Alejandro ZúñigaDavid Alberto Henao

Hernán JaramilloMedicina Interna / Consulta Externa

HISTORIALa Glándula tiroides se conocía desde 1543 no se sabía

que utilidad podría tener En 1883 un cirujano observó que en personas con

grandes bocios a las que se extirpaba el tiroides aparecían una serie de alteraciones que podían incluso llevarlas a la muerte.

el hipotiroidismo como enfermedad se identificó aproximadamente en 1.850

Glándula TiroidesEs la glándula “directora de la orquesta de nuestro

cuerpo”… …logra la armonía entre todos sus

miembros, indicándoles el ritmo al que deben funcionar.

Normalmente pesa entre 20-25 grs. y es responsable de producir las hormonas tiroideas T3 y T4 que circulan por la sangre hacia todo el cuerpo.

Por debajo de la “manzana de Adán” y por arriba del hueso esternón.

Eje HipotálamoHipófisis-Tiroides

Hipotálamo TRH

Hipófisis TSH

Tiroides T3 + T4

Eje / TRH

Eje / TSHEsta hormona tirotropa ejerce su acción en

las células tiroideas, tras su unión con sus receptores también a través de la estimulación del AMPc. Las principales consecuencias de esta estimulación consisten en la liberación de las hormonas tiroideas almacenadas en el coloide, el aumento de captación de iodo y de su organificación. del acoplamiento de iodotirosinas y del transporte de iodotironinas hacia el coloide.

Liberación y Transporte (T3 y T4)Hormonas se liberan del Tirocito a circulación

periférica.

TBG(70-75%), TBPA (15-20%) y albúmina (5-10%)

T3 se une a receptor intranuclear de celular periféricas.

T4 pasa por una deiodinasa se pasa a T3 y ejerce su función.

Tirocito1.- Captación del iodo plasmático mediante la bomba de ioduro de la célula tiroidea.2.- Organificación del iodo.3.- Iodación de los componentes tirocílicos de la tiroglobulina, previamente formada por la célula tiroidea.4.- Elaboración de tirosinas monoiodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT) 5.- Aclopamiento de la iodotirosinas paraformar (T3) y (T4).6.- Captación de gotitas de coloide porparte de la célula tiroidea por un mecanismo denominado pinocitosis y tras la rotura proteolítica de los enlaces tiroglobulina-hormonas tiroideas, liberación de estas últimas a la circulación.

Falta de yodo En áreas del mundo donde existe deficiencia de yodo en

la dieta, tales como el Congo, India, Ecuador o Chile, o en zonas montañosas remotas como los Andes y los Himalayas, puede ocurrir hipotiroidismo severo en 5-15 % de la población. Por este motivo suele añadirse yodo a la sal de mesa.

Tiroiditis. tiroiditis linfocítica crónica o tiroiditis de Hashimoto (en

honor al Dr. Hakaru Hashimoto, que la describió en 1912).

5-10 veces más frecuente en mujeres

cursa con niveles muy altos de anticuerpos antitiroideos

El Hipotiroidismoes una alteración de la glándula tiroides que

ocasiona una disminución de la producción de Hormonas Tiroideas

El déficit de yodo es la causa mas frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero.

Una ayuda clínica para el Dx es buscar hiperrreflexia (en el tendón aquiliano)

Causas de hipotiroidismo

Signos & Síntomas.

Evaluacion del hipotiroidismo.

Tratamiento con T 4

Administración (oral)dosis usual recomendada es de 1.6

microgramos/ Kg./día (100 a 150 µg/día)

el medicamento se debe tomar en la mañana, antes del desayuno.

los tratamientos con levotiroxina son de por vida y con valoraciones constantes de los niveles de la hormona en sangre.

El ajuste de dosis se hace con incrementos de 12.5 a 25 µg si la TSH es alta.

Hipotiroidismo congénito (cretinismo). Hipotiroidismo congénito (cretinismo).

Afecta 1/4000 recién nacidosDisgenesia de la glándula tiroides 80 – 85%Errores congénitos de síntesis de hormona tiroidea en 10

– 15%.Mediado por anticuerpos frente al R-TSH en 5%

INCIDENCIAINCIDENCIA

Manifestaciones Clínicas.Los recién nacidos parecen normales al nacer

( menos del 10% de los Dx. Se basan en la clínica)Ictericia prolongadaProblemas de alimentaciónHipotoníaMacroglosiaRetraso de la maduración óseaHernia umbilical.

Diagnostico y Tratamiento de hipotiroidismo congénito.El dx se basa en la determinación de los niveles de TSH

o T4 en muestras de sangre obtenidas por punción de talón

Se administra T 4 en dosis de 10 a 15 g/Kg./día y se ℳajusta vigilando los niveles de TSH

La necesidad de T4 es relativamente alta durante el 1er año

El Tto precoz preserva el cociente intelectual normal

HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNITARIO(TIROIDITIS DE HASHIMOTO).

Incidencia - = 4 – 1 /1000♀ ♂

1. Reducción de función tiroidea2. Hipotiroidismo subclínico3. Hipotiroidismo clínico Causado por factores genéticos y exposición

prolongada a una dieta alta en yodo Dx se hace en promedio a los 60 años Estos ptes a menudo consultan por presentar bocio

y no por sintomatología

En Embarazo. 1. Una mujer normal en embarazo tiene una pobre actividad

tiroidea por acción de la HGC.2. Otro importante cambio en la economía de las hormonas

tiroideas es por los estrógenos que incrementan los niveles de tiroxina ligada a globulinas (TBG) hasta 100 % o mas, esto lleva a que se vea una caída en los niveles de tiroxina en embarazo.

3. Alteraciones del s. inmune que exacerban el hipotiroidismo.4. Aumento de la eliminación urinaria de yoduro (principalmente

el las con ingestión de yodo precaria(♀ <50µg/día).).

Por esto se ve la necesidad de incrementar la dosis de levotiroxina en mujeres en embarazo para restaurar la concentración tiroidea en suero.

Y este requerimiento es mas notorio hacia la 5ta semana de gestación, que es un momento importante para la provisión materna de tiroxina para el feto.

Un subnivel de levotiroxina en suero materno hacia la semana 12 sin tratamiento subsecuente ha demostrado retrazo en el neurodesarrollo fetal cuando el niño llega al 1ro o 2do años de edad.

Dosis usual: cuando las concentraciones de tirotropina en suero estén entre 0.5 - 2.0 µU/ml se debe incrementar la dosis así: aumentar de 25 a 50 µU/ día y vigilar los niveles en suero.

En hipotiroidismo materno a veces es necesario incrementar la dosis un 50% o mas durante la gestación y volver a la posología previa después del parto

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICOPresencia de datos bioquímicos de déficit de hormona

tiroidea en pacientes que tienen poca o ninguna manifestación clínica

TSH elevada con T3 y T4 normales o ligeramente alteradas.

El tratamiento se hace comenzando con una dosis baja de levotiroxina (20 a 25 µg/día) con el objetivo de normalizar la TSH.

Consideraciones especiales.En ancianos, especialmente con enfermedad

coronaria, la dosis inicial de levotiroxina es de 12.5 a 25 µg /día.

En coma mixedematoso la levotiroxina puede administrarse en inyección intravenosa rápida única de 500 µg como dosis de carga, o puede administrarse por sonda nasogastrica

También se puede administrar liotironina (T3) x 25 µg + 200 µg de levotiroxina.

+ hidrocortisona x 50mg c/6h (por déficit en la reserva suprarrenal).

HIPERTIROIDISMO

Aumento de la función de la glándula tiroides.

Tirotoxicosis: Exceso de hormonas tiroideas T3 y T4, que resulta de una hiperfunción tiroidea (desencadenando hipertiroidismo; que es causado por Enf de Graves, bocio multinodular tóxico y adenomas tóxicos)

ETIOLOGÍAFactores genéticos como:Polimorfismos del HLA-DR y CTLA-4

Factores ambientales como:Alto consumo de yodo (frecuente en postparto)Estrés (efectos neuroendocrinos sobre el sistema

inmune)Tabaquismo (factor de riesgo menor)

CAUSAS DE TIROTOXICOSISHipertiroidismo primarioEnf. De GravesBocio multinodular tóxico Adenoma tóxico Metástasis de Ca de tiroides funcionanteMutación activadora del receptor de TSHEstruma ovárico Sustancias (exceso de yodo) fenómeno de Job-

Basedow

CAUSAS DE TIROTOXICOSISTirotoxicosis sin hipertiroidismo

Tiroiditis subaguda y silenteOtras causas de destrucción tiroidea: amiodarona, radiación, infarto de adenomaIngestión excesiva de hormona tiroidea o de tejido tiroideo

CAUSAS DE TIROTOXICOSISHipertiroidismo secundarioAdenoma hipofisario secretor de TSHSíndrome de resistencia a la hormona tiroideaTumores secretores de gonadotropina coriónicaTirotixicosis gravídica

ENFERMEDAD DE GRAVESDesorden autoinmune en la cual la presencia de un

AC estimulador (TSI inmunoglubolina estimulante de tiroides) se une al receptor de TSH y activa la función glandular causando Hipertiroidismo.

La Enf de Graves cursa también con oftalmopatía, bocio difuso y rara vez dermatopatía.

En un 80% de los Ptes con Enf de Graves se pueden encontrar anticuerpos anti-TPO lo que muestra a largo plazo que en un 15% de los mismos desarrollan un hipotiroidismo autoinmunitario.

Las células T participan en el resto de manifestaciones de la Enf de Graves, con la secreción de citoquinas como IFN gamma, TNF e IL-1 que activan fobroblastos junto con la axpresión de THS-R se producen los signos caracteristicos de la enf.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TIROTOXICOSIS

SÍNTOMAS

Hiperactividad, irritabilidad, disforia.

Intolerancia al calor y diaforesis.

Fatiga y debilidad.Pérdida de peso con

aumento del apetito.Diarrea.Poliuria.Oligomenorrea, pérdida de la

líbido.

SIGNOS

Taquicardia, FA en al anciano.

Temblores.Bocio.Piel caliente y húmeda.Debilidad muscular, miopía

proximal.Retracción palpebral o

respuesta palpebral lenta.Ginecomastia.

DIAGNOSTICOClínico: casi todos los s y s de la tirotoxicosis se derivan del

aumento del metabolismo, del incremento de la actividad motora y del aumento de la función del SNS.

Bioquímico (pruebas de laboratorio): Niveles normales de TSH en suero ( 0,5 a 5 mU/ml)

HIPERTIROIDISMO: valores menores de 0,1 mU/ml; rango entre (0,1 y 0,5 mU/m).

DIAGNOSTICOHipertiroidismo clínico: TSH disminuida o suprimida, T4L y/o T3L aumentadas.

Hipertiroidismo subclínico: (incipiente) Ausencia de síntomasTSH disminuidaT4L y T3L normales

DIAGNOSTICOAnticuerpos antitiroideos: los anticuerpos contra el receptor de

TSH.

Otros AC que con frecuencia se elevan en la enfermedad de Graves incluyen:

AC antiperoxidasa o antimicrosomales (TPO-Ac), AC anti-tiroglobulina (TGB-Ac) AC anti-simportador Na+/I- (proteína que media el transporte activo del yoduro durante la síntesis de hormona tiroidea).

RX: alteraciones esqueléticas (Desmineralización difusa o, en ocasiones alteraciones por reabsorción (osteítis)).

También puede haber osteoartropatía, en especial en las manos (acropaquía).

DIAGNOSTICO

Determina el tipo de hipertiroidismo: prueba de absorción de yodo radioactivo para medir cuánto yodo absorbe la tiroides, imagen por scanner de tiroides para ver el tamaño y la forma y determinar si tiene nódulos.

TRATAMIENTO DE LA TIROTOXICOSISMetimazolPres: tab de 5mg (fco x 100)Indicaciones: hipertiroidismo, ptes embarazadas,

tiroidectomia subtotal o en tto con yodo radioactivo.Dosis: 30-60 mg dependiendo la severidad y la

respuesta.Admon: 1 dosis diaria o en dosis dividida 3 veces al dia.

El tto es por 1 a 2 años.

TRATAMIENTO

PROPILTIURACILO: Pres: tirostat: tab de 5 mg (caja x 100)Dosis: puede variar, desde 400 a 800 mg dia dividida en

tres dosis. (en los 1 dos mese)

YODO RADIOACTIVO:Indicacion: enf de graves del adulto, recaidas

postiroidectomia subtotal, en > de 20 años que no les sirve el MTZ Y PTU, en ptes ancianos.

TRATAMIENTODosis: entre 4 – 15 milicuries vo (80 microcuries pod

glandula) con esta dosis no es carcinogenico, leucemico ni esterilizante.

EA: hipotiroidismo en el 20 – 30% de los ptes.Contraindicaciones: ptes embarazadas y menores de 20

años.

TRATAMIENTOBetabloqueadores: mejora la sintomatologia

Dosis: deacuerdo al betabloqueador usadoDisminuyen la taquicardia, el temblor, las palpitaciones y

ganan peso.Contraindicaciones: asma bronquial, diabetes, icc

descompensada, bloqueo de II y III grado, embarazo, bradicardia y epoc y enfermedad vascular periferica.

HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZOAumento de vascularización en el tiroides que se manifiesta

como una glándula de baja ecogenicidad, en el estudio eco doppler-color es muy evidente el aumento de vascularización.

Falso hipertiroidismo: ecografía tiroidea es rigurosamente normal.

TSI en Enf de Graves en Pte embarazada, de especial importancia ya que elTSI puede causar tirotoxicosis neonatal.

DIAGNOSTICOElevación T4-Libre y depresión de TSH (< 0.1 uU/ml).Ecografía con un tiroides de baja ecogenicidad,

debido al aumento de la vascularización.AC Antitiroideos (Antitiroglobulina y Antiperoxidasa)

pueden estar aumentados, pero esto no es un dato diagnóstico. Completa el Dx.

TRATAMIENTO1. Tionamidas: (propiltiouracilo (PTU) y el Metimazol

(MTZ). MA: bloquean la peroxidasa, lo cual evita la

oxidación del yoduro hacia el estado activo requerido.

PTU inhibe la conversión periférica de T4 a T3.

TRATAMIENTOPTU: vida ½: una hora. se une a las proteínas

plasmáticas mucho más que el MTZ, lo que hace que la placenta sea más impermeable al PTU.

PRESENTACION: (tirostat), tabletas de 50 mg, caja x 100

administrarse cada 8 horas.MTZ: vida ½: 6 a 8 horas. 10 a 15 veves mas potente

que el PTU.Presentacion: (tapazol), tabletas de 5 y10 mg, fco x

100tomar 1 o 2 veces al dia

TRATAMIENTO Y EFECTOS ADVERSOS

dosis inicial es de 150 mg de PTU cada 8 horas o de 20 mg de MTZ 2 veces/día.

EA:MTZ: 7% de los ptes: urticaria, nauseas, vomito,

epigastralgia, artralgia, parestesia, alopecia, agranulocitosis, leucopenia, cefalea, prutio, smnolencia, neuritis, edema, vertigo, pigmentacion cutanea, linfadenopatias, aumento de tamaño del bocio.

EFECTOS ADVERSOS

Raro: fiebre medicamentosa, agranulocitosis con granulocitopenia y trombocitopenia, Sx semejante al LES, hepatitis e hipoprotrombinemia.

PTU: exantema, urticaria, prurito, mialgias, nauseas, epigastralgia.

Raro: nefritis intersticial, neumonitis, necrosis hepatica, periarteritis, agranulocitosis reversible al suspender el medicamento.