BAB I PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANGUsia kehamilan atau usia gestasi janin pada
umumnya berlangsung selama 40 minggu atau 280 hari, jika dihitung
dari hari pertama haid terakhir (HPHT). Perhitungan ini, dengan
simpang baku sekitar 2 minggu, dengan asumsi bahwa ovulasi dan
konsepsi terjadi pada hari ke 14 dari siklus hais, dimana siklus
haid umunya berlangsung selama 28 hari.Dalam setiap kehamilan
penting untuk mengetahui usia gestasi janin, pengetahuan ini
menjadi sangat penting jika kehamilan tersebut bermasalah dan untuk
menghindari kesalahan dalam pengelolaan selanjutnya. Usia gestasi
janin dapat ditentukan dengan menggunakan rumus Naegele, dimana
tanggal persalinan ang diperkirakan didapat dari tanggal HPHT
ditambah 7, bulan dikurangi 3 dan tahun ditambah 1. Untuk itu
dipastikan bahwa siklus haid teratur, lama haid dalam batas normal
dan perdarahan haid terakhir bulan merupakan akibat dari metode
kontrasepsi yang digunakan sebelum kehamilan.Kehamilan lewat bulan
(KLB) adalah kehamilan yang berlangsung 42 minggu (294 hari) atau
lebih, dihitung dari HPHT dengan lama siklus haid rata-rata 28
hari. Pada umumnya KLB dianggap berkaitan erat dengan kesakitan
pada janin maupun ibunya. Terdapat dua pilihan macam pengelolaan
KLB yaitu dengan pengelolaan aktif/progresif dengan melakukan
induksi persalinan secara rutin pada umur kehamilan 41 atau 42
minggu, atau pengelolaan ekpektatif/pasif dengan pemeriksaan
kesejahteraan janin dan induksi persalinan dilakukan apabila
serviks sudah matang atau timbul komplikasi obstetri yang menjadi
indikasi untuk mengakhiri kehamilan.
BAB IIITINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI Istilah kehamilan lewat bulan mempunyai beberapa
sinonim yaitu: post-term pregnancy, kehamilan postdatisme,
prolonged pregnancy, extended pregnancy, kehamilan postmatur,
kehamilan serotinus, late pregnancy, post maturity
pregnancy.Kehamilan lewat bulan (KLB) adalah kehamilan yang
berlangsung 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari HPHT
dengan lama siklus haid rata-rata 28 hari. Beberapa penulis juga
menyatakan KLB sebagai kehamilan melebihi 42 minggu. Jika ditinjau
dari segi bayi yang dilahirkan maka lebih dianjurkan menggunakan
istilah postmatur, dimana istilah ini merujuk pada fungsi. Jika
ditinjau dari segi bayi, maka usia gestasi dilihat dengan memeriksa
tanda-tanda fisik dan laboratorium yang ditemukan pada bayi dan
dengan melakukan penilaian menurut score maturity rating.Beberapa
istilah yang perlu dimengerti antara lain: janin aterm adalah janin
pada kehamilan minggu ke 38-42 setelah HPHT, dengan asumsi ovulasi
terjadi 2 minggu setelah HPHT. Preterm dimaksudkan untuk kehamilan
dan janin adalah saat sebelum minggu ke 38 dari HPHT, sedangkan
bayi prematur adalah bayi yang lahir pada minggu ke 37 atau kurang.
Prematuritas adalah bayi yang lahir hidup dengan berat badan 2.500
gram atau kurang. Istilah postmature sering digunakan secara keliru
sebagai kehamilan yang terus berlangsung melewai taksiran
persalinan. Sebenarnya istilah tersebut digunakan bagi bayi baru
lahir dari KLB yang terbukti terjadi gangguan nutrisi intra uterin
dan bayi lahir dengan dismature yaitu dengan adanya tanda-tanda
sindroma postmaturitas.B. EPIDEMIOLOGIAngka kejadian KLB rata-rata
10%, bervariasi antara 3,5%-14% dan 4%-7,3% diantaranya kehamilan
berlangsung melebihi 43 minggu. Perbedaan yang lebar ini disebabkan
perbedaan dalam menentukan umur kehamilan berdasarkan definisi yang
dianut, populasi dan kriteria dalam penentuan umur kehamilan.
Karena pada umumnya umur kehamilan diperhitungkan dengan rumus
Naegle, sehingga masih ada faktor kesalahan pada penentuan siklus
haid dan kesalahan dalam perhitungan.Dengan adanya ultrasonografi
maka angka kejadian KLB dari 7,5% berdasarkan HPHT turun menjadi
2,6% berdasarkan pemeriksaan ultrasonografi secara dini (pada umur
kehamilan 12-18 minggu) dan turun menjadi 1,1% bila diagnosis
ditegakkan berdasarkan HPHT dan ultrasonografi. Saito dkk dalam
penelitian terhadap 110 pasien yang taksiran tanggal ovulasi
diketahui berdasarkan suhu basal, angka kejadian KLB adalah 11%
berdasarkan HPHT dibandingkan 9% berdasarkan tanggal
ovulasi.Menurut Shime et al makin lama janin berada dalam
kandungan, maka makin besar resiko gangguan berat atau asfiksia
yang akan dialami janin dan bayi baru lahir demikian juga ibu.
Menurut Eastman, jika dipakai batasan umur kehamilan 43 minggu maka
angka kejadian KLB sebesar 4% saja, sedangkan jika dipakai batasan
umur kehamilan 42 minggu maka angka kejadian KLB sebesar 12%. Tapi
mengingat resiko yang dihadapi oleh janin dan ibu, maka batasan
yang digunakan adalah umur kehamilan 42 minggu atau lebih. Untuk
itu penderita perlu dirawat karena termasuk kehamilan resiko
tinggi.C. ETIOLOGITerjadinya KLB sampai sekarang belum jelas
diketahui, beberapa teori dicoba untuk menjelaskan terjadinya KLB.
Secara umum teori-teori tersebut menyatakan KLB terjadi karena
adanya gangguan terhadap timbulnya persalinan. Menjelang persalinan
terjadi penurunan hormon progesteron, peningkatan oksitosin serta
peningkatan reseptor oksitosin, tetapi yang paling menentukan
adalah terjadinya produksi prostaglandin yang menyebabkan his
adekuat.Secara garis besar penyebab terjadinya KLB dari beberapa
teori tersebut di atas dapat dirangkum:1. HPHT tidak jelas terutama
pada ibu-ibu yang tidak melakukan pemeriksaan antenatal yang
teratur dan berpendidikan rendah.2. Ovulasi yang tidak teratur dan
adanya variasi waktu ovulasi oleh karena sebab apapun.3. Kehamilan
ekstrauterin.4. Riwayat KLB sebelumnya, sebesar 15% beresiko untuk
mengalami KLB.5. Penurunan kadar estrogen janin, dapat disebabkan
karena: Kurangnya produksi
16-a-hidroksidehidroeplandrosteron-sulfat (prekursor estrogen)
janin, yang sering ditemukan pada anensefalus. Hipoplasia adrenal
atau insufisiensi hipofisis janin yang dapat mengakibatkan
penurunan produksi prekursor estriol sintesis. Defisiensi sulfatase
plasenta, yang merupakan x-linked inherited disease yang bersifat
resesif, sehingga pemecahan sulfat dari dehidroandrosteron sulfat
tidak terjadi6. Gangguan pada penurunan progesteron dan peningkatan
oksitosin serta peningkatan reseptor oksitosin. Sedangkan untuk
menimbulkan kontraksi uterus yang kuat, yang paling berperan adalah
prostaglandin.7. Nwotsu et al menemukan bahwa kurangnya air
ketuban, insufisiensi plasenta dan rendahnya kadar kortisol dalam
darah janin akan menimbulkan kerentanan terhadap tekanan dari
miometrium sehingga tidak timbul kontraksi.8. Kurangnya estrogen
tidak cukup untuk merangsang produksi dan penyimpanan
glikofosfolipid pada membran janin yang merupakan penyedia asam
arakidonat pada pembentukan konversi prostaglandin.9. Karena adanya
peran saraf pada proses timbulnya persalinan, diduga gangguan yang
menyebabkan tidak adanya tekanan pada pleksus Frankenhauser oleh
bagian tubuh janin, oleh sebab apapun, dapat mengakibatkan
terjadinya KLB.D. PATOFISIOLOGI1) Sindrom PostmaturDeskripsi
Clifford 1954 tentang bayi postmatur didasarkan pada 37 kelahiran
secara tipikal terjadi 300 hari atau lebih setelah menstruasi
terakhir. Ia membagi postmatur menjadi tiga tahapan:Stadium 1:
cairan amnion jernih, kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa
dan maserasi berupa kulit kering, rapuh, dan mudah
mengelupas.Stadium 2: kulit berwarna hijau, disertai
mekonium.Stadium 3: kulit menjadi berwarna kuning-hijau pada kuku,
kulit dan tali pusat.Bayi postmatur menunjukkan gambaran yang unik
dan khas. Gambaran ini berupa kulit keriput, mengelupas
lebar-lebar, badan kurus yang menunjukkan pengurasan energy, dan
maturitas lanjut karena bayi tersebut bermata terbuka, tampak luar
biasa siaga, tua dan cemas. Kulit keriput dapat amat mencolok di
telapak tangan dan telapak kaki. Kuku biasanya cukup panjang.
Kebanyakan bayi postmatur seperti itu tidak mengalami hambatan
pertumbuhan karena berat lahirnya jarang turun di bawah persentil
ke-10 untuk usia gestasinya. Namun, dapat terjadi hambatan
pertumbuhan berat, yang logisnya harus sudah lebih dahulu terjadi
sebelum minggu 42 minggu lengkap.banyak bayi postmatur Clifford
mati dan banyak yang sakit berat akibat asfiksia lahir dan aspirasi
mekonium. Beberapa bayi yang bertahan hidup mengalami kerusakan
otak.Insiden sindrom postmaturitas pada bayi berusia 41, 42, 43
minggu masing-masing belum dapat ditentukan dengan pasti. Shime dkk
(1984), dalam satu diantara segelintir laporan kontemporer tentang
kronik postmatur, menemukan bahwa sindrom ini terjadi pada sekitar
10% kehamilan antara 41 dan 43 minggu serta meningkat menjadi 33%
pada 44 minggu. Oligohidramnion yang menyertainya secara nyata
meningkatkan kemungkinan postmaturitas. Trimmer dkk (1990)
mendiagnosis oligohidramnion bila kantung cairan amnion vertical
maksimum pada USG berukuran 1 cm atau kurang pada gestasi 42 minggu
dan 88% bayi adalah postmatur.2) Disfungsi PlasentaClifford (1954)
mengajukan bahwa perubahan kulit pada postmatur disebabkan oleh
hilangnya efek protektif verniks kaseosa. Hipotesis keduanya yang
terus mempengaruhi konsep-konsep kontemporer menghubungkan sindrom
postmaturitas dengan penuaan plasenta. Namun Clifford tidak dapat
mendemonstrasikan degenerasi plasenta secara histologis. Memang,
dalam 40 tahun berikutnya tidak ditemukan perubahan morfologis dan
kuantitatif yang signifikan. Smith and Barker (1999) baru-baru ini
melaporkan bahwa apoptosis plasenta meningkat secara signifikan
pada gestasi 41 sampai 42 minggu lengkap dibanding dengan 36 sampai
39 minggu. Makna klinis apoptosis tersebut tidak jelas sampai
sekarang.Jazayeri dkk (1998) meneliti kadar eritropoetin plasma
tali pusat pada 124 neonatus tumbuh normal yang dialhirkan dari
usia gestasi 37 sampai 43 minggu. Mereka ingin menilai apakah
oksigenasi janin terganggu, yang mungkin disebabkan oleh penuaan
plasenta, pada kehamilan yang berlanjut melampaui waktu seharusnya.
Penurunan tekanan parsial oksigen adalah satu-satunya stimulator
eritropoetin yang diketahui. Setiap wanita yang diteliti mempunyai
perjalanan persalinan dan perlahiran nonkomplikata tanpa
tanda-tanda gawat janin atau pengeluaran mekonium. Kadar
eritropoetin plasma tali pusat menindkat secara signifikan pada
kehamilan yang mencapai 41 minggu atau lebih dan meskipun tidak ada
skor apgar dan gas tali darah pusat yang abnormal pada bayi-bayi
ini, penulis menyimpulkan bahwa ada penurunan oksigenasi janin pada
sejumlah kehamilan postterm.Janin postterm mungkin terus bertambah
berat badannya sehingga bayi tersebut luar biasa besar pada saat
lahir. Janin yang terus tumbuh menunjukkan bahwa fungsi plasenta
tidak terganggu. Memang, pertumbuhan janin yang berlanjut, meskipun
kecepatannya lebih lambat adalah ciri khas gestasi antara 38 dan 42
minggu. Nahum dkk (1995) baru-baru ini memastikan bahwa pertumbuhan
janin terus berlangsung sekurang-kurangnya sampai 42 minggu.3)
Gawat Janin dan OligohidramnionAlasan-alasan utama meningkatnya
resiko pada janin postterm dijelaskan oleh Leveno dkk. Mereka
melaporkan bahwa bahaya pada janin intrapartum merupakan
konsekuensi kompresi tali pusat yang menyertai
oligohidramnion.Penurunan volume cairan amnion biasanya terjadi
ketika kehamilan telah melewati 42 minggu. Mungkin juga pengeluaran
mekonium oleh janin ke dalam volume cairan amnion yang sudah
berkurang merupakan penyebab terbentuknya mekonium kental yang
terjadi pada sindrom aspirasi mekonium.Trimmer dkk (1990) mengukur
produksi urin janin tiap jam dengan menggunakan pengukuran volume
kandung kemih ultrasonic serial pada 38 kehamilan dengan usia
gestasi 42 minggu atau lebih. Produksi urin yang berkurang
ditemukan menyertai oligohidramnion. Namun, ada hipotesis bahwa
aliran urin janin yang berkurang mungkin merupakan akibat
oligohiramnion yang sudah ada dan membatasi penelanan cairan amnion
oleh janin. Velle dkk (1993) dengan menggunakan bentuk-bentuk
gelombang Doppler berdenyut, melaporkan bahwa aliran darah ginjal
janin berkurang pada kehamilan postterm dengan oligohidramnion.4)
Pertumbuhan Janin TerhambatHingga kini makna klinis pertumbuhan
janin terhambat pada kehamilan yang seharusnya tanpa komplikasi
tidak begitu diperhatikan. Morbiditas dan mortalitas meningkat
secara signifikan pada bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan .
seperempat kasus lahir mati yang terjadi pada kehamilan memanjang
merupakan bayi-bayi dengan hambatan pertumbuhan yang jumlahnya
relative kecil.E. DIAGNOSADalam menegakkan diagnosis KLB sering
kita mengalami kesulitan, terutama jika dihadapkan pada penderita
yang tidak mengetahui/memperhatikan siklus haidnnya. Karena itu
banyak diagnosis KLB yang terjadi hanya 10% menunjukkan bayi yang
sesuai.Diagnosis yang tepat bagi KLB memerlukan penentuan HPHT
secara hati-hati dan pemeriksaan klinis awal serta pemeriksaan
ultrasonografi untuk mencocokan tanggal haid terakhir. Penentuan
saat terjadi konsepsi adalah sangat penting dalam mengurangi
kesalahan diagnosis KLB dan membantu menentukan kapan resiko
kehamilan meningkat. Taksiran persalinan dianggap dapat lebih
diyakini bila umur kehamilan dapat ditentukan secara akurat pada
awal kehamilan.Untuk menegakkan diagnosis KLB, perlu dilakukan
anamnesis dan pemeriksaan yang teliti, dapat dilakukan saat
antenatal maupun postnatal. Anamnesis dan pemeriksaan yang perlu
dilakukan dalam menegakkan diagnosis KLB antara lain:1. Riwayat
haid2. Denyut jantung janin3. Gerakan janin4. Pemeriksaan
ultrasonografi5. Pemeriksaan radiologi6. Pemeriksaan
sitologiMenurut pernoll, digunakan beberapa parameter, dianggap KLB
jika 3 dari 4 kriteria hasil pemeriksaan ditemukan, yaitu:1. Telah
lewat 36 minggu sejak tess kehamilan urin dinyatakan positif2.
Telah lewat 32 minggu sejak denyut jantung janin pertama kali
terdengar dengan menggunakan fetalphone Doppler.3. Telah lewat 24
minggu sejak ibu merasakan aktivitas/gerakan janin (quickening)4.
Telah lewat 22 minggu sejak denyut jantung janin pertama kali
terdengar dengan menggunakan stetoskop Laennec.Parameter yang dapat
membantu penentuan umur kehamilan adalah tanggal saat pertama kali
tes kehamilan positif (+_ UK 6 minggu) persepsi ibu akan adanya
gerakan janin (quickening) pada UK 16-18 minggu, waktu saat detk
jantung janin pertama kali terdengar (10-12 minggu dengan fetal
phone/Doppler dan 19-20 minggu dengan fetoskop)F. PEMERIKSAAN
PENUNJANGPemeriksaan ultrasonografi dapat digunakan sebagai gold
standar dalam membantu menentukan UK. Ketepatan pemeriksaan
ultrasonografi berubah seiring dengan lamanya umur kehamilan saat
diperiksa. Pada trimester I, parameter yang paling sering dipakai
adalah panjang puncak kepala-bokong (CRL=Crown-Rump Lenght),
sedangkan pada trimester kedua digunakan diameter biparetal
(BPD-Biparetal Diameter), lingkar kepala (HC=Head Circumference)
dan panjang femur (FL=Femur Lenght). Berdasarkan pengukuran CRL,
90% dengan interval kepercayaaan 3 hari. BPD sampai UK 20 minggu
memeiliki ketepatan 90% interval kepercayaan 8 hari, tetapi antara
UK 18-24 minggu ketepatan 90% dengan interval kepercayaan 12 hari.
Pengukuran BPD dan FL pada trimester ketiga masing-masing
ketepatannya 21 hari dan 16 hari. Panjang femur pada umumnya
dipakai sebagai pedoman pada UK 14 minggu, dan bila digunakan
sebelum UK 20 minggu ketepatannya 7 hari. Waktu yang paling baik
untuk konfirmasi UK dengan ultrasonografi adalah antara 16-20
minggu. Bila perkiraan UK dengan perhitungan berdasarkan HPHT
berbeda lebih dari 10-12 hari dibandingkan pemeriksaan
ultrasonografi tersebut.Pemeriksaan laboratorium juga dapat
digunakan untuk menegakkan diagnosa kehamilan lewat bulan. Kadar
lesitin/spingomielinBila lesitin/spongiomielin dalam cairan amnion
kadarnya sama, maka umur kehamilan sekitar 22-28 minggu, lesitin
1,2 kali kadar spongiomielin 28-32 minggu, pada kehamilan genap
bulan rasio menjadi 2:1. Pemeriksaan ini tidak dapat dipakai untuk
menentukan kehamilan postterm, tetapi hanya digunakan untuk
menentukan apakah janin cukup umur/matang untuk dialhirkan yang
berkaitan mencegah kesalahan dalam tindakan pengakhiran kehamilan.
Aktivitas tromboplastin cairan amnion (ATCA)Hastwell berhasil
membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu pembekuan darah.
Aktivitas ini meningkat dengan bertambahnya umur kehamilan. Pada
umur kehamilan 41-42 minggu ATCA berkisar antara 45-65 detik, pada
umur kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan ATCA kurang dari 45
detik. Bila didapatkan ATCA antara 42-46 detik menunjukkan bahwa
kehamilan berlangsung lewat waktu. Sitologi cairan amnionPengecatan
nile blue sulphate dapat melihat sel lemah dalam cairan amnion.
Bila jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10% maka kehamilan
diperkirakan 36 minggu dan apabila 50% atau lebih, maka umur
kehamilan 39 minggu atau lebih. Sitologi vaginaPemeriksaan sitologi
vagina (indeks kariopiknotik >20%) mempunyai sensitivitas 75%.
Perlu diingat bahwa kematangan serviks tidak dapat dipakai untuk
menentukan usia gestasi.
Tabel 1. Umur kehamilan menurut terlihatnya inti penulanganInti
penulanganUmur kehamilan (minggu)
KalkaneusTalusFemur distalTibia proksimalKuboidHumerus
proksimalKorpus kapitatumKorpus hamitatumKuneiformis ke-3Femur
proksimal24-2626-28363838-4038-40 40 40 40 40
Tabel 2. Gambaran sitologi hormonal kehamilan mendekati genap
bulan, genap bulan dan KLBSitologiMendekati genap bulanGenap
bulanLewat bulan
Kelompok dan lipatan selSel navikularPenyebaran sel
tersendiriSel superficial tersendiriSel intermediate tersendiriSel
basal eksterna tersendiriIndeks piknotikIndeks eosinofilSel
radang++++++0+0<
10%1%++/0+/0++/+++++++015-20%2-15%+00+++++++/0++>20%10-20%++
SimakBaca secara fonetikKamus - Lihat kamus yang lebih
detail
G. PENGELOLAANTerdapat dua pendapat dalam pengelolaan KLB
yaitu:1. Pengelolaan ekspektatif/konservatif/pasif2. Pengelolaan
aktifPertimbangan dalam pengelolaan pasif adalah dengan mengingat
beberapa hal:a) Usia gestasi tidak selalu diketahui dengan benar,
sehingga janin mungkin kurang matur.b) Sulit untuk mengidentifikasi
dengan jelas apakah janin akan meninggal atau akan mengalami
morbiditas serius jika tetap dipertahankan.c) Mayoritas janin lahir
dalam keadaan baik.d) Induksi persalinan tidak selalu berhasil.e)
Bedah Caesar meningkatkan resiko morbiditas ibu, bukan hanya pada
kehamilan ini, tapi juga kehamilan berikutnya.Tapi mengingat resiko
untuk terjadinya kegawatan pada janin cukup besar, dimana resiko
kematian janin dapat terjadi setiap saat antepartum, intrapartum
maupun pasca persalinan, maka dianjurkan pengelolaan secara aktif
dengan mempertimbangkan beberapa hal, yaitu:a) Terjadinya
oligohidramnion tidak dapat diramalkan, bahkan dapat terjadi dalam
24 jam setelah dilakukan pemeriksaan, dimana ditemukan indeks
cairan amnion cukup.b) Induksi persalinan tidak meningkatkan angka
bedah Caesar.c) Resiko morbiditas dan mortalitas yang dihadapi
janin cukup besar, dengan makin lamanya kehamilan berlangsung.1.
Pengelolaan ekspektatifKehamilan dibiarkan berlangsung sampai 42
minggu dan seterusnya sampai terjadi persalinan spontan sepanjang
hasil uji kesejahteraan janin masih baik. Induksi dilakukan bila
terjadi: skor Bishop >5 (matang) atau terdapat indikasi obstetri
untuk mengakhiri kehamilan antara lain bila tes tanpa tekanan
hasilnya abnormal.Sejak UK 42 minggu dilakukan uji kesejahteraan
janin. Uji kesejahteraan janin dapat menggunakan metode tes tekanan
darah oksitosin CST (contraction stress test) atau tes tanpa
tekanan NST (non stress test), profil biofisik, rasio
estrogen-kretinin ibu.Untuk negara berkembang, Thongsong (1999)
mengusulkan pemeriksaan profil biofisik secara cepat (rapid
biophysic profile) yang terdiri atas pemeriksaan gerakan janin yang
terprovokasi suara (sound-provoked foetal movement) dan pengukuran
indeks air ketuban (amnion fluid index=AFI), keduanya dilakukan
dengan menggunakan ultrasonografi.Rapid biophysic profile memiliki
kelebihan: sederhana, murah, interpretasi hasil lebih mudah, waktu
yang diperlukan lebih pendek, dan apabila dibandingkan dengan
profile biofisik yang lengkap (NST dan AFI) serta 3 komponen
gerakan spontan janin yaitu gerak nafas, gerak janin dan tonus
janin) maupun profil biofisik yang telah dimodifikasi (hanya NST
dan AFI) memiliki ketepatan yang hampir sama.
2. Pengelolaan aktifPengelolaan aktif adalah upaya untuk
menimbulkan persalinan pada setiap kehamilan sebelum terjadi
kehamilan lewat bulan atau pada UK 42 minggu. Sehingga didapatkan
perbedaan mengenai kapan dilakukan induksi persalinan: pada UK 41
minggu atau 42 minggu. Beberapa penulis menganjurkan suatu tindakan
aktif dengan melakukan induksi persalinan pada UK 41 minggu untuk
menghindari kemungkinan akibat buruk dari KLB. Pada umur kehamilan
41 minggu bila serviks belum matang, maka dialkukan uji
kesejahteraan janin dan dilakukan pematangan serviks terlebih
dahulu.Vorherr mengusulkan pengelolaan yang individualistik, tidak
terpaku pada ketentuan baku pengelolaan aktif dengan melakukan
induksi secara rutin atau pengelolaan ekspektatif. Pemilihan cara
pengelolaan tergantung keadaan klinis, riwayat obstetri, kematangan
serviks dan kesejahteraan janin.Untuk menentukan pengelolaan perlu
dengan jelas diketahui umur kehamilan, berdasarkan itu pengelolaan
KLB dapat ditentukan dengan: Umur kehamilan diketahui dengan
jelasJika umur kehamilan dapat diketahui dengan jelas, maka
pengelolaan KLB dapat dilakukan secara pasif. Pengelolaan secara
pasif dimana penderita dirawat untuk kemudian dilakukan pemeriksaan
elektronik dan ultrasonografi, untuk melihat kesejahteraan janin,
dengan uji tanpa tekanan (NST). Menurut Benedetti dan Easterling
selama uji menunjukkan hasil normal, dianggap janin terganggu
minimal dan tidak dianjurkan dilahirkan. Dengan mengadakan
pemantauan kesejahteraan janin secara serial, maka selama masih
dalam keadaan baik, persalinan dapat ditunggu hingga timbul
spontan. Sedangkan secara aktif dengan melakukan induksi
persalinan. Dan jika dalam pemantauan terjadi kegawatan janin maka
dapat diakhiri sesuai dengan indikasi obstetri yang ditemukan. Umur
kehamilan tidak jelasJika umur kehamilan tidak diketahui dengan
jelas, dianjurkan untuk melakukan pengelolaan KLB secara
pasif/konservatif. Selama kehamilan dilakukan pemeriksaan
kesejahteraan janin secara serial. Intervensi baru dilakukan jika
ditemukan gangguan pada janin berupa kurangnya cairan amnion
(oligohidramnion) dan atau gerak janin yang berkurang. Bentuk
intervensi yang dilakukan tergantung indikasi obstetri pada saat
itu. Selama tidak terjadi gangguan pada janin, maka persalinan
dapat ditunggu untuk terjadi secara spontan.
Induksi PersalinanInduksi persalinan merupakan berbagai macam
tindakan untuk menimbulkan dimulainya persalinan atau merangsang
timbulnya his pada ibu hamil yang belum inpartu.Induksi persalinan
merupakan salah satu teknik yang sering digunakan pada pengelolaan
persalinan. Di amerika 16% persalinan pada tahun 1997 dilakukan
dengan induksi persalinan dengan berbagai indikasi. Bahkan pada
akhir-akhir ini terjadi penurunan agka bedah caesar dan angka
induksi persalinan meningkat.Coonrod et al dalam studi
retrospektifnya menemukan angka induksi persalinan sebesar 20,3%.
Bahkan angka induksi persalinan pada bekas bedah Caesar mencapai
38,4% dan induksi persalinan dapat dilakukan pada umur kehamilan
37-42 minggu. Untuk keberhasilan induksi persalinan, umumnya
dilakukan pemeriksaan kematangan serviks dengan sistem skor menurut
Bishop.Induksi persalinan dapat dilakukan dengan berbagai cara,
baik operatif/tindakan maupun dengan menggunakan
obat-obatan/medisinal. Untuk menentukan cara induksi persalinan
yang dipilih beberapa faktor yang dapat mempengaruhi, perlu
dipertimbangkan yaitu: paritas, kondisi serviks, keadaan kulit
ketuban dan adanya parut uterus.
Tabel 3. Sistem skoring menurut BishopKriteria0123
Dilatasi serviks (cm)Pendataran serviks (%)Penurunan kepala dari
H III (cm)Konsistensi serviksPosisi
serviks00-30-3KerasPosterior1-240-50-2SedangMedial3-460-70-1
(0)LunakAnterior5-680+1 (+2)
Induksi persalinan secara operatif/tindakan, yaitu: Melepas
kulit ketuban dari bagian bawah rahim Amniotomi Rangsangan pada
puting susu Stimulasi listrik Pemberian bahan-bahan ke dalam
rahim/rektum dan hubungan seksualInduksi persalinan secara
medisinal, yaitu: Tetes oksitosin Pemakaian prostaglandin Cairan
hipertonik intrauterin/extra-amniotic normal saline.Induksi
persalinan umumnya dilakukan dengan bermacam-macam indikasi, dapat
karena indikasi dari ibu maupun dari janin.Indikasi ibu: Kehamilan
dengan hipertensi Kehamilan dengan diabetes melitus Perdarahan
antepartum tanpa kontaindikasi persalinan pervaginamIndikasi janin:
Kehamilan lewat bulan Ketuban pecah dini Kematian janin dalam rahim
Pertumbuhan janin terhambat Isoimunisasi-Rhesus Kelainan kongenital
mayor
KontraindikasiPada keadaan ini induksi persalinan tidak dapat
dilakukan, atau jika terpaksa dilakukan diperlukan pengamatan yang
sangat berhati-hati: Malposisi dan malpresentasi janin Insufisiensi
plasenta Disproporsi sefalopelvik Cacat rahim Grandemultipara
Gemeli Distensi perut berlebihan Plasenta previa
Komplikasi induksi persalinanKomplikasi dapat ditemukan selama
pelaksanaan induksi persalinan meupun setelah bayi lahir. Pada
penggunaan infus oksitosin dianjurkan untuk meneruskan pemberian
hingga 4 jam setelah bayi lahir. Komplikasi yang dapat ditemukan
adalah: Hiponatremia Atonia uteri Hiperstimulasi Fetal distress
Prolaps tali pusat Solusio plasenta Ruptura uteri
Hiperbilirubinemia Perdarahan postpartum Kelelahan ibu dan krisis
emosional. Infeksi intrauterin.Tabel 4. Penanganan Kehamilan
PosttermKategoriKehamilan postterm tanpa kelainanKehamilan postterm
dengan kelainan
Penilaian: Skor bishop Pemantauan janin Letak janinSkor Bishop
>5BaikNormalSkor Bishop 41 mingguHPHT
(rujuk)
Rumah Sakit Penilaian ulang umur kehamilan Penilaian skor Bishop
Pemeriksaan fetal assessment USG NST (kalau perlu CST)
Skor bishop 5:Anak tidak besarNST reaktifPenempatan
normalLakukan induksi (sambil observasi)
H. KOMPLIKASI1. Anak besar dapat menyebabkan disproporsi
sefalopelvik.2. Oligohidramnion dapat menyebabkan kompresi tali
pusat, gawat janinsampai bayi meninggal.3. Keluarnya mekoneum yang
dapat menyebabkan aspirasi mekoneum.I. PENCEGAHAN1. Konseling
antenatal yang baik2. Evaluasi ulang umur kehamilan bila ada
tanda-tanda berat badan tidak naik, oligohidramnion, gerak anak
menurun. Bila ragu periksa untuk konfirmasi umur kehamilan dan
mencegah komplikasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kristanto, Herman; Mochtar Anantyo B. 2008. Ilmu Kebidanan
Sarwono Prawirohardjo Edisi: 4. PT. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta.2. Saifudin, Abdul B. 2002. Buku Paduan
Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.3. Cunningham, Gary dkk.
2005. Obsetri Williams Edisi 21 Vol.1. EGC. Jakarta4. Muarif, Yanis
Samsul. 2002. Perbandingan Keberhasilan Misoprostol dan Tetes
Oksitosin Untuk Induksi Persalinan Pada Kehamilan Lewat Bulan.
Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Dipenogoro. Semarang.5. Tjahjanto,
Hari. 2000. Prediksi Skor Bishop Dalam Menentukan Keberhasilan
Induksi Persalinan Kehamilan Lewat Bulan. Program Pendidikan Dokter
Spesialis Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro. Semarang.6. Saifudin, Abdul B. 2008. Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta.7. Pasaribu, Hotma Partogi. 2005. Kehamilan
Lewat Bulan. Fakultas Kedokteran Universitaas Sumatera Utara.8.
Winkjosastro Hanifa. 2007. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.9. Rusianto, Nuky. 2007.
Kelainan Lamanya Kehamilan. Surabaya10. Norwitz E, Robinson J,
Repke J. Labor and delivery. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL,
eds. 2002. Obstetrics: normal and problem pregnancies.4th ed. New
York: Churchill Livingstone.
16
