HERNIA ILEUS PERITONITISdr. H. Adam Suyadi, Sp.B, MMFK UII*

HERNIAAdalah protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek / bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.Hernia abdomen : isi perut menonjol melalui defek*

*

Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi herniaAda hernia bawaan, ada kongenitalMenurut letaknya, hernia diafragmatika, inguinal, umbilical, femoral, obturatoriaBila dapat masuk kembali disebut hernia reponibilisBila tidak bisa masuk kembali: irreponibilisBila terjepit cincin: inkarserata*

Macam hernia eksterna*

There are multiple types of hernia defects that can and should be surgically repaired; Inguinal herniaUmbilical hernia Epigastric herniaSpigelian hernia Incisional hernia

*

*

*

*

HERNIA STRANGULATABila terjadi penjepitan pembuluh darah yang mensuplai usus STRANGULATA nyeri sekaliBila terjadi strangulata dapat terjadi gangguan pasase usus yang disebut ileusDan perlu pembedahan daruratHernia insipiens bila isi hernia masih ada di dalam kantongHernia imminens bila isi hernia masih bisa masuk kembali*

HERNIA STRANGULATA*

*

Sliding hernia/hernia geser bila isi hernia berisi organ retroperitoneal, mis. CaecumHernia inguinalis disebut juga hernia indirek karena hernia tidak langsung menonjol ke kulit tapi melewati kanalis inguinalis lateral, kiri atau kanan. Bila isi hernia masuk lebih ke bawah sampai kantong scrotum disebut hernia scrotalisHernia Direk apabila hernia tidak masuk kanalis ingunalis dan hanya menonjol di trigonum Hasselbach, disebut hernia medialis*

*

Hernia Scrotalis*

Kanalis femoralis : terjadi hernia femoralis terjadi pada bawah ligamentum inguinale yang banyak terjadi pada wanita. Dapat inkaserata sehingga menimbulkan strangulasi dan ileus obstruksi

Predisposisi : Tekanan intra abdominal meningkatBatuk khronisMengejan karena mengangkat berat, faeces keras, menderita pembesaran prostat, sering melahirkan.*

*

*

Diagnosis HerniaAnamnese; ada keluhan benjolan dilipat paha terutama kalau mengejan berdiri dan hilang bila berbaringApabila inkaserata baru timbul rasa sakit, mual sampai muntah, karena terdapat gangguan pasase ususPada inspeksi terlihat benjolan dilipat paha, terutama kalau berdiri dan mengejan*

Diagnosis HerniaBulge*

Pain there are 3 kinds of pains that can trigger as hernia symptoms, such pains are the localized, generalized, and referred pains. Localized pain is the pain felt at the direct site of Hernia. Generalized pain can be felt in the entire part of the abdomen. Referred pain is more on the distant area of the abdomen.

*Diagnosis Hernia

Diagnosis HerniaVomiting when the intestines are trapped in the hernia the normal stream of food in your intestines is blocked. This caused one to vomit the food being taken.Nausea if the intestine is only blocked partially, the person will feel nausea which can result to poor appetite.

*

Diagnosis HerniaConstipationUrinary Symptoms when the persons bladder is entrapped in a herniaOthers other hernia symptoms could be impotence, dyspareunia, localized inflammation and many others. These are very rare to happen but possible.

*

Differential diagnosis :Hidrocele testis, dibedakan dengan pemeriksaan transluminasi. Bila gelap : herniaBila terang : hidrocele. *

Pada palpasi dapat teraba isi hernia, mungkin omentum, mungkin usus

*

PENATALAKSANAANPrinsipnya mencegah inkaserasi/strangulasiKonservatif : hanya pada keadaan yang reponible. Dapat dilakukan reposisi manual. Dapat juga diberi obat-obat penenang.Dan posisi tidur trendelenburg, kompres esOperative bila strangulasi atau dikhawatirkan inkacerata Herniotomi dan hernioplastik*

*

*

KOMPLIKASIIsi hernia dapat besar dan tidak sakit tetapi mengganggu aktivitasBila terdapat cincin, pembuluh darah strangulasi, necrose pertonitis sepsisBila isi hernia berupa usus dapat terjadi perforasi sepsisBila perforasi di dalam kantong dan tidak masuk abdomen dapat terjadi abces terjadi fistel*

*

Penanganan HerniaHernia bila masih keluar masuk disebut hernia reponibel. Bila keluar tidak bisa masuk lagi disebut hernia irreponibelBila keluar tidak bisa masuk lagi dan terjepit sehingga menimbulkan rasa sakit karena terjepitnya usus disebut hernia incarcerata.Pada kasus reponibel belum mengganggu sehingga tidak dilakukan pembedahan, hanya motivasi operasi sebelum terjadi incacerata.*

Bila sudah irreponible apalagi sudah menimbulkan rasa sakit, dapat ditempuh 2 jalan :Konservative dengan posisi tidur kepala agak kebawah, kaki di atas (trandelenberg)Bila konservative gagal, tindakan pembedahan HERNIOREPAIR*

HerniotomiHerniotomi adalah tindakan pembedahan membuka kantong hernia, melepaskan dinding hernia dari perlengketan di sekitarnya, memotong kantong hernia dan mengikat sehingga kantong hernia tidak ada lagi. Perlu diketahui bahwa kantong hernia ini terdiri atas peritoneum.*

HernioraphyHernioraphy adalah tindakan menjahit dan mengikat kantong hernia.*

HernioplastyAdalah tindakan menutup canalis hernia, dengan menjahit conjoined tendon dengan dasar fascia abdomen (canalis inguinalis)Jahitan ini di bawah funiculus spermaticus untuk mencegah recurensAda beberapa cara : McVey, Bassini dll*

HerniorepairHerniorepair merupakan prosedur tindakan :Herniotomy HernioraphyHernioplasty

Pada operasi hernia anak, hanya dilakukan herniotomyTanpa hernioraphy dan hernioplasty

*

Kalau sampai terjadi ileusDilakukan laparotomi, dicari penyebab ileusnya, kalau memang karena hernia, setelah diatasi ileusnya, tetap dilakukan herniorepair.*

I L E U SYaitu terganggunya passage/aliran saluran pencernaanDapat partial dapat totalGejala-gejala : rasa sakit perut luar biasa, tidak bisa flatus dan tidak bisa defecasiPada inspeksi dinding perut lebih tinggi dari dinding dadaAda gambaran peristaltik usus di dinding perut : darmsteifungPada auscultasi ada suara usus hyperperistaltik sampai ada metalic sound*

Pada palpasi : rasa sakit apabila perut ditekan, teraba gambaran usus yang berkelok-kelokPada ileus tinggi teraba defans muskulairPada percusi ada suara tympany pada dinding perut*

Pemeriksaan tambahanRectal toucher/colok dubur untuk mengetahui adanya massa di duburPemeriksaan laboratorium terutama Lekosit dan hemoglobinFoto polos 3 posisi untuk mengetahui pelebaran usus*

Macam-macam ileusIleus obstruksiIleus paralytic

Obstruksi dapat berupa :Terpuntir (volvulus)Adhesi (saling melengket)Tersumbat karena fecalith, tumor, batuTerjerat karena infeksi atau hernia incarcerata*

Kemungkinan-kemungkinan penyebab ileus obstruksi Hernia incarcerata/strangulasi/terjepit. Pada wanita biasanya hernia femoralis atau hernia obturatoria. Pada pria : hernia inguinalis lateralis yang masuk sampai scrotumPada anak-anak karena invaginasi/intususepsi (masuknya usus ke dalam usus bag. Distalnya, misal ileum masuk ke caecum)Appendicitis perforasi sehingga usus melengket/adhesi.*

Carcinoma pada usus besar. Paling banyak terjadi di daerah sigmoid/rectum.(lebih dari 50%) kemungkinan lain di cecum, colon ascendens, colon traversum dan colon desendens5. Ileus karena gangguan vasculair di mesenterium*Kemungkinan-kemungkinan penyebab ileus obstruksi

Penanganan ileusKonservatif :Pemasangan gastric tube untuk decompressi lambungStop makan minumAntibiotik masif (dosis tinggi)Stabilisasi haemodinamikanyaPerbaikan keadaan umumAtasi dehidrasi (infus dextrose 5%)Lavement bila tak ada kontra indikasi (tidak ada dugaan perforasi)*

Kalau konservatif gagal : operasiDicari penyebab ileusnyaPerawatan post op tetap sama seperti penanganan konservatif : Infus, monitoring hemodinamik, antibiotik masif, stop makan minum sampai peristaltik usus normal.*

Ileus ParalitikPerut kembung, dinding perut lebih tinggi dari dinding dadaPasien kesakitanPalpasi dinding perut supelAuskultasi tak ada suara ususKemungkinan ileus obstruksi yang terlambat penanganannya akan berkembang menjadi ileus paralitik*

*

Penanganan ileus paralyticSecara konservatifPasang gastric tubeStop makan minumAntibiotik masifAwasi hemodinamikAwasi vital signKalau berkembang menjadi obstruktif lakukan operasi*

Obstruksi karena volvulusUsus halus terpuntir karena gangguan pada mesenterium, atau adanya diverticel yang banyak di usus halus Pada foto polos nampak pelebaran usus halus dan amat kesakitan di perut bagian atas (ulu hati)Walaupun lavement berhasil (karena yang keluar hanya faeces di usus besar) keluhan sakit masih terus*

Invaginasi / IntususepsiMasuknya bagian usus ke bagian usus lainnya, misal: ileum ke ileum, ileum ke dalam caecumAdanya benjolan di daerah caecumPada orang dewasa mungkin terjadi meskipun jarangPada anak-anak paling sering terjadi, pada usia 5-11 bulan, ditandai dengan anak habis diare, ada massa seperti pisang di perut bagian bawah dan keluar faeces seperti lendir dan darah.*

Patofisiologi invaginasi*

USG Gambaran Target Sign*

BNO Terlihat Gambaran Lebih Opaque*

Foto dengan KontrasTerlihat Gambaran Coil Spring*

FK UIIAKUT ABDOMEN& PERITONITIS

AnatomiBatas rongga Abdomen :Atas : DiafragmaBawah : PelvisDepan : Dinding depan abdomenLateral : Dinding lateral abdomenBelakang : Dinding belakang abdomen serta tulang belakang

Anatomi Abdomen

AKUT ABDOMEN

Definisi Mondor Suatu keadaan perut yang dapat membahayakan penderita dalam waktu singkat: Kasus Emergency

Kunci keberhasilantergantung pada dokter yang mampu menegakkan diagnosa akut abdomen secepat & seawal mungkin untuk menghindari keterlambatan penanganan yang dapat menyebabkan kematianTindakan Bedah : Chirurgis, ginekologisTindakan konservatif : Observasi

Abdominal Pain merupakan keluhan utama a. Somatic Pain : Rangsangan saraf-saraf aferen pada peritonium parietale akibat proses radang atau lainnya Terjadi pada waktu palpasi Menandakan proses intra abdominal yang lanjut

b. Visceral pain :

Gejala awal peradangan intra abdominal dengan muntah Distensi permukaan alat-alat viscera Rasa sakit yang sifatnya kolik dan intermiten Rasa sakit pada linea mediana :duodenum & jejunum di epigastriumileum di sekitar umbilikus kolon di hipogastrium

Pada abdominal pain harus diperhatikan :- sifat rasa sakit sakit kolik dan intermiten (obstruksi renal & intestinal) sakit yang berdenyut (intra abd. / pelvic abcess) sakit inspirasi / batuk (peritonitis) - penjalaran rasa sakit rasa sakit organ intra abd. (ke dinding perut) rasa sakit kholesistitis (ke bahu, punggung, supra clavicular)

- letak rasa sakit appendisitis akut titik McBurney hernia incarserata pada jepitannya kolik dan kholesistitis akut quadran kanan atas pankreatitis akutepigastrium peritonitis general seluruh dinding perut renal kolikangulus costovertebralis - waktu / sebab timbulnya rasa sakit ulkus ventrikuli setelah makan kholesistitis / kolik makan makanan banyak lemak

MuntahYang harus diperhatikan pada muntah-muntah :- cepat tidaknya timbul muntah pada ileus tinggi cepat, pada ileus rendah lambat- banyak sedikitnya muntah obstruksi pilorus dan ileum muntahnya banyak obstruksi kolon muntahnya sedikit- macam muntah yang dikeluarkan kehijauan (empedu), darah, feses dsb - bau muntahan pada asidosis & uremia baunya khas

Gejala Ileus

Tidak dapat flatus, tidak dapat defekasi, meteorismus dll - Obstipasi / konstipasi / diarePeradangan cavum peritoniiAppendisitis akut - TenesmusPada peritonitis general

Diagnosis akut abdomen - Anamnesa dan pemeriksaan fisik sangat memegang peranan dalam menegakkan diagnosa akut abdomen secara cepat dan awal - Pemeriksaan lab dan rontgen foto sangat penting untuk meyakinkan diagnosa dan tindakan penangananan selanjutnya

Anamnesa

Terarah, baik, sabar, dan telaten

Gejala penting diperhatikan dalam anamnesa :- abdominal pain- muntah-muntah / mual- gejala ileus- obstipasi / konstipasi / diare- tenesmus

Pada anamnesa selain tersebut diatas penting diperhatikan adanya darah pada feses, dipikirkan adanya :- invaginasi- divertikulitis- tumor ganas- kolitis ulcerativaPenting diperhatikan pernah laparatomi streng ileus

Pemeriksaan fisikInspeksiharus teliti, meteorismus, darm contour, darm steifung, adanya tumor, dilatasi vena, benjolan di tempat terjadi hernia, dllSikap penderita pada peritonitis : fleksi artic. coxae dan genue shg melemaskan dinding perut dan rasa sakit

Palpasi

Diperhatikan adanya distensi perut, defans muskuler, sakit tekan titik McBurney, iliopsoas sign, obturator sign, rovsing sign, rebound tenderness

Nyeri Lepas Tekan( Rebound Tenderness)*

Pemeriksaan fisikPerkusipenting untuk menilai adanya massa atau cairan intra abdominal

Auskultasiharus sabar dan teliti borboryghmi, metalic sound pada ileus mekaniksilent abdomen pada peritonitis / ileus paralitik

Pemeriksaan fisikRectal toucher : untuk menduga kausa ileus mekanik, invaginasi, tumor, appendikuler infiltrat

Pemeriksaan laboratoriumYang perlu dilakukan pada akut abdomen adalah : - Pemeriksaan darah : darah lengkap, hematokrit, protrombin time, kadar ureum darah, kadar gula darahPada ileus mekanik dengan dehidrasi perlu diperiksa Na, K untuk mengetahui akibat dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit shg dapat diatasi - Pemeriksaan urine : adanya ketonuria pada asidosis

Pemeriksaan rontgen

Crohns Colitis

Penanganan akut abdomenKeberhasilannya tergantung pada dokter pemeriksa pertama sehingga ybs harus dapat menegakkan diagnose secepat mungkin dengan tepat sehingga dapat ditentukan langkah selanjutnya :- perlukah tindakan operasi - bersiap-siap / waspada kemungkinan dilakukan operasi- tentukan seawal mungkin, konsultasi pada ahli yang ber- wenang melakukan operasi- mulai mempersiapkan penderita untuk operasi dengan memperbaiki K.U, mengatasi shock, menyediakan darah- tidak memberikan terapi untuk gejala akut abdomen yang akan mempersulit penanganan selanjutnya

Pegangan untuk penanganan akut abdomenIndikasi untuk menganggap penderita akut abdomen memerlukan tindakan bedah yang segera adalah :- rasa sakit pada perut yang hebat yang sebelumnya tidak pernah diderita dan selama 6 jam tidak sembuh atau berkurang- muntah- muntah yang hebat - nadi frekuen- temperatur naik

Kasus akut abdomen yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari : - appendisitis akut - ileus mekanik - peritonitis

Kasus Bedah dengan Akut AbdomenIleusAppendisitis akutPeritonitis Trauma perut : - trauma tumpul counter coup perdarahan intra abdominal

Tanda-tanda khas peritonitisNyeri Tekan Seluruh Perut

Typhus Abdominalis Perforasi (akut abdomen)

* Internis : Cecil Loeb : pertolongan konservatif tanpa OP Harrison : konservatif bila tidak berhasil pertimbangan operasi

* Chatton : segera operasi Price : justru operasi segera dilakukan dengan KU relatif baik karena bila penderita dalam keadaan shock / toksis maka pertolongan operatif tidak akan memberikan hasil yang baik

Kalangan bedah umumnya sependapat dengan Chatton &Price

Causa Akut Abdomen

1. Radang Akut : - peritonitis akut- divertikulitis akut- kholesistitis akut- appendisitis akut- pankreatitis akut- salpingitis akut

Causa Akut Abdomen2. Trauma pada perut :

trauma tumpul perdarahan intra abdomen(ruptur hepar, lien, ren,perforasi usus)trauma tajam luka tusuk, luka tembak

Trauma tumpul abdomen dengan perforasi multipel ileum

Causa Akut Abdomen3. Tumor intraabdomen : intra maupun ekstra luminer yang dapat menimbulkan obstruksi

Causa Akut Abdomen4. Obstruksi :hernia inkarserata, kholelithiasis, sumbatan vasa mesenterika, ileus mekanik ec invaginasi, volvulus, streng ileus

Causa Akut Abdomen5. Perforasi : - ulkus ventrikuli perforata- typhus abdominalis perforasi

Causa Akut Abdomen6. Torsi : - torsi vesica fellea- torsi testis- torsi kista ovarii yang bertangkai- torsi omentum

7. Kelainan kongenital: atresia ani letak tinggi / rendah

PROSENTASE KEJADIAN

appendisitis akut 45 %

perdarahan GIT karena: - radang pelvis akut 24 % - trauma 5 %- obstruksi intestinal 13 % - ulkus ventrikuli perf 3 %- kholesistitis akut 6 % - lain-lain 1 %

Statistik

APENDISITIS

ALVARADO SCOREAppendicitis Point Pain 2Leucositosis (>10.000/mm3) 2Vomitus/Nausea 1Anorexia 1Rebound Tenderness Phenomen 1Abdominal Migrate Pain 1Degree of Celcius (>37,3 C) 1Observation of Hemogram (segmen >75%)1>8 : Acute Appendicitis5 7: Suspect Acute AppendicitisAU

Acute Cholecystitis

Localized or diffuse RUQ pain Radiation to right scapula Vomitting and constipation Low grade fever

Open Cholecystectomy in Suppurative CholecystitisDistended gall blader

Selamat Belajarterimakasih atas perhatiannya