RESPONSI KASUS

RESPONSI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: I Nengah Sudarmayasa

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 51 tahun

Alamat: Ds Pekutatan Kecamatan Pekutatan

Bangsa

: Indonesia

Suku

: Bali

Agama

: Hindu

Pekerjaan

: PNS

Status

: Menikah

Pendidikan

: Tamat SMU

Tanggal MRS

: 8 Oktober 2006

Tanggal Pemeriksaan : 4 Desember 2006

II. KELUHAN UTAMA: Luka pada kaki kiri

III. ANAMNESIS KHUSUS

Penderita datang dengan luka pada telapak kaki kiri. Luka awalnya muncul sebagai bisul sejak 9 hari SMRS. Bisul tersebut berukuran sebesar kacang kedelai yang awalnya tidak berdarah maupun bernanah dan kering. Bisul mulanya hanya satu, tetapi karena penderita selalu memakai sepatu sehari-harinya, bisul tersebut menjadi semakin banyak dan lecet. Karena gesekan dengan kaus kaki dan sepatu, lecet menjadi luka terbuka yang kemudian berdarah dan bernanah. Luka tersebut tidak membaik dengan pemberian obat (betadine), semakin lama semakin besar, mengeluarkan nanah dan darah yang semakin lama semakin banyak dan berbau. Penderita juga merasakan nyeri yang hebat pada luka tersebut sampai penderita tidak dapat berjalan, melakukan aktivitas, maupun berjalan. Penderita juga mengalami panas badan sejak seminggu sebelum MRS. Panas badan dirasakan semakin meningkat dan menetap. Panas turun bila pasien minum obat penurun panas.

Penderita telah menjalani perawatan di RSUP Sanglah sejak 8 Oktober 2006, dan telah dilakukan debridement serta amputasi pada jaringan kaki yang nekrosis. Saat itu kaki kiri yang luka dan daerah sekitarnya menjadi mati rasa dan kadang kesemutan.

Saat ini luka telah terawat dengan baik dan sudah mulai dapat merasakan lagi. Nyeri sudah tidak dirasakan lagi sementara kesemutan masih dirasakan kadang-kadang.

BAB normal, BAK sering ( >8 kali per hari), sering kencing malam hari masih dirasakan mengganggu (>5-6x dalam semalam) dengan volume kira-kira gelas. Nafsu makan menurun.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Penderita memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 5 tahun yang lalu, dengan adanya gejala polifagi, polidipsi, poliuri dimana dalam 1 hari penderita makan sebanyak 3 kali dengan jumlah porsi makanan sebanyak 2-3 piring setiap kali makan, minum dalam sehari bisa mencapai 3 botol aqua (4,5 liter) per hari, BAK bisa mencapai 10 kali/24 jam dengan jumlah 1-2 gelas setiap kali BAK. Penderita juga mngalami penurunan berat badan dari 82 kg menjadi 60 kg secara perlahan-lahan dalam kurun waktu 5 tahun. Penderita tidak pernah kontrol, tetapi secara rutin mengkonsumsi obat glibenclamid dan produk tianshi. Hipertensi dan penyakit jantung tidak ada.RIWAYAT PENGOBATAN

Penderita mengkonsumsi Glibenklamid dan obat-obatan produk tianshi selama 5 tahun.RIWAYAT KELUARGA

Ibu dan kakak penderita mempunyai riwayat penyakit Diabetes mellitus.RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Penderita bekerja sebagai PNS di kantor kecamatan. Merokok maupun minum minuman beralkohol disangkal.

IV. ANAMNESA UMUM (4 Desember 2006)

A. KELUHAN UMUM

Perasaan nyeri: tidak ada

Bengkak: tidak ada

Rasa lelah: ada

Ikterus

: tidak ada

Faal umum: terganggu

Nafsu makan : menurun

Nafsu kerja: menurun

Rasa haus: ada

Berat badan: menurun

Cepat lapar: tidak ada

Panas badan: tidak ada

Tidur

: dengan 1 bantal

B. KELUHAN ALAT DI KEPALA

Penglihatan di waktu siang: normalHidung: darah : tidak ada

Penglihatan di waktu malam: normal

nyeri: tidak ada

Sakit pada mata

: tidak adaLidah

: normal

Pendengaran

: normalGigi

: lengkap

Keseimbangan

: normalGangguan bicara: tidak ada

Kotoran telinga

: tidak adaGangguan menelan: tidak ada

C. KELUHAN ALAT DI LEHER

Kaku kuduk

: tidak ada

Pembengkakan leher

: tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. Limfe: tidak ada

Pembesaran/nyeri kel.tiroid: tidak ada

Lainnya

: tidak ada

D. KELUHAN ALAT DI DADA

Sesak nafas

: tidak adaNyeri daerah jantung: tidak ada

Sesak nafas di malam hari: tidak adaBerdebar-debar: tidak ada

Sesak nafas kumat-kumatan: tidak adaNyeri retrosternal: tidak ada

Ortopnea

: tidak adaBatuk

: tidak ada

Nyeri waktu nafas

: tidak adaRiak

: tidak ada

Nafas berbunyi

: tidak adaHemoptoe

: tidak ada

E. KELUHAN ALAT DI PERUT

Membesar

: tidak ada

Feses: berair: tidak ada

Mengecil

: tidak ada

warna: kuning coklat

Pembengkakan: tidak ada

diare: darah: tidak ada

Nyeri spontan

: tidak ada

lendir: tidak ada

Nyeri tekan

: tidak ada

Air kencing : warna: kuning jernih

Nyeri bila :

frekuensi: > 8 x/hari

Makan

: tidak ada

jumlah: - 1 gelas

Berak

: tidak ada

nokturia: ada

Lapar

: tidak ada

Inkontinensia alvi: tidak ada

Mual

: tidak ada

Inkontinensia urine: tidak ada

Muntah

: tidak ada

Obstipasi

: tidak ada

Melena

: tidak ada

Nyeri ulu hati

: tidak ada

F. KELUHAN TANGAN DAN KAKI

Gerakan kaki terganggu: ada

Gerakan tangan terganggu: tidak ada

Nyeri spontan

: tidak adaGangguan sendi

: tidak ada

Nyeri tekan

: ada

Luka-luka

: ada

Kesemutan

: ada

Kelainan kuku

: tidak ada

Ganggren

: tidak ada Kelainan kulit

: tidak adaNekrosis

: tidak ada Bekas garukan

: tidak adaMati rasa

:

Lebih kurus

: ada

Edema

: tidak ada

G. KELUHAN LAIN

Alat lokomotorik

: kesemutan dan baal pada kaki kiri

Tulang

: normalKeluhan hipertiroid

: tidak ada

Otot

: normalKeluhan hipotiroid

: tidak ada

Kel. Limfe

: normal Keluhan endokrin

: ada

V. ANAMNESIS TAMBAHAN

Makanan: kualitas: cukup

Kuantitas: kurang

Obat-obatan: Glibenclamid dan produk tianshiIntoksikasi

: tidak ada

Penyakit menular: tidak ada

Merokok

: tidak ada

Penyakit keturunan: adaPekerjaan

: PNS

Penyakit venerik: tidak ada

Alkohol

: tidak ada

Candu

: tidak ada

VI. PEMERIKSAAN UMUM

A. KESAN UMUM

Kesan sakitnya: sedang

Kesadaran: E4V5M6

Tinggi badan

: 176 cm

Keadaan gizi: normal (IMT=19,4)Suhu badan

: 37 0C

Anemi

: +/+Berat Badan

: 60 kg

Ikterus

: -/-

Tidur dengan

: 1 bantal

Sianosis: tidak ada

Tidur miring kiri: bisa

Edema

: tidak ada

Tidur miring kanan: bisa

Keadaan kulit: normal

Pergerakan

: tidak tergangguAfonia

: tidak ada

Tenang

: tenang

Afasia

: tidak ada

Tidak tenang

: tidak ada

Anatria

: tidak ada

Kejang

: tidak ada

Tremor

: tidak ada

B. KEADAAN PEREDARAN DARAH

Tekanan darah

:120/80 mmHgKelainan nadi: tidak ada

Nadi

: 113x/menit

P. Paradok: tidak ada

Isi

: cukup

P. Magnus: tidak ada

Gelombang

: kuat

P. Parvus: tidak ada

Irama

: teratur

P. Alternans: tidak ada

Kelainan arteri di lengan: tidak ada

Kel. Nadi art. Femoralis: tidak ada

Kelainan art. Dorsalis pedis: ada

Kelainan art. Abdominalis: tidak ada

Kulit

: hangat

C. KEADAAN KULIT

Penyakit kulit: tidak ada

Petekhie: tidak ada

Luka-luka: ada (pedis S)

Hematom: tidak ada

Pigmentasi: ada (pedis S

Odema

: tidak ada

Anemia: ada

Dehidrasi: tidak ada

Ikterus

: tidak ada

Elastisitas kulit: normal

Dermografi: tidak ada

Turgor

: normal

D. KEADAAN PERNAFASAN

Tipe

: torakoabdominal

Kelainan pernafasan: tidak ada

Frekuensi: 20 x/menit

Oligopnoe

: tidak ada

Teratur

: teratur

Polipnoe

: tidak ada

Tidak teratuir: tidak ada

Ortopnoe

: tidak ada

Ekspirasi: normal

Dispnoe

: tidak ada

Inspirasi: normal

Nafas cuping hidung: tidak ada

Stridor

: tidak ada

Pernafasan berbunyi: tidak ada

VII. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. KEPALA

Tenggorokan:

Mata :

Bentuk

: normal

letak

: normal

Nyeri tekan: tidak ada

pergerakan: normal

Lain-lain: tidak ada

anemia

: +/+Muka :

ikterus

: -/-

Kelainan kulit: tidak ada

reflek cahaya: +/+

Otot

: normal

pupil

: isokor

Tumor

: tidak ada

kornea

: N/N

Oedem

: tidak ada

konjungtiva: N/N

Kakheksia: tidak ada

konvergensi: N/N

Kelainan parotis : tidak ada

Kel.Lakrimalis : N/N

Hidung :

tek. Intraokuler : tidak dievaluasi

Ingus

: tidak ada

Telinga :

Saddle nose: tidak ada

cairan

: -/-

Meatus

: normal

pendengaran: N/N

Lidah :

Proc. Mastoideus: N/N

Besar

: normal

Faring :

Bentuk

: normal

mukosa: normal

Papil

: normal

tonsil

: normal

Frenulum:

dinding: normal

Pergerakan: normal

uvula

: normal

Permukaan: halus

Bibir

: normal

Gigi dan gusi

: normal

B. LEHER

Inspeksi

: normal

Pembesaran Kel. Limfe: tidak ada

Laring : lokalisasi: normal

Bendungan vena : tidak ada

Besarnya: normal

Denyutan

: Normal

Gerakan saat menelan: normal

JVP

: PR + 0 cmH2O

Palpasi

: normal

Tulang

: normal

Kaku kuduk

: tidak ada

Laring

: normal

Tumor

: tidak ada

Kel. Tiroid

: normal

Kelenjar

: normal

C. KETIAK

Kulit ketiak: normal

Pembengkakan kelenjar: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Pembuluh darah

: normal

Bulu ketiak: normal

D. THORAK DEPAN

INSPEKSI

Fossa supraklavikular

: N/N

Klavikula: N/N

Lengkung sudut epigastrium: < 900

Sternum: normal

Vousure cardiac

: tidak ada

Sela iga: normal

Simetri torak

: simetris

Otot lurik: normal

Pergerakan waktu bernafas: simetris

Kulit

: normal

Pembuluh darah kulit

: normal

Spider nevi: tidak ada

Denyutan iktus kordis

: tidak tampak

Mamma: normal

PALPASI

Pergerakan nafas: simetris

Iktus kordis: teraba

Vokal fremitus: N/N

Lokalisasi: ICS V

Kulit

: hangat

Kuat denyutan: tidak kuat angkat

Otot

: normal

Luasnya: terlokalisir

Tulang

: normal

Irama

: teratur

Mamma

: N/N

Thrill

: tidak ada

PERKUSI

Paru:

Jantung:

Batas bawah kanan: ICS VI

Batas atas: ICS II

Batas bawah kiri: ICS VII

Batas kiri: 1 cm MCL kiri

Pergerakan

: normal

Batas kanan: 1 cm PSL kanan

Perbandingan perkusi: sonor/sonor

Pinggang: ada

AUSKULTASI

Paru :

Jantung:

Suara nafas

: vesikuler +/+

Bunyi jantung: S1S2 Tgl Reguler

Suara nafas tambahan:

Murmur: -

Ronkhi

: -/-

Punctum maximum: -

Wheezing: -/-

Derajat

: -

Bronkofoni

: -/-

Tipe

: -

Whispered pectorilogue : -/-

Penyebaran: -

E. THORAK BELAKANG

INSPEKSI

PALPASI

Bentuk

:simetris

Nyeri tekan

: tidak ada

Pergerakan

:simetris

Vokal fremitus: N/N

Tulang, otot, kulit: normal

Tulang, otot, kulit: normal

PERKUSI

AUSKULTASI

Batas bawah kanan: Th.IX

Suara pernafasan: vesikuler +/+

Peranjakan kanan: 1 jari

Suara tambahan: ronkhi -/-

Batas bawah iri: Th. X

Bronkofoni

: tidak ada

Peranjakan kiri:1 jari

Whispered pectorilogue : tidak ada

F. ABDOMEN

INSPEKSI

Bentuk

: normal

Epigastrium: denyutan: tidak ada

Kulit

: normal

Sudut

: < 900Otot

: normal

Pergerakan waktu nafas: normal

Pusar

: normal

Pembuluh darah

: normal

AUSKULTASI

Suara usus

: normal

Suara aliran dalam pembuluh darah: tidak ada

PALPASI

Dinding perut

: normal

Hati: tidak teraba

Denyutan epigastrium: tidak ada

Lien: tidak teraba

Nyeri

: tidak ada

Ginjal: Balotement -/-

Kandung empedu: tidak teraba

PERKUSI

Shifting dullness: tidak ada

Undulasi

: tidak ada

Nyeri ketok CVA: tidak ada

G. REGIO INGUINAL DAN GENITALIA

Lipatan paha

: normal

Sakrum: normal

Genitalia

: normal

Rektum: normal

Bulu pubis

: normal

RT

: tidak dikerjakan

H. KAKI DAN TANGAN

Kulit

: normal

Sendi-sendi

: normal

Otot dan tulang: normal

P.drh arteri jari dan telapak: normal

Pergerakan aktif: normal

Liver palmaris

: tidak ada

Pergerakan pasif: normal

Jari tabuh

: tidak ada

Nyeri tekan

: ada (pedis S)

Kuku sendok

: tidak ada

Nyeri spontan

: tidak ada

Kuku kaca arloji: tidak ada

Oedem

: tidak ada

Tremor

: tidak ada

Luka-luka

: ada (pedis S)Tenaga

: normalI. URAT SARAF

Reflek lutut

: +/+

Reflek Achiles

: +/-Reflek dinding abdomen: tidak dilakukanReflek Bisep

: tidak dilakukan Reflek patologis

: tidak dilakukanTes Romberg

: tidak dilakukan

Cara berjalan

: tidak dilakukan

Ataksia

: tidak dilakukan

Sensibilitas (pada tangan dan kaki)

Perasa raba

: terganggu (pedis S)Perasa nyeri

: terganggu (pedis S)Perasa suhu

: normal

Perasa proprioseptif

: tergangguPerasa vibrasi

: normal

Grafestesia

: tidak terganggu

STATUS LOKALIS = Pedis S

Inspeksi : Luka post debridement dan amputasi digiti I-V, basah, pus +, bau +, granulasi +, darah +, Pigmentasi +Palpasi: Nyeri tekan +, denyutan a.dorsalis pedis +, isi cukup, gelombang tidak kuat, denyutan teraturAuskultasi: krepitasi -IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah

Kimia darah

Pemeriksaan08/10/2006 (saat masuk)04/12/2006

( saat pemeriksaan)

GDS385153

BUN (mg/dl)224,8

Crea (Mg/dl)1,50,79

Albumin (g/dl)1,52,2

TP6,0

AST (IU/L)31

ALT (IU/L)29

HbA1C0,64

Pemeriksaaan Darah Lengkap

10/10

(saat masuk)04/12

(saat pemeriksaan)

WBC35,788,03

NE%90,554,3

LYM%4,83,9

MO%2,05,4

EO%0,12,4

BA%0,30,6

RBC2,493,07

HGB7,28,0

HCT21,724,2

MCV87,478,8

MCH28,926,1

MCHC33,133,2

PLT632677

Pemeriksaan Gula Darah Puasa, 2 jam PP

Lipid Profile

9.10.2006

CHOLESTEROL TOTAL168

HDL9

LDL119

TG200

TES SENSITIVITAS

Bahan : Jaringan

Organisme13/1010/10

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

Chloramphenicol

Dibekacin

Fosfomycin

Streptomicin

Ceftazidine

Cefotaxim

Meropenem

Ciprofloxacin

Erythromicin

Gentamicin

Tetracyclin

Cotrimoxazole

Cefoperazone/Sulbactam

Piperacilin/Tazobactam

Nalidixic acidR 6

R 6

R 12

R 6

R 6

R 6

R 12

R 6

R 6

R 6

R 6

R 6

R 14

S 24R 6

R 6

S 21

R 6

S 27

R 6

I 15

R 6

R 6

R 6

R 6

R 6

S 22

S 26

R 6

Bahan : Pus

Organisme13/10

Pseudomonas aeruginosa

Chloramphenicol

Dibekacin

Fosfomycin

Streptomicin

Ceftazidine

Cefotaxim

Meropenem

Ciprofloxacin

Erythromicin

Gentamicin

Tetracyclin

Cotrimoxazole

Cefoperazone/Sulbactam

Piperacilin/Tazobactam

Nalidixic acidR 6

R 6

R 6

R 6

R 6

R 6

R 6

R 6

R 6

R 6

R 6

R 6

R 6

R 17

R 6

Bahan : Darah (10/10)

- Tidak ada pertumuhan kuman

2. Pemeriksaan Urine lengkap

- pH

: 5,0

Sedimen :

- Nitrit

: -

Leukosit: 10 - 15- Protein Alb: +3

Granula: +

- Glukosa: +4l

Bakteri

: +

- Keton: +1

Eritrosit: 2 - 3

- Urobilinogen: normal

- Bilirubin: +1- Eritrosit: -- BJ

: 1,010

4. Thorak foto AP (12 Oktober 2006)

Cor : Bentuk, besar normal

Po: Corakan vaskuler normal

Infiltrat (-)

Kedua sinus tajam

Kesan : Thoraks foto normal5. Pedis AP/Oblique (12 0KTOBER 2006)

- Destruksi tulang +

- Gas ganggren +

Kesan : emfisema kutis + osteomyelitis6. EKG

Rhythm: 123X/ menit

Axis

: Normal

Segmen ST: Normal

Sinus tachycardi

V. RESUME

Penderita laki-laki, Hindu, Bali, 51 tahun, mengeluh luka pada telapak kaki kiri 9 hari sebelum masuk rumah sakit. Luka dirasakan nyeri, bernanah, berdarah, dan berbau. 2 hari smrs penderita merasa makin nyeri sampai tidak dapat berjalan.

Luka mulai muncul sebagai bisul sebesar kacang kedelai yang tidak nyeri ataupun gatal. Lama kelamaan, karena bergesekan dengan kaus kaki dan sepatu, bisul bertambah banyak, lecet dan menjadi terbuka. Luka tersebut berdarah dan mengeluarkan nanah serta bau.

Pasien juga disertai panas badan sejak seminggu sebelum MRS. Panas badan dirasakan semakin meningkat dan menetap. Panas turun bila pasien minum obat penurun panas.

Saat ini luka telah terawat dengan baik dan sudah mulai dapat merasakan lagi. Nyeri sudah tidak dirasakan lagi sementara kesemutan masih dirasakan kadang-kadang.

BAB tidak ada keluhan. Frekuensi BAK meningkat (>8x perhari) terutama pada malam hari (5-6 kali). Nafsu makan menurun, penurunan berat badan dari 82 kg menjadi 60 kg berlangsung perlahan selama 5 tahun.

Riwayat diabetes melitus selama 5 tahun tanpa kontrol ke dokter, namun penderita secara rutin mengkonsumsi Glibenclamid dan produk tianshi. Riwayat hipertensi dan penyakit jantung disangkal.Pemeriksaan fisik (4 Desember 2006)Status PresentKesan sakit

: sedang

Tensi

: 120/80 mm Hg

Kesadaran

: komposmentis Nadi

: 113x/menit

TB

: 176 cm

Respirasi

: 20x/menit

BB

: 70 kg

Suhu badan

: 38 0C

Status GeneralMata

: anemia +/+, ikterus -/-, edema palpebra -/-

THT

: dalam batas normal

Leher

: JVP PR+0 cmH2O

Thorak

Cor Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V MCL S, tidak kuat angkat

Perkusi

: batas kiri : 1 cm MCL S

batas kanan : 1 cm PSL D

batas atas : ICS II

Auskultasi: S1S2 tunggal reguler murmur (-)

Po Inspeksi

: gerak pernafasan simetris statis dan dinamis

Palpasi

: VF N/N

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: ves +/+, rhonchi -/- wheezing -/-

Abdomen Inspeksi: distensi (-),denyut epigastrial (-)

Auskultasi: Bising Usus (+) normal

Palpasi : Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Balotement : -/-

Perkusi: Shifting dullness (-)

Undulasi (-)

Nyeri ketok CVA (-)

Ekstremitas :

Edema pitting

: -/ -

-/-

Hangat

: +/+

+/+

Status lokalis = Pedis S

Inspeksi : Luka post debridement dan amputasi digiti I-V, basah, pus +, bau +, granulasi +, darah +, Pigmentasi +

Palpasi: Nyeri tekan +, denyutan a.dorsalis pedis +, isi cukup, gelombang tidak kuat, denyutan teratur

Auskultasi: krepitasi +Pemeriksaan Penunjang :

Darah lengkap

Kimia klinik, albumin, HbA1C Tes sensitivitas

Thorak foto AP, Pedis AP/ObliqueVI. DIAGNOSIS:

DM + Diabetik Foot Gr IV Pst amputasi digiti I-V Anemia ringan normokromik-normositer on CD HipoalbuminVII. PENATALAKSANAAN

IVFD NaCl 0,9 % 12 tetes / menit

Diet 2200 kalori /hari + 36 gr prot/hr

Actrapid s.c 3 x 10 unit Metronidazol 3x500 (iv)

Cefotaxim 3 x 1 gr

Asetosal 1x100 mg

Vit B1, B6, B12 2x1

Planning : Pemeriksaan HBA1C, lipid profile, albumin Rawat bersama BTKV, Neurologi

BSA dan BS 2 jam PP

VIII. MONITORING :

Keluhan

Vital sign

BS

Perkembangan penyembuhan luka

IX. PROGNOSIS : dubius

GD 2J PP

GDP

Tanggal

Dosis Actrapid

220

210

200

190

180

170

160

150

140

130

120

110

100

90

13/11/0616/11/0623/11/0627/11/061/12/06

3x8 3x10 3x10 3x10 3x10

PAGE 4