No. 00001

CENTRO DEATENCIÓN:

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REFERIDA POR OTRO CENTRO DE ATENCIÓN:

TIPO DE ATENCIÓN RECIBIDA:

MÉDICA PSICOLÓGICA MEDICAMENTOS OTRA FECHA DE LA ATENCIÓN:

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:

ALDEA/FINCA-/CANTÓN/BARRIO/COLONIANÚMERO CASA

GARÍFUNA

NÚMERO

PROFESIÓN,OCUPACIÓN UOFICIO:

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:

TELÉFONO:

TELÉFONO:

DOCUMENTO ÚNICO PARA TODA LA RED DE SERVICIOS DE SALUD. LA PRIMERA PERSONA QUE EVALÚA DEBE COMPLETARLO, SI ALGUIEN MÁS PARTICIPA DEBE HACERLO EN HOJAS DE EVOLUCIÓN HOSPITALARIA Y ADJUNTARLAS.INSTRUCCIONES GENERALES: UTILICE BOLÍGRAFO, CON LETRA LEGIBLE, NO USE ABREVIATURAS, CORRECTOR Y EVITE TACHONES. FIRME AL FINAL O BORDE LATERAL DE CADA HOJA.

SI DEJA ESPACIOS SIN INFORMACIÓN, SÍRVASE COLOCAR UNA LÍNEA PARA ANULARLOS.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO

FIRMA DE LA PERSONA IMPRESIÓN DIGITAL

IMPRESIÓN DIGITAL

IMPRESIÓN DIGITAL

FIRMA DE ACOMPAÑANTE

FIRMA DEL /DE LA INTERPRETE

1/5

IDENTIFICACIÓN DEL/DELA INTÉRPRETE:

DOCUMENTODE IDENTIFICACIÓN:

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

DÍA

DÍA

OTRA FORMA DE IDENTIFICACIÓN DE RESIDENCIA

RELIGIÓN:

DEJO CONSTANCIA QUE CON MI FIRMA O IMPRESIÓN DIGITAL, ACEPTO Y ESTOY DE ACUERDO CON LO AQUÍ AUTORIZADO:

VIENE ACOMPAÑADA (O):

CONALTERACIÓN NO

VALORABLE

PSIQUIÁTRICOS/PSICOLÓGICOS:

NÚMERO DE CASO EN EL MINISTERIO PÚBLICO:

HORA DEEVALUACIÓN

DEL INACIF:

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2/5

ESTA ACTUALMENTE MEDICADA:

HA SIDO AGREDIDA SEXUALEMNTE EN OTRA OCASIÓN:

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CUANDO:

ESTADO EMOCIONAL DE LA PERSONA ANTES DE INICIAR EXPEDIENTE CLÍNICO:

3/5

INFO

RM

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Himen anularÍntegro:

Vagina Pene

ARAÑOS

HA REALIZADO HISTERECTOMÍA:

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4/5

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ITA

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INSPECCIÓN Y EXAMEN PARA-GENITAL (REGIÓN ABDOMEN Y GLUTEOS):(HALLAZGOS ENCONTRADOS)

INSPECCIÓN Y EXAMEN EXTRA-GENITAL: (HALLAZGOS ENCONTRADOS)

EXAMEN DE CRÁNEO, CARA Y CUELLO: (HALLAZGOS ENCONTRADOS)

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FRECUENCIA RESPIRATORIA:

FÍSICO Y PSICOLÓGICOTRATAMIENTOS EFECTUADOS (EJEMPLOS: SUTURAS, INMOVILIZACIONES CON APARATO DE YESO, U OTROS QUE LE HAYA PROPORCIONADO)

ATENCIÓN POR EMBARAZO

ATENCIÓN POR VIH

HEPATITIS B

INMUNIZACIÓN ANTITETÁNICA

ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA

ATENCIÓN PSICOLÓGICA

ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA

5/5

Si lo usó, ¿por qué?

Si lo usó, ¿por qué?

Si lo usó, ¿por qué?

Si lo usó, ¿por qué?

Si lo usó, ¿por qué?

Si lo usó, ¿por qué?

Si lo usó, ¿por qué?

Si lo usó, ¿por qué?

Si lo usó, ¿por qué?

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NOMBRE DE LA PERSONA QUE EVALUÓ:

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