mercur şi plumb, şi în boalaTilson (!avorizează eliminarea e"cesului de cupru+. 2e administrează oral. 5oate produce eritem pruriginos, stomatită, agranulocitoză, proteinurie.

/ulfasala$ina '#ala!opirina) este o sul!amidă care provoacă ameliorare clinică şi)ematologică după 1- luni de tratament. 5roduce anore"ie, greaţă, erupţii cutanate, !ebră.

Imunosupresoarele - metotre&atul este un antagonist de acid !olic. Cloram(ucilul şiciclofosfamida# a$atioprina 'muran) sunt antimetaboliţi. Ciclosporina înt$rzie apariţia unor noieroziuni osoase. 7oate au to"icitate medulară şi pot produce tulburări gastrointestinale. :ai nou se!olosesc agenţi care bloc)ează o citoKină importantă în geneza răspunsului imun din această boală - factorul de necro!ă tumorală alfa. #ceştia sunt anticorpi monoclonali ca infli&ima(# etanercept. <nalt compus este leflunomida 'rava) care in)ibă proli!erarea celulelor 7 şi ameliorează!uncţionalitatea articulară a acestor bolnavi. "istă şi combinaţii de imunosupresoare de e". 2emicade, care conţine in!li"imab în asociere cu metotre"at. #lte medicamente sunt antagoniştii deinterleuKină - anaDinra 'Cineret).

-.+.MEICAŢIA AN#IALERGICĂ A4TI=I/TAMI4ICELE =); ?LOCA4TE

=istamina este o amină biogenă care alături de catecolamine şi serotonină 0oacă un rolimportant în procesele !iziologice şi !iziopatologice. 2e !ormează din aminoacidul )istidină prindecarbo"ilare. 2e depozitează în mastocite, care se găsesc în număr mare în tubul digestiv, plăm$ni şitegumente. 6n cantităţi mai mici este prezentă sub !ormă liberă.

Farmacodinamic )istamina e"ogenă administrată parenteral produce următoarele e!ecte&1. stimularea secreţiei glandelor e"ocrine, mai ales a secreţiei gastrice, în special de acid clor)idric.

#cest e!ect este mediat prin receptorii ?%.%. stimulează musculatura netedă viscerală, produc$nd bron)oconstricţie (cu dispnee e"piratorie+,

contracţia musculaturii intestinale şi a miometrului. #ceste e!ecte sunt mediate prin receptorii ?1.. acţiuni cardiovasculare - dilată capilarele, creşte permeabilitatea lor duc$nd la e"travazarea

plasmei în interstiţiu (edeme+.#plicată local cutanat produce tripla reac1ie a lui Leis& roşeaţă circumscrisă (apare rapid ca

urmare a capilarodilataţiei+, încon0urată de un )alou purpuriu (prin dilataţie arteriolară - apare mait$rziu prin re!le" de a"on+, iar la s!$rşit apare o papulă centrală (intumescenţă albă+ prin e"travazarede plasmă. 2eamănă cu o urzicătură şi este însoţită de prurit.

2olul fi!iopatologic - în reacţia atg-atc de tip ; (ana!ilactic+, în leziuni mecanice (strivire,energie radiantă, căldură, arsură, radiaţii ionizante se eliberează )istamină+. Uoacă un rol important în patomecanismul bolii de iradiere, a şocului traumatic, arsurilor e"tinse. De asemenea, e"istă unelemedicamente care eliberează direct )istamina - mor!ina, tubocurarina, de"tranii, dar si unele to"ine

3A



vegetale, animale, microbiene. ndicaţiile terapeutice: în scop diagnostic pentru evidenţierea unei anacidităţi

)istaminore!ractare* în a!ecţiuni reumatice local prin ionto!oreză (produce )iperemie+* pentrudesensibilizare nespeci!ică în unele boli alergice (se administrează la început doze in!ime, apoi îndoze progresiv cresc$nde timp de cca săptăm$ni+.

Anti5i&taminicele sunt antagonişt competitivi ai )istaminei, substanţe sinetice care bloc)ează

receptorii )istaminici. #nti)istaminicele ?1 sunt cele care au e!ect antialergic. 'ele ?% blocante se!olosesc ca antiscretoare gastrice în boala ulceroasă (vor !i studiate la capitolul respectiv+.Anti%istaminicele =) (locante mai au şi alte e!ecte !armacodinamice proprii în a!ară de acţiuneacomună de a bloca receptorii ?1. 5roprietatea comună anti)istaminică constă în antagonizarea bro)ospasmului, în doze mari antagonizează şi vasodilataţia )istaminică. 2e indică în di!erite !orme dealergie - urticarie, rinită alergică, boala serului, edem VuincKe (edem angioneurotic+. 6n astmul bronşic, şoc ana!ilactic e!ectele sunt slabe. #lte e!ecte& deprimă 2C' produc$nd somnolenţă, c)iar somn unele, e!ect antivomitiv, antiparKinsonian, anticolinergic peri!eric. 6n !uncţie de e!ectul centraldeprimant se împart în % grupe& de generaţia (cu e!ect sedativ+ şi de generaţia a -a (!ără e!ectcentral-deprimant+.

!rometa$ina '2omergan) este un derivat !enotiazinic înrudit cu neurolepticele. #nti)istaminic puternic, durata acţiunii 1B-1% ore. #re e!ect deprimant central marcat, produce somn. ste unanti)istaminic de noapte. 2e indică pentru e!ect antialergic dar şi ca somni!er, pentru potenţareaacţiunii narcoticelor, )ipnoticelor, analgezicelor, ca antivomitiv. 2e contraindică la şo!eri,dispeceri. Cu se asociază cu alcool. Doza %B-B mg (dra0, sirop, !iole+.

Cloropiramina '3ilfan) anti)istaminic e!icace, e!ect sedativ slab. 2e poate administra şi ziua(anti)istaminic de zi+. ste bine tolerat. #cţiunea - ore. Doza %3-3B mg de - ori pe zi.

Clemastin '6avegEl) este un anti)istaminic energic. 2e utilizează şi ziua. #re e!ect prelungit, potenţă mare. Doza %- mg8zi.

Clorfeno&amina se utilizează ca antiparKinsonian datorită e!ectului anticolinergic.;nto"icaţia cu anti)istaminice se mani!estă prin somnolenţă, convulsii la copii, leziuni renale.

Anti%istaminicele din genera1ia a II;a nu au e!ect central deprimant. ". o&atomida - e!ect prelungit, astemi$ol# terfenadina# loratadina 'laritine), desloratadina 'erius), fe&ofenadina'6elfast), cetiri$ina, a$elastina 'llergodil) - local în rinite, con0unctivite alergice+. 2e contraindicăasocierea astemizolului şi ter!enadinei cu unii in)ibitori enzimatici (eritromicină, Ketoconazol sau sucde grep!ruit+, deoarece devin !oarte to"ice pentru cord, produc$nd aritmii, uneori !atale. .

A4TI/EROTO4I4ICELE2erotonina poate !i implicată în unele tipuri de reacţii alergice. #ntiserotoninicele bloc)ează

receptorii serotoninici. 5rezintă e!ect antialergic cipro%eptadina '$eritol, care se găseşte sub !ormăde comprimate şi sirop. #re şi e!ect anti)istaminic ?1, central deprimant şi de stimulare a apetitului.

-.+I.MEICAŢIA AN#IGU#OA!Ă "uta este o a!ecţiune metabolică caracterizată prin creşterea concentraţiei serice de acid uric

peste A mg81BB ml. 2e poate mani!esta sub !ormă de crize de gută acută şi gută cronică.:edicamentele !olosite sunt cele active în criză, uricoin)ibitoare şi uricozurice.

Antiinflamatoare specifice 6i nespecifice>. specifice: în timpul accesului de gută se pot administra antiin!lamatoare nesteroidiene (#;C2+, maiales acelea cu e!ect puternic antiin!lamator, care pot diminua durerile şi care au şi e!ect uricozuric&!enilbutazona, Ketazona, piro"icamul, etc.A.nespecifice: colc%icina, un alcaloid din olchicum automnale (br$nduşa de toamnă+ linişteşte înmod speci!ic accesul de artrită gutoasă, printr-un mecanism antiin!lamator nespeci!ic. 6ntrerupereacercului vicios care întreţine in!lamaţia acută e"plică e!icacitatea în criza de gută. 7o"icitatea

B



colc)icinei este mare. #re şi e!ect citostatic. 5oate provoca greaţă, vomă, diaree, colici, !enomene degastroenterită acută, a!ectarea 2C'. 6n administrare cronică poate deprima )ematopoeza.

Urico$uricele sunt o grupă de medicamente !olosite în tratamentul cronic al gutei care!avorizează eliminarea urinară a acidului uric. Din această clasă !ace parte pro(enecidul, care în dozămare creşte eliminarea urinară a acidului uric. 2e mai !oloseşte şi în )iperuricemii secundare (înleucemii, după tratamente cu citostatice+. De asemenea, se mai utilizează pentru prelungirea e!ectului

penicilinelor, deoarece in)ibă secreţia lor tubulară şi le creşte ast!el nivelul plasmatic. /ulfinpira$ona'nturan) mai are şi proprietăţi antiin!lamatoare, analgezice, este şi un antiagregant plac)etar.Uricoin%i(itoarele sunt medicamentele care in)ibă sinteza acidului uric. <n reprezentatnt este

alopurinolul '%ilurit, >Eloric), care in)ibă etapele terminale ale biosintezei acidului uric. #dministratla bolnavi cu )iperuricemie primară sau secundară, scade concentraţia acidului uric în s$nge şidiminuează eliminarea uraţilor în urină. ste în general bine suportat. 6n timpul tratamentului este bine să se ingere cantităţi mai mari de lic)ide. 'a reacţii adverse pot apare erupţii cutanate, !ebră,ce!alee, ameţeli.

-.+II.MINERALOCOR#ICOI3II> GLUCOCOR#ICOI3II> AC#=8UL'orticosteroizii sunt )ormoni secretaţi de corticosuprarenală ('24+ şi se pot clasi!ica în

următoarele grupe&. mineralocorticoi$i - secretaţi de $ona glomerulară, . glucocorticoi$i - secretaţi de $ona fasciculată, . steroi$i (cu e!ecte androgenice+ - secretaţi de $ona reticulară.

-.+II.,.MINERALOCOR#ICOI3II

5rincipalul )ormon este aldo&teron%l , care stimulează reabsorbţia de Ca (împreună cu apa+ sisecreţia de la nivelul tubilor distali. /a bolnavii cu insu!icienţă corticosuprarenală se indică camedicaţie de substituţie. 6n boala #ddison se administrează de obicei in asociere cu glucocorticoizi.'a medicament se !oloseşte un precursor. Fiolele de Mincortid conţin 1B mg acetat dedezo"icorticosteron microcristalin (D9'#+. 2e in0ectează i.m. zilnic 1 !, apoi la %- zile.

-.+II.1.GLUCOCOR#ICOI3II 'MEICAŢIA COR#I3ONICĂ(Corti$onii sau glucocorticoi$ii sunt )ormoni corticosuprarenali sau analogi de sinteză cu

e!ect antiin!lamator marcat şi acţiuni importante în metabolismul glucoproteic.

EFEC#ELE GLUCOCOR#ICOI3ILOR A.EFECTE FARMACOI4AMICE - au acţiune asupra unor procese patologice& e!ect

antiin!lamator, antialergic, imunosupresor (apar numai la doze mari care depăţesc secreţia !iziologicăde cortizol+

cţiunea antiinflamatoare se produce prin in)ibarea eliberării unei serii de substanţemediatoare a in!lamaţiei& prostaglandine (5+, leucotriene (/7+. 'ortizonii in)ibă at$t !enomenelee*sudative, acute c$t şi cele cronice, proliferative ale in!lamaţiei indi!erent de cauza acesteia. 2cad

G2?-ul şi !ebra. :a0oritatea indicaţiilor terapeutice ale glucocorticoizilor se bazează pe in!luenţarea proceselor in!lamatoare.

cţiunea antialergică - suprimă sau atenuează at$t reacţiile de )ipersensibilitate imediate, c$tşi cele înt$rziate, de tip celular. 6mpiedică eliberarea mediatorilor c)imici ai ana!ila"iei, stabiliz$ndmastocitele şi scăz$nd stocul tisular de )istamină.

!ectul imunosupresiv se realizează prin scăderea numărului lim!ocitelor 7 )elper, in)ibarea!uncţiei lim!ocitelor. 2tă la baza utilizării lor în tratamentul bolilor imunopatologice, dar determină şiscăderea capacităţii de apărare !aţă de in!ecţii.

1



?. EFECTE META?OLICE cţiunea asupra metabolismului glucidic, proteic (i lipidic -stimulează gluconeogeneza din

aminoacizi, scad utilizarea glucozei în ţesuturile peri!erice. 'resc cantitatea de glicogen )epatic,glicemia şi scad toleranţa la glucide. /a doze mari poate apare diabet steroidic. 2cade anabolismul şise accentuează catabolismul proteic, cre$ndu-se un bilanţ azotat negativ. 6n mai multe ţesuturi, maiales lim!atic, con0unctiv, osos şi muscular apar !enomene atro!ice. 6n domeniul metabolismului lipidic,

produc lipoliza, ridic$nd nivelul acizilor graşi liberi în plasma sangvină* grăsimile se depun cu predilecţie în anumite regiuni, distribuindu-se după tipul cushingoid (!aţă de lună plină+. :a0oritateaderivaţilor cortizonici măresc şi po!ta de m$ncare.

%etabolismul electrolitic - toţi glucocorticoizii naturali au şi e!ecte de tip mineralocorticoid,mărind reabsorbţia de Ca şi e"creţia de la nivelul tubilor renali. 2e poate produce pierdere de potasiu şi )ipoKaliemie, retenţie )idrosalină, edeme, creşterea tensiunii arteriale.liminarea renală de'a şi !os!aţi de asemenea creşte, !avoriz$nd !ormarea de calculi renali. 'oncomitent av$nd acţiune detip contrar vitaminei D, scad absorbţia intestinală de calciu.

C. EFECTE A/U!RA IFERITELOR ORGA4E :I /I/TEME 0fectele cardiovascular, antito*ică (i anti(oc - printr-o acţiune permisivă !avorizează acţiunile

cardiovasculare ale catecolaminelor, spri0inind ast!el menţinerea debitului cardiac, a tonusuluivascular, a integrităţii capilarelor şi a microcirculaţiei, de unde şi rezistenţa sporită a organismului încondiţii de stress. 6n doze !oarte mari prote0ează integritatea membranei celulare şi a organitelor intracelulare !aţă de to"ine, tulburările de circulaţie şi )ipo"ie* ast!el atenuează tulburărilemetabolismului celular şi înt$rzie autoliza.

/a nivelul mu(chilor scheletici - adinamie, oboseală, scăderea !orţei contractile datorităspolierii de . 2e poate produce atro!ia ţesutului muscular (miopatie cortizonică+, mai evidentă lanivelul muşc)ilor şoldului şi coapsei.

6n sistemul osos scade sinteza de matrice osteoidă şi !i"area calciului. 7ratamentul prelungitcortizonic poate produce osteoporoză, !racturi spontane, mai ales la bolnavii v$rstnici, imobilizaţi la pat.

;n)ibă sinteza prostaglandinelor din mucoasa gastrică care au rol protector la acest nivel, se

pot !orma ulcere gastrice, însoţite relativ !recvent de )emoragie şi uneori c)iar de per!oraţie./a nivelul sistemului nervos central cortizonii produc deseori un e!ect e"citant uşor, cu

insomnie, nervozitate, uneori c)iar eu!orie. :ai rar pot apare stări psi)otice.#supra sistemului sangvin se produce o creştere a eritrocitelor, a trombocitelor, a

granulocitelor neutro!ile şi scăderea numărului de eozino!ile, lim!ocite circulante, monocite şi bazo!ile.

6n graviditate, doze mari au e!ect teratogen, la copii în perioada de creştere pot produce8ncetinirea cre(terii.

/a nivelul ficatului au e!ect protector datorită gluconeogenezei, cresc$nd depozitul deglicogen şi sinteza proteinelor enzimatice la nivelul !icatului.

. EFECTELE 4EUROE4OCRI4E - sunt rezultatul unei acţiunii !eedbacK negativ la nivel)ipotalamo-)ipo!izar& scad sinteza de #'7?, 72?, /?, 27?. :edicaţia de lungă durată cu cortizonice poate induce )ipo!uncţia corticosuprarenalei - hipocorticismul secundar iatrogen, c)iar atro!ia de'24. #ceastă reacţie poate să apară la oprirea bruscă a medicaţiei.

I4ICA5II TERA!EUTICE2. Medica1ia de su(stitu1ie în tratamentul insuficien1ei C/R , cu sau !ără mineralocorticoizi.. 'a :edicamente antiin!lamatoare sunt indicate în (olile reumatice2reumatismul poliarticularacut# mai ales dacă este asociat cu cardită, poliartrita reumatoidă (54+ în puseuri acute, în alte!orme de reumatism ca bursite, sinovite,tendinite, periartrite acute, etc.

%



. 6n alergii& !ormele grave ale reacţiei alergice - 6ocul anafilactic, astmul bronşic alergic, edemulglotic în asociere cu adrenalină şi nti)istaminice.

. 6n unele colageno$e, lupus eritematos diseminat, cu e"cepţia sclerodermiei.

. 6n dermatologie, în a!ecţiuni in!lamatorii cronice cum sunt eczemele, dermatite generalizate,etc.6n pem!igus se administrează sistemic.

. 6n inflama1ii la ni"elul 1esuturilor fria(ile& în oftalmologie, în neurologie pentru

tratamentul meningitelor, ence!alitelor, polinevritelor, edemului cerebral.. 'a medicaţie imunosupresi"ă at$t în bolile autoimune, c$t şi pentru prote0area gre!elor şitransplantelor de organe, prevenirea !enomenului de re0ecţie.

. 6n a!ecţiuni %ematologice de tip autoimun& trombocitopenii, leucopenii, anemii)emolitice.

. 6n procese limfoproliferati"e maligne (leucemia lim!atică, lim!oame+ ca medicaţiead0uvantă.

. 6n infec1ii gra"e, 6oc septic# în asociere cu antibiotice şi c)imioterapice, av$ndavanta0ul acţiunii antiin!lamatorii. Dar, în in!ecţii cu agenţi patogeni !aţă de care nu dispunem demedicaţie etiotropă (viroze, micoze+ administrarea cortizonilor ar !i o greşeală terapeutică. . 6nsindromul nefrotic, în cazuri re!ractare la diuretice corticosteroizii pot restabili !uncţia renală şie!ectul diureticelor.

. 6n !orme grave de %epatită cronică agresi"ă# insuficien1ă %epatică acută datorită creşteriirezervei de glicogen )epatic această medicaţie este bine venită.

EFECTE A3ER/E :I CO4TRAI4ICA5II# M>/URI E !RE3E4IRE AEFECTELOR A3ER/E2

- 2etenţia hidrosalină - edeme, mai ales la preparatele naturale* se recomandă pacientului unregim )iposodat. /a )ipertensivi retenţia de sodiu duce la creşterea tensiunii arteriale, )ipertensiuneaarterială reprezent$nd o contraindicaţie relativă.

-re(terea eliminărilor de potasiu, scăderea stocului de E, ceea ce impune asocierea latratament a 'l 1-% g8zi pentru prevenirea )ipopotasemiei*

-7endinţa la hiperglicemie, c)iar instalarea diabetului steroidic. De aceea se recomandă un

regim alimentar )ipoglucidic, iar la diabetici şi medicaţie antidiabetică.-'reşterea catabolismului protidic, care se poate corecta printr-un regim )iperprotidic şi

administrarea de steroizi anabolizanţi.-9steoporo!a > c)iar !racturi spontane, care poate constitui o contraindicaţie pentru tratament.-/ipercorticismul secundar (sindromul 'us)ing+*-/ipocorticism secundar endogen (iatrogen+, care poate apare la oprirea tratamentului datorită

e!ectului !eed-bacK negativ asupra a"ului )ipotalamo-)ipo!izo-corticosuprarenalian. 4eactivitateacorticosuprarenalei scade considerabil* în cazul unui stress operator, in!ecţios se poate declanşainsu!icienţa. 5revenirea se !ace prin administrarea glucocorticoizilor în perioada de secreţie!iziologică ma"imă (dimineaţa+. 9prirea tratamentului nu se !ace brusc, ci treptat, diminu$nd doza cu%B - %3I, din 3 în 3 zile (sau din în zile+.

-cu!e gastrice, ulcer gastric care constituie o contraindicaţie absolută. 2imptomelesubiective, pirozisul se pot atenua cu medicaţie antiacidă.

-$siho!a corti!onică -contraindicaţie absolută pentru continuarea tratamentului* insomnia se poate atenua prin medicaţie sedativă.

-/a copii nu este recomandabil să se !acă tratamente prea îndelungate, deoarece pot producetulburări de cre(tere4

-/a gravide cantitatea administrată să nu depăşească cantitatea !iziologică secretată decorticosuprarenală, doze mari pot avea efect teratogen.

-/a nivelul ochiului poate apare cataractă la administrarea îndelungată, iar glaucomul impuneoprirea tratamentului.



-'reşterea eliminării urinare de calciu poate duce la apariţia calculo!ei renale .COM!U:I :I !RE!ARATE

Corti$onul - este !olosit ca medicaţie de substituţie în insu!icienţa corticosuprarenală. 2e poate administra oral şi parenteral (i.m.+* este inactiv local. Doza de atac de %BB-BB-BB mg pe zi,doza de întreţinere de %3 - 3B mg.

=idrocorti$onul 'orti!ol) este principalul )ormon !iziologic. "istă sub !orma a trei tipuri

de preparate &=idrocorti$onul acetat suspensie, !iole cu %3 mg8ml, se !oloseşte pentru e!ectulantiin!lamator sub !ormă de suspensie apoasă în in0ecţii locale (intraarticular, in!iltraţii periarticulareşi intramuscular.

=idrocorti$onul acetat unguent în concentraţii de 1- %,3 G, se !oloseşte pentru aplicaţiilocale în 9.4./, stomatologie, o!talmologie, dermatologie.

=idrocorti$on %emisuccinat este un ester )idrosolubil. 2e introduce intravenos, în in0ecţii sau per!uzii, !iind de elecţie în urgenţe. 2e indică în stările de şoc (şoc ana!ilactic, şoc to"ico-septic+,edem laringian, insu!icienţă respiratorie acută, criza de rău astmatic, edem pulmonar to"ic, edemVuincKe, criză addisoniană. Dozele recomandate în stările de şoc la adult între %BB mg pînă la 1 g8zi,în per!uzie, timp de %- zile.

!rednisonul este obţinut prin semisinteză. #re e!ect antiin!lamator de ori mai mare dec$t)idrocortizonul, iar e!ectul mineralocorticoid este slab. Durata de acţiune este ceva mai lungă. 6nterapie se administrează pe cale orală, !iind ine!icace local. ste larg !olosit pentru e!ecteleantiin!lamator, antiialergic şi imunosupresor. 7ratamentul se începe cu doze de atac de B-B-1BB mg pe zi, reduc$ndu-se progresiv doza (cu %3I din 3 în 3 zile+, p$nă la doza de întreţinere de 3 - 13 mg pezi, care se poate administra pe o perioadă lungă.

!rednisolonul '#upercorti!ol) are proprietăţi asemănătoare prednisonului, !iind utilizat înspecial pentru e!ectul antiin!lamator. #re şi e!ect local.

Metilprednisolonul are aceleaşi proprietăţi ca prednisolonul. 2e administrează pe cale orală, parenterală în in0ecţii i.v. şi i.m. 2e găseşte şi sub !ormă de preparate retard.

Triamcinolonul '+olon) are e!ect antiin!lamator puternic, !iind lipsit de e!ectemineralocorticoide. 2e !oloseşte ca antiin!lamator şi antialergic. #re activitate locală marcată. !ectesecundare& osteoporoză şi miopatie cortizonică. Triamcinolonul acetonid se găseşte sub !ormă de preparate dermatologice, creme, loţiuni.

e&ameta$ona '#uperprednol) este cel mai activ antiin!lamator, antialergic (de %3 de ori maiactiv ca )idrocortizonul+. Cu produce retenţie )idrosalină. #re acţiune de lungă durată. 5rincipalaacţiune secundară o constituie in)ibiţia puternică a secreţiei de #'7?. Cu se utilizează pentrutratamente de lungă durată. Dozele de atac sunt între %-1B mg pe zi, oral sau parenteral, şi dozele deîntreţinere B,3 -1,3 mg pe zi. ste indicat în edem cerebral.

?etameta$ona 'elestone) este un izomer al de"ametazonei, are proprietăţi similare şi se!oloseşte în aceleaşi scopuri şi aceleaşi doze. 2e poate utiliza şi sub !ormă de preparate retard'iprophos suspensie+.

5reparate cu acţiune locală antiin!lamatoare, antialergică şi antipruriginoasă intensă&flumeta$ona '=ocacorten), fluocinolona# fluocortolonă '&ltralan) se utilizează sub !ormă decreme şi unguente pentru aplicaţii pe tegumente datorită liposolubilităţii marcate. 5ot inter!era cuvindecarea plăgilor, in!luenţ$nd negativ !ormarea ţesutului de granulaţie.



-.+II.2.AC#= 8UL :I #E#RACO!AC#IUL

Corticotrofina sau ACT=-ul este un )ormon secretat de )ipo!iza anterioară, !iind alcătuit dinA de aminoacizi. 2e poate !olosi cu aceleaşi indicaţii ca şi în cazul medicaţiei cortizonice. #numitee!ecte secundare ale #'7?-ului sunt atenuate, mai ales cele metabolice, !aţă de cortizoni. De

asemenea, oprirea creşterii la copii nu apare aşa de marcat. 2e pre!eră în pediatrie, neurologie, pentrue!ect antiin!lamator şi antialergic. #'7?-ul are proprietăţi imunogene, dezvolt$nd uneori)ipersensibilitate alergică, c)iar şoc ana!ilactic. Tetracosactid 'ortrosEn) este o peptidă de sinteză,care nu produce alergie.

-.+III.MEICAŢIA AN#IINFECŢIOA!Ă #supra microorganismelor pot acţiona nespecific - antisepticele şi dezin!ectantele (au acţiune

şi asupra macroorganismului+ şi specific -antibioticele şi c)imioterapicele.6n !uncţie de agentul patogen pe care acţionează antibioticele şi c)imioterapicele se clasi!ică în

antibacteriene, antimicotice, antiprotozoarice, anti)elmintice şi antivirale.

-.+III.,.AN#I-IO#ICELE :I C=IMIO#ERA"ICELE AN#I-AC#ERIENE 5roduc e!ect de tip bactericid sau bacteriostatic pe agenţii patogeni. 2ubstanţele bactericide

produc distrugerea germenilor, necesit$nd ast!el o participare mai redusă a mi0loacelor naturale deapărare ale organismului. le sunt indicate în in!ecţii grave, supraacute sau cînd mecanismeleimunitare sunt reduse (nou-născuţi, bătrîni, in!ecţii cronice+ sau deprimate prin radioterapie,corticoterapie, citoto"ice. 2ubstanţele bacteriostatice in)ibă multiplicarea germenilor şi îi !acvulnerabili la !orţele de apărare ale organismului.le sunt indicate în in!ecţiile uşoare sau medii şitrebuie evitate în situaţiile în care mi0loacele de apărare ale organismului sunt de!icitare.

a. AN#I-IO#ICE -E#A8LAC#AMICE a.).!E4ICILI4ELE

2unt antibiotice obţinute prin e"tracţie din culturi de $enicillium (din mucegaiuri $.notatum şi $. chrEsogenum) sau prin semisinteză. le e"ercită e!ect bactericid, au to"icitate redusă, proprietăţi

alergizante, av$nd o largă utlilizare terapeutică.?en$ilpenicilina '$enicilina ") este primul antibiotic introdus în terapeutică şi păstrează şi

astăzi o importanţă deosebită, cu toate progresele ulterioare ale antibioterapiei. 2e utilizează sub !ormăde sare de sodiu şi potasiu. 2e prezintă ca o pulbere albă cristalină, !oarte solubilă în apă, care sedizolvă în momentul întrebuinţării în soluţie izotonă. 2oluţia se poate păstra la !rigider. 2eadministrează parenteral (niciodată subcutanat, ci numai intramuscular şi intravenos - şi în per!uzii,c$nd este nevoie de doze mari+. #bsorbţia este rapidă după in0ectare i.m. Di!uzează bine în spaţiule"tracelular, t18% !iind de B-B de minute* traversează uşor placenta, dar pătrunde greu în seroase, l.cr.ariera )ematoence!alică are permeabilitate mică. 2e inactivează în !icat, %3-BI, iar HBI se eliminăsub !ormă activă. 4inic)iul este principalul organ de e"creţie. 2ecreţia tubulară activă se realizează prin mecanisme de transport activ, iar probenecidul poate concura cu eliminarea penicilinei,

prelungindu-i activitatea în organism. 2e dozează în unităţi internaţionale (<.;.+.#ctivitatea antimicrobiană& este un antibiotic bactericid, care acţionează prin in)ibarea

sintezei peretelui rigid al celulei bacteriene. 5enicilina acţionează în cursul înmulţirii germenilor, dar nu în stare de repaus. 2pectrul antibacterian, relativ îngust cuprinde &

- coci gram-pozitiv şi negativ& 2treptococi )emolitici, pneumococi, meningococi, gonococi, deşila cei din urmă se semnalează cazuri de rezistenţă. 2ta!ilococii secretori de penicilinază suntrezistenţi. :ai puţin sensibili, necesit$nd concentraţii mai mari sunt enterococii (2treptococcus!aecalis+*

- bacili gram pozitiv& bacilul cărbunos, clostridiile ('.tetani, per!ringens, botulinum+*'orOnebacterium dip)teriae*

3



- spiroc)ete& 7reponema palidum, leptospirele, orelia- #lţi germeni& #ctinomOces israeli* rOsipelot)ri"* /isteria.

?acilii gram negati" au re$isten1ă naturală la (en$ilpenicilină B !osologia2 t18% scurt impune pentruobţinerea unui nivel e!icient administrarea dozei repartizată în - prize. 6n !uncţie de sensibilitateagermenilor e"istă mai multe tipuri de doze&

- în in!ecţii obişnuite cu germeni obişnuiţi se administrează %- milioane <.;. pe zi*

- în in!ecţii cu germeni mai puţin sensibili& -1B milioane <.;. pe zi* în meningite suntnecesare aceleaşi doze sau c)iar mai mari pentru asigurarea di!uziunii în l.cr.*- în cazuri grave se administrează %B-B milioane <.; pe zi. #ceste doze mari se mai numesc

megadoze şi se dau i.m. şi în per!uzii intravenoase (combinate+.;n0ecţiile intramusculare sunt iritante, de aceea concentraţia soluţiei in0ectate nu trebuie să !ie

mai mare de %BB.BBB <.;.8ml.Asocieri& se asociază cu antibiotice aminoglicozidice& streptomicină, gentamicină, Kanamicină

înregistr$ndu-se un sinergism marcat, penicilina uşur$nd pătrunderea aminoglicozidului în celula bacteriană şi acţiunea la nivel bacterian. Cu se asociază cu antibiotice bacteriostatice (tetracicline,cloram!enicol+.

Efectele ad"erse& deşi are to"icitate redusă, în comparaţie cu alte antibiotice, la doze uriaşeapare neuroto*icitatea, cu creşterea e"citabilităţii 2C', c)iar apariţia de convulsii epilepti!orme.4areori poate apare nefroto*icitate, după per!uzii cu doze !oarte mari. 5rincipala reacţie adversă la penicilina răm$ne alergia, mani!estată !ie sub !orma reacţiei imediate -şoc ana!ilactic, urticarie,edem angioneurotic, sau tardive cu !ebră, simptome ale bolii serului, erupţii de di!erite tipuri.#lergizarea poate !i iatrogenă, prin administrarea penicilinei pe tegumente, produc$ndu-sesensibilizarea. 2ensibilizarea se produce şi prin contacte cu mucegaiuri alimentare, din locuinţă,consum de lapte ne!iert. Frecvenţa complicaţiilor alergice impune anamneză sau testarea)ipersensibilităţii prin reacţii intradermice. 6n caz de )ipersensibilizare se intervine cu )idrocortizon)emisuccinat, adrenalină, anti)istaminice. #ceastă )ipersensibilitate e încrucişată şi la derivaţiisemisintetici (la toate penicilinele+.

!reparate retard&!rocainpenicilina este un ester al penicilinei cu procaina, insolubil în apă. 2e administrează

ca suspensie pe cale i.m. 5reparatul tipizat se numeşte 0fitard, conţin$nd în proporţie de &1 procainpenicilină şi benzilpenicilină. enzilpenicilina realizează concentraţia plasmatică în timp scurt,iar procainpenicilina menţine concentraţia plasmatică e!icientă 1%-% de ore. 2e in0ectează odată - dedouă ori pe zi. 2e !oloseşte în dermato -venerologie în tratamentul si!ilisului şi gonoreei.

?en$atinpenicilina '%oldamin, 2etarpen) acţionează mai lent şi mai durabil. 2e !oloseşte însi!ilis (se administrează la c$teva zile+ şi mai ales pentru pro!ila"ia de lungă durată a recidivelor şicomplicaţiilor in!ecţiilor streptococice (e". glomerulone!rită+ şi pentru prevenirea recăderilor înreumatismul poliarticular acut, adminstr$ndu-se la intervale de - săptăm$ni, timp de mai mulţi ani.2e administrează i.m. 1,% - %, milioane <.;. odată la H - 1 zile. 2e contraindică la copiii sub ani lacare masa musculară este slab dezvoltată şi prin in0ectare se pot produce !ibroze, atro!ii, cicatrizăric)eloide musculare.

Feno&imetilpenicilina '$enicilina +, 9spen) este o penicilină acidorezistentă, activă pe caleorală. 2pectrul antimicrobian este identic cu al penicilinei , însă din cauza concentraţiilor sericerelativ mici sunt indicate în in!ecţii uşoare cu germeni !oarte sensibili (tratamentul curativ sau pro!ilactic al in!ecţiilor cu streptococ )emolitic, sinuzite, otite+. 2e administrează sub !ormă decomprimate, în doze de %- milioane <.;. pe zi, în - prize, înainte de masă cu o oră pentru oabsorbţie mai bună. 'a e!ecte adverse pot apare tulburări gastrointestinale (greaţă, diaree+, reacţiile desensibilizare !iind mai rare dec$t la penicilinele in0ectable.



!eniciline semisintetice&!enicilinele penicilina$ore$istente au spectru asemănător penicilinei , !iind însă mai puţin

active dec$t aceasta pe germenii sensibili şi au avanta0ul că sunt rezistente la penicilinază, !iindindicate în in!ecţiile cu sta!ilococi penicilinazosecretori. 5rincipalele reacţii adverse sunt de naturăalergică. O&acilina este o penicilină acido- şi penicilinazorezistentă, ce se administrează în in!ecţii

sta!ilococice (acnee, !urunculoză, osteomielită, septicemii+. Din punct de vedere !armacocinetic seaseamănă cu benzilpenicilina. 718% este de B minute. 6n cazuri uşoare se administrează pe cale oralăiar în cazuri grave parenteral, i.m. sau i.v. Doza pe zi este de %- g, în cazuri severe merg$nd p$nă la g pe zi, administr$ndu-se !racţionat la intervale de - ore. Doza la copii este de 3B-1BB mg8Kgc8zi.#socieri !avorabile sunt cu Kanamicina sau gentamicina.

!eniciline cu spectru larg - au e!ecte antibacteriene care se e"tind şi asupra unor bacili ramnegativi. Ampicilina este stabilă în mediu acid, put$ndu-se administra şi oral. Cu este rezistentă la penicilinază. #cţionează asupra germenilor sensibili la penicilina , streptococul viridans şienterococii !iind c)iar mai sensibili* este activă şi !aţă de bacili ram negativi ca& ?aemop)Olusin!luenzae, .coli, 5roteus mirabilis, 2almonella, 2)igella. Din punct de vedere !armacocinetic seleagă puţin de proteina plasmatică, !orma circulantă liberă di!uz$nd bine în ţesuturi. 718% este mai lung&B-AB minute. 2e elimină mai ales sub !ormă activă pe cale renală, însă cantităţi apreciabile trec şi în bilă. ste indicată în in!ecţii respiratorii şi meningeale cu ?aemop)Olus in!luenzae, în tuseaconvulsivă, endocardite, in!ecţii biliare şi urinare, salmoneloză, !ebră ti!oidă, dizenterie. Doza uzualăla adult este de %- g8zi, oral sau i.m. !racţionat la ore* în in!ecţii severe se administrează i.m., i.vlent sau în per!uzii - 1% g8zi, în prize. Doza la copii este de 3B-%BB mg8Kgc8zi, în - prize. 6nmeningite poate !i in0ectată intrara)idian. !ectele adverse sunt de natură alergică, erupţiile cutanate!iind de 3 ori mai !recvente dec$t la penicilina , iar accidentele alergice ma0ore au aceeaşi !recvenţăca la penicilina . 2e poate combina cu aminoglicozide.

Amo&icilina 'mo*il, 9spamo*) este derivatul )idro"ilat al ampicilinei. #re avanta0ul că seabsoarbe mai bine digestiv, av$nd o biodisponibilitate de >BI (!aţă de cea a ampicilinei de 3B-BI+ne!iind in!luenţată de prezenţa alimentelor. 2e elimină pe cale renală şi în !orma activă. 2pectrulantimicrobian, indicaţiile, reacţiile adverse şi contraindicaţiile sunt identice cu ale ampicilinei. Dozaeste de 1,3 - g pe zi, în trei prize la adult şi de 3B mg8Kgc8zi la copii.

Car(enicilina se administrează parenteral, este !oarte activă !aţă de bacilul piocianic(5seudomonas aeruginosa+, 5roteus indol pozitiv, nterobacter. Doza este de 1 g odată, p$nă la - 1g8zi.

Carindacilina '"eopen) are o stabilitate mai mare în mediul acid, administr$ndu-se şi pe caleorală în in!ecţii cu germeni ram negativi.

!iperacilina este o penicilină cu spectru de activitate mai larg dec$t carbenicilina, !iind activă pe bacilii ram negativi, inclusiv 5seudomonas, 2erratia, nterobacter, lebsiella, ca şi pe germeniianaerobi din genul bacteroides.

!reparate com(inate cu in%i(itori de (eta;lactama$ă#mo"icilina în combinaţie cu acidul clavulanic 'ugmentin, mo*iklav) este activă în in!ecţii

cu germeni producători de penicilinază, av$nd şi avanta0ul spectrului mai larg dec$t al penicilinelor.5reparatul este indicat în in!ecţii ale tractului respirator superior şi in!erior, in!ecţii ale tractuluigenitourinar, in!ecţii ale pielii şi ţesuturilor moi, in!ecţii osteoarticulare, in!ecţii dentare. 4itmuladministrării este de %- ori pe zi, c$te un comprimat la adult şi copil peste 1% ani, iar la copii mici de ori pe zi sub !ormă de suspensie. "istă şi preparate pentru administrare intravenoasă.

#lte combinaţii& ampicilină cu sulbactam '&nasEn), piperacilină plus tazobactam '6a!ocin).

H



a.,.CEFALO/!ORI4ELE2unt antibiotice cu structură beta - lactamică, derivaţi ai acidului H-amino-ce!alosporanic. #u

e!ect bactericid, acţion$nd ca şi penicilinele, prin in)ibarea sintezei peretelui rigid al celulei bacteriene. 2e pot !olosi ca antibiotice de rezervă ale penicilinelor (în cazuri de rezistenţă şi alergie+ şi pe de altă parte ca medicamente ale in!ecţiilor ram negative. 6n !uncţie de proprietăţile!armacocinetice şi de spectrul de acţiune e"istă patru generaţii.

"eneraţia cuprinde următoarele ce!alosporine& ce!alotina, ce!azolina, ce!apirina, ce!ale"ina,şi acţionează asupra ma0orităţii cocilor ram pozitiv, inclusiv sta!ilococul auriu penicilinazo-pozitiv,coci gram negativi, unii bacili gram pozitiv şi bacili gram negativ (analog ampicilinei+ dar acţion$ndîn plus şi pe lebsiella. Cefalotina# cefa$olina şi cefapirina se administrează parenteral i.m şi i.v, se!olosesc mai ales în in!ecţii respiratorii şi urinare, dozele !iind de B,3-1 g odată, %- g8zi. Cefale&ina'9spe*in) este stabilă în mediu acid şi se administrează pe cale orală în doză de B,3 g de ori pe zi înin!ecţii ale căilor respiratorii (cu ?aemop)Olus in!luenzae+ şi in!ecţii urinare.

efalosporinele din generaţia a -a au spectru ceva mai larg, cuprinz$nd şi unele specii de5roteus indol pozitiv, 5rovidencia şi acteroides !ragilis.Cefamandolul '%andokef) are e!icacitatecrescută !aţă de coci şi bacili ram negativ, în special ?aemop)Olus şi 5roteus. 718% este de 1-% ore, doza pe zi este de - g, în prize la adulţi, respectiv 3B-1BB mg8Kgc8zi la copii. Cefuro&ima '>inacef, >innat) este asemănătoare ce!amandolului, se poate administra parenteral şi oral.'e!o"itina are e!ectmarcat pe bacili anaerobi ram negativ - acteroides !ragilis, !olosindu-se în peritonite, in!ecţiiginecologice în doză de 1 g odată de ori pe zi. Cefaclorul 'eclor) se administrează oral în in!ecţii94/, respiratorii, urinare.

"eneraţia a -a cuprinde antibiotice mai active !aţă de bacilii ram negativ, inclusiv5seudomonas aeruginosa, av$nd o di!uzibilitate bună în l.cr. 7rebuie !olosite cu mult discernăm$nt,!iind antibiotice cu indicaţii restr$nse şi !oarte scumpe. 2unt indicate în cazuri selecţionate desepticemie, meningite cu bacili ram negativ, in!ecţii ginecologice, in!ecţii nosocomiale(intraspitaliceşti+. Cefopera$ona acţionează marcat asupra bacilului piocianic, se e"cretă masiv prin bilă şi poate !i !olosit în in!ecţii biliare, av$nd un t18% de %- ore,se administrează în doză de 1-% g dedouă ori pe zi parenteral. Ceftria&ona '2ocephin) acţionează pe bacili ram negativ, di!uzează înl.c.r., se administrează 1 g de două ori pe zi i.m sau i.v. <n alt reprezentant este cefota&ima !olosit înin!ecţii grave. Cefpiroma este activă !aţă de $seudomonas aeruginosa. 2e in0ectează i.v., 1-% g la 1%ore.

"eneraţia a +-a cuprinde substanţe cu spectru antibacterian larg şi probabilitatea mai mică derezistenţă a bacteriilor, îndeosebi a celor care secretă beta-lactamaze. Cefepima se dă i.v la interval de1% ore, în doză de % g pe zi, în in!ecţii !oarte grave, la bolnavii imunocompromişi.

a.-.CAR?A!E4EMII # MO4O?ACTAMII# TRI?ACTAMIICAR?A!E4EMII sunt antibiotice beta-lactamice, cu spectru antibacterian !oarte cuprinzător,

a căror moleculă este rezistentă !aţă de cele mai multe beta-lactamaze. Imipenemul intră încompoziţia unui preparat numit 6ienam, în proporţie egală alături de cilastatină, un in)ibitor al uneidipeptidaze renale care inactivează imipenemul. 2e !oloseşte în in!ecţii nosocomiale unde sunt

suspectate bacterii ram negativ multirezistente, asociaţii de bacterii anaerobe şi aerobe sau5seudomonas aeruginosa. 2unt sensibili şi sta!ilococii rezistenţi la penicilină. 2e administrează i.msau în per!uzie în doze de B,3 g de ori pe zi sau 1 g de ori pe zi.2e poate asocia cu aminoglicozide.5oate produce convulsii (mai ales în caz de insu!icienţă renală+, erupţii cutanate, alergie.Meropenemul are un spectru !oarte larg şi se poate administra !ără cilastatină. 2e administrează tot parenteral.

MO4O?ACTAMII - sunt activi !aţă de bacilii gram negativ aerobi, inclusiv 5seudomonas.:olecula este invulnerabilă la ma0oritatea betalactamazelor secretate de aceste bacterii. A$treonamul'!actam) acţionează pe bacili gram negativ aerobi, inclusiv piocianic. ste bactericid, !iind indicat însepticemii, in!ecţii urinare, pelvine, intraabdominale şi respiratorii cu bacili gram negativ, !iind o

>



alternativă a aminoglicozidelor. Cu este e!icace oral, se inactivează în prezenţa !lorei intestinale. 2eadministrează parenteral i.m. 1 g odată la interval de 1% ore, i.v. 3BB mg - 1g, în in!ecţii severe % g la >ore. 'a reacţii adverse produce erupţii cutanate, tulburări digestive rar alergie. 5rin !olosirea abuzivă poate dezvolta tulpini rezistente de 5seudomonas aeruginosa.

TRI?ACTAMII - reprezintă o a treia grupă ma0oră de betalactamine, av$nd o structurăc)imică alcătuită din trei nuclee condensate. 2e a!lă în curs de e"perimentare clinică. /anfetrinemul

are un spectru ultralarg, !iind activ pe bacteriile gram-pozitiv şi gram-negativ (inclusiv piocianic+aerobe şi anaerobe. ste rezistent la acţiunea betalactamazelor din toate clasele, precum şi ladi)idropeptidaza 1 renală. "ercită un e!ect bactericid rapid.

.MACROLIE> LINCO!AMIE :I AN#I-IO#ICE E RE3ER+Ă CU !"EC#RU A!EMĂNĂ#OR

(.).ERITROMICI4A :I ALTE MACROLIE:acrolidele cuprind în structură un inel ali!atic lactonic de dimensiuni mari. ;nelul lactonic

cuprinde 1%-1 atomi de carbon.Eritromicina este un compus uşor bazic, instabil la p? acid şi se !oloseşte sub !ormă de esteri

stabili ce !avorizează absorbţia din intestin sau ca bază în !orme medicamentoase enterosolubile. După

absorbţie intestinală este scindată în eritromicina bază care este răspunzătoare de acţiunea terapeutică*di!uzează în ţesuturi destul de bine, nu pătrunde în l.c.r şi nici în nevra" nu atinge concentraţiie!iciente. 5ătrunde şi în macro!age, 5:C, acţion$nd şi asupra germenilor !agocitaţi. 5entru oabsorbţie intestinală mai bună se administrează înaintea meselor. 2e elimină în parte urinar şi în proporţie mai mare pe cale biliară. 6n parte este inactivată la nivel )epatic* t18% este de AB-1BB minute.2e administrează din în ore. #ctivitatea antimicrobiană& are proprietăţi bacteriostatice sau bactericide !uncţie de doză. 2pectrul antimicrobian este asemănător cu al penicilinelor cu spectru larg*se poate !olosi ca antibiotic de rezervă al penicilinelor. #cţionează asupra cocilor gram pozitiv şi gramnegativ , bacililor gram pozitiv (bacilul di!teric, clostridiii, bacilul antracis+, 7reponemei pallidum, bacililor gram negativ (?aemop)Ollus in!luenzae, /egionella, 'ampOlobacter, c)lamOdii, ricKetsii şimOcoplasme+. !ectele adverse& se mani!estă în special asupra tractului gastrointestinal prin greţuri,

vărsături, diaree* acestea sunt accentuate c$nd se administrează pe stomacul gol. :ai poate produceocazional reacţii alergice (erupţii cutanate, !ebră+. #u !ost semnalate cazuri de )epatită colestatică încazul estolatului şi de )ipoacuzie tranzitorie în cazul lactobionatului. ;ndicaţii& in!ecţii respiratorii,urinare, biliare. 6n di!terie reprezintă indicaţia de primă alegere pentru eradicarea bacilului la purtătorişi pro!ilactic. 2e !oloseşte !recvent în pediatrie. 5osologie& se poate administra pe cale orală sub !ormaesterilor stabili !aţă de acidul clor)idric din stomac '0ritromicina propionat, estolat, etilsuccinat, stearat), în doze de 1- g pe zi, în prize. Cu se administrează i.m. deoarece este iritantă. 2eadministrează i.v. sub !ormă de ritromicină lactobionat, în doze de BB mg de %- ori pe zi în cazendocardită cu 2treptococ viridans sau enterococ, pneumoniei cu :Ocoplasma sau pneumococ,meningită pneumococică.

/piramicina '2ovamEcine) este mai rezistentă la acidul clor)idric dec$t eritromicina, dar mai

puţin e!icace. 2e administrează în doze de B,3 g odată.Ro&itromicina '2ulid) este stabilă la acidul clor)idric şi se absoarbe bine din intestin,

realiz$nd concentraţii plasmatice de ori mai mari dec$t eritromicina. 2e administrează de % ori pe zila intervale de 1% ore. ste contraindicată în insu!icienţa )epatică.

Claritromicina 'Clacid) este un derivat de eritromicină mai activă dec$t aceasta !aţă desta!ilococi, streptococi, ?elicobacter şi mulţi anaerobi. #re o biodisponibilitate orală superioarăeritromicinei, absorbţia put$nd !i crescută c$nd se administrează la mese. 2e administrează de % ori pezi la mese. ste relativ mai bine suportată dec$t eritromicina.

A$itromicina '#umamed, >ma*) se !oloseşte într-o singură priză în doză de %3B-3BB mg pe zi,în caz de pneumonie.

A



(.,.LI4CO/AMIELincomicina este un antibiotic natural, care se absoarbe incomplet din tractul gastrointestinal,

!iind mai puţin activă şi provoc$nd mai !recvent reacţii adverse dec$t clindamicina. 2pectrulantibacterian& ma0oritatea bacteriilor gram pozitiv, cu activitate sporită asupra sta!ilococului auriu şima0oritatea anaerobilor patogeni ('lostridii, Fusobacterium !usi!orme, acteroides !ragilis+. 2ecaracterizează printr-o di!uziune !oarte bună în ţesuturi, realiz$nd concentraţii mari intracelular

(leucocite+ şi în ţesutul osos, !iind !oarte utile în in!ecţii sta!ilococice grave (osteomielite+. 2eadministrează i.m., i.v. şi oral în - prize. Doza pe cale orală este de B,3-1 g ma"im % g pe zi, iar pecale parenterală BB mg de - ori pe zi. 7o"icitatea este relativ redusă, însă prin dismicrobismintestinal poate !avoriza suprain!ecţii cu 'lostridium di!icile şi apariţia colitei pseudomembranoase.

(.-.A4TI?IOTIC A4TI/TAFILOCOCIC E RE<ER3>3A4COMICI4A este un antibiotic de rezervă, bactericid care se administrează intravenos

pentru acţiunea sistemică.ste utilizată în in!ecţii cu sta!ilococi rezistenţi la peniciline, o"acilină, înin!ecţii grave cu germeni gram pozitiv. ste un antibiotic destul de to"ic (ototo"ic+, poate elibera)istamină din ţesuturi, produc$nd )ipotensiune arterială.

c.AMINOGLICO3IE 2unt antibiotice bactericide. "istă generaţii de aminoglicozide, care di!eră prin spectrul

antibacterian, rezistenţa bacteriană şi to"icitate. 5rima generaţie cuprinde streptomicina, Kanamicina şineomicina. eneraţia a %-a cuprinde gentamicina, tobramicina, larg !olosite în in!ecţii cu germeniram negativ. Din generaţia a -a !ac parte amiKacina şi netilmicina, pentru care rezistenţamicrobiană este mai puţin importantă şi to"icitatea mai mică.

#ceste antibiotice sunt bazice, avînd un intens caracter polar şi )idrosolubile, de aceea nu seabsorb din tubul digestiv. 5ot !i însă !olosite în in!ecţii intestinale. 5entru e!ecte sistemice seadministrează parenteral, i.m sau i.v. Di!uzează numai în lic)idul e"tracelular, nu intră în celule, nicila nivelul l.cr. sau 2.C.'. 6n meningite administrarea se !ace intrara)idian. Cu se descompun înorganism. liminarea se !ace sub !ormă activă, prin !iltrare glomerulară. '$nd !iltrarea glomerularăscade timpul de în0umătăţire se prelungeşte* de aceea, în insu!icienţa renală, este necesară reducerea

dozelor pentru a se evita !enomenele de into"icaţie. 4ezistenţa la aminoglicozide este unidirecţionalăîn sensul că dezvoltarea rezistenţei !aţă de un antibiotic nu se e"tinde şi la alţi derivaţi descoperiţi mait$rziu* e"emplu& germenii rezistenţi la streptomicină nu sunt rezistenţi la Kanamicină, gentamicină.

2pectrul de acţiune este relativ larg* acoperă germenii sensibili la peniciline şi bacilii ramnegativi. #st!el acţionează pe streptococi ()emolitic şi viridans+, enterococi, sta!ilococi, Ceisseria(gonoreae, meningitidis+, bacili ram negativi& .coli, lebsiella, 5roteus, nterobacter, ?aemop)Olusin!luenzae, 5seudomonas aeruginosa, rucella, 5asteurella, :Ocobacterium tuberculosis, 2almonella,2)igella.

7o"icitatea aminoglicozidelor este considerabilă, !iind legată în special de neuro- şine!roto"icitate. 3euroto*icitatea se mani!estă prin lezarea perec)ii G;;; de nervi cranieni şi apariţia deleziuni co)leare şi

vestibulare* agresiunea se e"ercită asupra epiteliului nervos co)lear şi vestibular, cu degenerareaterminaţiilor nervoase din urec)ea internă. 9toto"icitatea este ireversibilă, duc$nd la surditate./eziunile vestibulare se mani!estă prin greţuri, ata"ie, nistagmus* pot !i însă compensate. Fenomenelenefroto*ice se datoresc acumulării aminoglicozidelor în corticala renală. Datorită to"icităţiiasemănătoare a acestor antibiotice nu se combină niciodată între ele. De asemenea se evită asocierealor cu alte medicamente ne!roto"ice (vancomicină, am!otericină , ciclosporină, cisplatină, etc+. <nalt e!ect advers important al aminoglicozidelor este efectul pseudocurari!ant cu blocarea transmisieineuro-musculare (in)ibarea eliberării acetilcolinei din terminaţiile presinaptice+. #sociereamedicamentelor curarizante (în intervenţii c)irurgicale+, miastenia gravis, )ipocalcemia accentueazăriscul apariţiei acestui e!ect.

HB



/treptomicina se !oloseşte azi mai mult ca antituberculos în asociere cu tuberculostatice* se poate combina cu penicilina în in!ecţii penicilino-rezistente. 2e mai poate utiliza în bruceloză, pestă,tularemie (în combinaţie cu tetraciclina+. 2e administrează i.m., în doză de 1 g pe zi, în % prize (la 1%ore+. 2e contraindică la gravide datorită e!ectelor !etoto"ice (lezarea perec)ii G;;; de nervi cranieni+.!ectele asupra !ătului în perioada perinatală sunt identice cu cele provocate la organismul adult(ototo"icitatea+.

@anamicina este mai to"ică dec$t streptomicina, se administrează mai rar pe cale sistemică.ste indicată în caz de rezistenţă la streptomicină, în in!ecţii grave cu germeni gram negativi. 6nin!ecţii sta!ilococice se asociază cu o"acilina. 2e poate administra uneori oral la copii în enterocolite.2e poate aplica şi local sub !ormă de unguente.

Gentamicina este antibioticul aminoglicozidic cel mai utilizat datorită activităţiiantimicrobiene intense şi to"icităţii ceva mai reduse dec$t a Kanamicinei. #cţionează pe lebsiella,?aemop)ilus, nterobacter. ste indicată în in!ecţii grave cu germeni rezistenţi la alte antibiotice -meningite, endocardita, in!ecţii respiratorii, urinare, )epatobiliare, arsuri întinse in!ectate. 6n in!ecţiiurinare se !oloseşte ca atare sau în asociere cu alte antibiotice. 9to- şi ne!roto"icitatea sunt prezente,!iind !avorizate de concentraţii mari, tratamente prelungite. #lte reacţii adverse& erupţii cutanate, purpură, !ebră, bloc neuromuscular. 5osologia& >B-%B mg pe zi i.m în %- prize, la copii %-3mg8Kgc8zi i.m.

To(ramicina 'rulamEcin) are acelaşi spectru de activitate şi aceleaşi indicaţii terapeutice caşi gentamicina, !iind mai activă pe tulpinile de 5seudomonas şi ceva mai puţin ne!roto"ică.

AmiDacina '$ierami), un derivat semisintetic, are caracteristici !armacocinetice asemănătoarecu Kanamicina, este mai activă pe piocianic dec$t tobramicina. 2e !oloseşte ca antibiotic de rezervă încaz de rezistenţă la gentamicină şi tobramicină, iar potenţialul ei de a dezvolta rezistenţă este mic.Doza la adult este de 13 mg8Kgc8zi în %- prize.

4eomicina '3egamicin) nu este utilizată sistemic datorită to"icităţii. 2e administrează oral înenterocolite, înaintea intervenţiilor c)irurgicale pe colon pentru sterilizare, insu!icienţă)epatică pentru reducerea !lorei intestinale, scăz$nd !ormarea de amine biogene previneautoito"icaţia amoniacală. 6n tratamente prelungite se pot produce tulburări ale !lorei intestinale cumani!estări clinice de malabsorbţie prin acţiune asupra mucoasei. Doza este de 1 g odată de ori pezi. /ocal se asociază cu bacitracina '3egamicin şi 3eobasept) sau polimi"ina .

d.AN#I-IO#ICE CU !"EC#RU LARG #ceastă clasă de antibiotice cuprinde tetraciclinele şi cloram!enicolul, av$nd e!ect

bacteriostatic.d.).TETRACILCLI4ELE7etraciclinele au un nucleu de bază !ormat din cicluri condensate liniar. 2e cunosc derivaţi

naturali& clortetraciclina, o"itetraciclina şi tetraciclina. "istă şi o serie de derivaţi semisintetici carolitetraciclina, do"iciclina, minociclina, etc.

Tetraciclina este un compus stabil, de culoare galbenă. 2e absoarbe incomplet din tubuldigestiv. #bsorbţia este scăzută prin comple"are cu anumiţi ioni bivalenţi ('a, :g+ şi trivalenţi (Fe,#l+, !orm$ndu-se c)elaţi neresorbabili. Din acest motiv nu se asociază cu lapte şi produse lactate,medicamente antiacide conţin$nd aceste metale, preparate cu !ier. Distribuţia este bună, se leagă de proteinele plasmatice BI, se leagă de proteinele tisulare, pătrunde intracelular, iar în l.c.r. a0unge înconcentraţii de 1B-%BI. Datorită proprietăţii de a !orma c)elaţi se poate depune în oase, smalţuldentar. 2e elimină pe cale renală, biliară. 7impul de în0umătăţire este lung, cca A ore, av$nd tendinţă lacumulare. #re e!ect bacteriostatic. 2pectrul este !oarte larg cuprinz$nd coci& streptococul )emolitic, pneumococ, neisserii, sta!ilococi, bacili gram pozitiv, gram negativ& ?aemop)Ollus (in!luenzae, pertussis, ducreO+* rucella* 5asteurella (pestis, tularensis+* vibrionul )oleric* .coli, ricKetsii*mOcoplasme (pneumoniae+, ')lamOdia trac)omatis* spiroc)ete (7reponema pallidum, /eptospira,

H1



orellia+* protozoare (ntamoeba )Ostolitica, 7ric)omonas vaginalis+, o"iuri. ste indicată în in!ecţii puţin sensibile sau insensibile la alte antibiotice& ti!osul e"antematic, )oleră, psitacoză, pneumonie cumicoplasme, tra)om, pestă, leptospiroză. 2e asociază cu streptomicina în bruceloză, pestă şi cusul!amide în tra)om. 2e mai utilizează în bron)opneumopatia obstructivă cronică, in!ecţii urinare, biliare şi enterale rezistente la alte antibiotice. !ecte adverse& pirozis, greaţă, diaree, anore"ie, colici.:odi!ică !lora intestinală cresc$nd numărul microorganismelor rezistente la antibiotic (levuri,

sta!ilococi+ adică determină disbio!a 'dismicrobismul), put$nd produce suprain!ecţii, mai ales cu'andida albicans şi !enomene de )ipovitaminoză şi comple" . Dismicrobismul se poate localizade asemenea, la nivelul mucoasei bucale, genitale, respiratorii. 6n vederea re!acerii !lorei intestinale serecomandă administrarea preparatelor de bacili lactici şi consumul de iaurt timp de c$teva săptăm$nidupă medicaţia cu tetraciclină. 6n cursul tratamentului se dau vitamine din comple"ul , respectivvitamina în caz de operaţii* combaterea suprain!ecţiilor se !ace cu saprosan, nistatină, antibioticeantista!ilococice. 7etraciclina, depun$ndu-se în oasele şi dinţii !ătului şi copilului mic poate cauzatulburări de creştere, de dezvoltare a oaselor şi dinţilor, colorarea brună şi )ipoplazia smalţului. 5entrua evita aceste tulburări se contraindică din a -a lună de graviditate, iar p$nă la v$rsta de > ani nutrebuie !olosit dec$t în caz de indicaţie vitală. /a gravide nu se !oloseşte deoarece induce leziuni)epatice. 5reparatele cu termen de valabilitate depăşit sunt ne!roto"ice. /a unii bolnavi induce!otosensibilizare, care impune evitarea e"punerii bolnavilor la soare. 5osologia& se administrează oralîn doze de 1-% g8zi la adulţi, respectiv %3-3B mg8Kgc8zi la copii, !racţionat la ore (după mese+. /ocalse aplică sub !ormă de unguent I. <neori poate apare sensibilizare la aplicarea locală.

o&iciclina '+ibramEcin) un derivat semisintetic, este mai avanta0oasă dec$t tetraciclina, !iindmai liposolubilă, prezintă o absorbţie intestinală mai rapidă şi completă, mai puţin in!luenţată dealimente, în special de lapte şi eliminare considerabil mai lentă, av$nd un timp de în0umătăţire de %B-%% ore, se elimină în cea mai mare parte prin scaun sub !ormă inactivă, deci !enomenele de disbiozăsunt mai reduse. liminarea urinară este mai limitată, ceea ce permite administrarea la pacienţii cuinsu!icienţă renală. #cţiunea asupra germenilor este mai intensă, pătrunde mai activ în celule,realizează concentraţii mari în ţesutul şi secreţiile bronşice. 2e utilizează mai ales în episoadele acuteale bronşitelor cronice şi în pneumoniile atipice. 2e administrează oral, 1BB mg la 1% ore în prima zi( mg8Kgc8zi la copii+, apoi 1BB mg odată pe zi (% mg8Kgc8zi la copii+.

d.,.CLORAMFE4ICOLUL este un antibiotic cu spectru larg obţinut în prezent prin sinteză.'u toate că prezintă multe aspecte utile terapeutice, este considerat un antibiotic de rezervă datorităto"icităţii sale mari. 'aracteristicile !armacocinetice sunt !oarte avanta0oase. 2e absoarbe rapid dinintestin în proporţie de ABI, di!uzează bine în ma0oritatea ţesuturilor, pătrunde şi intracelular, precumşi în l.c.r. şi nevra", realiz$nd concentraţii în l.c.r de 3BI din concentraţia plasmatică, iar în cazulin!lamaţiilor meningeene concentraţiile din l.c.r. sunt egale cu cele sangvine. 2e inactivează completla nivelul !icatului prin glucuronocon0ugare. 2e elimină renal, biliar sub !ormă inactivă.718% este de ore. 2pectrul de activitate& ma0oritatea bacteriilor gram pozitiv şi negativ, ricKetsii, c)lamOdii,spiroc)ete, mOcoplasme, şi ma0oritatea germenilor anaerobi - clostridii, acteroides. 2e utilizează înin!ecţii intestinale, !iind un antibiotic de elecţie în !ebra ti!oidă, în alte salmoneloze, in!ecţii urinarerecidivante cu germeni rezistenţi la alte antibiotice, in!ecţii ale meningelui, abces cerebral, in!ecţii cuanaerobi gram negativ, ricKetsioze, etc. 2e !oloseşte limitat datorită to"icităţii. 4eacţia adversă cea maigravă este in)ibarea )ematopoezei. #ceasta poate !i de natură to"ică, !iind datorată unei in)ibări aîncorporării !ierului în eritrocite, apare în cursul administrării, este dependentă de doză şi este deregulă reversibilă la încetarea tratamentului. De aceea, doza totală pe cură este limitată la %3 g la adultşi HBB mg8Kgc la copii. După 3- zile de tratament se !ace o )emogramă. :ult mai periculoasă estein)ibiţia medulară marcată, de obicei ireversibilă, care apare după un timp de latenţă de c$tevasăptăm$ni sau luni de la încetarea tratamentului şi poate îmbrăca di!erite !orme& anemieaplastică, leucopenie, trombocitopenie sau pancitopenie. 2e presupune că mecanismul acestei

H%



mani!estări ar !i imunoalergic sau legat de o enzimopatie determinată genetic. 7ulburările digestive produse de cloram!enicol constau în greaţă, anore"ie, vărsături, colici, diaree, mai reduse dec$t latetraciclină. :ai grave sunt tulburările produse prin dismicrobism - candidoza localizată saugeneralizată. /a nou născuţi apare un accident to"ic grav, cunoscut sub numele de Wsindrom cenuşiuW.l se datorează insu!icienţei )epatice !uncţional care duce la metabolizarea de!icitară acloram!enicolului, cu acumulare de metaboliţi to"ici şi se mani!estă prin )ipotermie, )ipotonie

musculară, tulburări ale circulaţiei peri!erice, colaps, tulburări respiratorii, tulburări digestive,colorarea în cenuşiu a tegumentului. :oartea poate surveni în decurs de % de ore de la apariţia primelor simptome dacă tratamentul nu se întrerupe imediat. 'loram!enicolul are şi un e!ect in)ibitor enzimatic. 2e administrează obişnuit oral, în doză de 1,3- g pe zi, !racţionat la ore pentru adult şi1B-B mg8Kgc8zi la copii. ste contraindicat la nou-născut, prematuri, în insu!icienţa )epatică,discrazii sangvine, în asociere cu substanţe medulo- sau )epatoto"ice, la gravide. 5reparatul in0ectabilse administrează i.m sau i.v în in!ecţii severe c$nd administrarea orală nu este posibilă (stăricomatoase, vărsături incoercibile+. "istă şi preparat pentru administrare locală - colir 1I.

e.AN#I-IO#ICE "OLI"E"#IICE 2unt un grup de antibiotice înrudite structural, elaborate prin sinteză bacteriană. 2unt neuro- şi

ne!roto"ice, unii compuşi !iind contraindicaţi pentru administrare sistemică.?acitracina are acţiune bactericidă pe ma0oritatea germenilor gram pozitiv (inclusiv

sta!ilococi penicilinazo-rezistenţi+, coci gram negativ. Ce!roto"icitatea mare împiedică utilizarea pecale sistemică. ste indicată în aplicaţii locale, singură sau asociată, sub !ormă de unguent, soluţii,colire în plăgi traumatice şi c)irurgicale in!ectate, eczeme, ulcere cutanate in!ectate, con0unctivită. 2easociază cu neomicină în preparatul 3egamicin unguent şi 3eobasept pulbere.

!olimi&inele sunt mai multe dintre care mai importante sunt 5olimi"ina şi .!olimi&ina ? are acţiune bactericidă !aţă de ma0oritatea bacililor ram negativ& 2almonella,

2)igella, 5asteurela, lebsiella şi multe tulpini de 5seudomonas, cu e"cepţia 5roteusului. 2e !oloseştelocal în in!ecţii ale pielii şi mucoaselor .

!olimi&ina E sau Colistin 'olimicin) se absoarbe !oarte puţin din tubul digestiv, !iind uncompus bazic. 2e administrează oral numai în in!ecţii intestinale, iar pentru e!ecte sistemice seadministrează i.m. sau i.v. 2e elimină pe cale renală !iind e!icace în in!ecţiile urinare. Cu pătrunde înl.cr. nici la administrare parenterală, de aceea în meningite se dă intrara)idian. Cu se asociază cu altemedicamente ne!roto"ice, de e"emplu cu aminoglicozidele. Cu se asociază cu curarizantele, deoareceinter!eră cu transmisia neuromuscular şi acest e!ect advers nu poate !i combătut cu neostigmină, cidoar cu ioni de calciu. 2e !oloseşte pe cale orală sub !ormă sul!at în in!ecţii intestinale, enterocolite,dizenterie în doză de -> milioane <.;. pe zi la adult, 1BB.BBB <.;. 8Kgc8zi la copil, iar pe cale parenterală sub !orma metilsul!at în doză de - milioane <.;. pe zi la adult şi 3B.BBB <;.8Kgc8zi lacopii.

f.MEICAŢIA AN#I#U-ERCULOA!Ă :edicaţia antituberculoasă cuprinde c)imioterapice de sinteză şi antibiotice. Datorită

particularităţilor mOcobacteriilor - ritm de multiplicare lent, localizare intracelulară şi în leziuni greuaccesibile, posibilitatea prezentării sub !orme atipice şi capacitatea de a dezvolta rapid rezistenţă,tratamentul trebuie să asocieze mai multe c)imioterapice - polichimioterapie, să se !acă sub supraveghere strictă medicală şi să !ie 8ndelungat (de la luni la % ani+. 7ratamentul tuberculozei estereglementat de !rogramul na1ional antitu(erculos, care prevede o serie de măsuri menite să reducăincidenţa bolii& medicaţie şi servicii medicale gratuite, continuarea activităţii pro!esionale în cazul!ormelor necontagioase de boală (sub tratament antituberculos+, reintegrarea socio-pro!esională a bolnavului c$nd nu mai este contagios. :edicamentele !olosite în tratamentul tuberculozei suntclasi!icate în două grupe mari& antituberculoase maore, primare sau de primă alegere şi

H



antituberculoasele minore, de rezervă sau de releu, mai puţin e!iciente şi mai to"ice, utile la bolnavi cuintoleranţă la medicamentele ma0ore sau în situaţii de rezistenţă a germenilor la acestea. :a0oritateasc)emelor terapeutice prevăd administrarea zilnică a medicaţiei în primele %- luni, urmată înurmătoarele sau luni, de administrare intermitentă (de ori pe săptăm$nă+ a două sau treic)imioterapice. 5olic)imioterapia are rolul de a eradica in!ecţia şi mutanţii rezistenţi, !ace carezistenţa să apară mai t$rziu, iar sinergismul permite utilizarea unor doze mai mici cu incidenţă mai

redusă a reacţiilor adverse. 4eacţiile adverse considerabile şi tratamentul îndelungat impune gri0ă înalegerea medicamentelor şi supraveg)erea continuă a bolnavilor. Antiiotice antit%erc%loa&e/treptomicina se !oloseşte la începutul tratamentului asociat cu 1-% medicamente. 5osologia

şi e!ectele adverse au !ost descrise la capitolul W#minoglicozideW.Rifampicina '#inerdol) este un antibiotic bactericid semisintetic, colorat în roşu, se absoarbe

bine din tubul digestiv, di!uzează bine în ţesuturi, c)iar şi în l.c.r. 2e elimină mai ales biliar şi renal.ste un compus colorat în roşu şi poate colora secreţiile (salivă, spută, secreţii lacrimale şi sudorale+ şiurina în roşu-portocaliu. #cţiunea nu este selectivă asupra bacilului oc), mai acţion$nd pemicobacterii atipice, sta!ilococi rezistenţi la alte antibiotice, Ceisseria, bacili gram-negativ& .coli,lebsiella, 5roteus. Dar importanţa în tratamentul tuberculozei este aşa de marcată înc$t nu se prea!oloseşte în alte in!ecţii. 6n tratamentul tuberculozei se administrează oral în doză de 1Bmg8Kgc8zizilnic sau zile pe săptămînă. !ectele adverse& acuze gastrice, greaţă, vomă, diaree, a!ectarea to"icăa !icatului, icter, tulburări )ematopoetice, accidente alergice. 'ea mai gravă mani!estare esteinsu!icienţa renală acută cu anurie, care necesită dializă, un accident cu caracter imunoalergic, careapare de obicei la reluarea tratamentului. ste contraindicată la gravide.

Rifa(utinul este un derivat al ri!ampicinei, care acţionează mai ales asupra micobacteriilor atipice, !iind utilă în unele !orme de tuberculoză rezistente la ri!ampicină.

Cicloserina '6ebemicin) este un antibiotic sintetic de releu. Cu este selectiv, acţionează şi pealţi germeni gram negativ, put$ndu-se !olosi uneori în in!ecţiile urinare. #re e!ecte adverse la nivel2C'& ce!alee, creşterea e"citabilităţii, !enomene psi)ice. 2e administrează oral în doză de B,3 - 1 g8zi.

3iomicina şi capreomicina sunt % antibiotice polipeptidice care se !olosesc rar din cauzato"icităţii.

C5imioterapice antit%erc%loa&eI$onia$ida sau )idrazida acidului izonicotinic (?;C+ este principalul antituberculos datorită

activităţii intense, caracteristicilor !armacocinetice !avorabile şi e!ectelor adverse reduse. ste osubstanţă sintetică cunoscută din 1A1% şi introdusă ca antituberculos din 1A3%. #cţionează selectiv pemicobacterii, bactericid numai asupra germenilor în !aza de multiplicare, bacteriostatic asupra bacililor în repaus. 2e absoarbe bine din intestin, se leagă de proteinele plasmatice 3BI, di!uzează bine în ţesuturi, determin$nd concentraţii active în în l.c.r., lic)id pleural şi ascitic. 5ătrundeintracelular şi în materialul cazeos. purarea se !ace prin metabolizare )epatică şi eliminare urinară.:etabolizarea )epatică constă în acetilare, care prezintă variaţii importante determinate genetic. 9 parte a populaţiei este caracterizată printr-o activitate redusă a acetiltrans!erazei. /a aceşti WacetilatorilenţiW t18% este de %- ore. 2pre deosebire de aceştia la Wacetilatorii rapiziW, caracterizaţi printr-oactivitate superioară a enzimei, t18% este de 1-1,3 ore. #cetilatorii lenţi prezintă un risc de acumulare în prezenţa insu!icienţei renale. 5rincipala complicaţie a tratamentului constă în a!ectarea to"ică a!icatului, mai !recventă la cei cu leziuni )epatice pree"istente şi la v$rstnici. #socierea cu ri!ampicinacreşte riscul )epatoto"icităţii. Folosirea izoniazidei în tratamentul tuberculozei nu se datoreşte numaie!ectului etiotrop adupra bacilului oc), dar şi unor e!ect organotrope. #st!el, creşte po!ta de m$ncareşi !avorizează creşterea în greutate, e!ect bene!ic la aceşti bolnavi. !ectul nedorit al acţiunii central-e"citante este apariţia insomniei, creşterea e"citabilităţii motorii, în supradozare put$nd apareconvulsii epilepti!orme. /a nivelul sistemului nervos peri!eric produce polinevrite, datorită uneicarenţe de vitamină prin creşterea eliminării urinare a pirido"inei. De aceea se suplimentează

H



tratamentul cu pirido"ină. :ai poate da )ipotensiune arterială, constipaţie, îngreunarea micţiunii. ste!olosită în toate !ormele de tuberculoză pulmonară şi e"trapulmonară, c$t şi pro!ilactic la pacienţii curisc crescut. 2e administrează oral în doză de 3 mg8Kgc8zi în tratament continuu şi 1B mg8Kgc8zi întratament intermitent. /a contacţi se practică c)imiopro!ila"ia. "istă şi preparat in0ectabil, care se poate administra în per!uzii, în leziuni tuberculoase, în !istule.

Etam(utolul este un compus de sinteză cu e!ect bacteriostatic. 2e absoarbe bine digestiv, de

aceea se administrează oral, di!uzează bine în ţesuturi. 5rezintă acţiune to"ică electivă asupra baciluluioc) şi asupra unor micobacterii atipice. Cu este activ asupra altor specii bacteriene. ste bine tolerat,dar poate produce tulburări de vedere datorită nevritei optice retrobulbare, mani!estată prin scotomcentral, îngustarea c$mpurilor vizuale. 5ro!ila"ia tulburărilor vizuale se !ace prin control o!talmologicînainte de începerea tratamentului şi în cursul tratamentului. :ai poate produce anore"ie, tulburăridigestive, ce!alee, parestezii ale e"tremităţilor. Doza este de %B mg8Kgc8zi în priză unică în sc)emacontinuă.

!ira$inamida este un antituberculos ma0or, cu e!ect bactericid, realiz$nd sterilizarea leziunilor tuberculoase. 2e absoarbe bine oral, pătrunde şi în l.cr. !ectele adverse sunt !recvente, cel maiimportant !iind )epatoto"icitatea* mai produce acuze digestive, reacţii alergice cutanate,!otosensibilizare, creşterea acidului uric în s$nge. 2e contraindică în sarcină, gută, diabet. Doza estede B mg8Kgc8zi.

Etionamida este tot un antituberculos minor. 5rovoacă !recvent tulburări digestive* poatea!ecta to"ic !icatul* uneori produce tulburări psi)ice şi neurologice, reacţii alergice, ginecomastie.Doza este de 13-B mg8Kgc8zi.

!A/ (acid p-aminosalicilic+ a !ost primul medicament introdus în tratamentul tuberculozei.ste bacteriostatic, are activitate mai slabă, !olosindu-se mai rar. Doza este de 1B g pe zi. 5roducetulburări gastrointestinale, greaţă, dureri, diaree, )epatită. 2e !oloseşte în per!uzie în asociere cu altemedicamente sau local în leziuni.

"istă c$teva preparate combinate, conţin$nd asocieri de antituberculoase& %Erin comprimatecu etambutol, izoniazidă, ri!ampicină, 2ifater dra0euri cu ri!ampicină, izoniazidă, pirazinamidă,9boli! comprimate cu ri!ampicină şi izoniazidă.

g.!ULFAMIELE AN#I-AC#ERIENE 2ul!amidele au !ost primele c)imioterapice antibacteriene introduse în terapie (din 1A3+. #u

drept nucleu de bază para-aminobenzensul!onamida. !ectul sul!amidelor este bacteriostatic,inter!er$nd cu sinteza bacteriană de acid !olic datorită analogiei structural cu acidul paraaminoben!oic (5##+. #cţiunea lor antibacteriană este in)ibată în prezenţa puroiului şi aţesuturilor, datorită prezenţei unei cantităţi mari de nucleotizi purinici şi pirimidinici. 2pectrulantibacterian cuprinde ma0oritatea germenilor gram pozitiv şi mulţi germeni gram negativ,actinomicete, c)lamidii, !ungi, unele protozoare (7o"oplasma+. 6n tratamentul malariei se pot asociacu pirimetamina. 2e utilizează terapeutic mai ales în in!ecţii urinare, nocardioză, tra)om,lim!ogranulomatoză veneriană, meningite cu germeni sensibili, to"oplasmoză.

Din punct de vedere !armacocinetic ma0oritatea se absorb bine digestiv (cu e"cepţia preparatelor cu acţiune intestinală+. 2e distribuie în lic)idele organismului, unele pătrund intracelular,străbat batriera )ematoence!alică, de aceea se pot utiliza în meningite. 2e leagă reversibil şi în diversegrade de proteinele plasmatice. 2e metabolizează prin acetilare, compuşii rezultaţi neav$nd e!ectantibacterian. "creţia se !ace pe cale renală prin !iltrare şi secreţie, se concentrează în urină.2olubilitatea lor la p? acid sau neutru este mică. De aceea, în aceste condiţii poate apare precipitareacristalelor de sul!amide în tubii renali, cu apariţia de leziuni, cristalurie. 5entru a preveni aceastăcomplicaţie se recomandă un aport mărit de lic)ide pentru a asigura o diureză de 1%BB-13BB ml8zi,eventual alcalinizarea urinii, care permite dizolvarea sul!amidelor.

H3



!ectele adverse& tulburări gastrointestinale (greaţă, vărsături, diaree+* reacţii de)ipersensibilizare alergică (erupţii cutanate, !otosensibilizare, şoc ana!ilactic, edem angioneurotic,sindrom 2tevens Uo)nson, sindrom /Oell+* leziuni renale (cristalurie, oligurie, anurie+* reacţii)ematologice (agranulocitoză, trombocitopenie, anemie )emolitică+* icter nuclear la nou născuţi prindeplasarea bilirubinei de pe albumina plasmatică şi pătrunderea acesteia în 2C' (de aceea se evită perinatal, mai ales cele cu legare masivă de proteinele plasmatice+* e!ecte neurologice (nevrite

peri!erice, insomnie, ce!alee+. . #ulfamide cu acţiune sistemică (i durată scurtă:/ulfafura$ol '3eo*a!ol) are o absorbţie digestivă bună, di!uzează în

toate ţesuturile, se elimină renal. ste indicat în in!ecţii urinare sau sistemice - meningite cu germenisensibili. 2e administrează oral, la început % g odată, apoi 1 g din în ore. "istă şi preparatin0ectabil intramuscular.

/ulfadia$ina pătrunde bine în l.c.r. 2e !oloseşte în meningite. . #ulfamide cu acţiune sistemică de durată medie: au t18% mai lung datorită reabsorbţiei şi

redi!uziunii la nivelul tubilor renali şi legării mai pronunţate de proteinele plasmatice./ulfameto&a$ol are t18% de cca 1% ore.ste ultilizat în combinaţie cu trimetoprimul în preparatulcompusotrimo*a!ol.

. #ulfamide cu acţiune cu acţiune sistemică (i eliminare lentă: /ulfameto&ipirida$ina'#ulfametin) are t18% de 3 de ore, acţiune de lungă durată, se administrează într-o singură priză pe zi.6n prima zi se dă 1 g, apoi B,3 g pe zi, în priză unică. 2e indică pentru consolidarea rezultatelor unuitratament cu antibiotice (în in!ecţii respiratorii, urinare, biliare, în s!era 9.4./.+ 4eacţiile alergice,dacă apar au o durată lungă.

/ulfado&ina se !oloseşte în tratamentul malariei. +. #ulfamide cu acţiune intestinală - deoarece se absorb !oarte puţin din intestin acţionează local şise utilizează în in!ecţii intestinale, în enterocolite. /ala$osulfapiridina sau sulfasala$ina'#ala!opirina) se !oloseşte în colita ulceroasă, rectocolita ulcero)emoragică, acţion$nd prin e!ectantibacterian, dar şi antiin!lamator prin acidul 3R-aminosalicilic, care se eliberează din compusulrespectiv în colon. #cest preparat se mai !oloseşte şi în tratamentul poliartritei reumatoide. Doza estede - g pe zi. +. #ulfamide utili!ate local

/ulfacetamida sub !ormă de sare sodică, este )idrosolubilă la p? neutru şi se !oloseşte casoluţie 1B-B I în con0unctivite şi in!ecţii oculare cu germeni sensibili.

/ulfadia$ina argentică este utilizată sub !ormă de cremă 1I pentru pro!ila"ia şi tratamentulin!ecţiilor plăgilor, acţion$nd at$t prin sul!amidă c$t şi prin argintul pe care-l eliberează lent.

Mafenidul '#ulfamElon) are un spectru antibacterian asemănător sul!amidelor şi în plus maicuprinde germeni anaerobi, !iind singurul preparat a cărui acţiune nu este in)ibată în prezenţa puroiului. 2e utilizează sub !ormă de colir 3I şi cremă 1BI pentru pro!ila"ia in!ectării arsurilor, înin!ecţii c)irurgicale cu anaerobi gram pozitiv.

+. $reparate compuse cu trimetoprim

Trimetoprimul este un c)imioterapic bacteriostatic care are spectru de activitateantibacteriană similar cu sul!amidele. #socierea cu sul!amidele realizează in)ibiţia secvenţială aaceluiaşi proces metabolic microbian, sul!amidele in)ib$nd sinteza acidului !olic, iar trimetoprimulactivarea acidului !olic, e!ectul combinaţiei !iind bactericid, iar spectrul mai larg dec$t pentru !iecarecomponentă în parte. 5reparatul cotrimo&a$ol 'iseptol, #eptrin, actrin, 6agremin) se prezintă sub!ormă de comprimate conţin$nd în proporţie de 3&1 o sul!amidă cu acţiune de durată medie-sul!ameto"azolul şi trimetoprim (BB mg sul!ameto"azol şi >B mg de trimetoprim+. 2e absoarbe binedigestiv, pătrunde şi în l.c.r., are un t 18% de 1% ore, administr$ndu-se în % prize pe zi. 5osologia& laînceputul tratamentului se pot administra de % ori c$te comprimate pe zi, apoi de % ori 1-%comprimate pe zi. /a copii doza este de 18 din doza adultului. ste indicat în special în in!ecţii

H



respiratorii şi urinare, in!ecţii biliare, enterite. ste contraindicat în graviditate, la nou-născut, bolnavicu anemie megaloblastică, la bolnavii alergici.

#lte preparate compuse cu trimetoprim sunt& erlocombin (sulfamera$in trimetoprim+suspensie orală şi =inarprim (sulfametrol trimetoprim+ comprimate, suspensie orală, soluţie per!uzabilă.

5.C=INOLONELE AN#I-AC#ERIENE> AN#I!E"#ICELE URINARE :I IN#E!#INALE %.).C=I4OLO4ELE - sunt derivaţi de c)inoleină, medicamente care acţionează prinin)ibiţia #DC-girazei, o topoizomerază care modi!ică structura spaţială a catenei de #DC prinrăsucirea acesteia. #st!el, c)inolonele in)ibă această modi!icare indispensabilă pentru transcripţie şirepararea #DC, procesele vitale sunt in)ibate şi ast!el e!ectul este bactericid. 'elulele organismuluigazdă sunt mai puţin sensibile, microorganismele prezent$nd selectivitate mare. Derivaţii dec)inolonă se împart în două categorii&

1. #cidul nalidi"ic şi alte c)inolone*%. Fluoroc)inolonele.Acidul nalidi&ic '3egram) este activ mai ales !aţă de germenii gram negativ, e"cept$nd

5seudomonas. 2e absoarbe bine din tubul digestiv, se leagă în măsură mare de proteinele plasmatice,nu di!uzează în ţesuturi, are t18% de 1,3 ore. 2e elimină repede pe cale urinară, 3BI sub !ormă activă şise concentrează în urină, !iind e!icace în in!ecţii urinare& cistite, pielite, cistopielite. 4ezistenţa aparerepede, de aceea este nevoie ca după administrare îndelungată să se testeze sensibilitatea prinuroculturi. 2e !oloseşte în in!ecţii urinare acute şi recurente, necomplicate cu organisme coli!orme,administr$ndu-se în cazuri acute în doze de 1 g odată de ori pe zi timp de o săptăm$nă. 6n in!ecţiisubacute se dă de % ori c$te 1 g pe zi, iar în cele cronice de % ori B,3 g pe zi, pentru o perioadă mailungă. 5oate produce tulburări digestive, reacţii alergice, tulburări neurologice, insomnie, tulburări devedere, reacţii psi)otice, tendinţă la convulsii (la epileptici+. ste contraindicat la psi)otici, laepileptici, în primul trimestru de sarcină, în cursul alăptării, la copii mici şi la cei cu de!icit deglucozo--!os!at-de)idrogenază.

Fluoroc%inolonele sau c)inolonele din a ;;-a generaţie sau flo*acinele au proprietăţi!armacologice !avorabile. #cţionează tot prin in)ibiţia #DC-girazei, av$nd e!ect bactericid. 2pectruleste mai larg, acţion$nd pe .coli, 5roteus, nterobacter, lebsiella, 2)igella, 2almonella,?aemop)Ollus, /egionella, ?elicobacter pOlori (agentul etiologic al ulcerului+, ')lamidii,:Ocoplasme, 4icKetsii, 5seudomonas, dar şi pe germeni gram pozitiv& sta!ilococ şi gonococ. <nelesunt active şi pe bacilul oc) şi alte micobacterii. Din punct de vedere !armacocinetic au biodisponibilitate bună, se distribuie larg în organism, pătrund în toate ţesuturile, realiz$ndconcentraţii mari în ţesuturi c)iar şi intracelular, respectiv în di!erite secreţii. 5rezintă avanta0ul cătraversează bariera )ematoence!alică, realiz$nd concentraţii bune în l.c.r., !iind utile în meningite4ealizează concentraţii mai mari dec$t cele plasmatice în rinic)i, prostată, plăm$ni, bilă, oase. #cest!apt e"plică utilitatea în in!ecţii sistemice& in!ecţii respiratorii, osteomielită, in!ecţii c)irurgicale,in!ecţii urinare şi intestinale. 9!lo"acina şi cipro!lo"acina se pot !olosi şi în tuberculoza pulmonară.!ecte adverse& tulburări gastrice* creşterea e"citabilităţii 2C' cu )alucinaţii, delir, convulsii* reacţiialergice cutanate, !otosensibilizare* eroziuni şi leziuni la nivelul cartila0elor de creştere. 2untcontraindicate în graviditate, la epileptici, la sugari şi copii mici, la cei cu de!icit de glucozo--!os!at-de)idrogenază.

4orflo&acina '3olicin) se utilizează în in!ecţii urinare& cistite, pielone!rite în doză de B, g de% ori pe zi.

!eflo&acina este un derivat asemănător, dă concentraţii mari în ţesuturi şi secreţii, pătrunde înspaţiul intracelular şi în l.c.r. 2e !oloseşte în in!ecţii respiratorii, urinare, abdominale în doză de B, gde % ori pe zi.

HH



Ciproflo&acina 'iprinol, uminol) se administrează în doză de B,3 g de % ori pe zi în in!ecţiiurinare, intestinale şi sistemice. Cu realizează concentraţii e!icale în l.c.r. #re e!ect remanent înţesuturi. Dozele B,%3-B,H3 g de % ori pe zi, oral sau in0ectabil.

Oflo&acina '6arivid) are o biodisponibilitate de cca 1BBI, se metabolizează puţin înorganism, se elimină ca atare pe cale renală. 2e administrează în in!ecţii cu di!erite localizări în dozăde B,% g de % ori pe zi.

#lţi reprezentanţi asemănători& lomeflo&acina# grepaflo&acina# tro"aflo&acina#mo&iflo&acina# gatiflo&acina.

%.,.ALTE A4TI/E!TICE :I C=IMIOTERA!ICE URI4ARE :I I4TE/TI4ALEA4TI/E!TICE URI4AREeri"a1ii de nitrofuran sunt situaţi la limita dintre c)imioterapice şi antibiotice şi se

utilizează ca antiseptice urinare sau intestinale. #u e!ect bacteriostatic, care la concentraţii mari devine bactericid. 4itrofurantoina are absorbţie digestivă bună, nu di!uzează în ţesuturi, se elimină în mare parte sub !ormă nesc)imbată prin rinic)i, realiz$nd concentraţii urinare su!iciente. 2e indică în cistite, pielite, cistopielite. 4ezistenţa la nitro!urantoin este mai rară. 2pectrul de acţiune include& bacili ramnegativ (.coli, 5roteus, lebsiella, nterobacter+* coci (sta!ilococi, enterococi+* 7ric)omonasvaginalis. 2e administrează oral în doze de 1BB mg odată, de - ori pe zi, timp de 1-% săptăm$ni.5oate produce e!ecte adverse gastrice (greaţă, vomă, anore"ie, colici, diaree+, accidente )emolitice (lacei cu de!icit de glucozo--!os!at-de)idrogenază+, neuroto"ice şi poate induce !ibroză pulmonară,c$nd eliminarea prin rinic)i este scăzută. Cu se administrează în sarcină, alăptare, la nou-născut.

Metenamina este un compus solid, inactivă ca atare, dar )idrolizată la p? acid, !orm$nd!ormalde)idă acidă. #dministrată oral se absoarbe bine digestiv. 2e elimină nemodi!icată prin urină.6n condiţiile unui p? urinar acid 'p/ 3-+ se scindează şi eliberează !ormalde)idă, substanţaresponsabilă de e!ectul antiseptic urinar. ste indicată pentru tratamentul cronic supresiv al in!ecţiilor tractului urinar (cu condiţia ca p/-ul urinii să !ie de 3,3 sau mai mic+. #re acţiune iritantă pe mucoase*nu se !oloseşte în in!ecţii acute. Doza uzuală la adult este de B,3-1 g de - ori pe zi.

Al(astrul de metilen este un colorant cu e!ect antiseptic. După administrare orală se eliminăurinar, nemodi!icat, activ. Doza este de B,1-B, g, sub !ormă de caşete.

Teri$idona în asociere cu un colorant, fena$opiridina, care colorează urina în roşu, intră încompoziţia preparatului &rovalidin, cu e!ect antiseptic urinar.

A4TI/E!TICE I4TE/TI4ALEFura$olidonul este un derivat de nitro!uran, care se administrează oral, !iind indicat în

a!ecţiuni digestive cu germeni sensibili (gram-negativ, 2)igella+, boala diareică acută a sugarului,colită ulceroasă, giardioză. Doza la adult este de 1BB mg odată, de ori pe zi, iar la copil 3 mg8Kgc8zi.!ectele adverse sunt asemănătoare cu cele ale nitro!urantoinei, iar în cazul asocierii cu alcoolul dăreacţii de tip disul!iram (intoleranţă la alcool, prin acumulare de acetalde)idă în organism+.

4ifuro&a$id 'ntinal, 0rcefurEl) este un derivat de nitro!uran, care nu se absoarbe din intestin.ste un antiseptic intestinal, activ pe ma0oritatea germenilor implicaţi în in!ecţii intestinale (.coli,2almonella, 2)igella, 5roteus+. ste indicat în diarei acute presupuse de cauză bacteriană. 5oate

produce reacţii alergice cutanate, tulburări digestive. ste contraindicat la nou-născuţi* interacţioneazăcu alcoolul* de evitat în sarcină. Doza la adulţi este de >BB mg pe zi, în %- prize zilnice. Duratatratamentului este în medie de H zile* se va !ace re)idratarea bolnavilor după necesităţi.

Cloruinaldolul '#aprosan) e"ercită e!ect bactericid, anti!ungic şi are şi acţiuneantiprotozoarică. 2e administrează oral sub !ormă de dra0euri în tratamentul enterocolitelor banale,estivale, in!ecţiilor intestinale micotice, amoebiene. ste un eubiotic intestinal - nu distruge !loramicrobiană sapro!ită. Doza la adult este de 1BB-%BB mg odată, de - ori pe zi, iar la copil 1Bmg8Kgc8zi. ste bine tolerat, dar nu se administrează mai mult de săptăm$ni deoarece devineneuroto"ic şi produce neuropatie mielooptică subacută. 2e poate !olosi şi în aplicaţii locale (esteKeratoplastic+ sub !ormă de pulbere I pe plăgi in!ectate, eczeme in!ectate, !oliculită, !urunculoză,

H>



micoze cutanate, leziuni de decubit.Tiliuinol şi til(rouinol intră în preparatul ntetri* cu acţiune antibacteriană pe ma0oritatea

germenilor gram-pozitiv şi negativ, implicaţi în in!ecţii intestinale* au şi e!ect anti!ungic, îndeosebi pe'andida albicans, amoebicid, precum şi activitate asupra vibrionului )oleric. 2e indică în diarei acutein!ecţioase, amoebiază intestinală. 6n cursul tratamentului se asociază cu re)idratare, durata acestuia!iind limitată la săptăm$ni. 2e administrează oral - capsule pe zi.

-.+III.1.AN#IMICO#ICELE 'AN#IFUNGICELE(2unt substanţe active !aţă de di!erite ciuperci patogene, put$nd avea e!ect !ungistatic sau

!ungicid. 6n unele micoze locale pot !i !olosite unele antiseptice care acţionează numai local (iodul,acidul salicilic, resorcinolul, deNualiniul, violetul de genţiană+. #ntimicoticele propriu-zise suntmedicamente care acţionează selectiv.

A<OLIIClotrima$ol 'anesten) se găseşte sub !ormă de cremă, soluţie pentru uz e"tern - 1I,

comprimate vaginale - B,1g, ovule. 2e aplică pe tegumente, mucoase, eventual pe plăgi. ste un!ungicid cu spectru larg de acţiune& 'andida albicans (care apare la imunodeprimaţi, diabetici+*dermato!iţi, are şi acţiune antibacteriană !aţă de cocii piogeni.

Micona$ol '%icotop) se !oloseşte predominent local sub !ormă de soluţie, cremă %I şi ovule.2pectrul de acţiune este asemănător clotrimazolului.

@etocona$ol '3i!oral) se găseşte sub !ormă de comprimate de %BB mg, ovule, cremă şişampon - %I. 2e !oloseşte sistemic şi local. #re un spectru de acţiune larg, put$nd !i !olosit în in!ecţiimicotice pro!unde. 2e !oloseşte în candidoze generalizate, in!ecţii cu dermato!iţi. 2e absoarbe bine dintubul digestiv mai ales c$nd secreţia de acid clor)idric este abundentă. 6n )ipoclor)idrie şi încombinaţii cu antiacide absorbţia este scăzută. 2e administrează oral, după m$ncare, în doză de %BBmg odată, de % ori pe zi, la începutul tratamentului, apoi într-o singură priză pe zi. 'a reacţii adversese înregistrează ginecomastie, a!ectare )epatică, tulburări gastro-intestinale, erupţii cutanate şi prurit.

Flucona$ol 'iflucan) se prezintă sub !ormă de capsule de 3B mg, 1BB mg, 13B mg şi %BB mg, pulbere pentru suspensie orală, soluţie intravenoasă %P. 2e !oloseşte în criptococoze (inclusiv

meningita criptococică+, mai ales la pacienţi cu 2;D#, candidoze sistemice, candidoze ale mucoaselor,dermatomicoze.

A4TI?IOTICELE !OLIE4ICE au o structură macrociclică, cu numeroase duble legăturicon0ugate. 4istatina '#tamicin) se găseşte sub !ormă de pulbere pentru suspensie orală, suspensie pentru uz intern, dra0euri cu 3BB.BBB <;, unguente, ovule şi supozitoare cu 1BB.BBB <;8gram. 2e!oloseşte în special local deoarece se absoarbe în mică măsură digestiv. 2e !oloseşte în micozecutanate, orale, ale căilor respiratorii, intestinale, vaginale.

Amfotericina 'mfotericin ) poate !i administrată parenteral sub !ormă de in0ecţieintravenoasă !oarte lentă sau per!uzie. ste activă în micoze viscerale grave - candidoză viscerală,in!ecţii cu #spergillus. !ectele adverse sunt !recvente şi grave& insu!icienţă renală, )epatică, centralnervoasă, anemie, trombocitopenie, leucopenie, )ipoKaliemie, aritmii cardiace. 2e impune urmărirea

atentă a bolnavului, iar tratamentul se !ace obligatoriu în spital sub supraveg)ere medicală.ALTE A4TI?IOTICE - Griseoful"ina este puţin solubilă, absorbindu-se digestiv lent şi

incomplet. 6n organism se distribuie în ţesuturi* prezintă o acumulare în tegumente, în celulele a!lateîn curs de Keratinizare. ste indicată în micoze ale pielii capului, onicomicoze, epidermo!iţii. 2eadministrează timp îndelungat& în micoze cutanate %- săptăm$ni* în micoze ale ung)iilor de la m$ini&%- luni* în micoze ale ung)iilor de la picioare& - luni. ste contraindicată la gravide.

A4TIMETA?OLI5I - Flucito$ina 'ncotil) în celula !ungică se trans!ormă în 3-!luor-uracil,care este un antimetabolit citostatic ce se trans!ormă în nucleotidul corespunzător şi in)ibă sinteza detimidilat, respectiv de #DC. 2e administrează oral, iar în !orme grave in0ectabil, intravenos, bolus şi per!uzie. 2e poate aplica şi local, în micoze cutanate. 'a reacţii adverse în doze mari este

HA



)epatoto"ică, deprimă măduva )ematopoetică iar în administrare orală produce greţuri, vomă, diaree.ste absolut contraindicată în graviditate.

ALTE /TRUCTURI4atamicina '$imafucin) comprimate pentru supt, ovule, cremă. 2e absoarbe puţin din tubul

digestiv !iind !olosită local.Tolnaftat '%iconaft) este un anti!ungic activ !aţă de dermato!iţi şi pitiriazis versicolor. 2e

administrează topic în unguente, soluţie şi pudră 1I. 2e aplică de %- ori pe zi.Ciclopiro& 'atrafen) este un anti!ungic local, cu spectru larg, activ !aţă de dermato!iţi,'andida. 2e aplică local, de % ori pe zi, ca soluţie sau cremă 1I* se găseşte şi sub !ormă de lac deung)ii >I.

4aftifin '0*oderil) este o alil-amină de sinteză, !oarte activă !aţă de dermato!iţi, mai puţin !aţăde 'andida. 2e administrează sub !ormă de cremă şi soluţie e"ternă 1I, c$te % aplicaţii pe zi.

Ter(inafin '=amisil) administrat oral, se concentrează în piele (şi în sebum+ şi ung)ii, laniveluri care asigură acţiunea !ungicidă. 2e indică în in!ecţii !ungice ale pielii şi ung)iilor produse dedermato!iţi, în candidoze. 2e găseşte sub !ormă de comprimate şi cremă 1I. 6n general este binetolerat, poate produce însă simptome gastro-intestinale, reacţii cutanate. 2e evită administrarea lagravide şi la !emeile care alăptează.

-.+III.2.AN#I"RO#O3OARICELE A4TIMALARICELE

#ntimalaricele acţionează asupra agenţilor patogeni ai malariei& 5lasmodium viva",5l.!alciparum, 5l.malariae, 5l. ovale. Deşi paludismul a !ost eradicat în ţara noastră, acestemedicamente au importanţă pentru întreţinerea eradicării malariei, prin combaterea in!ecţiilor deWimportW, precum şi în terapia altor parazitoze* unele sunt !olosite în colagenoze şi poliartritareumatoidă. 6n !uncţie de !aza de dezvoltare a plasmodiului asupra căreia acţionează, antimalaricele pot avea următoarele e!ecte principale&

- schi!ontocid hematic - omoară !ormele ase"uate intraeritrocitare, suprim$nd acceselede !ebră provocate de acestea. #st!el ele combat sau previn mani!estarea clinică a bolii (terapie şi pro!ila"ie supresivă+.

- schi!ontocid tisular - acţionează asupra !azei de dezvoltare e"oeritrocitară a plasmodiilor, care are loc în special în !icat. le realizează pro!ila"ia cauzală a bolii.

- gametocid - distrug !ormele se"uate ale plasmodiului sau in)ibă dezvoltarea ulterioarăa gametociţilor în ţ$nţari. #st!el ele împiedică răsp$ndirea bolii, realiz$nd pro!ila"ia epidemiologică.

Cloroc%ina este un derivat de -aminoc)inolină. #re e!ect schi!ontocid hematic, acţion$nd petoate cele specii de 5lasmodium. 6n unele regiuni s-au dezvoltat tulpini rezistente la cloroc)ină. #ree!ect şi pe ntamoeba )istolOtica. 2ubstanţa se acumulează în concentraţii mari în eritrocitele parazitate, ceea ce e"plică selectivitatea de acţiune. 6n a!ara acţiunii antimalarice, cloroc)ina are dupăadministrare îndelungată proprietăţi antiin!lamatorii, reprezent$nd una din modalităţile de tratamentde !ond al poliartritei reumatoide. 718% este de 1 de zile, av$nd tendinţă mare de acumulare.7ratamentul antimalaric este su!icient să se administreze zile& BB de mg iniţial, alte BB mg după ore, apoi c$te BB mg8zi următoarele % zile. 5entru pro!ila"ia supresivă se recomandă admnistrareaorală de BB mg cloroc)ină bază o dată pe săptăm$nă, în timpul se0urului în zona endemică şi ->săptăm$ni după plecare. !ectele adverse& tulburări gastrointestinale, erupţii cutanate depigmentate, prurit, depunere de pigmenţi la peri!eria corneei şi retinei, !enomene neuropsi)ice (ameţeli, ce!alee,dezorientare+, a!ectarea )ematopoezei la cei cu de!icit de glucozo--!os!at-de)idrogenază. stecontraindicată în graviditate.

=idro&icloroc%ina este !oarte asemănătoare cloroc)inei. 2e !oloseşte mai mult caantiin!lamator în tratamentul de !ond al poliartritei reumatoide.

Mefloc%ina '=ariam) compus de sinteză, înrudit c)imic cu c)inina. #re e!ect schi!ontocid

>B



hematic, !iind e!icace !aţă de 5l.!alciparum poli!armacorezistent. 2e leagă puternic de proteinele plasmatice, are 7 18% de cca %B de zile. 2e administrează oral, curativ o doză unică de H3B mg sau 1 g, iar pro!ilactic %3B mg odată pe săptăm$nă.

!rimac%ina este un derivat >-aminoc)inolinic, cu acţiune e*oeritrocitară, gametocidă. ste!olosit pentru completarea curei cu medicaţie sc)izontocidă )ematică. Doza este de 13 mg pe zi, oral,timp de 1 zile. 'a e!ecte adverse au !ost semnalate& met)emoglobinemie, )emoliză (la cei cu de!icit

de --!os!at-de)idrogenază+.C%inina este antimalaric cu acţiune schi!ontocidă hematică4 nu a!ectează !ormelee"oeritrocitare. ste gametocid pentru 5l.viva" şi 5l.malariae. 6n a!ară de acţiunea antimalarică,c)inina are şi alte e!ecte&e!ect antimiotonic (micşorează e"citabilitatea plăcii terminale motorii şi prelungeşte perioada re!ractară a muşc)ilor striaţi, !iind utilă în miotonia congenitală şi în crampenocturne+* la nivelul uterului, în doze mici stimulează contracţiile şi în doze mari le deprimă* aplicatălocal are e!ect anestezic, la concentraţii mari este iritantă şi produce in!lamaţie* irită mucoasa gastricăşi datorită gustului amar poate !i !olosit ca tonic amar, cresc$nd po!ta de m$ncare* are acţiuneanalgetică şi antipiretică slabe* la doze mari deprimă inima şi scade presiunea arterială* are e!ectteratogen, !iind contraindicată în graviditate. 'a antimalaric se !oloseşte în doză de %B mg 8Kgc8zi pecale orală sau BB mg la interval de > ore, timp de o săptăm$nă. 'a reacţii adverse este important unsindrom to"ic, care apare în condiţii de supradozare dar şi la doze terapeutice la indivizii cuidiosincrazie& cinconismul. 2e mani!estă prin tulburări de auz (v$0$ituri, )ipoacuzie+, tulburări devedere, cardiovasculare ()ipotensiune arterială, colaps+, digestive (greaţă, vomă, diaree+. /a pacienţiicu de!icit de --!os!at-de)idrogenază produce anemie )emolitică. ste contraindicată la bolnavii cu)ipersensibilitate idiosincrazică, alergici, cu de!icit de --!os!at de)idrogenază, cu nevrită optică.

Mepacrina este un compus de culoare galbenă. ste schi!ontocid hematic, dar se !oloseşte şiîn alte scopuri& lambliază, teniază. 2e dă în doză de 1BB mg de ori pe zi, pe cale orală. !ecteadverse& tulburări gastrointestinale, tulburări neuropsi)ice - dezorientare, discrazii sangvine.

!irimetamina 'araprim) asemănătoare cu trimetoprimul, este un in)ibitor aldi)idro!olatreductazei la nivelul paraziţilor, in)ib$nd sinteza de acid !olic. ste şi schi!ontocid intraeritrocitar şi e*oeritrocitar. 6mpiedică dezvoltarea gameţilor la ţ$nţari, put$nd !i !olosit pentru pro!ila"ie. 2e distribuie în toate ţesuturile şi în 2C', av$nd cumulare renală, pulmonară, )epatică,splenică. #sociaţia pirimetamină-sul!ado"ină 'Fansidar) este !olosită pentru cazuri rezistente la pirimetamină. 2e mai !oloseşte în asociere cu sul!ametin în tratamentul to"oplasmozei. 2eadministrează oral în doză de %3 mg odată , de %- ori pe zi în scop curativ şi %3 mg odată pesăptăm$nă în scop pro!ilactic. ste contraindicată în graviditate şi la pacienţii cu anemiemegaloblastică.

!roguanilul '$aludrine) este un pro-drug, care în organism se trans!ormă în cloguanil,responsabil de e!ectul terapeutic. 2e !oloseşte pentru pro!ila"ia malariei cu 5l.!alciparum. 2eadministrează oral %BB mg zilnic, cu două luni înainte de e"punere şi la două luni după părăsirea zoneicu malarie. ste în general bine tolerat.

MEICA5IA A4TITRIC=OMO4A<IC># A4TIAMI?IA4>#

A4TILAM?LIA<IC>Metronida$olul 'FlagEl, Clion) este un c)imioterapic de sinteză. 5ătrunde în celule prin

di!uziune şi aici este activat printr-un proces de reducere enzimatică propriu microorganismelor anaerobe (protozoare, bacterii+. 2e !ormează compuşi intremediari reactivi labili, care acţionează bactericid prin a!ectarea #DC, proteinelor şi membranelor. /ezarea #DC este responsabilă şi dee!ectul mutagen. ;nto"ică speci!ic unele protozoare& ntamoeba )istolOtica, 7ric)omonas vaginalis,iardia intestinalis. #cţionează bactericid !aţă de bacilii gram-negativ anaerobi& acteroides !ragilis,?elicobacter, !aţă de coci gram pozitiv anaerobi şi !aţă de ma0oritatea clostridiilor. 2e absoarbe repedeşi aproape complet din tractul gastrointestinal, biodisponibilitatea !iind de AAI. 2e distribuie larg înţesuturi. 4ealizează niveluri active în l.c.r, creier, bilă, abcese. 6n tricomona!a vaginală rezolvă

>1



ma0oritatea cazurilor. Doza recomandată este de %3B mg oral de ori pe zi timp de 1B zile,concomitent cu admnistrarea la !emei a unui comprimat vaginal odată pe zi. 6n di!enteria amibianăacută înlătură at$t paraziţii din intestin c$t şi pe cei din !ocarele e"traintestinal. 2e administrează oralH3B mg de ori pe zi, timp de 3-1B zile. 6n lamblia!ă doza este de de %3B mg de ori pe zi, 1B zile.:etronidazolul este unul dintre medicamentele de primă alegere în in!ecţii cu anaerobi. 2e !oloseşte înasociere cu gentamicina în in!ecţiile intraabdominale. De asemenea, se !oloseşte în abcesele cerebrale,

meningită, endocardită, in!ecţii ale oaselor, articulaţiilor, pielii şi ţesuturilor mai, capului şi g$tului. 9indicaţie particulară o constituie in!ecţiile cu /elicobacter pElori la bolnavii cu ulcer gastric sauduodenal. 4elativ !recvent apare anore"ie, greaţă, un gust neplăcut metalic, mai rar vomă, diaree,ce!alee, erupţii cutanate banale. Dozele mari şi tratamentele îndelungate pot provoca tulburărineurologice de natură to"ică& slăbiciune, nevrită peri!erică cu parestezii, verti0, ata"ie, crize epileptice.9cazional apare neutropenie. ;ngestia pe timpul tratamentului a băuturilor alcoolice determină recţiide tip disul!iram. Dozele !oarte mari administrate timp îndelungat la animale de laborator au acţiunecancerigenă, dar asemenea !enomene nu au !ost observate în timpul utilizării clinice. :edicamentuleste contraindicat în cursul gravidităţii, alăptării, la pacienţi cu a!ecţiuni neurologice şi )ematologice.

Tinida$olul 'FasigEn) are proprietăţi asemănătoare metronidazolului. 2e absoarbe binedin tractul gastrointestinal. 2e administrează de obicei pe cale orală. 6n tricomonază şi giardiozăeste su!icientă o doză unică de % g. 6n dizenteria amibiană se administrează % g8zi %- zile, iar înamibiaza )epatică tratamentul se !ace -3 zile. 2e poate administra şi în in!ecţiile cu anaerobi oral sauîn cazuri grave în per!uzie intravenoasă. 4eacţiile adverse sunt similare celor de la metronidazol. Cuse admninistrează la cei cu discrazii sangvine, în timpul sarcinii şi alăptării.

Ornida$olul '6iberal) are acţiune pe anaerobi, 7ric)omonas, iardia, ntamoeba. 2e !oloseşte pe cale orală în in!ecţii amibiene, lambliază (de % ori c$te un comprimat pe zi - 3-1B zile+, întricomonază (acută doză unică de comprimate seara+, iar pe cale in0ectabilă în in!ecţii cu anaerobi(septicemii, peritonite+.

Emetina este un alcaloid din peca, care se administrează sub !ormă de in0ecţii subcutanate îndoză de 1 mg8Kgc8zi timp de 1B zile în dizenteria amibiană şi în amibiaza )epatică. 5oate produceleziuni to"ice )epatice grave, a!ectare cardiacă - tulburări de contractilitate, ritm şi conducere,tulburări digestive (greaţă, vomă, diaree+, miopatie, astenie musculară, atingere renală.

-.+III.6.MEICAŢIA AN#I+IRALĂ

'iclul de replicare al virusurilor este integrat în !uncţiile metabolice ale celulei parazitate,implic$nd participarea activă a acesteia. 4eplicarea se !ace !olosind enzime ale celulei gazdă. #genţiicare bloc)ează replicarea virusurilor bloc)ează de asemenea, procesele normale ale celulei gazdă, iar limitele între dozele e!iciente şi to"ice sunt !oarte înguste.

a. Anti"irale acti"e fa1ă de "irusul gripal 6i "irusul sinci1ial respiratorAmantadina '+iregEt) are acţiune antivirotică speci!ică asupra virusurilor gripale de tip #

(;n!luenza tip #+, dar poate a!ecta şi virusul rubeolei şi unele virusuri tumorale. #cţiunea se datoreştein)ibării pătrunderii virusului gripal în celulă. 2e poate administra at$t pro!ilactic c$t şi curativ. 2eadministrează oral în doză de 1BB mg de %- ori pe zi.

Ri(a"irina '+ira!ole) in)ibă replicarea virusului sinciţial respirator, a virusurilor gripale # şi, a virusului )erpetic. 2e administrează în aerosoli. ste utilizată e"clusiv în in!ecţiile respiratoriisevere ale sugarului cu virusul sinciţial respirator (pneumonii, bronşiolite+.

(. Anti"irale acti"e fa1ă de "irusurile %erpetic# "aricelo$osterian 6icitomegalic

Aciclo"ir '>ovira*) este activ !aţă de virusul )erpetic tip ; şi ;; şi )erpes zoster. 2e poate>%



administra local, pe cale orală sau în per!uzii intravenoase. 2e găseşte sub !ormă de unguent o!talmicMG, cremă sau unguent PG, capsule sau comprimate de %BB mg, pulbere in0ectabilă de %3B mg, !laconin0ectabil de 3BB mg. 2e indică în& in!ecţii )erpetice (Keratită )erpetică, in!ecţii genitale cu ?erpessimple", ence!alite, in!ecţii cutanate, mucoase+, pro!ilactic la subiecţii imunodeprimaţi, Xona Xoster,varicelă, paralizie !acială peri!erică acută. 2e contraindică în alergii, graviditate, alăptare.

Ido&uridin '&) se !oloseşte e"clusiv local datorită marii to"icităţi sistemice pentru

tratamentul topic '/evi!os unguent ,TG) al !ormelor cutanate de ?erpe" simple" şi Xoster*)erpesului corneean, con0unctivitei şi Keratocon0unctivitei )erpetice (colir B,1I - endrid,unguent o!talmicB,3I+.

Ganciclo"ir 'Emevene) este activ !aţă de virusul citomegalic. ste indicat în in!ecţii grave cuvirus citomegalic (retinite, colite, pneumonii, ence!alite+, la bolnavii cu 2;D#, preventiv dupătransplante de organ sau gre!e de măduvă. ste !oarte to"ic, produc$nd neutropenie, trombocitopenie,anemie, !ebră, greţuri, vărsături, diaree, psi)oze. ste contraindicat în timpul sarcinii şi al alăptării.

Famciclo"ir 'Famvir) este activ !aţă de virusurile )erpes simple" ; şi ;;, virusulvaricelozosterian, !aţă de )erpes virusurile umane. 2e administrează oral.

c. Anti"irale acti"e fa1ă de "irusul imunodeficien1ei umane Analogi nucleo$idiciin%i(itori ai re"ers transcripta$ei. <ido"udina '2etrovir, 3ovo >6) este un agent antiviral !oarteactiv pe retrovirusuri, inclusiv virusul imunode!icienţei umane (?;G 1 şi ?;G %+* in)ibă marcatreplicarea ?;G în lim!ocitele 7. Forma !os!orilată a zidovudinei are mare a!initate pentru reverstranscriptaza (#DC polimeraza dependentă de #4C, care caracterizează retrovirusurile+. Xidovudinaeste antiviroticul de primă alegere la bolnavii cu ?;G ce prezintă un număr mic de lim!ocite 7 'D E

2e poate administra oral, intravenos sau în per!uzie. idano$ina '+ide*) este un nucleozid purinicanalog al inozinei activ !aţă de ?;G. Lami"udina '0pivir) este un antiretroviral indicat în ?;G înasociere cu Xidovudina.

In%i(itorii protea$ei "irotice ; sauina"irul 'nvirase) este un analog peptidic de sintezăcare in)ibă activitatea ?;G în celulele in!ectate acut sau cronic. ste indicat la bolnavii cu in!ecţie?;G evolutivă.

-. +III.;.AN#I=ELMIN#ICELE 2unt o grupă de c)imioterapice active !aţă de viermii care pot parazita intestinul omului şi alte

ţesuturi. 2e clasi!ică în două grupe mari& active asupra cestodelor şi active asupra nematodelor. 5otrealiza următoarele e!ecte asupra viermilor& vermi!ug - paralizia musculaturii viermilor şi vermicid -omor$rea viermilor.

Anti5elmintice acti*e a&%pra ce&todelor 4iclosamida '?omesan) este !oarte activă !aţă de7aenia saginata, 7.solium, Dip)Ollobotrium latum, ?Omenolepis nana. ;n)ibă energogeneza în celulele parazitului, provoc$nd moartea acestuia. Giermii omor$ţi sunt digeraţi. 6nsă ouăle acestora nu suntsensibile la medicament şi pot re!ace parazitul sau se pot absorbi. Cu se absoarbe din intestin. 5oate

produce colici abdominale, greaţă şi vomă. 2e administrează oral, într-o singură priză după miculde0un, în doză unică de % g ( tablete+ la adulţi şi copii peste ani, 1 g la copii de %- ani şi B,3 g lacopii sub % ani. #poi se administrează un purgativ (sul!atul de magneziu+ pentru eliminarea paraziţilor şi a ouălor. 2unt interzise băuturile alcoolice.

Mepacrina 'tebrin) este azi utilizată limitat în tratamentul teniazei. 2e introduce prin sondăduodenală pentru a evita !enomenele de iritaţie gastrică. /a 1B minute după administrarea ei seintroduce prin sondă un purgativ salin.2e poate asocia şi cu antivomitive în caz de greaţă şi vomă.

Anti5elmintice acti*e a&%pra nematodelor >



!ipera$ina '3ematocton) este activă !aţă de #scaris lumbricoides (limbrici+ şi nterobiusvermicularis (o"iuri+. #0unsă în intestin după administrarea orală provoacă paralizia !lască a viermilor.6n ascaridioză doza este de H3 mg8Kgc8zi timp de - zile, iar în o"iuriază 3 mg8Kgc8zi timp de osăptăm$nă.9 cură se poate repeta după o pauză de 1B zile. 2e absoarbe bine digestiv. !ecte adverse&creşterea e"citabilităţii 2C', convulsii, a!ectarea rinic)iului, !enomene digestive, erupţii cutanate.

Le"amisolul 'ecaris) este activ !aţă de #scaris lumbricoides şi alte nematode. Giermii sunt

paralizaţi. 6n a!ara acţiunii anti)elmintice are proprietăţi imunostimulatoare. ste utilizat întratamentul de !ond al poliartritei reumatoide şi alte a!ecţiuni in!lamatoare cronice, in!ecţii recidivateale căilor respiratorii, cancer colo-rectal. #dministrat oral, după masa principală în doză unică de 13Bmg la adult şi mg8Kgc la copii vindecă ascaridioza în proporţie de cca ABI. Dacă ouăle de parazit persistă în intestin se recomandă o a doua cură, identică. ste bine tolerat. 5oate produce greaţă,vomă, şi neutropenie în situaţiile c$nd se !oloseşte ca imunomodulator.

!irantelul pamoat 'ombantrin, /elminto*) este e!icace !aţă de #scaris lumbricoides,nterobius vermicularis, #ncOlostoma duodenale, 7ric)iuris tric)iura (tricoce!al+.ste vermi!ug. 6ntre pirantel şi piperazină e"istă un antagonism reciproc, de aceea nu se asociază.

!ir"iniul pamoat '+ermigal) este un colorant sub !ormă de suspensie 1I. #cţionează to"icîndeosebi !aţă de nterobius vermicularis pe care îl omoară. 9moară şi ouăle. 2e !oloseşte şi înstrongiloidoză. #dministrat oral nu se absoarbe, ceea ce e"plică lipsa to"icităţii sistemice. ste binetolerat, dar poate produce greaţă, colici abdominale. 'olorează scaunele în roşu. 2e administrează în priză unică de 3 mg8Kgc, care se poate repeta după 1B zile.

Me(enda$olul '+ermo*) are proprietăţi anti)elmintice cu spectru larg. ste activ !aţă de&7ric)uris tric)iura, #ncOlostoma duodenale, #scaris lumbricoides, nterobius vermicularis. 9moară şiouăle. 5oate !i activ şi !aţă de unii viermi plaţi& c)inococcus granulosus, tenii. ')imioterapicul estecaptat electiv de paraziţii sensibili pe care îi imobilizează şi îi omoară. #dministrat oral răm$ne înma0oritate în intestin. ;ngestia împreună cu alimente bogate în grăsimi îi creşte absorbţia din intestin.ste c)imioterapicul de elecţie în tric)oce!aloză. Doza este de 1BB mg de % ori pe zi, timp de zile.')isturile )idatice din !icat pot regresa complet. ste lipsit de to"icitate sistemică la doze obişnuite.<neori apar crampe abdominale şi diaree datorită omor$rii unui număr mare de paraziţi. Dozele mari pot provoca eozino!ilie, prurit cutanat, erupţii, dureri musculare. ste contraindicat în sarcină şi serecomandă cu precauţie în insu!icienţă )epatică.

Tia(enda$ol '%inte!ol) are proprietăţi vermicide cu spectru larg& #scaris, nterobius,2trongOloides, 7ric)iuris. #!ectează şi !ormele larvare, migrante de 2rongOloides, larvele de ascarizi./arvele de 7ric)inella sunt relativ rezistente. :ai are acţiune antiin!lamatoare, analgezică, antipireticăşi e!ect imunomodulator. #dmnistrat oral se absoarbe repede din tubul digestiv. 2e metabolizeazăaproape în întregime. 5rincipala indicaţie o constituie strongiloidoza. 6n tric)ineloză administrarea în!aza de invazie a bolii provoacă uşurare simptomatică, cu scăderea !ebrei şi diminuarea eozino!iliei.;n!estarea musculară este redusă. /arvele înc)istate sunt puţin vulnerable. Dozele recomandate suntde %3 mg8Kgc8zi timp de %- zile. 6n ascaridioză se evită deoarece !avorizează migraţia viermilor.5rovoacă !recvent reacţii adverse& anore"ie, greaţă, vomă, erupţii cutanate, tulburări de vedere, leziuni)epatice. ste contraindicat la )epatici, renali, bolnavi cu )ipersensibilitate. 5rudenţă c$nd seadministrează ambulator la şo!eri.

Al(enda$olul '>entel) este un anti)elmintic cu spectru larg, activ !aţă de nterobius, #scaris,7ric)uris, 2trongOloides, #ncOlostoma, put$nd omorî şi ouăle de #scaris, 7ric)uris, 2trongOloides. 2e!oloseşte şi în teniază. 2e absoarbe în proporţie mică, se elimină predominant prin urină. 2eadministrează în doză unică de BB mg oral, care se poate repeta după 13 zile. 6n boala )idatică >BBmg8zi timp de B de zile, repet$nd cura de %- ori cu pauze de % săptăm$ni. ste contraindicat însarcină şi boli )epatice.

-.+III.<.AN#I!E"#ICELE !I E3INFEC#AN#ELE

>



ntisepticele omoară sau împiedică proli!erarea germenilor patogeni de pe supra!aţamucoaselor, tegumentului sau în interiorul unei cavităţi naturale pe c$nd de!infectantele distrugmicrobii a!laţi în a!ara organismului, !iind utile pentru sterilizarea instrumentelor, produselor biologice, a cabinetelor medicale, blocurilor operatorii, etc. Cu se pot !olosi pentru in!ecţii sistemice,unele se inactivează în organism iar altele sunt to"ice. ;n anumite concentraţii pot !i iritante sau

caustice pentru ţesuturi. ;ntensitatea e!ectului se poate de!ini printr-o relaţie & 'n

" t M constant. (' Mconcentraţia aplicată, tM timpul de contact cu germenii+.a./U?/TA45ELE O9IA4TE eliberează o"igenul atomic (în stare născ$ndă+ care

reacţionează cu substanţele organice şi le descompune, realiz$nd e!ectul antiseptic.!ero&idul de %idrogen este de !apt apa o"igenată în concentraţie de 1- I. 6n ţesuturi e"istă o

enzimă numită catalază, care descompune ?%9% în ?%9 şi Y9Z. 9"igenul atomic eliberat în starenăsc$ndă reacţionează cu substanţele organice pe care le descompune, av$nd ast!el e!ect antiseptic*acest o"igen atomic este instabil, av$nd şi un e!ect de curăţire, dezodorizant al plăgilor prinîndepărtarea substanţelor organice. 5roduce şi curăţirea mecanică prin e!ervescenţă. :ai are e!ectdecolorant* )emostatic, !avoriz$ndcoagularea* în concentraţii mari are e!ect caustic (e". concentraţia de 3I, care apare sub denumirea

de perhidrol).!ermanganatul de potasiu are e!ect antiseptic de lungă durată, dezodorizant, astringent, dar nu este decolorant. 5oate colora ţesăturile, iar la contactul cristalelor cu pielea apare e!ectul caustic.2e !oloseşte în concentraţii de B,%-B,3 P. !ectul este mai intens în mediul acid, put$ndu-se asocia cuacidul boric.

(.=ALOGE4II acţionează prin eliberarea o"igenului atomic din apă (o"idanţi indirecţi+ şi prin denaturarea proteinelor. 'ompuşii care eliberează clor lic)e!iază proteinele.

Clorul intră în compoziţia compuşilor anorganici ()ipocloriţii+ şi organici (cloraminele+.Cloramina ? reacţionează cu apa, !orm$nd treptat )ipoclorit de sodiu şi clor activ. #re e!ect bactericid, dezodorizant, dezin!ectant şi de curăţire. 2e !oloseşte ca antiseptic în concentraţii de 1-3 Piar ca dezin!ectant în concentraţii de 1-I.

Iodul este un compus liposolubil şi volatil, care pătrunde bine în ţesuturi. #re e!ect bactericid,virulicid, amoebicid şi !ungicid. 2e utilizează sub !ormă de 6inctură de iod (%I ;% şi ; pentru prevenirea !ormării acidului iod)idric+ pentru dezin!ecţia pielii. 6n dermatologie se poate !olosi soluţiamai diluată pentru badi0onare. 5e mucoase se aplică soluţia =ugol (soluţie apoasă de ;% 1I şi ; %I+la care se adaugă glicerină I pentru creşterea aderenţei. odoformul este un derivat organic ceconţine iod !i"at de o macromoleculă, care eliberează treptat iod elementar. 2e !oloseşte pentru înstomatologie pentru tratamentul plăgilor. #re un miros pătrunzător şi persistent. ;ntră şi în compoziţia preparatului #epto!ol, comple"at cu un sur!actant neionic, e!ectul se menţine în prezenţa produselor biologice. 2ensibilitatea la iod se mani!estă prin erupţii cutanate, !enomene catarale iar în cazulresorbţiei apar tulburări )emodinamice, colaps. etadine -soluţie, săpun c)irurgical, unguent conţinepol"idonum. 2oluţia de etadine este un antiseptic cu spectru larg antimicrobian recomandat pentrudezin!ecţia pielii şi mucoaselor. 5reparatul conţine iodul activ ca agent antimicrobian. 2ăpunulc)irurgical este recomandat at$t în asepsia preoperatorie a m$inilor, c$t şi pentru igiena curentă a personalului medical. <nguentul de etadine este un preparat cu larg spectru antimicrobian.

c. COM!U:II E METALE GRELE acţioneză prin denaturarea proteinelor. ;ntensitateae!ectului scade în următoare ordine& cei mai activi sunt compuşii de ?g, apoi cei de #g, cei de Xn, ceide 'u, cei de #l, cei de 5b. Compu6ii de =g sunt compuşi anorganici cu to"icitate mare, duc$nd lainto"icaţii grave care în !orma acută se mani!estă prin !enomene degenerative renale şi intestinale(diaree apoasă+. 6n into"icaţia subacută apar stomatite caracteristice. 6n into"icaţia cronică se producleziuni 2C'. 9*idul galben de /g se !oloseşte ca unguent în concentraţie de 1-%I, în o!talmologie,dermatologie. 5ătrunde bine în ţesutul cutanat. loramidura de /g se !oloseşte în dermatologie în

>3



concentraţii de 1-3I. 9*icianura de /g se poate !olosi pentru dezin!ecţia materialelor din gumă, aaparaturii de laborator. Derivaţii organo-mercurici au o to"icitate mai redusă şi o activitate mai intensădec$t a compuşilor anorganici. <nul dintre preparatele organo-mercurice este !enilmercuriboratul'Fenosept). ste bacteriostatic. !ectul local nu este caustic. 6n soluţie apoasă are e!ect antiseptic şidezin!ectant. 5e mucoase se aplică în concentraţie de B,B1P. Argintul şi derivaţii săi sunt substanţecu e!ect astringent, antiseptic şi bactericid. 3itratul de argint se !oloseşte sub !ormă de soluţie apoasă

şi de unguent. #re următoarele e!ecte& antiseptic* în concentraţii cuprinse între 1P-1I !avorizeazăepitelizarea plăgilor* în concentraţie de 1I are e!ect astringent* în concentraţii mai mari 1BI are e!ectcaustic (cauterizarea, distrugerea unor ţesuturi patologice prin necroza de coagulare+. $roteinatul de g '$rotargol) este o soluţie coloidală de argint care se !oloseşte în concentraţie de 1-%P pe mucoase.olargolul conţine argint coloidal 1-%I. <incul şi cuprul sunt agenţi antiseptici mai slabi, utilizaţi îno!talmologie. #ulfatul de >n este slab antiseptic (1-%P+, astringent şi caustic(în concentraţii mari+.lorura de >n este mai corozivă, astringentă şi cauterizantă. 9*idul de >n nu are e!ect antiseptic, dar are e!ect adsorbant, dizolv$ndu-se în secreţiile pielii, av$nd ast!el e!ect astringent şi sicativ.d. ALCOOLI :I ALE=IE

Alcoolul etilic acţionează în concentraţie de HBI. #re e!ect răcoritor, antipruriginos, datorităunui slab e!ect anestezic, e!ect astringent, e!ect degresant şi iritant pe mucoase. Formalde%ida aree!ect antiseptic şi astringent, reacţionează c)imic cu proteinele şi !ormează compuşi stabili,imputrescibili. #re e!ect mumi!iant, !olosindu-se pentru conservarea pieselor anatomice. 2cadesecreţia sudorală. ste puternic iritantă. 6n concentraţie de 1-3I se !oloseşte ca antiseptic, iar înconcentraţie de 3-1BI se !oloseşte ca anti)idrotic (scade transpiraţia+.

e. FE4OLIIFenolul este un compus liposolubil, denaturează proteinele. #re e!ect antiseptic, anestezic

local, antipruriginos, mumi!iant. 2e !oloseşte în stomatologie. Compu6ii fenolici (poli!enoli+&resorcinolul este solubil în apă, !olosindu-se în dermatologie sub !ormă de comprese ca antiseptic,c)eratolitic, antipruriginos. 9mologii superiori ai !enolului au e!icacitate mai mare. <leiurile volatile!ac parte din această categorie. Eugenolul se !oloseşte în stomatologie. Timolul cu un miros aromat,are e!ect antibacterian, anti!ungic şi intră în compoziţia unor ape de gură, dar se poate !olosi şi petegumente. Mentolul are e!ect antiseptic mai slab, stimulează termoreceptorii pentru rece şi are e!ectrăcoritor.f. ACI<II

Acidul (oric este un acid anorganic slab, se !oloseşte pentru spălături oculare în concentraţiede 1-I. ora*ul (tetraboratul de sodiu+ 1BI în soluţie glicerinată 'glicerina bora*ată) se !oloseşte încandidoza bucală. Acidul salicilic se !oloseşte sub !ormă de soluţie alcoolică, unguente, paste. #ree!ect antiseptic, anti!ungic, c)eratolitic (în concentraţii mai mari de %I+, c)eratoplastic (în concentraţimai mici+. Acidul (en$oic şi esterii lui ((en$il(en$oatul - alsamul de $eru - se !oloseşte pentruepitelizarea plăgilor şi ca scabicid+.g. ETERGE45II au proprietăţi tensioactive.Detergenţii cationici sunt baze cuaternare de amoniu. romocetul este cel mai cunoscut. 2e !oloseşte pe tegumente av$nd e!ect de curăţire, degresare,antibacterian, antimicotic. ;rită mucoasele, de aceea se evită aplicarea pe mucoasa con0unctival.

%. COM!U:I ORGA4ICIeualiniul este o bază biscuaternară de amoniu, este bine tolerat. 2e aplică pe plăgi, mucoase

în concentraţie de -3P Clor%e&idina este un antiseptic activ, care nu eliberează clor. 2e !oloseşte înconcentraţie de B,1-1P pe piele, mucoase, plăgi. Am(a$ona 'Faringosept) se !oloseşte ca antiseptical mucoasei bucale, !aringiene sub !ormă de comprimate pentru supt.

i. COLORA45IIFena$opiridina are culoare roşie. Etacridina '2ivanol) are culoare galbenă, !olosindu-se pentru

>



tratamentul plăgilor supurate (soluţie 1P+. Al(astru de metilen se !oloseşte pentru badi0onareacavităţii bucale, !aringiene, dar şi pe cale internă (caşete+ în in!ecţii urinare. 3ioletul de gen1iană'metilro!anilina, pioctanina) se !oloseşte în concentraţie de 1-%I pe plăgi şi mucoase, av$nd e!ectantibacterian şi antimicotic.

Antiseptice (ucofaringiene& %e&etidina '/e*oral), cetirimoniu 'itrolin), (en$idamin'6antum verde).

-.I9.MEICAŢIA A"ARA#ULUI IGE!#I+ -.I9.,.EU"E"#ICELE :I !#IMULA#OARELE !ECREŢIILOR

GA!#ROIN#E!#INALE Eupepticele cresc po!ta de m$ncare. Amarele stimulează re!le" secreţia salivară şi gastrică.

2e administrează înaintea meselor principale cu %B-B minute. 5ot !i& uleiuri volatile din coa0a de portocale, alcaloizi (stric)nina, c)inina+* drogurile aromatice reprezentate de condimente, ardei iute,)rean, muştar* acestea stimulează secreţia gastro-intestinală printr-o acţiune iritantă. #lte aromatice aue!ect antispastic, combat meteorismul -c)imion, anason, etc.

Farmaconi& )istamina pentru probe !uncţional gastrice* co!eina* insulina, care stimuleazăintens secreţia prin creşterea tonusului vagal.

B.IX.2. SUBSTITUENTELE SECREŢIEI GASTRICE ŞI ENZIMELE

Medicamentele acidifiante se utilizează în caz de )ipoaciditate. Acidul clor%idric diluat*)H+ se administrează oral sub !ormă de picături& B-B-B picături într-o 0umătate de pa)ar cu apă,ce se consumă în timpul meselor principale. 2e suge cu paiul pentru a nu ataca smalţul dentar. Acidulcitric se !oloseşte în pediatrie în doză de %BB mg - 1 g în soluţie. 'ombate şi proli!erarea microbilor.

En$imele pancreatice se indică în dispepsii, pancreatite cronice, e"cese alimentare,meteorism. 7ripsina, amilaza, lipaza se găsesc în 6riferment dra0euri, igestin capsule, Creoncapsule sau în alte preparate, care mai pot conţine )emicelulază sau bilă de bou 'igestal Forte, Festal, $an!cebil, >Emogen)4 se administrează la mese sau la scurt timp după mesele principale. 2eîng)it întregi.

0n!ime utili!ate 8n afara tubului digestiv: alfa;c%imotripsina şi tripsina se utilizează întratamentul plăgilor, descompun resturile de ţesuturi necrozate, realiz$nd ast!el o curăţire biologică.

Favorizează vindecarea, combaterea in!ecţiilor. #l!a-c)imotripsina se mai !oloseşte în o!talmologie, înoperaţiile de cataractă. eso&iri(onuclea$ele pot !luidi!ica puroiul. =ialuronida$a măreşte permeabilitatea substanţei !undamental a ţesutului con0unctiv. Favorizează pătrunderea substanţelor medicamentoase în ţesuturi (e".)eparina împreună cu )ialuronidaza+.

-.I9.2. AN#IULCEROA!ELE :edicamentele antiulceroase combat agresiunea clor)idro-peptică sau !avorizează apărarea

mucoasei gastroduodenale. A4TIACIE# 4EUTRALI<A4TE :I !A4/AME4TE

2e !olosesc în caz de )iperaciditate gastrică, gastrită )iperacidă şi în tratamentul ulceruluigastro-duodenal. 2unt baze slabe capabile să neutralizeze acidul clor)idric sau să scadă aciditatea

gastrică. #cţionează asupra acidului clor)idric secretat. #ntiacidele sistemice sau alcalinizantealcalinizează mucoasa stomacală, se absorb în organism şi produc alcalinizarea urinii (bicarbonatul desodiu+. #ntiacidele neutrali!ante acţionează numai local printr-o reacţie c)imică de neutralizare. $ansamentele acţionează !izico-c)imic prin tamponarea acidităţii. #dsorb acidul clor)idric, !orm$ndun gel adeziv cu e!ect protector la nivelul mucoasei.

?icar(onatul de sodiu are e!ect prompt, intens dar trecător, alcalinizant local şi sistemic.2istemic produce alcalinizarea urinii. 6n doză mare poate stimula secreţia gastrică acidă, iar dupăadministrare prelungită !avorizează !ormarea calculilor renali.

Car(onatul de calciu acţionează printr-o reacţie de dublu sc)imb. 2e asociază cu alteantiacide, pentru a se evita dozele prea mari care pot produce constipaţie.

>H



Compu6ii de magne$iu sunt substanţe neutralizante, nu eliberează bio"id de carbon,neutralizarea se produce treptat. 9"idul de magneziu !ormează în apă )idro"id de magneziu. ;onii demagneziu se eliberează sub !ormă de clorură de magneziu cu e!ect la"ativ. Trisilicatul de magne$iudetermină !ormarea unui gel adeziv, cu e!ect protector şi tampon pe mucoasa gastrică.

Compu6ii de aluminiu2 %idro&idul de aluminiu are acţiune lentă şi slabă. #luminiul trivalentin)ibă motilitatea gastrointestinală, înt$rziind golirea stomacului şi provoc$nd constipaţie. /ilicatul de

aluminiu %idratat 'bentonita) !ormează o soluţie coloidală pe supra!aţa mucoasei gastrice, cu e!ect protector. ;ntră în compoziţia preparatului "astrobent suspensie."istă derivaţi de aluminiu şi magneziu în asociere& silicatul )idratat de aluminu şi magneziu -

almasilat '"elusil, 6ri-om gel) şi carbonatul )idratat de aluminiu şi magneziu - %idrotalcit '6alcid),care au e!ect adsorbant pentru ?'l, to"ine, virusuri, microorganisme.

/ărurile de (ismut sunt pulberi grele, insolubile ce acoperă mucoasa cu un strat aderent,!avorizează epitelizarea.

'ombinaţii de antiacide& icarbocalm, 2ennie, lmagel, %aalo*, %alucol, 3ovalo*, 0picogel, &lcerotrat sub !ormă de comprimate pentru supt, comprimate masticabile, suspensie orală, plicuri cu pulbere pentru suspensie, etc.

A4TI/ECRETOAREa. !%&tan$ele para&impatolitice determină in)ibarea secreţiei bazale de acid clor)idric cu B-

3BI* de asemenea, diminuează tonusul şi peristaltismul gastric, cu înt$rzierea golirii stomacului şi prelungireae!ectului antiacidelor. 6nt$rzierea golirii stomacului este bene!ică în ulcerul duodenal, dar dăunătoareîn ulcerul gastric. ". atropina# propantelina.!iren$epina '"astro!epin) are acţiune antisecretoaregastrică !oarte selectivă, prezent$nd ast!el mai puţine e!ecte adverse.

. -locante = 185i&taminergice sunt in)ibitoare puternice ale secreţiei gastrice, care se dauoptim seara la culcare.Cimetidina '/istodil) se dă în doză este de 1,% g pe zi, administrată !racţionat (%3B mg de ori pe zisi BB mg seara pentru prevenirea secreţiei gastrice nocturne+. 4eacţii adverse& in)ibitor enzimatic, areacţiune antiandrogenică datorită a!inităţii pe receptorii androgeni, produc$nd ginecomastie,galactoree* mai poate determina icter, bradicardie, an"ietate, con!uzie, )alucinaţii. 2e impune precauţie la asocierea cu anticoagulantele orale, datorită creşterii to"icităţii acestora.

Ranitidina '>antac) se dă în doză de 13B mg ziua si BB mg seara la culcare. 5entru pro!ila"iarecurenţelor se administrează în doza de 13B mg pe zi. ste mai bine suportată dec$t cimetidina. 4ar poate produce leucopenie, trombocitopenie la obezi, e!ecte antiandrogenice (oligospermie+ slabe.#bsorbţia ei este scăzută la asocierea cu antiacide.

4i$atidina '*id) se absoarbe !oarte bine digestiv, are durată de acţiune nocturnă lungă* se dăşi in0ectabil.

<n compus cu potenţă mare este famotidina 'Suamatel), care nu produce in)ibiţieenzimatică, nu are e!ecte adverse de tip antiandrogenic.

c. In5iitorii pompei de protoni Omepra$olul '=osec, 9meran) este un in)ibitor !oarte activ al secreţiei gastrice acide. ste

indicat în tratamentul ulcerului duodenal, eso!agitei de re!lu", de primă alegere în sindromulXollinger-llison. 7ratamentul prelungit cu omeprazol poate determina rareori tumori carcinoide.Datorită reducerii puternice a acidităţii gastrice !avoriza dezvoltarea bacteriilor intragastric şi apariţiacandidozei gastrointestinal. :ai produce greaţă, ce!alee, con!uzie, )epatită, !otosensibilizare, şocana!ilactic. Doza este de %B mg o dată pe zi. Esomepra$olul '3e*ium) este izomerul 2 alomeprazolului, care se !oloseşte pentru eradicarea in!ecţiei cu /elicobacter pElori. #lţi compuşi&pantopra$ol 'ontroloc), lansopra$ol '=an!ap).

CITO!ROTECTOARE/ucralfatul are acţiune antipeptică, !ormează un comple" cu proteinele din nişa ulceroasă,

>>



realiz$nd un strat protector !aţă de !actorii agresivi* creşte secreţia de mucus şi modi!ică şi compoziţiasa. 2e administrează oral de ori c$te 1 g pe zi. Cu se asociază cu antiacide, deaarece el devine activnumai în mediu acid. 5oate produce constipaţie, împiedică absorbţia digestivă a tetraciclinei şicipro!lo"acinei.

Car(eno&olona este un derivat al acidului glicirizinic, compus natural din rădăcina de lemndulce. ;n)ibă degradarea prostaglandinelor protectoare de la nivelul mucoasei gastrice. 5oate produce

edeme, astenie !izică, )ipopotasemie, decompensare cardiacă.!rostaglandinele& misoprostol 'Etotec), derivat de 51 este un protector al mucoaseigastrice. Determină creşterea secreţiei de mucus, stimulează irigaţia mucoasei gastrice, !avorizeazăregenerarea celulelor mucoasei gastrice. #re şi e!ect antisecretor. De asemenea, are acţiune ocitocică pe uterul gravid, !iind contraindicat în sarcină, deoarece poate provoca avort sau naştere prematură.2e !oloseşte şi în pro!ila"ia ulcerului şi gastropatiei provocate de antiin!lamatoarele nesteroidiene(#;C2+. #lţi compuşi& enprostil# ar(aprostil# rioprostil.

/u(citratul de (ismut coloidal 'e 3ol) realizează pe supra!aţa leziunii ulceroase un depozitcristalin aderent, prote0$nd-o de agresiune. !ectul antiulceros este atribuit în principal însă acţiuniiantibacteriene !aţă de /elicobacter pElori, c$t şi in)ibării proteazei secretată de germen.

A4TIULCEROA/E A4TI=ELICO?ACTER !JLORI /elicobacter pElori este un bacil gram negativ implicat în patogenia

bolii ulceroase. 2ecretă mai multe enzime, cum ar !i proteaza care reduce protecţia mucoasei !aţă deagresiunea secreţiei acide şi ureaza care metabolizează ureea la amoniac, care crează un p? alcalin, ceîntreţine continuu o secreţie gastrică acidă. 5entru eradicarea in!ecţiei este necesară o polic)imioterapie. 2e pot !olosi& su(citratul de (ismut coloidal 'e nol), metronida$ol# tinida$ol,tetraciclină# amo&icilină# claritromicină# precum şi antisecretoare *ranitidină sau omepra$ol+.5reparatul /elicocin conţine amo"icilină şi metronidazol. 9 sc)emă de tratament cu durată de 1B-1zile asociază omeprazol E e nol J amo"icilină E metronidazol.

-.I9.6.AN#I+OMI#I+ELE #ceste substanţe au o !recventă utilizare ca medicaţie simptomatică în vărsături incoercibile cu

dereglări electrolitice.

/copolamina are proprietăţi anticolinergice, !iind şi un sedativ psi)omotor. ste utilă în voma provocată de răul de mişcare sub !ormă de plasture.

Anti%istaminicele sunt utile împotriva greţurilor şi vomei din răul de mişcare, în boala:eniere, în vărsăturile din sarcină, în voma produsă de medicamente. 2e !oloseşte !recventprometa$ina '2omergan), iar în vărsăturile incoercibile clorproma$ina '$legoma!in).

!roclorpera$ina '0metiral) se administrează oral, rectal sau în in0ecţii intramusculare, !iind!olosită şi la copii.

Tietlpera$ina '6orecan) este antivomtiv activ pe cale orală si parenterală. De asemenea, se poate !olosi si ca antivertiginos în iritaţii vestibulare.

Metoclopramidul este activ în voma provocată prin iradiere, gastrită, ulcer, cancer gastricsau intestinal* în doze mari este e!icace în voma severă produsă de citostatice. #re acţiune centrală

antivomitivă şi peri!erică de contracţie a cardiei, rela"are a pilorului şi creşterea peristaltismuluiintestinal.

omperidon '%otilium) este un metabolit al metoclopramidului, cu e!ect antiemetic deintensitate medie.

Ondansetronul '>ofran) este un antiemetic e!icace !aţă de voma intensă produsă decitostatice şi de radiaţii. 'ompuşi asemănători sunt granistetronul şi tropisetronul.

!irido&ina '+itamina H ) ar avea e!icacitate în vărsăturile provocate de sarcină şi boala deiradiaţie.

-.I9.;. LA9A#I+ELE :I "URGA#I+ELE răbesc tranzitul intestinal şi8sau măresc conţinutul in apă al materiilor !ecale. =a*ativele au

>A



un e!ect mai bl$nd, de uşurare a de!ecaţiei, iar purgativele au un e!ect energic, cu înmuierea materiilor !ecale. 2e indică în& constipaţii acute, constipaţii cronice, în into"icaţii acute, la înc)eierea unei curede tratament cu anti)elmintice, la bolnavii cu )ernie, )emoroizi, !isuri ano-rectale, înaintea uneiintervenţii c)irurgicale la nivelul tubului digestiv sau pentru pregătirea e"amenului radiologic altubului digestiv. 2unt contraindicate la bolnavii cu apendicită, în ileus mecanic, în abdomen acut. 2eadministrează cu precauţie la copiii mici (risc de des)idratare+, gravide (pot stimula motilitatea

uterină+, la batr$ni. Cu se administrează la sugari.a.!URGATI3ELE IRITA4TE - stimulează peristaltismul. 2unt indicate mai ales c$nd estenecesară evacuarea rapidă a intestinului. Uleiul de ricin se administrează în doză de 13-B g si produce e!ect în cca 1- ore. 5rovoacă rareori colici intestinale. 2ubstanţele active numai în colon îşi produc e!ectul după cca > ore. !urgati"ele antrac%inonice sunt reprezentate de c$teva produsevegetale& !rangula (scoarţa de cruşin+, aloesul, senna. 2e elimină prin lapte şi pot provoca uneoridiaree la sugari. 'ruşinul intră în preparatele arbocif, ortela*, 3ormoponderol, iar senna în 2egula*, 2i*ative, 6isasen. 2ubstanţe sintetice& fenolftaleina 'iocola*), (isacodilul 'ulcola*) şisodiu picosulfat 'ulcopic).(.!URGATI3ELE O/MOTICE */ALI4E+ - sunt săruri care se absorb în mică măsură, răm$n$ndîn intestin, unde reţin apa prin osmoză. 5rovoacă eliminarea de scaune lic)ide la 1- ore de laadministrare. 2e !olosesc pentru evacuarea rapidă a intestinului (înaintea e"amenului radiologic,intervenţii c)irurgicale şi în unele into"icaţii. /ulfatul de magne$iu 'sarea amară) se administreazăîn doză de 13 g, dizolvat cu multă apă. 7rebuie evitat la copii mici. #semănător acţionează sulfatul desodiu 'sarea "lauber). Lactulo$a 'uphalac) este o diza)aridă sintetică, care !ermentează în acidacetic şi lactic, indicată în tratamentul constipaţiei produse de opioide şi al ence!alopatiei )epatice, pentru scăderea amoniemiei. Macrogolii sunt polietilenglicoli cu lanţ lung, c)imic inerţi, care nu seabsorb din tubul digestiv, intr$nd în preparatele Forla*, Fortrans, alături de amestecuri de electroliţi pentru a nu tulbura ec)ilibrul ionic. =e&itoli& manitol# sor(itol.

cLA9ATI3ELE E 3OLUM - cuprind !ibre vegetale nedigerabile care cresc conţinutulcolonului, stimul$nd ca urmare peristaltismul. "emple& triticum 'iom Fibra) adică tăr$ţa de gr$u,psllium obţinută din păstaia seminţelor de ;spag)ula în preparatul %ucofalk-orange sau %ucofalk-apple, o serie de alimente& p$inea integrală, smoc)inele, curmalele.

d.LA9ATI3ELE LU?REFIA4TE - acţionează prin înmuierea scaunului şi prin !avorizarea progresiei conţinutului intestinal. ocusatul '#intola*) are e!ect slab, care se evidenţiază după %-zile. Uleiul de parafină administrat oral înmoaie scaunul. Doza este de B g. Cu se asociază cudocusatul, deoarece acesta îi !avorizează absorbţia, cu !ormarea de para!inoame.

e.CU AC5IU4E RECTAL> - acţionează prin iritarea mucoasei rectale şi declanşareare!le"ului de de!ecaţie. 2e !olosesc supo$itoarele de glicerină (pentru adulţi şi pentru copii+.

-.I9.<.MEICAŢIA AN#I!"A!#ICĂ 2e indică în spasme la nivelul tractului gastro-intestinal, biliar, în caz de in!lamaţii, litiază,

tumori, înaintea e"plorărilor endoscopice. 6n !uncţie de mecanismul de acţiune e"istă % grupe deantispastice& neurotrope (parasimpatolitice+ şi musculotrope.

ntispasticele parasimpatolitice au e!ica"citate mare la nivelul tubului digestiv şi mai slabăasupra căilor biliare. 4eprezentanţi& atropina, se dă la adult şi copii peste H ani, (romura de(utilscopolamoniu '#cobutil, uscopan) se poate da oral, rectal şi in0ectabil* propantelina*otilonium.

ntispasticele musculotrope: papa"erina este un alcaloid din 9piu, se !oloseşte oral şiin0ectabil (s.c. sau i.m.+, poate produce somnolenţă, constipaţie, ce!alee, transpiraţii. #re şi acţiunevasodilatatoare. 2e contraindică la şo!eri. rota"erina '3o spa) are acţiune antispastică de %-3 orimai mare comparativ cu papaverina. #cţiunile la nivel cardiovascular sunt slabe. #dministrarea i.v. se!ace în poziţie culcată, se dă cu prudenţă în sarcină şi în timpul alăptării. Me(e"erina se !oloseşte în

AB



colonul iritabil."istă preparate combinate ce conţin antispastice parasimpatolitice, musculotrope în asociere

cu antialgice sau sedative. ". #cobutil compus (conţine bromură de butilscopolaminiu şi metamizol -un analgezic+, $iafen (conţine metamizol, pito!enonă şi !enpipramidă- antispastice musculotrope+, =i!adon $ (papaverină, atropină, !enobarbital, propi!enazonă+.

-.I9.@. MEICAŢIA AN#IIAREICĂ :I AN#IINFLAMA#OARE IN#E!#INALĂ :edicaţia simptomatică !olosită în tratamentul diareelor acţionează asupra elementelor

neuromusculare, asupra mucoasei sau asupra conţinutului intestinal.a.MEICAME4TE CARE MIC:OREA<> !ERI/TALTI/MUL I4TE/TI4AL

!arasimpatoliticele& atropina, scobutilul.Opioidele& 9piul are proprietăţi constipante prin mor!ină. 2e !olosesc& pulberea de opiu,

tinctura de opiu (%B-%3 de picături la nevoie+. 2e mai pot administra codeina, dionina. 9pioide cuacţiune peri!erică sunt& difeno&ilatul şi loperamida 'modium) - aceasta se administrează în doză de %mg după !iecare scaun nelegat, ma"imum 1 mg pe zi. Cu produce dependenţă. <n medicament mainou este racecadotrilul '/idrasec) - un in)ibitor de enKe!alinază, ce determină creşterea nivelului deenKe!aline care acţionează asupra enterocitelor, reduc$nd ast!el )ipersecreţia de apă şi electroliţi înlumenul intestinal. 2e poate administra şi la copii.

(. /U?/TA45E CARE AC5IO4EA<> LA 4I3ELUL MUCOA/EI I4TE/TI4ALE*A/TRI4GE4TE+ - materiile tanante au origine vegetală, acţionează prin precipitarea proteinelor e"tracelulare. 'el mai cunoscut este acidul tanic. 2e mai pot !olosi ceaiuri medicinale, care conţinderivaţi de tanină - de e"emplu de a!ine, plante care conţin compuşi cu caracter antibiotic, antiseptic&coada racului, ştevia st$nilor.

c. A/OR?A4TE :I !ROTECTOARE - adsorb compuşi to"ici din conţinutul intestinal sau prote0ează mucoasa. Căr(unele medicinal '3orit, arbomi*) adsoarbe substanţe bazice, acide,to"ine, gaze. 6n into"icaţii se utilizează ca antidot în doză de 1B-13 g odată, după spălăturăgastrică. iosmectita '#mecta) este un aluminosilicat natural, care creşte v$scozitatea gelului mucosde pe supra!aţa mucoasei digestive şi are e!ect citoprotector, !iind !olosită şi în balonare, colon iritabil./u(salicilatul de (ismut '$ink bismuth tablets) este un comple" de bismut trivalent şi salicilatsuspendat într-o argilă, av$nd e!ect antisecretor, antiin!lamator, antimicrobian. 5oate producecolorarea scaunului în negru şi se evită la copii. 2e mai pot !olosi substanţele mucilaginoase& poliza)aride, pectine (din mere, morcovi, gutui+.

d. A4TII4FLAMATOARE I4TE/TI4ALE - se administrează în bolile in!lamatoriiintestinale& colită ulceroasă, boala 'ro)n. /ulfasala$ina sau sala$osulfapiridina '#ala!opErin) sedescompune în colon sub acţiunea enzimelor bacteriene în acid 3-aminosalicilic, care se absoarbe!oarte puţin şi răm$ne în contact cu mucoasa colonului, !iind responsabil de e!ectul terapeutic şisul!apiridină (o sul!onamidă antibacteriană+, care se absoarbe aproape complet. 2e administrează oralca preparate enterosolubile, sau rectal sub !ormă de clisme şi supozitoare. 2ul!apiridina esteresponsabilă de e!ectele adverse& ce!alee, greaţă, reacţii alergice, depresie medulară, oligospermie custerilitate reversibilă, anemie )emolitică. Mesala$ina '#alofalk -5P, -P) este acidul 3-aminosalicilic, care are un potenţial !armacoto"icologic redus comparativ cu sul!asalazina, produc$ndrar greaţă, vomă, dureri abdominale. 2e contraindică în a!ecţiuni )epatice şi renale grave, la ulceroşi.2e administrează oral sub !orma preparatelor enterosolubile. ?udesonidul 'udenofalk) este unglucocorticoid !olosit pentru inducerea şi menţinerea remisiunilor în boala 'ro)n.

-.I9.B."RO"UL!I+E :I REGLA#OARE ALE MO#ILI#ĂŢIIGA!#ROIN#E!#INALE

A1



$ropulsivele sau prokineticele sunt medicamente care stimulează motilitatea gastrointestinală,!avoriz$nd tranzitul normal. 2e !olosesc în sindromul de )ipomotilitate gastrică (apare postoperator, înanore"ie nervoasă, neuropatie diabetică+, mani!estat prin greaţă, vomă, re!lu" eso!agian, durereretrosternală, pirozis, dispnee. 2e indică metroclopramidul, domperidonul, parasimpatomimeticele.#cestea din urmă, de e". neostigmina '%iostin) şi (etanecolul se administrează în ileus paralitic postoperator, distensie abdominală.

<n reglator al motilităţii gastrointestinale este trime(utinul 'ebridat), care acţionează castimulator în )ipomotilitate şi rela"ant, spasmolitic în )ipermotilitate. 2e indică în sindromulcolonului iritabil şi în tulburări digestive !uncţional.

-.I9..COLAGOGELE 2unt stimulatoare ale scurgerii bilei, cresc$nd !lu"ul biliar. !ectele acestora se realizează prin

% mecanisme& efect coleretic, c$nd cresc secreţia bilei la nivelul celulei )epatice* efect colecistokinetic prin contracţia vezicii biliare, respectiv a căilor biliare, bila este evacuată din vezica biliară şi dincoledoc, etc. ;ndicaţii& în stază biliară, disKinezii biliare* în in!ecţii ale căilor biliare* în )epatitacronică inactivă cu icter persistent* şi în dispepsii (însoţite de constipaţii+. 'ontraindicaţii& în icter mecanic (se poate produce ruptura căilor biliare+, colici biliare, )epatită acută.

Aci$ii (iliari 6i săruri. #cizii provin din bilă de bou uscată şi puri!icată. olebilul conţine bilăde bou şi se administrează în timpul meselor principale. Acidul de%idrocolic 'Fiobilin) provoacă osecreţie biliară abundentă, apoasă.

roguri "egetale precum ang)inarea, cicoare, păpădie se găsesc în preparate ca nghirol, /epatobil, nstami*t, cu acţiune coleretică.

/u(stan1e sintetice& salicilaţii şi carbicolul./u(stan1e predominant colecistoDinetice& sul!aţii de :g, de Ca. 2e mai poate !olosi uleiul

de măsline.B.IX.10.MEDICAŢ IA HEPATOPROTECTOARE

?epatoprotectoarele sunt medicamente care contribuie la restabilirea !uncţiilor )epaticedereglate şi la creşterea rezistenţei )epatocitului !aţă de !actori nocivi. 2e indică în steatoză, )epatiteto"ice, )epatită cronică.

Arginina intervine în sinteza unor proteine, a )emoglobinei, în metabolismul amoniacului,diminu$nd concentraţia lui în s$nge. 2e indică în )epatita cronică, ictere severe, )iperamoniemie. 2eadministrează sub !ormă de per!uzie& spartat de arginină, rginină sorbitol.

Acidul aspartic participă la sinteza proteinelor, leagă amoniacul. 2e !oloseşte în )epatitacronică, )iperamoniemie. 2e găseşte sub !ormă de !iole în asociere cu vitamina & spatofort.

Acidul glutamic !avorizează sinteza şi utilizarea #75, !i"ează amoniacul. ;ntră în preparatul %ultiglutin, care se administrează în per!uzie diluat în glucoză în precomă şi comă )epatică.

Metionina are e!ect lipotrop (in)ibă acumularea grăsimilor în !icat şi le stimuleazămetabolizarea+ şi stimulator al !uncţiei antito"ice a !icatului. 2e !oloseşte în )epatita cronică şi stetoza)epatică. ;ntră în preparatele combinate =ipovitan, %ecopar forte şi %etaspar alături de colină şi maimulte vitamine.

Fosfolipidele sunt o !ormă biologic activă a lipidelor, care intră în structura membranelor celulare şi se pot !olosi în )epatopatii cronice, steatoză )epatică& 0ssentiale forte, 0sfogran, /epatofort.

/ilimarina este obţinută din planta #ilEbum marianum, stabilizează membrana )epatocitului,av$nd e!ect antito"ic. 2e !oloseşte în )epatita cronică.

:ai e"istă un preparat din mai multe plante cu e!ect )epatoprotector, dar şi coleretic,colecistoKinetic numit =iv P5.

A%



-.9.MEICAŢIA A"ARA#ULUI RE!"IRA#OR -.9.,. AN#I#U!I+ELE

7usea este un re!le" de apărare pentru îndepărtarea unor substanţe din căile respiratorii. 7useauscată, neproductivă se datorează iritării receptorilor tusigeni din pleură sau !ormaţiunilor tumorale.

a.ntitusivele cu acţiune centrală9pioide& pulberea de 9piu, codeina şi dionina. 4oscapina este un alcaloid din 9piu,

asemănătoare structural papaverinei, av$nd şi e!ect bron)odilatator. 'ompuşi sintetici& clofedanol'almotusin) se găseşte sub !ormă de soluţie administrată în picături. /a copiii mici, unde opioidelesunt contraindicate se poate !olosi almotusin, o&eladina '$a*eladine) - un eupneic, care nu deprimădeloc centrul respirator, de&trometorfanul '/ume*, 6usin), (utamiratul '#inecod).

b. ntitusivele periferice acţionează asupra receptorilor tusigeni, scăz$nd sensibilitateaacestora. ?en$onatatul este un poliglicol înrudit cu procaina* ceaiurile de plante care conţinmucilagii, de e"emplu din !lori de tei, acoperă mucoasa !aringiană cu un strat protector.

B.X.2.EXPECTORANTELE Favorizează îndepărtarea secreţiilor de pe mucoasa căilor respiratorii sau a unor produse

patologice de la acest nivel. 2e indică în a!ecţiuni bron)opulmonare cu spută v$scoasă, bronşite acute,cronice, mucoviscidoză.

E9!ECTORA4TE CE AC5IO4EA<> !RI4 /TIMULAREA /ECRE5IILOR FLUIE

#ceste substanţe îşi produc e!ectul prin stimularea activităţii glandelor seroase din mucoasa bronşică. <nele, după administrare orală irită receptorii emeticosensibili din mucoasa gastrică,cresc$nd pe cale refle*ă vagală secreţia glandelor bronşice, iar altele se absorb, elimin$ndu-se prinmucoasa căilor respiratorii, acţion$nd direct asupra celulelor secretorii.

roguri "egetale e&pectorante - acţionează re!le". 4ădăcina de ;peca 'pecacuanhae radi*)conţine emetină, un alcaloid. 2e !oloseşte sub !ormă de in!uzie, B,3 g 813B g apă, -3 linguri pe zi. /adoze mai mari produce greaţă, vărsături. 2e mai pot utiliza saponinele conţinute în rădăcina de5rimula '$rimulae radi*), in!uzie -3 g813B g apă, -3 linguri pe zi.

/ăruri& clorura de amoniu se administrează sub !ormă de poţiune, av$nd de asemenea

proprietăţi acidi!iante şi diuretice slabe. Iodura de potasiu stimulează direct şi re!le" secreţia bronşică, !iind indicată în special în bronşite cronice. 2e contraindică la bolnavii cu tuberculoză()emoptizie+, bronşite acute. 5oate produce greaţă, vomă, erupţii cutanate.

Compu6i de guaiacol2 guaifene$ina '6recid) are e!ect secretolitic în doză mică, iar în dozemari are e!ect miorela"ant central. Guaiacolsulfonatul de @ '#irogal) se !oloseşte mai ales în pediatrie.

Uleiuri "olatile se elimină în parte prin căile respiratorii, prin glande şi cu aerul e"pirat. #uacţiune antiseptică, iar unele spasmolitică. '$teva uleiuri vegetale stimulează mişcarea cililor, cumeste uleiul de cimbrişor, !olosit sub !ormă de ceaiuri sau in)alaţii. #lte uleiuri volatile !olositein)alator& uleiul de mentă, de eucalipt.

(. E9!ECTORA4TE MUCOLITICE

#ceste substanţe acţionează asupra secreţiei mucoase, des!ăc$nd di!eritele tipuri de legăturicare determină agregarea macromoleculelor care !ormează mucusul, !avoriz$nd !luidi!icareasecreţiilor şi uşurarea e"pectoraţiei.

?rom%e&ina 'rofimen) acţionează at$t sistemic c$t şi prin in)alaţii. ste puţin to"ic, binetolerat, put$ndu-se administra şi la copii. Am(ro&olul '%ucosolvan) este un metabolit al brom)e"ineicare lic)e!iază mucusul bronşic v$scos, !avorizează e"pectoraţia, dar şi pătrunderea anumitor antibiotice în secreţiile bronşice.

Acetilcisteina '-5, Fluimucil) lizează mucusul, reduce v$scozitatea sputei, !iindindicată în in!ecţii respiratorii acute şi cronice, mucoviscidoză, pe cale orală, sub !ormă de aerosoli şiinstilaţii tra)eale. 2e poate da şi la copii sub % ani. Erdosteina '0rdomed) este un derivat asemănător

A



acetilcisteinei, !olosit în tratamentul bron)opneumopatiei obstructive cronice, administrat oral şi sub!ormă de in)alaţii. Car(ocisteina '/ume* e*pectorant) se poate administra şi la sugari.

En$imele proteolitice2 tripsina# c%imotripsina şi dorna$a alfa '$ulmo!Eme) seadministrează in)alator sub !ormă de aerosoli. G$scozitatea mucusului poate să scadă şi prin simpla)idratare şi8sau administrare de bicarbonat de Ca.

-.9.2. !URFAC#AN#UL/urfactantul constă dintr-un !ilm tensioactiv, interpus între aer şi stratul lic)idian la nivelul

alveolelor pulmonare. 5ermite desc)iderea alveolelor şi e"pansiunea pulmonară în timpul inspirului,evit$nd colabarea alveolelor şi colapsul pulmonar în timpul e"piraţiei. 2e indică în pro!ila"ia şitratamentului sindromului de detresă respiratorie la nou-născuţii imaturi. 5rincipala reacţie adversăeste creşterea riscului de )emoragie pulmonară.

-.9.6.MEICAŢIA AN#IA!#MA#ICĂ 2e !oloseşte în tratamentul astmului bronşic şi în alte tipuri de bron)ospasm& bronşite spastice,

bron)opneumopatie cronică obstructivă. #stmul bronşic se caracterizează prin crize de dispnee paro"istică e"piratorie, datorită unui spam al musculaturii bronşice, a unui edem al mucoasei şi a unei)ipersecreţii bronşice (dopuri de mucus obstruează căile aeriene mici+.

?RO4=OILATATOAREa.!impatomimeticele ron5odilatatoarele opresc sau evită criza astmatică. 2timularea beta-1 adrenergică poate cauza ta)icardie,

aritmii, isc)emie miocardică. 2timularea beta-% adrenergică a !ibrelor musculare striate e"plicătremorul neplăcut al degetelor. #gitaţia, an"ietatea se datorează stimulării adrenergice centrale.

eta-5 stimulatoarele selective se administrează sub !ormă de aerosoli sau pe cale orală./al(utamol '+entolin) sub !ormă de aerosoli presurizaţi dozaţi, comprimate, soluţie in)alatorie, estecel mai !olosit în criza de astm bronşic. #re durata de acţiune de - ore după administrare in)alatorie.!ectele cardiovasculare sunt reduse. Doza ma"imă este de >-1B pu!!-uri. Ter(utalina 'ricanEl)aerosoli, !iole, comprimate. După in)alare e!ectul apare rapid şi durează - ore. Fenoterol 'erotec)are durată ceva mai lungă de acţiune (-> ore+. "istă un preparat combinat care conţine !enoterol şi bromură de ipratropiu, numit erodual. !ir(uterol '%a*air) se dă numai in)alator. /almeterol'#erevent) aerosoli presurizaţi şi discuri pentru in)alaţie. #re o acţiune de lungă durată (>-1% ore+. 2e!oloseşte numai pentru pro!ila"ia crizelor. 2e poate asocia cu glucocorticoizi in)alatori, e"ist$nd un preparat combinat de salmeterol cu !luticasonă numit #eretide. 2e administrează % pu!!uri la 1% ore.Formoterol (9*is 6urbuhaler) sub !ormă de pulbere pentru in)alare. #re e!ect rapid de durată lungă.2e asociază cu glucocorticoidul budesonid în #Embiocort 6urbuhaler.

eta stimulatoarele neselective: i$oprenalina 'ronhodilatin) sub !ormă de comprimatesublingual de 1B mg sau aerosoli B,3I, are însă multe e!ecte adverse& artimii, palpitaţii, angină pectorală, tremor. ste contraindicată la astmatici cu cardiopatie isc)emică, în in!arct miocardic acut,ta)icardie, la sportivi (este o substanţă dopantă+. Orciprenalina 'stmopent) aerosoli are o acţiunemai bl$ndă.

#impatomimetice alfa (i beta stimulatoare: adrenalina# !olosită sub !ormă de in0ecţiesubcutanat în doză de B,3 mg în criza de rău astmatic.

Efedrina are acţiune mai slabă, de durată lungă, !iind !olosită ca medicaţie de !ond, pentru prevenirea crizelor.

."ara&impatoliticeleIpratropiul 'trovent) este un anticolinergic de sinteză, bron)odilatator, cu e!ect lent şi

durabil. 2e administrează sub !ormă de aerosoli, de - ori pe zi. !ectele adverse& creşterea uşoară a)iperreactivităţii bronşice la întreruperea tratamentului. ;ntră în preparatul combinat erodual alăturide !enoterol, cu e!ect bron)odilatator marcat şi de durată lungă. ?romura de tiotropium '#piriva)

A



capsule pentru in)alaţie, care se poate administra în priză unică. ?romura de o&itropium esteasemănătoare cu ipratropiul.

c. -ron5odilatatoarele directe - teofilina este un alcaloid din !runzele de ceai '6hea sinensis),înrudit cu ca!eina. 2e găseşte sub !ormă de preparat retard teofilina retard '6eotard)- capsule care seadministrează la 1% ore interval şi sub !ormă solubilă, aminofilina '%iofilin). #mino!ilina are e!ect bron)odilatator de intensitate moderată. 2timulează respiraţia şi creşte !orţa contractilă a miocardului.

/a nivelul musculaturii striate (dia!ragm, muşc)ii respiratori a0utători+ este crescută !orţa decontracţie. 5otenţează e!ectul glucocorticoizilor. 2e administrează oral, i.v. sau intrarectal. ;n0ectareaintravenoasă este necesară în criza astmatică care nu cedează la simpatomimetice şi la bolnavii cu răuastmatic. 2e in0ectează lent (în 1B-%B minute+ 3 mg8Kgc pentru a nu provoca aritmii. ;n0ectareaintravenoasă rapidă poate !i cauză de colaps, aritmii severe, c)iar moarte subită. ste contraindicatăasocierea cu simpatomimetice beta-stimulatoare neselective (pot apare aritmii grave+.

A4TIALERGICE :I A4TII4FLAMATOAREa.Antialergice

nhibitoarele degranulării mastocitare produc stabilizarea mastocitelor sensibilizate, cuîmpiedicarea eliberării mediatorilor bron)oconstricţiei, in!lamaţiei şi ana!ila"iei. 2e !olosesc întratamentul de !ond al astmului bronşic alergic. Cromoglicatul disodic 'ntal) administrat înainteacrizei împiedică declanşarea crizei de astm alergic. 2e dă sub !ormă de pulbere cu turboin)alerul,nebulizări sau spraO - % pu!!uri de ori pe zi. 4eacţii adverse& iritaţie tra)eo-bronşică, tuse, ce!alee,greaţă, edem laringian, gust neplăcut. /a administrare repetată poate apare agravarea astmului şireacţii alergice (erupţii cutanate, reacţii ana!ilactice+. 4edocromil sodic '6ilade) suspensie pentruaerosoli, este asemănător, dar are e!icacitate mai mare. Cu se !oloseşte dec$t la copii peste 1% ani.@etotifenul 'Frenasma, >aditen) este un anti)istaminic ?1 şi in)ibitor al degranulării mastocitare. 2edă oral, mai ales la copii. !ectul apare după %- luni de tratament. !ecte adverse& sedare,somnolenţă, creştere în greutate. 5otenţează e!ectul deprimantelor sistemului nervos central.

%odificatorii de leucotriene sunt antagonişt ai receptorilor pentru leucotriene şi in)ibitori aisintezei leucotrienelor. 2e indică în !orme medii la bolnavii care nu !olosesc glucocorticoizi in)alatori. Cu se !olosesc în tratamentul crizei de astm. ntagoni(tii receptorilor pentru leucotriene sunt

monteluDast, $afirluDast# pranluDast. #ceştia bloc)ează receptorii pentru leucotriene, care aue!ect bron)oconstrictor puternic, stimulează secreţia de mucus, !avorizează !ormarea edemului.MonteluDastul '#ingulair) se !oloseşte în tratamentul de !ond în astmul cronic, pro!ila"ia bron)ospasmului indus de e!ort, astm sensibil la aspirină. 2e poate asocia cu beta-% stimulatoare sauglucocorticoizi in)alatori. <ileutonul este un inhibitor al sinte!ei leucotrienelor. 2e !oloseşte în bron)ospasm indus de antigen şi de e!ort. 5rezintă to"icitate )epatică cu creşterea enzimelor )epaticeîn primele % luni de tratament.

.Gl%cocorticoi4ii n a&tm%l ron)ic. #v$nd în vedere că astmul bronşic este o boalăin!lamatoare cronică, în tratamentul său un loc !oarte important îl ocupă antiin!lamatoarele, iar cel maimare bene!iciu al glucocorticoizilor îl reprezintă mai ales acţiunea lor antiin!lamatoare. <n important progres al terapiei astmului s-a produs în anii [HB prin introducerea glucocorticoizilor in)alatori.

#ceştia reprezintă medicaţia de primă linie pentru tratamentul de !ond în toate !ormele de astm bronşic.

$reparatele inectabile intravenos sunt indicate în crizele de astm severe, în starea de răuastmatic. 'el mai !olosit este %idrocorti$onul %emisuccinat (1BB-3BB mg in0ectate lent la !iecare %->ore+. 2e mai poate administra metilprednisolon sodiu succinat. 7erapia trebuie să !ie de scurtă durată(%- zile+ pentru a nu provoca reacţii adverse. 5entru prevenirea ulceraţiilor peptice gastroduodenalese dau antiacide sau antisecretoare gastrice. $reparatele sistemice care se inectea!ă intramuscular se!olosesc ca alternativă la terapia per os în tratatment de ma"imum luni sau la corticodependenţi, însăriscul deprimării corticosuprarenalei este mare. <n e"emplu este metilprednisolonul acetatsuspensie in0ectat i.m. în doză de B->B mg la săptăm$ni.

A3



"lucocorticoi!ii orali se !olosesc în astmul sever care nu răspunde la beta-stimulatoare şi înastmul corticodependent. 2e administrează pe perioade scurte pentru a preveni )ipocorticismulendogen. !rednisonul se dă iniţial în doze mari de B-B mg8zi în priză unică matinală, iar dupăameliorarea simptomelor se reduce cu 3 mg la 3 zile p$nă la 13 mg pe zi, iar apoi cu %,3 mg la 1B zile p$nă la doza e!icientă minimă de 1B mg pe zi. 2e pre!eră însă metilprednisolonul# care are e!ectmineralcorticoid minim în doză de B,3 mg8Kg. 4eacţiile adverse& retenţie )idrosalină, ?7#, edeme,

osteoporoză, diabet steroidic, obezitate, miopatie cortizonică, vergeturi, cataractă, oprirea creşterii lacopii. 2e recomandă o dietă )iposodată, )ipoglucidică, )ipolipidică, bogată în proteine,monitoriz$ndu-se periodic tensiunea arterială, potasemia şi glicemia.

"lucocorticoi!ii inhalatori au e!icacitate crescută şi e!ecte adverse reduse. 5reparate&(eclometa$ona dipropionat 'ecotide, eclomet) aerosoli* fluticasona 'Fli*otide inhaler) aerosoli şi pulbere pentru in)alaţiiK triamcinolon acetonid '!macort inhaler) sol. pentru in)alaţii* (udesonid'$ulmicort turbuhaler) aerosoli şi pulbere pentru in)alaţii* mometa$on. 4ealizează un controlsuperior al simptomelor !aţă de beta-% stimulatoarele selective şi scad necesarul !olosirii acestora. Deasemenea, scad necesarul !olosirii de glucocorticoizi pe cale orală. #meliorează !uncţiile pulmonare şicalitatea vieţii pacientului. După utilizare mai îndelungată pot reduce )iperreactivitatea bronşică. Cuse !olosesc în criza de astm bronşic şi în astmul sever corticodependent. 2e administrează de obiceic$te % pu!!uri odată de %- ori pe zi. 4eacţiile adverse& candidoză bucală (se previne prin clătireacavităţii bucale cu soluţie de bicarbonat de sodiu după in)alare+* dis!onie, reducerea densităţii osoasela !emei. 2e indică în !orme medii şi severe de astm bronşic pentru pro!ila"ia crizelor. 2e contraindicăîn tuberculoza pulmonară.

-.9I.MEICAŢIA A"ARA#ULUI CARIO+A!CULAR -. 9I.,..MEICAŢIA IN!UFICIENŢEI CARIACE

nsuficienţa cardiacă este unul dintre sindroamele înt$lnite cel mai des în practică. #pare c$ndinima nu poate asigura tuturor organelor un aport de s$nge con!orm necesarului, ceea ce duce laapariţia !atigabilităţii, dispneei sau edemelor. ;nsu!icienţa cardiacă congestivă poate !i rezultatul !inalaproape al oricărei a!ecţiuni cardiace. 'ele mai !recvente cauze sunt afecţiunile coronariene (in!arc

miocardic acut, complicaţii ale in!arctului, isc)emia cronică+, afecţiunile valvulare, hipertensiuneaarterială, cardiomiopatiile. #lte cauze mai rare sunt a!ecţiuni cardiace congenitale, tumori cardiace,a!ecţiuni ale pericardului, in!ecţii sau )ipertensiunea pulmonară.

lasificarea 3?/, propusă de CeJ \orK ?eart #ssociation, cuprinde patru clase şi este des!olosită în practică &- clasa ;& !ără limitarea activităţii. #ctivitatea !izică uzuală nu determină apariţia !atigabilităţii, a

dispneei sau a palpitaţiilor.- clasa ;;& limitarea uşoară a activităţii !izice. #ceşti pacienţi nu prezintă simptome în repaus, dar

activitatea !izică uzuală determină apariţia !atigabilităţii, a dispneei, a palpitaţiilor sau a anginei.- clasa ;;;& limitare marcată a activităţii !izice. Deşi pacientul este asimptomatic în repaus, o

activitate !izică sub cea uzuală determină apariţia !atigabilităţii, a dispneei, a palpitaţiilor sau a

anginei.- clasa ;G& simptomatic în repaus.O(iecti"ele pe termen scurt al tratamentului insu!icienţei cardiace sunt corectarea tulburărilor

)emodinamice, ameliorarea simptomatologiei şi îmbunătăţirea calităţii vieţii bolnavului. 5e termenlung se urmăreşte înt$rzierea apariţiei şi progresiei dis!uncţiei ventriculare şi prelungirea vieţii bolnavului.

Tratamentul insuficien1ei cardiace cuprinde& tratamentul bolii de bază* prevenirea şitratamentul !actorilor precipitanţi* controlul stării de insu!icienţă cardiacă congestivă, care, se poate

A



realiza prin& tratament nefarmacologic - măsuri generale (educarea pacienţilor şi a !amiliei,întreruperea !umatului, dieta )iposodată, scăderea ponderală cei supraponderali+ sau transplantulcardiac precum şi prin tratament farmacologic

6n tratamentul farmacologic modern al insu!icienţei cardiace se !olosesc următorii compuşi&- Medicamente inotrop po$iti"e *digitalice 6i nedigitalice+2 stimulează !orţa de contracţie şi

ameliorează de!icitul de pompă cardiacă

- Compu6i care scad presarcina& nitraţii organici, diureticele- 3asodilatatoare& in)ibitorii enzimei de conversie şi blocanţii receptorilor #7-1 aiangiotensinei* di)idralazina

- ?eta;(locan1ii adrenergici& reduc !recvenţa cardiacă, remodelarea şi reacţiile adverse date decantităţile mari de catecolamine

#ONICARIACELE 6onicardiacele sau cardiotonicele sunt substanţe care cresc !orţa şi viteza contracţiei

miocardice, măresc randamentul cardiac, combat decompensarea cardiacă. 4eprezintă cele maiimportante medicamente pentru corectarea tulburărilor )emodinamice prin de!icit de pompă cardiacă,în special în insu!icienţa cardiacă. :a0oritatea medicamentelor din grupa tonicardiacelor sunt deorigine vegetală, av$nd structură glicozidică. 5rimele medicamente au !ost !runzele de igitalis purpurea, care la s!$rşitul secolului @G;;; (1H>3+ au !ost studiate de Tit)ering (2coţia+. 5rincipalelemedicamente din această clasă se obţin din !runzele de igitalis purpurea şi igitalis lanata,numindu-se de aceea şi digitalice. 5rincipiile active responsabile de e!ectul !armacodinamic senumesc glico$ide.

EFECTELE FARMACOI4AMICE5rincipal acţiune constă în stimularea contracţiei miocardice -acţiune inotrop po$iti"ă. #cest

e!ect se e"ercită direct asupra !ibrei musculare, mai ales în cazul cordului )ipodinamic. 2eameliorează randamentul energetic al cordului, scade consumul de o"igen miocardic.

!ectul cronotrop negati", adică scăderea !recvenţei cardiace, se datorează predominantcreşterii tonusului vagal. ?emodinamic, acest e!ect este important. 2istola decurge mai repede, ciclulcardiac va !i mai lung, diastola se prelungeşte, de asemenea perioada de umplere a ventriculilor,cordul va putea arunca în circulaţie cantităţi mai mari de s$nge.

!ectul dromotrop negati", adică încetinirea conducerii la nivelul nodului atrioventricular şiîn !asciculul ?is se datorează în parte stimulării vagale.

!ectul (atmotrop po$iti" (creşterea e"citabilităţii miocardice+ este de ordin to"ic.lectrocardiogra!ic apar bradicardia, scurtarea sistolei electrice (intervalul V-7+, creşterea intervalului5-V sau 5-4, la doze mai mari apar tulburări de repolarizare& turtirea undei 7, subdenivelareasegmentului 2-7, apoi apar aritmii )eterotope, e"trasistole bigeminate, trigeminate.

!ectul tonotrop po$iti" este discutabil. Dimensiunile cordului scad în urma medicaţieitonicardiace. #ceasta se datorează creşterii !orţei contractile (e!ect inotrop pozitiv+ mai degrabă. 6ncaz de into"icaţie se produce o rela"are incompletă a cordului şi c)iar oprirea lui în contracturăsistolică.

Mecanismul de ac1iune al tonicardiacelor - la nivel intracelular se constată un sinergism altonicardiacelor cu ionii de calciu, ele mărind disponibilul de ioni de calciu în celulele miocardice.

Ta(loul clinic al suprado$ării. ;ndicele terapeutic al tonicardiacelor este mic. Dozeleterapeutice sunt apropiate de cele to"ice. 9 doză care la un anumit bolnav este terapeutică, la altul produce !enomene de supradozare.

Frecvenţa reacţiilor adverse la bolnavii digitalizaţi este de 1%-%BI. Fenomenele se pot

AH



clasi!ica în mari sindroame&#indromul digestiv - se caracterizează prin inapetenţă, greaţă, vomă, semne care apar precoce

şi se datorează e"citării centrului vomei. De asemenea apar colici abdominale, consecinţa pierderilor de potasiu, diaree.

#indromul central-nervos - ameţeli, stare de con!uzie, ce!alee, adinamie, discromatopsie()alou verde în 0urul obiectelor, sc$ntei în c$mpul vizual+.

#indromul cardiovascular - se caracterizează prin bradicardie accentuată (sub B+, tulburări deconducere atrioventriculare (bloc atrioventricular+, aritmii, e"trasistole bigeminate, trigeminate,ta)icardie ventriculară ce poate evolua spre !ibrilaţie ventriculară.

Tratamentul suprado$ării& în cazuri uşoare se opreşte medicaţia, iar în cele grave seadministrează atropină pentru combaterea vagotoniei, antiaritmice& !enitoină, "ilină, aspartat de potasiu şi magneziu 'spacardin) pentru corectarea )ipopotasemiei, c)elatoare de calciu (edetamina,acid edetic+ pentru scăderea calcemiei, anticorpi antidigitalici.

Indica1iile terapeutice&- insu!icienţa cardiacă congestivă, eventual în asociere cu diuretice şi vasodilatatoare*- la cardiaci nedecompensaţi, pro!ilactic, în condiţii de suprasolicitare& naştere,

intervenţii c)irurgicale, !ebră ridicată*- în unele ta)iaritmii supraventriculare& !ibrilaţie atrială, pe care o trans!ormă în

bradiaritmie, )emodinamic mai avanta0oasă pentru cord, de asemenea în !lutter atrial pe care-l trans!ormă în !ibrilaţie atrială*

- în edemul pulmonar acutContraindica1iile& supradozarea* )ipere"citabilitatea ventriculară (risc de aritmii+*

cardiomiopatia obstructivă (prin creşterea tonusului îngreunează golirea ventricolului+* pericarditaconstrictivă* asocierea cu săruri de calciu şi simpatomimetice.

Cumai cca 13I din glicozidele tonicardiace a0ung să se lege de proteinele din miocard, restula0ung în alte ţesuturi. 6n decompensarea cardiacă administrarea începe cu aşa numita do$ă de atac,care se poate continua timp de -3 zile pentru preparatele cu acţiune lentă şi durabilă sau doar 1-% zile pentru preparatele cu acţiune rapidă, realiz$nd digitali!area adică atingerea do$ei de satura1ie, dupăcare se continuă cu administrarea do$ei de 8ntre1inere# adică înlocuirea cantităţii eliminate zilnic.

6n !uncţie de proprietăţile !izico-c)imice ale glicozidelor tonicardiacele se clasi!ică în % grupe&cu acţiune lentă şi durabilă* cu acţiune rapidă şi durată medie.

a.Tonicardiace cu ac1iune lentă 6i dura(ilăigito&ina 'igitalin) soluţie 1P (1 mlM1 mgM3B picături+. Digito"ina este o glicozidă !oarte

lipo!ilă, se absoarbe aproape complet din tubul digestiv (peste A3I+, se leagă în proporţie mare dealbumina plasmatică (peste ABI+, di!uzează lent în ţesuturi. !ectul este persistent. 4itmul eliminăriizilnice este de HI din cantitatea e"istentă în organism. 7impul de în0umătăţire este de -H zile, persistenţa e!ectului după încetarea tratamentului este de %- săptăm$ni. #re o mare tendinţă laacumulare. 5reparatul produce o bradicardie marcată. 5osologia& Doza de atac& B,-B, mg8zi , -3zile* Doza de saturaţie& 1,3 mg* Doza de întreţinere& B,1-B,13 mg8zi.

igitalis sau igitalis purpureea folium pulvis titrati - comprimate cu B,1 g din pulbereatitrată din !runzele de degeţel roşu. Dozele sunt de 1BBB de ori mai mari ca la digito"ină, !iind !olosite pe cale orală sau rectală pentru prepararea supozitoarelor.

Acetildigito&ina '3idacil) prezintă o absorbţie bună, rata epurării zilnice este de 1BI, e!ectul persistă % săptăm$ni după încetarea tratamentului. 5osologia& D.atac & B, -B,> mg8zi* D.satur.& % mg*D. întreţ.& B,% mg8zi.(. Tonicardiace cu ac1iune rapidă 6i durată medie igo&inul , cel mai !recvent utilizat preparat, segăseşte condiţionat sub !ormă de !iole, comprimate şi picături pentru uz intern. 2e administreazăintravenos în urgenţe (insu!icienţă ventriculară st$ngă, ta)iaritmii supraventriculare+. Digo"ina are o biodisponibilitate de B->BI după administrare orală. 2e leagă cca %BI de proteinele plasmatice.

A>



!ectul apare repede, după in0ectare intravenoasă în 13-%B[. 4ata epurării zilnice este de %B-%3I, t 18%

este de ore, persistenţa e!ectului este de 3- zile. 2e elimină sub !ormă nemetabolizată, ast!el îninsu!icienţa renală cronică poate duce la into"icaţii. 5osologia& D.atac& B,3 - 1 mg8zi* D.satur.& % mg parenteral8%,3 mg oral* D.întreţ.& B,%3 - B,3 mg8zi.

Lanato$id C se !oloseşte mai ales oral, av$nd o biodisponibilitate mai redusă dec$t digo"inul(B-3BI din doza ingerată+. 718%, legarea de proteinle plasmatice, durata acţiunii sunt asemănătoare cu

ale digo"inei. 5osologia& D. atac& B,3-% mg8zi* D. satur.& 3 mg* D. întreţ.& B,3 mg8zi.eslano$id se găseşte sub !ormă de !iole B, mg pentru in0ectare intravenoasă. D.atac& B,-B,>mg8zi* D.satur.& % mg* D.întreţ.& B, mg pe zi din % în % zile.

#lte medicamente !olosite în insu!icienţa cardiacă, pentru ameliorarea condiţiilor )emodinamice de lucru ale cordului& nitraţii organici (nitroglicerina# i$osor(id dinitratul+ , care produc în principal venodilataţie şi reduc presarcina* diureticele (furosemid# spironolactona+ carecresc diureza, cu scăderea volumului plasmatic şi reducerea presarcinii, dar nu produc o reducere adebitului cardiac* dihidrala!ina, un vasodilatator arteriolar* inhibitorii en!imei de conversie aangiotensinei (captopril# enalapril# fosinopril# ramipril# (ena$epril# $ofenopril# cila$april+ şiantagoni(tii angiotensinei ("alsartan# ir(esartan# candesartan# telmisartan+ care au rolul de areduce postsarcina, presarcina, tonusul simpatic, remodelarea ventriculară, cresc$nd durata de viaţă aacestor bolnavi şi beta-blocanţii adrenergici ' metoprolol# car"edilol# (isoprolol# ne"i(olol ), carereduc !recvenţa cardiacă, remodelarea şi reacţiile adverse date de cantităţile mari de catecolamine.

B.XI.2.STIMULATOARELE RITMULUI ŞI CONTRACTILITĂŢII MIOCARDICE 9 serie de medicamente stimulante ale contracţiei miocardice -inotrop pozitive - au

caracteristici !armacodinamice şi mecanism de acţiune di!erite de cele ale digitalicelor. 5e l$ngăe!ectul inotrop pozitiv au şi e!ect cronotrop şi dromotrop pozitiv. 2e !olosesc în anumite !orme acutede insu!icienţă cardiacă în anumite tulburări de conducere şi bradicardii e"cesive.

a./IM!ATOMIMETICELE - acţionează mai ales asupra receptorilor beta-1, stimul$ndcontracţia miocardului şi cresc$nd !recvenţa bătăilor inimii, cu mărirea debitului cardiac. Adrenalina,un al!a şi beta stimulator este indicată în caz de resuscitare cardiacă, c$nd se in0ectează intravenos lentcu prudenţă în doză de B,3 mg (la nevoie intracardiac B,1-B,% mg+. I$oprenalina, beta stimulator neselectiv, are e!ect inotrop pozitiv însoţit de creşterea nedorită a !recvenţei cardiace, dar cu

ameliorarea conducerii atrioventriculare. ste indicată în unele !orme de şoc cu debit cardiac scăzut,în sincopa cardiacă, în bradicardii e"cesive, în caz de bloc atrioventricular complet cu sindrom #dam2toKes. opamina este un medicament important care a luat locul izoprenalinei în şocul cardiogen. 6ndoze mici acţionează pe receptorii beta-1 din cord, stimul$nd contractilitatea şi duc$nd la creştereadebitului cardiac. De asemenea, stimulează receptorii dopaminergici din teritoriul splan)nic şi renal, produc$nd vasodilataţie, amelior$nd circulaţia renală, menţin$nd !iltrarea c)iar în condiţii de şoc. 6ndoze mari e!ectul se e"tinde asupra receptorilor al!a, produc$nd o descărcare de noradrenalină dinstocuri, cu creşterea tonusului vascular, vasoconstricţie peri!erică şi creşterea tensiunii arteriale. 5rinreglarea vitezei de per!uzie se modi!ică şi caracterul e!ectului. ste un medicament deosebit de util înşoc cardiogen, c$nd debitul cardiac scade brusc. o(utamina este un derivat sintetic de dopamină, cuacţiune beta1-stimulantă electivă. 'reşte contractilitatea miocardului, provoacă ta)icardie moderată,

!avorizează conducerea atrioventriculară, măreşte uşor presiunea arterială. ste indicată în cazuriselecţionate de insu!icienţă ventriculară st$ngă -prin in!arct miocardic, la coronarieni. Efedrina se poate !olosi uneori, dar predomină e!ectul vascular, !iind utilizată la bolnavi cu )ipotensiune arterială.

(. METIL9A4TI4ELE - teofilina# teo(romina. 2e !oloseşte mai ales aminofilina'%iofilin). 2timulează slab miocardul, creşte circulaţia coronariană, dar şi mai mult stimuleazăcronotropismul, mărind consumul de o"igen la inimii. /a peri!erie produce vasodilataţie, cu scăderearezistenţei peri!erice ce contracarează creşterea debitului cardiac. /a doze mari tensiunea arterială poate să scadă. 2e utilizează în stări de insu!icienţă ventriculară st$ngă cu dispnee paro"isticănocturnă, în cardiomiopatii nedecompensate prin creşterea irigaţiei sangvine a miocardului. Doza estede 3- mg8Kgc - oral 1BB-BB mg, i.v. !oarte lent %BB - 3BB mg. 5rovoacă iritaţie gastrică, stări de

AA



e"citaţie, insomnie, la copii c)iar convulsii epilepti!orme. ;n0ectarea intravenoasă impune multă prudenţă, deoarece au !ost semnalate aritmii severe, colaps, c)iar moarte subită.

cGLUCAGO4UL - este )ormonul pancreatic )iperglicemiant, cu structură peptidică.2timulează contracţia miocardului şi măreşte !recvenţa cardiacă, cresc$nd debitul cardiac. 2eintroduce în per!uzie intravenoasă, !iind !olosit în şocul cardiogen prin in!arct. 5oate provoca greaţă şivomă.

d. AMRI4O4A :I MILRI4O4A - au e!ect inotrop pozitiv intens, cu creşterea debituluicardiac, a !recvenţei cardiace, vasodilataţie peri!erică. 2e indică în insu!icienţa cardiacă congestivăseveră, cazuri re!ractare la digitalice asociate cu diuretice şi vasodilatatoare, dar şi în insu!icienţăcardiacă acută consecutivă c)irurgiei cardiace. 2e pot administra oral sau în per!uzie intravenoasă. #uacţiune proaritmogenă.

e.!ARA/IM!ATOLITICELE - se !olosesc pentru ameliorarea tulburărilor !uncţional deconducere, respectiv în bradicardii de origine vagală. Atropina se !oloseşte în prenarcoză pentruin)ibarea re!le"elor cardioin)ibitorii, în caz de vagotonie marcată.

-.9I.2.MEICAŢIA AN#IARI#MICĂ #ntiaritmicele sunt medicamente utile pentru pro!ila"ia şi tratamentul aritmiilor cardiace

ectopice. #u e!icienţă mai mare în cazul !ibrilaţiei atriale, !lutterului atrial, e"trasistolelor atriale şiventriculare, ta)icardiei paro"istice supraventriculare. 'lasi!icarea antiaritmicelor se !ace con!ormclasi!icării Gaug)an - Tilliams în grupe principale, la care se mai adaugă o a cincea.CLA/A I2 MEM?RA4;/TA?ILI<ATOARELE C%inidina este primul antiaritmic introdus înterapie. ste izomerul de"trogir al c)ininei. Din punct de vedere !armacodinamic toate e!ectele salesunt mai slabe dec$t ale c)ininei, cu e"cepţia celor cardiace (acţionează mai selectiv+. ;n)ibă in!lu"ulionilor de sodiu în !aza B a potenţialului de acţiune prin inter!erarea cu !uncţia canalului de sodiu dinsarcolemă. 2cade automatismul, înt$rzie conducerea impulsurilor atrioventriculare şi intraventriculare(e!ect dromotrop negativ+. #re şi e!ect parasimpatolitic (vagolitic+. 5oate !avoriza restabilirea ritmuluisinusal în anumite !orme de ta)iaritmii, în care concomitent deprimă centrii ectopici. /a peri!eriedilată vasele, ast!el că în cazul administrării parenteral produce )ipotensiune marcată. ;ndicaţiileterapeutice& c)inidina este un antiaritmic cu spectru larg. #st!el se !oloseşte în aritmii ventriculare şi

supraventriculare& e"trasistole, !ibrilaţie atrială (consolidarea e!ectelor după de!ibrilare electrică+,!lutterul atrial, crizele de ta)icardie paro"istică supraventriculară sau ventriculară. !ecte adverse şicontraindicaţii& în bloc atrioventricular, contraindicaţie absolută* poate declanşa aritmii ventriculare!atale (asistolie, !ibrilaţie+* decompensarea cardiacă netratată* boala nodului sinusal (se poate opricordul+* )ipersensibilitate la c)inidină-este o contraindicaţie. 6n doze mari sau la indivizi sensibili apar e!ecte central-nervoase& )ipoacuzie, tulburări de vedere - ambliopie, ce!alee, ameţeli* tulburăridigestive - greaţă, vomă, diaree* )ipersensibilitate alergică - )ipotensiune arterială şi mai accentuată, purpură, )emoliză, !ebră. 2indromul to"ic cauzat se numeşte cinconism, şi apare la unii indivizi c)iar la doze terapeutice. #re e!ect in)ibitor asupra 0oncţiunii neuromusculare, !avoriz$nd rela"area !ibrelor musculare striate. 2e impun din acest motiv precauţii la miastenici. /a nivelul miometrului poatestimula contractilitatea în doze mici, de aceea este contraindicată în graviditate. 5osologia& se

administrează în doză de %BB-BB mg odată, care se poate repeta de %- ori pe zi. 6n tratamentele delungă durată doza pe zi este mai mică dec$t doza pentru reconvertirea la ritmul sinusal, c$nd doza pezi este de 1,3-% g. 2uprimarea !ibrilaţiei se !ace numai în cazuri recente, deoarece în !ormele vec)i potapare embolii.

!rocainamida este asemănătoare. ste un anestezic local mai slab ca procaina. #re e!ectinotrop negativ mai slab dec$t c)inidina. Cu are e!ect parasimpatolitic. Deprimă mai puţinconductibilitatea. 2e !oloseşte în aritmii acute (intervenţii pe cord, cateterism cardiac+. 2e poateadministra parenteral la nevoie. !ecte adverse& alergie, sindrom lupic prin mecanism imunopatogen,)ipotensiune arterială, con!uzie, creşterea e"citabilităţii.

isopiramida are proprietăţi asemănătoare c)inidinei. ste mai bine suportată. #re e!ectul1BB



parasimpatolitic cel mai marcat (de dezin)ibare a nodului sinusal+. #re e!ect inotrop negativ.A'malina este un alcaloid din 2auKolfia serpentina. #re o durată scurtă de acţiune. 2e

utilizează numai parenteral.Lidocaina 'Nilina) se indică în ta)iaritmii ventriculare, accese de ta)icardie, e"trasistole,

inclusiv cele din in!arctul miocardic acut, în c)irurgia cardiovasculară, cateterism, into"icaţiadigitalică. !ectele adverse& )ipersensibilitate alergică, dezorientare, convulsii în doze mari,

)ipotensiune arterială. ste contraindicată în caz de )ipersensibilitate alergică, tulburări de conduceremai grave, )ipotensiune arterială. 'urativ se administrează intravenos în bolus sau în per!uzie. Doza pentru in0ecţii este de 1-% mg8Kgc, eventual mg, iar în per!uzie 1- mg8minut. 5reventiv sein0ectează intramuscular, sau în cazuri mai uşoare se administrează oral.

Fenitoina are proprietăţi asemănătoare, dar e!ect mai lung. ste indicată în aritmii cauzate desupradozarea de digitalice.

Me&iletina '%e*itil) este un antiaritmic cu o durată de acţiune mai lungă, se administreazăoral în doză de %BB-BB mg de ori pe zi. ste indicată în aritmiile ventriculare din cadrul boliicoronariene sau produse de digitalice. 5oate provoca greaţă, vomă, ameţeli, )ipotensiune arterială, bradicardie, convulsii.

Flecainida se !oloseşte în cazuri re!ractare la alte antiaritmice. /a !el propafenona , care areşi e!ect anticalcic.CLA/A A II;A& ?ETA;?LOCA45II ARE4ERGICI 6mpiedică !enomenele cardiostimulatoare provocate de inervaţia simpatică şi catecolamine. 2unt indicate în ta)icardii sinusale, ta)iaritmiisupraventriculare, aritmii diverse, de origine simpatocatecolaminergică& în emoţii, e!ort, )ipertiroidie.'a reacţii adverse pot provoca bradicardie, bloc, deprimarea conducerii miocardice merg$nd p$nă ladecompensare. #stmul bronşic reprezintă o contraindicaţie. !ropranololul are şi o oarecare acţiunemembran-stabilizatoare minoră. 2e administrează oral în doză de B-1%B mg pe zi, dar în urgenţe se poate introduce intravenos cu prudenţă în doză de 1-% mg. #cebutololul, atenololul, metoprololul sunt beta-blocante care au cardioselectivitate, dar !olosirea la bolnavii astmatici impune totuşi prudenţă.

CLA/A A III;A2 A AMIOARO4EIAmiodarona 'ordarone) este un compus iodat de sinteză cu proprietăţi antiaritmice şi

antianginoase. 5rovoacă prelungirea repolarizării. #re o durată de acţiune !oarte lungă, acumul$ndu-seîn organism, t18% !iind de -> săptăm$ni. ste indicat în aritmii rebele la alte tratamente. <tilizareaîndelungată !ără pauze poate determina apariţia de depozite corneene pigmentare şi )ipotiroidie.radicardia, bolile tiroidiene constituie contraindicaţii.

?retiliul se !oloseşte pentru tratamentul aritmiilor ventriculare grave, al !ibrilaţieiventriculare, în per!uzie intravenoasă. 5rovoacă greaţă, vomă, bradicardie, )ipotensiune.

CLA/A A I3;A2 ?LOCA45II CA4ALELOR CALCIULUI *?CC+#cţionează prin in)ibarea in!lu"ului ionilor de calciu, respectiv blocarea canalelor de calciu

din sarcolemă. "istă trei clase importante de blocanţi ai canalelor de calciu. 3erapamilul 'soptin)are e!ect inotrop, cronotrop şi dromotrop negativ. /a peri!erie scade rezistenţa peri!erică la nivelarterial şi arteriolar, produc$nd vasodilataţie. #ceastă scădere a rezistenţei peri!erice duce la scădereatensiunii arteriale, ceea ce determină o activare a re!le"elor cardiostimulatoare, care contracareazăacţiunea deprimantă directă a medicamentului asupra !recvenţei cardiace, conductibilităţii şicontractilităţii miocardice, deci e!ectele cardiodepresive sunt în parte diminuate. 2e administrează oralîn doză de B->B mg, iar în urgenţe se in0ectează intravenos lent 3 mg. 'a e!ecte adverse producetulburări în caz de insu!icienţă ventriculară, tulburări de conducere de gradul ;; şi ;;;. Cu serecomandă asocierea cu beta-blocanţi deoarece se accentuează e!ectul cardiodepresiv. iltia$emuleste un compus asemănător cu e!ect vasodilatator mai marcat.

3. Alte su(stan1e antiaritmice2 tonicardiacele se !olosesc în ta)icardii supraventricularedatorită creşterii tonusului vagal. Ionii de potasiu 6i magne$iu au e!ect antiaritmic în anumite tipuri

1B1



de aritmii (dismetabolice+. Adeno$ina 'Fosfobion) are e!ect in)ibitor la nivel supraventricular şi al conducerii atrioventriculare.

-.9I.6.MEICAŢIA CARIO"A#IEI I!C=EMICE

ntianginoasele sunt medicamente capabile se calmeze durerea sau să evite apariţia crizelor de

angină pectorală. 6n timpul crizei anginoase apare un dezec)ilibru între consumul de o"igen şi aportulde o"igen. :edicamentele antianginoase restabilesc acest ec)ilibru.:edicamentele antianginoase acţionează prin&

- ameliorarea aportului de s$nge în coronare- scăderea consumului de o"Ogen

a.4ITRA5II ORGA4ICI :I /U?/TA45ELE A/EM>4>TOARE

4itra1ii organici produc vasodilataţie mai ales în 0umătatea superioară a corpului, interes$ndîndeosebi venele şi mai puţin arteriolele* munca inimii este uşurată, diminuează consumul de o"igenal miocardului. ;ntervine, de asemenea, o acţiune coronarodilatatoare avanta0oasă, deoareceinteresează vasele mari coronariene. 'ele mai sensibile vase la acţiunea nitraţilor sunt venele şivenulele, duc$nd ast!el la scăderea întoarcerii venoase. 6n doze mari se poate produce prin scăderearezistenţei peri!erice )ipotensiune arterială marcată, care poate declanşa ta)icardie re!le"ă. Deasemenea, sunt rela"ate bron)iile, tubul digestiv, dar mai slab. 5oate !i combătut şi spasmuls!incterului 9ddi. :ecanismul e!ectului antianginos se e"plică ast!el& prin scăderea întoarceriivenoase ca urmare a dilatării vaselor de capacitanţă este redusă presarcina. 'a urmare a scăderiirezistenţei peri!erice în urma dilatării arteriolelor scade postsarcina. #st!el scade travaliul cardiac şi sereduce consumul de o"igen. 2e ameliorează distribuţia s$ngelui în !avoarea zonelor isc)emicesubendocardice, prin dilatarea coronarelor creşte !lu"ul sangvin, spasmele sunt îndepărtate.

4itroglicerina este un lic)id uleios volatil. 2e administrează sublingual, perlingual în criză îndoză unitară de B,3 mg sub !ormă de comprimate, soluţie alcoolică 1I, din care bolnavul ia odată picături sau aerosol din care se administrează un pu!! -B, mg. !ectul se instalează într-un minut şi

este ma"im la 1B minute, durează cca B minute. După îng)iţire su!eră o metabolizare intensă presistemică şi e!ectul nu apare prompt. 2e poate administra şi intern, e!ectul menţin$ndu-se cca ore."istă şi !orme retard care permit administrarea a două doze pe zi. 5e această cale nitroglicerina se!oloseşte pentru tratamentul de !ond al anginei pectorale. 2e mai poate !olosi sub !ormă de unguenteaplicate pe piele sau plasturi (772+, cu e!ect prelungit indicate tot pentru tratamentul de !ond alanginei pectorale şi în insu!icienţa cardiacă. 2e mai poate introduce în per!uzie intravenoasă, mai alesîn insu!icienţa cardiacă. !ectele adverse& vasodilataţie cutanată, căldură, 4oşeaţă, ce!alee pulsatilă(datorită vasodilataţiei craniene+. #dministrarea îndelungată transcutanată sub !ormă de plasture ducela instalarea toleranţei, adică la scăderea e!icacităţii terapeutice, dar dispare după o pauză de >-1B ore.Dacă durerea anginoasă nu cedează îm B minute este vorba !ie de durere de altă origine, !ie deinstalarea unui in!arct miocardic acut.

3itraţi cu acţiune prelungită - se !olosesc mai ales pentru prevenirea crizelor.I$osor(id dinitratul 'sodinit, %aEcor) se administrează oral, sublingual sau prin îng)iţire,

e!ectul dur$nd %- ore. Doza pe cale sublinguală este de 3-1B mg, iar pentru îng)iţire de 1B-%B mgodată. 2e !oloseşte mai ales pentru prevenirea crizelor. 6n !icat se metabolizează într-un metabolitactiv, care se scindează mai lent& izosorbid mononitrat, care se !oloseşte şi ca atare.

!entaeritritil tetranitrat '3itropector) se administrează oral prin îng)iţire în doză de %B-Bmg odată, pentru prevenirea crizelor anginoase.

Molsidomina 'orvaton) are proprietăţi !armacodinamice asemănătoare nitraţilor organici.5rovoacă venodilataţie cu diminuarea întoarcerii venoase, micşorarea tensiunii parietale a

1B%



ventriculului st$ng şi reducerea consecutivă a consumului de o"igen al miocardului. 5roduce dilatareacoronarelor, rela"ează coronarele spastice şi !avorizează aprovizionarea cu s$nge o"igenat a zonelor isc)emice. Cu produce toleranţă. 2e administrează oral, în doză de 1- mg de %- ori pe zi. 2e poateadministra şi sub !ormă retard, iar în urgenţe intravenos. ste indicată pentru pro!ila"ia de durată acrizelor anginoase, în insu!icienţa cardiacă congestivă severă. !ecte adverse& ce!alee, scădereatensiunii arteriale, verti0, prurit.

Trimeta$idina '$reductal) se !oloseşte pentru pro!ila"ia crizelor de angină pectorală, ameţelide origine vasculară, etc. 2e administrează oral c$te %B mg odată, doza se poate repeta de %- ori pezi.

(. ?LOCA45II CA4ALELOR E CALCIU *?CC+ - acţionează prin blocarea in!lu"uluide calciu prin sarcolemă prin canalele volta0-dependente. ;n!luenţează activitatea cordului şi a vaselor./a nivelul inimii e"ercită e!ect inotrop negativ./a nivelul vaselor produc vasodilataţie, mai ales însistemul arterial (arterele şi arteriolele, inclusiv coronarele+. Datorită vasodilataţiei peri!erice scadetensiunea arterială, care va determina o accelerare a activităţii cardiace pe cale re!le"ă prin inervaţiasimpatică. #ceastă acţiune re!le"ă compensează activitatea cardioin)ibitoare. :ecanismul e!ectuluiantianginos se realizează prin dilatarea coronarelor, scăderea rezistenţei vasculare, combatereaspasmelor, creşterea !lu"ului coronarian. Datorită vasodilataţiei arteriale sistemice, va scădearezistenţa vasculară peri!erică şi ast!el postsarcina, duc$nd la scăderea travaliului cardiac, scăderea presiunii intraventriculare. 'onsecinţa reducerii travaliului cardiac este scăderea consumului deo"igen, iar consecinţa scăderii presiunii intraventriculare !ace ca zona subendocardică să !ie mai binevascularizată, ast!el cedează )ipo"ia ce generează criza anginoasă. 5rin e!ectul direct asupramiocardului se produce scăderea consumului de o"igen. 2unt combătute crizele de angor stabile şicele vasospastice.

4ifedipina 'dalat, orinfar) este un antianginos, care produce vasodilataţie arteriolarăintensă, cu micşorarea postsarcinii şi uşurarea muncii inimii. Dilată şi vasele coronare. #cţiuneacardiacă este antagonizată la doze obişnuite prin stimularea re!le"ă a inimii, consecutiv vasodilataţiei peri!erice. Cu periclitează !uncţia de pompă. /a anumiţi bolnavi ta)icardia re!le"ă poate agravaisc)emia miocardică. Din punct de vedere al !armacocineticii este un compus liposolubil* se poateadministra sublingual în doză de 3-1B mg pentru urgenţe. 5entru cură se îng)ite, dar su!eră ometabolizare intensă în cursul primului pasa0 )epatic, av$nd o biodisponibilitate de cca BI. 2eadministrează în trei prize pe zi în doză de 1B-%B mg odată. 2e pre!eră !ormele retard deoarece celeobişnuite produc stimulare simpatică re!le"ă cu creşterea consumului de o"igen miocardic şideclanşarea de artimii. :ai produce ca urmare a vasodilataţiei arteriolare ce!alee, ameţeli, bu!euri decăldură, edeme maleolare. ste contraindicată în bloc atrioventricular de gradul ;; şi ;;;, )ipotensiunearterială cu colaps.

Amlodipina '3orvasc) înrudită c)imic cu ni!edipina are un e!ect lent şi prelungit, !iind mai bine suportată (nu provoacă ta)icardie re!le"ă+. 2e poate administra în doză de 3-1B mg într-o singură priză pe zi. Felodipina '$lendil) în doză unică, bine suportată. 2e mai pot !olosi nicardipina#nisoldipina# nitrendipina.

3erapamilul 'soptin) este un antiaritmic şi antianginos e!icace. Deprimă inima, scaderezistenţa peri!erică, micşorează consumul de o"igen al miocardului. !ectul cardiodepresiv estemarcat. ste contraindicat în insu!icienţa cardiacă netratată, in!arct miocardic acut. Cu se asociază cu beta-blocanţi adrenergici.

iltia$emul are e!ecte cardiodepresive şi vasodilatatoare apropiate ca intensitate.!renilamina 'go!ol) este un medicament anticalcic care are şi un e!ect de tip c)inidinic

(in)ibă in!lu"ul ionilor de sodiu+, acţiune de tip papaverinic pe musculatura netedă, acţiuneasemănătoare reserpinei (scăz$nd conţinutul de noradrenalină în miocard+, acţiune sedativă la nivelcentral. 2e administrează pentru prevenirea crizelor (în cură+ în doză de B -B mg odată, 1%B-13B mg pe zi.

1B



cCORO4AROILATATOARELE /ELECTI3E - dilată coronarele !ără vasodilataţiemarcată. 5resiunea de per!uzie răm$ne e!icientă, măresc !lu"ul global. Cu ameliorează distribuţias$ngelui în !avoarea zonelor isc)emice. ste posibil “!enomenul de !urt”. Cu se pot !olosi în criză, cidoar ca tratament de !ond. ipiridamolul creşte !lu"ul sanguin în coronare. 2e !oloseşte în cure întratamentul cardiopatiei isc)emice, pentru prevenirea in!arctului miocardic. #re şi acţiuneantiagregantă plac)etară, !iind e!icace în prevenirea trombozei coronariene. 2e administrează în doză

de %3-H3 mg odată, de ori pe zi. Car(ocromenul este un compus selectiv la nivelul cordului, areacţiune de lungă durată, intensi!ică e!icacitatea substanţelor vasodilatatoare endogene. 'reşte !lu"ulglobal, nu in!luenţează distribuţia s$ngelui. 2e dă oral în doză de H3-13B mg odată de ori pe zi.

d.?ETA;?LOCA45II ARE4ERGICI - acţionează prin scăderea consumului de o"igenmiocardic, datorită in)ibării inervaţiei simpatoadrenergice la nivelul inimii şi ca urmare a e!ectuluiinotrop şi cronotrop negativ. Cu dilată coronarele, nu cresc !lu"ul sangvin. 2e !olosesc în cură, pentru prevenirea crizelor. Cu se pretează pentru angina spastică, dar corespund pentru angina stabilă. 2e potasocia cu alte antianginoase ca nitraţi, ni!edipină. #dministrate în perioada postin!arct acut miocardicrealizează o protecţie miocardică, micşor$nd mortalitatea cardiacă şi riscul apariţiei unui nou in!arct.4eacţii adverse& bradicardie e"cesivă, bloc atrioventricular, insu!icienţă cardiacă, agravarea astmului,a a!ecţiunilor vasculospastice peri!erice. ste periculoasă întreruperea bruscă a tratamentului prelungit, !iind posibilă apariţia unei )ipersensibilităţi a miocardului la catecolamine ca urmare adenervării c)imice cronice, realizată prin blocarea receptorilor beta adrenergici. !ropranololul, celmai utilizat beta-blocant, se administrează oral în doză de B-B mg de %- ori pe zi. Atenololul esteun beta-blocant selectiv care are mai puţine e!ecte adverse centrale deoarece nu este liposolubil.Metoprololul este tot un beta-blocant selectiv, care scade mortalitatea postin!arct. Doza 3B-1BB mg de% ori pe zi. ?isoprololul este selectiv şi reduce riscul apariţiei şi progresiei insu!icienţei cardiace.Car"edilolul 'ilatrend) este un beta-blocant neselectiv şi al!a-1 blocant.

De multe ori monoterapia nu este su!icientă în tratamentul cardiopatiei isc)emice. 'ea mai!recventă combinaţie este nitraţi J beta-blocanţi. 2eara se administrează beta-blocanţi cu durată lungăde acţiune (atenolol, metoprolol+ şi se poate întrerupe administrarea nitraţilor, pentru evitareatoleranţei. 2e produce potenţarea e!ectului antinaginos cu reducerea dozelor şi a e!ectelor adverse, deasemenea se produce antagonizarea unor e!ecte adverse& beta blocanţii combat ce!aleea şi ta)icardiare!le"ă indusă de nitraţi, iar nitraţii combat deprimarea cardiacă produsă de beta-blocanţi.Dezavanta0ul este o scădere prea marcată a tensiunii arteriale. #socierea nitraţilor cu blocanţiicanalelor de calciu este rar !olosită datorită acţiunii vasodilatatoare a ambelor clase. 2e pot asocianitraţi, !ie cu diltiazem, !ie cu verapamil. 'ombinaţia beta-blocant J blocant de calciu este !recvent!olosită pentru e!ecte complementare. 2e asociază beta-blocanţi cu di)iodropiridine, dar nu cuverapamil datorită bradicardiei severe şi posibilităţii declanşării insu!icienţei cardiace. 7ripla terapie&nitraţi J betablocanţi J blocanţi ai canalelor de calciu se !oloseşte la bolnavii cu angină pectoralăseveră, dar din cauza e!ectelor adverse greu controlabile aceşti bolnavi pot bene!icia de intervenec)irurgicală.

-.9I.;. +A!OILA#A#OARE "ERIFERICE 'AN#II!C=EMICE(2unt medicamente care se !olosesc în sindroame ischemice periferice datorate îngustării

lumenului vascular prin leziuni organice sau !uncţionale de natură aterosclerotică sau in!lamatoare. 6n!uncţie de localizarea acestor procese patologice deosebim următoarele sindroame clinice& la nivelulmembrelor superioare (sindromul 4aOnaud+, la nivelul membrelor in!erioare (claudicaţiaintermitentă+, la nivel cerebral, la nivelul circulaţiei retiniene, la nivelul urec)ii interne (mani!estate prin v$0$ituri, verti0, )ipoacuzie, tulburări de ec)ilibru+. :edicamentele din această clasă dilată maimult arterele sănătoase dec$t pe cele cu leziuni organice, ast!el că se poate înregistra un “furt de sAnge”, care agravează tulburările de circulaţie în zonele isc)emice.

. 3A/OILATATOARELE 4EUROTRO!E1B



Alfa (locante;adrenergice - tola$olina se !oloseşte în caz de claudicaţie intermitentă. =;Ergoto&ina se !oloseşte în tulburări de circulaţie cerebrală av$nd şi acţiune metabolică între celulelegliale şi neuronal.

?eta;,;stimulatoare adrenergice& (ametan şi i$o&suprin se !olosesc în isc)emii peri!erice,mai ales la nivelul muşc)ilor striaţi, deoarece dilată arterele muşc)ilor.

Aneste$icele locale se pot !olosi sub !ormă de per!uzii deoarece împiedică re!le"ele

vasoconstrictoare (bloca0 simpatic+, combat spasmele arteriale renale şi la nivelul membrelor.

3A/OILATATOARELE MU/CULOTRO!E *IRECTE+acţionează direct pe !ibra musculară netedă.

Metil&antinele - teofilina# teo(romina şi cafeina - au e!ect central e"citant, bron)odilatator şivasodilatator. 2e !olosesc mai ales derivaţi de teo!ilină cum ar !i pentifilina# !olosit mai ales îno!talmologie, sub !ormă de cură pe cale orală în doză de 13B mg. 6n asociere cu acidul nicotinic segăseşte în preparatul osaldon. <n alt derivat este pento&ifilina, cel mai important derivat utilizat însindroamele isc)emice peri!erice, care are un e!ect reologic marcat, cresc$nd !le"ibilitateaeritrocitelor, uşur$nd trecerea lor prin capilare, amelior$nd microcirculaţia şi mărind !luiditateas$ngelui.

Acidul nicotinic (vitamina 55+ acţionează prin vasodilataţie directă asupra arteriolelor, maimarcat la nivel cutanat. 5roduce vasodilataţie şi la nivel retinian, !olosindu-se în o!talmologie. Dozemai mari dilată vasele viscerale duc$nd la scăderea tensiunii arteriale, care declanşează re!le"ta)icardie. #re şi e!ecte metabolice în doze mari& scade lipoliza, scade nivelul plasmatic altrigliceridelor, in)ibă sinteza de colesterol, deci are acţiune )ipolipemiantă. :ai are e!ect !ibrinolitic.2e administrează oral şi parenteral în doze de 3B-1BB mg care se pot creşte treptat p$nă la 1 g pe zi.!ecte adverse& ameţeli, )ipotensiune arterială, bu!euri de caldură. 9antinolnicotinatul 'omplamin)este o asociaţie a acidului nicotinic cu o metil"antină, !olosit în isc)emii ale membrelor, cerebrale, etc.4icergolinul '#ermion) este o asociere între acidul nicotinic şi un compus din ergot care se !oloseşteîn sindroame isc)emice cerebrale pentru ameliorarea metabolismului.

?locan1ii canalelor calciului care acţionează mai ales la nivel vascular peri!eric. 6n sindromul4aOnaud se !oloseşte nifedipina, în alte situaţii se poate utiliza nimodipina. "istă compuşi cuacţiune mai puţin selectivă cum ar !i cinari$ina '#tugeron) care are e!ect mai ales la nivelul vaselor,are şi e!ect antiagregant plac)etar slab, acţiune reologică, e!ect anti)istaminic şi uşor sedativ.Flunari$ina are e!ect asemănător, mai pronunţat. 4aftidrofuril 'usodril) are e!ect vasodilatator peri!eric şi cerebral.

Compu6i fi$iologici cu efect "asodilatator. @alicreina'+adicrein) este enzima Kalidinogenaza care scindează din Kalidinogen Kalidina, care are e!ectvasodilatator marcat. 2e !oloseşte în sindromul 4aOnaud pe cale parenterală. Fosfo(ionul conţine #75sodic sub !ormă de in0ecţii, are e!ect vasodilatator şi in)ibitor cardiac.

Alcaloi$ii din 3inca minor2 "incamina şi "inpocetina 'avinton) se !olosesc mai ales însindroame isc)emice cerebrale, av$nd probabil şi e!ecte metabolice.

!apa"erina este un alcaloid din 9piu cu e!ect spasmolitic pe musculatura netedă şi acţiunevasodilatatoare slabă. 2e utilizează în tulburările circulatorii cerebrale şi peri!erice. 2e admnistrează îndoză de 1BB mg odată oral şi B mg odată parenteral. ;n0ectarea intravenoasă impune prudenţă datorită)ipotensiunii, aritmiilor şi deprimării conducerii atrioventriculare.

2e mai !oloseşte e"tractul de GinDgo ?ilo(a '6anakan) care creşte rezistenţa capilară, tonusulvenos, are e!ect antiagregant plac)etar, de asemenea este un psi)ostimulator, amelior$ndmetabolismul energetic neuronal. 2e dă în doză de B mg odată de ori pe zi, mimim trei luni.

-.9I.<. MEICAŢIA AN#I=I"ER#EN!I+Ă 1B3



?ipertensiunea arterială (?7#+ este o boală cu incidenţă mare, care netratată duce lacomplicaţii severe (cardiace, renale, cerebrale+.

:edicaţia anti)ipertensivă intervine prin mecanisme principale& o in)ibarea activităţiisistemului nervos simpatic (simpatolitice+ o vasodilataţie prin mecanism direct musculotrop o

in)ibarea enzimei de conversie a angiotensinei şi a e!ectelor angiotensinei ;; o creşterea eliminăriiurinare de sodiu (diuretice saluretice+.

:edicamentele anti)ipertensive scad presiunea arterială prin mecanismele prezentate anterior.Dar în cazul monoterapiei mecanismele care nu sunt a!ectate intervin compensator, tinz$nd să creascătensiunea şi cu timpul micşor$nd e!icacitatea terapeutică. #st!el, este !avorizată retenţia )idrosalină,se poate produce o creştere a secreţiei de renină, pot apare re!le"e simpatice cardiostimulatoare şivasomotorii.

6n mod obişnuit tratamentul anti)ipertensiv se !ace asociind două sau mai multe medicamentecu mecanisme de acţiune di!erite care acţionează sinergic împiedic$nd, în acelaşi timp reacţiilecompensatorii dezavanta0oase. #ceasta permite !olosirea de doze relativ mici, cu e!icacitate crescută şirisc mic de reacţii adverse.7ratamentul ?7# urmăreşte reducerea presiunii arteriale la valori c$t maiapropiate de cele normale în vederea scăderii !recvenţei complicaţiilor (accidente cerebrovasculare,insu!icienţă renală, insu!icienţă cardiacă+ şi prelungirii duratei vieţii.

. I4=I?ITOARE ALE /IM!ATICULUI */IM!ATOLITICE+a.prin ac1iune centralăClonidina 'atapresan, /aemiton) acţionează prin stimularea receptorilor al!a% adrenergici

presinaptici de la nivelul unor !ormaţiuni adrenergice centrale, mecanism prin care este mediat !eed bacK-ul negativ ale eliberării de noradrenalină. #ceasta determină scăderea tonusului simpatic peri!eric şi !avorizează re!le"ele vagale cardioin)ibitorii. 5rin scăderea tonusului simpatic va scădearezistenţa vasculară peri!erică, !recvenţa cardiacă, în oarecare măsură debitul cardiac, scade secreţiade renină. 'a mecanism compensator se înregistrează retenţia de sodiu, care va duce la creştereavolumului plasmatic. /a doze mari se pot activa şi receptorii postsinaptici, cu creşterea tonusuluivascular. /a oprirea tratamentului valorile tensiunii arteriale revin rapid la cele anterioare sau c)iar poate apare un puseu )ipertensiv 'rebound). ste un compus cu liposolubilitate marcată, care pătrunde bine în 2C' şi ast!el predomină e!ectul anti)ipertensiv. 2e !oloseşte în !azele avansate, severe de boală, în asociere cu diuretice ( care combat retenţia de sodiu+. 7ratamentul se începe cu doze de H3 -1BB micrograme, cresc$nd p$nă la BB micrograme pe zi. Cu se asociază cu al!a-blocante, beta- blocante, D?-ergoto"ină deoarece acestea scad e!icacitatea acţiunii centrale a clonidinei. 4eacţiileadverse sunt uscăciunea gurii, sedare, somnolenţă, constipaţie.

Agoni6tii receptorilor imida$olinici - mo&onidina '$hEsiotens) şi rilmenidina '6ena*um),spre deosebire de clonidină, nu au e!ecte centrale şi nu produc e!ect sedativ la dozele terapeutice. #udurată mai lungă de acţiune şi se administrează într-o singură priză pe zi. 2e impune prudenţă în cazuladministrării la şo!eri şi dispeceri.

Alfa;metildopa 'opegEt) acţionează prin !ormarea de mediator !als (al!a-metilnoradrenalină+, care stimulează !ormaţiunile receptoare al!a-% adrenergice centrale, responsabilede in)ibarea simpaticului peri!eric. ste scăzută rezistenţa vasculară peri!erică, secreţia de renină*debitul cardiac este mai puţin in!luenţat. 'ompensator creşte retenţia de sodiu şi volumul plasmatic.!ectul se instalează mai lent, dispare treptat după oprirea tratamentului. :enţine e!icient irigaţiasangvină a rinic)iului, iar în )ipertensiunea gravidelor prezintă avanta0 menţinerea irigaţieiuteroplacentare. 2e !oloseşte în cazuri mai avansate de boală, !iind avanta0oasă la )ipertensivii cuinsu!icienţă renală. 2e administrează în doză de %3B mg odată, B,3-1 g pe zi. 2e asociază cu diureticeşi vasodilatatoare. 5oate provoca sedare, somnolenţă, depresie, constipaţie. 6n doze mai mari apar leziuni )epatice, anemie )emolitică autoimună, sindrom lupic.

(.prin ac1iune periferică

1B



Reserpina '/iposerpil, 2aunervil) este un alcaloid din plante din genul 4auJol!ia. #cţioneazăla nivelul terminaţiilor simpatice, împiedic$nd recaptarea catecolaminelor (noradrenalină, dopamină,serotonină+ în veziculele de depozit, diminu$nd disponibilul de mediator c)imic. #re şi e!ect centraldeprimant, !iind !olosită ca neuroleptic. !ectul se instalează lent, !iind ma"im după cca % săptăm$nide tratament şi se menţine îndelungat (c$teva săptăm$ni de la oprirea tratamentului+. 2e producescăderea rezistenţei peri!erice, scăderea întoarcerii venoase, bradicardie, diminuarea debitului cardiac,

scăderea secreţiei de renină. 'ompensator se accentuează retenţia de sodiu şi creşte volumul plasmatic. 2e !oloseşte în asociere cu vasodilatatoare directe sau diuretice, c$nd doza poate !i scăzută.#st!el de asocieri se găsesc în preparatele /ipa!in (conţin$nd B,1 mg reserpină şi 1B mg di)idralazină+şi 3eocristepin (care conţine reserpină, D?-ergocristină şi un diuretic+. 4eacţiile adverse sunt& sedare,somnolenţă, congestie nazală. ste contraindicată la bolnavii cu ulcer, colită ulceroasă, stări depresive,epilepsie. Cu se !oloseşte în timpul sarcinii şi alăptării.

c. ?locantele alfa;adrenergice. !ra$osinul '%inipress) este un blocant selectiv alreceptorilor al!a-1 postsinaptici de la nivelul musculaturii netede vasculare. l nu a!ectează receptoriial!a-% de pe membrana presinaptică, ceea ce are drept consecinţă in)ibarea eliberării ulterioare amediatorului. :enţinerea capacităţii !uncţionale a receptorilor al!a-% e"plică lipsa relativă ata)icardiei. 'ompensator se poate produce creşterea volumului plasmatic şi retenţie de sodiu. 2untdilatate mai ales arteriolele. ste un anti)ipertensiv de treapta a doua. 2e poate !olosi şi în insu!icienţacardiacă. #re un e!ect !avorabil asupra lipoproteinelor plasmatice, scăz$nd !racţiunea aterogenă aacestora. 2e administrează în doză de B,3 mg care se creşte treptat (din 3 în 3 zile+ p$nă la 3-1B mg pezi. 7ratamentul nu se opreşte brusc, deoarece poate apare un e!ect de rebound. /a începutultratamentului poate apare colaps. 2e poate asocia cu vasodilatatoare directe, beta-blocante, diuretice. o&a$osinul 'ardura) se !oloseşte în tratamentul ?7#, precum şi aadenomului de prostată. Tera$osinul '/Etrin) are un timp de latenţă !oarte scurt (cca 13 minute+ şi odurată de acţiune lungă (% de ore+.

d. ?locantele (eta;adrenergice îşi e"ercită e!ectul prin acţiunea deprimantă cardiacă,in)ibarea secreţiei de renină şi prin blocarea unor !ormaţiuni beta-adrenergice centrale, cu diminuareatonusului peri!eric şi accentuarea re!le"elor cardiodepresoare. 5roduc scăderea moderată a tensiuniiarteriale, iniţial apare bradicardie cu scăderea debitului cardiac şi o uşoară creştere compensatorie arezistenţei peri!erice* ulterior rezistenţa peri!erică scade către valoarea normală. 2e !olosesc în toate!ormele de )ipertensiune arterială, at$t ca medicamente de debut, dar obişnuit în asociere cu diuretice,vasodilatatoare directe, in)ibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. 2e obţin rezultate bune maiales în ?7# labilă, latineri cu tonus simpatic crescut, cu sindrom )iperKinetic sau cu nivel crescut de catecolamine şi reninăîn s$nge. 2e mai !olosesc în ?7# însoţită de ta)iaritmii, cardiopatie isc)emică şi )ipertiroidie, crizele)ipertensive ale !eocromocitomului. Dozele se cresc treptat, p$nă la atingerea dozei e!iciente.7ratamentul nu se întrerupe brusc, pentru evitarea e!ectului rebound, mai ales în ?7# însoţită decardiopatie isc)emică. 2unt contraindicate la astmatici, în caz de insu!icienţă cardiacă netratată,tulburări de conducere atrioventriculară, bradicardie marcată, a!ecţiuni vasculospastice. Cu seasociază cu clonidină, deoarece apare ?7# parado"ală la întreruperea tratamentului şi nici cuverapamil i.v., deoarece provoacă deprimare cardiacă periculoasă. Dozele mari administrate timpîndelungat in!luenţează ne!avorabil lipidograma, prin creşterea !racţiunilor aterogene (/D/, G/D/+şi scăderea !racţiunii neaterogene (?D/+.

e.Gangliopelgicele - trimetafanul se poate !olosi în crize )ipertensive şi în anesteziologie pentru reducerea )emoragiilor în cursul intervenţiilor c)irurgicale.

3A/OILATATOARELE IRECTE *MU/CULOTRO!E+a. arteriolari%idrala$ina '/ipopresol) dilată direct arteriolele şi determină scăderea rezistenţei vasculare

1BH



peri!erice. 'a urmare a scăderii tensiunii arteriale diastolice se declanşează simpaticotonie, ceea ceduce la ta)icardie, creşterea debitului cardiac, care va compensa e!ectul anti)ipertensiv. /acoronarieni această acţiune este nedorită put$nd creşte consumul de o"igen, 7otodată, stimulareaactivităţii simpaticului va duce la creşterea secreţiei de renină, retenţie de sodiu, creşterea volumului plasmatic. Datorită !enomenelor de contrareglare nu se recomandă utilizarea ca medicaţie unică. steutilă asocierea cu beta-blocanţi (împiedică stimularea cordului+ şi neurosimpatolitice. 5reparatul

/ipa!in conţine 1B mg di)idralazină şi B,1 mg reserpină. 2e utilizează în !orme avansate de ?7#.Deoarece produce vasodilataţie şi menţine !lu"ul sangvin tisular la valori bune se recomandă la)ipertensivii cu insu!icienţă renală, de asemenea în )ipertensiunea gravidică. Doza de di)idralazinăeste de 1%,3-%3 mg oral în %- prize pe zi. 4eacţiile adverse sunt& ce!alee, ameţeli, ta)icardie, palpitaţii, edeme, crampe musculare, rar polinevrite, anemie, leucopenie, sindrom lupoid.

ia$o&idul este un compus care produce vasodilataţie arteriolară rapidă energică. 2eadmninistrează parenteral, i.v. în crize )ipertensive. !ectul durează c$teva ore. 5oate duce la)iperglicemie, diminu$nd secreţia de insulină.

Mino&idilul se administrează oral în cazuri de ?7# gravă, rezistente la alte medicamente, maiales la bolnavii renali. 4eacţiile adverse sunt !recvente şi uneori severe.

?locan1ii canalelor de calciu (''+ sunt medicamente arteriolodilatatoare, dar au un spectrude acţiune mai larg. 2e !olosesc !recvent ni!edipina, nitrendipina dar şi verapamilul şi diltiazemul,care au mai ales e!ecte la nivelul cordului. 5roduc scăderea rezistenţei peri!erice, ameliorează irigaţiatisulară, dar stimularea pe cale re!le"ă a cordului este contracarată de e!ectul deprimant direct cardiac.2e !olosesc ca medicaţie de debut mai ales la v$rstnici. 2e asociază cu alte anti)ipertensive(antiangiotensinice, metildopa, diuretice+ în toate !ormele de ?7#. 5rezintă avanta0 la coronarieni, auacţiune antiaterosclerotică şi anticalcinotică, diminuează )ipertro!ia cardiacă. 4ifedipina 'dalat,orinfar) se utilizează în doză de 1B-%B mg odată de %- ori pe zi. /a administrare repetată nu se produce ta)icardie re!le"ă care poate apare la prima administrare. 2e poate asocia cu diuretice, beta- blocanţi. /a v$rstnici e!ectul este marcat, put$ndu-se !olosi ca medicaţie de debut. 'ompensator creştecantitatea de renină, dar e!ectul angiotensinei necesită mecanism calcic şi ast!el !enomenele decontrareglare sunt estompate. 2e observă o creştere a saliurezei. #lte substanţe sunt amlodipina'3orvasc), felodipina '$lendil) care au o durată lungă de acţiune, administr$ndu-se într-o singură priză pe zi.

(. 3enodilatatoare marcate4itroprusiatul de sodiu este un compus instabil care eliberează în organism o"id nitric #st!el

scade tensiunea arterială, debitul cardiac, presiunea venoasă şi în crize )ipertensive complicate cuinsu!icienţă ventriculară şi edem pulmonar acut produce uşurare rapidă. 2e administrează numaiintravenos sub !ormă de per!uzie, soluţia prepar$ndu-se instantaneu. !ectul este !oarte scurt - c$tevaminute. Cu se recomandă repetarea !recventă a tratamentului, deoarece prin descompunereanitroprusiatului se eliberează în organism radicali 'C, care se trans!ormă în sul!ocianură (2'C+,aceasta put$ndu-se acumula în organism şi av$nd e!ecte to"ice.

A4TIA4GIOTE4/I4ICELE6n această grupă se încadrează in)ibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, care

împiedică !ormarea angiotensinei ;; şi antagonişt ai receptorilor angiotensinei ;;.'ei mai importanţi compuşi sunt in%i(itorii en$imei de con"ersie a angiotensinei (;'#+.

#ngiotensina ; este o decapeptidă care se !ormează în plasmă şi ţesuturi sub in!luenţa reninei. a setrans!ormă în angiotensina ;; (o octapeptidă+ în urma acţiunii unei dipeptidaze - enzima de conversie aangiotensinei ('#+. #ngiotensina ;; are roluri multiple în reglarea )emodinamică şi )idrosalină. 5rinacţiunea in)ibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei se produc următoarele e!ecte importante&este in)ibat e!ectul direct, vasoconstrictor al angiotensinei ;;, ast!el că se produce vasodilataţiearteriolară şi venoasă, cu scăderea presiunii arteriale, este in)ibată !acilitarea inervaţiei simpatice.#ngiotensina ;; !iind agentul stimulator al secreţiei de aldosteron, responsabil de retenţia de sodiu,

1B>



prin in)ibarea angiotensinei ;; se va !avoriza eliminarea de ioni de sodiu la nivel urinar. '# esteidentică cu enzima care inactivează bradiKinina - o Kinină cu e!ect puternic vasodilatator. #st!el prinin)ibarea '#, bradiKinina nu mai este inactivată şi se produce e!ectul său vasodilatator.#ngiotensina, prin mecanism calcic !acilitează )ipertro!ia celulelor musculare din miocard şi peretelevascular şi tratamentul îndelungat cu ;'# va scădea )ipertro!ia miocardică, respectiv îngroşarea pereţilor vasculari. #ntiangiotensinicele au acţiune anti)ipertensivă marcată, !ind !olosite mai ales în

!orme avansate ale bolii. 2e pot asocia cu simpatolitice (beta-blocanţi, dopegOt+, vasodilatatoaredirecte (di)idralazină+, diuretice, însă între acestea şi ;'# e"istă un sinergism marcat şi se poatea0unge la o scădere prea marcată a 7#. Captoprilul '6ensiomin) este utilizat at$t ca monoterapie c$t şiîn di!erite asociaţii. 2e administrează oral, tratamentul încep$nd cu doze mici care se cresc treptat(1%,3- 1BB mg pe zi+. <neori se produce o scădere e"cesivă a 7#, !avorizată de de!icitul de sodiu, deaceea administrarea diureticelor trebuie evitată la începutul tratamentului. #lte e!ecte adverse sunt&tusea şi edemul angioneurotic (atribuite bradiKininei+, )iperpotasemia (nu se asociază cuspironolactona+, leucopenia, a!ectarea rinic)iului, tulburări digestive, gust metalic, !enomene cutanate.Enalaprilul '2enitec) acţionează ca un prodrug. După scindare eliberează metabolitul activ -enalaprilat. #re e!ect de durată mai lungă, put$ndu-se administra într-o singură priză pe zi, deasemenea are mai puţine e!ecte adverse. Lisinoprilul este asemănător* e"istă la ora actuală cca %B decompuşi din acestă grupă (fosinopril# uinapril# trandolapril, etc+.

Antagoni6tii receptorilor pentru angiotensină& sarala$ina, se !oloseşte în scop diagnostic.Losartanul 'o!aar) este un antagonist al receptorilor angiotensinei ;; cu proprietăţi anti)ipertensiveasemănătoare captoprilului, dar spre deosebire de in)ibitorii enzimei de conversie nu provoacă tuse şiedem angioneurotic. #lţi compuşi ir(esartan# "alsartan# telmisartan# candesartan.

IURETICE FOLO/ITE CA A4TI=I!ERTE4/I3E2e !olosesc diureticele saluretice, acelea care elimină o cantitate mai mare de sodiu. 5rin

acţiunea lor 7# scade treptat, !ără accidente ortostatice. 2e pot !olosi ca medicaţie de debut în !ormeleuşoare. Frecvent se asociază cu alte anti)ipertensive pentru a combate retenţia de sodiu şi creştereavolumului plasmatic, care sunt mecanisme compensatoare înt$lnite la administrareaanti)ipertensivelor din alte grupe. :ecanismul acţiunii anti)ipertensive se e"plică prin eliminarea la

început a ionilor de sodiu, consecutiv scăz$nd volumul plasmatic, debitul cardiac şi valorile tensiuniiarteriale. /a bolnavii cu ?7# e"istă o tendinţă de reţinere a ionilor de sodiu în peretele vascular.Diureticele elimină şi sodiul intracelular. !ectele adverse& dezec)ilibre electrolitice ()ipopotasemie+şi modi!icarea ne!avorabilă a lipidogramei, în sensul creşterii /D/ şi G/D/ în detrimentul ?D/.:onoterapia cu diuretice nu se practică datorită acestor !enomene metabolice nedorite. 2e !olosesc%idroclorotia$ida '3efri*) care se administrează oral %3 mg de 1-% ori pe zi, indapamida '6ertensif)oral în doză de %,3 mg8zi, furosemidul - mai ales la )ipertensivii cu insu!icienţă renală şi pe caleintravenoasă în urgenţe )ipertensive.

-.9II.IURE#ICELE

Diureticele sunt substanţe care stimulează procesul de !ormare a urinii prin creşterea eliminăriide apă şi electroliţi. "istă două grupe principale de diuretice în !uncţie de conţinutul în electroliţi alurinei eliminate&

-diuretice saluretice - care elimină o cantitate mare de urină bogată în sare*- diuretice apoase - care elimină o urină diluată, săracă în electroliţi.Diureticele nu sunt medicamente ale bolilor renale, ci ale dezec)ilibrelor metabolismului

sodiului, !iind !olosite în tratamentul edemelor, )ipertensiunii arteriale.#cţiunea diureticelor se produce prin inter!erarea a procese la nivel renal& !iltrarea

glomerulară, reabsorbţia şi secreţia tubulară. Filtrarea glomerulară poate !i modi!icată prin acţiuneadiureticelor prin mecanisme e"trarenal - creşterea presiunii de !iltrare datorită creşterii presiunii

1BA



arteriale, prin scăderea presiunii coloidosmotice - sau prin mecanisme renale- vasodilataţia sistemuluivascular a!erent şi mărirea supra!eţei de !iltrare. Dar cca AAI din ultra!iltrat se reabsoarbe, at!el înc$tcreşterea !iltrării nu reprezintă un !actor e!icient în mărirea diurezei* reprezintă însă un !actor indispensabil pentru creşterea e!ectului diuretic în alte segmente ale ne!ronului. /a nivelul tubuluicontort pro"imal %8 din ultra!iltrat se reabsoarbe (ioni de sodiu, potasiu, substanţe organice+ prrinmecanisme active. /a acest nivel acţionează carboan)idraza, o enzimă care catalizează !ormarea

acidului carbonic. #cesta disociază în ioni ?

E

şi ?'9 - . 5rin acest mecanism se !acilitează secreţiaionilor de ?E şi reabsorbţia ionilor ?'9 şi CaE. :ulte diuretice pot modi!ica !uncţia acestui segment prin in)ibarea carboan)idrazei. 4amura ascendentă a ansei lui ?enle (porţiunea intramedulară+ estelocul unde se reabsorb activ ionii de CaE, 'l-, E !ără apă. /a acest nivel permeabilitatea pentru apăeste !oarte mică, concentraţia clorurii de sodiu scade progresiv, şi se a0unge la diluarea urinii.'oncentraţia Ca'l creşte în lic)idul interstiţial, ast!el că interstiţiul medular devine )ipertonic !aţă de porţiunea ascendentă a ansei lui ?enle, unde se produce diluarea urinii #cest mecanism asigură)ipertonicitatea osmotică a medularei, mecanism implicat în procesul de concentrare a urinei de lanivelul porţiunii descendente a ansei lui ?enle. /a nivelul ansei lui ?enle se absoarbe cca %3I dinultra!iltrat. Diureticele care acţionează la acest nivel se numesc diuretice de ansă şi sunt cele mai puternice. 2egmentul următor al ne!ronului situat în corticală este segmentul de diluţie, locul unde sereabsorb ioni de sodiu şi clor şi se realizează diluarea urinii. #cesta este locul acţiunii tiazidelor. /anivelul tubului contort distal şi colector medicaţia diuretică acţionează prin inter!erarea cu douămecanisme )ormonale& aldosteronul, care !avorizează sc)imbul dintre ionii de sodiu din ultra!iltrat cuionii de potasiu şi )idrogen care se secretă prin membrana celulei renale* prin inter!erarea acestuimecanism se realizează o eliminare sporită de ioni de sodiu (antialdosteronicele+* al doilea mecanismin!luenţat este al )ormonului antidiuretic (#D?+ care acţionează la nivelul receptorilor din tubiicolectori, !ăc$ndu-i permeabili pentru apă şi intervenind în concentrarea urinii, iar prin inter!erareae!ectului său se realizează creşterea diurezei.

Autolimitarea efectului diureticelor5rin administrarea diureticelor urmărim creşterea eliminărilor de sodiu la nivel urinar, dar

unele saluretice produc spolierea organismului de potasiu. #poi, în plus în timpul curelor cu diuretice,compensator creşte secreţia de aldosteron ()iperaldosteronism secundar+, care determină şi mai multcreşterea eliminărilor de potasiu. #lt proces de autolimitare a e!ectului este creşterea secreţiei derenină la nivel renal prin stimularea celulelor din macula densa a aparatului 0u"taglomerular de cîtreurina mai bogată în ioni de sodiu. #st!el este crescută secreţia de aldosteron, cu acentuareareabsorbţiei ionilor de sodiu şi reducerea eliminărilor (apare mai ales în cure+* )ipovolemia este un alt!actor care scade e!icacitatea, de asemenea modi!icările ec)ilibrului acido-bazic (acidi!ierea saualcalinizarea mediului intern+ limitează acţiunea diureticelor. 7otuşi această autolimitare areimportanţă în ceea ce priveşte eliminarea lic)idului de edem. Diureticele se administrează în generalintermitent, acestă regulă prevenind deplasarea masivă a ec)ilibrului )idrosalin. în tratamentul)ipertensiunii arteriale se pot administra doze mici de diuretic zilnic.

a.I4=I?ITORII E CAR?OA4=IRA<>. 5rincipalul reprezentant este aceta$olamida'0deren). 'arboan)idraza are un rol !iziologic important& la nivel renal pentru reabsorbţia de Ca,menţinerea p/-ului, la nivelul celulelor epiteliale de pe corpul ciliar, la nivelul urec)ii interne -secreţia de endolim!ă, la nivelul ple"ului coroid, eritrocitelor, mucoasei gastrice, pancreasului şiintestinului. /a aceste nivele catalizează următorul proces& '9% E?%9 = ?%'9* ?%'9 = ?EE?'9-./a nivelul rinic)iului ionii de )idrogen se secretă la nivelul tubului contort pro"imal şi distal şi !acsc)imb cu ionii de sodiu, care trec în lic)idul e"tracelular, împreună cu ionii de bicarbonat. #st!elscade eliminarea de ioni de sodiu prin sc)imb cu ionii de )idrogen, care contribuie la acidifiereaurinii. ;n)ibarea acestor procese se realizează prin acetazolamidă, ca urmare a in)ibăriicarboan)idrazei. 5rin in)ibarea carboan)idrazei este scăzută secreţia de ioni de )idrogen şi scadereabsorbţia ionilor de sodiu. 2e produce alcalinizarea urinii şi creşte secreţia de ioni de sodiu la nivel

11B



urinar. Dezavanta0ele acestui medicament sunt reprezentate de modi!icarea ec)ilibrului acidobazic,ast!el p/-ul urinar creşte şi apare o tendinţă la acidoză metabolică. 7otodată se produce şi o creştere aKaliurezei, care este accentuată prin creşterea eliminărilor de potasiu datorită scăderii secreţiei de ionide )idrogen, ast!el că apar pierderi importante de potasiu. #cetazolamida se !oloseşte în o!talmologieîn tratamentul glaucomului (scade secreţia de umoare apoasă+, în 94/ în tratamentul verti0ului(sindromul :eniere+ datorită scăderii secreţiei de endolim!ă, în gastroenterologie pentru scăderea

secreţiei acide şi în neurologie ca ad0uvant în tratamentul epilepsiei. 2e administrează în asociere cu bicarbonat de potasiu şi citrat de sodiu. Doza %3B mg odată. ste contraindicată la bolnavii cutulburări ale !uncţiei )epatice, la care tendinţa la acidoză este periculoasă.

(.IURETICELE TIA<IICE :I CU !ROFIL A/EM>4>TOR Tia$idele sunt diuretice cuacţiune de intensitate moderată. =idroclorotia$ida '3efri*) care acţionează la nivelul mai multor segmente, mai importantă !iind intervenţia la nivelul segmentului de diluţie şi în porţiunea incipientă atubului contort distal unde in)ibă reabsorbţia activă de ioni de sodiu şi clor, av$nd un e!ect salureticmarcat. ;nter!eră şi cu procesul de diluare a urinii, ast!el creşte concentraţia acesteia. 5oate eliminacca 3-1BI din sodiul din ultra!iltrat. 'reşte şi eliminarea de ioni de potasiu, de clor şi bicarbonat înaceeaşi proporţie. Dintre cationii bivalenţi magneziul se elimină sporit, dar scade eliminarea de ioni decalciu. Fenomenele de contrareglare sunt reprezentate de creşterea secreţiei de urină şi prin îngustareavasului a!erent scăderea !iltrării glomerulare şi ast!el apare limitarea e!icacităţii terapeutice. 2e!oloseşte pe scară largă în terapie în tratamentul edemelor (cardiace, ne!rotice, cirotice+, )ipertensiuniiarteriale, diabetului insipid ne!rogen care nu răspunde la )ormon antidiuretic, în )ipercalciurieidiopatică (datorită scăderii eliminării urinare de calciu+. Cu se !oloseşte la bolnavii cu insu!icienţărenală datorită scăderii !iltrării glomerular 5oate produce alergie (încrucişată cu cea la sul!amide+,tulburări electrolitice - )ipopotasemie, motiv pentru care se administrează concomitent cu 1- g 'l pe zi, pierdere de magneziu (după tratamente îndelungate+, )iponatremie de diluţie, )ipovolemie,e!ecte metabolice ()iperuricemie şi agravează guta, )iperglicemie, creşte !racţiunile aterogene alelipidelor plasmatice G/D/ şi /D/ şi scade !racţiunea antiaterogenă ?D/, poate produce acuzegastrice. Din punct de vedere !armacocinetic se absoarbe bine digestiv, se elimină prin secreţietubulară activă la nivelul tubului contort pro"imal şi acţionează dinspre lumen asupra celulelor renale.

Doza este de %3-1BB mg pe zi (în tratamentul ?7# %3 mg pe zi , iar în caz de edeme 3B mg pe zi+. /aînceput se poate administra zilnic, dar apoi se dă intermitent ( zile pe săptăm$nă+.

!olitia$ida# ciclopentia$ida sunt tiazide cu durată mai lungă de acţiune (peste % ore+.Indapamida# clortalidona# clopamida sunt diuretice asemănătoare, care se !olosesc în special

ca anti)ipertensive. Indapamida '6ertensif) are durată lungă de acţiune, e!ect vasodilatator propriu,nu prezintă e!ecte adverse ca )iperglicemie şi )iperlipidemie, produce )iperuricemie slabă.

cIURETICE E A4/> /AU CU !LAFO4 RIICAT. #u e!ect diuretic intens, rapid şi dedurată relativ scurtă.

Furosemidul 'Furantril) care acţionează la nivelul mai multor segmente, cel mai important!iind ramura ascendentă a ansei lui ?enle, unde in)ibă reabsorbţia activă a ionilor de sodiu şi clor,inter!eră cu procesele de diluare şi concentrare a urinii. ste un diuretic cu pla!on ridicat, e!icacitatea

ma"imă a eliminării ionilor de sodiu !iind de 13-B I din sodiul din ultra!iltrat. limină şi alţi ioni& potasiu, magneziu, calciu. #re e!ect !avorabil asupra )emodinamicii renale, creşte irigaţia sangvină acorticosuprarenalei, irigaţia glomerulară. #re şi e!ecte vasculare e"trarenal, produc$nd rela"areavenelor şi scăz$nd întoarcerea venoasă, e!ect !avorabil în edemul pulmonar. 2e utilizează în cazuri deedeme grave, re!ractare la alte diuretice, pentru e!ectul rapid în edeme acute (edemul pulmonar acut,edemul cerebral, )ipertensiune intracraniană+, în tratamentul ?7# pentru tratamentul crizelor, îninsu!icienţa renală, oligoanurie, în into"icaţii pentru diureză !orţată, în )ipercalcemii deoarece creşteeliminarea calciului prin urină. Din punct de vedere !armacocinetic se absoarbe bine digestiv, timpulde latenţă a instalării e!ectului !iind de B[ iar durata acestuia de 3- ore. 2e administrează şi parenteral, în urgenţe i.v, i.m e!ectul apăr$nd repede în 3-1B[, durata !iind de - ore. !ecte adverse&

111



)ipovolemie, colaps la v$rstnici, aterosclerotici* accidente tromboembolice datorită)emoconcentraţiei* tulburări electrolitice& )ipopotasemie, )ipomagneziemie, )iponatremie* reacţiialergice* ototo"icitate moderată. Doza pe cale orală este de B->B mg, iar pe cale i.v, i.m de %B-B mg.6n insu!icienţa renală acută de !olosesc doze !oarte mari de ordinul a sute de miligrame c)iar p$nă la 1g sub !ormă de per!uzii pentru !orţarea diurezei.

Acidul etacrinic este asemănător !armacologic cu !urosemidul, in)ibă reabsorbţia sării !ără

apă în porţiunea ascendentă a ansei lui ?enle, se !oloseşte mai rar, administr$ndu-se în doză de %B-%BB mg. 5rezintă ototo"icitate mai accentuată.

d. IURETICELE CARE ECO4OMI/E/C !OTA/IUL:edicamentele din acestă grupă antagonizează competitiv acţiunea aldosteronului la nivelul

tubului distal sau au acţiune contrară )ormonului mineralocorticoid (antagonişti !uncţionali+. !ectuldiuretic este util în edeme cu )iperaldosteronism. le !avorizează reţinerea potasiului în organism.

/pironolactona 'ldactone) este un antagonist competitiv al aldosteronului, un compussteroidic. !ectul diuretic nu se produce dec$t în prezenţa aldosteronului şi intensitatea e!ectuluivariază cu secreţia de aldosteron. 5oate elimina 1- I din conţinutul de ioni de Ca din ultra!iltrat, prezintă o acţiune saluretică moderată. Datorită in)ibării sc)imbului cationic, concomitent estescăzută eliminarea de ioni de potasiu şi )idrogen. 2e !oloseşte în edeme cu )ipersecreţie de

aldosteron& cirotice, ne!rotice* în alte tipuri de edeme alături de tiazide, !urosemid pentrucontracararea pierderii de potasiu* în tratamentul de durată al )ipertensiunii arteriale. :edicamentul seadministrează sub !ormă micronizată, av$nd o absorbţie digestivă bună, în doză de %3 - 3B - %BB mg pe zi. 7ratamentul se începe cu doză mai mare şi se scade treptat. !ectul se instalează în două zile şidispare treptat la sistarea administrării. !ecte adverse& )iperpotasemie, de aceea nu se asociază cusăruri de potasiu şi este contraindicat în insu!icienţa renală* e!ecte )ormonale& ginecomastie,galactoree la bărbaţi, tulburări de ciclu menstrual, )irsutism la !emei.

#ntagoniştii !uncţionali ai aldosteronului in)ibă secreţia de ioni de potasiu şi reabsorbţia deioni de sodiu - amiloridul (cu durată lungă de acţiune+ şi triamterenul (cu durată medie de acţiune+.2e asociază !recvent în preparate tipizate cu )idroclorotiazida '%oduretic, 6riampur compositum).

e.METIL9A4TI4ELE (teo!ilina, teobromina şi ca!eina+ au un e!ect diuretic slab acţion$nd

prin vasodilataţie renală, măresc supra!aţa de !iltrare şi inter!eră cu reabsorbţia ionilor de sodiu. Cu produc dereglări electrolitice.

f.IURETICELE O/MOTICE acţionează prin creşterea presiunii osmotice, nu se reabsorbşi atrag cantităţi sporite de apă. Manitolul, un polialcool, nu se absoarbe digestiv şi se administreazănumai în per!uzie intravenoasă sub !ormă de soluţie )ipertonă 1B-%B I. 6n torentul sangvin creşte presiunea osmotică şi atrage apa din interstiţii. 2e !oloseşte în edem cerebral, )ipertensiuneintracraniană, criză de glaucom. 2e !oloseşte şi în insu!icienţa renală acută, test$ndu-se mai înt$icapacitatea rinic)iului de a secreta prin administrarea unui volum mai mic. Cu se poate administra îndecompensarea cardiacă datorită pericolului edemului pulmonar acut. Ureea are un e!ect asemănător,se absoarbe bine digestiv, !olosindu-se în glaucom, )ipertensiune intracraniană, ca diuretic osmotic.2e administrează în doză de 1B g pe zi.

g. IURETICELE ACIIFIA4TE se !olosesc rar* ele acţionează prin acidi!ierea mediuluiintern. 2e !olosesc clorura de amoniu şi clorura de calciu. Clorura de amoniu este un diuretic slab,care atrage eliminarea unei cantităţi sporite de apă* se !oloseşte şi pentru acidi!ierea urinii. Doza %-g8zi. ste contraindicată în leziuni )epatice şi în insu!icienţa renală.

%.CEAIURILE IURETICE acţionează printr-o )idremie trecătoare, determin$nd ast!el oscădere a secreţiei de )ormon antidiuretic prin acţionarea osmoreceptorilor. 2e !olosesc în a!ecţiuniin!lamatorii, calculoză, pentru spălarea căilor urinare de concremente mici. 2e utilizează amestecuride plante sub denumirea de “ceai diuretic”. :ai importante sunt cozile de cireşe, mătasea porumbului, seminţele de pepeni verzi, etc.

11%



-.9III. MEICAŢIA !NGELUI -.9III.,.MEICAŢIA AN#IANEMICĂ

2e !oloseşte în tratamentul anemiilor carenţiale. #ceastă grupă cuprinde !ierul, care corecteazăanemiile !eriprive, vitamina 1% şi acidul !olic, care corectează anemiile megaloblastice datoritede!icitului celor două vitamine, ca şi di!eriţi !actori de creştere )ematopoietici-eritropoietina, destinatăîn principal corectării anemiei din bolile renale cronice şi !actorii mieloizi de creştere, utili îndeosebi

pentru combaterea neutropeniei produse de tratamentul intensiv cu citostatice. De asemenea, înanemiile aplastice se !olosesc şi steroizi anabolizanţi, iar în anemii imunopatogene corticosteroizi.MEICA5IA A4EMIEI FERI!RI3EFierul este un compus cu e!ect terapeutic numai ca medicaţie de substituţie în anemiile

!eriprive. ste indispensabil pentru organism, intr$nd în compoziţia )emoglobinei şi a unor enzime. Cecesarul de !ier este de cca 1 mg8 zi la bărbat şi 1, mg8zi la !emei. 6n ultimele luni de sarcină şi lasugari necesarul este de mg8zi. #dministrarea orală de preparate de !ier în cantităţi ce depăşescaportul alimentar este urmată de o absorbţie limitată (-HI+ la persoanele sănătoase, datorită unuimecanism limitativ reprezentat de proteine transportoare din celulele mucoasei duodenului terminal./a bolnavii cu anemie !eriprivă proporţia !ierului medicamentos absorbit creşte la %3-BI, apoi scade progresiv pe măsura corectării de!icitului.

6n cursul tratamentului cu !ier se urmăreşte combaterea anemiei, combaterea tulburărilor tro!ice* re!acerea depozitelor de Fe din organism. 'ombaterea anemiei este constatată prin& dispariţiasemnelor subiective* apariţia crizei reticulocitare (ma"imă după 3-1B zile+, adică se produce creştereanumărului elementelor tinere* normalizarea cantităţii de )emoglobină, creşterea valorii globulare şi anumărului )ematiilor. 7ulburările tro!ice ce apar în condiţii !eriprive (tegumente, ung)ii+ se modi!ică.4e!acerea !ierului din măduvă, !icat necesită %- luni* ast!el, tratamentul trebuie să aibă duratăcorespunzătoare. 'ompuşii de !ier se pot administra !ie oral !ie parenteral.

Medica1ia orală - este cel mai mult !olosită, !iind calea !iziologică de absorbţie a !ierului . 2eutilizează săruri !eroase (Fe%E+, care se absorb mai bine şi sunt mai puţin iritante dec$t cele !erice. Doza

optimală pentru adult este de 1>B - %BB mg de !ier pe zi, !racţionat în trei prize pentru a evita saturarea procesului de absorbţie şi transport plasmatic, cu o 0umătate de oră înainte sau cu cel puţin trei oredupă mese. 5entru a evita iritaţia gastrică se recomandă începerea tratamentului cu doze mai mici,care se cresc progresiv. Durata tratamentului este de - luni, pentru corectarea anemiei şi re!acereadepozitelor de !ier. Factorii care in!luenţează absorbţia& p?-ul gastric !avorizează menţinerea !ormeiionizate, prezenţa unor substanţe reducătoare (acid ascorbic, glucoză+, prezenţa altor vitamine&vitamina ?[ !avorizează absorbţia !ierului* carnea !avorizează absorbţia Fe, vegetalele scad absorbţia.#bsorbţia cea mai bună are loc pe stomacul gol* ma0oritatea compuşilor de Fe sunt iritanţi însă şiadministrarea se !ace după masă. #bsorbţia depinde şi de de!icitul de !ier din organism. 9ral seabsoarbe peste B-BI din cantitatea necesară.

"lubifer dra0euri ce conţin glutamat feros. 2e administrează "% sau "1 dra08zi.

Ferglurom !iole buvabile ce conţin gluconat feros* conţine 1%I !ier. 2e administrează 1BB-%BB mg de ori pe zi.

Ferro-"radumet comprimate enterosolubile de sulfat feros, care cedează treptat !ierul. <ncomprimat conţine 1B3 mg !ier. 2e administrează 1 comprimat pe zi, dimineaţa.

6ardEferon dra0euri de sulfat feros care cedează treptat !ierul. Ferronat sirop ce conţine fumarat feros. Dozele uzuale sunt de BB mg8zi. Fer-sol !iole buvabile conţine !ericolinat. Ferrum /ausman sirop (i fier polimalto!at !iole buvabile conţin un comple" de )idro"id !ier

trivalent polimaltozat.!ecte adverse& acţiunea iritantă asupra mucoasei intestinale cu apariţia inapetenţei, greţurilor,

11



durerilor epigastrice* de aceea se administrează după mesele principale. Formele lic)ide coloreazăsmalţul dentar. Datorită !i"ării )idrogenului sul!urat (stimulent !iziologic al peristaltismului+ deseorise produce constipaţie.

Medica1ia parenterală - este indicată în situaţii de e"cepţie, c$nd nu este oportunăadministrarea orală (de!icit de absorbţie, ulcer gastric, boli in!lamatorii ale intestinului, intoleranţă la!ierul oral, bolnavi necooperanţi+. ;n0ectarea unei soluţii cu Fe%E este o situaţie ne!iziologică ce poate

avea e!ecte to"ice. #dministrarea parenterală !oloseşte numai compuşi de !ier ce eliberează treptationii de !ier (comple"e coloidale neionizate+. ;n0ectarea intramusculară se !ace con!orm te)niciiin0ecţiei “în X” (deplas$nd pielea înainte de a introduce acul, ast!el înc$t după retragerea lui ori!iciulrespectiv să !ie acoperit de piele intactă, evit$nd re!ularea soluţiei+. Doza totală necesară pentrucorectarea anemiei se calculează din !ormula următoare& greutatea corporală în Kg " de!icitul de)emoglobină (1BBI minus concentraţia actuală a ?b+ " B, 8 3B. Galoarea obţinută se împarte la % şiast!el se stabileşte numărul de !iole necesare.

e*triferon conţine fier polimalto$at, un comple" poliza)aridic al !ierului. /a început seadministrează ] !iolă apoi 1 !iolă la %- zile.<nele preparate se in0ectează i.m. pro!und, altele pot !iin0ectate i.v. lent. 9 !iolă a % ml soluţie conţine 1BB mg !ier.

ectofer este un comple" !eric cu sorbitol şi acid citric. 2e administrează i.m. pro!und.O&id feric $a%arat '+enofer) este un comple" )idro"id !eric-sucroză. 2e poate administra i.v.,

p$nă la BB mg8zi (ec)ivalentul a 1%B mg Fe+.!ecte adverse& acţiune iritantă locală puternică, de aceea se administrează i.m. pro!und*

tulburări vaso-motorii. ;onii de Fe !ormează microprecipitate cu proteinele plasmatice, determin$ndast!el o reacţie vasomotorie, colaps, isc)emii, spasme ale musculaturii netede* supradozarea poate provoca )emosideroză.

;nto"icaţia acută cu !ier se realizează pe cale orală şi este periculoasă la copii, provoc$ndgastroenterită acută, a!ectarea !icatului şi !enomene to"ice sistemice prin absorbţia !ierului, tulburări)emodinamice (colaps, lipotimie, etc+. 'a antidot speci!ic se !oloseşte defero&amina 'esferal), careeste un c)elator speci!ic al !ierului.

MEICA5IA A4EMIEI MEGALO?LA/TICE'obalaminele sau vitamina 1% şi acidul !olic sunt vitamine din comple"ul , indispensabile

pentru sinteza normală a #DC, respectiv pentru mitoza şi maturaţia celulară.3itamina ?), se găseşte sub % !orme stabile ca medicament& cianocobalamina şi

hidro*icobalamina. #bsorbţia digestivă depinde de prezenţa factorului intrinsec astle secretat decelulele parietale din mucoasa gastrică. Gitamina 1% se administrează parenteral, s.c, i.m. Dupăabsorbţie se depozitează în !icat. "cesul se elimină renal. De!icitul de vitamină 1% apare datorităincapacităţii mucoasei gastrice de a sintetiza !actorul intrinsec în anemia pernicioasă (iermer+ sau la bolnavii gastrectomizaţi. #vitaminoza se mani!estă prin anemie megaloblastică şi leziuni neurologicecaracteristice. !ectul antianemic se urmăreşte prin dispariţia treptată a megaloblaştilor, iar în s$ngeapariţia crizei reticulocitare (ma"imă la -1% zile+* creşterea numărului )ematiilor (a0ung$nd la normalîn -> săptăm$ni+* ameliorarea simptomatologiei clinice. #c)ilia gastrică nu este in!luenţată, aceasta!iind cauza bolii. 'omplicaţia neurologică şi anume mieloza !uniculară (leziuni la nivelul măduvei+ poate !i in!luenţată !avorabil de doze mari. Gitamina 1% este esenţială pentru replicarea #DC,!avoriz$nd şi !ormarea #DC din #4C, stimulează !ormarea !os!olipidelor, mielinei. 2e mai indică îna!ecţiuni neurologice& polinevrite, mielite (doze mari de vitamina 1% !avorizează !ormarea tecii demielină+* în cetoze nediabetice* are şi e!ect anabolizant proteic. Cu se administrează în procese de proli!erare maligne. 'ura începe cu 1BBB gamma (micrograme+ de )idro"icobalamină (vitamina 1%+în anemia iermer la început zilnic, apoi lunar, toată durata vieţii* pentru obţinerea e!ectelor metabolice, neurologice se !olosesc doze de 1BBB gamma.

Acidul folic este indispensabil pentru !ormarea nucleotizilor purinici şi pirimidinici, esenţial pentru sinteza #DC, deci pentru multiplicarea şi maturarea celulară. "istă anumite stări în care apare

11



o nevoie crescută de acid !olic în organism& tulburări de absorbţie* în timpul sarcinii şi alăptării* înciroza )epatică* la alcoolici* la bolnavii cu anemie )emolitică sau cancer rapid evolutiv* la)ipertiroidieni* în tulburări iatrogene& tratament îndelungat cu !enobarbital, !enitoină şi primidonă. 2eadministrează obişnuit pe cale orală (dar şi parenteral+, dozele necesare !iind de 3-1B-%B mg8zi.Leuco"orina este indicată la bolnavii care prezintă !enomene to"ice prin de!icit de !olaţi activi, subtratament cu metotre"at (citoto"ic antimetabolic in)ibitor al di)idro!olat-reductazei+.

ERITRO!OETI4AEritropoetina se !oloseşte pe l$ngă aportul de !ier sau !actori de maturare în anemii grave.ste un !actor de creştere )ematopoetic a cărui acţiune este diri0ată direct către linia eritrocitară.5reparatele !olosite ca medicamente '0poetin alfa, 0pogen) sunt obţinute prin recombinare #DC.Fiziologic este secretată de celulele adiacente tubului renal pro"imal, care sunt stimulate prinintermediului unui senzor local sensibil la )ipo"emie. #0unsă în măduva )ematopoetică, activeazăreceptori speci!ici de la nivelul celulelor progenitoare, condiţion$nd proli!erarea şi di!erenţiereaacestora în )ematii mature. 2e utilizează în anemii grave cum ar !i anemia din bolile renale cronice, boli in!lamatorii şi in!ecţioase, anumite stări de insu!icienţă medulară (mielom multiplu+. 2eadministrează parenteral. 'a reacţii adverse produce )ipertensiune arterială (datorită creşterii rapide a)ematocritului+, o tendinţă crescută la tromboză datorită v$scozităţii mari a s$ngelui, spoririinumărului plac)etelor, etc.

-.9III.1. MEICAŢIA =EMO!#A3EI :I COAGULĂRII /emosta!a fi!iologică implică reacţia vasculară (contracţia vaselor+, !actorul trombocitar

(plac)etar+ care cuprinde aderarea trombocitelor la peretele vascular şi agregarea lor, procesul decoagulare prin intermediul celor 1% !actori plasmatici, procesul de !ibrinoliză. 6n condiţii patologice pot să apară % procese& stări de )ipercoagulabilitate+ ce duc la tromboză intravasculară+ şi sindroame)emoragipare, datorită insu!icienţei proceselor de coagulare. 6n primul caz se !olosesc medicamenteantitrombotice, iar în al doilea caz se intervine cu medicaţie )emostatică.

-.9III.1.,. MEICAŢIA AN#I#ROM-O#ICĂ

ste indicată pentru tratamentul şi pro!ila"ia a!ecţiunilor tromboembolice. 'uprinde grupe&antiagregante plac)etare, anticoagulante şi !ibrinolitice.A4TIAGREGA4TELE !LAC=ETARE sunt medicamente care pot in)iba agregarea şi alte !uncţii

ale plac)etelor. Acidul acetilsalicilic sau aspirina are acţiune antiagregantă plac)etară de lungă durată.

#cţiunea se produce la doze mici& H3-1BB mg pe zi 'spenter)./ulfinpira$ona 'nturan) este un derivat de !enilbutazonă. #re şi e!ect uricozuric.ipiridamolul se administrează oral. #re şi e!ect coronarodilatator.Ticlopidina 'paton, 6iclid) se utilizează pentru prevenirea trombozelor cerebrale.Clopidogrel '$lavi*) acţionează prin blocarea selectivă şi ireversibilă a receptorilor pentru

#D5 de la nivel plac)etar şi se indică după intervenţii de c)irurgie cardiovasculară (bO-pass-uri, stent-uri+, în prevenirea ;:#, accidentului vascular cerebral.

:edicamente mai noi cu e!ect antiagregant plac)etar sunt& eptifi(atida - un in)ibitor peptidicde tip 4D a receptorilor plac)etari 5;;b8;;;a, tirofi(anul - un in)ibitor nepeptidic al receptorilor plac)etari 5;;b8;;;a şi a(ci&ima(ul - un anticorp monoclonal blocant al receptorilor 5;;b8;;;a.

A4TICOAGULA4TELE pot acţiona direct prin inter!erarea cu !actorii coagulării, dee"emplu )eparina şi substanţele ce !i"ează calciul sau pot acţiona indirect prin inter!erarea cu sinteza)epatică a !actorilor de coagulare importanţi (antivitaminele +.

113



a. /u(stan1ele fi&atoare ale ionilor de calciu îşi realizează e!ectul !ie prin precipitare, !ie prin comple"are şi ast!el dispare calciul ionizat. O&alatul de sodiu precipită calciul şi !ormeazăo"alat de calciu. 2e !oloseşte pentru s$ngele prelevat pentru e"aminările de laborator* este to"ic pentru organism, put$nd produce )ipocalcemii periculoase. ETA se !oloseşte in vitro. Citratul desodiu nu are to"icitate mare, deoarece comple"ează calciul în !ormă neionizată. 6n soluţie de -,3 Ise !oloseşte pentru conservarea s$ngelui.

(. =eparinele 6i %eparinoi$ii sunt anticoagulante directe active in vitro şi in vivo.=eparina standard este o substanţă naturală stocată în mastocite, se obţine prin e"tracţie din!icat, plăm$ni. 2e !oloseşte sub !ormă de sare de sodiu şi calciu. Dozarea se !ace în unităţiinternaţionale (<.;.+ 2e administrează parenteral (i.v., s.c+. Cu se administrează i.m. datorită riscului producerii )ematoamelor locale. 2e administrează la interval de ore (pentru dozele mici+ sau de >ore (pentru dozele mari+. !ectul apare imediat si se mani!estă prin prelungirea timpului de coagulare.!icacitatea tratamentului se urmăreşte prin controlul timpului /oKell, care trebuie să crească de %,3-,3 ori. ;ndicaţii& c)irurgia cardiovasculară, tromboze (coronariene, venoase masive, embolie pulmonară+, trombo!lebite şi )ematoame pentru aplicare locală. !ectele adverse& trombocitopenie,reacţii alergice, alopecie, osteoporoză, s$ngerări din leziuni pree"istente (ulcere+. 'a antidot seutilizează sulfatul de protamină. ste contraindicată la alergici, la cei cu )emoragii (ulcer,apople"ie+. 2e poate !olosi la gravide. Doza este de %3 BBB - B BBB <.;. pe cale i.v. 2e mai !oloseşte preparatul alciparine s.c. la 1% ore interval. "istă şi preparate locale - unguente, creme.

=eparinele cu masă moleculară mică s-au izolat din )eparina standard, au e!ect lent şi delungă durată, !olosindu-se pentru pro!ila"ia trombozelor venoase şi a emboliilor în c)irurgiaortopedică, la pacienţi )emodializaţi. 4iscul de )emoragii este mic. Eno&aparina 'le*ane) seadministrează s.c şi are durata acţiunii de 1> ore. 4adroparina 'Fra*iparine) se administrează într-odoză pe zi. #lţi compuşi& dalteparina 'Fragmine), re"iparina 'livarine).

=eparinoi$ii sunt compuşi macromoleculari asemanatori )eparinei. /a noi în ţară secomercializează preparatul =asonil unguent, care conţine )eparinoid şi )ialuronidază, !iind !olosit întrombo!lebite super!iciale, )ematoame, contuzii musculare.

c. Anti"itaminele @ sau anticoagulantele orale inter!eră cu sinteza unor !actori de coagularela nivelul !icatului. 2e leagă în proporţie mare de proteinele plasmatice, unde pot avea loc uneleinteracţiuni. :edicamentele nu au acţiune în s$ngele prelevat. !ectul in vivo are un timp de latenţă.Dispariţia e!ectului de la oprirea administrării necesită %-1B zile. 5entru controlul e!ectuluianticoagulant se urmăreşte indicele de protrombină 'timpul Suick). Civelul acestuia trebuie să scadăla valori de %B-%3I pentru e!ect sigur (respectiv timpul VuicK trebuie să crească+. !ectele adverse&)emoragii spontane (epista"is, )emoragii digestive+. 2unt contraindicate la gravide (au e!ectteratogen+, boala ulceroasă, apople"ie, -3 zile după naştere şi intervenţii c)irurgicale, e"tracţiidentare. 'el mai utilizat este acenocumarolul '6rombostop), timpul de latenţă a instalării e!ectului de1-% zile, dispariţia e!ectului în 1- zile. 2e !oloseşte pentru prevenirea trombozelor la cardiaci şi întratamentul trombozelor venoase pro!unde, trombozelor arteriale. #ntagonizarea e!ectului în caz desupradozare se !ace prin administrarea de vitamină 1 (!itomenadionă+. #lt compus este arfarina,cu un timp de latenţă de -HB ore şi un e!ect care se menţine 3-H zile de la prima doză.

MEICA5IA FI?RI4OLITIC> este o medicaţie eroică în tromboze masive (embolie pulmonară gravă, in!arct miocardic+. 7ratamentul se !ace c$t mai precoce în primele ore (p$nă la %B deore de la producerea accidentului+. 2e administrează numai în per!uzie. 2e !olosesc uroDina$a,e"trasă din urină şi streptoDina$a o proteină de origine bacteriană. ;n caz de supradozare apar )emoragii. #lţi compuşi& altepla$a şi anistreplasa '0minase). 'ostul tratamentului este !oarte mare.

-.9III.1.1.=EMO!#A#ICELE

11



2unt medicamente capabile să oprească s$ngerarea.=EMO/TATICELE CU AC5IU4E 3A/CULAR> pot acţiona sistemic sau local. 5entru aplicare

locală se !olosesc vasoconstrictoare& adrenalina (1P, 1&1B BBB în epista"is, e"tracţii dentare+,substanţe astringente (produc vasoconstricţie, coagularea proteinelor+ - clorura de !ier, acidultricloracetic. #istemic în caz de !ragilitate capilară se utilizează car(a$ocrom 'drenosta!in) underivat asemănător adrenalinei, care creşte rezistenţa capilarelor şi scade timpul de s$ngerare. 2e

!oloseşte la diabetici, înaintea intervenţiilor c)irurgicale, în 94/. Etamsilatul 'icEnone) un compussintetic care combate !ragilitatea vasculară se administrează parenteral. ?iofla"onoi$ii sau "itamina !sunt activi în caz de carenţă vitaminică. 2cad !ragilitatea şi cresc rezistenţa capilarelor. Ruto$idul seadministrează in0ectabil, tarosinul (rutozid cu vitamina ', care are e!ect sinergic+ se dă oral,tro&erutinul '6ro*evasin , +enoruton) se dă sistemic dar şi local (unguent, gel+, !iind !olosit în boalavaricoasă deoarece are şi acţiune venotonică.

=EMO/TATICELE !ROCOAGULA4TE3itaminele @ & Gitamina 1 sau fitomenadiona se găseşte în plante, vitamina % este

sintetizată de unele bacterii (inclusiv !lora intestinală+, vitamina sau metilnaftochinona este uncompus de sinteză. le acţionează la nivelul !icatului activ$nd unii !actori ai coagulării (;;,G;;, ;@, @+.2e !olosesc pentru tratamentul şi pro!ila"ia )emoragiilor provocate prin de!icit de vitamină , care poate apare în cazul unei !lore intestinale insu!iciente sau unui aport insu!icient de la mamă (la nounăscut+, în supradozare de anticoagulante orale. Gitamina 1 este liposolubilă, se poate administraoral sau parenteral. ;n0ectarea intravenoasă trebuie !ăcută lent, cu multă prudenţă deoarece poate produce )ipotensiune. Gitamina este )idrosolubilă, se poate administra i.m sau i.v., dar nu la sugarideoarece poate produce )emoliză şi icter nuclear.

3enostatul '2eptilase) este un e"tract din veninul unui şarpe şi conţine o enzimă, o)emocoagulază. 2e !oloseşte in0ectabil pentru tratamentul )emoptiziilor şi pentru pro!ila"ias$ngerărilor c)irurgicale.

Factorii de coagulare se obţin din s$ngele recoltat& !ibrinogenul, globulina anti)emo!ilică(!actorul G;;;+. 5entru acţiunea locală se !olosesc& trombina umană liofili!ată sub !ormă de pulberesau dizolvată în ser, se aplică la locul )emoragiei, fibrina umană sub !ormă de burete îmbibat cusoluţie de trombină se aplică pe plăgile c)irurgicale s$nger$nde c$nd nu este posibilă ligatura. 2$ngelevenit în contact cu trombina coagulează în matricea de !ibrină. "elatina sub !ormă de bureteacţionează similar !ibrinei.

=EMO/TATICELE A4TIFI?RI4OLITICE se !olosesc în stări de )iper!ibrinoliză care pot apareîn cancere metastatice, la prostatici, în ginecologie, în şoc to"ico-septic, dar şi după e"tracţii dentare.Acidul aminocaproic se poate administra oral, local şi i.v. /ocal se !oloseşte în )emoragii poste"tracţii dentare. Acidul trane&amic '0*acEl) se poate administra oral şi i.v. Acidulaminometil(en$oic '"umbi*) este asemănător acidului trane"amic. Aprotinina 'Catein, 6rasElol)inter!eră cu acţiunea plasminei şi este şi un in)ibitor de proteaze. 2e !oloseşte în şoc to"icoseptic, în pancreatita acută. 2e administrează i.v. in0ectabil sau în per!uzie.

-.9III.2. !U-!#I#UENŢII E "LA!MĂ

2unt soluţii ale unor substanţe macromoleculare care introduse în circulaţie determinăe"pansiunea volumului lic)idului intravascular de unde denumirea de “plasma e*pander”, re!ăc$ndvolemia.

e&tranii sunt poliza)aride ce se prepară biosintetic. 2e !olosesc e*tranul D şi e*tranul O, cu masă moleculară relativă în 0ur de B BBB, respectiv HB BBB, în soluţii. 6n colapsul)ipovolemic măresc volumul circulant - e!ect de volum - şi cresc presiunea arterială către normal,măresc debitul cardiac. 4educ v$scozitatea s$ngelui şi determină des!acerea pac)etelor de )ematiiagregate - e!ect antisludging (de"tranul B+. 6n caz de şoc, acest e!ect, alături de dilatarea pasivă acapilarelor poate contribui la ameliorarea microcirculaţiei. ;ndicaţii& şocul )ipovolemic, ca mi0locterapeutic de urgenţă şi temporar, pentru pierderi de plasmă sau s$nge de ordinul a 1BBB-13BB ml.

11H



5entru pierderi mai mari este necesară suplimentarea de s$nge* pentru pro!ila"ia trombozelor dupăintervenţiile c)irurgicale ginecologice şi ortopedice* în sindroamele isc)emice peri!erice. !ecteadverse& supraîncărcarea circulaţiei* edem pulmonar* di!icultăţi în determinarea grupelor sanguine şi aG2?-ului* reacţii alergice (erupţii cutanate, prurit, şoc ana!ilactic+.

Al(umina umană se !oloseşte în soluţie izotonă 3I, acţion$nd ca substituent de plasmă încondiţii de )ipovolemie. 2oluţia )ipertonă %3I acţionează prin aport de proteine şi re!ace volemia.

=idro&ietilamidonul '/0#) este un comple" de molecule de amilopectină )idro"ilată. 2eutilizează poliza)aridul cu masa moleculară 3B.BBB. 2e găseşte sub !ormă de soluţii per!uzabile Işi 1BI. 2oluţia I are presiune coloid-osmotică similară albuminei umane, creşte volumul plasmatic,ameliorează circulaţia sangvină, )emodinamica şi transportul o"igenului. 2e !oloseşte pentrutratamentul şi pro!ila"ia )ipovolemiei şi şocului ()emoragic, traumatic, septic, termic+* pentru)emodiluţie terapeutică în tulburările microcirculaţiei peri!erice, cerebrale, retiniene, placentare. 5oate produce reacţii ana!ilactice, scăderea timpului de coagulare, creşterea timpului de s$ngerare. 2econtraindică în insu!icienţa cardiacă severă, renală, coagulopatii severe, pacineţi dializaţi, )ematocritsub BI.

!olimeri peptidici pe (a$ă de gelatină - se !olosesc cei cu masa moleculară de B.BBB -3.BBB, obţinuţi din gelatina denaturată. 'resc volemia, e!ectul durează % ore, nu sunt imunogenici ,nu produc anticorpi, nu inter!eră cu coagularea sau grupele sanguine. 5reparate& /aemaccel, %arisang, "elofusine, $lasmagel, sol. per!uzabilă ,3I. 5rezintă incompatibilitate cu s$nge sau plasmă.

6n tratamentul stărilor de )ipovolemie se mai !olosesc şi solu1ii cristaloide# care di!uzeazăuşor prin peretele vascular, mărind volumul masei circulante numai pentru o perioadă scurtă (%B-Bminute+. 'orespund mai mult pentru combaterea des)idratării, a e"icozei. De e". serul !iziologic(soluţie Ca'l B,AI, soluţie izotonă+* soluţie 4inger (izotonă, izoionică cu plasma+* soluţie de glucoză3,I (izotonă+.

-.9I+.MEICAŢIA ENOCRINO8ME#A-OLICĂ -.9I+.,.MEICAŢIA AN#IIA-E#ICĂ

iabetul !aharat (DX+ se clasi!ică în două tipuri principale& < de tip I (insulinodependent+care apare la tineri şi se caracterizează printr-un de!icit mare de insulină, labilitate metabolică şitendinţă la cetoacidoză şi în care administrarea insulinei este indispensabilă* < de tip II(noninsulinodependent+ care apare la adulţi, !recvent la obezi, nu prezintă tendinţă la cetoacidoză, secaracterizează prin prezenţa unei cantităţi de insulină în organism, dar insu!icientă* nu necesită în modindispensabil insulină, măsurile dietetice sau antidiabeticele orale !iind de multe ori su!iciente.

I4/ULI4A - este )ormonul )ipoglicemiant secretat de celulele beta ale insulelor /anger)ansşi a !ost descoperit de Cicolae 5aulescu (1A%1+ şi separat de ec)ipa lui anting şi est ('anada+. steun )ormon polipeptidic !ormat din 31 de aminoacizi. 5reparatul medicamentos se obţine prin e"tracţiedin pancreasul de bovine, porcine, ovine. ;nsulina mi"tă (bovină şi porcină+ se deosebeşte de insulinamonospecie (insulina porcină+, care este mai apropiată de cea umană, av$nd o antigenitate mai slabă.;nsulina ?.5. (?ig)lO 5uri!ied+, numită şi insulină monocomponentă (:.'.+ conţine o singură!racţiune polipeptidică cu puritate mai mare. 6n ultimii ani insulina umană (?uman ;nsulin-?.;.+ seobţine pe scară mai restr$nsă prin intervenţie genetică, prin metode biote)nologice (.coli+ şi prinsemisinteză din insulina porcină (înlocuirea aminoacidului prin care di!eră+. Doza se e"primă înunităţi internaţionale <.;. 5reparatele a!late în circulaţie sunt soluţii ale insulinei ce conţin B <.;.8mlsoluţie. 5ăstrarea preparatelor de insulină se !ace la E o', la întuneric.

"istă ţesuturi care nu necesită intervenţia insulinei în metabolismul glucozei (celulelenervoase+. Dar e"istă trei organe importante care necesită insulina& !icatul, musculatura striată şiţesutul adipos. 5rincipalele acţiuni metabolice ale insulinei& asigurarea utilizării tisulare a glucozei

11>



prin uşurarea pătrunderii sale în celulele musculare şi adipocite* la nivel )epatic !avorizeazăglicogenogeneza, in)ibă gluconeogeneza şi glicogenoliza* la nivelul muşc)ilor striaţi !avorizeazăutilizarea glucozei prin glicogenoliză şi glicoliză, acţion$nd sinergic cu e!ortul !izic. 6n ţesutul adipos!avorizează pătrunderea glucozei în celule, sinteza de trigliceride* scade lipoliza, scade nivelul deacizi graşi liberi din plasma sangvină, previne !ormarea corpilor cetonici. :etabolismul proteic estein!luenţat printr-un e!ect anticatabolic şi anabolizant protidic. /a nivelul metabolismului mineral

!avorizează pătrunderea activă a ionilor de potasiu în celule în sc)imb cu ioni de sodiu, cu scădereaconcentraţiei ionilor de potasiu e"tracelular, !avorizarea pătrunderii ionilor de :g%E şi a 59- în

celule.;ndicaţiile insulinei& ca medicament de substituţie în diabetul de tip ;* în coma diabetică

cetoacidozică* în toate cazurile de cetoacidoză (şi în diabetul de tip ;;+* în diabet în perioada degraviditate* în caz intervenţii c)irurgicale, traumatisme, in!ecţii la diabetici*. #lte utilizări& curele deîngrăşare, c$nd se administrează înaintea meselor principale o doză de 1B-%B <.;. - prin mecanismvagal este stimulată secreţia gastrică, creşte po!ta de m$ncare, se îmbunătăţeşte digestia şi asimilarea*se mai poate administra în per!uzie împreună cu glucide pentru creşterea stocului de glicogen )epatic,cu creşterea rezistenţei celulei )epatice.

#ctivitatea !izică creşte e!icacitatea insulinei prin creşterea e!ectului la nivelul muşc)ilor.2tressul creşte necesarul de insulină. #lcoolul !avorizează e!ectul )ipoglicemiant al insulinei.

5entru !iecare bolnav posologia se stabileşte individual. Doza necesară variază între B-1BB-1%B <.;.8zi. Dar e"istă cazuri re!ractare c$nd doza creşte la sute de <.;. pe zi. 4epartiţia dozelor încursul zilei se !ace în !uncţie de mesele principale, după !iecare masă sau de % ori pe zi. steimportant să se evite oscilaţiile mari ale glicemiei.

Farmacocinetica& administrarea insulinei nu se !ace oral, ci numai parenteral, de obiceisubcutanat. 2uspensiile se administrează intramuscular, iar soluţiile intravenos (în urgenţe+.#dministrată i.v. are un t18% de 1B minute, iar e!ectul unei doze durează 3-> ore. 2e poate administra în prize pe zi (uneori în % prize+.

6n ceea ce priveşte preparatele de insulină e"istă criterii de clasi!icare&a+ în !uncţie de sursa de obţinere& insulina mi"tă* insulina monospecie (5+ şi insulina umană (?+.(+în !uncţie de gradul de puritate& preparate de insulină obişnuite (regular+ şi preparate cu puritate mai

mare (insulina ?5, :'+.c+ 6n !uncţie de des!ăşurarea în timp a acţiunii& insuline cu acţiune promptă şi insuline retard

(suspensii ce se administrează s.c sau i.m.+. #cestea din urmă pot !i preparate cu acţiuneintermediară (moderat prelungită+ la care e!ectul se instalează în 1-% ore şi durează 1%-%B de ore şi preparate cu acţiune lungă, e!ectul instal$ndu-se în -> ore şi dur$nd %B- de ore.

5reparatele de insulină cu zinc& insulina semilentă sau amor!ă cu durată moderat prelungită(e!ectul începe după % ore şi durează 1> ore+* insulina ultralentă sau cristalină (e!ectul începe după - ore şi durează de ore+* insulina lentă (conţine HBI insulină cristalină şi BI insulină amor!ă+-e!ectul ei începe după %- ore şi durează % de ore.

#lte preparate de insulină cu proteine& protamin-insulina, protamin-zinc-insulina, globin zinc-insulina, iso!an-insulina.

!ectele adverse& stări de )ipoglicemie (în caz de supradozare sau aport insu!icient de glucide+.2imptomele )ipoglicemiei sunt următoarele& senzaţie de !oame, transpiraţii pro!uze, tremurături, palpitaţii, !enomene neuropsi)ice (scăderea capacităţii de concentrare a atenţiei, pierderea conştienţei,convulsii epilepti!orme+. eta-blocantele masc)ează semnele simpatoadrenergice ale )ipoglicemiei.#lte e!ecte adverse& )ipopotasemia* )ipomagneziemia, lipodistro!ia la locul administrării (atro!iaţesutului adipos şi induraţie locală+ - de aceea se sc)imbă periodic locul in0ectării* reacţii alergicelocale, mai rar generale (datorită !ormării de anticorpi antiinsulinici+.

A4TIIA?ETICELE ORALE2unt compuşi de sinteză activi pe cale orală, care sunt e!icienţi în !orme uşoare sau medii de

11A



diabet de tip %, c$nd boala nu poate !i controlată numai prin dietă şi in0ectarea insulinei nu esteindispensabilă. 2e clasi!ică în două grupe c)imice& derivaţii de sul!oniluree şi biguanidele.

a. /ulfamidele antidia(etice sau deri"a1ii de sulfoniluree au e!ect )ipoglicemiant ladiabetici şi indivizi normali. Cu scad glicemia la animalele pancreatectomizate, e!ectul lor necesit$nd prezenţa unei secreţii de insulină. :ecanismul de acţiune cuprinde o componentă pancreatică-mobilizarea insulinei stocate în celulele beta, creşterea secreţiei de insulină în aceste celule.

7ratamentul îndelungat are o acţiune tro!ică asupra celulelor beta. !ecte e"trapancreatice ale acţiunii&creşterea receptivităţii celulelor receptoare !aţă de insulină prin creşterea numărului de receptoriinsulinici. 2e !olosesc în diabetul de tip ;;, dar sunt contraindicate în comă diabetică, condiţii decetoacidoză, în graviditate, c$nd se administrează insulină. 7o"icitatea este mică. 4eacţii adverse&tulburări digestive, erupţii cutanate, icter colestatic. 4iscul reacţiilor )ipoglicemice este crescut prinasocierea lor cu anticoagulante orale, !enilbutazonă care deplasează sul!amidele antidiabetice de pe proteinele plasmatice. De asemenea, propranololul potenţează e!ectul )ipoglicemiant, datoritămascării reacţiilor vegetative determinate de )ipoglicemie. Tol(utamidul are o durată de acţiune de-1B ore şi se administrează în doză de B,3-% g 8zi. Clorpropamida 'iabinese) are o potenţă maimare, se elimină lent pe cale renală sub !ormă activă, doza este de 1BB-3BB mg. 2timulează şi secreţiade )ormon antidiuretic. Gli(enclamidul '%aninil) doza %,3-13 mg pe zi, durata acţiunii 1%-% de ore.#lţi compuşi glicla$ida 'iaprel), glipi$ida '%inidiab).

(. ?iguanidele au e!ect )ipoglicemiant la diabetici, dar nu produc )ipoglicemie la indiviziinormali. :ecanismul lor de acţiune este condiţionat de păstrarea unei !uncţionalităţi limită a pancreasului, se e"ercită e"trapancreatic şi constă, în principal, în promovarea e!ectelor tisulare ainsulinei. 2cad absorbţia intestinală de glucoză şi lipide, accentuează captarea şi utilizarea glucozei lanivelul muşc)ilor. 2e !olosesc în diabetul de tip ;;, mai ales la obezi, deoarece scad po!ta de m$ncare,absorbţia intestinală a lipidelor şi glucidelor şi !avorizează pierderea în greutate. Cu se administreazăîn timpul sarcinii. Metformina '%eguan) se dă oral în doză de 1- g pe zi. 'a e!ecte adverse producegust metalic în gură, anore"ie, 0enă abdominală, acidoză lactică datorită !avorizării glicolizeianaerobe, mai ales în condiţii de )ipo"ie la cardiaci, cei cu insu!icienţă respiratorie, insu!icienţărenală. "istă şi un preparat retard de met!ormină '"lucophage retard) care se dă la interval de 1% ore.?uformin 'iabiten) are o potenţă mai mare şi se dă în doze mai mici (3B-BB mg+.

ALTE MEICAME4TE FOLO/ITE 4 IA?ETUL <A=ARATAcar(o$a '"lucobaE) este o oligoza)aridă de origine microbiană care in)ibă al!aglucozidaza

din peretele intestinal şi scade degradarea poliza)aridelor în monoza)aride absorbabile. #st!el, reduce)iperglicemia postprandială, !iind indicată în DX de tip ;;. 2e dă oral. 5oate produce dureriabdominale şi diaree.

Rosiglita$on 'vandia) şi pioglita$on 'ctos) sunt medicamente care scad rezistenţa lainsulină în ţesutul adipos, muşc)ii striaţi şi !icat. 2e indică în DX de tip ;; în asociere cu met!ormin ladiabeticii obezi sau cu o sul!oniluree la ceilaţi. Cu se asociază cu insulina. 2e administrează oral.

In%i(itorii aldoreducta$ei (tolrestat# epalrestat+ împiedică trans!ormarea glucozei însorbitol, care în e"ces este responsabil de apariţia complicaţiilor diabetului& ne!ropatie, neuropatie,retinopatie. 2e indică pentru tratamentul neuropatiei diabetice.

Repaglinid '3ovonorm) stimulează eliberarea insulinei din pancreas. 2e indică în DX de tip ;;,cu glicemie controlată prin dietă. ste contraindicat în diabetul de tip ;, cetoacidoză, sarcină.

-.9I+.1. MEICAŢIA =I"OLI"EMIAN#Ă /iperlipidemiile reprezintă o cauză importantă pentru apariţia aterosclerozei şi a bolilor

asociate& cardiopatie isc)emică, accidente vasculare cerebrale şi arteriopatii obliterate, iar aceste boli

1%B



sunt principala cauză de mortalitate şi morbiditate în ţările dezvoltate. Dislipidemiile sunt bolimulti!actoriale, în determinismul lor intric$ndu-se !actorii genetici şi cei de mediu (obezitate,sedentarism, dietă bogată în grăsimi saturate şi colesterol+.

/ipolipemiantele sunt medicamente care reduc nivelul plasmatic crescut al lipidelor şilipoproteinelor, readuc$ndu-le la valori normale. :edicamentele acţionează prin mai multemecanisme& scăderea producţiei de lipoproteine care leagă colesterolul şi trigliceridele în ţesuturi*

creşterea metabolizării lipoproteinelor în plasmă* creşterea eliminării colesterolului din organism.Desigur, se asociază cu un regim dietetic )ipocaloric, sărac în colesterol şi grăsimi saturate./TATI4ELE in)ibă prima etapă enzimatică a sintezei colesterolului. 2e administrează oral,

seara. 5ot produce )epatoto"icitate şi miopatie (mani!estată prin dureri musculare intense, slăbiciunemusculară, sindrom pseudogripal, rar se complică cu insu!icienţă renală şi deces+. 4eprezentanţi&lo"astatina '%evacor)4 sim"astatina '>ocor, >eplan)4 pra"astatina '=ipostat), ator"astatina'#ortis). 2unt contraindicate în sarcină.

FI?RA5II scad trigliceridele plasmatice prin stimularea lipoproteinlipazei, cresc e"creţiacolesterolului în !ecale. #u şi e!ect antitrombotic şi antiagregant plac)etar. 2e administrează oral, pestomacul gol. 5ot produce greaţă, vărsături, litiază biliară deoarece cresc eliminarea biliară acolesterolului* miozită, rar miopatie. 4eprezentanţi& clofi(rat# fenofi(rat '=ipanthEl)4 (e$afi(rat'e!alip), gemfi(ro$il 'nnogem), ciprofi(rat '=ipanor).

R>:I4ILE /C=IM?>TOARE E IO4I leagă acizii biliari şi sărurile bilare din intestinulsubţire, ca urmare creşte conversia colesterolului în acizi biliari la nivelul )epatocitului. 2eadministrează oral, pot produce tulburări digestive, constipaţie, !latulenţă şi perturbarea absorbţieivitaminelor liposolubile. "emple& colestiramina# colestipol# pro(ucol.

I4=I?ITORII CA!T>RII COLE/TEROLULUI - e$etimi( '0!etrol) se administreazăoral, înainte sau după masă. 5oate produce ce!alee, diaree, astenie, mialgii. Cu se asociază cucolestiramina.

ACIUL 4ICOTI4IC sau niacina este o vitamină )idrosolubilă din comple"ul , care produce scăderea tuturor lipidelor serice (in)ibă lipoliza în ţesutul adipos+. !ectul apare la doze maimari dec$t cele în care e !olosită ca vitamină. 2e administrează oral. 2e contraindică în ulcer, poate produce roşeaţă cutanată intensă, prurit, greaţă, dureri abdominale, )epatoto"icitate. <n derivat cu mai puţine e!ecte adverse este acipimo& '9lbetam).

B.XIV.3.HORMONII TIROIDIENI ŞI MEDICAŢIA ANTITIROIDIANĂ=ORMO4II TIROIIE4I se !olosesc în scop substitutiv în )ipo!uncţie& )ipotiroidia

congenitală (aplazie+ cu urmări !oarte grave -cretinism, nanism şi în care caz medicaţia trebuieîncepută precoce, după naştere pentru a asigura dezvoltarea ulterioară* mi"edem ()ipo!uncţia la adult+,)ipotiroidia iatrogenă (după ablaţie c)irurgicală prea radicală sau după radioterapie cu ; 11 în dozămare+. ?ormonii tiroidieni sunt tiro*ina (7+ şi triiodotironina ' 7+. #ceştia se !ormează în glandatiroidă, circulă în s$nge, iar la peri!erie se produce trans!ormarea tiro"inei în triiodotironină.iosinteza )ormonilor tiroidieni se produce sub in!luenţa stimulatoare a )ormonului tireotropadeno)ipo!izar (72?+. ?ormonii tiroidieni sunt indispensabili pentru creştere şi dezvoltare somaticăşi psi)ică, au acţiune calorigenă, cresc metabolismul bazal, cresc consumul de o"igen şi producerea de

căldură* acţionează asupra metabolismului intermediar-glucidic (produc )iperglicemie prin creştereaglicogenolizei+, lipidic (scad nivelul colesterolului, accentuează catabolismul lipidic+, protidic (îndoze mari cresc catabolismul, cresc cantitatea de metaboliţi azotaţi eliminaţi, realiz$ndu-se un bilanţazotat negativ+. #u e!ecte cardiovasculare& ta)icardie, aritmii, creşterea debitului cardiac. "ercită şie!ecte central nervoase& creşterea re!lectivităţii, creştrerea e"citabilităţii centrale (nervozitate,insomnie+.

Liotironina '6iroton) se !oloseşte larg, e!ectul apare după un timp de latenţă de % de ore, şidurează 3- zile după oprirea tratamentului. 2e administrează oral sub !ormă de comprimate în dozăde %B micrograme.

Tiro&ina '0uthEro*) se absoarbe mai slab digestiv, e!ectul apare mai tardiv, se dezvoltă ma"im1%1



în 3 zile şi durează %- săptăm$ni după încetarea tratamentului. Doza este de 1BB micrograme.Tiroida sub !ormă de dra0euri conţine pulbere din ţesut glandular uscat, 3-H3 de mg

corespund la %B micrograme de liotironină sau 1BB micrograme tiro"ină.MEICA5IA A4TITIROIIA4> in)ibă sinteza )ormonilor tiroidieni.iosinteza )ormonilor începe cu acumularea iodurii (transport activ+, o"idarea ;- la ; % prin

pero"idaze+* ;% este ataşat de aminoacizii aromatici din proteine (tirozina+, !orm$ndu-se

monoiodtirozina (:;7+ şi diiodtirozina (D;7+. 5rin cuplarea acestora se !ormează triiodotironina (7+şi tetraiodotironina (7+, )ormonii tiroidieni care se stoc)ează în coloid legaţi de tireoglobulină. 5rin proteoliză, apoi )ormonii sunt eliberaţi în circulaţia sangvină. #cest proces este in)ibat de tireostatice.!erclora1ii împiedică !i"area iodului în glandă. Tioamidele sunt compuşi cu sul! şi azot în moleculăcare inter!eră cu !uncţia pero"idazică (iodarea tirozinei+. "istă două grupe de derivaţi&metiltiouracilul şi derivaţii de metilmercaptoimidazol (tiama$ol şi car(ima$ol+. 7ioamidele in)ibă)ormonogeneza încep$nd cu etapa a doua (o"idarea iodurii+. 5rin in)ibarea sintezei )ormonilor tiroidieni este scăzut e!ectul !eed-bacK negativ al )ormonilor tiroidieni, şi ast!el creşte cantitatea de72? în organism, av$nd ca e!ect tume!ierea glandei prin )iperplazia celulelor glandulare (e!ectguşogen+ şi creşterea vascularizaţiei glandei. "o!talmia poate să se accentueze în urma stimulării decătre )ormonul tireotrop. 7ioamidele se !olosesc în boala asedoJ ()iper!uncţie imunopatogenă+, întireoto"icoză, adenom tiroidian cu )iper!uncţie. 2e administrează oral, se absorb bine digestiv.Derivaţii de mercaptoimidazol au o potenţă mai mare, sunt mai bine toleraţi. 'a e!ecte adverse producacuze digestive, tulburări )ematopoetice (produc leucopenie, agranulocitoză, anemie aplastică şi deaceea se impune controlul )emogramei+. 2e pot asocia cu administrarea iodului.

!RE!ARATELE CU IO - iodul are e!ecte di!erite asupra !uncţiei tiroidiene în !uncţie dedoză şi starea !uncţională a glandei& în cantităţi mici, de B,1-B, mg8zi se !oloseşte ca medicament desubstituţie (1 comprimat are 1 mg de iodură de potasiu+ în )ipo!uncţia tiroidiană c$nd aportul de iodeste de!icitar, pentru re!acerea )ormonogenezei. 2e poate preveni guşa endemică (D7 - distro!iaendemică tireopată+ prin !olosirea sării de bucătărie iodate. 6n cantităţi mai mari, de -1B mg pe zi aree!ect in)ibitor asupra !uncţiei glandei tiroide, scade secreţia de )ormoni tiroidieni, scade e!ectul)ormonilor tiroidieni la nivelul glandei, scade eliberarea )ormonilor din glandă. 2e administreazăsoluţia =ugol (3I;%, 1BI ; în 1BB ml apă+ la început picături pe zi, cresc$nd zilnic cu c$te o picătură p$nă la doza optimă (1B-13B mg8zi+. !ectul in)ibitor este temporar, este ma"im după %-săptăm$ni, apoi scade. #ceastă medicaţie se !oloseşte pentru pregătirea preoperatorie.

-. 9I+.6. MEICAŢIA AN#IIURE#ICĂ ste !olosită în tratamentul diabetului insipid.3asopresina sau %ormonul antidiuretic (#D?+ este o nonapeptidă secretată de

neuro)ipo!iză. 2tructura c)imică este asemănătoare o"itocinei, însă di!eră de a acesteia printr-unsingur aminoacid. Gasopresina administrată în doză mică are e!ect antidiuretic, iar în doză mare aree!ect vasopresor. !ul(erea de retro%ipofi$ă se administrează în prize nazale, c$te 1B-3B mg la !iecare-> ore, pentru tratamentul diabetului insipid. 3asopresina se !oloseşte obişnuit în suspensie uleioasă,

in0ectată i.m. 2e mai indică şi ca medicament )emostatic, deoarece este responsabilă şi de eliberarea!actorilor procoagulanţi G;;; şi von Tillebrand (de!icitari la )emo!ilici+. esmopresina 'diuretin),un analog al vasopresinei, este actualmente considerată ca medicament de elecţie în tratamentuldiabetului insipid central. #re e!ect antidiuretic selectiv, intens şi de lungă durată. 2e instilează nazal.Terlipresina '2emestEp) este un derivat sintetic al vasopresinei cu acţiune vasoconstrictoare, !olositca )emostatic în sîngerări din varice eso!agiene, intraoperatorii sau postoperatorii.

#lte medicamente pot !i utile în cazuri selecţionate de diabet insipid, acţion$nd la nivelulrinic)iului, independent de vasopresină, dar în acelaşi sens cu aceasta, !avoriz$nd acţiunea renală avasopresinei sau stimul$nd secreţia )ormonului de către neuro)ipo!iză. =idroclorotia$ida '3efri*),ca şi alte diuretice tiazidice provoacă concentrarea urinii, micşor$nd reabsorbţia sării din segmentul

1%%



cortical, al porţiunii ascendente a ansei ?enle, cu împiedicarea consecutivă a procesului de diluare aurinii. ste singurul medicament e!icace în diabetul insipid ne!rogen, cu e"cepţia celui provocat delitiu deoarece îi creşte acestuia to"icitatea. Clorpropamida 'iabinese), o sul!amidă antidiabetică,stimulează secreţia de vasopresină şi !avorizează acţiunea ei la nivel renal. ste utilă în diabetulinsipid central incomplet. Dozele mari pot !i cauză de reacţii )ipoglicemice.

-.9I+.;.!#EROI3II ANA-OLI3ANŢI #teroi!ii androgeni (testosteronul+ sunt sintetizaţi de celulele interstiţiale din testicul subcontrolul gonadotro!inelor )ipo!izare. 5rezintă pe l$ngă e!ectele virilizante şi e!ecte metabolice (e!ectanabolizant, evident mai ales la nivelul muşc)ilor şi oaselor+. 2teroizii anabolizanţi sunt compuşiobţinuţi prin semisinteză, care au acţiune anabolizantă accentuată şi virilizantă moderată. Din punct devedere bioc)imic e!ectele se caracterizează prin creşterea sintezei proteice din aminoacizi predomin$nd anabolismul (bilanţ azotat pozitiv+* celulele !i"ează şi cantităţi mai mari de substanţeanorganice& , 'a, 5, Ca.

!ectele în organism& ameliorează starea generală de nutriţie a organismului în stări de caşe"ie,la bolnavii cronici, în convalescenţă, împreună cu un aport alimentar corespunzător* !avorizeazăregenerarea ţesuturilor, vindecarea plăgilor, după arsuri, după operaţii mari, traumatisme* la niveluldi!eritelor ţesuturi au e!ecte tro!ice& e!ect miotro!ic-creşterea masei musculare, e!ect valori!icat îndistro!ii musculare (sau ca substanţe de dopa0 la sportivi+. 9steogeneza este stimulată, e!ect util înţesuturi ce se vindecă greu, !avorizarea !ormării calusului* însă la copii determină osi!icareacartilagiilor epi!izare cu oprirea creşterii* stimulează )ematopoieza, !iind utilizate în anumite anemii(aplastice+, carenţiale alături de vitamine* au e!ect renotro!ic, util în tratamentul insu!icienţei renalecronice. !ecte )ormonale& determină o retroacţiune negativă asupra secreţiilor )ipotalamo-)ipo!izarea )ormonilor gonadotropi. #cest e!ect se valori!ică în& cancerul mamar, tulburări de climacteriu(datorită unei e"cesive secreţii de gonadotropine la !emei+. 2e contraindică în graviditate deoarecedetermină e!ecte virilizante asupra !ătului de se" !eminin* în cancerul prostatic (adenocarcinom+,deoarece stimulează dezvoltarea cancerului* precauţie la administrarea la copii, deoarece determinăoprirea creşterii şi pubertate precoce* la !emei apar !enomene de virilizare, acnee, )irsutism, seimpune precauţie la administrarea la c$ntăreţe deoarece produc sc)imbarea vocii* )epatoto"icitate(carcinom )epatic+.

Metandienon '3aposim), este un derivat 1H-al!a-metil testosteron, derivat nesaturat activ pecale orală. 2e administrează 3-%3 mg pe zi, în cure de - săptăm$ni. #ctivitatea androgenică este de otreime din cea a testosteronului. 5oate provoca& icter colestatic, uneori )epatoame. 2e contraindică la)epatici.

eri"a1i de nandrolon (1A nortestosteron+ au acţiune progestativă şi antiestrogenică. 2eadministrează i.m. sub !ormă de esteri. 4androlonulfenilpropionat '3orbetalon) are e!ect anabolizant şi se administrează %3 mg (1 !iolă+ odată pesăptăm$nă. 4androlonul decanoat 'ecanofort, eca-urabolin) este un preparat cu e!ect prelungit(p$nă la săptăm$ni+. 2e administrează i.m. %3-3B mg, la - săptăm$ni.

-.9I+.<.=ORMONII !E9UALI FEMININI :I CON#RACE"#I+ELE ORALE

=ORMO4II E/TROGE4I se găsesc în glandele genitale, în suprarenală şi în placentă. 6nterapeutică se utilizează pe l$ngă )ormonii naturali, şi produşi de semisinteză şi sinteză. ?ormoniinaturali sunt& estrona (!oliculina+, estradiolul (di)idro!oliculina+ şi estriolul. Derivaţii semisintetici&

1%



etinilestradiolul. Derivatii sintetici& dietilstilbestrol, )e"estrolul şi dienestrolul. strogenii sintetici pot!i administraţi oral, topic, transdermal sau in0ectabil.

#cţiuni !armacodinamice& menţin !uncţia normală a aparatului genital !eminin, determinădezvoltarea caracterelor se"uale primare şi secundare, stimulează maturarea endometrului şi!avorizează depunerea calciului în oase. 6n urma tratamentului cu estrogeni pot apare edeme, ca oconsecinţă a creşterii reabsorbţiei de apă şi electroliţi. 'resc trigliceridele, scade colesterolul, scad

proteinele serice. 2e indică în tulburarile de ciclu ()ipo-, oligo- şi amenoree+, în insu!icienţa ovariană,în )ipoplazia uterină şi în insu!icienţa )ormonală la menopauză. /a bărbat se !olosesc în tratamentulcancerului de prostată. 2unt utilizaţi în contracepţia orală (pilula combinată+. 'ontraindicaţii& în caz demetroragii, !ibroame uterine, )iper!oliculinemii, precum şi în neoplasmele uterine şi mamare (creşteriscul de cancer de endometru şi de vagin - dietilstilbestrolul+. 4eacţii adverse& digestive, ?7#,colestază.

5reparatele care conţin estrogeni& dietilstibestrol, estradiol, estrolent, ginosedol (i sintofolincare se prezinta sub !orma de comprimate, !iole sau suspensii apoase.

7erapia cu estrogeni este total contraindicată la !etiţe înainte de pubertate, deoarece produceîncetinirea creşterii.

=ORMO4II !ROGE/TATI3I in!luenţează pregatirea mucoasei uterine pentru nidaţie şimenţinerea ovulului !ecundat după nidaţie. 2ubstanţa naturală este progesteronul, secretat de cătrecorpul galben, corticosuprarenală, placentă şi testicul. 2-au realizat şi substanţe semisintetice active,cum sunt etisteronul, noretisteronul, noretinodrelul, norgestrelul si levonorgestrelul. ?ormonii progestativi sunt indispensabili pentru gestaţie, iar la doze mari in)ibă ovulaţia. ;ntervin înmetabolism cresc$nd insulinemia şi glicogenul )epatic, stimul$nd anabolismul proteic şi scăz$ndlipidele sanguine. #u acţiune de rela"are uterină şi stimulează secreţia de insulină. 2e indică în&iminenţa de avort, dismenoree, neoplasmul endometrului. <nele din aceste preparate intră înalcătuirea produselor )ormonale anticoncepţionale. 'ontraindicaţii& insu!icienţa )epatică, !lebite.5reparate& aceto*iprogesterona, medro*iprogesteron, hidro*iprogesteron, megestrol.

CO4TRACE!TI3ELE ORALE"istă trei tipuri de preparate !olosite in acest scop, în a căror compoziţie intră& o combinaţie

de estrogen cu progestativ* !olosirea secvenţială a estrogenilor, urmată de o combinaţie estrogen- progestativ* terapia continuă cu progestativ, !ără administrare concomitentă de estrogen(WminipilulaW+. 5reparatele sunt bine absorbite pe cale orală. Dintre estrogeni, cel mai !recvent seînt$lnesc mestranolul şi etinilestradiolul, iar dintre progesteroni, etinodioldiacetatul şi noretinodrelul.#sociaţia )ormonală din aceste preparate îşi e"ercită e!ectul prin următoarele mecanisme& in)ibăovulaţia, prin blocarea sintezei şi eliberării de )ormon !oliculostimulant (parţial+ şi de )ormonluteinizant (total+* produc sc)imbari în mucusul cervical şi în endometrul uterin, care scad probabilitatea concepţiei şi de!avorizează implantarea. După încetarea administrarii acestor preparate,ovulaţia revine la normal în 1- luni în H3-A>I din cazuri. #lte e!ecte& creşterea şi întărirea s$nilor,suprimarea lactaţiei, modi!icări )ematologice asemănătoare cu cele din sarcina (creşterea !actorilor G;;;-@+, o uşoară creştere a presiunii arteriale. 6n unele cazuri, şi creşterea pigmentaţiei pielii.

<tilizări& în a!ara e!ectulul contraceptiv, se indică în dismenoree, menstruaţiile dureroase sau premature, tensiune premenstruală, endometrioze, tendinţa de avort spontan. <nele preparate seadministrează la !etiţele sub 1B ani cu semne de pubertate precoce, pentru a bloca )ormonii tropi şi aevita o maturizare precoce. $reparate:

^ com(ina1ii fi&e care conţin estrogeni E progestative. 2e dau în zilele 1-%1 ale cicluluimenstrual, cu H zile de pauză. ". ilest, esorelle, %arvelon, %icrogEnon, 2igevidon.

^ preparate sec"en1iale (bi!azice sau tri!azice+ care conţin doze di!erite de estriogeni şi progestative. 2e dau tot %1 zile pe lună, de e". în zilele 1-1B un tip de combinaţie, apoi din ziua a 11 pînă în a %1-a altă combinaţie. ". elara, =aurina, 6ri-2egol, 6riUuillar.

^ preparate care con1in numai progestati"e 'minipills) se dau zilnic din ziua 1 p$nă în ziua

1%



%> a ciclului menstrual. ". 3oridaE, 0*luton, =inestrenol, 9rgametril, $ostinor.!ecte secundare& - u(oare sau tran!itorii (greaţă, dureri de s$n, ce!alee, uşoare s$ngerari

intermenstrual, apariţia de pete sau pistrui, -medii (s$ngerari intermenstrual serioase, creştere îngreutate, pigmentarea accentuată a pielii, acnee, apariţia mai uşoară a in!ecţiilor vaginale+ -severe:icter, trombo!lebite, in!arct miocardic sau embolii pulmonare (1B-1% cazuri la 1BB.BBB deconsumatoare de pilule+.

'ontraindicaţii& a!ecţiunile cardiovasculare, boala tromboembolică, cancereleestrogenodependente, insu!icienţa )epatică, migrena.'ontraceptivele se mai pot utiliza şi sub !orma de implante - le"onorgestel '3orplant), cu o

acţiune p$nă la 3 ani, sau sub !ormă in0ectabilă - medro&iprogesteron 'epo-$rovera), cu acţiune deapro"imativ luni.

-.9+.MEICAŢIA CON#RACŢIILOR U#ERINE -.9+.,.OCI#OCICELE :I U#ERO#ONICELE

Ocitocicele sunt medicamente care stimulează musculatura netedă uterină. le cresc predominant contracţiile !azice, ritmice ale uterului, !iind utilizate îndeosebi pentru inducerea şisusţinerea travaliului. Uterotonicele sunt medicamente care cresc tonusul musculaturii uterine, !iindutilizate în special pentru prevenirea sau oprirea unor )emoragii.

a.OcitociceleO&itocina este un )ormon neuro)ipo!izar obţinut azi prin sinteză '9*itocin #, #Entocinon). 2e

administrează parenteral pentru e!ect energic, in0ectabil sau în per!uzie. 5entru e!ecte bl$nde se!oloseşte sub !ormă de spraO bucal, nazal sau comprimate sublingual. 7impul de în0umătăţire este de-3 minute. 6n doze mici stimulează contracţiile ritmice, iar în doză mare are e!ect tonic. 'elulelemioepiteliale din glanda mamară sunt de asemenea stimulate, !iind !avorizată e0ecţia laptelui, princontracţia acestor celule. 2e indică în obstetrică-ginecologie în perioada de dilatare, pentrudeclanşarea contracţiilor sau stimularea lor, c$nd se administrează în per!uzie i.v. lent (3 <.;. de)ormon în 3BB ml glucoză+* în !aza de e"pulzie a !ătului se in0ectează numai 1 <.;. odată (pentruritmicitate+* în !aza placentară (după decolare+ c$nd apar )emoragii se administrează în doză mare %,3<.;. odată* în !aza a ;G (leuzie+ se poate administra pentru grăbirea involuţiei uterului şi !avorizarea

alăptării. 6n ginecologie se poate !olosi după c)iureta0 în doză de 3 <.;. 'ontraindicaţii& în distocii de bazin (c$nd e"istă disproporţie între diametrul bazinului şi a !ătului, respectiv în tulburări de prezentare a !ătului-se pot produce rupturi uterine+* în to"icoza gravidică cu )ipertensiune arterială.

!rostaglandinele aparţin$nd seriei şi F au acţiune ocitocică. le provoacă contracţii uterine!azice puternice pe tot parcursul sarcinii, în trimestrul ;, dar mai ales în trimestrele ;; şi ;;;, av$nddrept urmare avortul sau naşterea. 5rostaglandinele % şi F%al!a sunt !olosite ca ocitocice în di!eritesituaţii clinice şi în !uncţie de preparat. le sunt indicate pentru provocarea avortului terapeutic,îndeosebi în trimestrul ;; de sarcină* de asemenea se pot indica pentru inducerea travaliului la termen,respectiv pot !i utile pentru toni!ierea uterului şi pro!ila"ia metroragiilor post partum. 5reparate& prostaglandina % 'inoproston, %inprostin 05) şi prostaglandina F-%al!a 'inoprost, 0n!oprost).

(.Uterotonicele se !olosesc în special ca )emostatice uterine în )emoragii postpartum,

postabortum, meno- şi metroragii, precum şi pentru !avorizarea involuţiei uterului postpartum. 'elemai importante sunt alcaloi!ii din ergot: ergometrina '0rgomet) în doză de B,3 mg soluţie in0ectabilă,i.m. şi metilergometrina în doză de B,% mg soluţie in0ectabilă, i.m. 2e pot !olosi şi în obstetrică, dar numai în !aza a doua (de e"pulzie+ după ieşirea umerilor copilului, !iind interzise în !aza de dilatare.5ot provoca ruptura uterului, creşterea presiunii arteriale, pot !avoriza spasmele vasculare.

-.9+.1.#OCOLI#ICELE 2unt medicamente care provoacă rela"are uterină şi împiedică contracţiile miometrului. 2e

!olosesc pentru prevenirea naşterilor premature, respectiv în caz de iminenţă de avort.2impatomimeticele beta-stimulatoare sunt indicate ca tocolitice, datorită acţiunii pe receptorii beta %

1%3



adrenergici. 'ele mai !olosite sunt cele beta-5 stimulatoare selective, deoarece au un risc de reacţiiadverse cardiace, de tip beta 1 relativ mic. 6n urgenţe se pot introduce în per!uzie intravenoasă, iar pentru e!ect de întreţinere oral, rectal, intramuscular sau in)alator. 4eacţiile adverse sunt ta)icardie, parlpitaţii, tremor, an"ietate. 4eprezentanţi& sal(utamol# fenoterol# ter(utalin# ritodrin..

lte tocolitice - sulfatul de magne$iu !olosit în principal pentru combaterea convulsiilor dineclampsie, este un tocolitic e!icace atunci c$nd se administrează în doze mari. Alcoolul etilic în

concentraţie de 1BI în per!uzie intravenoasă poate preveni naşterea prematură. De asemenea, se mai!olosesc antiinflamatoarele nesteroidiene (acidul acetilsalicilic# indometacinul# i(uprofenul+ caredeprimă motilitatea uterină ca urmare a in)ibării sintezei de prostaglandice utero-stimulante. 2e indică pentru prevenirea naşterii premature, dar şi pentru calmarea simptomelor din dismenoree. <neori se!olosesc combinaţii de medicamente central-deprimate (dia$epam# prometa$ină# clorproma$ină+sub !ormă de cockteiluri litice.

-.9+I.MEICAŢIA O!#EO"ORO3EI

9steoporoza este o a!ecţiune generală a sc)eletului caracterizată prin reducerea sau pierderearezistenţei oaselor, ca urmare a scăderii masei osoase şi deteriorării microar)itecturii ţesutului osos, cucreşterea riscului de !racturi. "istă o osteoporoză primară (de involuţie+ de tip ; postmenopauză şi de

tip ;; datorată malnutriţiei şi absorbţiei intestinale reduse de calciu, precum şi o osteoporoză secundară (în )iperparatiroidism, corticoterapie cu durată de peste luni, după tratatmente cu)eparină, anticonvulsivante+.

6n tratamentul osteoporozei se !olosesc următoarele medicamente&a. in)ibitoare ale resorbţiei osoase (antiresorbtive+ b. stimulatoare ale !ormării osuluiMEICAME4TE A4TIRE/OR?TI3E -ifo&fona$ii in)ibă osteoliza şi determină încetinirea turnoverului osos* in)ibă activitatea

resorbtivă a osteoclastelor, !ără a a!ecta osteogeneza. 2e administrează pe stomacul gol (cu cel puţinB[ înainte de ingerarea oricărui aliment solid sau lic)id, inclusiv apă minerală, ca!ea+. 2e indică întratatmentul osteoporozei postmenopaută, prevenirea şi tratamentul osteoporozei induse de

glucocorticoizi, osteoporoză de involuţie. 4eprezentanţi& etidronat# pamidronat 'redia),alendronat 'Fosama*), risedronat# clodronat disodic 'onefos). !ecte adverse& tulburări digestive(dureri abdominale, dispesie, gust metalic, diaree, a!ectarea eso!agului - alendronatul determină c)iar eroziuni şi ulceraţii eso!agiene+. 2e contraindică în sarcină, alăptare, copii, insu!icienţă renală severă,)ipocalcemie. #lendronatul nu se asociază cu #;C2.

E&troproge&tati*ele - estrogenii reduc activitatea procesului de remodelare osoasă şi pot !r$na pierderea accelerată a masei osoase, permiţ$nd o creştere a conţinutului mineral osos. /a menopauză,datorită de!icitului de estrogeni creşte activitatea de remodelare osoasă. 7erapia se administrează în primii ani de la instalarea menopauzei şi se continuă minim 3 ani, permiţ$nd menţinerea saucreşterea masei osoase şi reducerea riscului de !racturi. !ecte adverse& pe termen scurt (tensiunemamară, s$ngerări vaginale, edeme, creştere în greutate+* pe termen lung apar complicaţii grave, cum

ar !i creşterea riscului cancerului de s$n, cancer de endometru, trombo!lebite, tromboembolii, litiază biliară, depresie, )ipertensiune arterială. 2e contraindică la !emeile cu istoric de cancer mamar sauuterin, cu )emoragii genitale nediagnosticate, cu insu!icienţă )epatică severă. 2e indică în osteoporoza postmenopauză ca tratament de primă intenţie. Cu e"istă un tratament standard. De e". se poate !olosiestradiol sub !ormă de plasture '0straderm 66#), gel '0streva), dar şi sub !ormă de comprimate oralesau implante s.c.

Mod%latorii &electi*i ai receptorilor e&trogenici (24:+ -sunt agenţi antiosteoclastici utilizaţi pentru pro!ila"ia şi tratamentul osteoporozei din postmenopauză. Ralo&ifenul '0vista) este unagonist-antagonist al receptorilor pentru estrogeni. #cţionează ca este agonist în ţesutul osos,e"ercit$nd e!ect antiresorbtiv, precum şi în sistemul cardiovascular, scăz$nd colesterolul total, /D/*

1%



este antagonist în ţesutul mamar, endometru, reduc$nd riscul de cancer de s$n şi uterin. 2e dă în dozăde B mg pe zi în priză unică, în orice moment al zilei, c$ţiva ani. !ecte adverse& bu!euri de căldură,crampe gambiere, edeme peri!erice, tromboembolism venos. 2e contraindică în boalatromboembolică, insu!icienţă )epatică şi renală severă, în caz de imobilizare prelungită în pat. 5entru!emeile care au o dietă săracă în calciu se asigură un aport suplimentar de calciu şi vitamina D.

Calcitonina - este un )ormon secretat de celulele para!oliculare din glanda tiroidă şi în măsură

mai mică în timus şi paratiroide. 2cade calcemia, in)ibă resorbţia osoasă prin in)ibarea activităţiiosteoclastelor. #re şi e!ect analgezic, permiţ$nd reducerea cantităţii de analgezice la !emeile cuosteoporoză postmenopauză, care prezintă !racturi vertebrale, de asemenea la bolnavii cu metastazeosoase. ste medicament de a -a alegere, datorită costului, după bi!os!onaţi şi ralo"i!en întratamentul osteoporozei postmenopauză. 2e mai indică în durerea determinată de !racturile vertebralerecente şi în )ipercalcemie. 5reparate& ibacalcin - calcitonină umană care se dă s.c. sau i.m. de %-ori pe săptăm$nă şi %iacalcic -calcitonină de somon care se administrează s.c, i.m., spraO nazal.!ecte adverse& tulburări gastrointestinale (greţuri - se dă un antiemetic+* erupţii urticari!orme,toleranţă, uscăciune sau s$ngerări la nivelul mucoasei nazale. 2e contraindică în caz de)ipersensibilitate, sarcină, alăptare.

MEICAME4TELE CARE /TIMULEA<> FORMAREA O/ULUI - au drept scopcreşterea masei osoase, ast!el înc$t să reducă riscul apariţiei unei !racturi osteoporotice.

Fluorul stimulează selectiv !ormarea de ţesut osos nou, prin acţiune mitogenă asupraosteoblastelor şi poate determina creşterea densităţii osoase, dacă se administrează cronic. #re are o!ereastră terapeutică îngustă (greaţa, voma, )emoragiile digestive şi artralgiile impun !olosirea unor doze !oarte mici+. Dezavanta0ul iniţial (apariţia osteomalaciei+ a !ost depăşit prin administrareaconcomitentă a unui supliment de calciu. ;nto"icaţia cronică cu !luor determină !luoroza dentară,osteoscleroza (densitate osoasă crescută prin înlocuirea )idro"iapatitei cu !luoroapatita+, e"ostoze,calci!ierea ligamentelor şi tendoanelor. 2e !oloseşte sub !ormă de fluorură de sodiu, intr$nd în preparatele& 9ssin - dra0euri, Fluocalcic (care conţine şi calciu+ -comprimate e!ervescente. Fluorul semai indică pentru pro!ila"ia cariei dentare, de e"emplu prin adăugarea la apa potabilă, !olosirea desoluţii pentru clătirea cavităţii bucale sau paste de dinţi cu !luor.

Ranelatul de stron1iu se caracterizează prin modul de acţiune dublu& creşte !ormarea ţesutuluiosos şi limitează în acelasi timp resorbţia (Ltopirea”+ acestuia. 4educe recidivele !racturilor vertebraleşi apariţia unor leziuni noi.

Alte măsuri2 suplimentarea orală a calciului poate scădea incidenţa !racturilor la v$rstnici.Calciul este utilizat sub !ormă de gluconat, lactat, gluconolactat, glubionat (gluconat lactobionat+,clorură, etc. #bsorbţia digestivă a calciului este !avorizată de mediul acid, vitamina D şi ', )idraţii decarbon şi proteine. #bsorbţia este scăzută de alimentele bogate în !os!aţi, o"alaţi, acid !itic şi în diaree.2uplimentarea de calciu şi vitamină D reduce riscul !racturilor de col !emural şi alte tipuri de !racturila !emeile în v$rstă. 3itamina este implicată în )omeostazia calciului şi !os!aţilor, iar la nivel osos participă la mineralizarea normală a oaselor. #dministrată la cei cu osteoporoză asigură absorbţiaintestinală a unei cantităţi de calciu su!iciente pentru procesul de remineralizare şi în plus in)ibăsecreţia de 57? şi stimularea turnover-ului osos de către acesta. 5reparate& colecalciferol'+igantoletten - comprimate, +itamina M hidrosolubilă - !iole pentru in0ecţii+, ergocalciferol'+itamina 5 - soluţie uleioasă buvabilă+, alfacalcidol 'lpha M - capsule gelatinoase+, calcitriol'2ocaltrol -capsule+.

-. 9+II. MEICAŢIA CI#O!#A#ICĂ ')imioterapicele anticanceroase, cunoscute şi sub denumirea de medicamente antineopla!ice,

antitumorale, citoto*ice, citostatice sunt substanţe capabile să bloc)eze proli!erarea celulară în procese proli!erative maligne* e!ectul citoto"ic înseamnă omor$rea celulei maligne. 5rincipala acţiunea acestor substanţe este cea antitumorală. 6nsă, în organism pot inter!era şi procese !iziologice (cu

1%H



oprirea acestora+, ceea ce determină apariţia e!ectelor secundare. Xona terapeutică a acestor medicamente este îngustă. /a acţiunea citoto"ică a citostaicelor sunt e"puse nu numai celulelecanceroase, ci şi ţesuturile normale care proli!erează rapid (măduva )ematopoietică, sistemul lim!atic,epiteliul digestiv, !oliculii piloşi, epiteliul germinativ al gonadelor, structurile embrionare+, de aicirezult$nd şi o multitudine de e!ecte secundare, care se pot mani!esta ca o boală a întregului organism- boala citostatică&

^ mielosupresia cu apariţia de leucopenie, trombocitopenie, anemie*de aceea, curele cuanticanceroase se !ac intermitent cu doze mari o perioadă de timp după care este necesară o pauzăce permite procesul de re!acere a unor celule normale şi a apărării imunologice*

_ căderea părului (alopecia+*^ in)ibarea proli!erării mucoasei digestive (a stratului germinativ+, cu apariţia de ulceraţii, stomatite,

enterite*_ greaţă, vomă*^ spermatogeneza şi ovogeneza pot !i perturbate at$t cantitativ c$t şi prin producere de mutaţii

(mal!ormaţii+. 6n graviditate au e!ect teratogen. 5rin acţiunea mutagenă au e!ect cancerigen înanumite condiţii*

^ e!ecte metabolice& )iperuricemia, uricozuria, datorită omor$rii masive a celulelor*. e!ectul imunodepresiv poate !i at$t nedorit, cu scăderea capacităţii de apărare antitumorală

(!avoriz$nd ast!el proli!erarea celulelor maligne şi metastazarea+, cu apariţia de in!ecţii (în specialvirotice, dar şi bacteriene, micotice sau parazitare+ dar poate !i şi dorit (alături de corticosteroizi put$nd !i utili pentru menţinerea )omogre!elor şi a altor ţesuturi transplantate, precum şi în unele boli autoimune+.

-.9+II.,.AN#IME#A-OLIŢI #ceastă grupă cuprinde substanţe ce inter!erează în special cu sinteza #DC, acţiunea lor

citoto"ică se produce în !aza 2 a ciclului celular (!ază de sinteză a #DC+. 2e împart în subgrupe&a. Antagoni6ti ai acidului folicMetotre&atul 'ntifolan) este un analog al acidului !olic, care in)ibă enzima

di)idro!olatreductaza. #dministrarea se !ace oral sau parenteral (in0ecţii i.m., per!uzii i.v, i-arterial+.

2e indică în& leucemii lim!atice acute* coriocarcinom* alte tumori solide, în asociere cu alte citostatice*ca imunodepresiv la bolnavii cu transplant de măduvă, în di!erite boli autoimune. !ecteadverse&scade )ematopoieza* ulceraţii digestive*)epatoto"ic mai ales la administrarea orală.7o"icitatea acută a metotre"atului poate !i combătută prin leucovorină.

(. Analogi ai (a$elor purinice# pirimidinice in)ibă sinteza nucleotizilor !iziologici, respectiva acizilor nucleici prin încorporarea în structura acizilor nucleici în locul bazelor naturale, produc$nddenaturarea in!ormaţiei genetice. Mercaptopurina '$urinethol) este o substanţă stabilă, care seadministrează oral. #cţionează ca antimetabolit al adeninei, in)ib$nd !ormarea de adenilat, guanilatdin acidul inozitinic. 2e indică în&leucemii lim!atice acute* coriocarcinom, ca medicaţie de întreţinere*ca imunodepresor. A$atioprina 'muran) este un derivat al mercaptopurinei, !olosit mai ales caimunodepresor. 0;Fluoruracil are to"icitate mare. 2e !oloseşte ca ad0uvant (în asocieri+. 2e indică în

cancere solide (gastric, colorectal, )epatic, de s$n, ovarian, al vezicii urinare, pancreatic, de coluterin+. ste greu suportat. Citara(ina 'ito!in rabino!id) se indică în leucemii mieloide acute.c.Compu6i asemănători antimeta(oli1ilor. =idro&icar(amida (%idro&iureea+ se !oloseşte înleucemia granulocitară cronică. L;Asparagina$a este o enzimă care descompune /-asparagina în acidaspartic şi amoniac. 'onsecutiv, unele celule neoplazice, îndeosebi lim!oblaştii leucemiei acute acopiilor, incapabile să sintetizeze /-asparagina, prezintă !enomene to"ice şi mor datorită de!icituluiacestui aminoacid constituent esenţial al proteinelor.

-.9+II.1. !U-!#ANŢE ALC=ILAN#E #genţii alc)ilanţi sunt compuşi care cuprind grupări alc)il !oarte reactive. 4adicalii alc)il se

1%>



pot lega covalent de atomii de azot aparţin$nd bazelor purinice şi pirimidinice. #cest !apt poatedetermina lezarea acizilor nucleici, cu tulburarea mesa0ului genetic şi apariţia de mutaţii. !ectulacestor agenţi seamănă cu cel al substanţelor radiante, de aceea se mai numesc radiomimetice, pot provoca greaţă, vomă, precum radiaţiile.

a. ?eta cloretilamine sau deri"a1i de a$otiperiteClormetina sau azotiperita este primul medicament citostatic sintetizat#re e!ect to"ic local

puternic, distruge ţesuturile, de aceea se administrează numai pe cale i.v. 2e !oloseşte în boala?odgKin, în asocieri. !ecte adverse& reacţii acute de greaţă şi vomă* administrată incorect poate provoca trombo!lebită, iar in0ectată paravenos determină o in!lamaţie locală severă* este iritantă pentru ţesuturi* )ipotensiune arterială.

Melfalan '=evofalan) se utilizează larg terapeutic în mielomul multiplu, sarcoame.Cloram(ucil '=eukeran) este stabil, mai puţin to"ic, ceea ce îl !ace avanta0os în !olosirea pe

cale orală, în condiţii cronice. ;ndicaţiile ma0ore sunt& leucemia lim!atică cronică, boala ?odgKin şilim!oamele ne)odgKiniene.

Ciclofosfamida este agentul alc)ilant cel mai !olosit terapeutic, administr$ndu-se unic sau înasociaţii polic)imioterapice. 2e poate administra oral sau parenteral. 5e l$ngă e!ectele secundare cagreaţă, vomă, to"icitate mieloidă, are şi un e!ect secundar caracteristic şi anume cistita )emoragică.;ndicaţiile principale sunt lim!oamele ne)odgKiniene şi boala?odgKin, mielomul multiplu, carcinoame (pulmonar microcelular, de col uterin, mamar+, tumorisolide, etc. 2e poate !olosi şi imunosupresor.

(. Etilenimine2 T%io;Tepa '"irostan) se administrează in0ectabil (i.v. sau intracavitar- în pleură, pericard, peritoneu+. ste !olosită în cancerul de ovar, de vezică, de s$n şi boala ?odgKin. #reto"icitate medulară mare (deprimă puternic )ematopoeza+.

c. /ulfono&i$i2 ?usulfan 'itosulfan) este un compus stabil ce se administrează oral. ste deelecţie în leucemia granulocitară cronică.

d. eri"a1i de nitro$oureeLomustin '3ipalkin) este un compus cu liposolubilitate marcată, indicat îndeosebi pentru

tratamentul tumorilor cerebrale./trepto$ocina este un antibiotic cu oarecare selectivitate pe celulele normale şi tumorale de la

nivelul insulelor /anger)ans. 2e indică în tratamentul insulinoamelor.e. eri"a1i tria$eniciacar(a$ina se indică în tratamentul tumorilor solide& sarcoame, melanom malign.!rocar(a$ina '3atulan), derivat de )idrazină asemănător se indică în boala ?odgKin, mai ales

în sc)eme polic)imioterapeutice.f. Compu6ii de platină - cisplatin se poate !olosi ca medicaţie unică sau în combinaţii în

tumori solide(ovar, testicul, vezică urinară, 94/+

-.9+II.2. AN#I-IO#ICE AN#ICANCEROA!E

2unt compuşi naturali, cu a!initate pentru #DC, realiz$nd intercalări între spiralele de #DC,

comple"e cu #DC, modi!ic$nd structura #DC pre!ormat, devenind ast!el imposibilă replicarea şitranscripţia.

a. Antraciclinele sunt cele mai importante antibiotice anticanceroase, au culoare roşie.o&oru(icina 'driamEcin, driblastin) cu to"icitate mare, se !oloseşte larg. Epiru(icina

'Farmorubicina) se !oloseşte in0ectabil (i.v., per!uzii+. 2e leagă de #DC, !orm$nd radicali liberi cue!ect citoto"ic. 2e !oloseşte în )emoblastoze, leucemii, tumori solide ca agent unic sau în asocieri.!ecte adverse& deprimă )ematopoieza, cardioto"ic (e!ect advers caracteristic+* dacă doza a0unge la unanumit nivel apar aritmii, scăderea contractilităţii şi insu!icienţă cardiacă ireversibilă.

(. ?leomicina se indică în cancere cutanate, de căi urinare (datorită acţiunii pe celulelescuamoase+. Cu determină scăderea )ematopoiezei. 5rincipalul e!ect secundar este !ibroza pulmonară.

1%A



cActinomicine2 dactinomicina se indică în cancere testiculare(seminom+, unde poate avearezultate bune.

d. In%i(itorii topoi$omera$elor& etopo$ida poate !i utilă în cancerul pulmonar cu celule mici,în cancerul testicular, de s$n, boala ?odgKin, )emoblastoze. Tenipo$ida se indică în lim!oamelemaligne, tumorile cerebrale maligne, cancerul de vezică urinară.

-.9+II.6. ALCALOI3I AN#IMI#O#ICI

2unt o grupă de c)imioterapice anticanceroase care îşi datoresc e!ectul !i"ării de tubulină, bloc$nd !ormarea !usului mitotic şi, ast!el, mitoza este blocată în meta!ază. Colc%icina, datorităto"icităţii nu se mai !oloseşte. Alcaloi$ii din +inca rosea - "incristin se indică în leucemii lim!aticeacute, boala ?odgKin, lim!oame ne)odgKiniene, tumori solide (în asociere+. ste mai puţin to"ică pentru măduva )ematopoietică.3in(lastin se indică mai ales în boala ?odgKin, lim!oamene)odgKiniene. 5roduce deprimarea măduvei )ematopoetice.

-.9+II.;. =ORMONI :I AN#AGONI:#I =ORMONALI

2unt utili în tumori )ormonodependente, av$nd acţiune selectivă asupra acestora, !ărăa!ectarea )ematopoiezei.

a.Glucocorticoi$ii - se pot utiliza în di!erite cancere lim!atice. #st!el, prednisonul se poate!olosi în leucemia acută lim!oblastică, leucemia lim!atică cronică.

(.Estrogenii (de sinteză+ sunt utili în cancerul de prostată avansat. "emple& dietilsti(estrol'istilben), clanisen.

c. Antiestrogenii se indică în cancerul mamar ce conţine receptori de estrogeni ce stimulează proli!erarea (în special sunt e!icace în perioada post-menopauză c$nd H3I din tumori conţin receptoriestrogenici+. Tamo&ifenul se administrează oral. Aminoglutetimida are o e!icacitate asemănătoaretamo"i!enului în cancerul mamar metastatic la !emeie în post-menopauză, mai ales în caz demetastaze osoase.

d. Androgenii în doze mari pot !i utili în cancerul mamar la !emei, cu metastaze.

e. Antiandrogenii (ciproteron şi flutamid+ sunt indicaţi pentru tratamentul cancerului de prostată metastatic.

f. !rogestati"ele (%idro&iprogesteron# medro&iprogesteron+ în doze mari pot !i e!icace încancerul endometrial avansat.

g. Analogii agoni6ti ai gonadorelinei (goserelin# leuprorelin# triptorelin+ se utilizează încancerul de prostată metastatic.

-.9+II.<. I3O#O"II RAIOAC#I+I I)-) are o perioadă de în0umătăţire de > zile, administrat oral în doze !oarte mici se acumulează

în tiroidă unde emite radiaţii beta şi gama. 4adiaţiile beta, puţin penetrabile realizează iradierea localăutilă în )ipertiroidie şi unele !orme de cancer tiroidian. 2e administrează oral, în doză unică sub !ormăde iodură de potasiu.<tilizarea radioiodului implică riscuri, incidenţa )ipo!uncţiei !iind de cca BI.

!-, se utilizează sistemic, ca !os!at. 2e depune în oase. ;radiază ţesutul osos şi măduva)ematopoietică, !iind util în mieloame, policitemie (poliglobulie+.

-.9+III. IMUNO!U"RE!OARE :I IMUNOMOULA#OARE Imunofarmacologia studiază utilizarea medicamentelor ca modulatori ai răspunsului imun.

5rincipala aplicaţie este !olosirea agenţilor imunosupresori şi imunostimulatori. 'ele indicaţiima0ore ale imunoterapiei sunt& tratamentul bolilor autoimune, a imunode!icienţelor primare şi atransplantelor de organ.

1B



-.9+III.,.IMUNO!U"RE!OARELE

I.AGE45I IMU4O/U!RE/ORI 4E/!ECIFICIGlucocorticoi$ii sunt agenţi imunosupresori nespeci!ici. #cţiunea imunosupresivă se

realizează mai ales prin inter!erarea răspunsului imun celular. i bloc)ează di!erite răspunsuri imunemediate de lim!ocitele 7, induc apoptoza lim!ocitelor, reduc conţinutul lim!oid al ganglionilor lim!aticişi al splinei, dar nu au e!ecte to"ice pe celulele stem din măduva osoasă. 2e !olosesc în combinaţie cualte imunosupresive în prevenirea şi tratamentul re0etului organului transplantat (de măduvă)ematogenă, de cord+. 2e mai indică în boli autoimune, în special pentru e!ectul imunosupresiv, dar şi pentru cel antiin!lamator& poliartrită reumatoidă, lupus eritematos, polimiozita, dermatomiozita,vasculitele sistemice, boala 'ro)n, a!ecţiuni autoimune oculare, scleroza multiplă, miastenia gravis.2e pot administra sistemic sau topic. 'orticoterapia sistemică se poate !ace i.v. de e". pulsterapia prinadministrarea de metilprednisolon i.v. în doze mari c$teva zile (1 g pe priză - zile succesive+, carese repetă după o săptăm$nă. %inipulsterapia presupune administrarea metilprednisolonului %3B mg pezi, c$teva zile succesiv. 2e monitorizează greutatea corporală, e"creţia de lic)ide, 7#, potasemia,glicemia, coagulabilitatea s$ngelui. 2e administrează dimineaţa. 7ratamentul nu se întrerupe brusc,dozele se reduc treptat cu 1BI

II.AGE45I CARE ?LOC=EA<> /!ECIFIC FU4C5IA LIMFOCITELOR TCiclosporina '#andimun) un produs de metabolism al ciupercii 6olEpocladium inflatum. #re

proprietăţi imunosupresoare, !ără să !ie un citoto"ic din categoria anticanceroaselor. !ectulimunosupresiv se e"ercită asupra imunităţii celulare, suprim$nd reacţiile imune mediate celular. stee!icace numai dacă se administrează în momentul imunizării. 2e indică în prevenirea re0etuluiorganelor transplantate, prevenirea reacţiei gre!ă contra gazdă în cadrul trasplantului de măduvă şi înunele boli autoimune (poliartrită reumatoidă, glomerulone!rită, boala 'ro)n, uveită, psoriazis+. 2eadministrează oral sub !ormă de capsule gelatinoase, microemulsii sau în per!uzie intravenoasă. stegreu de m$nuit terapeutic& produce ne!roto"icitate dependent de doză, )epatoto"icitate, tremor,convulsii, ?7#, )irsutism. Frecvenţa in!ecţiilor este crescută, creşte riscul lim!oamelor maligne şi a

leucemiei.Tacrolimus '$rograf) este un antibiotic macrolidic produs de #treptomEces t!ukubaensis.

Deprimă imunitatea celulară. 2e !oloseşte pentru prevenirea sau împiedicarea re0etului organelor transplantate şi în a!ecţiuni autoimune re!ractare. 2e dă oral şi în per!uzie intravenoasă. stene!roto"ic, produce ce!alee, !orto!obie, tremor, parestezii, tulburări gastrointestinale, a!ectare)eaptică, scăderea toleranţei la glucoză. Cu se asociază cu ciclosporina datorită riscului mare alne!roto"icităţii.

/irolimus '2apamune) sau rapamicina, un analog structural al tacrolimusului se !oloseşte înasociere cu ciclosporina pentru prevenirea re0etului alogre!ei renale. !ecte adverse&)ipercolesterolemie, )ipertrigliceridemie, creşte riscul de penumonie interstiţială.

Acidul micofenolic# produs de $enicillium stoloniferum, in)ibă proli!erarea lim!ocitelor 7 şi

producerea de anticorpi de către lim!ocitele , de asemenea in)ibă aglomerarea leucocitelor în ţesutulin!lamat. 2e !oloseşte sub !ormă de micofenolat mofetil 'elcept), care în organism eliberează acidmico!enolic. 2e dă oral singur sau în asociere cu alte imunosupresive pentru prevenirea şi tratamentulre0etului în transplantul de rinic)i.

Leflunomida bloc)ează proli!erarea celulelor 7. 2ecundar împiedică şi producţia de anticorpi.#re e!ect bun în poliartrita reumatoidă, amelior$nd !uncţionalitatea articulară. ste bine tolerată, dar poate produce creşterea tensiunii, ras), ulceraţii bucale, dureri abdominale, a!ectare )epatică,leucopenie, alopecie. 2e contraindică în caz de imunodepresie severă, in!ecţii grave, insu!icienţărenală, )epatică, sarcină, alăptare.

III.Analogi structurali# antimeta(oli1i 6i al1i agen1i imunosupresori citoto&ici11



A$atioprina 'muran) este un agent citoto"ic din grupa antimetaboliţilor. 2e !oloseşte pentrue!ectul imunosupresiv intens şi prelungit. 2e indică pentru prevenirea re0etului organelor transplantate-renale, gre!ă de măduvă osoasă, cardiace* în boli autoimune& lupus sistemic, poliartrită reumatoidăseveră, )epatită cronică activă, sclerodermie, dermatomiozită, anemie )emolitică autoimună, pem!igus, sindrom ne!rotic. 2e alege în !ormele grave care nu răspund la glucocorticoizi. 4eacţiileadverse& to"icitate medulară, leucopenie, trombocitopenie, scăderea toleranţei la in!ecţii virale,

tulburări gastrointestinale, )epatoto"icitate. Dozele se reduc la cei cu insu!icienţă renală.N;mercaptopurina se !oloseşte în anemia )emolitică autoimună, glomerulone!rite, purpurătrombocitopenică idiopatică, !orme corticodependente ale bolii 'ro)n. 5roduce depresie medulară,necroză )epatică, tulburări digestive.

Ciclofosfamida este un agent alc)ilant, care in)ibă proli!erarea celulelor lim!oide şi c)iar distruge celulele lim!oide proli!erante. 2e !oloseşte în sindromul ne!rotic la copil, lupus eritematossistemic sever, vasculite sistemice, transplanturi de măduvă osoasă. !ecte adverse& leucopenie, cistită)emoragică, cardioto"icitate.

Metotre&atul este un in)ibitor al sintezei nucleotizilor pirimidinici, analog al acidului !olic.2e dă la bolnavii cu transplant de măduvă osoasă, poliartrită reumatoidă, dermatomiozită, psoriazis şiartrită psoriazică.

I3.Imunosupresie specificăMedicamente proteine - ţintesc speci!ic receptorii membranari ai celulei sau liganzii lor sunt

şi sunt anticorpi tipici sau derivaţi din molecula de anticorp.Anticorpi 8mpotri"a proteinelor imuneAnticorpii policlonali sunt preparaţi prin imunizarea animalelor cu lim!ocite umane. Dacă

sunt utilizate celule din timus se numesc globuline antimiocite, iar dacă sunt utilizate lim!ocite dins$nge se obţin globuline antilim!ocite. 2e utilizează în inducerea imunosupresiei şi tratamentulre0etului acut al transplantului de organ. !ecte adverse& !ebră, guturai, )ipotensiune, glomerulone!rită,eritem la locul in0ectării.

Anticorpi monoclonali murini antilimfocitari induc o stare corespunzătoare unei lipseselective de răspuns imun sau toleranţe imunologice, !ără a distruge nedi!erenţiat toate celulele proli!erative, aşa cum acţionează citoto"icele. Muromona( este un anticorp monoclonal murin anti'D, !olosit în episoadele acute de re0et rezistente la glucocorticoizi din transplantul renal. 6n primelezile poate apare sindromul eliberării de citoKine proin!lamatorii mani!estată prin !ebră înaltă, guturai,tremor, greaţă, dureri abdominale. 4ar produce meningită aseptică, edem pulmonar sever sau cerebral.5oate creşte incidenţa in!ecţiilor şi a neoplasmelor lim!oproli!erative.

Anticorpi monoclonali murini umani$a1i 6i %imerici - prin inginerie genetică anticorpiimonoclonali murini au !ost umanizaţi ori s-au creat anticorpi monoclonali )imerici. 6nlocuirea dinanticorpul monoclonal murin a unui !ragment care conţine regiuni care leagă antigenul de şoarece cuun alt !ragment cu structură ;g umană şi păstrarea !ragmentului de anticorp care are acţiune pereceptorii celulelor 7, a dus la crearea anticorpilor monoclonali )imerici. #ceste preparate nu inducanticorpi de neutralizare şi deci utilizarea lor nu este limitată în timp. i determină imunomodulare,!ără to"icitatea înt$lnită la anticorpii monoclonali anti 'D convenţionali. #nticorpii umanizaţireprezintă o etapă superioară deoarece doar zona de !i"are din anticorp a antigenului este de originemurină, tot restul moleculei !iind de origine umană. Ritu&ima( este un anticorp monoclonal )imericmurin8uman care se leagă de lim!ocite pre - şi normale şi maligne. 2e !oloseşte în tratamentullim!oamelor !oliculare avansate rezistente la c)imioterapie şi al lim!oamelor ne)odgKiniene di!uze cucelule mari . Alemtu$uma( este un anticorp monoclonal indicat în leucemia lim!ocitară cronică cucelule . Infli&ima( este un anticorp monoclonal )imeric al 7CF-al!a, care se leagă de 7CF al!a şiîmpiedică legarea citoKinei de receptorul său. 2e !oloseşte în poliartrita reumatoidă şi boala 'ro)n.Etanercept este o proteină de !uziune care se !oloseşte în poliartrita reumatoidă în cazuri rezistente latratament. acli$uma( este un anticorp monoclonal recombinant umanizat ;g 1, care se !oloseşte

1%



pentru prevenirea re0etului de transplant.Imunoglo(ulina anti R%H *+ este o soluţie concentrată 13I de ;g umane, conţin$nd un

titru ridicat de anticorpi împotriva antigenului 4)o (D+ de pe supra!aţa )ematiilor. 2e !oloseşte pro!ilactic la o gravidă 4) negativ pentru a nu !orma anticorpi !aţă de )ematiile !etale 4) pozitiv,care pot trece în circulaţia maternă. 9biectivul este de a preveni apariţia bolii )emolitice a nou-născutului în cazul unei sarcini ulterioare. 2e administrează după orice episod sensibilizant, de e".

avort spontan sau provocat, pre!erabil în primele H% ore. -.9+III.1.IMUNO!#IMULA#OARELE

2unt medicamente care ampli!ică răspunsul imun al organismul. 2e !olosesc înimunode!icienţe, cancer, in!ecţii virale, !ungice. #cţionează at$t asupra imunătăţii celulare, c$t şiumorale. Cu sunt agenţi speci!ici, ci produc o stimulare generală a sistemului imun. 5rintre ei sunte"tracte din bacterii, !ungi, peptide, citoKine, compuşi sintetici.

CitoDinele reprezintă un un grup larg şi )eterogen de proteine cu di!erite !uncţii. <nele proteine imunoreglatoare sunt sintetizate în celulele lim!oreticulare şi 0oacă roluri de interacţiune în!uncţia sistemului imun şi controlul )ematopoezei. 6n unele situaţii au e!ecte antiproli!erative,antimicrobiene şi antitumorale. 'itoKinele produse de lim!ocite se numes lim!oKine.

Interferonii 'F3) sunt o !amilie de glicoproteine cu : de 13BBB-%1BBB, produşi şi secretaţica răspuns la o in!ecţie virală sau la un inductor biologic ori sintetic. ;n)ibă proli!erarea celulară,stimulează !agocitoza macro!agelor, au e!ect imunomodulator, in)ibă replicarea virală în celulelein!ectate. #dministraţi concomitent cu antigenul inter!eronii au e!ect imunosupresor, iar dupăsensibilizarea sistemului imunitar la antigen au e!ect imunostimulator. ;FC umani se clasi!ică în ;FCal!a şi ;FC beta induşi de in!ecţii virale şi bacteriene şi ;FC gama produs de lim!ocitele 7 stimulate deantigen sau mitogene. IF4;alfa ,a este o proteină obţinută din 0. coli prin inginerie genetică, !olositîn )epatita cronică cu virus ', 2;D#. IF4;alfa ,( se !oloseşte în leucemia cu celule păroase, melanommalign, sarcom aposi la bolnavi cu 2;D#. !ectele adverse& !ebră, guturai, ce!alee, )ipotensiune,aritmii, cardiomiopatie, depresie, con!uzie. IF4;(eta )a şi ,( se utilizează în scleroza multiplă, pentru a reduce !recvenţa e"acerbărilor clinice. IF4;gama are e!ecte de activare !agocitară gener$ndmetaboliţi to"ici ai o"igenului, capabili să medieze distrugerea intracelulară a 2ta!ilococului auriu,')lamOdiei trac)omatis, 7o"oplasma gondii, :Ocobacterium avium intracelular.

Gamaglo(ulinele sunt un comple" de proteine care conţin anticorpi-imunoglobuline. #ceştianticorpi acţionează împotriva antigenilor super!iciali ai di!eritelor virusuri şi pot împiedica pătrunderea acestora în celule. 5reparatele de imunoglobuline se obţin din serul sau plasma maimultor donatori& preparatele obţinute din serul sau plasma unor donatori aparţin$nd populaţieiobişnuite ce conţin un spectru larg de anticorpi şi se pot !olosi la bolnavii cu de!icit de imunoglobulinesau pentru micşorarea riscului unor in!ecţii virotice (la începutul incubaţiei+, in!ecţii de tip-rubeolă,)epatită, rabie, poliomielită, posibil altele. 5reparatele concentrate obţinute din plasma unor persoaneimunizate !aţă de un anumit virus ce conţin o cantitate mare de anticorpi speci!ici. #cestea se indică întusea convulsivă, )epatita , in!ecţii cu virus varicelo-zosterian.

InterleuDinele sunt citoKine cu rol de mediatori sau reglatori ai răspunsului imun.;nterleuKina-% umană recombinantă -aldesleuDina- este produsă prin te)nologia #DC-uluirecombinat în 0.coli, se indică în metastaze renale din carcinom şi melanom, poate produce edem pulmonar, )ipotensiune. AnaDinra este un antagonist recombinant al !ormei neglicozilate areceptorului ;/-1 uman, care bloc)ează activitatea biologică a ;/-1 prin in)ibarea competitivă a legării;/-1 la receptorul spreci!ic. 2e !oloseşte în poliartrita reumatoidă moderat-severă în monoterapie sauterapie combinată. 5oate creşte incidenţa in!ecţiilor severe, produce eritem, durere la locul in0ectării.

Le"amisolul este un ant)elmintic, imunostimulator pe imunitatea celulară. l poate restaura!uncţia imună deprimată a celulelor , 7, monocitelor şi macro!agelor. 7. 2-a !olosit în tratamentulin!ecţiilor cronice, de asemenea în asociere cu !luorouracil în tratamentul cancerului colorectal. 6n

1



)epatita cronică cu virus se !oloseşte în asociere cu ;FC al!a recombinant.Inosiple& 'soprinosine) creşte citoto"icitatea celulelor C şi activitatea celulelor 7 şi a

monocitelor.Factorii timici sunt !actori naturali, care determină di!erenţierea lim!ocitelor 7 şi di!erenţierea

celulelor stem în protimocite. 5reparatele sunt mi"turi de polipetide izolate din e"tract din timus, se!olosesc pentru a creşte !uncţia lim!ocitelor 7. 2e indică în sindromul di eorge, în in!ecţii virale. 5ot

produce reacţii alergice. Timo$in este un preparat de proteine )ormonale timice puri!icate, caretransportă speci!icitatea celulelor 7 la celule stem lim!oide.Imunomodulatori mono(acterieni2 acillus almette-"uVrin ('+ este o tulpină viabilă

atenuată de %Ecobacterium bovis. 2timulează celulele natural Killer, care pot ucide celulele maligne.;munoterapia cu ' este indicată în tratamentul cancerului de vezică urinară - se in0ectează directintravezical şi se menţine urina în vezică cca % ore. 5oate produce )ipersensibilizare şi şoc. #lte e!ecteadverse& !risoane, !ebră, a!ectare renală. 2e contraindică în sarcină, alăptare, tuberculoză activă sau înantecedente, in!ecţie ?;G. antastim, produs de institutul 'antacuzino dintr-o tulpină patogenă de $seudomonas aeruginosa, este !olosit pentru prevenirea in!ecţiilor postoperatorii, la copii cu de!icitimun şi in!ecţii grave.

Imunostimulatorii polimicro(ieni - de e". vaccin polimicrobian este un amestec în părţiegale de culturi de streptococ, sta!ilococ şi bacil piocianic. 2timulează rezistenţa nespeci!ică aorganismului şi are e!ecte proin!lamatorii. 2e indică în procese supurative, metrite, ane"ite. $olidineste un imunomodulator polimicrobian produs de ;nstitutul 'antacuzino, !iind un amestec de 1tulpini microbiene omor$te prin căldură, suspendate în ser !iziologic biliat şi !enolat. 'reşte numărullim!ocitelor circulante, stimulează producţia de inter!eron, activează complementul seric, creşterezistenţa la in!ecţii. 2e dă pro!ilactic în gripă, ru0eolă, boli ale căilor respiratorii superioare acute şidin s!era 94/, in!ecţii acute şi cronice în zona pelvină. 2e dă s.c. sau i.m. în doze zilnice de % ml, -Hzile. 2e recomandă în anotimpurile reci, cu !recvenţă mai mare a in!ecţiilor acute, îndeosebi in!ecţiirespiratorii la copii, persoane în v$rstă. ste util să se administreze în cure repetate. ronchova*omeste un imunomodulator polimicrobian lizat din H tulpini bacteriene, care se dă oral c$te o capsulă pezi 1B zile pe lună, luni (e"istă capsule pentru copii şi adulţi+.

Rodilemidul are acţiune antivirală, antiin!lamatorie, imunomodulatoare, neurotro!ică. steindicat în )erpes simple" Keratită )erpetică )erpes Xoster varicelă paralizii peri!erice !aciale

Documents

CARTE FARMACOLOGIE CUCUIET.doc