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19/04/23
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
MCE ROSA MARIA BALTAZAR TELLEZ
19/04/23
Definición
Las ITUs representan una amplia variedad de sindromes clínicos que incluyen:– Uretritis– Cististis– Prostatitis– Pielonefritis
Las podemos definir como la presencia de microrganismos en la orina que no puede explicarse por una contaminación y tienen el potencial de invadir tejidos del tracto urinario y estructuras adyacentes.
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Las ITUs bajas, tales como las cistitis, involucra la vegija y se manifiesta con síntomas de disuria, frecuencia y urgencia de orinar, y ocasionalmente con molestias suprapúbicas,
Las ITUs altas como las pielonefritis, involucran el parénquima renal.
Las ITUs complicadas son el resultado de una lesión predisponente del tracto urinario tales como anormalidades congénitas, cálculos, catéteres,hipertrofia prostática o deficit neurológico que interfieren con el flujo normal de orina.
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ITUs RECURRENTES– Se caracterizan por episodios sintomáticos con
períodos asintomáticos que son debidas a reinfección o relapso.
REINFECCIONES– Son infecciones causadas por un nuevo
microorganismo y es la causa de las mayoría de las ITUs recurrentes.
RELAPSO– Representa el desarrollo de una infección
repetida causada por el mismo microorganismo inicial.
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FISIOPATOLOGIA
Las UTIs pueden adquirirse por tres vías posibles:– vía ascendente: uréteres-vejiga-riñón.– Vía hematógena– Vía linfática.
En las mujeres, la corta distancia entre la uretra y la proximidad del área perirectal, predispone más a las ITUs.
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Las bacterias entonces ingresan a la vejiga vía uretra.
Una vez en la vejiga, el microorganismo se multiplica rápidamente y puede ascender a los ureteres y a los riñones.
Las infecciones de los riñones vía sanguínea ocurre como resultado de la diseminación del bacterio desde un foco infeccioso primario en el organismo.
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Factores que determinan el desarrollo de la infección.
Tamaño del inóculo.
Virulencia del microorganismo.
Competencia de los mecanismos de defensa naturales del huésped.
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Los pacientes que tienen dificultad en la micción están en mayor riesgo de ITUs.
Un factor importante que determina la virulencia del bacterio, es su capacidad para adherirse a las células epiteliales del tracto urinario.
Otro factor importante es la liberación de hemolisina, una proteína citotóxica producida por la bacteria que lisa un amplio rango de células, incluyendo eritrocitos, leucocitos polimorfonucleares, monocitos.
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MICROBIOLOGIA
El bacterio más común de las ITUs es el Echerichia Coli. 85% de ellas.
Sigue después Stafilococo saprofitus (5-15%).
Las ITUs en infecciones complicadas pueden incluir: Proteus sp, Klebsiellas sp, Enterobacter, Pseudomonas, estafilococos, y Enterococo faecalis.
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La especies de Cándidas son causa común de ITUs en pacientes críticos y crónicamente cateterizados.
La mayoría de las ITUs son causadas por uno solo microorganismo, sin embargo en pacientes con cálculos, catéteres, o abscesos renales crónicos se pueden aislar múltiples bacterios.
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PRESENTACION CLINICA Los síntomas clínicos típicos de las ITUs bajas
incluyen: disuria, poliaquiuria, nocturia y dolor o molestia suprapúbicas.
La fiebre es un síntoma poco común en estas ITUs.
Las ITUs altas se presentan clásicamente con dolores a los flancos, dolor abdominal, síntomas sistémicos tales como fiebre, dolor de cabeza, náuseas, vómitos y malestar general.
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DIAGNOSTICO La clave del diagnóstico es demostrar
un número significativos de bacterios en la orina.
Un uroanálisis standard se deberá obtener en la evaluación inicial.– Examen de gram (microscópico)– La presencia de 1 bacterio por el mayor
campo correlaciona con más de 100.000 colonias/ml.
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Criterios para definir una bacteriuria significativa. Presencia de >10 leucocitos/mm3 casi
siempre es sintomático de bacteriuria. El criterio más decisivo es el urocultivo.
– >105 bacterias/mm3.– En mujeres sintomáticas, 1/3 pueden tener
recuentos bajo este valor.
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METAS TERAPEUTICAS
Prevenir o resolver las consecuencias sistémicas de la infección.
Erradicar al bacterio invasor. Prevenir las recurrencias.
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TRATAMIENTO PRINCIPIOS GENERALES:
– El manejo de un paciente con ITU incluye una evaluación inicial, selección de un agente antibacteriano, duración de la terapia y seguimiento.
– La selección inicial de un antibiótico para el tratamiento de la ITU se basa principalmente en la severidad en la presentación de los signos y síntomas, el sitio de infección y si la infección es complicada o no.
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
La habilidad para erradicar el microorganismo desde el tracto urinario está directamente relacionado con la sensibilidad al antibiótico y las concentraciones que éste puede alcanzar en la orina.
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ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS (oral)
Sulfonamidas– Están siendo reemplazadas por otros
antibacterianos debido al problema de la resistencia.
Trimetoprima-sulfametoxazol– Combinación altamente efectiva contra la mayoría
bacterias aeróbica entéricas, excepto Pseudomonas.
– Se alcanzan altas concentraciones en el tracto urinario. Efectivo en profilaxis.
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PENICLINAS:– Ampicilina,
Amoxicilina,Amoxicilina/ác.clavulánico– La ampicilina/ác.clavulánico se prefiere en
bacterias resistentes. CEFALOSPORINAS.
– Cefalexina, Cefradina,Cefaclor,Cefuroxima, Cefixima.
– No tienen mayores ventajas que otros agentes y son más caras. Son útiles en casos de resistencia a amoxicilina o Trimetoprima-SMZ.
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QUINOLONAS– Ciprofloxacino, Ofloxacina,
Norfloxacina,Levoflaxina– Las más nuevas tienen mayor espectro de
acción que incluye P.aeruginosa. Son efectivas en pielonefritis y prostatitis. No usar en niños ni embarazadas.
NITROFURANTOINA– Util en ITUs bajas. No tienen acción en
pielonefritis. No produce resistencia aún después de terapias prolongadas. Desventajas las RAM.
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Azitromicina– Dosis única para infecciones por
clamidias. Metamina mandelato
– Terapia profiláctica o supresiva utilizada entre episodios de infecciones.
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Terapia parenteral.
Aminoglicósidos (Gentamicina, Tobramicina, Netilmicina y Amikacina)– La amikacina se reserva para bacterias
multiresistentes. Penicilinas
– Ampicilina,Ampicilina-sulbactam, Cefalosporina
– Ceftazidina y cefepima son efectivas contra Pseudomonas.
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Imipenem/cilastatina Meopenem
– Estos agentes tienen un amplio espectro de actividad incluyendo gram(+), (-) y anaerobios.
– Son activos contra P.aeruginosa. Quinolonas
– Ciprofloxacino, Ofloxacino, Levofloxacino.
– Tienen amplio espectro de acción contra gram(-) incluyendo P.aeruginosa. Se concentran en tejidos y orina.
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ITUs NO COMPLICADAS EN LA MUJER
Son predominante causadas por Echerichia Coli y la terapia deberá ir dirigida hacia éste organismo inicialmente.
La terapia de una sola dosis entrega altas concentraciones por 12 a 24 horas y es altamente efectiva para tratar a mujeres con cistitis
– Amoxicilina 3 gr.
– Fosfomicina 3 gr.
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La terapia de dosis única no debe administrarse en casos de ITUs altas, presencia de cálculos u otras anormalidades urológicas, cuando son producto de resistencia al antibióticos o en hombres.
La terapia de curso corto (3 días) con amoxicilina, trimetoprima, o fluorquinolona puede ser superior a la dosis única para infecciones no complicadas y debería ser el tratamiento de elección.
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ABACTERIURIA SINTOMATICA Los pacientes que la presentan por
primera vez, se deberá descartar gonorrea antes de iniciar el tratamiento.
Dosis única o de corta duración se ha usado efectivamente y los tratamientos prolongados no son necesarios para la mayoría de los pacientes.
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PIELONEFRITIS AGUDA La presencia de fiebre y dolores severos a los
flancos debería ser tratado como pielonefritis y el tratamiento debe ser agresivo.
Los pacientes severamente enfermos deberían ser hospitalizados y tratarlos con antimicrobianos parenterales.
Al inicio de los síntomas, deberá obtenerse muestras de orina para gram y urocultivo.
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En el paciente con sintomatología leve a moderada, se tratará con terapia oral por 2 semanas.
En el paciente seriamente enfermo, una terapia tradicional es el uso de un aminoglicósido en combinación con amoxicilina por vía intravenosa.
Si el paciente ha estado hospitalizado en los últimos 6 meses, tiene un catéter urinario o está en una casa de reposo, debe evaluarse la posibilidad de infección por P.aeruginosa.
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MANEJO DE LAS ITUs EN MUJERES.
SINTOMAS DE ITU BAJA
UROANALISIS/TINCION GRAM
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA
SI NO
ABACTERIURIASINTOMATICA
SINTOMAS ITU ALTAPIELONEFRITIS AGUDA
SINO
TERAPIA DE CURSO CORTO
CURA CLINICA FALLA
OBTENER CULTIVOPACIENTE DE ALTORIESGO
SI
HOPITALIZACIONANTIBIOT.PARENTERAL
TERAPIA ORAL2 SEMANAS
NO
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FALLA CLINICA
UROCULTIVO
NEGATIVO POSITIVO
ABACTERIURIASINTOMATICA
TRATAMIENTOX 2 SEMANAS MAS
UROCULTIVO
NEGATIVO
CURA CLINICA
POSITIVO
RECURRENCIA
RELAPSO REINFECCION
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ITUs en el hombre. Lo convencional es que la terapia en el hombre
requiera tratamiento prolongado. Un urocultivo deberá tomarse antes de iniciar el
tratamiento, debido a que la causa de la infección en el hombre no es tan predecible como en la mujer.
Si se presume que la ITUs es causada por bacterias gram(-), el tratamiento con TMT-SMZ es la asociación de elección o una fluorquinolona.
El tratamiento debe durar 10-14 días inicialmente. En reinfecciones: 6 semanas con TMT-SMZ
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Infecciones recurrentes.
Los episodios recurrentes de ITUs (reinfecciones y relapsos) ocurren frecuentemente para todas las ITUs.
Estos pacientes generalmente son mujeres y se pueden dividir en dos grupos:– Aquellos que tienen menos de dos o tres
episodios por año– Aquellos que tienen más de estos episodios.
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En el caso de los primeros, cada episodio deberá tratarse como una infección que ocurre separadamente. Una terapia de dosis única o una terapia de corta duración debería usarse en aquellas pacientes sintomáticas con evidencias de ITU baja.
En aquellos pacientes que tienen episodios más frecuentes , deberá instituirse una terapia antibiótica profiláctica de largo curso.
La terapia generalmente se da por 6 meses controlando con urocultivos.
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CONDICIONES ESPECIALES ITU durante el embarazo:
– En aquellas pacientes con bacteriuria significativa, sintomática o asintomática , se les recomienda tratamiento con antimicrobianos para evitar complicaciones durante el embarazo.
– La terapia debería consistir en:
• Agentes con bajo perfil de toxicidad administrado por 7 días.
• Cefalexina, ampicilina, amoxicilina, amoxicilina/clavulánico
• Evitar sulfonamidas en el último trimestre del embarazo: Peligro de kernicterus.
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PROSTATITIS Para efectuar el diagnóstico de prostatitis en
la secreción prostática y en la orina debe existir suficiente número de células inflamatorias.
Típicamente es una enfermedad severa caracterizada por fiebre repentina y síntomas urinarios.
Las prostatitis bacterianas crónicas representa una infección recurrente con el mismo microrganismo (relapso).
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Etiología/patogénesis. El mecanismo exacto de infección bacteriana de la
próstata no es del todo conocido. Las posibles vías de infección incluyen infección
ascendente por la uretra, reflujo de orina infectada, invasión de bacterias rectales a través de diseminación directa o linfática o vía hematógena.
Patógenos más frecuentes: Gram (-), entéricos.
– 75% de los casos x E.coli. Las prostatitis bacterianas crónicas son en su mayoría
causadas por E.coli.
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PRESENTACION CLINICA.
Síntomas comunes: fiebre alta, malestar general, mialgias, dolor localizado (perianal,rectal ) y síntomas urinarios:– Frecuencia-urgencia-disuria-nocturia y
retención. La palpación digital de la próstata vía recto,
puede revelar una próstata aumentada de tamaño, tensa e indurada. El masaje prostático producirá una descarga purulenta con muchas bacterias.
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El masaje prostático no está indicado en la prostatitis agudas. Riesgo de inducir bacteremias y dolor asociado.
Las PBC se caracterizan por ITUs recurrentes con el mismo microrganismo. Es la causa principal de ITUs en el hombre.
Síntomas de PBC:– Vaga descripción de molestias al orinar
– Frecuencia-Urgencia-disuria acompañadas por dolores de espalda y disconfort suprapúbico.
Ambas prostatitis se acompañan de aumento en el recuento de leucocitos y macrófagos con inclusiones de lípidos en la secreción prostática.
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Tratamiento de las prostatitis
Terapia parenteral u oral con TMT-SMZ se aconseja como terapia inicial.
Uso de ciprofloxacina u ofloxacina podría también ser adecuado.
La terapia parenteral debería mantenerse hasta que el paciente esté afebril. Después de 48 hrs sin fiebre, se puede cambiar a terapia oral.
El tiempo de terapia debería prolongarse a 4 semanas para reducir el riesgo de desarrollar PBC.
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La elección del antibiótico en la PBC debería efectuarse en base a penetración al epitelio prostático y en la secreción prostática en concentraciones terapéuticas y a la sensibilidad del antibiótico al microorganismo.
Usualmente, el uso de las fluorquinolonas han demostrado ser las más efectivas para el tratamiento de la PBC.
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Fin
