KVALITET Socijalna medicina 2009

STALNO UNAPRE�ENJE KVALITETA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE –

Institut za socijalnu medicinu Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu

Teorijski pristup i zna�ajTeorijski pristup i zna�aj

REDOVNA NASTAVA IZ SOCIJALNE MEDICINEProfesorka dr Snežana Simi�[email protected]

Januar 2009. godine

DEFINICIJE KVALITETA

“Kvalitet nije samo �in, to je navika” Aristotel

“Skup svih svojstava i

“Kvalitet je raditi prave stvari (efektivnost)

Stalno unapre�enje kvaliteta zdravstvene zaštite

2

“Skup svih svojstava i karakteristika proizvoda ili usluga koji se odnose na njihovu mogu�nost da zadovolje utvr�ene ili izražene potrebe korisnika (ISO)

(efektivnost)na pravi na�in (efikasnost)”

ISO 9000

RAZVOJ KVALITETA U EVROPI I SVETU

� Prvi talas promena je bio podstaknut velikom energetskom krizom sedamdesetih, tzv. “naftna kriza”.

� Drugi talas – po�etkom osamdesetih je izazvan oštrom konkurencijom japanskih firmi sa potpuno novom poslovnom filozofijom.


3

novom poslovnom filozofijom.� Tre�i talas koji je zahvatio svetsku ekonomiju je

“ta�erizam” koji je dao novu dimenziju privatizaciji.� �etvrti talas dostiže vrhunac devedesetih sa

sistemom “totalnog kvaliteta” koji podrazumeva proces promena u na�inu i organizaciji rada, i u odnosima unutar preduze�a i sa njegovom okolinom.

ZAJEDNI�KA USMERENJA ZA “GURUE” KVALITETA(Deming, Juran, Krosbi) (1)

� Obezbe�enje vo�stva i li�ne posve�enosti poboljšanju kvaliteta;

� Formulisanje politike kvaliteta


4

� Kreiranje infrastrukture koja može da dovede do promena u kvalitetu

� Postavljanje ciljeva za poboljšanje kvaliteta� Ustanovljavanje mera (pokazatelja) kvaliteta� Odgovaranje na potrebe i o�ekivanja korisnika� Naglasak na poboljšanju procesa rada

ZAJEDNI�KA USMERENJA ZA “GURUE” KVALITETA(Deming, Juran, Krosbi) (2)

� Identifikovanje problema i preduzimanje korektivnih akcija

� Timski rad u rešavanju problema� Obezbe�ivanje obuke i kontinuirane edukacije


5

� Obezbe�ivanje obuke i kontinuirane edukacije na svim nivoima

� Prihvatanje novog ponašanja u odnosu na kvalitet

� Prepoznavanje uspeha i nagra�ivanje zaposlenih

� Usmeravanje na kontinuirano poboljšanje kvaliteta

KVALITET ZDRAVSTVENE ZAŠTITE- definicije -

� Stepen podudarnosti sa prihva�enim principima i praksom (standardima)


6

� Stepen spremnosti za zadovoljavanje ukupnih pacijentovih potreba i stepen dostizanja željenih ishoda (rezultata) uz usaglašenost sa sredstvima (resursima)

DVA KONCEPTA KVALITETA

KLINI�KI KONCEPT KVALITETA

To je pristup “odozdo naviše” i po�inje, a �esto se i završava

INDUSTRIJSKI KONCEPT KVALITETA

Za razliku od klini�kog, nije


7

po�inje, a �esto se i završava me�u profesionalcima –zdravstvenim radnicima koji se smatraju odgovornim za uspeh (dobar ishod) ali i za greške i propuste u radu.

Akcenat u ovom pristupu je u profesionalnom ispunjenju odre�enih zahteva kvaliteta, tj. na pridržavanju profesionalno definisanih standarda.

Za razliku od klini�kog, nije individualno orijentisan nego se bavi organiazcijom kao celinom. Baziran je na podršci lideru organizacije ali uklju�uje i odgovornost i svakog pojedinog �lana.

Usmeren je na menadžersko organizacioni pristup kvalitetu.

ISTORIJSKI RAZVOJ KVALITETA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Kodman GA, po�etkom XX veka – Prvi minimalni standard za bolnice u SAD

Li i Džons (1933) su publikovali kapitalno delo “Osnove dobre medicinske prakse”

Avedis Donabedian – daje najve�i doprinos sedamdesetih godina kao tvorac teorije kvaliteta


8

sedamdesetih godina kao tvorac teorije kvaliteta u zdravstvemoj zaštiti:

� Formuliše taksonomiju za procenu kvaliteta (struktura, proces, ishod)

� Razvija kriterijume za procenu kvaliteta� Uvodi zadovoljstvo korisnika zdravstvenom

zaštitom kao pokazateljem kvaliteta u zdravstvenoj zaštiti.

KVALITET ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Kvalitet zdravstvene zaštite uklju�uje definisanje atributa zaštite i kriterijuma onoga što �ini dobru zdravstvenu zaštitu.

�ine ga tri me�usobno povezane


9

�ine ga tri me�usobno povezane komponente:

� Tehni�ki aspekt zdravstvene zaštite� Interpersonalni akspekt zdravstvene

zaštite, i� Organizacioni aspekt zdravstvene

zaštite.

SHEMATSKI PRIKAZ DIMENZIJA KVALITETA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE(Prema Avedis Donabedianu)

��

� ��

��

� ��

� ��

��


10

��

� ��

�� !��

� ��

� �� "��"��

# �$��%� �� %� ��

��

��

EVOLUCIJA TERMINA KVALITETA

� QUALITY ASSESSMENT� (PROCENA KVALITETA)� QUALITY CONTROL

(KONTROLA KVALITETA)� QUALITY ASSURANCE


11

QUALITY ASSURANCE(OBEZBE�ENJE KVALITETA)

� QUALITY IMPROVEMENT(UNAPRE�ENJE KVALITETA)

� CONTINUOUS QUALITY IMPROVEMENT(STALNO UNAPRE�ENJE KVALITETA)

� TOTAL QUALITY MANAGEMENT – TQM(MENAD�MENT SVEUKUPNIM KVALITETOM)

EVOLUCIJA KVALITETA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

2345

STRUKTURA1. Kontrola kvaliteta

koju vrše lekari2. Kontrola kvaliteta

koju vrše inspektori(regulatorna)

EdukacijaVodi�i dobre praksePodsticaji zaBolje ponašanje

Standardi rada


12

1

2

ISHOD:3. Statisti�ka kontrola

kvaliteta DSG, Sistem težine bolesti

PROCES:4. Stalno unapre�enje kvaliteta5. Menadžment sveukupnim

kvaltietom (TQM)

Generi�ki pokazateljikvaliteta

KLINI�KI POKAZATELJI KVALITETA- GENERI�KI KRITERIJUMI – (1)

� Povrede pacijenata tokom boravka u bolnici ili žalbe pacijenata, odnosno njegove porodice;

� Nije dobijen pristanak pacijenta za odre�enu proceduru (sagalsnost na osnovu informisanosti);

� Reakcije na koriš�enje lekova ili krvi, odnosno njihovo neodgoovaraju�e koriš�enje;


13

neodgoovaraju�e koriš�enje;� Druge nepovoljne situacije:

- kašnjenje u terapiji ili idjagnozi ili pogrešna terapija- loša klini�ka procena ili pogrešna dijagnoza- neodgovaraju�e indikacije za operaciju ili drugu proceduru

� Zatajivanje organa ili druge kompliakcije koje nisu bile prisutne na prijemu – KVO, hematološke, infektivne, respiratorne;

� Neodgovaraju�e ili neadekvatno dokumentovanje procesa nege i le�enja u istorijama bolesti i drugoj dokumentaciji pacijenata

KLINI�KI POKAZATELJI KVALITETA- GENERI�KI KRITERIJUMI – (2)

� Stvaranje ili pogoršavanje dekubitusa za vreme hospitalizacije;� Pojava intrahospitalnih infekcija u zdravstvenoj ustanovi;� Neplanirani ponovni prijem u bolnicu (rehospitalizaicja) unutar 30 dana

od otpusta pacijenta:- zbog ponovnog javljanja pre�ašnjeg stanja,


14

- zbog ponovnog javljanja pre�ašnjeg stanja,- zbog komplikacija terapije,- neta�nost postavljene dijagnoze,- zbog kompikacija koje prate ambulantnu operaciju ili proceduru,- naizgledbez povezanosti sa prethodnim stanjem,- unutar 48 �asova od tretmana u hitnoj službi

� Neplanirano prebacivanje/vra�anje pacijenta u intenzivnu negu� Neodgovaraju�i me�uljudski odnosi u zdravstvenoj ustanovi

POKAZATELJI KVALITETA RADA ZA HIRURŠKE GRANE MEDICINE

� Povrede nanete nepažnjom za vreme operativne procedure,

� Hirurška procedura za odstranjenje nepažnjom zaboravljenog stranog tela,


15

nepažnjom zaboravljenog stranog tela,� Neplanirana vra�anja u salu u toku istog

boravka u bolnici,� Po život opasne komplikacije anestezije,� Akutni infarkt miokarda ili cerebrovaskualrni

insult unutar 48h od operacije, velikih dijagnosti�kih/ terapijskih procedura.

NORMA - Definicja -

Mera u�inka (performansi) koja se uobi�ajeno

“Nau�no” odre�en zahtev u jdnom sektoru zdravstvene zaštite, kao što je procenat prijema u


16

uobi�ajeno posmatra i prati.

(Donabedian, 1982)

procenat prijema u bolnice u odnosu na broj zahteva za njima, prose�na dužina bolni�kog le�enja i drugi..

(Hogarth, 1975)

STANDARD KVALITETA

Izjava koja definiše o�ekivana izvršenja, strukturu ili proces rada a koji moraju biti prisutni u zdravstvenoj organizaciji da bi unapredili kvalitet zdravstvene zaštite.


17

unapredili kvalitet zdravstvene zaštite.Vrednost izabrana u odnosu na definisane

kriterijume koji obeležavaju liniju izme�u prihvatljivog i neprihvatljivog kvaliteta.

Precizan broj koji odre�uje odgovaraju�i, prihvatljiv ili izabran nivo kvaliteta.

STANDARDI ISO9000, 9000:2000, 14000

Standardi me�unarodne organizaicje za standardizaciju –International Organization for Standardization.

Standardi koji se odnose na obezbe�enje kvaliteta u proizvodnim pocesima i sistemima. Oni obezbe�uju


18

proizvodnim pocesima i sistemima. Oni obezbe�uju kvalitet proizvoda ili usluge u svakoj fazi, od kreiranja, razvoja, proizvodnje i inspekcije, do prodaje i servisiranja.

Ovi standardi su neophodni organizacijama koje su aktivne na me�unarodnom planu kako bi njihovi proizvodi ili usluge bili prihva�eni na svetskom tržištu.

MODEL POBOLJŠANJA KVALITETA

CILJ – Šta želimo da postignemo?

SADAŠNJE ZNANJE – Koja promena dovodi do poboljšanja?

CIKLUS U�ENJA I


19

CIKLUS U�ENJA I POBOLJŠANJA KVALITETA:

Planiraj – uradi –prou�avaj - deluj

PLANIRAJ(Planiranjekvaliteta)

URADI(Pružanjeusluga)

PROU�AVAJ(Merenje

kvaliteta)

DELUJ(Unapre�enje

kvaliteta)

Izvor: Wilson L, Goldchmidt P. (1995)Quality Management in Health CareSydney: McGraw-Hill Book Company.

POBOLJŠANJA KOJA SE DOBIJAJU UNAPRE�ENJEM KVALITETA RADA(Klod Žamber: Obezbe�enje kvaliteta)

INTERNA:� Poboljšanje

produktivnosti smanjenjem nekvaliteta

EKSTERNA:� Ve�a pouzdanost u

odnosima sa


20

smanjenjem nekvaliteta� Informisanje obuka

zaposlenih� Bolja motivacija

zaposlenih� Smanjenje broja

provera

odnosima sa klijentom

� Bolji odgovor na zahteve iz okruženja

� Osvajanje novih tržišta

Najbolja ameri�ka bolnica(prema nedeljniku US News & World Report)

Rang bolnice je baziran na indeksu koji predstavlja sveobuhvatnu meru kvaliteta bolni�ke zdravstvene zaštite.Jednu tre�inu indeksa �ini skor reputacije bolnice, jednu tre�inu stopa bolni�kog mortaliteta, a jedna tre�ina je bazirana na drugim objektivnim pokazateljima koji variraju prema specijalnostima.


21

objektivnim pokazateljima koji variraju prema specijalnostima.

Najbolje rangirana bolnica u svakoj specijalnosti ima skor 100.

1. Skor reputacije bolnice – procenat specijalista od ukupnog broja lekaraza prethodne tri godine;

2. Stopa mortaliteta- odnos izme�u stvarnog i o�ekivanog broja umrlih od momenta prijema do momenta otpusta iz bolnice

Najbolja ameri�ka bolnica –drugi pokazatelji koji ulaze u indeks

� �lanstvo u elitnom udruženju bolnica,� Odnos lekara na obuci prema bolni�kim posteljama� Odnos medicinskih sestara i bolni�kih postelja� Odnos lekara specijalista i bolni�kih postelja


22

� Odnos lekara specijalista i bolni�kih postelja� Odnos broja obavljenih procedura prema bolni�kim

posteljama� Tehnološki skor bolnice – pružanje visokotehnoloških

usluga u bolnicama� Gerijatrijske usluge – procena, nega i le�enje, dnevna

nega i druge usluge namenjene gerijatrijskim bolesnicima

7 �� (2002)

1. The Johns Hopkins Hospital, Baltimore,2. Mayo Clinic, Rochester, Minnesota,3. Cleveland Clinic,


23

3. Cleveland Clinic,4. Massachusetts General Hospital, Boston5. UCLA Medical Center, Los Angeles,6. Duke University Medical Center, Durham,7. University of California, San Francisco

Medical Center.

��

�� !�!"��

��#$%

&��

�� #'��%

!"!(��

��

"��&� ��

)��*� ��#�+�,%

-��.��#�+�/0%

1��/��2��

��

��


24

� ��

�!��"�#$��"��#��%��&��

��'��

(��"��#��%��

��

��'��)�� *��$ ��

�� 3��3"��3�� 4��*�� 5��5�6��5�� +��

Rank HospitalU.S. News

ScoreReputation

(%)Mortality

ratioDischarges

(3 years)

R.N.'sto

patients

NurseMagnethospital

KeyTechnol-

ogies(of 9)

Patient/community

services(of 12)

Level1 or 2

traumacenter

Hospice,palliative

care

/ 7��5�7�� /88!8 9'!: 8!;' /'<:,; /!0: 4�� :!8 /8 "� �<�-

2&��7��<��<�&��!

,;!, ;8!, 8!,; /;<'=, '!'8 4�� :!8 /2 4�� <�-


25

&��!

'�� &�5��7��<��<�"!7!

0:!, '=!; 8!:/ /8<:': 2!/8 "� :!8 // 4�� <�-

=>��<�?��

0,!, '/!8 8!,0 ;<0:0 2!/8 4�� :!8 /2 4�� <�-

0

&��<�?��

09!2 2,!9 8!9: //<'8: /!,: 4�� :!8 /2 "� �<�-

KVALITET ZDRAVSTVENE ZAŠTITE PRUŽENE PACIJENTIMA

Stepen u kome zdravstvene usluge pružene pacijentima pove�avaju verovatno�u željenih ishoda po zdravlje i smanjuju verovatno�u


26

zdravlje i smanjuju verovatno�u neželjenih ishoda imaju�i u vidu sadašnje stanje medicinskog znanja.

Definicija zajedni�ke komisije za akreditaciju zdravstvenih ustanova (uglavnom bolnica) Jcaho-

Joint Commission for Accreditation of Healthcare (mostly hospitals) Organizations

ZADOVOLJSTVO KORISNIKA/PACIJENTA- Definicije-

Barbara Hulka navodi da je zadovoljstvo “mera stava pacijenta prema lekaru, sistemu zdravstvene zaštite i medicinskoj nezi i terapiji koju dobija”


27

Prema Grinu”satisfakcija je stepen do koga je sistem zdravstvene zaštite ispunio o�ekivanja korisnika”

Prema preporukama radne grupe SZO “zadovoljstvo korisnika bi trebalo da predstavlja deo procesa evaluacije kvaliteta i adekvatnosti pružene zdravstvene zaštite- stoga je potencijalni indikator “Zdravlja za sve”

UPITNICI ZA ISPITIVANJE ZADOVOLJSTVA KORISNIKA ZDRAVSTVENOM ZAŠTITOM

Please circle how well you think we are doing in the following areas: GREAT5

GOOD4

OK3

FAIR2

POOR1

Ease of getting care:


28

Ability to get in to be seen 5 4 3 2 1

Hours Center is open 5 4 3 2 1

Convenience of Center’s location 5 4 3 2 1

Prompt return on calls 5 4 3 2 1

Waiting:

Time in waiting room 5 4 3 2 1

Time in exam room 5 4 3 2 1

Waiting for tests to be performed 5 4 3 2 1

Waiting for test results 5 4 3 2 1

RAZVOJ KULTURE KVALITETA

Razvoj kulture kvalitetne zdravstvene zaštite me�u davaocima usluga i primena mehanizama upravljanja kvalitetom ima kao rezultat:

� Konzistentnost nege i usluga pruženih pacijentima� Poboljšanje izvršenja


29

� Poboljšanje izvršenja� Porast zadovoljstva pacijenata� Ve�i moral zaposlenih

Investiranje u obuku za obezbe�ivanje kvalitetne zdravstvene zaštite, stvaranje timova, liderstvo i drugi projekti unapre�enja kvaliteta bi trebalo u budu�nosti da dovedu do smanjenja operativnih troškova ustanove?

VAŽNOST KVALITETA U SISTEMU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Upravljanje kvalitetom je integralni deo upravljanja svakom


30

upravljanja svakom zdravstvenom ustanovom i upravljanja sistemom zdravstvene zaštite u celini!!!

Documents

KVALITET Socijalna medicina 2009