公共卫生政策 - un.org · 2008年世界卫生报告初级卫生保健—过去重要，现在更重要 66 本章对必须落实到位的政策进行了分析。它们是：

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公共卫生政策

卫生领域的公共政策，和其他领域的公共

政策一起，旨在最大可能地

保障公众的健康。公共卫生政策是对全

民健康保险改革覆盖及卫生服务提供改

革的重要补充。然而遗憾的是，在大多数

社会中，这种影响潜能并未被充分开发，

卫生与其他部门间未能有效合作的现象

普遍存在。伴随人口老龄化，城市化和卫

生保健的社会决定因素等一系列挑战，

我们无疑需要具备更强的能力来激发这

种潜能。这就是本章讨论的主题—为什

么要制定更好的公共政策。同全民保险和初级保健一起，好

的公共卫生政策将成为支撑初级卫生保健的第三座支柱。

第 4 章有效的公共政策对健康的重要性 66

与初级卫生保健目标一致的系统政策 68

公共卫生政策 69

向“所有政策体现健康”的目标努力 71

理解投入不足 74

获取更好公共政策的机会 74

2008年世界卫生报告初级卫生保健—过去重要，现在更重要

66

本章对必须落实到位的政策进行了分

析。它们是：

■ 系统政策——贯穿整个卫生体系，支持全民

健康保险和有效的服务提供。

■ 公共卫生政策——通过全面的疾病预防和

健康促进，解决优先卫生问题的专门行动。

■ 其他领域的政策——通过部门间合作造福

卫生事业。

本章阐释如何加强这些不同的公共政

策，并使之与初级保健的目标保持一致。

有效的公共政策对健康的重要性

人们希望生活在能保证和促进健康的社

区和环境中 1。普遍可及的、具有社会保障功

能的初级保健则是对这一愿望的积极回应。

人们希望政府落实一系列的公共政策，并将其

从地区层面提升到跨越国界的水平，否则，初

级卫生保健和全民保险将失去其大部分影响

力和意义。这些政策包括那些能促进卫生系

统正常运转的政策；推行能使全体人民获益

的公共卫生行动；以及卫生部门之外的、能促

进健康和增进民众安全感的政策。为保证这

些目标的实现，诸如城市化、气候改变、性别歧

视或社会阶层化等问题必须加以适当解决。

第一组重要的公共政策就是卫生系统政

策（与基本药物，技术，质量控制，人力资源和

认证等有关），是初级保健和全民保险改革的

基础。举例来说，如果没有良好的后勤保障系

统做后盾，初级保健网络就不可能正常运转：

例如在肯尼亚，那儿的儿童因为得到当地服务

机构提供的经杀虫剂处理的蚊帐，因而在与疟

疾的对抗中得到了更好保护 2。只有当初级保

健工作由国家倡导，有着坚定的政治承诺、强

大的社会营销和国家力量供给后勤保障支持

时，这些效果的取得才能成为现实。

第二组是侧重优先卫生问题的公共卫生

政策，它们的缺失会使初级保健和全民保险改

革受到阻碍。其中包括技术性政策和项目规

划，为初级保健人员提供解决优先卫生问题的

指导。此外，这组政策还包括诸如公共卫生、

疾病预防和健康促进等传统的公共卫生干预

措施。有些干预措施，例如食盐加碘，只有在

地区级、国家级、甚至更多情况下是在超越国

家的层面上推行才具可行性。之所以如此，多

是因为只有在这种层面上的相关主管机构才

有政策决定权，或者是只有超越出初级保健行

动的层面，推行这类政策才更有效率。最后需

要一提的是，公共政策也包括对威胁公共健康

的突发事件的快速反应能力，尤其是对疫病和

灾难事件的处理能力，以及指挥控制模式。后

者尤其具有重要的政治意义，因为事件处理失

败的阴影会严重影响民众对卫生主管部门的

信任。在 2003 年爆发的 SARS 疫情中，加拿

大和中国的卫生系统缺乏准备、协调不力，这

一事件引起民众的强烈不满，并最终催生了加

拿大国家公共卫生署的成立。在中国，类似的

准备不足和透明度缺乏则导致了公众对政府

的信任危机—不过，这为之后发生的事件及时

地积累了经验 3，4。

第三组重要的政策即是所谓的“所有政

策体现健康”，其基础是认为人群健康的改善

可以通过卫生领域以外的政策实现 5。例如，

学校课程中有关健康的内容，促进性别平等的

产业政策，食品与消费品安全法规等，它们能

够深刻影响，甚至决定整个社区人群的健康水

平，其影响力可以超越国界的藩篱。如果没有

部门间的密切合作，使各项政策都凝聚起对人

类健康的关切，那么这些目标的实现就是不可

能完成的任务。

好的公共政策能够在很多不同方面带来

改变。公共政策能够围绕健康的主题调动全

社会的力量，例如古巴的政策动员（专栏 4.1）。

公共政策还能够营造一个或多或少有利于人

群健康的合法的社会环境。例如，堕胎在什

第 4 章公共卫生政策

67

么程度上定为合法，成为了不安全堕胎的频率

和死亡率的决定因素之一 6。在南非，一项增

加女性对预防和处理意外怀孕选择权的法规

变更，使得与堕胎相关的死亡率下降了 91%7。

公共政策可以影响对未来问题的解决。例如

在孟加拉国，1970 年因高强度热带气旋和洪

灾导致的死亡人数是 240 000。通过开展应

急准备和多部门风险减低合作项目，1991 年

由类似程度或更严重风暴所导致的死亡人数

降至 138 000，而 2007 年这一数字更降低为

4500 人 8~10。

在承担着全球 85% 慢性疾病负担的 23

个发展中国家中，若生产商自觉减少加工食品

中 15% 的含盐量，大众媒介坚持鼓励改变居

民饮食结构的宣传，则每 10 年就可以因此挽

救 850 万人的生命。推行《控制烟草框架公约》

的四项措施（提高烟草税收；办公场所禁烟；

符合公约规定的烟草包装，吸烟有害健康的提

醒标识；禁止烟草商进行广告，促销和赞助活

动）每 10 年又可挽救 550 万人的生命 11。如

果考虑影响健康的社会、经济和政治的决定因

素，那么情况的改善则有赖于卫生部门和其他

图4.1 每 100 000例活产中因不安全堕胎导致的死

亡数，按堕胎的法律依据排列 a，12，13

a 每一个小点代表一个国家。

专栏 4.1 古巴：集合社会资源为健康服务 14，15，16

在古巴，出生人口的平均预期寿命位居美洲第二：2006 年这一预期寿命为 78 岁，5 岁以下儿童死亡率

也仅为 7.1‰。该国的儿童教育指标居于拉美各国前列。尽管国家经济困难，古巴依然取得了这些成就 - 古

巴的人均 GDP 在今天也只有 4500 国际美元。古巴在确保儿童福利方面取得的成功，折射出政府在全国公

共卫生及部门间行动方面做出的不懈努力。

发展卫生人力资源是一项国家优先任务。古巴的医生人群比例为世界之最。有关初级保健的培训特别

关注影响健康的社会决定因素。初级保健工作人员在综合性初级卫生保健机构中的多学科队伍里面工作，

提供治疗性和预防性的卫生服务，负责特定地区内的人群健康。他们在工作中与社区、社会服务和学校联系

紧密，每年对所有儿童进行两次健康检查。他们也和类似于古巴妇女联合会的组织（FMC）以及一些政治团

体进行合作。这些工作联系给他们提供了在社区内处理影响健康的社会决定因素的方法。

此外，古巴的国家政策还优先考虑对儿童早期发展进行投资。有三项自愿参加的学前教育项目，几乎百

分之百地覆盖了 6 岁以下儿童。在这些项目中，对儿童发育障碍的筛查有利于对该病进行早期干预。如果

发现有需要特别帮助的儿童或家庭，他们可以从拥有卫生及教育专家的多学科团队获得专门帮助。古巴的

国家政策没有在投资医疗人力资源还是改善健康的社会决定因素之间做出错误的选择。相反，他们通过有

力的预防手段增进部门间合作，改善人们的健康水平。作为对这项政策的支持，国家培训了大量医疗卫生人

才，使他们能够胜任临床工作，积极地为所属社区服务。


68

各部门间的富有成效的合作。

与初级卫生保健目标一致的系统政策

人们越来越认识到，如果卫生系统的一

部分运转失常或配置不均，整个系统的效率都

会因此受到影响。被称为“核心功能”17 或“构

建砖石”18 的卫生系统组成部分包括基础设

施、人力资源、信息、技术和筹融资—所有这些

对于卫生服务的提供都有重要意义。这些组

成部分并不能简单地或自然地趋同于初级卫

生保健改革，向着促进初级保健和全民保险的

方向努力。要达成一致的目标需要审慎而全

面的政策安排。

推广基本药物的经验为制定富有效率的

初级卫生保健系统政策带来了机遇，扫除了障

碍。自 1977 年 WHO 推出《基本药物示范目录》

以来，该目录已经成为促使一个国家发展国家

药物政策的主要鞭策因素。193 个世界卫生

组织成员国中有超过 75% 的国家宣布拥有了

国家基本药物目录，并有超过 100 个国家制定

了国家药物政策。调查显示，这些政策有效降

低了用药成本，促进了更安全和理性的药物使

用 19，20。这是一项为促进初级卫生保健而设

计的成功政策，它为如何应对规模效率和

系统依赖性带来的挑战提供了教材。如果

没有这些政策安排，卫生成本将会十分庞大：

每天会有将近 30 000 名儿童死于疾病，而如

果有渠道获得基本药物，这些疾病本可以轻松

治愈 21。

医疗政策是显示组织的规模效率如何被

利用的指标。人们对卫生服务安全性、有效

性以及质量的共同要求，使它们可以被纳入

到普遍接受的国际标准与规范。各国政府采

用这些国际标准比各自单独制定标准要更有

效率。国家层面的决策及采购机制能够引导

理性的和符合成本效益的药物选择，并可以

通过批量采购的方式降低成本。例如图 4.2

显示，新西兰政府对药物和补贴的集中监管

是如何做到在降低平均处方价格的同时显著

提升基本药物的可获得性的。在更大规模上，

诸如联合国儿童基金会（UNICEF）的疫苗国

际获得项目，泛美卫生组织（PAHO）的循环基

金和全球药物机构（Global Drug Facility）对结

核病治疗等跨国界的合作，使各国获得了单

靠自身力量不可能获得的费用节省和质量保

证 22~25。

基本药物政策经验带来的第二个启示

是：一项政策不可能以“孤岛”形式存在，而

同时又能得到有效地执行。政策构成必须能

反映其他系统的要素，如筹融资、信息、基础设

施或人力资源，这些也是政策能得以贯彻的基

础。例如，药物的采购机制需要重点考虑系统

筹融资政策：二者彼此依赖。同样，与消费者

教育相关的人力资源问题，以及服务提供者的

培训及工作条件等，也都可能成为影响理性用

药的关键决定因素。

人力资源系统政策是一个长久以来被忽

视的领域，也是长期制约卫生系统发展的因素

之一 27。随着人们逐渐意识到卫生千年发展

目标的实现有赖于低收入国家大量卫生工作

者综合素质的提高，一些久被忽视的领域终于

迎来了迟到的关注。经济合作组织成员国由

于自身资源短缺，越来越依赖外来的移民卫生

图 4.2 新西兰：自 1993 年药物管理局成立后的每

年药物支出和处方量统计 26


69

工作者的现象凸显了一个事实：即一国政策

可以给他国带来显著影响。各国做出的（政策）

选择与取舍对未来影响深远。卫生人力资源

的投入是促进有效推行初级卫生保健和全民

保险的必要举措，也是初级卫生保健价值理念

的具体体现。然而，如果不对初级卫生保健目

标引导下的卫生系统劳动力政策做出审慎选

择，卫生保健系统内部的市场力量将驱使卫生

工作者向专业更细分的三级卫生保健机构流

动，或向大城市或其他国家流动。以初级卫生

保健为基础的政策，侧重人力资源的储备，致

力于向服务缺乏地区和弱势人群推广普遍可

及卫生服务。例如，马拉维增加了对 11 个重

点专业领域骨干工作人员的培养，埃塞俄比

亚培训了 30 000 名卫生拓展工作者，赞比亚

制定了对服务乡村地区的卫生工作者的激励

政策，巴基斯坦培养了 80 000 名女性工作者，

及任务重心向治疗和照顾艾滋病患者转移等。

这些政策导向初级卫生保健队伍的建设，而这

正是以初级卫生保健为基础的卫生系统的核

心：例如在巴西，有 80 000 名健康工作者在总

共 30 000 个家庭健康服务队中工作；在土耳

其，政府对 10 000 多名护士和医生进行了再

培训。此外，这些政策还要求有来自财政和非

财政方面的激励措施，以便有效应对人力资源

匮乏带来的挑战，例如在英国，人们采取了专

门措施，使在初级保健领域工作成为一项有收

入竞争力的专业化的事业生涯。

卫生及其他公共部门的核心任务是：于

纷繁多样的卫生系统的构建砖石之间，落实

一系列旨在实现既定卫生目标的政策和制

度。当一国选择将初级卫生保健作为其卫生

系统的基础—开始着手初级卫生保健和健康

保障普遍覆盖的改革时—其系统政策应全部

被充分调动起来成为改革的后盾：而绝非仅

仅是那些与卫生服务提供模式或筹融资相关

的政策。

公共卫生政策

重点卫生项目与初级卫生保健的协调一致

卫生部门的很多行动常常围绕着特定的

高负担疾病展开，例如 HIV 携带 / 艾滋病，或

围绕生命历程中的所谓特殊健康阶段，例如儿

童时期。针对这些特定条件而设计的重点卫

生项目，常在最初确立标准和规范时极尽综合

全面，力求保证项目的透明度和质量控制，并

且，还在国家或地区等多个层面上设有整套的

项目进入机制。针对这些特定健康阶段的不

同应对计划，对初级卫生保健的发展 28 可以产

生正面或负面的影响。

例如，在 1999 年，巴西儿科学会（SBP）初

级保健司推出了一项计划，对其成员进行儿童

期疾病综合管理（IMCI）的培训，并将该培训

引入对区域流行病特征的研究 29。在推行了

初期培训课程后，SBP 告诫儿科医生，儿童期

疾病综合管理并不能代替传统的儿科治疗，并

提醒注意避免侵害儿童及青少年权利的风险。

接着，SBP 反对将工作任务交由护士完成。而

护士是家庭健康多学科综合团队的组成成员，

也是巴西初级卫生保健政策的中坚力量。最

终，SBP 试图将儿童和青少年保健重新划归儿

科医生们的专属领域，理由是这样可以保证最

好的服务质量。

来自重点卫生项目的经验表明，不同的

项目设计导致迥异的最终效果：试图根据某

个单一疾病的特定要求，制定全套的初级卫生

保健改革方案，常常导致效率低下。反之亦然。

困扰卫生系统及其更大社区的艾滋病已成为

此类疾病的典型 30，全球应对艾滋病流行的反

应与探索在很多方面可以成为初级卫生保健

的借鉴或示范。从一开始，它就有强烈的权利

与社会正义基础 31。它常常与边缘化的、弱势

风险人群相联系，关注歧视问题，这些反过来

也要求社会各方付出一致的努力，保障患者的


70

就业、社会权利以及卫生保健等各项权益。为

实现人人享有卫生保障而努力推进各项服务，

暴露出了由于人力资源缺乏而导致的各种制

约。在人力资源短缺的背景下为患者提供终

生治疗服务的挑战，激发了一系列的革新：例

如，通过“任务移交”的办法使短缺的人力资源

得到更高效的利用，推行“患者主张”策略 32，

实施电子健康档案。更为重要的是，对 HIV 携

带者 / 艾滋病患者采取的从预防、治疗直至缓解

的持续性干预，使得初级卫生保健恢复和加强了

诸如综合性、持续性和以人为本的核心特征。

倡导全国公共卫生行动

虽然初级保健工作者在所服务地区提升

人群健康的努力十分重要，但是如果国家或者

全球政策制定者不能将其在更大的范围内推

广，从而影响人群营养模式和健康问题社会的

决定因素，那么其价值将大打折扣。仅仅依

靠当地的政策力量去推行这些卫生行动几乎

是不可能的。大规模公共卫生干预经常起效

的传统领域包括：改变人群个体的行为和生

活方式；疾病控制与预防；个人卫生及其他健

康决定因素；此外还有包括疾病筛查在内的

二级预防 33。干预措施包括向面包添加叶酸、

对烟酒课税、保证食品和消费品的安全以及有

毒物质的安全监管等。这些国家或国际层面

的公共卫生干预可以挽救数以百万计的生命。

如果做到成功消除疾病的主要致病风险因素

（这在技术上是可行的），那么可以减少约 47%

的人口过早死亡，并增加全球健康预期寿命约

9.3 年 34。总而言之，设计相应的公共卫生政策，

巩固初级卫生保健改革成果，是以上讨论重点

项目的题中之意。

并非所有的公共卫生干预都能收到效

果，例如，改善公平性。以改变个体风险行为

为目标的促进健康的努力，例如对吸烟、营养

不良和久坐不动的生活方式的健康教育宣传，

常常在不经意间加剧了不平等。由于存在社

会经济差异，“万用良药式”的公共卫生干预

不仅时常加剧了卫生不平等，并且常常以谴

责受害者的模式（即为什么是你而不是别人？）

对现象进行解释 35。设计良好的公共卫生政

策能够减少卫生不平等：它们向全体人群提

供卫生福利，并明确地将健康不良人群的福祉

放在优先考虑的位置 36。公共政策可以减少

不平等性的事实依据正在增加，特别是世界卫

生组织健康问题社会决定因素委员会（CSDH）

所推出的政策，最为引人注目 37。

快速反应能力

初级卫生保健改革强调不同利益方以共

享和协商的方式进行参与的重要性。处理人

道主义灾难和疾病爆发需要快速的反应能力，

这种快速反应能力是有效处理即时危机的关

键，也是维系民众对卫生体系信任的不可或缺

的因素。实施隔离措施或限制旅行、迅速对新

的病原体基因组进行测序、研究疫苗或治疗方

案、及时对卫生工作者和相关机构进行动员，

这些措施能否顺利实施将攸关成败。尽管“紧

急状况”的出现常使不同的行动者表现出善

意和灵活性，但是，做好充分的事先投入与准

备，仍然是保证实现有效应对的最好选择 38。

国际社会为应对 H5N1 型禽流感威胁所

做的努力，让人们很有趣地了解到各国的准备

和应对政策是如何受到各自不同初级卫生保

健体系中与公平、卫生普及和初级保健改革相

关的价值理念的影响的。为了有效应对季节

性和大流行性流感，在一个世界卫生组织于

50 年前创建的体系内，共有 116 个国家流感

实验室和五个国际合作中心实验室共享流感

病毒的信息资源。该体系致力于确定新的大

流感病毒威胁，以及为季节性流感疫苗毒株的

推荐和制备提供信息，这些疫苗主要在那些工业

化国家中使用。随着发展中国家开始对人畜共

患传染病的关注，也随着 H5N1 型病毒株相关

的流感大流行的梦魇上演，流感关注者的队伍


71

也扩展到了发展中国家，来自公共和私人领域

的、源源不断的流感疫苗生产以及病毒信息资

料共享等都纳入了政府的监控视线之中。发

展中国家对获得平等保护的期望，包括在流行

病爆发时获得可负担的抗病毒药物和疫苗，最

终促进了国家及全球相应能力的加强：涉及

范围包括监管、实验室、疫苗处方和生产能力

的转换，以及储备能力。因此，最富平等性的

反应机制即为最有效的反应机制；并且，最富

效率的快速反应能力也只能是在这种全球化

的协商进程中，通过利益各方的参与而得来。

向“所有政策体现健康”的目标努力

人群的健康绝不只是卫生部门单独行动

的结果—它是初级保健行动或全国范围公共

卫生行动的结果。健康在很大程度上取决于

社会和经济因素，因而也取决于卫生部门之外

的政策和行动。例如，工作环境的改变可以影

响健康（表 4.1）。

面对这些问题，卫生当局能做的似乎不

过是使结果稍得改善。比如，仅靠卫生当局

自身是不能对劳动关系进行重新界定，或是

给失业人员安排工作的。当然，也不能对酒类

增加税收，对机动车制定技术标准，或是管理

乡村人口的迁居，以及改善贫困人口生活——

虽然所有这些措施都对人群健康有显著影响。

举例来说，良好的城市治理可使人群预期寿

命达到 75 岁甚至更长，而在不良的治理环境

下预期寿命最低可至 35 岁 39。因此，卫生部

门同其他社会部门进行合作的重要性不仅在

于可与其他部门携手处理预知的优先卫生问

题——例如设计良好的公共卫生干预措施，

也在于通过这样的合作让人们认识到健

康是各部门政策共同得到社会尊重的一

种结果。

这种部门间合作行动是《阿拉木图宣言》

专栏 4.2 健康问题社会决定因素委员会的建议 37

健康问题社会决定因素委员会（CSDH）始自 2005 年，经过三年时间的努力，旨在提出有事实依据的建议，

倡导实施针对健康问题社会决定因素的政策，减少卫生不平等。委员会从以主题为基础的知识网络、民间社

会经验、国家合作伙伴关系以及世界卫生组织内部等渠道，搜集前所未有的大量资料以指导这一进程。健康

问题社会决定因素委员会的最终报告包括一系列详细的建议，它们围绕以下三组内容丰富的建议展开。

1. 改善日常生活条件

女孩和妇女健康的重要改善；妇女生育的环境；男女儿童的早期发展与教育；生活和工作条件；社会

保障政策；年长者的生活状况。

2. 解决权利、财富和资源的不平等分配

解决卫生不平等，必需要解决社会体制的不平等。这需要一个恪尽职守、负有能力、且资金充裕的强有

力公共部门。反过来，这又要求一个强化了的治理能力——包括更强的民间社会和负责的私立部门。需要

调动社会各个层面的治理能力，共同努力实现卫生公平。

3. 测评和理解问题，评估行动影响

无论是在一国之内还是在全球范围内，承认卫生不平等并对它进行测评十分重要。国家与全球卫生平

等性监测系统，既是常规监测卫生不平等及健康问题社会决定因素的需要，也是评估政府政策和行动对卫生

平等性影响的必要工具。其他的要求还包括：培训政策制定者及卫生从业人员，不断增强的对健康问题社

会决定因素的理解，加强对社会决定因素的研究。


72

的基本原则。然而，在很多国家，卫生部门与

其他部门间的合作却举步维艰，其部门影响力

也难以波及到职责所系的卫生系统以外的领

域。妨碍人们从部门间合作获益的一个主要

障碍，就是存在于卫生系统内部的、认为此类

部门间合作“多是试图让其他部门向卫生服

务伸出援手的象征”的倾向 40。部门间合作的

重点在于对其他部门的资源加以利用，而非改

进其他部门的政策：例如，动员教师协助分发

蚊帐，警察协助追踪不配合治疗的结核病人，

使用农业部门的运输工具紧急疏散病人。

旨在实现“所有政策体现健康”的“完全

表 4.1 工作环境的改变对健康的负面影响

失业对健康的负面影响改组对健康的负面影响不标准的工作安排对健康的负面影响

血压升高

抑郁和焦虑加重

普通求诊次数增加

冠状动脉疾病症状加重

心理卫生状况恶化，压力增加

精神问题增多，就诊次数增加

健康状况的自诉报告减少，健

康问题增多

家庭问题增多，尤其是遭遇财

务困境

工作满意度降低，组织归

属感降低，压力增加

裁员过程中感觉不公平

（疾病 / 灾难）幸存者

面对新的技术，工作流程，

新的生理和心理暴露（自

主性降低，工作强度加大，

社会关系特征的改变，劳

动合同变动和个体行为改

变）

精神状态改变和信任感丧

失

伴有生理和精神症状的压

力延长

全职工人的较高的工伤发生率以及职业病罹

患率

压力程度高，工作满意度低以及其他影响健

康和安适的负面因素

教育程度较低和技能水平要求低的供销及服

务部门更为普遍

工人没有充分的获得赔偿的权利，而且所获

赔偿金水平也较低

经济压力驱动的高工作强度导致的职业健康

风险增加

缺乏法规管理以及机构解体导致的培训不足

和沟通不畅

工人没有能力实现自我保护

因工人的流动性导致难以出现有证据基础的

伤害赔偿

因没有能力获得信用、找到住房、作出养老金

安排以及接受培训，改善生活条件的能力随

之降低

对环境及工作健康与安全的议题关注较少


73

政府主导的措施”，遵循不同的逻辑原则 41，42。

它并非从某一特定健康问题入手，考察社会其

他部门有什么解决之道—例如，与吸烟有关的

疾病，而是着眼于考察农业、教育、环境、财政、

住房、交通等一系列政策对健康的影响。这些

部门合作不仅有益人民的康乐与收入增长，也

造福人类健康 5。

其他部门和私人领域的政策从两个方面

对健康起到重要作用。

■ 有些政策可能导致消极健康后果（表 4.1）。

而且此类消极后果常常在事后显现，例如空

气污染或工业污染对健康的负面影响。不

过，预见可能出现不良后果或实现早期监测

也是可能的。其他部门的决策者可能并不

了解他们所做决策的后果，因此，充分考虑

其他部门的目标与诉求，就成为最大程度减

少对健康的负面影响的首要一步。

■ 其他部门制定的公共政策—例如教育、性别

平等和社会包容—可能在不知不觉中对健

康产生积极影响。如果政策的制定特别考

虑到了对健康的影响，那么这些政策的影

响效果将更加显著。例如，一项本身旨在促

进性别平等的政策，可能达成连政策倡议者

都预料不到的对健康的积极影响。为了对

政策成果有更正式的认识，性别平等政策本

身得以加强，而且这种协作又改善了健康结

果。这种情况下，以部门间合作为目标又强

化了协作。

与其他部门合作失败并非不会带来什么

后果。它会影响卫生系统的运转和政策执行，

特别是会对初级保健造成影响。例如，摩洛哥

的颗粒性结膜炎（沙眼）防治计划，不仅依赖高

水平的社区动员，也依赖同教育、国内和地方

事务部门的有效合作。这种合作对于成功消

除颗粒性结膜炎（沙眼）至关重要 43。与之形

成对比的是，该国的结核病控制计划没能与城

市发展和消减贫困的努力联系起来，所以，其

结果也不尽如人意 44。这两项卫生计划都是

由同一卫生部门推行，也是由具有相似能力的

人员在资源条件类似的背景下开展的工作，区

别只是两者采取了不同的政策策略。

与其他部门合作失败还会带来另外的后

果，就是本来可以避免的健康不良成为了必

然。在塞内加尔达喀尔（NGagne Diaw quarter

of Thiaroye-sur-Mer）地区，当地人靠不正规地

回收铅酸蓄电池维持生活。最初，这并没有引

起有关部门的注意，直到出现了原因不明的大

量儿童死亡事件，才促使政府对此进行调查。

调查发现当地环境已遭铅污染，死亡儿童的兄

弟姊妹和母亲体内的血铅浓度也非常高。如

今，政府需要投入大量精力去消除严重的健康

结局和社会后遗症，净化受污染的地区环境，

其中也包括居住的房屋。令人遗憾的是，卫生

部门并没有在死亡事件发生之前，将部门间合

作放在重要的工作位置，进而避免这一悲剧的

上演 45。

虽然避免死亡比挽救生命较少引起注

意，但只要部门间能成功合作，人类健康就能

从中获益。例如，在法国，民间社会和相关专

家的压力促成了一项多管齐下、且备受关注的

政策，政策目标是提高作为社会和政治议题的

道路交通安全性（本来不是一项有关卫生的议

题）。在政府的大力支持下，各部门坚持不懈，

通力合作，以降低道路交通事故；整个进程高

度曝光在公众监督视线之下，而这之后的每年

交通事故死亡率也因此下降达 21%46。人们

在追求“所有政策体现健康”的进程中，提升

了健康水平，促进了卫生平等。这些积极效果

在诸如“健康城市和自治市”、“经济型发展

城市”以及“消除贫困城市”等项目中有明显

体现。在这些项目中，综合了从预算听证、社

会责任机制，到数据收集和环境干预在内的一

系列方法和措施 47。

在当今社会，卫生问题被湮没于众多的


74

机构分支部门中，这些分支部门各自专注卫生

和卫生系统某一方面的问题。与此同时，对公

共卫生政策不同方面进行整合时，使之共同影

响人群健康的能力却相对滞后。甚至在资源

充裕的背景中，如欧盟，这类社会机构的基础

也不发达 48。卫生部门对在构建此类基础的

工作中扮演重要角色，这是推动解决健康不良

的社会经济因素的重要策略之一 49。

理解投入不足

尽管更好的公共政策能使人们受益且成

本相对较低，但在世界范围内，其潜能还远未

获得充分利用。一个明显的例子就是，尽管禁

烟降低健康威胁的效果已得到证明，而且该策

略可在本世纪内挽救 100 万人的生命，但全世

界仍仅有 5% 的人口生活在全面禁止烟草广

告、宣传和赞助的国度 50。

卫生部门改善公共政策的手段缺乏系统

性，所依据的也是杂凑的证据和混乱的决策—

同样重要的原因是卫生社区没有尽力理顺和

传递这些现实情况。虽然近些年来在这方面

已取得了很多进步，但是，关于干预措施有效

性的信息仍然难以获得，例如，干预措施对卫

生平等性的影响。并且，即便有时取得了一些

信息，也仅局限在特殊的相关专家的圈子内。

由此可见，信息和证据的缺乏可成为解释投入

不足的理由之一。

然而，实际的情况是，即便政治决策者们

已经充分知悉了各种相关信息，很多公共政策

议题还是很有可能遭到冷遇：议题从减少医

院床位数量、驾驶时系好安全带，到家禽宰杀

或酒品征税，抵制与争论之声总会每日上演。

此外，一些政策的公众能见度很低，例如确保

食品安全生产的监测规章，这些政策几乎毫无

政治效力。在危急时刻，人们容易对实施某项

严厉措施达成一致共识，不过，公众舆论持续

时间短暂是众所周知的事实。政治家们常常

将注意力集中在那些能在选举周期的 2~4 年

内结出效益的政策制定上。因此也就轻视诸

如环境保护或儿童早期发展等项目，这些项目

往往需要一个 20~40 年的时间跨度才能显现

效益。如果说政策遇冷是兑现政治承诺的一

个难治痼疾，那么，有着丰富资源、活跃的对立

面游说团则是另外的棘手问题。最明显的例

子就是烟草行业致力于减少政府对烟草限制

的努力。此类对立面游说的情景也出现在对

工业废物和儿童食品销售的管理上。这些阻

碍政策方向与推行的因素是客观存在的，需要

系统地予以解决（专栏 4.3）。

消除这些影响政治承诺的障碍，难点在

于如何协调各不同社会机构和部门间的行动。

在很多国家，它们的社会机构能力有限；并且

通常没有足够的专业人员能胜任相应工作。

危机管理能力、短视的工作计划、缺乏能被理

解的证据资料、含混不清的部门间工作安排、

即得利益集团以及不恰当的卫生部门管理模

式，这些都迫使人们不得不作出全面的政策改

革，以求充分实现公共卫生行动的效率潜能。

幸运的是，人们已看到机会的曙光。

获取更好公共政策的机会

更好的信息和证据

虽然有明显迹象表明，人们能从更好的公

共政策中获益良多，但是，其最终效果以及成

本效益的相关证据基础却出乎意外地薄弱 52。

我们比较了解某些特定行为—例如吸烟、饮食

控制、运动锻炼—与健康之间的关系，但却很

少了解如何在人群层面上对个体行为实现系

统和可持续的改造。即便有资源丰富的背景，

面临的障碍也会很多：例如，取得效果的时间

尺度、多因素病致病原因及干预效果的复杂

性、数据缺乏、方法学问题（例如，用于评价临

床方法的常规标准的应用，所涉及各利益方的

不同观点看法等）。传染病流行的状况正在改


75

善，但是有关慢性病及其致病因素，或者有关

卫生不平等的信息却依然凌乱，缺乏系统性关

注。虽然人口出生、死亡或疾病的数据统计是

卫生工作的重要基础，但很多国家在这方面所

做的工作却十分不足（专栏 4.4）53。

近 30 年来，通过与诸如 Cochrane 协作网

和国际临床流行病网络的协作，临床医学的证

据成果有了巨大的飞跃 56，57。公共政策的证

据取得方面也可能取得类似进步，与其他卫生

研究领域（例如医学诊断和治疗技术领域）拥

有大量资源相比，尽管这种努力还只是尝试性

的。有种种迹象表明，决策者们正在越来越多

专栏 4.3 如何制定不受关注的公共政策 51

高层卫生行政人员第七次未来论坛由 WHO 欧洲区域办公室在 2004 年组织成立，主要探讨决策者们在

处理不受关注政策时可能遇到的困难。一项受欢迎的政策决定往往来自于公众的普遍要求；而不受关注的

政策决定并不总是对公众明确提出的期望作出的回应，决定的作出是因为卫生部长或最高医疗官员明白这

是一项能带来健康效益和提升质量的正确行动。因此，一项可能不受关注的政策不应追求公众的瞩目，而是

应当努力使其能被大众理解，进而获得接受。提升决策的公众关注度绝非学术活动，而是需要实际而现实的

支持。如果一项政策可能不受关注，第七次未来论坛的参与者们建议卫生执行机构可采用以下几种方法。

谈论健康和质量的改善健康议题是行为能力和专家意见的核心领域，因此，解释一项政策如何提高

卫生质量和服务水平，应为首先的任务。避免谈论不易改进的非健康领域的议题可能是有用的——例如，在

关闭医院的案例中，讨论改善服务质量要比讨论成本核算更为明智。

提供补偿向人们解释利益得失。提供来自其他部门或服务的补偿；通过权衡正负效果，对拟定的决

策给出双赢的诠释。

执行有力如卫生当局还未做好执行决策的准备，可先引而不发，直到准备就绪再执行。

决策透明阐明谁是决策者，谁是利益相关方和受影响群体。列举出所有利益方以及他们的积极或消

极影响。

避免做出孤立的决定决定的设计和提出应成为全局计划或策略的一部分。

选择恰当时机在做出决策之前，花时间酝酿一个好的方案十分重要。计划完成后迅速推行是最佳

选择。

多方参与弱势群体和利益攸关方都加入决策讨论。使决策机制多元化。

不要冀望媒体支持不要因为从健康收益的角度看，政策决策正确，就希望获得媒体支持。不能希望媒

体永远保持中立或态度积极；他们可能常常是因为决策对立面的缘故而介入讨论。做好面对困难的准备。

保持谨慎当政策制定者告知公众，政策效果需待观察并公开承诺对效果进行监测和评估，这个政策

才更可能被民众接受。这也为执行过程中必要时的政策调整预留了空间。

准备应对快速改变公众的情绪时常倏忽变化，反对还是接受可相互转化。

做好应对危机和意外负面效果的准备。某些人群可能会特别受到一项政策决定的影响（如关闭医院对

普通医生的影响）。公共卫生决策者们必须做好应对意外反应的准备。

坚守证据对没有证据基础的政策，民众的接受度会降低。取得政策有良好效果的证据可以在政策辩

论中居于有利地位，并避免阻力。

借鉴别国经验决策者应观察别国的作为，思考别国处理问题的不同方法；使本国的决策更易被接受。

使卫生专业人员都参与进来，并且，更为重要的是，充满勇往直前的勇气。


76

地使用系统评价 58，59。

大力加强知识基础有两条途径。

■ 对重要干预措施及其经济评估的系统性评

价的构建应当加速。方法之一就是扩大现

有的卫生技术评估机构的范围，把对公共卫

生干预措施和提供模式的评估包括进来。

这样可以将现存的机构能力中条块分割的

资源加以合理利用。一些新兴的合作网络，

例如 Campbell 协作网 60，在对规模效率和国

际比较的相对优势利用方面，可以充当一个

催化剂的角色。

■ 以“健康影响性评估”或“卫生公平性影响

评估”工具的最初使用经验为基础而取得

的技术手段来加速完全政府主导的干预措

施的文件记录和评估 61~63。虽然这些工具

还有待完善，但来自地方和超国家层面的政

策制定者们对这种分析工具的需求却与日

俱增（专栏 4.5）。这些工具对公共政策发挥

积极影响的证据正逐步显现 64~66，也为组织

更全面、跨部门的议题讨论建立了具有战略

意义的方法。这些证据的显现对于已有证

据库使用中的诸多难题来说是一个本质上

的进展：人们需要更系统化的信息交流来

收集更好的公共政策所致的潜在卫生收益

的证据。决策者，尤其是其他部门的决策者，

往往对所制定政策对于健康的影响，以及相

应的潜在益处缺乏认识。专家间跨界域交

流与证据获取具有同等的重要性，而且，这

种跨界域交流要求有更加高效的方法，以使

证据信息能在决策者之间传播 67。根据政

策对健康的影响勾勒出人群健康证据，而非

通过传统的卫生专家交流的模式，这将给政

专栏 4.4 隐藏丑闻：未统计人口的出生和死亡数据

民事登记制度既是经济和社会发展的产物，也是社会现代化的条件。近几十年来（见图 4.3），人口登记

（出生和死亡数据的官方记录）的覆盖率几乎没有提高。由于欠缺民事 53 登记的制度体系，全球每年 1.28 亿

的出生人口中有多达 40%（4800 万）未进行统计。人口死亡登记的情况甚至更糟。在全球范围内，每年 5700

万死亡人口中有三分之二（3800 万）没有经过统计。WHO 只能从它 193 个会员国中的 31 个国家中取得可

靠的人口死因统计资料。

改善发展中国家的人口统计基础设施的国际努

力，其规模和范围都非常有限 54。不论是国际卫生团

体还是各国政府，均未将发展卫生统计和民事登记

制度放在与卫生干预同等重要的地位。在联合国的

体系内，公民登记制度的发展没有明确归属。也没

有处理此类问题和回应技术要求的协调机制。构建

公民登记制度，确保所有的人口出生与死亡都经过

统计，需要不同部门和不同合作伙伴间的协作。这

需要持之以恒的宣传、公众信任的培育、支持性的法

律框架、激励机制、财政支持、人力资源以及现代化

的数据管理系统 55。只要这一切运转良好，人口统计

就能为优先政策的制定提供基础信息。人口出生与

死亡登记工作的停滞不前，成为设计和推行初级卫

生保健改革必须予以关注的要点。

图 4.3 按WHO区域划分的1975~2004年间具有完

整公民登记系统的国家所记录的出生和死亡百分比 a

a 来源：改编自参考文献 54。


77

策对话的形式与质量带来根本性改变。

变化中的社会机构格局

尽管缺乏证据，社会机构孵育与初级卫

生保健目标相一致的公共政策的能力，似乎

正在成为新机会涌现的地方。尽管，包括捐赠

者在内，人们向国家公共卫生机构（NIPHs）69

捐赠可观数目的资金颇感勉强，决策者们仍

然对捐赠者或其他功能对等者十分倚重。在

很多国家，国家公共卫生机构不仅是独立的

公共卫生专业知识的重要藏库，而且，更是

公共卫生政策的策源地。这些机构中有很

多表现上佳者：如巴西的奥斯瓦尔多·科鲁

斯基金会（Fiocruz）、古巴的佩德罗·库礼热

带医学研究所（Instituto de Medicina Tropical

“Pedro Kouri”）、芬兰的国家公共卫生研究所

（Kansanterveyslaitos）、美国的疾病预防控制中

心、或是越南的国家卫生与流行病学研究院。

事实证明了国家倚重机构能力的重要性 69。

不过，这种机构能力却越来越不能满足公共政

策对于保护和促进公共健康的新的复杂要求。

这留给了传统的国家或国际公共卫生机构一

个结构臃肿而资金不足的权力机制，也给人们

带来一个难题：如何将大量纷繁多样的专业

知识进行集中汇总（图 4.4）。

与此同时，随着公共政策的支持能力被

分散到众多的国家与国际社会机构中，社会机

构的格局也为之发生改变。那些在公共政策

不同方面各有侧重的专业知识，其倚存之地的

数量正在显著增加，如今已包括专业研究中

心、基金会、学术单位、独立公会和智囊机构、

项目组、技术机构和各种自发组织等。来自马

来西亚卫生促进基金会、新西兰酒精咨询委员

专栏 4.5 欧盟关于影响性评价的指导原则 68

欧盟的指导原则指出，对下列问题的回答，构成了评价公共卫生干预措施影响性基础。

公共卫生与安全

提出的政策选项：

■ 是否影响了个体或人群的健康与安全？包括寿命预期、死亡率及受社会经济环境影响的疾病发病率（例

如工作环境、收入、教育、职业或营养状况）？

■ 是否增加或降低了生化恐怖主义的可能性？

■ 是否增加或降低了对自然环境有害的物质导致健康风险的可能性？

■ 是否由于改变了人口稠密区的噪音程度、或空气、水及土壤质量而影响人群健康？

■ 是否由于改变能源利用和废物处理方式而影响人群健康？

■ 是否影响了和生活方式相关的健康决定因素，比如烟酒消费，或体育运动？

■ 是否对特殊的风险群体造成特别的影响（由年龄，性别，残疾，社会群体，流动性，地域等因素决定的群体）？

社会保障、卫生和教育系统的可获得性及其影响

提出的政策选项：

■ 是否影响（卫生）服务的质量及可获得性？

■ 是否影响工人的教育和流动性（健康，教育等等）？

■ 是否影响人群个体接受公共或私立教育，或职业培训及继续培训？

■ 是否影响跨部门的服务提供，跨境的转诊服务和边界地区的合作？

■ 是否影响社会、卫生和教育系统的筹融资及构建，以及人群对它们的可获得性（包括职业培训）？

■ 是否对大学和学术自由或自治等造成影响？


78

会、爱沙尼亚卫生促进委员会的经验表明，机

构的筹融资渠道已经多样化，这些渠道有研究

资金和科研合同、政府补贴、捐赠资金、烟酒销

售抵押税等。所有这些使得专业知识的网络

结构变得更加复杂宽泛，当然，也更加丰富。

在各种公共政策议题上开展部门间合作

可以取得明显的规模效率。例如，国际公共卫

生机构联盟（IANPHI）协助各国制定策略，发展

公共机构能力 70。在这个背景下，社会机构的构

建必须遵循审慎的策略，照顾专业划分和机构

互补，并且关注领导力和相互协调带来的挑战。

同时，这也为培养能满足更好的公共政

策需要的、高度多样化和专业化的人才铺开了

前景画卷。公共卫生学校，社区医学和护理机

构历来是培育卫生人才的重要园地。然而，这

些机构培养出的真正的专业人员太少，他们所

培养的人员往往太过拘泥于疾病控制和传统

流行病学的领域，也往往对充满灵活性、需要

不断学习和具备协调的领导者的职业生涯准

备不足。

多核心机构的发展带给我们一个认真反

思的机会，反思岗前教育课程的安排和机构

的设定，以及与机构联系密切的在职培训等，

正是这些机构孕育和发展的卫生专业技能 71。

WHO 东南亚区域办事处在该议题上已经取得

了可喜进展，他们的成果应成为激励其他地区

进行类似思考和采取类似行动的示范 27。日

益增多的经验与技能的跨领域交流，公共政策

制定能力的提升所带来的全球利益，这些都给

世界带来了新的机会——不仅使得卫生人员

在数量上更加充足，而且，更重要的是，使他们

具有更开阔的视野和更好的专业技能。

公平有效的全球卫生行动

在很多国家，卫生和社会服务的责任归

属于地区一级的相关部门。而同时，财政、贸

易、工业和农业政策则正在转向国际化：卫生

保健结果地区化的同时，健康决定因素却受到

来自国际的影响。各国在不断调整各自的公

共政策，使之能与全球化潮流相适应。这即带

来了机遇，也带来了风险。

为应对全球化的挑战，国家管理体系中支

离分散的政策逐渐趋向融合。包括卫生、农业、

财政、经贸以及外交等在内的各政府部门正通

力合作，力求能在预先谈判贸易中处于有利地

位，在谈判过程中提供帮助，权衡其他卫生政

策选项的成本与利益得失，及其民众的经济与

未来前景。与这种日益增长的全球卫生“相

互依赖”相伴的是各种迅猛发展的国际化活

动。因此，我们面临的挑战是：确保新生的管

理网络能够充分覆盖所有参与者和社会部门，

能够对地区需要和要求作出反应，切实承担责

任，并以实现社会公平为宗旨 72。近期出现的

全球粮食危机使得资源投入从卫生部门转入

到不断演进的全球反应机制中。逐渐地，在世

贸组织（WTO）框架下进行的贸易协定也给纳

入卫生问题开启了空间。虽然对它的实施人

们还心存疑虑，但在多哈回合谈判中，《与

贸易有关的知识产权协议》（TRIPS）73 中关

于药物强制许可条款所达成的灵活性，就是

图 4.4 30 个国家级公共卫生机构认为其机构所应

承担的核心公共卫生职能


79

一个新生的药物强制许可国际政策对健康保

护的例子。

随着健康威胁从严格执行安全措施的地

区向那些几乎没有安全措施的地区转移，人们

更加需要有一套全球性的准则和标准。对专

业技术的综合是一个复杂且成本高昂的过程。

世界各国正越来越依赖于全球化的机制和合

作 74。这个趋势源于 40 年前联合国粮食农业

组织（FAO）于 1963 年创建食品法典委员会

（Codex Alimentarius Commission），以及 WHO 对

国际食品标准和消费者保护的协调工作。另

一个例子是有关化学品安全的一个国际项目，

它是 1980 年 WHO 与世界劳工组织（WLO）及

联合国环境规划署（UNEP）的合作项目。在

欧盟，健康保护的标准制定是通过机构间合作

完成，并最终在全欧洲范围内推行。鉴于药物

安全监控的复杂性和昂贵的成本，很多国家引

入并使用美国食品药品监督管理局（FDA）的

标准。WHO 制定了很多污染物的限制性国际

标准。在这种背景下，世界各国将面临选择：

要么必须自己亲自构建这些标准和规范，要么

采用别国或国际组织的标准，并使之适用于自

己的背景环境。

推进全球性公共卫生行动的任务要求我

们必须进一步提高工作能力和强化卫生领导，

以保护社区人群健康。区域行动需要有国内

各利益相关方和各部门的协同配合。全球性

的卫生挑战必须通过全球性的合作和协商机

制加以解决。这也是一国政府的重要责任所

系，我们将在下一章中对此具体阐述。

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公共卫生政策 - un.org · 2008年世界卫生报告 初级卫生保健—过去重要，现在更重要 66 本章对必须落实到位的政策进行了分 析。它们是：

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