PATOLOGÍA DE ÓRBITA

Kanski 573, Padilla capítulo 7

Órbitas son 2 cavidades óseas situadas entre cráneo y cara, separadas entre sí x la parte sup d las fosas nasales. Rodeadas de otras cavidades: hacia arriba cav craneal, hacia adentro cav nasal, hacia abajo senos etmoidal y maxilar, hacia afuera fosa temporal.

Forma piriforme o de pirámide cuadrangular (vértice post y base ant). En el vértice están orificios que comunican a la órbita con la cavidad craneal:

Agujero óptico.- por donde pasan nervio óptico y arteria oftálmica. Hendidura esfenoidal.- vena oftálmica, nervios III, IV, VI y rama oftálmica del V par.

Órbita es una cavidad aneumática.

Paredes:

Techo: ala inf de esfenoides y lámina orbitaria del frontal. Pared lat: ala mayor del esfenoides y cigomático. Suelo: cigomático, maxilar, palatino. Pared medial: maxilar, lagrimal, etmoides y esfenoides. Fisura orbitaria sup: es una hendidura entre las asas mayores y menores del esfenoides, a través de la cual pasan

importantes estructuras desde el cráneo hacia la órbita.

Órbita sólo cubre 2/3 partes del globo ocular. Tiene forma piriforme.

Contenido orbitario: globo ocular, anexos (glándula y saco lagrimal), nervio óptico, músculos extraoculares, grasa orbitaria, vasos sanguíneos y nervios motores.

Borde orbitario: formado por cresta lagrimal, sutura cigomático-maxilar, muesca supraorbitaria, tróclea, cresta orbitaria lateral.

Tróclea es donde da vuelta el ligamento del oblicuo sup (función 2ria de este músculo: depresión del globo ocular).

Compartimentos oculares:

1. Septum orbitario: determina que la lesión sea intra o extraorbitaria. 2. Subperióstico: por debajo del periostio 3. Orbitario periférico: entre periostio y musc extraoc 4. Central o del cono muscular 5. Cápsula de Tenon

Alvéolo ocular o cápsula de Tenon: la parte post del globo ocular (1/3) no lo tiene

Anillo de Zinn: donde inician los musc extraoc

Cápsula de Tenon fija y sostiene al globo ocular.

Nervios de la órbita:

Motor ocular común (III).- inerva al musculo ciliar, al esfínter pupilar y a todos los m. extraoc excepto al oblicuo sup y recto ext.

Troclear-patético (IV).- al oblicuo sup. Motor ocular externo (VI).- inerva al recto ext.

Nervios sensitivos derivados de la 1° y 2° ramas del trigémino Ganglio ciliar: pqña estructura nerviosa situada detrás del ojo, recibe filetes motores del III par,

sensitivos del trigémino y simpáticos del plexo carotideo, y emite al ojo los nervios ciliares cortos.

Signos y Síntomas Orbitarios

Exoftalmos/proptosis

Protusión anormal del globo ocular q puede ser causada x lesiones retrobulbares o por una órbita poco profunda. Se le estudia:

1. Dirección.- directa hacia adelante, hacia adelante y adentro etc. 2. Gravedad.- se puede determinar con una regla de plástico apoyada sobre el borde orbitario lateral o con un

exoftalmometro de Hertel. Lecturas 20 mm son indicativas de proptosis y una diferencia de 2 mm entre los dos ojos es sospechosa. Proptosis se clasifica en leve (21-23 mm), moderada (24-27) y grave (28 o + ).

3. Signos y síntomas acompañantes 4. Si es uni o bilateral 5. Si es constante o intermitente 6. Si limita los movimientos del ojo 7. Si hay datos inflamatorios

Pseudoproptosis puede deberse a asimetría facial, globo ipsilateral muy grande, retracción palpebral ipsilateral o enoftalmos contralateral, asimetría facial, buftalmos (glaucoma congénito avanzado) o en fractura crónica de piso orbitario.

Dolor

Diplopía

Alteración visual

Enoftalmos

Quemosis y secreción

Es la inflamación o edema conjuntival. Si es crónica, pensar en seudotumor o en orbitopatia distiroidea.

Paresia del VI par generalmente es binocular.

Exploración Clínica

Medir tensión orbitaria: ver si se puede desplazar globo ocular con los dedos.

Apertura y hendidura palpebral

Movs oculares: miopatía restrictiva, compresión dl nervio óptico, fractura o lesión neurológica.

Agudeza visual: compresión del nerv óptico, queratopatia por exposición, pliegues coroideos.

Defecto pupilar aferente: pupila de Marcus Gunn

Funduscopía: para evaluar palidez o hiperemia de papila.

Propiedades dinámicas: pulsación indica comunicación arteriovenosa del techo, soplo indica fístula cavernosa.

Si al palpar la piel de un párpado traumatizado crepita, indica infección x anaerobios o fractura.

Proyección de Caldwell: frontoplaca: para ver reborde orbitario

Waters: mentoplaca: para piso de órbita

Hartmann: proyección específica para ver el agujero óptico.

TAC es en la actualidad el método Rx mas empleado para estudiar patología orbitaria.

Oftalmopatía tiroidea = Orbitopatía distiroidea

Es mucho + frec en hipertiroidismo, pero igual se puede dar en el hipotiroidismo.

Enf Graves: bocio, oftalmopatía infiltrante, acropaquia, mixedema pretibial

Oftalmopatía puede preceder, coincidir o seguir al hipertiroidismo. El control terapéutico no mejora el exoftalmos y éste es + asimétrico en la enfermedad de Graves puramente oftálmica.

Manifestaciones oculares del hipertiroidismo

Retracción palpebral: habla de hiperactividad del músculo de Müller (que en condiciones normales no tiene ninguna función)

Oftalmopatía infiltrante: afectación de tejidos blandos, inyección conjuntival quemosis, edema palpebral, queratoconjuntivitis límbica superior.

Proptosis Neuropatía óptica Miopatía restrictiva

Causa + frec de exoftalmos en un Px de 20-40 años: hipertiroidismo

Fibrosis y contracción del recto inf también hablan de hiperactividad.

Signos clínicos q acompañan a la orbitopatía distiroidea: (algunos, son como 42 en total)

Darymple.- retracción palpebral en la mirada primaria

Von Graeffe.- descenso retardado del parpado sup al mirar hacia abajo

Koecher.- mirada fija con aspecto de temor, especialmente marcada en la fijación atenta.

Stellwag: disminución del parpadeo y oclusión incompleta del párpado.

Möebius: dificultad para realizar la convergencia.

Oftalmopatía infiltrante: agrandamiento de los musc extraoc ( mucopolisacaridos, edema, infiltración de cels redondas), proliferación de la grasa y el tejido conjuntivo orbitario.

Afectación de tejidos blandos: inyección conjuntival (hiperémica), quemosis, edema palpebral, queratoconjuntivitis límbica superior.

Fenómeno de Bell: es protector. La cornea se va hacia arriba.

Parpadeo + lagrimeo + Bell: mecanismos protectores del globo ocular.

La mayoría de las veces, la proptosis es autolimitada, no se modifica x el tx para el hipertiroidismo. Puede llegar a exponer la córnea y dar queratitis por exposición.

Neuropatía óptica distiroidea

Prevalencia 5% Compresión directa del nervio óptico y de su irrigación (x los rectos que están congestionados y agrandados). Deterioro lento y progresivo de la agudeza visual central Hiperemia, edema o atrofia de papila

Miopatía tiroidea restrictiva

30-50% de los px’s presentan oftalmoplejía que puede ser permanente Motilidad ocular está restringida por edema inflamatorio (al inicio) y fibrosis (después). Presión intraocular puede aumentar en la mirada hacia arriba por la compresión del globo ocular que hace el

músculo recto inferior fibrotico.

En orden de frecuencia, los defectos de la motilidad ocular son:

Defecto Causa

elevación Contracción fibrotica del recto sup

Puede simular parálisis del recto sup

abducción Fibrosis del recto medial Puede simular parálisis del VI par

Depresión Fibrosis del recto sup Aducción Fibrosis del recto lateral

Tx de la oftalmopatia distiroidea

Inespecífico: tranquilizar al Px, elevar cabeza, oclusión palpebral Tópico: lubricantes, antiinflam Sistémico: diuréticos, citotoxicos, corticoides (indicados inmediatamente en neuropatía óptica, quemosis y

proptosis). Radioterapia

Celulitis Preseptal

Es una infección de los tejidos subcutáneos por delante del septum orbitario, todas las capas del parpado se inflaman, por lo tanto no es una enfermedad propiamente orbitaria. Su importancia radica en que debe diferenciarse de la celulitis orbitaria (- frec pero + grave).

Etiología

S. áureus ó S. pyogenes

Laceración cutánea o picaduras de insecto

Diseminación de infección local: orzuelo, dacriocistitis, conjuntivitis (lo + frec)

Diseminación de infecc a distancia: de vías resp altas u oído ½ (x vía hematógena)

Antecedente de traumatismo que comunica senos paranasales con la órbita

Signos

Edema palpebral y periorbitario unilateral,párpado doloroso y enrojecido

Diferencias con la celulitis orbitaria

En la celulitis preseptal no hay proptosis ni afectación de la agudeza visual, reacciones pupilares o de la motilidad ocular.

Tx

Amoxicilina-clavulanato VO 250 mg c/6 hrs

En infecc muy graves bencilpenicilina IM 2.4-4.8 mg (en 4 dosis)

Celulitis orbitaria

Infecc + grave de los tejidos orbitarios x detrás del septum orbitario (grasa periorbitaria, musculos, incluso el nervio óptico).

A cualquier edad, pero + frec en niños. deben estar internados y con antibiótico IV x el gran riesgo de complicaciones

Etiología

S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae

Sinusitis etmoidal

Extensión de celulitis preseptal a través del septum orbitario.

Diseminación local de una dacriocistitis , infecciones mediofaciales (como sinusitis maxilar) o dentales.

Postraumática: antes de 72 hrs de una lesión que penetra septum orbitario. A veces los signos típicos pueden estar enmascarados x una laceración o hematoma asociado

PostQx: de Cx lagrimal, retiniana u orbitaria

Signos

Presentación: inicio rápido con malestar grave, fiebre, dolor, afectación de la visión Edema palpebral y periorbitario unilateral, eritema, dolor, calor Proptosis: enmascarada x la tumefacción palpebral. Suele ser lateral y mirando hacia abajo Oftlamoplejía dolorosa Disfunción del nervio óptico Dolor a la motilidad ocular

Ojo rojo, hinchado, con lagaña: descartar celulitis preseptal u orbitaria ó conjuntivitis.

Complicaciones

Oculares: queratopatía por exposición, presión intraocular elevada, oclusión de la arteria o vena central de la retina, endoftalmitis, neuropatía óptica.

Intracraneales: meningitis, abceso cerebral, trombosis del seno cavernoso (muy raras)

Abcesos: orbitario o subperiostico

Tx

En niños: ampicilina 200 mg/día

En adultos: penicilina 2 MU + cefotaxima 1-2 gr c/6 hrs. Se puede agregar clindamicina, cloranfenicol, vancomicina.

Tx Qx: drenaje de la órbita y senos afectados

Fracturas por hundimiento del suelo orbitario

Es causada típicamente por un aumento brusco en la presión orbitaria por un objeto contundente con un diámetro mayor a 5 cm, como un pulo o una pelota de tenis. Debido a que los huesos de la pared lateral y el techo suelen resistir al traumatismo, la fractura afecta al suelo de la orbita a lo largo del fino hueso que recubre el canal infraorbitario.

Otros tipos de Fx’s menos frecuentes: pared lateral, techo y pared medial.

Signos

Signos perioculares: Equimosis, edema y enfisema subcutáneo variables

Enoftalmos: al inicio ausente, es lo característico de estas fracturas. Se presenta 2-3 semanas después del traumatismo.

Anestesia del nervio infraorbitario: afecta al parpado inf, mejilla, lado de la nariz, labio superior, dientes superiores y encías es muy frecuente xq una Fx x hundimiento suele afectar al canal infraorbitario.

Diplopia: por atrapamiento del musculo recto inferior y/o tejido conjuntivo

Enfisema subcutáneo periocular: puede ser desde el 1° día o semanas después

En todo paciente con trauma ocular, buscar siempre primero las lesiones oculares graves (por ejemplo estallamiento) y ya después fracturas.

Dx Rx: proyección de Waters y TAC

Tx: prevenir diplopía vertical permanente y/o enoftalmos

Tx Qx: elevar el suelo de la órbita, retirar del antro el contenido orbitario, reparar defecto con injertos.

Tumores orbitarios

Pueden ser vasculares, linfoproliferativos, metástasis, quistes neurales, rabdomiosarcomas. Los de la vía lagrimal también se consideran orbitarios. Ameritan exploración inmediata.

Tumores benignos

En niños, los tumores orbitarios benignos más frecuentes son de naturaleza quística, como el quiste dermoide o el epidermoide. Se presentan como masas ovales, palpables, generalmente no dolorosa y su localización más frecuente es en la cola de la ceja.

Los hemangiomas capilares son tumores vasculares encontrados con frecuencia en la infancia. Se manifiestan principalmente en el primer año de edad, y tienden a involucionar aun sin tratamiento. En este mismo grupo (vasculares) se encuentra el hemangioma cavernoso, tumor benigno más frecuente en la edad adulta.

Entre los tumores de origen neural, se pueden mencionar el glioma del nervio óptico, más frecuente también en niños y en especial asociados a neurofibromatosis. El meningioma, originado de células meningoteliales, es un tumor que histológicamente tiene datos de ser benigno, sin embargo; amerita tratamientos radicales dado su comportamiento y la afección del sistema nervioso central.

Tumores malignos

El tumor maligno primario de la órbita más frecuente en la infancia es el rabdomiosarcoma. Se presenta generalmente en la primera década de la vida y su comportamiento es muy agresivo. En los adultos, los tumores malignos orbitarios más frecuentes son los linfomas y metastásicos.

PATOLOGÍA DE CONJUNTIVA

Kanski 68, Padilla capitulo 8

Porciones de la conjuntiva:

Tarsal (palpebral): empieza en la unión muco-cutánea de los bordes palpebrales y está firmemente adherida a las láminas tarsales.

Bulbar: cubre la esclerótica anterior y está unida de forma laxa a la capsula de Tenon subyacente excepto en el limbo, donde la unión es firme.

De los fondos de saco: está replegada y facilita la motilidad ocular

.

Pliegue semilunar y carúncula también están recubiertos por conjuntiva, incluso ésta puede tener pestañas y se considera normal.

Conjuntiva es transparente y sólo se ve en ciertos casos. Ejemplo: cuanto está pigmentada (ictericia).

Glándulas

Sudoríparas: solo están en la piel del párpado

Zeis: están en el parpado, muy cerca de los folículos pilosos, unas drenan hacia el párpado y otras hacia el folículo piloso.

Moll: producen sebo

Meibomio: producen sebo, todas drenan hacia la línea gris (borde del párpado)

Wolfring y Krause: son glándulas accesorias de producción de lágrima. Están hacia la conjuntiva de los fondos de saco.

Criptas de Henle y glándulas de Manz: son cúmulos de células que producen moco

Céls caliciformes: producen moco

Quemaduras destruyen glándulas y dejan síndrome de ojo seco (no producen lagrima ni moco)

Fondo de saco conjuntival superior es el + grande.

Solo el tercio externo del ojo está cubierto de conjuntiva.

Función de la conjuntiva: lubricar, faciliar movilidad de los parpados, protección contra infecciones (por la lisozima y lactoferrina), humectación y fisiología corneal (córnea es avascular).

Histología: Conjuntiva es un epitelio cilíndrico estratificado, no queratinizado.

Corion/estroma/sustancia propia: compuesta por fibras elásticas y tejido conectivo con células inmunológicas (como si fuera un ganglio linfático).

Tejido conectivo subepitelial: contiene glándulas.

Película lagrimal precorneal: capa lipídica (externa), acuosa (1/2) y mucinosa (interna).

Capa lipídica es producida por las glándulas de Meibomio. Capa acuosa por las glándulas lagrimales y capa mucinosa por las céls caliciformes, criptas de Henle y glándulas de Manz.

La capa lipídica da la tensión superficial y evita que se evapore toda la película.

Conjuntiva es muy móvil y se puede desprender fácilmente de los tejidos subyacentes (recuerden que es la buena onda, la incondicional, le puedes hacer muchas cosas y se regenera fácilmente por su gran vascularización, siempre va a estar ahí para ayudarnos jajaja ;).

Doble irrigación:

Vasos palpebrales.- dan congestión o hiperemia superficial tipo 1. Arterias ciliares anteriores.- congestion o hiperemia profunda = reacción ciliar!

Drenaje venoso: va hacia las venas palpebrales y oftálmicas superiores e inferiores.

Tiene un plexo linfático rico que drena en los ganglios parotídeos, preauriculares y submaxilares, por ello una infección grave puede dar infarto ganglionar.

Inervación: trigémino (ramas lagrimal, nasal y frontal) y por fibras amielínicas del simpático. Es menos sensible que la córnea (fresita).

Ojo de tamaño normal Criptoftalmos Microftalmos Anoftalmos

Cuadro clínico

El Dx de patología corneal lo dan: signos + síntomas + reacciones tisulares

Triada conjuntival: ardor, prurito, sensación de cuerpo extraño

Síntomas

Discomfort ocular Ardor Escozor (sensación de calor, picazón, prurito) Sensación de cuerpo extraño: muchas arenillas o sólo una. Es una sensación difusa en toda la superficie ocular y

en cada parpadeo. Fotofobia y dolor tolerables (discretos): en las queratitis son muy intensos Variación de la agudeza visual: porq cuando se inflama, el ojo empieza a producir + lágrima y se enrojece, se

“ensucia” la película lagrimal precorneal. El px refiere q de repente no ve bien, pero con cada parpadeo mejora o vuelve a ver borroso. Es mayor el tiempo que ve bien.

Clásico de conjuntivitis: triada conjuntival, ojo rojo con lagrimeo y secrecion.

Signos

Hiperemia: superficial (lo normal esq sólo haya ésta) y profunda Quemosis = edema Secrecion Pseudomembranas Lagrimeo Hemorragia subconjuntival Ptosis discreta Discreta inflamación del parpado.- no necesariamente significa que está infectado, pero se inflama porq el Px se

rasca o se talla los párpados.

Hiperemia superficial Hiperemia profunda

Causa Inflamación conjuntival Queratitis, uveítis, glaucoma Vasos dilatados Ramas de arterias palpebrales Ramas de arterias ciliares ant

Motilidad vascular Móviles con la conjuntiva, al presionarlas digitalmente

No movibles con la conjuntiva

Tipo de vasos Gruesos, tortuosos, superficiales, se entrecruzan

Finos, rectos, profundos, que irradian del limbo corneal

Situación Mayor congestión en el fórnix Mayor congestión pericorneal Color Rojo intenso Rojo violáceo Instilación de fenilefrina

Desaparece la congestión No la modifica

Secreción Mucosa o mucopurulenta Lagrimeo Fotofobia No De grado variable

Dolor No Moderado a intenso (glaucoma agudo)

Pupila Tamaño y reflejo normal Midriasis media (glaucoma) Córnea Transparente Opaca (queratitis o glaucoma)

Instilación de fenilefrina, nafazolina u oximetazolina: esperar 20 minutos y checar.

Ojo rojo puede indicar cualquier tipo de inflamación en el globo ocular, a cualquier nivel.

Hiperemia Superficial Hiperemia Profunda

Hiperemia mixta

Diferencia entre hiperemia superficial (inyección

conjuntival) e hiperemia profunda

(inyección ciliar)

En una conjuntivitis fácilmente se inflaman los tejidos adyacentes: córnea, esclera, epiesclera. Por eso siempre hay que revisarlos ante sospecha de conjuntivitis.

Reacciones Tisulares

El paciente refiere todas como carnosidades.

Las más frecuentes: papilas, folículos, flicténulas.

Papilas

Son levantamientos de la mucosa conjuntival a expensas de infiltrado inflamatorio estromal y en etapas crónicas se agregan depósitos de colágena.

Localizadas, generalmente múltiples. Clásicas de alergia. Muy pruriginosas.

Tamaño Significado clínico

Micropapila 0.1 – 0.3 mm de diámetro Normal

Macropapila 0.3 mm – 1 cm Anormal

Papila gigante 1 cm Anormal

Papilas corresponden histológicamente a un cúmulo de células inflamatorias que levantan la conjuntiva. En el centro tienen un vaso nutricio. En casos severos (papilas gigantes) se ven como un empedrado y puede acumular secreción entre ellas.

Producen lesión mecánica sobre la córnea y la erosionan.

Algunas causas: uso crónico de lentes de contacto, suturas.

Folículos

Indican etiología viral. Son blanquecinos y alrededor de ellos hay tejido enrojecido (mientras que las papilas son rojas). Corresponden a hipertrofia del tejido linfoide. También tienen un vaso nutricio central. Es normal encontrar folículos en el fondo de saco en niños.

Flicténulas

Son pequeñas vesículas blanco-rosadas localizadas al centro de un área hiperémica generalmente cercana al limbo. Se presentan frecuentemente en niños y adultos jóvenes como respuesta alérgica a un antígeno bacteriano del Staphylococcus aureus o del Mycobacterium tuberculosis.

También son cúmulos de tejido linfoide. Es frecuente que aparezcan después de infecciones bacterianas. Indican alergia endógena. Son como ampollas.

Membranas y pseudomembranas

Se forman a partir de células necróticas y exudados ricos en fibrina que se adhieren a la superficie ocular.

Indican infección bacteriana (ej. Bacilos difteroides). Pseudomembranas afectan solo a las capas superficiales del epitelio, membranas verdaderas abarcan hasta el estroma conjuntival y por ello, cuando son removidas dejan una zona sangrante.

Granuloma

Son masas rojizas, circunscritas, de diversos tamaños, localizadas generalmente en los fondos de saco. Se forman por irritación crónica y están constituidas por células gigantes o epitelioides. Se presentan en sarcoidosis, tuberculosis, reacción crónica a cuerpo extraño, chalazión, etc.

Quiste

Cavidad hueca llena de líquido seroso

Abceso

Acúmulo de secreción purulenta

Tumor

Aspecto asalmonado, medio transparente, muy irregular.

Quiste, abceso y tumor tienden a la cronicidad y el paciente ya no los refiere como molestias.

Exploracion de la conjuntiva bulbar

Biomicroscopía: llegar hasta los fondos de saco

Teñir con fluoresceína y cambiar a la luz azul del oftalmoscopio

Medir y valorar movilidad de las lesiones

Patología de conjuntiva: Padecimientos congénitos (dijo que éstos no venían en el examen), inflamatorios, seudoinflamatorios, degenerativos-cicatrizales, trauma conjuntival, tumores.

Conjuntivitis: es cualquier tipo de inflamación de la conjuntiva

Criterios de clasificación

Tiempo de evolución: agudas (horas o días), subagudas (3-4d a 1 sem), crónicas (2 sem). Tipo de secreción: acuosa, serosa, mucosa, purulenta, pseudomembrana.

Reacción tisular: folicular, papilar, etc. Etiológica: viral, bact, alérgica, fúngica, parasitaria, física, química, traumatica. Afeccion o no de estructuras vecinas: queratoconjuntivitis, blefaroconjuntivitis…

En la conjuntivitis pura se respeta la visión o se afecta pero muy poco. Normalmente una conjuntivitis cura en 4-5 días. 6 de cada 10 conjuntivitis se autolimitan. Lo + importante en el tratamiento de una conjuntivitis es el seguimiento.

Conjuntivitis aguda o subaguda + secrecion acuosa = viral.

Aguda + purulenta = bacteriana.

Hiperemia simple: se autolimita, incluso en minutos. No es una verdadera conjuntivitis. Etiología: leer muchas horas, desvelo, que entren gotas de irritante al ojo (limón) o partículas de cosméticos.

Clasificación de las conjuntivitis

Shusterman modificada (la que viene en el padilla)

1. Hiperemia simple 2. Infecciosas: bacterias tipo catarral (aguda y crónica), purulenta, angular, membranosa, ulcerosa, nodosa, virus

tipo folicular. 3. Alérgicas: tipo atópica, primaveral, flictenular, atropínica, por autosensibilización. 4. Traumáticas: por cáusticos, actínica, autoproducida.

Clasificación general: infecciosas, alérgicas y otras.

Conjuntivitis catarral aguda es la más frecuente.

Conjuntivitis en el curso de enfermedades sistémicas: se da en casi todas las IVR altas (xq se inflaman todas las mucosas), viruela, varicela, sarampión.

Conjuntivitis Bacteriana

Etiología: estafilococo, neumococo, N. catarrhalis, neumococo, H. influenzae, diplobacilo Kock-Weecsks.

Signo cardinal: secreción purulenta (lo clásico) o mucopurulenta.

Puede haber pseudomembranas, hiperemia +++ y la reacción tisular + frec son los folículos.

Tx

Cloranfeni-ofteno (cloranfenicol sol oftálmica). 1 gota c/4 hrs en ambos ojos, por 7 días. Lo ideal es aplicar la gota en el fondo de saco que está entre el ojo y el párpado inferior y parpadear después de aplicar la gota.

Lavados con agua hervida y fría (incluso con manzanilla porq es astringente y ligero vasoconstrictor) para limpiar las secreciones. Puede aplicarse con un gotero limpio, no lavatorios oculares. 3-4 veces al día.

Si es muy grave, ungüento oftálmico (aplicar en la noche y lavar por la mañana). Puede agregarse un antiinflamatorio (diclofenaco ó ketorolaco-trometamina en gotas), vasoconstrictor o lubricante. Otras opciones: Gentamicina, ciprofloxacino, neomicina-polimixina.

Método de Credé: aplicar gotas de cloranfenicol al recién nacido para prevenir conjuntivitis purulenta.

Complicaciones

Queratitis

Ulcera corneal (con riesgo de perforación y endoftalmitis) Dacriocistitis Orzuelo Ulcera conjuntival Celulitis preseptal (riesgo d q se extienda a orbitaria y meningitis)

Todas son consecuencia de una conjuntivitis con un mal seguimiento o que se dejó evolucionar sin tratamiento adecuado. Siempre decirle al px con conjuntivitis q si continua con secrecion o aumenta el enrojecimiento, regrese a los 3 días.

Conjuntivitis Viral

Etiología: Cocksakie, adenovirus, picornavirus.

Cuadro clínico: es típico que inicia en un ojo y hay fotofobia, + lagrimeo, + dolor y menos hiperemia que en la bacteriana. Ganglio preauricular es muy frecuente. Folículos muy pequeños.

La mayoría de las virales se autolimitan, pero puede aplicarse un bacteriostático y vasoconstrictor como profilaxis.

Formas muy contagiosas:

Queratoconjuntivitis epidémica.- adenovirus serotipos 8 y 9. Reporte epidemiológico obligatorio. Produce infiltrados corneales y vision borrosa.

Fiebre faringoconjuntival.- adenov 3 y 7. Muy similar a una gripe común. Conjuntivitis hemorrágica aguda.- enterov 70.

Tx: sulfacetamina al 10%, vasoconstrictores y AINE’s.

En tracoma: tetraciclinas por 3 semanas, en niños se dan macrólidos. En ambos casos, el Tx es tópico y por vía oral.

Conjuntivitis Alérgica

Etiología: alergenos ambientales, climas cálidos.

Tendencia a la cronicidad. Visión conservada.

Cuadro clínico: triada conjuntival, prurito intenso, ojo rojo. Secrecion mucosa filante, pigmentación conjuntival y papilas.

Tipos

1. Primaveral (exógena): se subdivide en limbitis, bular y tarsal. Es la + frec y se da sobre todo en niños ( y en el clásico paciente atópico).También se puede presentar el resto del año. Necesario protegerlos vs el sol. La bulbar solo se da en el área expuesta al sol y respeta el resto de la conjuntiva.

2. Flictenular (endógena).

Tx:

Antialérgicos: cromoglicato de sodio, otopatadina, ketotifeno, nedocromil. Vasoconstrictores AINE’s y también esteroides: estos últimos solo si estamos seguros de que es alérgica, porq si es infecciosa va a

aumentarla. Pueden provocar glaucoma y cataratas (por uso crónico).

ERRORES DE REFRACCIÓN = AMETROPÍAS

Cristalino se abomba para ver de cerca y aumenta su refringencia.

Lente + potente en positivo es más grueso del centro. En negativo es + grueso de la periferia.

Espectro de luz que puede captar el ojo humano: entre el infrarrojo y el ultravioleta.

Todo haz de luz que pasa a través de un prisma se desvía hacia la base del mismo.

Todo haz de luz que atraviesa cualquier superficie óptica en forma perpendicular, no se desvía.

Índice de refracción del aire = 1.

Medios que desvían la luz: translúcidos o transparentes.

Refracción: desviación de los rayos luminosos.

Diámetro mayor del cristalino: 10-12 mm.

Lente divergente = negativo

Lente convergente = positivo

Dioptría: medida de aquel lente que tiene la capacidad de tener su punto focal a 1 metro de distancia.

Dioptrías Punto Focal

1 1 m 2 50 cm 4 25 cm 8 12.5 cm 16 6.25 cm 32 3.15 cm 64 1.75 cm

Por lo tanto, mientras más poder tenga una lente, se acercará más a su punto focal.

Ametropías se corrigen (no se curan) con el uso de lentes. Signos y síntomas son muy inespecíficos. Signo pivote = rey de

la oftalmo = AV. Tiene el ojo aparentemente normal pero nos damos cuenta de su problema en la prueba de agudeza visual.

Cristalino= 21 dioptrías, forma biconvexa. Córnea = 40 dioptrías, forma de menisco divergente.

Los optotipos son las figuras geométricas utilizadas para determinar la agudeza visual, ya sea que estén impresas o que sean proyectadas sobre una pantalla. Los optotipos más utilizados en nuestro medio son los de Snellen.

El resultado de la agudeza visual se reporta en una fracción. El numerador indica la distancia en metros a la que el paciente se encuentra de los optotipos; el denominador, el renglón más pequeño que pudo ser visto con claridad. Así, una agudeza visual reportada como de 20/100 indica que a la distancia de 20 pies el paciente sólo pudo leer las letras que debían ser leídas a una distancia de 100 pies.

Signos y síntomas de las ametropías

No ve bien Hace gestos Parpadeo Frotarse los ojos Fotofobia

Fotopsias (como luz estroboscópica)

Ojo rojo (discreto) Lagrimeo Inclinar la cabeza Cerrar un ojo

Torpeza Cefalea Mareo Nausea Sensación de fatiga

ocular

No son patognomónicos de ninguna ametropía

Miopía

Enfocan por delante de la retina. Ve borroso de lejos (lo clásico). Se debe a un globo ocular muy largo o a lentes + potentes.

Tx correctivo: lente negativo ó divergente.

Miopía alta (˃ 6 dioptrías) + fotopsias o miodesopsias = sospechar desprendimiento de retina.

Miope puede mejorar su visión con el agujero estenopeico.

Miopía degenerativa (maligna o progresiva)

Mismos síntomas que la miopía simple.

Alteraciones degenerativas en papila, coroides, retina, esclerótica y vítreo. Son muy relativas xq también pueden darse en miopes bajos.

+ frec en mujeres, chinos, árabes y judíos.

Están predispuestos a glaucoma primario de ángulo abierto y cataratas subcapsulares posteriores.

30% culminan en desgarro o desprendimiento de retina.

Miopía en general se hereda autosómico recesivo.

Hipermetropía

Enfocan por detrás de la retina. Ve borroso de cerca. Se debe a un globo ocular corto o lentes menos poderosas.

Tx: lente corrector biconvexo.

Los lentes son para acostumbrar al ojo a ver bien y evitar que se ambliopice (por eso es importante corregir desde niños), pero no influye en que la graduación vaya progresando.

Astigmatismo

Es la condición en la cual los rayos paralelos que inciden en el ojo no son refractados de la misma manera en todos los meridianos.

Enfocan antes, en o después de la retina. Puede depender de la córnea o del cristalino (irregularidades

en su superficie).

Aparece en edades tempranas de la vida y no tiende a evolucionar.

Tipos

1. Regular: es aquel en el que se producen, en vez de un punto focal, 2 líneas focales y perpendiculares entre sí. Puede corregirse con lentes cilíndricos. Según su relación con la retina puede ser:

Miópico simple Miopico compuesto Hipermetropico simple Hipermetropico compuesto Mixto

2. Irregular: no existen focos definidos ni es posible la corrección con lentes convencionales. Aparece sobre todo en casos de patología corneal (queratocono, queratoplastia o cicatrices). Requiere lentes de contacto rígidos para regularizar la superficie corneal.

Es + frecuente el astigmatismo por defecto corneal. Herencia autosómico recesiva.

Tienden a la cefalea y al efecto estenopeico. Ejemplo máximo: queratocono.

Presbicia

Es la condición en la que, debido a cambios en el cristalino producidos por la edad, disminuye en forma irreversible el poder de acomodación. La presbicia es, pues, una condición fisiológica y no patológica. La presbicia se corrige con lentes esféricos convexos.

Se presenta hacia los 45 años de edad. Se presenta tarde o temprano en todas las personas. Aumenta con la edad (cada 2 años).

Al perder el cristalino una parte de su elasticidad, la visión de los objetos cercanos es borrosa.

Se presenta + tempranamente en hipermétropes y + tardíamente en miopes.

El px clásicamente tiene que alejar los objetos para ver bien.

Tx correctivo: lentes bifocales (de armazón o de contacto) o multifocales.

Todos los lentes para ver de cerca son positivos.

Requerimientos (de adición en los lentes) de acuerdo a la edad:

Edad Adición

40 +1

45 +1.50

50 +2.00

55 +2.50

60 +3.00

Factores que intervienen en la acomodación: musculo ciliar, zónula, cristalino y convergencia. Musculo ciliar se contrae para ver de cerca, lo cual afloja las fibras zonulares, lo que permite que el cristalino aumente de tamaño (se abombe) para ver de cerca = máximo poder refractivo. Lo + importante para la acomodación es cuánto se estire el cristalino, no tanto la contracción del músculo ciliar.

Reflejo pupilar motomotor: miosis para ver de cerca.

A mayor acomodación, se requiere mayor convergencia. Eso ocurre con frecuencia en hipermétropes y hacen estrabismo acomodativo.

Miopes globo ocular alargado cámara anterior más amplia

Hipermétropes cámara ocular estrecha predispuestos a glaucoma de angulo cerrado

Ambliopía

Situación uni o bilateral en la cual existe disminución de la agudeza visual, pero sin alteración anatómica visible. Es un “ojo flojo” que se acostumbra a ver mal. Se puede corregir máximo a los 8 años de edad, después de esa edad ya no mejora aunque le cambiemos los lentes correctivos.

Tipos

Estrábica: porq el px elige con qué ojo ver y el otro se ambliopiza Anisometropica: cuando hay diferente problema de refracción en cada ojo. Ametropíca o refractiva Nistagmus congénito Privación de estimulo: por ejemplo el ptosis congénita, cataratas congénitas bilaterales. Esencial

Anisometropía: se define como aquel paciente que tiene un error de refracción diferente en cada ojo ó también como una diferencia entre ambos ojos de 1 o + líneas de visión en la cartilla de Snellen.

Tratamiento de las ametropías con lentes correctoras

El defecto de refracción se nombra de acuerdo a la lente que lo corrige:

Esférico negativo: miopía Esférico positivo: hipermetropía Cilíndrico: astigmatismo

Ejemplos

Ojo Esfera Cilindro Eje Adición Ametropía

OD -1.00 Miopía simple de ojo derecho

OI +0.25 Hipermetropía simple de ojo izq

Se lee: miopía de -1 e hipermetropía de +0.25

Ojo Esfera Cilindro Eje Adición Ametropía

OD -5.75 Miopía simple

OI -6.75 Miopía alta

Ojo Esfera Cilindro Eje Adición Ametropía

OD -1.50 3° Astigmatismo miópico simple

OI -1.50 90°

Es la misma graduación, sólo cambia el eje de la lente cilíndrica. Cilindro y eje siempre van juntos.

Ojo Esfera Cilindro Eje Adición Ametropía

OD -6.00 -3.75 9° Astigmatismo miópico compuesto

OI -4.50 -2.50 7°

Ojo Esfera Cilindro Eje Adición Ametropía

OD +6.50 Hipermetropía simple alta

OI + 7.50

Ojo Esfera Cilindro Eje Adición Ametropía

OD -1.00 +1.25 Miopía simple con presbicia

OI -1.25 +1.25

Ametropía Lentes de armazón

Lentes de contacto blandos

Lentes de contacto rígidos

Tx Quirúrgico

Miopía Sí Sí Sí Sí

Hipermetropía Sí Sí Sí Sí

Astigmatismo Sí Tóricos para graduaciones bajas

Es la mejor opción en graduaciones altas

Sí

El tratamiento con lentes es únicamente correctivo, no evita progresión de la enfermedad ni previene las complicaciones.

Cirugía Refractiva

Grosor corneal promedio: 550 micras. Lo mínimo para corregir con cirugía refractiva: 500.

Indicaciones

Corregir ametropías Comodidad, estética (dejar de usar lentes) No toleran lentes de contacto

Tipos de láser

Laser excimer: evapora y deja un hueco Laser con fotocoagulación Laser con fotodisrupcion

LASIK = queratomileusis in situ con L.A.S.E.R. Combina técnicas quirúrgicas con láser, es la + usada. Modifica el radio de curvatura corneal. Corrige hasta 8, 9 o 10 dioptrías.