Corso Facilitatori per la Gestione del Rischio Clinico · 2012-10-25 · Corso Facilitatori per la Gestione del Rischio Clinico. ... attraverso delle PERSONE, ... FMEA - FMECA STRUMENTI

La Gestione del Rischio Clinico

“TEMO CI SIA STATA UNA COMPLICAZIONE…”

Corso Facilitatori per la Gestione del Rischio Clinico

PREPARARE I FACILITATORI A:

1. PROMUOVERE E RACCOGLIERE LA SEGNALAZIONE

DEGLI EVENTI AVVERSI

2. ORGANIZZARE E GESTIRE L’AUDIT CLINICO

SCOPO DEL CORSO

IL FACILITATORE È LA FIGURA CHE SI OCCUPA DELLA

VALUTAZIONE DELLE SEGNALAZIONI E

DELL’ORGANIZZAZIONE DEGLI AUDIT.

E’ UN AUTOREVOLE PROFESSIONISTA DI AREA MEDICA,

TECNICA ED INFERMIERISTICA.

Da Wikipedia: Primum non nocere è una locuzione latina

che significa “per prima cosa, non nuocere”… ciò

significa che, nella scelta di una terapia, bisogna

innanzitutto non arrecare danno al paziente e per

questo, tra i trattamenti possibili, va sempre privilegiato

quello che ha meno controindicazioni.

Dalle informazioni riportate in letteratura si può supporre che nei servizi sanitari dei paesi industrializzati si verifichino circa 3-15 eventi avversi ogni 100 ricoveri…

“TEMO CI SIA STATA UNA COMPLICAZIONE…”

I NUMERI DEL PROBLEMA…..

19.000 cause di risarcimento attualmente aperte

Circa 3.5 miliardi di euro richiesti per indennizzi

Incremento dei costi assicurativi, con la conseguenza

che molte compagnie stanno abbandonando il

mercato sanitario

CINEAS – Consorzio Italiano Ingegneria delle Assicurazioni

Solo un italiano su dieci si sente del tutto sicuro quando entra in

un ospedale, 5 su 10 lo sono invece "abbastanza" e ben 3 su 10

"poco o per nulla".

IL PROBLEMA IN ITALIA

Dipendono dal fatto che le cure vengono progettate,

proposte ed offerte da sistemi organizzativi

complessi (le Aziende Sanitarie) che si

relazionano con i pazienti, spesso impediti dalla

malattia o comunque parzialmente informati,

attraverso delle PERSONE, tendenzialmente

competenti e in buona fede, ma FALLIBILI.

Da R. Cinotti “Rischio e sicurezza in sanità. Il perché di un convegno”

LE CAUSE DEL PROBLEMA…

RISK MANAGEMENT NELLESTRUTTURE SANITARIE

PROGETTARE

ORGANIZZAZIONI

SERVIZI

PROCESSI CLINICO-ASSISTENZIALI

A PROVA DI ERRORE

Il fallimento nel portare a termine, come

nelle intenzioni, un’azione

precedentemente pianificata (errore di

esecuzione) oppure l'uso di una

pianificazione sbagliata per raggiungere un

obiettivo (errore di pianificazione)

Errore umano

(To err is human. Institute of Medicine, 2000)

UN PO’ DI DEFINIZIONI…

Definizioni: Tipologie di errori (SLIP – LAPSE – MISTAKE – VIOLATIONS)


SLIP SKILL BASED (basati sulle abilità acquisite)

E’ un’azione non in accordo con le intenzioni. (Intenzione corretta esecuzione sbagliata) Si tratta di errori di azione commessi nella svolgimento di attività routinarie.

Es: Volevo prendere il farmaco x, invece ho preso il farmaco y

LAPSE SKILL BASED (basati sulle abilità acquisite)

E’ un’azione non in accordo con le intenzioni. L’errore è conseguente

ad un fallimento della memoria (Intenzione corretta esecuzione

mancante)

Es: Andai nello studio per prendere un documento e una

volta lì non ricordavo cosa dovevo fare



MISTAKE RULE BASED (basati sulle regole)

Applicazione di regole sbagliate per errata percezione della situazione

(Intenzione sbagliata, esecuzione conforme all’intenzione)

Es:Applicazione corretta protocollo per patologia x, ma la diagnosi

era y

MISTAKE KNOWLEDGE BASED (basati sulle conoscenze)

Mancanza di conoscenze o conoscenze sbagliate (Intenzione sbagliata,

esecuzione conforme all’intenzione)

Es: Somministrazione di terapia non indicata per patologia x



VIOLAZIONI

•Una vera violazione implica l’intenzione deliberata di violare una regola conosciuta

•A differenza degli errori le violazioni possono essere definite solo in relazione ad un contesto sociale caratterizzato da codici di comportamento e procedure prestabilite


Definizioni: ERRORI LATENTI

Sono associati ad attività distanti (sia in termini di spazio che di

tempo) dal luogo dell'incidente, come le attività manageriali,

normative e organizzative. Le conseguenze degli errori latenti

possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e

diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in

grado di rompere le difese del sistema stesso.

•urgenza,

• insufficienza di personale,

•inadeguatezza della strumentazione/equipaggiamento, inattuabilità delle procedure,

•difetti di progettazione/costruzione degli ambienti di lavoro o delle apparecchiature…

CONDIZIONI LATENTI


Errori attenzionali IntrusioniOmissioni Inversioni

Ordinamenti sbagliatiTempi sbagliati

Errori della memoriaOmissioni di elementi

pianificatiConfusioni spaziali

Oblio delle intenzioni

Mistakes rule-basedApplicazione erronea

di buone regoleApplicazione di regole

sbagliateMistakes Knowledge-based

Forme molto variabili

Violazioni di routineViolazioni eccezionaliAtti di sabotaggio

AZIONI NON SECONDO LE INTENZIONI

AZIONI SECONDO LE INTENZIONI

SLIP

LAPSE

MISTAKE

VIOLAZIONI

TIPI ERRORE DI BASE

Erroriattivi

Errorilatenti

CONSEGUENZE DEGLI ERRORI

near-misses o “quasi-eventi”: si tratta di situazioni in cui per motivi fortuiti o per l’intervento di meccanismi di barriera l’evento non si è verificato. Ad esempio: un farmaco era stato riposto nel luogo sbagliato, ci si è accorti del problema e lo si è corretto, oppure: un farmaco era riposto nel luogo sbagliato, è stato erroneamente prelevato e preparato per la somministrazione al paziente, ma ci si è accorti dell’errore prima della somministrazione.

eventi senza esiti: si tratta di occasioni in cui un evento si è realmente verificato, ma senza conseguenze negative per il paziente. Ad esempio: caduta di un paziente senza lesioni, oppure: somministrazione erronea di un farmaco innocuo o di un dosaggio lievemente superiore alla dose indicata.

eventi avversi: sono i casi in cui il paziente è stato realmente danneggiato dalla gestione sanitaria.

Sono moltissimi se confrontati agli eventi avversi

prevenibili

Materia di lavoro per migliorare i processi

Considerando che l’errore è una

componente inevitabile della

realtà umana , in ogni sistema

possono determinarsi

circostanze che ne possono

favorire il verificarsi.Fattori latenti

Errore attivo

JAMES REASON…

L’ERRORE UMANO È INELIMINABILE

È necessario creare condizioni

che riducano la possibilità di

sbagliare e le conseguenze di un

errore quando si verifica

Barriere

IL MODELLO DI REASON:ANALISI DEGLI INCIDENTI

organizzazione Ambiente di lavoro persone

LATENT FAILURE ACTIVE FAILURE

Modelli di curabasati suevidenze(EBM)

Modelliassistenziali

Decisioni gestionali/economiche

Gestione personale:-carichi lavoro-qualificazione-supervisione

Gestioneorganizzativa:- strutture- logistica- integrazione- comunicaz.

Inappropriato usoantibiotici

Mancata somministr.antibiotico

Omissione lavaggio mani

SOFT

ProcedureProtocolliLinee guida----------

HARD

Dispositiviprotezione----------

Condizioni di lavoro

Condizionilatenti(latent failures)

Barriere/ difese

Azioni/Omissioni

(active failures)

INFEZIONICHIRURGICHE

IL MODELLO DI REASON:UN ESEMPIO

COME DIFENDERSI DAGLI ERRORI

• a partire dal punto di vista del sistema: le CONDIZIONI LATENTI e le BARRIERE

– Hard: fisiche, automazione, sistemi di sicurezza

– Soft: procedure, protocolli, controlli

– asciugare un lago deviando l‟immissario

• invece che a partire dalla persona:– naming, blaming, punishing

– asciugare un lago con il secchio

• Compilazione della “scheda di segnalazione” da parte

dell’operatore che rileva l’errore (può essere anche un

autosegnalazione)

• Consegna della “scheda “ al Servizio Qualità e

Accreditamento

GESTIONE EVENTO AVVERSO

La segnalazione può essere:

Archiviata: Questo avviene quando viene immediatamente messo in atto un „azione

correttiva.

M e M (Mortality e morbility): Viene indetta riunione di reparto con revisione di

procedure. Deve essere redatto un documento e raccolte le firme dei partecipanti

Audit Clinico: Incontro con tutte le parti interessate. L‟incontro viene organizzato

dal facilitatore insieme al Direttore U.O..

E’ un indicatore sanitario la cui soglia di allarme è uno

E’ sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta perché si renda necessaria una indagine

L’evento sentinella è un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse

- Soc. It. VRQ, 2001 -

L’evento sentinella


LISTA EVENTI SENTINELLA

1. Procedura in paziente sbagliato;2. Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte);3. Errata procedura in paziente;4. Strumento o altro materiale lasciato all'interno del sito chirurgico che

richieda un successivo intervento o ulteriori procedure;5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO;6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia

farmacologica;7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto;8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non

correlata a una malattia congenita in neonato sano.9. Morte o grave danno per caduta di paziente;10.Suicidio o tentato suicidio di paziente;11.Violenza su paziente;12.Violenza su operatore da parte di paziente;13.Morte o grave danno connesso al sistema di trasporto;14.Morte o grave danno connesso alla errata attribuzione di codifica presso il

triage del pronto soccorso;15.Morte o grave danno da complicazione post chirurgica;16.Ogni altro evento che causa morte o grave danno.


• Protocollo “eventi sentinella” individuati

dal ministero della salute

• Invio scheda A entro 7 gg e scheda B entro

45gg.

GESTIONE EVENTO SENTINELLA

Protocollo di Monitoraggio degli eventi sentinella 3° Rapporto

DATI

(Settembre 2005-Dicembre 2010)

Protocollo di Monitoraggio degli eventi sentinella 3° Rapporto

DATI

(Settembre 2005-Dicembre 2010)

Raccomandazioni ministerialisi propongono di aumentare la consapevolezza del potenziale

pericolo di alcuni eventi, indicando le azioni da intraprendere per prevenire gli eventi avversi.

Raccomandazione n°13 : Raccomandazione per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie

Raccomandazione n°12: Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike”

Raccomandazione n°11: Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)

Raccomandazione n°10: Raccomandazione per la prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati

Raccomandazione n°9:Raccomandazione per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali

Raccomandazione n°8:Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari

Raccomandazioni ministeriali

Raccomandazione n°7 : Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica

Raccomandazione n°6 : Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto

Raccomandazione n°5: Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0

Raccomandazione n°4: Raccomandazione per la prevenzione del suicidio di paziente in ospedale

Raccomandazione n°3: Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura

Raccomandazione n°2:Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico

Raccomandazione n°1:Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio

OBIETTIVO DIPERFORMANCE

SANITARIA (ESITO)AZIONI INDICATORE TARGET

MIGLIORARE LA GESTIONE DEL RISCHIO E DELLA QUALITA'

CONTROLLO INFEZIONI OSPEDALIERE

TASSO INFEZIONI OSPEDALIERE< 7 %

MIGLIORAMENTO TENUTA DELLA DOCUMENTAZIONE

CLINICA

% DI CARTELLE CONTROLLATE CHE RISULTANO COMPLETE E

CORRETTAMENTE COMPILATE≥ 90%

IMPLEMENTAZIONE DI BEST PRACTICE

IMPLEMENTAZIONE BEST PRACTICE IMPLEMENTAZIONE DI ALMENO

3 BEST PRACTICE ANNO

ATTIVAZIONE DI UN SISTEMA DI VALUTAZIONE

DELLE CLINICAL COMPETENCE

PROGETTAZIONE ED APPLICAZIONE SCHEDE DI VALUTAZIONE DELLE

CLINICAL COMPETENCE≥70%

IMPLEMENTAZIONE PERCORSI DI

ACCREDITAMENTO REGIONALE

N. REQUISITI A DI ACCREDITAMENTO SODDISFATTI/N.

REQUISITI A RICHIESTI PER UO100%

REALIZZAZIONE DI AUDIT ORGANIZZATIVI E CLINICI

REALIZZAZIONE AUDIT REALIZZAZIONE DI ALMENO 10

AUDIT ANNO

CHI SE NE STA OCCUPANDO…..

A LIVELLO AZIENDALE: PIANO DELLE PERFORMANCE

L’Azienda, secondo le direttive regionali, gestisce i sinistri tramite un

organismo collegiale, il Comitato Gestione Sinistri composto da:

ViceDirettore SanitarioViceDirettore Amministrativo

Medici LegaliClinical Risk Manager

Liquidatore esternoSC Affari Generali e Legali

CHI SE NE STA OCCUPANDO…..

A LIVELLO AZIENDALE: CVS (COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI

Facilitatore UO

Facilitatore UO

Facilitatore UO

Facilitatore UO

Facilitatore UO

Facilitatore UO

Risk Manager Aziendale

LA “RETE” A LIVELLO DI PRESIDIO

Operatore UO

Operatore UO

Operatore UOOperatore UO

Operatore UO

Facilitatore UO

LA “RETE” A LIVELLO DI STRUTTURA

IL PROCESSO DI RISK MANAGEMENT

Incident Reporting

Revisione cartelle cliniche

Selezione SDO (limited screening)

Gestione Reclami

ANALISI

IDENTIFICAZIONE

Root Cause Analysis

FMEA - FMECA

STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

AUDIT

Analisi degli eventi avversi in medicina

ORGANIZZAZIONE

Fallimenti LatentiCONTESTO

Fallimenti Latenti

PERSONE

Fallimenti Attivi

(atti insicuri)

Organizzazione

del lavoro,

Decisioni

manageriali

Condizioni che

innescano

errori e

violazioni

Errori

violazioniIncidente

Barriere

Identificazione delle

misure di sicurezza

Analisi dei fattori latenti

APPROCCIO REATTIVO

APPROCCIO PROATTIVO

I due approcci sono complementari e si combinano per rispondere alle esigenze

di breve, medio e lungo periodo dell’organizzazione

Oggetto :

• il mantenimento del risultato ottenuto

Strumenti :

• indicatori (struttura, processo, esito)

• audit sistematico e continuativo

MONITORAGGIO CONTINUO

errore individualele cattive azioni sono commesse daindividui cattivi” o teoria delle“mele marce”

sistema punitivo/inchieste

sistema reattivo = correttivo

errore di sistema“Non possiamo cambiare la natura

umana ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri umani lavorano” . Il problema non è „chi‟ hasbagliato ma „„perché‟ le difese hanno fallito.

sistema che impara dall’errore

sistema proattivo = preventivo

ASPETTI INNOVATIVI

Cambio di paradigma:

l‟errore deve essere considerato come fonte di

apprendimento per evitare il ripetersi delle

circostanze che lo hanno prodotto

ALCUNI PRINCIPI FONDAMENTALI

la comunicazione tra gli

operatori sanitari e il paziente è

parte integrante del trattamento

assistenziale

lo scambio di

informazioni aumenta la

sicurezza

PROMUOVERE LA CULTURA

DELL’IMPARE DALL’ERRORE

Strumenti per la gestione

degli eventi avversi in

ospedale





SCOPO DEL CORSO






coinvolto

nell’evento

avverso o che sia

venuto a

conoscenzaper attuare tutte le

misure necessarie al

fine di mitigare il danno

e attivare i dovuti

processi di

comunicazione

L’AR riporta una sintetica

descrizione dell’accaduto,

l’analisi delle criticità e le

proposte di miglioramento

con i tempi ed i responsabili

dell’attuazione.

al fine di comprendere

i fattori e le cause che

hanno contribuito e

determinato il

verificarsi dell’evento

e identificare le azioni

correttive da avviare

Si attivano misure

di supporto al

paziente ed agli

operatori

Casistica e tipologia

degli eventi

criticità ricorrenti

azioni di prevenzione

prioritarie da

intraprendere o

intraprese

In questa logica organizzativa va precisato che

l’audit clinico è orientato alle azioni di

prevenzione e miglioramento e sono di

competenza del Rischio Clinico e delle UU.OO.,

e non vanno considerate come attività di

accertamento delle responsabilità individuali, di

competenza esclusiva della direzione aziendale.

sostituire

MODULO DI SEGNALAZIONE





SCOPO DEL CORSO






“L’audit è un processo di miglioramento della qualità, finalizzato a migliorare i servizi tramite la revisione sistematica dei processi di lavoro rispetto a criteri espliciti definiti standardse l’implementazione del cambiamento”.

(Quality & Management 2002)

Definizione

L’AUDIT

Tipologie di Audit

•Audit della qualità

•Audit di sistema

•Audit clinico

L’AUDIT

Audit della qualità

Esame sistematico e indipendente mirato astabilire se le attività svolte per la qualitàed i risultati ottenuti sono in accordo conquanto stabilito.

L’AUDIT DELLA QUALITÀ

Audit di sistema

E’ uno strumento per la sorveglianza del sistema di gestione della qualità. Si caratterizza per:•Un oggetto: il modello di riferimento•Un campo di applicazione: un’intera organizzazione o sue parti•Uno scopo: il posizionamento dell’organizzazione rispetto al modello di riferimento

L’AUDIT DI SISTEMA

“L’audit clinico è un processo di miglioramento della qualità, finalizzato a migliorare i servizi sanitari tramite la revisione sistematica dell’assistenza rispetto a criteri espliciti e l’implementazione del cambiamento”.

(NICE, UK 2002)

Definizione

L’AUDIT CLINICO

“L’audit clinico è un incontro tra pari, strutturato, multi ed interdisciplinare in cui i protagonisti di un evento avverso discutono le criticità incontrate e ricercano le soluzioni correttive di miglioramento.”

Comitato Tecnico Scientifico GRC – Regione Toscana (2005)

Definizione GRC

L’AUDIT CLINICO

Caratteristiche dell’audit clinico GRC

• E’ un’iniziativa che fa parte del sistema di gestione del

rischio clinico

• E’ un audit di processo

• E’ condotto da un facilitatore

• Si impiegano tecniche specifiche

• Possono parteciparvi tutti i professionisti della sanità

L’AUDIT CLINICO

Miglioramento delle cure erogate al paziente tramite:

•L’aumento della cultura del clinico

•Risoluzione di un problema

•Riduzione della variabilità dei comportamentiprofessionali (standardizzazione)

•Ridurre il gap fra standard progettati odichiarati e realizzati

SCOPO DELL’AUDIT

VANTAGGI

•Spinta al cambiamento del comportamento

•Miglioramento della performance

•Miglioramento del lavoro di gruppo

•Miglioramento della soddisfazione

•Miglioramento delle cure al paziente

L’AUDIT CLINICO

SVANTAGGI

•Sottrazione di tempo al lavoro clinico

•Restrizione dell’autonomia del lavoro clinico

•Manifestazione di comportamenti negativiaccusatori, intimidatori etc.

•Senso di abbandono per mancanza di supportoe facilitazione

L’AUDIT CLINICO

Fattori facilitanti

•Semplicità e facilità nella raccolta dati

•Staff dedicato a tempo “protetto”

•Leadership e conduzione robusta

•Buona pianificazione

•Monitoraggio dei risultati

L’AUDIT CLINICO

Barriere

•Mancanza di chiarezza sugli obiettivi

•Mancanza di risorse

•Mancanza di chiarezza sul metodo

•Mancanza di supporto facilitante

•Clima relazionale negativo

•Discontinuità negli assetti organizzativi

aziendali

L’AUDIT CLINICO

II FASEPreparazione dell’Audit

I FASEValutazione della Segnalazione

III FASE

IV FASEMonitoraggio

V FASESostenere il miglioramento

Usare la metodologia

Creare l’ambiente

LE FASI DELL’AUDIT CLINICO

III FASEAlert Report e

Piano di miglioramento

1) Valutazione della segnalazione

Il facilitatore effettua:

1. Una valutazione di fondatezza della proposta

• Criticità dell’oggetto in questione

2. Una valutazione di opportunità della proposta

• Disponibilità di risorse e vincoli organizzativi della struttura

e dei professionisti coinvolti

• Possibili risultati dell’audit


Il facilitatore:

• Stabilisce con cura la data della riunione

• Convoca i partecipanti esponendo le motivazioni e le

finalità dell’audit

• Prepara la documentazione e l’ambiente dove si tiene

l’incontro

2) Progettazione


Il facilitatore in collaborazione con i

professionisti coinvolti:

• Ricerca in letteratura standard di riferimento

• Recupera linee guida, protocolli e procedure

inerenti al caso

• Contatta eventualmente specialisti esterni da

coinvolgere nella discussione del caso come

analisti super partes

2) Progettazione


3) Revisione del caso

• Il facilitatore all’inizio dell’audit stabilisce le regole

comuni di comportamento

• Il facilitatore presenta il caso descrivendo la

sequenza di eventi con l’ausilio di FMEA

• Il facilitatore conduce la discussione secondo la

tecnica del brainstorming per:

Identificare le criticità

Proporre le azioni di miglioramento


Il “Failure Modes and Effects Analysis” (FMEA) è uno

strumento di analisi del lavoro e valutazione dell’affidabilità

umana.

Questo strumento consiste sostanzialmente in uno schema che

guida gli addetti alla sicurezza nell’analisi delle criticità presenti

in un processo di lavoro e nell’individuazione di possibili azioni

di miglioramento per ridurre il rischio d’incidenti.

(Kirwan e Ainswoth, 1997)

DEFINIZIONE DI FMEA

3) Revisione del caso


Area Operativa: P.O.

Sequenza di eventi Dalla C. Clinica Criticità

Raccomandazioni /

Azioni di Miglioramento

Procedure,

Protocolli, LG,

Disposizioni

servizio, N.A.

Formazione,

Informazione,

Comunicazion

e

Tecnologia,

Spazi,

Struttura

CONSIDERAZIONI FINALI E

RACCOMANDAZIONI

• Descrivere la sequenza degli eventi in maniera

molto sintetica e precisa, limitandosi all’asciutta

descrizione dei fatti senza aggiungere commenti

• Individuare per ciascuna fase le criticità presenti

• Prima di applicare FMEA, può essere utile

costruire un diagramma di flusso per la

descrizione del processo di lavoro oggetto di

analisi

CONSIGLI PRATICI PER

L’APPLICAZIONE DI FMEA

Esame clinico-anamnestico corretto del paziente al momento dell’ingresso

Terapia tardiva

Processo diagnostico-terapeutico

Richiesta accertamenti di laboratorio e strumentali adeguata alle ipotesi diagnostiche

Diagnosi corretta della patologia

Trattamento adeguato

Risoluzione del quadro clinico

Esame clinico-anamnestico insufficiente

Richiesta accertamenti di laboratorio e strumentali nonadeguata alle ipotesi diagnostiche

Diagnosi scorretta della patologia

Complicanze in corso di ricovero

Processo ideale Processo reale

PROCESSO DI CURA

• E’ uno strumento piuttosto semplice ed intuitivo

• Può essere applicato a diversi livelli di analisi, dal singolo

compito ad un intero processo di lavoro

• Aiuta a scomporre l’oggetto di analisi in fasi ordinate in

sequenza temporale

• Invita a prendere sempre in considerazione la parte attiva e

quella latente di ogni errore

• E’ uno schema di base per focalizzare le discussioni in gruppo

sulle criticità e le relative proposte di miglioramento del sistema

PREGI

CONSIDERAZIONI SULLA FMEA

• Alert Report conclusivo costruito sulla

base del modello di pianificazione

e coerente con l’impianto teorico di riferimento

• Diffusione dell’Alert Report ai partecipanti e ad altri soggetti

eventualmente interessati alla verifica del caso in questione

• Raccolta dei commenti dei partecipanti o di altri stakeholders al

report finale

• Riflessione sulla validità dell’impostazione dell’audit

4) Stesura alert report


ALERT REPORT


5)


DATA AUDIT N

OGGETTO : Piano di

Miglioramento alert report n.

Azioni di miglioramento Responsabili Scad.

data

Verifica

data

PIANO DI MIGLIORAMENTO

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