Gatehospitalet OSLO

Gatehospitalet• Et helsehus for mennesker med ruslidelse og

samtidig somatisk lidelse siden 2004• Totalt 24 plasser fordelt på 3 avdelinger

hvorav 3 er øremerket palliativt tilbud• Sykepleiere, vernepleiere, leger, fysio og

miljøarbeidere. • Fullfinansier av Helsedirektoratet• Korttidsopphold med fleksibilitet

• Innleggelsesårsaker: kroniske sår, abcesser, DVT, fysisk og psykisk utmattelse, under- og feilernæring, infeksjon, nedsatt allmenntilstand, leversvikt, nyresvikt, kreft, KOLS, osv.

• Inspierert av hospicefilosofi.• Respekt og omsorg.• Tid og raushet.• Fleksibilitet.• Klare grenser ift. rus, trusler og lignende.

«Palliasjon og rus»

Langvarig bruk av opiater fører til endringer i sentralnervesystemet

som gjør at man får

• Økt toleranse for opiater.• Økt følsomhet for smerte.• Abstinenser hvis man ikke får tilført

opiater.• Endringer i motivasjonsbanene i hjernen.

Substitusjonsbehandling

• Vi følger LAR sine vedtak og/eller regime som på sykehus.

• Metadon:– Dekker 90 % av opiatreseptorer.– Gir god smertelindring ved doseøkning.– Kan øke døgndose med 20-50 % og dele

opp i 2-4 doser.

Substitusjonsbehandling• Buprenofin:

– Dekker 60 % av opiatreseptorer.– Har også en antagonistisk effekt.– Tryggere ift overdose.– Egner seg ikke til smertepasienter. Opiater

virker ikke ”på toppen”.

• Annen substitusjonsbehandling:– Dolcontin (ikke i LAR)– Oxycontin (ikke i LAR)

Beroligende tabletter.

• Bruker MYE beroligende piller for å døyve angst og andre psykiske lidelser.

• Pilleabstinenser kommer etter flere uker • Benzodiazepiner og krampeprofylakse

(Orfiril). • Beroligende f.eks Sobril eller Valium.• Sovemedisiner – C-prep (Imovane/Apodorm)

Alkoholabstinenser

• Noen drikker mye alkohol i tillegg til piller og illegale stoffer.

• Andre er mer rene alkoholikere.• abstinenser og delir.• Høyt inntakt av alkohol – avgiftning før inntak

pga abstinens/delir• Ikke våre primære pasienter

Psykisk smerte• Psykisk smerte er knyttet til de mange

tap som følger med alvorlig sykdom og forestående død. Følelsesmessige reaksjoner, tanker og fortvilelse bør alltid være i fokus.

• En stor del av disse pasientene bærer på en stor psykisk smerte i livet sitt allerede. De har allerede hatt en alvorlig lidelse i livet som har ført til mange tap, -av helse, funksjon, familie, venner osv.

• Så godt som alle i denne gruppa har psykiske vansker fra før. Angst, depresjon, personlighetsforstyrrelser, traumer, osv.

• Psykoselidelser og rus.• Mange har svært vanskelig for å snakke

om og takle følelser. Mange har brukt rus som mestring når livet blir vanskelig.

• Normalt: angst, depresjon, tilpasningsreaksjon.

• Mange har som hovedstrategi å ruse bort følelser.

• Vanskelig for å regulere følelser.• Vanskelig for å sette ord på følelser.

• Vår erfaring: Benektning ift. alvorlig diagnose. Tilpasningsreaksjon?

Traumer

• Svært mange er sterkt traumatiserte. Omsorgsvikt i barndommen, vold, seksuelle overgrep.

• Hvis ikke de var traumatiserte før ruskarriæren startet har mange blitt det.

• Dissossiasjon.• Stabilisering.

Munnstell - utfordringer

Obs. Stellesituasjoner og munnstell.

• Godt munnstell er viktig.• Mange av pasientene har svært dårlig

tannstatus - knyttet til skam.• Obs. Overgrepserfaringer.

Sosial smerte

• Sosial smerte relaterer seg til de mange bekymringer og problemer som kan oppstå i forhold til pårørende, økonomi, arbeid. Ensomhet, avhengighet, isolasjon og institusjonalisering er sentrale problemer.

• De fleste med et tungt rusmisbruk har en dårlig bosituasjon.

• Mange er veldig alene og har et komplisert eller ikke-eksisterende forhold til familie.

• Hjelp til å spore opp og kontakte pårørende.

• Passer ofte ikke inn – heller ikke på sykehus.

• Profesjonelle hjelpere er ofte det nærmeste de kommer pårørende.

• Problemer med å “stole på folk” - også helsepersonell.

Fysisk smerte

• Begrepet fysisk smerte brukes i dennesammenheng om smerter og annet kroppslig

ubehag som kvalme, tørste osv. Det viser seg ofte at selv om de fysiskeplager reduseres, har pasienten andre

typer problemer som må lindres.

• God smertebehandling er hjørnesteinen i all lindrende behandling.

• Manipulering: En del av disse har personlighetsforstyrrelser. Manipulerer ikke med vilje. Har lært seg det for å overleve.

• Blir ond sirkel. • Hos opiatavhengige kan smerte sammen

med abstinenser føre til angst, aggressivitet og sterk uro.

• Hva kan helsepersonell gjøre? GOD KARTLEGGING!!

• Smertebehandling til opiatavhengige er spesielt krevende siden opiatavhengighet stimulerer nevropsykologiske, adferdsmessige og sosiale responser, som forsterker smerteopplevelsen og kompliserer adekvat smertelindring.

• Nok opiater til å ta bort abstinenser er ikke nok til å gi en smertestillende effekt.

Årsaker til utilstrekkelig smertelindring

• Artikkel i sykepleier 2012 «Smertebehandling av rusmisbrukere innlagt i sykehus» – har det skjedd en endring?

• Mangelfull kunnskap om hvordan opiatavhengighet påvirker smertelindring.

• Dårlige rutiner?• Helsepersonells holdninger:

– Frykt– Stigma– Selvpåført

God smertelindring

• Profesjonell tilnærming: Tro på pasientens smerterapportering.

• Bruke kartleggingsverktøy, eks. ESAS• Kunnskap• Respekt og omsorg.• God kommunikasjon og tydelighet.• Mange trenger store doser. Være modig når

det trengs. • Abstinenser/smertelindring

Eksistensiell smerte

• Åndelig/eksistensiell smerte relaterer segtil den enkeltes ståsted og opplevelse avmening, håp, tro og tvil. Spørsmål knyttettil livssyn forsterkes ofte i møte med alvorlig sykdom og nær forestående død.

• Behovet for å oppsummere sitt liv kanutløse eksistensielle kriser knyttet tilvanskelige livserfaringer og ubearbeidedeforhold.

• Kan bare ane hvor vanskelig disse spørsmålene er for denne gruppen.

• Ingen grunn til å tro at denne gruppen har mindre behov for å ”rydde opp”.

• Mange har en sterk tro.• Være tilstede. Tåle.• Formidle kontakt for samtale hvis det er

ønskelig• Skyld

Erfaringer• Alvorlig sykdom oppdages sent - Rus skjuler

sykdom - Langt fremskreden sykdom – mange har dødd fort.

• Fornektelse• Skeptiske til å komme, til at det er såpass

strengt ift rus og utgang. • Smertelindring med store doser - risk for

sidemedisinering• Ikke gitt at de ønsker å slutte å ruse seg –

utfordring i fht våre regler

Relasjon

• Mange av pasientene har utfordringer knyttet til å stole på og bygge sunne relasjoner til andre mennesker.

• Å skape en relasjon med palliative pasienter med alvorlig rusavhengighet er derfor ofte ekstra viktig og ekstra utfordrende.

• Veldig få pårørende.

Tidsaspektet• Prognosene for alvorlig syke mennesker med et

langvarig tungt rusmisbruk, som ofte lider av underernæring, er utslitt og har flere alvorlige helseproblemer, kan være vanskeligere å forutsi enn for andre.

• Har ofte ikke noe sted som egner seg til å være hjemme en periode.

• Kommunen har ofte ikke egnede tilbud.

Hjemmesituasjon

• Mange har ikke et hjem eller hjemmet kan være preget av kaos.

• Noen synes det er trygt der de er kjent og kjenner personalet på lavterskeltilbud.

• Fleksibilitet ift innleggelser.• Lenger opphold? Veksle mellom opphold og

permisjon?• Hjemmesykepleie som deler ut medisiner.

Kan være en utfordring å disponere medisiner.

Gatehospitalet OsloBorggata 2, 0650 OsloTlf 22083670 (resepsjon)Tlf 22576330 (avd.1 – palliative plasser)E-post: gatehospitalet@frelsesarmeen.noInstagram: @gatehospitaletoslo

Kontaktinfo:Daglig leder Liv-Bente Nilsson Avd.leder Toril NilsborgOverlege Karim Sayed Overlege Thang DuongLege Kine Meum

Kilder:• Andershed, Birgitta, Ternestedt, Britt-Marie, & Håkanson, Cecilia. (2013). Palliativ

vård: begrepp & perspektiv i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur.• http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/nouer/1999/nou-1999-

2/5/5.html?id=351010• Li, Rita, Andenæs, Randi, Undall, Eva, & Nåden, Dagfinn. (2012). Smertebehandling

av rusmisbrukere innlagt i sykehus. • Fredheim, Olav Magnus S, Borchgrevink, Petter C, Nordstrand, Berit, Clausen,

Thomas, & Skurtveit, Svetlana. (2011). Prescription of analgesics to patients in opioid maintenance therapy: A pharmacoepidemiological study. Drug and alcohol dependence, 116(1), 158-162.

• MacWilliams, Judy, Bramwell, Michael, Brown, Sally & O´Connor, Margaret. (2014). Reaching out to Ray: delivering palliative care services to a homeless person in Melbourne, Australia.

• McNeil, Ryan & Guirguis-Younger, Manal. (2012). Illicit drug use as a challenge to the delivery of end-of-life care services to homeless persons: Perceptions of health and social services professionals.

• Neergaard, Mette & Larsen, Henrik, (2015). Palliativ Mædisin – En lærebog.