presus GNA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011

STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK NO.RM : 449321K A S U S

IDENTITAS

Nama Lengkap : An. Fitri Wulandari Jenis Kelamin : PerempuanTempat dan tgl. Lahir : Kulon Progo, 16 Okt 1997 Umur : 14 tahunNama Ayah : Bp. Samino Umur : 39 tahunPekerjaan Ayah : Buruh Pendidikan Ayah : SMPNama Ibu : Ny. Sri Wiji Umur : 38 tahunPekerjaan Ibu : IRT Pendidikan Ibu : SMAAlamat : Krentangan XII Diagnosa Masuk : GNAMasuk RS. tanggal : 26 Oktober 2011/J.12.00 Hipertensi st II

Preceptor : dr.Lies Indriyati, Sp.A Ko Assisten : Siti Hardiyanti Adam

I. DATA SUBJEKTIF; A UTOANAMNESIS & ALOANAMNESIS ( SELASA , 25

OKTOBER 2011 PUKUL 16.00 WIB)

DI BANGSAL CEMPAKA CIII5

A. Keluhan Utama: Nyeri perut dan bengkak pada wajah, perut dan kaki.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

3 Minggu SMRS (5/10/11)

KLL, jatuh dari sepeda motor pasien mengeluhkan nyeri di sepanjang lengan kanan.

Ayah pasien mengatakan kronologis KLL pasien terdorong sang ayah dan terjatuh secara

perlahan ke arah kiri. Perut terbentur (-), nyeri perut (-), bengkak (-), pingsan (-), muntah

(-). Pasien tidak memeriksakan keadaan ke puskesmas.

2 Minggu S MRS ( 11 / 10 /11)

Pasien mengeluh sesak, batuk dan nyeri pada daerah antara perut dan dada sebelah kiri.

sesak dirasakan pasien pada posisi berbaring dan membaik pada posisi duduk. batuk

kering, demam (-), pilek (-), nyeri telan (-), napas bunyi ngik-ngik (-), bengkak (-),

Makan (+) menurun, Minum (+), pasien tidak memeriksakan diri ke puskesmas.

1 111


STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK NO.RM : 44932114HSMRS (13/10/2011)

Pasien kembali mengeluh sesak sewaktu berbaring dan membaik setelah saat duduk,

napas bunyi ngik-ngik (-), nyeri antara perut dan dada sebelah kiri, batuk kering (+),

demam (-), nyeri telan (-), pilek (-), BAB (+) N, BAK (+) N, berdebar-debar (+), bengkak

(-), Makan (+) menurun, Minum (+). Pasien berobat ke puskesmas dan didiagnosis batuk

biasa. Pasien mendapat obat dextrometrophan serta dua macam obat, 1 pil kuning dan 1

puyer.

1 Minggu SMRS ( 18 / 10 /11)

Kondisi Pasien tidak membaik, sesak (+) meningkat, napas bunyi ngik-ngik (-), batuk

kering dan nyeri antara perut dan dada sebelah kiri, demam (-), nyeri telan (-), pilek (-),

berdebar-debar (+), bengkak (-), BAB (+) N, BAK (+) N, Makan (+) menurun, Minum (+).

Pasien kembali berobat ke puskesmas lalu diberi ampisilin, ambroxol dan paracetamol.

6HSMRS (19/10/2011)

Keadaan pasien belum membaik, pagi hari pasien mengalami bengkak pada wajah, perut

dan kaki. sesak (+), napas bunyi ngik-ngik (-), batuk (+), pilek (-), nyeri telan, demam (-),

berdebar-debar (+), BAB (+) N, BAK (+) N. Ibu pasien menghentikan pemberian ampisilin

karena merasa bengkak disebabkan oleh ampisilin yang diminum pasien, pasien tidak

memeriksakan diri ke puskesmas.

2HSMRS (23/10/2011)

Bengkak (+) meningkat, batuk (+), nyeri antara perut dan dada membaik, nyeri perut kiri

dan kanan (+), sesak (+), napas bunyi ngik-ngik (-), pilek (-), demam (-), nyeri telan (-),

berdebar-debar (+), BAB (+) N, BAK (+) N, makan (+) menurun, minum (+). Pasien

berobat ke dokter umum kemudian diberi obat bufantacide, methylprednisolon dan

hufagrip.

2 111


STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK NO.RM : 4493211SHRMS (24/10/2011)

Bengkak (+) meningkat, sesak (+),napas bunyi ngik-ngik (-), batuk(+), nyeri perut kiri dan

kanan (+), pilek (-), demam (-), nyeri telan (-), berdebar-debar (+), BAB (+) N, BAK 3x

berwarna merah. Pasien tidak memeriksakan diri.

HMRS (25/10/2011)

Bengkak (+), batuk(+), nyeri perut kiri dan kanan (+) sesak (+), pilek (-), demam (-), nyeri

telan (-), berdebar-debar (+), BAB (+) N, pasien berobat ke puskesmas kemudian dicek

darah rutin dan urin rutin. Saat cek urin masih berwarna merah kemudian di rujuk ke

RSUD wates. Di bangsal: Nyeri perut (+), demam (-), bengkak (+), mual (+), nyeri kepala

(+), pilek (-), sesak saat berbaring dan membaik saat diberi bantal, BAK berwarna kuning

keruh. Malam hari pasien muntah 2x, muntah pertama ±200 cc (gelas aqua hampir penuh),

muntah kedua ±10cc ( sendok makan), BAK kembali berwarna merah, BAB (+) berwarna

hitam. Pasien didiagnosis GNA dan hipertensi stadium II, dan diberi terapi ampisilin,

captopril dan furosemid.

1 HMRS (26/10/2011)

Bengkak pada wajah (+), bengkak pada kaki (-), bengkak pada perut (-), sesak saat

berbaring (+), batuk (+), BAK merah (+), demam (+), pilek (-), nyeri telan (-). Pemeriksaan

fisik KU cukup, compos mentis. Tanda utama, nadi 124x/ menit, RR 28x/ menit, suhu

38°C, tekanan darah: 140/100 mmHg. Konjungtiva anemis +/+ edema palpebra +/+,

auskultasi paru vesikuler + normal/ + menurun, suara jantung S1-S2 reguler, gallop (+).

Hasil foto thorak menunjukkan adanya kardiomegali, edema pulmo + efusi pleura dextra.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Asma (-), alergi (-), kejang (-)

2. Sewaktu kecil sering mimisan saat kelelahan.

3. Cacar air pada umur 12 tahun.

4. Riwayat nyeri telan (-)

5. Riwayat demam dalam ± 3 bulan terakhir (-)

3 111


STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK NO.RM : 449321D. Riwayat Penyakit Keluarga

Genogram Keluarga an. Fitri

Ket: = riwayat alergi

H = Riwayat hipertensi

M = Riwayat epistaksis

Kesan: Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara, didapatkan riwayat penyakit alergi pada

Nenek dari pihak ayah, ayah, adik dan dua sepupu laki-laki pasien. Riwayat Hipertensi

pada nenek dari pihak ayah serta hipertensi pada ayah. Riwayat mimisan saat

kelelahan pada ayah dan pasien (keduanya sewaktu masih kecil).

E. Riwayat Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan: Ibu G1P0A0. Kontrol rutin di bidan setiap bulan sejak umur

kehamilan 4 minggu. Ibu mengalami keputihan berwarna putih pada bulan 1-2

kehamilan dan telah mendapat terapi obat dari bidan. Mual muntah pada usia 1- 4

bulan kehamilan.

b. Riwayat Persalinan: Persalinan dilakukan dengan bantuan bidan, persalinan lancar

dan bayi langsung menangis. BBL 2900 gram, PB 49cm.

c. Riwayat Pasca Persalinan: Hari-hari pertama kehidupan tidak didapati masalah

seperti infeksi maupun bayi kuning. Ibu rutin menimbang berat badan anak setiap

4 111

39 th38 th

14 th 7 th

M

H

HM


STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK NO.RM : 449321bulan di posyandu, berat badan anak meningkat namun terus mendekati garis

merah (berdasarkan KMS).

2. Riwayat Makanan

0-6 bulan : ASI

6 bulan-1 tahun : ASI + bubur SUN, bubur tim yang dilumatkan 2x sehari

1 tahun- sekarang : Nasi putih + lauk tempe, tahu, telur kadang-kadang ikan,

daging 2-3x sehari tidak teratur. Anak jarang makan sayur dan

nafsu makan kurang.

Kesan: ASI eksklusif, pola makan pasien kurang baik, kualitas dan kuantitas kurang.

3. Perkembangan dan Kepandaian

Umur

Motorik kasar 5 bulan

10 bulan

1 tahun

3 tahun

5 tahun

14 tahun

Tengkurap sendiri

Merangkak

Jalan tanpa bantuan

Mengendarai sepeda roda 3

Mengendarai sepeda roda 2

Mengendarai sepeda motor

Motorik halus 2 tahun

2,5 tahun

5 tahun

14 tahun

Corat coret

Makan sendiri

Menulis dan menggambar

Membuat kerajinan tangan

Bicara 15 bulan

24 bulan

2,5 tahun

14 tahun

Bicara 1-2 kata (papa mama)

Bicara beberapa kata

Bicara lancar

Berbicara lancar, menyanyi

Sosial 4 tahun Masuk TK

5 111


STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK NO.RM : 4493216 tahun

12 tahun

Masuk SD

Masuk SMP

Kesan: Perkembangan dan kepandaian sesuai umur.

4. Vaksinasi

Hbo : + pada umur 0 hari, 2, 3 dan 4 bulan

BCG : + pada usia 1 minggu

DPT : + pada usia 2, 3 dan 4 bulan

Polio : + pada usia 2,3, 4 dan 9 bulan

Campak : + pada usia 9 bulan

5. Sosial Ekonomi Lingkungan

a) Sosial : Interaksi dengan keluarga, tetangga dan teman-teman pasien

berlangsung baik dan harmonis.

b) Ekonomi: Ayah bekerja sebagai buruh dan ibu tidak bekerja, penghasilan 500-

700 ribu per bulan. Di RS menggunakan JAMKESMAS.

c) Lingkungan: Pasien tinggal di rumah berkamar 3, berlantaikan semen,

ventilasi udara baik, cahaya yang masuk ke rumah cukup. Sumber air minum

berupa sumur, jarak septic tank dan sumber air ± 10 meter. Rumah

bersebelahan dengan kandang kambing dan sapi. Sekitar 10 meter dari rumah

terdapat peternakan ayam.

Kesan: Kehidupan sosial baik, ekonomi menengah ke bawah dan lingkungan kurang baik.

6 111


STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK NO.RM : 449321F. Anamnesis Sistem

Sistem SSP : Penurunan kesadaran (-), kejang (-), demam (-)

Sistem kardiovaskuler : Berdebar-debar (+), kebiruan pada bibir dan bawah lidah (-),

mimisan (-)

Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (+), pilek (-), bunyi ngik-ngik (-)

Sistem gastrointestinal : Muntah (-), kembung (-), diare (-), konstipasi (-)

Sistem urogenital : Sulit berkemih (-), nyeri waktu berkemih (-), air kemih banyak

(+), warna air kemih kemerahan (+)

Sistem integumentum :Kemerahan/radang dikulit (-), Lebam (-), luka (-), pucat (+),

kuning (-), bengkak-bengkak (+).

Sistem muskuloskletal : Gerakan otot dan tulang bebas (+)

II. DATA OBJEKTIF (S ELASA , 26 OKTOBER 2011 PUKUL 16.00 WIB)

A. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESAN UMUM: Cukup, compos mentis

2. Tanda Utama : Nadi : 103 x/menit, isi & tegangan kuat, teratur

Suhu : 37,1OC

Pernapasan : 24 x/menit

3. Status Gizi :

a) Klinis : Edema : + Kurus : +

b) Antropometris

BB : 28,5 Kg BMI : 14,03 -3 SD

TB : 142,5 cm TB/U : -3 < -2SD

Kesimpulan Status Gizi : Gizi Kurang

4. Pemeriksaan Umum

a. Kulit: turgor elastis balik cepat (+), ruam (-), dermatosis lain (-), sianosis (-),

pucat (+), ikterik (-).

b. Kelenjar limfe: tidak teraba

c. Otot: eutrofi, tonus otot baik

7 111


STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK NO.RM : 449321d. Tulang: tidak ditemukan deformitas, radang (-)

e. Sendi : deformitas (-), nyeri tekan (-), bengkak (-), gerakan bebas (+)

5. Pemeriksaan Khusus

a. Kepala: Mesosefal Ubun-ubun: menutup Rambut: hitam, kuat

- Mata: cowong -/-, air mata +/+, konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-,

edema palpebra +/+, mata merah -/- mata belekan -/-

- Hidung: rhinorea -/-, epistaksis -/-, napas cuping hidung (-)

- Sinus: tanda peradangan (-)

- Mulut: mukosa bibir basah (+), sianosis (-), stomatitis (-), candidiasis oral (-),

lidah kotor (-), atrofi papil lidah (-), karies (-), hiperemis faring (-), tonsil TO

- Telinga: ottorea -/-, tragus pain -/-, mastoid pain -/-, serumen -/-, korpus

alienum -/-

b. Leher

Pembesaran kelenjar gondok (-), pembesaran limfonodi (-), massa (-),

peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-)

c. Thorak

8 111


STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK NO.RM : 449321

Kesan: Vesikuler menurun pada paru kanan, takikardi dan kardiomegali.

d. Abdomen

- Inspeksi: DD = DP, hernia (-), venektasi (-), darm contour (-), darm steifung

(-).9 1

11

Pemeriksaan Thorax Anterior Pemeriksaan Thorax Posterior

Inspeksi: - Bentuk dada simetris (+)- Gerakan nafas abominal (-)- Retraksi (-)

Inspeksi: - Bentuk dada simetris (+)- Kesan ketinggalan gerak (-)

Palpasi: - Fremitus suara hemithorak

dextra sama dengan sinistra dalam batas normal (+)

- Pergerakkan dada simetris

Palpasi: - Fremitus suara hemithorak dextra sama

dengan sinistra dalam batas normal (+) - Pergerakkan dada simetris

Perkusi: - Sonor +/+- Pemeriksaan batas paru hepar

SIC VII- Batas Jantung Kanan atas: SIC IV LPS

dextra Kiri atas: SIC VI LPS

sinistra Kanan bawah: SIC VIII

LMC dextra Kiri bawah: SIC VIII LMC

sinistra

Perkusi: - Sonor- Batas pengembangan paru tidak dilakukan

Auskultasi: - Suara paru: Suara dasar

vesikuler +/+ menurun, RBK -/-, wheezing -/-

- Suara jantung: S1 - S2 reguler, gallop (+)

Auskultasi: - Suara paru: Suara dasar vesikuler +/+

menurun, RBK -/-, wheezing -/-


STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK NO.RM : 449321- Auskultasi: BU (+) N, metalic sound (-)

- Perkusi: Timpani (+), undulasi (+), meteorismus (-)

- Palpasi: supel (+), nyeri tekan (+), turgor elastis balik cepat (+), hepar ttb, lien

ttb, balotement (-), blast ttb, massa ttb, lnn. Inguinale ttb.

e. Anogenital: perempuan

f. Ekstremitas

Pemeriksaan Superior Inferior

Dex/sin Dex/sin

• Perfusi akral hangat hangat

• Pulsasi a.brachialis +/+, kuat

• Pulsasi a. dorsalis pedis +/+, kuat

• Capilarry Reffil < 2’’ < 2’’

• Edema -/- +/+

• Gerakan bebas +/+ +/+

• Kekuatan 4/4 4/4

• Reflek Fisiologis +/+, N +/+. N

• Reflek Patologis -/-

• Meningeal Sign -/-

• Sensibilitas +/+, N +/+, N

• Peradangan sendi -/- -/-

• Kuku sendok -/- -/-

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG10 1

11


STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK NO.RM : 4493211. Pemeriksaan Darah Tanggal 25 Oktober 2011

a) AL : 20,3 ribu ( )

b) Hb : 9,2 ( )

c) AT : 462 ribu ( )

2. Urin rutin Tanggal 25 Oktober 2011

a) Warna : Kuning kemerahan

b) Eritrosit : ++

c) Leukosit : ++

d) Protein : ++

e) Bakteri : penuh

3. Kimia darah Tanggal 25 Oktober 2011

a) Kolesterol total : 139 mg% (N)

b) Albumin : 2,93 gr/dl ( )

c) Ureum : 22 mg % (N)

d) Kreatinin : 0,68 mg % (N)

4. Ro Thorax Tanggal 26 Oktober 2011

Kesimpulan Pemeriksaan Penunjang:

11 111


STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK NO.RM : 449321- Infeksi Bakteri

- Anemia dan hipoalbuminemia

- Pyuria dan hematuria menandakan adanya proses inflamasi pada saluran kemih

- Cardiomegali, edema pulmo dextra, efusi pleura dextra

III. RINGKASAN DATA DASAR

1. Anamnesis

a) Sesak saat berbaring sejak 2 minggu SMRS , wajah, perut dan kedua tungkai bawah

bengkak. Nyeri perut (+) sejak

b) BAK berwarna kuning kemerahan

c) Intake: Nafsu makan menurun, minum (+)

d) RPD: Asma (-), alergi (-), kejang (-), sering mimisan saat kelelahan, cacar air pada

umur 12 tahun, riwayat demam dalam 3 bulan terakhir (-)

e) RPK: Riwayat alergi pada nenek, ayah, adik dan saudara sepupu. Riwayat hipertensi

pada nenek.

2. Pemeriksaan fisik

a) KU: cukup, compos mentis, gizi kurang

b) Tanda utama : N : 103x/menit T : 37,1°C

RR: 24 x/menit TD: 140/100 mg

c) Conjungtiva anemis (+)

d) Thorax: vesikuler paru kanan menurun, cardiomegali

e) Tanda kebocoran plasma: Edema palpebra (+), ascites (+) minimal, Edema tungkai

bawah +/+

f) Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, CRT <2”

3. Pemeriksaan penunjang

Leukositosis, anemia, pyuria, hematuria. Cardiomegali, edema pulmo dan efusi pleura

dextra

12 111


STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK NO.RM : 449321IV. PROBLEM

1. Masalah aktif:sesak sewaktu berbaring, edema palpebra, edema ektremitas inferior,

hematuria, decompensatio cordis, edema pulmo dan efusi pleura.

2. Masalah inaktif: Sanitasi rumah yang jelek karena dekat dengan kandang sapi,

kandang kambing dan kandang ayam.

V. DIAGNOSIS KERJA

1. GNAPS

2. Hipertensi stadium II

3. Decompentatio cordis

VI. PLANNING

1. Target Terapi:

- Harapan: Glomerulonefritis teratasi, TD kembali normal, edema anasarka

membaik, decompensatio cordis dan edema pulmo membaik

- Minimum: KU dan klinis baik, penyulit (-), TD 120/80mm Hg

2. Planning Medikamentosa

a. GNA : injeksi ampisilin 100mg/kgBB/hari 3x1 gr IV

b. Hipertensi : Captopril 0,3mg/kgBB/kali 3x9 mg PO

Furosemid 0,5-1 mg/kgBB/kali 1x20 mg PO

Nifedipin 5 mg SL bila diastole > 90

c. Decompensatio cordis :

a) Tirah baring, posisi setengah baring

b) Oksigen. Diberikan oksigen 30-50% dengan kelembaban tinggi supaya

jalan nafas tidak kering dan memudahkan sekresi saluran nafas keluar.

c) Digoksin 10-15 mcg/kgBB 0,25 mg (62,5mcg) 1x ½ tablet

3. Planning Diet

13 111


STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK NO.RM : 449321Nasi TKTP rendah garam

K : 80 kkal/kg/hari = 2.280 kkal/hari

P : 2 gr/kg/hari = 57 gr/hari

C : (100x10)+(50x10)+(8,5x25) = 1712,5cc/hari

4. Planning Monitoring

a. Hipertensi

b. Edema

5. Planning Pemeriksaan Penunjang

a. ASTO

6. Planning Edukasi

a. Diet rendah garam untuk mencegah peningkatan tekanan darah

b. Penjelasan tentang komplikasi yang mungkin terjadi

c. Edukasi rujuk bila butuh perawatan lebih intensif

Yogyakarta, 28 Oktober 2011

dr.Lies Indriyati, Sp.A

14 111

Documents

presus GNA