~ 1 ~

การดแลผปวยโรคตดตออบตใหม สบร.

บทเรยนการดแลผปวยโรคตดตออบตใหม Emerging Infectious Diseases (EID) : (MERS & EBOLA)

สถาบนบ าราศนราดร กรมควบคมโรค

สถาบนบ าราศนราดร เปนหนวยบรการสาธารณสขทใหบรการดแล รกษา ผปวยโรคตดเชอและผปวยโรคทวไป เปนสถาบนสนบสนนงานวชาการดานโรคตอตอ โรคตดเชอ การควบคมและปองกนโรคตดเชอในโรงพยาบาล ภารกจทส าคญของสถาบนบ าราศนราดร คอเปนโรงพยาบาลทรองรบผปวยโรคตดตออบตใหม มบทบาทส าคญคอการใหบรการผปวย หรอผทตองเฝาระวงตดเชอโรคอบตใหม ตงแตแรกรบสกระบวนการดแล รกษา จนผปวยเขาสภาวะปกตทางสขภาพ เปนหนวยบรการผปวยดานแรกทเชอมตอกบระบบปฏบตการรบผปวยโรคตดตออบตใหม ของกรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข ตลอดการด าเนนงานดานการดแลผปวยโรคตดเชออบตใหมทผานมานน สถาบนฯใหบรการผปวยโรคอบตใหมทส าคญไดแก โรคเมอรส โรคอโบลา ซงถอเปนโรคตดตออบตใหมทรายแรงในประเทศไทย การเปนโรงพยาบาลเฉพาะทางทใหบรการผปวยโรคตดเชออบตใหม ท าใหสถาบนฯไดรบประสบการณซงเปนรากฐานใหกาวสการพฒนาแนวทางการดแลผปวยโรคตดตออบตใหม การดแลผปวยโรคตดตออบตใหมรายแรงตองใชความเชยวชาญเฉพาะทางและมาตรฐานความปลอดภยของระบบงาน จากประสบการณทไดรบนน สถาบนฯมทงบทเรยนจากปญหาทเปนประโยชน การคนพบองคความรใหม และเกดแนวทางพฒนาตางๆ คณะผเรยบเรยงไดรวบรวมบทเรยนดงกลาว ซงประกอบดวยระบบงานส าคญ ดงน

ระบบงานส าคญในการดแลผปวยสงสยโรคตดตออบตใหมของสถาบนบ าราศนราดร

“ผปวยปลอดภย”...ดวยสงน

ความส าเรจในการดแลรกษาผตดเชอโรคอบตใหม โดยเฉพาะโรคทางเดนหายใจตะว นออกกลางหรอโรคเมอรส (Middle East Respirstory Syndrome-MERS)ประกอบดวยองคประกอบทส าคญ ดงน

วนจฉยรกษา และการพยาบาลผปวย

(Negative pressure room)

การคดกรองเพอเฝาระวงโรค

การบรหารจดการทางหองปฏบตการ EID

ระบบบญชาการเหตการณ

การสอสาร (Call tree)/War room

ระบบควบคมและปองกนโรคตดเชอในโรงพยาบาล IC

~ 2 ~

การดแลผปวยโรคตดตออบตใหม สบร.

1. การวนจฉยรกษาโดยทมแพทยเฉพาะทาง : โรคตดตออบตใหม (MERS)

A B C

โรคตดเชอไวรสโคโรนา สายพนธ 2012 หรอกลมอาการทางเดนหายใจตะวนออกกลาง Middle East Respiratory Syndrome:MERS หรอโรคเมอรส เปนเชอสายพนธหนงในกลมไวรสโคโรนา(MERS Corona Virus :MERS CoV) การระบาดสวนใหญอยในประเทศแถบตะวนออกกลางตงแตชวงกลางเดอนมนาคม 2557 พบจ านวนผปวยเพมสงขน ขอมลจากองคการอนามยโรคแจงวาเปนการตดเชอระหวางสตวสคน อฐจงเปนสตวรงโรคหลกทอาจน าเชอมาสคนได ส าหรบการแพรเชอระหวางคนสคนสามารถแพรผานทางเสมหะของผปวยจากการไอ เปนตน ในป 2558 พบผปวยโรคเมอรส ใน 10 ประเทศ ไดแก ซาอดอาระเบย สหรฐอาหรบเอมเรตส อหราน โอมาน กาตารจอรแดน เยอรมน จน ฟลปปนสและเกาหลใต และรายงานการระบาดในประเทศเกาหลใต ณ วนท 5 มถนายน 2558 องคการอนามยโลกไดรายงานอยางเปนทางการ พบผปวยทประเทศเกาหลใตจ านวน 36 ราย และมผเสยชวต 3 รายซงจากจ านวนผตดเชอทเพมขนทงหมด เปนการตดเชอทเกดขนในสถานพยาบาลและการตดเชอในบาน สถานการณในประเทศไทย พบผปวยยนยนโรคเมอรส จ านวน 1 ราย เมอวนท 18 มถนายน 2558 และมผสมผสโรคจ านวน 176 คน

สถาบนบ าราศฯกบการรกษาผปวยโรคตดเชออบตใหม (MERS)

สถาบนบ าราศนราดร หนวยงานภายใตสงกดกรมควบคมโรค ดวยบทบาทของโรงพยาบาลเฉพาะทางทสอดรบกบภารกจในการปองกนและควบคมโรค โดยเฉพาะโรคตดเชออบตใหม ไดรบผปวยสงสยโรคเมอรสไวเขารบการดแลและกกกนโรค จ านวน 1 ราย เปนชายชาวโอมาน อาย 74 ป

อาการและอาการแสดง Sign and Symptom of MERS

อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงในผปวยทเขารบการรกษาในสถาบนฯ

-ผปวยอาจไมมอาการหรอมอาการเพยงเลกนอยจนถงอาการรนแรง ส าหรบผปวยทไมแสดงอาการหรอมอาการเพยงเลกนอย (Asymptomatic or mild case) พบไดรอยละ 13.5 -ผปวยมกจะมาดวยอาการไขสงมากกวา38องศาเซลเซยส อาการไอ และหอบ หายใจเรว > 28 ครง/นาท คา SpO2 <รอยละ 90 -ในรายทอาการรนแรงพบวาผปวยจะมอาการเลวลงอยางรวดเรว ภายใน 1 อาทตย ผปวยอาจมลกษณะของกลมอาการระบบทางเดนหายใจลมเหลวเฉยบพลนอยางรนแรง (Severe Acute Respiratory Distress Symptom : ARDS) ตามความรนแรงของภาวะขาดออกซเจน

15-17Jun : Admitted to a private hospital with a history of 1-month chest discomfort, progressive dyspnea and cough without fever. 17 Jun : He was developed atrial fibrillation with rapid ventricular response. Pneumonitis, atrial fibrillation, CAD were diagnosed. Upon admission, fever was at 37.8c and 38.3c

~ 3 ~

การดแลผปวยโรคตดตออบตใหม สบร.

การตรวจทางหองปฏบตการและการตรวจพเศษ

สงตรวจพบในผปวยทเขารบการรกษาในสถาบนฯ วธการรกษาผปวยทเขารบการรกษาของสถาบนฯ

-Chest X-ray on 15 Jun15 was shown. -WBC 14,800 cells/mm3 -Echocardiography showed mild apical hypokinetic, fair ventricular systolic function, and LV EF 53% -Pro BNP 1952 pg/ml, Trop-T 0.141ng/ml -Rapid flu test: negative -Urine Legionella antigen: negative. -PCR for flu: negative and PCR for MERS CoV * II were negative -PCR for MERS CoV * I specimen was positive. -พบภาพฉายรงสไมแตกตางจากภาวะปอดอกเสบจากโรคอน

-Moved to the ICU to monitor heart condition. Intravenous amiodarone and oxygenation supplement -Moxifloxacin and oseltamivir were started. -Oxygen mask with bag 12-15 L/m At Bamrasnaradura Infectious disease Instituted -Ceftriaxone and levofloxacin IV -Oseltamivir -Diuretic: lasix -ASA -Digoxin -Omeprazole -20% albumin -Enoxaparin

แนวทางการรกษาผปวยโรคโรคตดเชออบตใหม(MERS)

1. ไมมยารกษาทเฉพาะเจาะจง 2. ใชการรกษาแบบประคบประคอง(Supportive treatment) ส าคญทสดในการดแลผปวย

การชวยเหลอภาวะขาดออกซเจน (Give Supplemental Oxygen Therapy) โดยเฉพาะ ผปวยทมอาการของระบบทางเดนหายใจอยางรนแรง (hypoxemia) SpO2< 90% หรอมภาวะชอค เรมตนดวยการใหออกซเจน 5 ลตรตอนาทและปรบขนาดตามอาการของผปวยจนระดบ SpO2 อยใน เกณฑปกต SpO2 ≥ 90% ในคนทวไปและSpO2 ≥ 92–95 % ในหญงตงครรภ กรณทตองใชเครอง ชวยหายใจ ใหพจารณาตามการรกษาปอดบวมทวไป หรอปรกษาแพทยผเชยวชาญดานโรคปอด

3. การรกษาดวยยาตานจลชพ แมวาผปวยอาจจะสงสยวาจะมการตดเชอ coronavirus กควรใหการรกษาดวยยาตาน

จลชพทเหมาะสม เรวทสดเทาทเปนไปได ใหสงยาปฏชวนะทครอบคลมเชอ community-acquired pneumonia จนกวาจะวนจฉยแยกโรค Acute Respiratory Distress Syndrome : ARDS ได

4. Conservative Fluid Management ในผปวย SARI เมอไมมหลกฐานทแสดงถงภาวะชอค ผปวยควรไดรบการใหสารน าทาง

หลอดเลอดอยางระมดระวงเนองจากการใหสารน าในอตราทเรวอาจท าใหเกดผลทางการรกษาทแยลง

PCR for MERS CoV – Pos (Nasopharyngeal suction)

~ 4 ~

การดแลผปวยโรคตดตออบตใหม สบร.

5. Do Not Give High-dose Systemic Corticosteroids การใชเตยรอยดท าใหเกดผลลพธ ทางการรกษาทแยลงในผปวยทตดเชอโรคซารส COV.

1) การใช corticosteroids ขนาดสงเปนเวลานาน สามารถท าใหเกดอาการไมพงประสงคท รายแรง เชน การตดเชอฉวยโอกาส,Avascular necrosis, prolonged viral replication เปนตน

2) ควรหลกเลยงการใช corticosteroids จนกวาจะพบขอบงชในการรกษาดวยเหตผลอน 6. Ongoing Concerns - Exact route of transmission is still unclear. - High attack-rate - ยงไมมการรกษาทชดเจน - เอกสารทแสดงถงการแพรกระจายเชอในโรงพยาบาลจากผปวยสผปวยและจากผปวยส บคลากรทางการแพทย - การทดสอบหองปฏบตการทวไปและเครองมอในการเฝาระวงมนอย

2. ระบบบญชาการเหตการณ และการสอสาร(Call tree)/War room

ผบญชาการเหตการณ ไดแก ผอ านวยการสถาบน หรอผไดรบมอบหมาย

เจาหนาทประสานงาน

-รองผอ.ฝายอ านวยการ

-รองผอ.ฝายบรการทางการแพทย

-รองผอ.ฝายการพยาบาล

-รองผอ.ฝายสนบสนนระบบบรการสขภาพ

-รองผอ.ฝายปองกนและควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาล

-รองผอ.ฝายพฒนาวชาการดานโรคตดเชอ

เจาหนาทสอสารความเสยง

-หน.งานสอสารและประชาสมพนธ

-หน.งานเวชนทศน

เจาหนาทบนทกเหตการณ

-ล าดบ1 -ล าดบ2

เจาหนาทขาวกรองและความปลอดภย --รองผอ.ฝายปองกนและควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาล

-รองผอ.ฝายพฒนาวชาการดานโรคตดเชอ

-หวหนางานระบาดและเฝาระวงโรค

หวหนาทมปฏบตการดานปองกนและควบคมโรคตดเชอ (รองผอ.ปองกนและควบคมโรคตดเชอ) หวหนาทมปฏบตการดานการพยาบาล(รองผอ.ฝายการพยาบาล) หวหนาทมปฏบตการดานบรการทางการแพทย(รองผอ.ฝายบรการทางการแพทย) หวหนาทมปฏบตการหวหนาซอมบ ารงสาธารณปโภคและความปลอดภย(รองผอ.ฝายอ านวยการ)

หวหนาทมวางแผนตดตามและประเมนผล(รองผอ.ฝายยทธศาสตร)

หวหนาทมสนบสนนอปกรณขนสงและสารสนเทศ (รองผอ.ฝายอ านวยการหรอรองผอ.ฝายสนบสนนฯ)

หวหนาทมงบประมาณและการบรหาร(รองผอ.ฝายอ านวยการ)

สวนผปฏบตการ สวนวางแผนตดตามและประเมนผล

สวนสงก าลงบ ารง สวนงบประมาณและการบรหาร

~ 5 ~

การดแลผปวยโรคตดตออบตใหม สบร.

3. การบรหารจดการทางหองปฏบตการ EID การตรวจวเคราะหเชออบตใหมในหองปฏบตการไดอยางปลอดภย

1. ประสบการณการดแลรกษาผตดเชอเอชไอว สการพฒนาศกยภาพหองปฏบตการเทคนคการแพทยและอางองโรคตดเชอ

หองปฏบตการเทคนคการแพทยและอางองโรคตดเชอ

ป พ.ศ.2528 สถาบนฯ ไดมบทบาทส าคญในการดแลผปวยตดเชอไวรสเอชไอวคนแรกของประเทศไทย นกเทคนคการแพทยในสมยนนตองปรบหาอปกรณใกลตวเทาทหาไดมาใชปองกนเพอใหเกดความปลอดภยในขณะปฏบตงาน เชน แวนตากนลมทใชขรถจกรยานยนต รองเทาบทกนน าและผาใบกนเปอน นบเปนจดเรมตนของการพฒนาหองปฏบตการใหมระบบความปลอดภย(Lab Safety)

ส าหรบเชออนตรายรายแรง ป พ.ศ. 2531 ไดมการน าตชวนรภยระดบ2(Bio safety Cabinet ,BSC Class IIA) มาใชใน

การปฏบตงานกบตวอยางตดเชอเอชไอวเปนครงแรก ในป พ.ศ. 2546 ผปวยซารสรายแรกเขารบการรกษา ท าใหมการจดหาตชวนรภยระดบ3 (BSC Class III) มาใชงานและการสรางหองความดนลบท

ผงสอสาร (Call Tree)/เรยกประชม War room กรณโรคระบาด สถาบนบ าราศนราดร

เฝาระวงสถานการณ

-แพทยประจ าดานควบคมโรค -ทม SRRT

รองผอ.ฝายการพยาบาล

ไมเปด War room

ไมสอสาร เปด War room/สอสาร

รองผอ.ฝายปองกนและควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาล

รองผอ.ฝายอ านวยการ

รองผอ.ฝายสนบสนนระบบบรการ

รองผอ.ฝายบรการทางการแพทย

รองผอ.ฝายการพยาบาล

รองผอ.ฝายยทธศาสตร

ผอ านวยการ (Incident Commander)

~ 6 ~

การดแลผปวยโรคตดตออบตใหม สบร.

หองปฏบตการจลชววทยา ตอมามการระบาดไขหวดนกและป2552 มการระบาดของไขหวดใหญ 2009

ตนป 2557 มการแพรระบาดของเชอไวรสอโบลาทแอฟรกาตะวนตก จนกระทงสงหาคม พ.ศ.2557 ไดมผปวยทไดรบการคดกรองและสงสยจะตดเชอไวรสอโบลามากกกนตวทสถาบนฯ จงมการเตรยมพรอมหองปฏบตการใหมรายการตรวจพนฐาน เพอการรกษาอาการทวไป โดยจดใหมพนทเฉพาะ (Designating Receiving Area, DRA) ในหองปฏบตการเพอตรวจวเคราะหตวอยางจากผปวยสงสยตดเชออโบลาซงใชพนทหองปฏบตความดนเปนลบทปฏบตงานประจ ากบเชอวณโรคมาด าเนนการ ภายในสองสปดาหทมค าสงการจากผบรหารกระทรวงสาธารณสข

2. เตรยมความพรอมเพมศกยภาพแกบคลากรนกเทคนคการแพทยอยางตอเนอง นกเทคนคการแพทยทปฏบตงานทสถาบนฯ ผานประสบการณในการตรวจวเคราะหตวอยาง

ผปวยเชออบตใหม นบตงแตโรคเอดส การตรวจวเคราะหตวอยางของ Dr. Calro Urbani แพทยชาว

ตชวนรภยระดบ 2 ตแรกทใชในงานตรวจวเคราะห

หองปฏบตการ DRA

ตชวนรภยระดบ 3

ป 2521 การท างานในหองปฏบตการในยคกอนทจะมโรคเอดส อก 2 ป ถดมาจงเรมมการใสเสอกาวนปฏบตงาน

~ 7 ~

การดแลผปวยโรคตดตออบตใหม สบร.

อตาล ผเชยวชาญของ WHO ทตดเชอโคโรนาไวรส Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) ทมารกษาตวและเสยชวตทสถาบนบ าราศนราดร ตวอยางผปวยสงสยตดเชอไวรสอโบลาและลาสดคอผปวยตดเชอไวรสเมอรโควทพบรายแรกในประเทศไทย นกเทคนคการแพทยทสถาบนฯ ตงแตอดต จงมทกษะและความช านาญ ประสบการณในการตรวจวเคราะหตวอยางตดเชออนตรายและไดถายทอดความร เทคนคในการปฏบตงานจากประสบการณตรง (Tacit knowledge) ใหแกนกเทคนคการแพทยรนนอง โดยมการเตรยมความพรอม ดงน

2.1 หองปฏบตการมการอบรมเจาหนาทในการใชงาน Personal Protective Equipment (PPE) อยางนอยปละ 1 ครง

2.2 นกเทคนคการแพทยทตองปฏบตงานกบเชออนตรายสง จะตองผานการอบรมการปฏบตงานและซอมแผนกอนการปฏบตงานจรง มการเจาะเลอดเลอด (Base line serum) และตรวจการตงครรภกอนการปฏบตงาน

กลมปฏบตการเทคนคการแพทยไดเผยแพรประสบการณและองคความรเกยวกบการปฏบตงานกบเชออนตรายสง ใหแก เจาหนาทหองปฏบตการจากรพ.ทจดตงหองปฏบตการ DRA ทวประเทศ จ านวน 2 รน เมอวนท 10-11 พ.ย. และ 27-28 พ.ย. 2557 จ านวน 110 คน รวมทงจดการอบรมใหกบเจาหนาทหองปฏบตการจากประเทศในภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใต ในการประชมเชงปฏบตการ Regional Workshop on Prevention and Control of Disease of Highly Infectious Pathogens including Ebola Virus Disease เมอ 23-25 มนาคม 2558 นอกจากนยงไดมการออกแบบแผนผงหอง DRA เผยแพร เพอให โรงพยาบาลตางๆน าไปประยกตใช

Base Line Sample before High Risk Working DRA and BELrT ,Training

Training staff

หอง DRA ทวประเทศไทย แผนผงหอง DRAทออกแบบให รพศ รพท และอนๆ น าไปประยกตใช

~ 8 ~

การดแลผปวยโรคตดตออบตใหม สบร.

3. ความพรอมทางหองปฏบตการ เครองมอตรวจวเคราะห และแนวทางการปฏบตงานอยางปลอดภย

3.1 การเตรยมพนทเฉพาะ (Designated Receiving Area, DRA) ส าหรบตรวจทาง หองปฏบตการ สถาบนฯ ไดจดหองปฏบตการส าหรบตรวจวเคราะหตวอยางเชออนตรายสง เชน เชอไวรสอโบลาในหองความดนลบ และเชออบตใหม เชน เชอไวรสเมอรโคว เพอความปลอดภยในการปฏบตงาน โดยแนวปฏบตตามระดบชวนรภย (Biosafety) ดงน

การปฏบตงานกบเชอกอโรคอนตรายตาง ๆระดบชวนรภย (BSC)

เชอกอโรค (Agent)

การปฏบต (Practices)

อปกรณปองกนพนฐาน Safety Equipment, Primary Barriers

อปกรณเสรม (Facilities, Secondary Barriers)

ระดบ 1 (BSL – 1)

เชอทไมกอใหเกดอนตรายในผใหญทสขภาพแขงแรง

แนวทางมาตรการการปฏบตงานจลชววทยา (Standard Microbiological Practices)

ไมจ าเปน อางลางมอ

ระดบ 2 (BSL – 2)

เชอทกอโรคในคน เชน จากการกน การสมผสหรอถกของมคมบาด (Percutaneous injury)

ใช BSL–1และเสรมดวย -จ ากดการเชา-ออก -ตดปายเขตตดเชอ -ปองกนอนตรายของมคม -มคมอ Biosafety manual ทระบการจดการขยะตดเชอ หรอการเฝาระวงตาง ๆ ทางการแพทย

- ปฏบตงานในตปลอดเชอ (Biological safety cabinets) ชนด class 1 หรอ class 2 หรออปกรณอน ซงปองกนการตดเชอจากการกระเดนของสงสงตรวจหรอ aerosol ได

ใช BSL – 1 และเสรมดวยม Autoclave ส าหรบท าลายเชอ

ระดบ 3 (BSL – 3 )

เชอทสามารถตดเชอทางการหายใจ หรอเชอทอนตรายมากหรออาจทาใหถงแกความตายได

ใช BSL – 2 และเสรมดวย; - ควบคมการเขา – ออก - ท าลายเชอในขยะทกชนด - ชดท างาน (เสอกาวน) ตองท าลายเชอกอนซกลาง -เจาะเลอดบคลากรเกบไวเปน Baseline serum

- สวมเสอคลม ถงมอ และอปกรณปองกนใบหนาตามความจ าเปน -ปฏบตงานในตปลอดเชอ ( biological safety cabinets ) ชนด class 1 หรอ class 2 หรออปกรณอน ซงปองกนการตดเชอในระดบนได -สวมเสอคลม ถงมอ ผาปดปาก ตามความจ าเปน -กรณทปฏบตงานกบสงสงตรวจจากผปวยตดเชออนตราย เชน SARS ควรใสเสอคลมทปองกนดานหนาได และเปนชนดรดขอมอ ใสแวนตา และmask (ควรเปนชนด N-95 หรอ N-100)

ใช BSL – 2 และเสรมดวย; -จดสถานทเพอปองกนการเขาถงโดยตรงจากภายนอก -มประต 2 ชน -อากาศทถายเทออกตองไมไหลเวยนกลบเขามาอก -ม negative air flow (อากาศไมไหลยอนออกจากหองปฏบตการ)

National Laboratory Workshop International Laboratory Workshop

~ 9 ~

การดแลผปวยโรคตดตออบตใหม สบร.

หองปฏบตการ DRA ทใชในปจจบนไดน าหองความดนลบทใชในการตรวจวเคราะหวณโรค มาท าการตรวจตวอยางสงสยตดเชอไวรสอโบลา เนองจากหองดงกลาวมทางเขา -ออกทางเดยว ท าใหทางเขาไปปฏบตงานซงเปนบรเวณทสะอาดปราศจากเชอและทางออกหลงการปฏบตงานทเปนบรเวณทตดเชอจ าเปนตองใชทางเดยวกน ในอนาคตจงไดมการวางแผนในการสรางหองทมทางเขา-ออกแยกออกจากกน

3.2 การคดเลอกเครองมอทจะใชในหองปฏบตการ DRA มหลกการ ดงน 1) เลอกเครองตรวจวเคราะหทสามารถท าการทดสอบทจ าเปน โดยตองท าการตกลงกบ

แพทยทท าการรกษาหรอคดเลอกรายการตรวจทเกยวของกบอาการส าคญของผปวยในโรคทสงสยได 2) ตวเครองตรวจวเคราะหควรมขนาดเลก ควรเปนประเภท Point of care / Dry

chemistry ทงนเพอใหมของเสยหลงการตรวจนอยทสดและสามารถน าเขาไปตรวจในตชวนรภยได 3) การท างานของเครองควรเปนระบบปด (Close system) เพอปองกนการแพรกระจายส

สงแวดลอมขณะเครองท างาน และใหมขนตอนทตองสมผสตวอยางใหนอยทสด 4) ในการเลอกเครองมอใหเลอกเครองทสามารถตรวจไดดวยเลอดครบสวน (Whole

blood) เปนอนดบแรก เพอหลกเลยงการปนเลอด ในกรณทตองปนเลอด ควรใชเครองปนทม Safety Bucket เพอไมมเกดการฟงกระจายในขณะปนเลอด

3.3 การจดการก าลงคน เพอใหนกเทคนคการแพทยทปฏบตงานมาจากบคลากรทมความเชยวชาญในทกสาขา จงมการจดเจาหนาททจะท าการตรวจวเคราะหแตละครง ในการเขาท างานจะมผปฏบตงานในหองDRA ครงละ 2 คน และอก1คนอยในบรเวณ Ante-room เพอดแล PPE ดงน

1) ทม A จ านวน 1 คน ตรวจ CBC, Malaria 2) ทม B จ านวน 1 คน ตรวจ Blood Chem, Dengue rapid test 3) ทม C จ านวน 1 คน ตรวจ จลชววทยา

เครองตรวจขนาดเลก

เครองตรวจระบบปด Safety Bucket

แผนผงหองDRA ในปจจบนทใชทางเขา-ออกรวมกน

~ 10 ~

การดแลผปวยโรคตดตออบตใหม สบร.

4) ทม D จ านวน 1 คน ชวยใส PPE 3.4 การจดการเพอสงตวอยางโรคอนตรายรายแรงตรวจวเคราะห หองปฏบตการไดจดเตรยม

อปกรณส าหรบขนสงตวอยางไปเตรยมไวทหอผปวย ก าหนดแนวทางการขนสงตวอยางและจดจดรบตวอยางโดยเฉพาะ เพอใหการขนสงตวอยางเปนไปอยางปลอดภย

4. การสนบสนนของคณะผบรหารของสถาบนฯ ผบรหารสถาบนฯ เลงเหนถงความส าคญของหองปฏบตการ จงไดจดเจาหนาทใหบรการตรวจใน

กรณตวอยางสงสยโรคตดเชออบตใหม โดยใหบรการในรปแบบของ 24/7 หรอเปดบรการตลอด 24 ชวโมง 7 วนตอสปดาห นอกจากนดวยเหตทสถาบนฯ เหนใหความส าคญและสนบสนนอปกรณปองกนความปลอดภยสวนบคคลในการปฏบตงาน (PPE) รวมทงจดการอบรมใหความรและฝกปฏบตการใชอปกรณตางๆ ใหเจาหนาททกระดบชนอยางสม าเสมอ ท าใหนกเทคนคการแพทยมความมนใจในการปฏบตงาน ไมเกดความวตกกงวล รวมทงนกเทคนคการแพทย ไดรบโอกาสในการอบรมความรในเรองของตดเชอ เพอน าความรทไดมาวางแนวทางการปฏบตงานตงแตขนตอนการเกบตวอยาง การบรรจ การขนสง การรบตวอยาง การตรวจวเคราะห รวมทงการท าลายตวอยางอยางถกวธ ทงนกเพอความปลอดภยของผปฏบตงานทเกยวของ และปองกนการแพรกระจายเชอสสงแวดลอม

4. ระบบควบคมและปองกนโรคตดเชอในโรงพยาบาลของสถาบนฯ

การปองกนและควบคมโรคตดเชอทเกยวของกบการบรการสขภาพมสวนส าคญอยางยงตอการลดความเสยงของผรบบรการ โดยเฉพาะในโรงพยาบาลทใหการดแลผปวยโรคตดเชออบตใหม ซงตองเนนการบรหารจดการใหสามารถปองกนและควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลไดอยางมประสทธภาพและปลอดภย ทงในกลมผปฏบตงาน กระบวนการรกษาพยาบาลทสงผลตอผปวยรวมถงญาต ประชาชน และสงแวดลอม ใหปลอดภยจากการแพรกระจายของเชอโรคดงกลาวได การด าเนนงานของกลมงานปองกนและควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลของสถาบนฯ มระบบปฏบตการทงดานบรหารจดการและกระบวนการดแลรกษาดวยการสนบสนนองคความรจากผเชยวชาญ ทงในสถาบนฯและหนวยงานภายนอก ไดแก WHO ใหสามารถผานพนบาทบาทส าคญในการดแลผปวยโรคตดเชออบตใหมใหประสบความส าเรจดวยด ดงน

1. ดานระบบบรหารจดการการปองกนและควบคมโรคตดเชอของสถาบนฯ 1.1 บรหารอตราก าลงแพทยและพยาบาลเฉพาะทางโรคตดเชอ

จดตารางเวร Consult แพทยID และพยาบาลIC งานควบคมโรคตดเชอ โดยสบเปลยน เวรทกเดอนใหสามารถเขามาดแลผปวยทสงสยMERS ใหได 24 ชวโมง กรณม case สงสย โรคMERS ทมICN จะด าเนนการประสานงานกบทมระบาดของสถาบนฯ เพอการสอบสวนและประสานงานกบส านกระบาด กรมควบคมโรค

ภาชนะบรรจสงสงตรวจ

การขนสงอยางถกวธ จดรบตวอยางเฉพาะ

~ 11 ~

การดแลผปวยโรคตดตออบตใหม สบร.

1.2 การสอสาร war room 1) ทมICN เขารวมการตดตามประสาน war room เฝาระวงปองกนควบคมโรค ซงใน

ภาวะปกตจะมประชมสปดาหละ1ครง กรณมภาวะไมปกตจะมการเปด war room ทกวน ทกครงเพอ สามารถประสานงานและน าขอมลมาปรบใชใหทนกบสถานการณทเกดขนไดอยางรวดเรว

2) การประชม war room โดยทม IC และคณะผบรหารสถาบนบ าราศนราดร โดย จะมการเปด war room เพอเปนการสรปบทเรยนการด าเนนงานสถานการณ MERS รวมถงขอสงการและขอเสนอแนะในการแกปญหาทน าไปสการปรบปรงและพฒนาแนวทางการเตรยมความพรอมและตอบโตสถานการณโรคอบตใหมของสถาบนใหมประสทธภาพและมคณภาพยงขน

3) กรณรบ Refer ทม IC รวมกบศนยประสานฝายการพยาบาลในการรบผปวย MERS จากดานควบคมโรค/โรงพยาบาล/ศนยReferของโรงพยาบาลราชวถทสงมารบการรกษาในสถาบนฯ

4) IC เปนสวนหนงของทมสอสารและประชาสมพนธความกาวหนาในการดแลรกษา ผปวยโรคอบตใหมทไดรบการดแลและปองกนการแพรกระจายเชอจากสถาบนบ าราศฯ 2. ดานกระบวนการดแลผปวยโรคตดเชออบตใหม

2.1 เตรยมความพรอมรบผปวยโรคตดเชออบตใหมตามแผนปฏบตการของสถาบนฯ 1) ควบคมก ากบขนตอนการปฏบตงานตามแผนปฏบตการรบผปวยโรคตดตออบต

ใหมของสถาบนฯ และการสวมใสชดปองกนกบแพทย พยาบาล และบคลากรทเกยวของ 2) ใหความร ปฐมนเทศบคลากรทางการแพทย ในเรอง การสวมใสอปกรณปองกน

รางกายและการลางมอ และทบทวนซอมแผนฯ โดยจดท าโปสเตอรการใชอปกรณปองกนรางกายทเหมาะสมกบ กจกรรมการดแลผปวยและซอมการใส-ถอดชด ใหกบแพทย,เจาหนาทแผนกหองแยกโรค 3/2 และหนวยงานทเกยวของในสถาบนฯ

~ 12 ~

การดแลผปวยโรคตดตออบตใหม สบร.

3) ระบบการจดการสงปฏกล การท าความสะอาด/การท าลายเชอในหองผปวย โดยใหค าแนะน าแนวทางการท าความสะอาดโดยใหสวมใสอปกรณปองกน การจดใหมถงขยะตดเชอ การจดถงขยะส าหรบแชอปกรณทน ากลบมาใชใหม เชน รองเทาบท เปนตน การจดใหมเครอง Autoclave ส าหรบท าลายเชอกอนน าไปทง หรอน าไปท าลายเชอตอไป

2.2 ก ากบและตดตามดวยบทบาทพเลยงการปองกนและควบคมโรคตดเชอ 1) การเฝาระวงการสมผสเชอโรคในบคลากรทใกลชด หรอสมผสผปวยทสงสยโดย

ICN จะท าหนาทเกบรวบรวมขอมล เจาหนาททางการแพทย เกบขอมลเจาหนาทใหท าการวดไข สอบถามอาการ ถาพบวาปวยใหท าการแยกออกจากพนทหนวยงานหรอใหท าการรกษาทนท

2) IC เปนศนยรบขอมลผปวย walk in และICNจะท าหนาทในการออกแบบ กระบวนการทอางองแผนปฏบตการฯใหสอดรบกบสถานการณจรงรวมกบแผนกคดกรอง รวมถงการเตรยมพรอมการสวมใสอปกรณปองกนรางกายเพอความแมนย าในการปองกนและควบคมโรค

3) การท าความสะอาดรถ ambulance โดย ICN ก ากบใหพนกงานขบรถท าความ สะอาดรถหลงการรบผปวย MERS

4) ICN ลงพนทเยยมหนวยงานทเกยวของทรบ MERS ทกวน เพอทราบอปสรรค ปญหา และหาแนวทางการแกไข

2.3 การประสานงานระหวางหนวยงานทมความส าคญในการปองกนและควบคมโรคตดเชอ อบตใหมในโรงพยาบาลของสาถาบนฯ

IC สถาบนฯ

แผนกซกฟอก งานโภชนาการ

LAB : กลมปฏบตการเทคนคการแพทยและอางองโรคตดเชอ

แผนกจดการขยะตดเชอ

เตรยมเจาหนาทสวมใสเครองปองกนรางกายใหพรอมรบ Specimen และประสานงานสงใหกบกรมวทยาศาสตร และโรงพยาบาลจฬา

สงอาหารและจดเตรยมอาหารใหพรอมส าหรบผปวย โดยเฉพาะผปวยตางชาต รวมถงการจดใสภาชนะทสามารถทงไดเลยไมตองเกบมาลางท าความสะอาด ทงนปองกนการแพรกระจายเชอใหอยในวงจ ากด

ปองกนการสมผสเชอโรคของบคลากรในแผนกซกฟอก ทาง ICN ไดสบหา

โดยใชถงใสผาใชแลวของผปวยสงสย MERS ทท ามาจากขาวโพด ซงสามารถละลายไปในน าไดในถงซกผา ลดการสมผสโรค MERS ในแผนกซกฟอกได

ใหมการจดเตรยมถงขยะตดเชอไปรองรบขยะทหองแยกโรค 3/2 เพอใหมการลดการสมผสของบคลากรใหนอยทสด รวมถงก าหนดเวลาในการรบขยะตดเชอ พนกงานเกบขยะใสชดตามมาตรฐาน โดยจะเขนถงขยะเปลามาวางไวทหองแยกโรค 3/2 และเขนขยะทมขยะแลวเขาในลฟททมสญลกษณสแดง หลงจากลงจากลฟทหรอเสรจสนการใชลฟท แมบานหองแยกโรคจะสวมชดปองกนรางกายเชนเดยวกนพรอมอปกรณท าความสะอาดลฟทหลงการใชทกครง

พนกงานเกบขยะจะน าขยะเขาเตาเผาทนท

แพทย, แผนก 3/2 และหนวยงานทเกยวของ

เตรยมความพรอมตามแผนปฏบตการรบผปวยโรคตดเชออบตใหมของสถาบนฯ

~ 13 ~

การดแลผปวยโรคตดตออบตใหม สบร.

3. การพยาบาล in Negative pressure Room

วนทถายทอด

เทคนคการควบคมความกลว

EIDs TEAM

“ใหคณคากบความกลาหาญ มากกวาความรสกปลอดภย” 1.เลาประสบการณทด ผลส าเรจของงานในการเปนผดแลผปวยโรคตดตอรนแรง

2. เนนการใหความเชอมนในหลกการของ IC ของตกและสถาบน

“เปลยนความกลวใหเปนความตนเตน” 3. ใชหลกการบรหารหนวยงานแบบ “ยดหยน ไมตง เปะ !!” 4. ใชหลกการปฏบตงานดวยความเปนพเปนนอง

-ผบรหารใหการสนบสนน

-ก าหนดเปนนโยบายของสถาบน

-จดซอมแผนรบผปวยใหม -ใหก าลงใจ สวสดการดานอาหารตดตามสารทกขสขดบ

-จดหาสนบสนนอปกรณ เวชภณฑอยางเพยงพอ

-ขยน -มวนย -มน าใจ -รกสขภาพ -ซอสตย -ประหยด -มวนย -สะอาด

-สอสารประชาสมพนธใหความรเรองโรคแกเจาหนาท

Empowerment

Executive support system

หลกธรรมประจ าใจ

ในการท างาน

ปรบมมมองเจาหนาท

1. ใหความร/ขอเทจจรงเกยวกบโรค หนทางตดตอ ระยะฟกตว การท าลายเชอโรค 2. ใหขอมลการปฏบตตวเพอปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอ 2.1 การปองกนโรค -การลางมอ การก ากบตดตามการท างานในแตละวนของทม(coach)และประเมนผล การไดรบเชอ ผปวย เจาหนาท เจาหนาท ผปวย ใสชดPPE “ใสได ถอดเปน” 2.2 การใชงานระบบหอง AIIR -เชคระบบหองเวรละ 1 ครง/1วน -หลกการท างานของหอง Negative pressure -ขอควรระวงของการใชหอง Negative pressure 2.3 การดแลผปวยวกฤต -การใชเครองชวยหายใจ การท างานของเครอง -การดแล/เฝาระวงผปวยขณะ onเครอง -คาวกฤต สญญาณชพ Early warning sign (Lab, X-ray ,EKG) 3. ประสานพเลยงดาน IC ของสถาบนฯ -แพทย ID -พยาบาลผนเทศ พยาบาล ICN,ICWN

Mentoring

~ 14 ~

การดแลผปวยโรคตดตออบตใหม สบร.

สบทเรยนและการพฒนา

1. ปญหาและอปสรรคในขนตอนการรบผปวยตองสงสยโรคตดตออบตใหม ของพนกงานขบรถ ซงเปนขนตอนหนงทมความเสยงสง และกลมเจาหนาทซงตองรบบทบาทในการเชอมตอระบบงานอกหลายระบบงาน และเปนดานแรกในการเขาเผชญกบผปวยสงสยโรคอบตใหม จากการถอดบทเรยนในทมปฏบตงานพบปญหาและอปสรรค ไดแก

1) การประสานและสงตอขอมลระหวางหนวยงานภายในสถาบนฯ กบทมระบาดใหทราบถง สภาพของผปวยและสถานการณทตองเผชญเมอไปถงพนท ยงไมชดเจน ซงมความส าคญตอการเตรยมพรอมทงเครองมอ อปกรณ และแผนปฏบตการทรดกม

1.2 ความพรอมใชงานและจ านวนรถ ambulance ทสมบรณแบบ 1.3 ขาดการซอมแผนโดยมการสมมตสถานการณทแตกตาง มการคาดการณถงสถานการณทไม

คาดคด ยกตวอยางเชน ผปวยทมสารคดหลง การเกดอบตเหตขณะสง LAB หรอผปวย เกดการแพรกระจายเชอไวรส เปนตน เพอใหเกดความมนใจในทมผปฏบตงานหากตองเผชญกบเหตการณและปฏบตไดถกตอง

1.5 การใหความรกบพนกงานขบรถทกคนอยางตอเนอง เพอใหตระหนกถงความเสยงในการสมผส เชอโรคและการปฏบตการทถกตองในการสรางความปลอดภยทงตอตนเองและทม

1.6 ควรมจดศนยกลางท าหนาทรายงานสถานการณใหทมทประจ าอยสถาบนฯทราบตามล าดบ เหตการณตลอดเวลา ลดความสบสนในขอมลทเปนปจจบนและไมรบกวนการปฏบตหนาทของพนกงานขบรถ

ขอเสนอแนะ

1. มผบญชาการก ากบแผนปฏบตการขณะทปฏบตภารกจในพนทนน ทกขนตอน เชน ทม IC เพอ สรางความมนใจในการปฏบตหนาท เมอเกดเหตการณทไมคาดคดสามารถมผใหค าปรกษาไดในขณะนน

2. มหลกประกนชวตส าหรบพนกงานขบรถและทมทปฏบตภารกจ 4. การวางแผนเสนทางการจราจรและการอ านวยความสะดวกขณะขบรถไปรบผปวย เพอปองกน

อบตเหตและใหปฏบตงานดวยความสะดวกรวดเรวขน เชน รถน าทางรถ ambulanceของสถาบน 5. มระบบตดตามรถ ambulance /รายงานสถานการณขณะปฏบตภารกจตลอดเวลา เชน GPS

บอกพกดรถ 6. มทบรรจกลองใสspecimen ทปลอดภยมากขน ปองกนการเคลอนยายในรถ เชน มสายรดท

ปองกนการเคลอนยาย/กระแทก/กลองแตก เวลาทเกดอบตเหต ระบขอความเตอนใหชดเจนทกลอง Specimen เชนระบวาเปน “เชอโรคอนตรายหามสมผส”เปนตน

~ 15 ~

การดแลผปวยโรคตดตออบตใหม สบร.

2. ปญหาและอปสรรคการประสานงานกบหนวยงานภายและกระบวนการรบผปวยกลมโรคตดตอ

ปญหา แนวทางพฒนา Flow ทบทวน 1) การใหขอมลการรกษา ระยะเวลา คาใชจาย และขอตกลงเบองตนในการเขารบการรกษาหรอกกกนโรคแกผปวยและญาต (ผปวยทเขารบการรกษาหรอกกกนโรคไมทราบขนตอน ระยะเวลา หรอแนวทางการรกษา/กกกน เกดปญหาไมยนยอมรบการรกษาในภายหลงเมอมาถงบ าราศฯ และมความวตกกงวลในกระบวนการกกกนโรค)

ศกษาแนวปฏบตรวมกบส านกระบาดวทยาและจดท าแนวปฏบตทใชเปนแนวทางรวมกน “การใหขอตกลงการรกษาและการยนยอมรบการรกษา/กกกนโรค”

2) การรบผดชอบคาใชจายทเกดจากการดแลผปวยตางชาตหรอคนไทยทไมมสทธการรกษาทถกกกกนโรค

ศกษา/ทบทวนแนวทางปฏบตรวมกบงานสทธประโยชนและงานสงคมสงเคราะห “สทธการรกษาผปวยกกกนโรคอบตใหม/อบตซ า”

3) ขนตอนและผรบผดชอบในการประสานงานกบสายการบน กรณคนไขตางชาตทตองตดตอเจาหนาทสายการบน ยงไมชดเจนและเปนระบบ

ศกษาระบบการบรหารcase ของหนวยงานภายนอก เชน สายการบน สถานทต เพอน ามาทบทวนเปน “แนวปฏบตของสถาบนในการบรหารจดการรบผปวยโรคอบตใหม”และสอสารใหชดเจน

4) การรบผดชอบคาใชจาย ในการเดนทางกลบประเทศ กรณ ระงบเดนทาง หรอการเดนทางไปสงทสนามบน และประสานใหขนเครอง 5) การด าเนนงานทเชอมโยงกนระหวางสายการบนกบสถาบนฯ แผนหรอระบบบรหารจดการcaseของสายการบน การตดตอสถานทต กรณผปวยถงแกกรรม และลามภาษา 6) การจดสรรทพก อาหาร/น าดมและเสอผาใหกบ ญาตผปวย ซงเปนผสมผสโรคแตไมมอาการแสดง

คณะกรรมการบรหารฯจดสรรทพกแยกผสมผสโรค/ญาตผปวย

7) สรปรายงานตดตามขนตอนการก าจดขยะมลฝอยตดเชอ ในกรณ รบผปวยโรคตดตออบตใหม

จดท ารายงานตดตามผลการด าเนนงานจดการขยะตดเชอ

วธปฏบตการเตรยมพรอมขอตกลงการรกษา/กกกนโรค

วธปฏบตการสงตรวจ Lab ภายนอกสถาบน

วธปฏบตการประสานสายการบน และสถานทตและผรบผดชอบด าเนนการ - การเดนทางกลบประเทศ - กรณถงแกกรรม - การรบผดชอบคาเดนทาง

จดตรวจพบ

ผปวย

~ 16 ~

การดแลผปวยโรคตดตออบตใหม สบร.

แผนกคดกรอง

/ER

Y

N

3. จดพฒนาระบบการคดกรองผปวยเพอเฝาระวงโรคตดตออบตใหม

CALL

จด drop

ประเดนพฒนา

ตก3/2/ Negative pressure Room

ระบบปองกนการแพรกระจายเชอจากผปวย ณ จด drop

ใบซกประวต

ประเมนและซกประวต

ใหผปวยผก mask

ใสชดปองกน PPE และเตรยมพรอม

แยกญาตท contact

ตก3/2 เวรเปล หองบตร

รปภ. /คณดเรก Clear

เสนทาง

N1

N2

แผนซกซอมclear เสนทางของ รปภ.

แผนก าจดสงปฏกล

การสอบสวนโรคระบาดกลมcontact

แบบบนทกสอบสวนโรค

หองAIIR

ศนย Update ขาวสาร ประชาสมพนธ& IC WAR ROOM

อาการระยะไมรนแรง อาการรนแรง

N1: พยาบาลคนท1

N2: พยาบาลคนท2

N1

CALL

ระบบก าจดสงปฏกล

แพทย/N ใสชดปองกนPPE

N2

อาเจยน/อจาระรวง

สถานท

ผปวย WALK IN

รถนอน/เดนมา

N1

~ 17 ~  

การดแลผปวยโรคตดตออบตใหม สบร.

การคดกรองผปวยเพอเฝาระวงโรคตดตออบตใหมมจดพฒนา เรองการซกซอมแผนปฏบตทสาคญและการสอสารใหเปนแนวทางเดยวกนเพอระบบปฏบตการทมประสทธภาพมากยงขน ดงน

1) การสอบสวนโรคระบาดกลมทสมผสผปวย การทบทวนแบบบนทก แบบสอบสวนโรคท อางองแนวทางการสอบสวนโรคระบาด

2) การเตรยมพรอมใหรดกมเรองระบบปองกนการแพรกระจายเชอ ณ จดdropผสมผสโรค 3) พฒนาศนยกลางในการประสานงาน การสอสารประชาสมพนธขาวสารทเปนปจจบน

และ IC WAR ROOM 4) แผนการซกซอมclearเสนทางของเจาหนาทรกษาความปลอดภยเพอใหปฏบตไดถกตอง 5) พฒนาระบบกาจดสงปฏกล การมอบหมายเจาหนาทผรบผดชอบใหมความชดเจนทงใน

เวลาและนอกเวลาราชการ รวมทงมการใหความรกบเจาหนาททาความสะอาดทงทเปนของบรษท และมการซกซอมแผนปฏบตรวมกน

คณะผจดทาบทความ 1. แพทยหญงจรยา แสงสจจา ผร 2. นายแพทยกฤษฎา หาญบรรเจด ผร 3. นายแพทยวรวฒน มโนสทธ ผร 4. แพทยหญงปฐมา สทธา ผร 5. นางพรศร เรอนสวาง ผร 6. นางศรรตน ลกานนทสกล ผร 7. นางวราภรณ เทยนทอง ผร 8. นางพรรณ ฤทธสาเรจ ผร 9. นางสาวรว นธยานนทกจ ผร 10. นางสาววลยพร วสฐนนทชย ผร 11. นายอเทน ขาโพธทย ผร 12. นายภลภล จนทรรง ผร 13. นางสาวสโรบล ธนะคาด ผร 14. นางเกษรา เกตกราย ผร 15. แพทยหญงประพาฬรตน วรพนธ Facilitator 16. แพทยหญงศรณยา ประสทธศรกล Facilitator 17. นางสมจตร ทองแยม Facilitator 18. นางกรณา ลมเจรญ Facilitator 19. นางสาวนอร อรโยทย Facilitator 20. นางสาวกญจนา กนทะศร Facilitator 21. นางสนนทา เนตรพรหม Facilitator 22. นายธงชย กาสา Facilitator 23. นายสชาต คาปลว Facilitator