INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS Y EMBARAZO

Facultad de Medicina – Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Año 2013

Julieta MaureJavier Porquillo CortésMarlena SolísDiana AvendañoAna Laura PazDavid CortesAlejandro NiñoIvan Zepeda

Definición

Trastorno del sistema urinario en el que existe un

proceso inflamatorio secundario a un agente

infeccioso e incluye un amplio espectro de

condiciones clínicas que van desde la bacteriuria

asintomática hasta la pielonefritis aguda.

Conceptos Esenciales

Epidemiología

• 2-7% de embarazadas presenta ITU en algún momento de

la gestación.

• 20% presenta complicaciones.

• La bacteriuria asintomática (BA) ocurre en el 17-20% de

los Embarazos

• El 10-30% de las mujeres que tienen BA sin tratamiento

desarrollan infección de la vía urinaria superior en el segundo

trimestre del embarazo, la más frecuente es la pielonefritis

aguda.

Más frecuente en multíparas, de edad

avanzada y en medio socioeconómico

bajo.

Artículo: Prevalencia de infecciones de vías urinarias en embarazadas atendidas en el Hospital Universitario de Puebla. *Clotilde Vallejos Medic , María del Rosario López Villegas, Miguel Ángel Enriquez Guerra, Benito Ramírez Valverde.

Fisiopatología

MUJERES

Factores de Riesgo:

•Uretra corta•Mayor proximidad con vagina y ano

Medidas no higiénicas

MUJERES EMBARAZADAS

Abdomen de una mujer al final del embarazo.

Etiología

Clasificación

Bacteriuria asintomática

Es la presencia de bacterias en la orina en ausencia de síntomas clínicos.

(17-20 % de embarazos)

• El 20-40% de las BA no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda.

• El 60-70% de los casos de pielonefritis son precedidos de BA.

• La correcta erradicación de la BA durante el embarazo reduce en

un 80% la evolución a pielonefritis.

RECIDIVA 30%

Manifestaciones clínicas

Síntomas con mayor sensibilidad

CISTITIS/URETRITIS

Otros: tenesmo, dolor suprapúbico, hematuria microscópica (o macroscópica en caso de cistitis hemorrágica).

Si además de estos síntomas, se presentan síntomas vaginales (leucorrea, prurito vaginal, etc.) la probabilidad de Infección de Vías Urinarias disminuye un 25% Pensar en ETS o vulvovaginitis por Cándida.

PIELONEFRITIS AGUDA

Signo de Giordano

Puede haber hematuria

Artículo: Prevalencia de infecciones de vías urinarias en embarazadas atendidas en el Hospital Universitario de Puebla. *Clotilde Vallejos Medic , María del Rosario López Villegas, Miguel Ángel Enriquez Guerra, Benito Ramírez Valverde.

Infección tracto urinario con dos o más de los siguientes criterios:

1. Temperatura > 38º o < 36º C.

2. Frecuencia cardiaca > 90 lpm

3. Frecuencia respiratoria > 20 rpm o pCO2 < 32

4. Leucocitos > 12.000 o < 4000 mm3

Sepsis de origen urinario con una de las siguientes:

1. Disfunción de al menos un órgano.

2. Hipoperfusión periférica: acidosis láctica, oliguria, alteración del estado

mental, retraso del relleno capilar

3. Hipotensión inducida por sepsis: TAS < 90 mmHg o < de 40 de la habitual

(en ausencia de otras causas)

SEPSIS URINARIA

SEPSIS URINARIA GRAVE

RIESGOS PARA EL FETO

Lo importante que es tener amigos

Diagnóstico

Análisis de orina con tira reactiva

Determinación de Nitritos Determinación de Estearasa leucocitaria

Indica que hay microorganismos presentes en orina en cantidad significativa (10 000 UFC/ml)

Indica presencia de leucocitos en orina (piuria)

EconómicoResultado inmediato

Sensibilidad 77%

Especificidad 70%

Examen microscópico de orina

• Normal < 5 leucocitos por campo de alto poder.

• Sensibilidad 82-97%, Especificidad 84-95%

Cultivo de orina

• Bacteriuria significativa: 10⁴ - 10⁵ UFC/ml y en presencia

de síntomas solo 10² UFC/ml.

• Sensibilidad 50-95%, Especificidad 85-99%

• Lavado con agua y jabón, en vulva y meato uretral.

• Separar los labios mayores de la vulva.

• Desechar el primer chorro y depositar el segundo en un

frasco estéril para su análisis.

Técnica de recolección del chorro medio de orina para cultivo.

Tamizaje de Bacteriuria Asintomática

UROCULTIVOSemana 12-16

Un urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección de la bacteriuria

asintomática.

La bacteriuria asintomática presenta cultivos con > 100.000 colonias de un solo microorganismo (casi

siempre Escherichia coli).

La mayoría de los urocultivos mixtos se deben a contaminación o a mala conservación de las

muestras.

En muchas bacteriurias asintomáticas no aparece piuria.

La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento de la bacteriuria asintomática

sugiere infección del parénquima renal.

La cistitis bacteriana y la pielonefritis también presentan cultivos con > 100.000 colonias/ml.

Síntomas miccionales con cultivo negativo y leucocituria sugieren la existencia de un síndrome uretral.

En la pielonefritis aparece sintomatología general y en la orina piuria y en ocasiones cilindros

leucocitarios.

Conducta terapéutica

SIN EFECTOS NOCIVOS EN DESARROLLO EMBRIONARIO

CON EFECTOS NOCIVOSESTRICTAMENTE CONTRAINDICADOS

AminopenicilinasCefalosporinasPenicilinasCarboxipenicilinasMonobactámicos

AminoglucósidosTetraciclinasQuinolonasAcido nalidíxico

ATB

Particularidades con respecto al uso de los siguientes fármacos:Trimetoprima/ Sulfametoxazol: contraindicado en el 1º Trimestre y después de las 28 SDG.Nitrofurantoína y Sulfamidas: contraindicados en el 3º TrimestreCloranfenicol: contraindicado antes de las 12 SDG y después de 28 SDG.

BA o cistitis Pielonefritis1º Trimestre1ª opción:*Amoxicilina/ Clavulanato 875/ 125 mg (VO c/ 12 hs por 7- 10 días) *Ampicilina/ Sulbactan 375 mg (VO c/ 12 hs por 7- 10 días) *Cefalexina 500 mg (VO c/ 6 hs por 7- 10 días)(5)

2ª opción: alergia a β-lactámicosNitrofurantoína 100mg (VO c/ 6 hs por 7-10 días)* Evitarse en último trimestre

1º, 2º, 3º trimestre:Amikacina 1 gr (IV c/ 24 hs) másCeftriaxona 1gr (IV c/ 24 hs)

Esquema alterno:Claritromicina 500 mg (IV c/ 12 hs) másAmikacina 1 gr (IV c/ 24 hs)

2º trimestre: Utilizar mismos antibióticos, mismo esquema o*Trimetoprima 40mg/ Sulfametoxazol 200mg/5mlmg (VO c/ 12 hs por 7 días)

3º trimestre: Ampicilina/ Sulbactan, Amoxicilina/ Clavulanato o Cefalexina, mismos esquemas.

* De elección en nuestro medio.

Artículo: Prevalencia de infecciones de vías urinarias en embarazadas atendidas en el Hospital Universitario de Puebla. *Clotilde Vallejos Medic , María del Rosario López Villegas, Miguel Ángel Enriquez Guerra, Benito Ramírez Valverde.

Tratamiento NO farmacológico

Aumento de ingesta de líquidos

Información de signos de alarma

Educación sobre factores de riesgo

• Hospitalización controlar la infección y vigilar la presencia de posibles

complicaciones obstétricas

• Valoración obstétrica. Exploración vaginal y Test de Bishop, monitorización de la

frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina, ecografía para valorar estado fetal.

• Hemograma, proteína C reactiva, función renal y electrolitos.

• Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento.

• Monitorización periódica de signos vitales.

• Hidratación venosa para conseguir diuresis > 30 ml/ hora.

• Correcto balance hídrico.

• Iniciar inmediatamente el tratamiento antibiótico de forma empírica.

• Es conveniente realizar ecografía renal.

•Control de posibles complicaciones.

Pielonefritis aguda

Si la paciente está apirética 48- 72 hs posibilidad de cambiar

los antibióticos IV a vía oral, y valorar alta hospitalaria. Completar

tratamiento en forma ambulatoria durante 14 días.

Si persiste la fiebre por 48- 72 hs descartar obstrucción de la

vía urinaria y/ o un absceso renal o perinéfrico por medio de una

ecografía renal.

Urocultivo de control 1- 2 semanas tras finalizar el tratamiento y

luego mensualmente hasta el parto.

El arándano como antioxidante

Abundancia de pigmentos naturales

(antocianos y carotenoides) que

neutralizan la acción de los radicales

libres, nocivos para el organismo,

dando lugar a efectos fisiológicos

muy diversos: antiinflamatorios y

antibacterianos.

Recomendada su ingesta durante el curso de Infección de vías urinarias

A tener en cuenta …

Pielonefritis Crónica

Puede desarrollarse como resultado de infecciones urinarias recurrentes, no diagnosticadas o mal tratadas.

•Las anormalidades que aumentan el riesgo de pielonefritis crónica en coexistencia con infecciones repetidas de las vías urinarias son diabetes, litiasis renal, obstrucción de las vías urinarias y anomalías estructurales. La infección urinaria sin comorbilidades rara vez lleva a pielonefritis crónica y pérdida de la función renal.

•Debe estar presente al menos por 3 meses.

El grado de insuficiencia renal y el grado de hipertensión son útiles para determinar el pronostico del resultado de la gestación.

FISIOPATOLOGÍA

Insuficiencia renal

•La expansión del volumen sanguíneo durante el embarazo dependerá de la gravedad de la enfermedad y se correlaciona con la creatinina sérica.

•En aquellas pacientes con enfermedad renal grave la expansión del volumen es similar al que se presenta en eclampsia.

•La paciente puede desarrollar anemia o intensificar alguna anemia preexistente.

• Alteración de función renal.

• Proteinuria.

• Hipertensión gestacional.

• Muerte perinatal.

• Restricción del crecimiento.

Complicaciones

• Consultas frecuentes para vigilar presión

arterial.

• Determinación de creatinina sérica de forma

seriada.

• Cuantificación de proteinuria.

•Tratamiento especifico contra el patógeno

•Eritropoyetina recombinante

Conducta terapéutica

Resumen

Conclusión

IU gran morbilidad para la madre y el feto

Fundamental detectar la presencia de infección sintomática o asintomática lo más tempranamente posible y tratarla correctamente.

Cistitis y Pielonefritis Mayor posibilidad de diagnóstico precozBA solo puede detectarse por medio de estudios de laboratorio.

Casi todas las embarazadas con bacteriuria pueden diagnosticarse en el primer trimestre y el procedimiento diagnóstico de elección es el urocultivo, por lo que está indicado hacerlo siempre en toda mujer embarazada.

Al inicio tratamiento empírico tener en cuenta efectos tóxicos sobre el feto Evaluar otras opciones terapéuticas.

BIBLIOGRAFÍA

• Guía de práctica clínica. Diagnóstico y Tratamiento de Infecciones del tracto urinario durante

el embarazo, en el primer nivel de atención. Evidencias y recomendaciones. Catálogo maestro de

guías de práctica clínica IMSS-078-08

• Guía de práctica clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la infección aguda, no complicada del

tracto urinario en la mujer. Evidencias y recomendaciones. Número de registro IMSS 077-08.

• Bacteriuria asintomática en mujeres embarazadas. Una amenaza subestimada. Germán Quiroga

Feutcher, Rosa Evangelina Robles Torres, Andrés Ruelas Morán, Alejandro V. Gomes Alcalán.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad Obregón, Sonora.

•Cambios anatómicos y funcionales del tracto urinario inferior durante el embarazo. Mary P.

FitzGerald y Scott Graziano. División de Medicina pélvica femenina y cirugía reconstructiva,

Departamento de Urología y Ginecología y Obstetricia, Centro Médico de la Universidad de

Loyola.

• Williams Obstetricia 21° Edición

Oswaldo Guayasamin