CLASES USM

FIEBRE

CURSODETERAPEUTICAUNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRESLUIS VILLAR

CONCEPTOElevacin de la temperatura por encima del rango de la temperatura basal caracterstico de las enfermedades infecciosas, autoinmunes e inflamatoriasLa regulacin es HipotalmicaLa temperatura suele fluctuar entre 37 y 39 en 24 horas, pero suele llegar a su basal.

Temperatura Basal CorporalVaria en un rango de 35.6 a 38.2 con una media de 36.8 0.4Los niveles mas bajos son a las 6 am cuyo mximo a esa hora es 37.2Los niveles mas altos son de 4 a 6 pm cuyo limite es 37.7.Es decir temp. > 37.2 en las maanas y >37.7 en las tardes y noches son FIEBRE

HIPERTERMIAEstado patolgico donde la temperatura permanece alta durante las 24 horas siendo rpidamente fatal.Existen condiciones de excesiva produccin de calor o aquellos que se exponen a temperaturas altas donde las mecanismos de perdida de temperatura son insuficientes.Tormenta tiroidea, golpe de calor, drogas.

HIPERPIREXIAEs el estado e fiebre con temperaturas extremadamente altas, > 41.5Puede observarse mas comnmente en hemorragias del SNC y en algunos procesos infecciososLos mecanismos de perdida de temperatura no son suficientes.

ANTIPIRETICOS: MECANISMOSLa inhibicin de la formacin de la Prostaglandina E2 (PGE2) a travs de la inhibicin de la enzima Ciclooxigenasa 1 y 2 (COX1 Y COX2).Los inhibidores de la COX1 y COX2 son potentes antipirticos Existe una correlacin directa entre el poder antipirtico y la inhibicin de la ciclooxigenasa en el cerebro.

Porque tratar la fiebre?Puede descompensar condiciones pre-existentes como la insuficiencia cardiaca o respiratoriaCada grado de elevacin por encima de 37C incrementa el consumo de oxigeno en 13%Adems la elevada temperatura puede inducir cambios ene le status mental de pacientes con enfermedad orgnica cerebral

Era controversial el uso de antipirticos bajo la premisa que se enmascaraba el cuadro para el diagnostico, pero las evidencias demuestran hoy que eso no es real.Siempre ocurren grandes fluctuaciones de la temperatura reversibles en la Tifoidea y la TBC diseminadaLa disociacin pulso temperatura se da en la tifoidea, Brucelosis, Leptospirosis, con algunas drogas y en la F. facticia.El pulso corre paralelo a la T en 4.4 latidos/min por cada 1C de elevacin.

MANEJOClsicamente el acido acetil saliclico (AAS) seria de eleccin junto a otros AINEs, pero sus efectos sobre las plaquetas y al sistema gastrointestinal hacen que el paracetamol sea la eleccin.Los medios fsicos son fundamentales pero nunca se debe usar hielo o la inmersin, utilizando la evaporacin, la conveccin, la conduccin como elementos base.

Manejo de la Hipertermia e HiperpirexiaHiperpirexia: la reduccin debe ser rpida evitando daos usando los Cooling pack y los AINEs parenterales, el Metamizol tiene un papel fundamental en ese manejo.Hipertermia solo requiere medios fsicos y a veces antipirticos orales, no usar medios muy fros por riesgo de vasoconstriccin

FIEBRE INFECCIOSAEs de rango de 38.9C a 41.1CPor lo general por debajo de ese valor, no suele ser infeccioso y mayor mucho menos.No esta demostrado que el uso de AINEs retarden la reaccin de defensa o la hagan ftilLa fiebre alta en la sepsis incrementa el dao por incremento del consumo de oxigeno.

MANEJOTericamente si se mantiene la T alta disminuye la replicacin bacteriana, pero no se ha demostrado beneficio directo.En la sepsis es prioritario el manejo parenteral de la fiebre con: Metamizol 1gr/iv, lento, disminuyendo el consumo de oxigeno.No deben usarse para este fin los corticoides.

FIEBRE POR DROGASEs comn pero no existe una estimacin real de su incidenciaLa fiebre puede ser la nica manifestacin de una reaccin adversa y se de 3 a 5% y se incrementa cuanto mas drogas estn prescritas y en ancianos, pacientes con VIH tienen una incidencia incrementadaSu diagnostico es difcil, no hay pruebas confirmatorias y es causa de mayor estancia

DefinicinDesorden caracterizado por fiebre coincidente con la administracin de una droga y desaparece con la descontinuacin de la droga y cuando no hay otra causa de fiebre demostrable despus de un buen examen clnico y de laboratorio que asemejan a veces infeccionesLos mecanismos son mltiples y poco o nada entendidos.

Son 5 categorasReacciones Hipersensibilidad incluido DRESSMecanismo de Termorregulacin alteradasReacciones relacionadas directamente a la administracin de la drogaReacciones que son directamente extensin de la accion de la drogaReacciones idiosincrticas

DiagnosticoEs por exclusinPrimero se asume que es de origen infeccioso porque es muy difcil excluirlo, como tambin son difcil de excluir fiebre por malignidades y por conectivopatiasRash es importante para la sospecha pero su ausencia no debe excluir el diagnosticoEl tiempo de ataque de la fiebre no es muy til y la media de diagnostico es 8 dias y el patrn no es tpico

MANEJOLa sola descontinuacin de la droga es suficientePero no es sencillo si son varias drogas, la suspensin de todas tampoco esta indicado, y es mejor hacerlo secuencialmenteEn la mayora la descontinuacin de la droga requiere 72 a 96 horas.

FIEBRE POSTOPERATORIASe considera a la T >38C, es comn en los primeros dias del PO y cede espontneamenteLa respuesta febril suele estar relacionada por la liberacin de citoquinas de los tejidos daados, a endotoxinas de las bacterias liberadas en intestinos y otras causasEl Dx Diferencial se establece por el tiempo de inicio: Inmediata, aguda, subaguda o tarda y puede ser infecciosa y no-infecciosa.

CausasAtelectasia es citado como causa de fiebre PO pero no se ha demostrado relacin causal y solo coincidenteLas infecciosas mas frecuentes suelen ser hoy multi-resistentes en Infecciones del sitio operatorio, ITU, Neumonas e Infecciones por catteresLas no infecciosas mas frecuentes son asociadas a reaccin a medicacin y las mas implicadas son antimicrobianos y heparina

CLAVESFiebre PO Cardiotorcica generalmente no amerita mas evaluacinMeningitis PO es difcil de evaluar porque la meninge esta siempre inflamada en la PO de NQx, obtener LCR glucosa es vital.PO abdomen debe ser siempre evaluado para abscesosEndometritis es lo mas frecuente pos parto por cesrea.

MANEJOVital es siempre la Rx de Torax, el urianlisis, la PCR, muestras de fluidos, el hemograma y la ecografa abdominalParacetamol es suficiente para el manejo.Es necesario descontinuar todas las invasiones, sonda naso-gstrica, sonda vesical, catteres intravasculares, medicaciones innecesarias.

MANEJO PARENTERALFIEBRE

Los medicamento tiles son:Metamizol de 1g puede ser IV o IM, la IV muy lenta porque produce hipotensin, es muy potente y es antiespasmdica.Diclofenaco: 75 mg, solo IM es muy efectivo pero mas lento, incrementa el dao renal y la gastrolesividad.Ketoprofeno de 100 mg es IV e IM, se suele usar mas para dolores en infusin como Clico Renal.Acetaminofen parenteral no llego aun a Peru.

MANEJO oralFIEBRE

PARACETAMOL de preferencia en dosis de adulto de 500mg a 1gr, mximo de 4g al da, adems es analgsico pero no antiinflamatorioAAS: Aspirina, dosis de 500mg es tambin efectivo, es antiinflamatorio y gastrolesivo.Ibuprofeno: a dosis de 400mg a 600 mg, se usa mas en pediatra. Su accion es mas lenta pero sostenida con buen efecto antiinflamatoria.

Paracetamol o AcetaminofenInhibe la sntesis de prostaglandinas a nivel del SNCInicio de accion: 1 horaEs un OTCRAM no definidas en frecuencia, Hepatotoxicidad dosis dependiente, Nefrotoxicidad por sobredosis

METAMIZOLMx accion no conocido, se cree que acta inhibiendo las prostaglandinas en SNC y medula, se cree que es una pro-droga.Se ha demostrado en Alemania su efecto antiespasmdico del musculo liso.Su RAM mas significativo es la leucopenia y rara vez agranulocitosis por lo que es excluida por la FDA.Su dosis mxima es de 6 gr al da.

32