Relationel koordinering - Tværfagligt samarbejde i

Relationel koordinering -Tværfagligt samarbejde i kirurgiske team- et flerfaset mixed methods studie

Birgitte Tørring, Udviklingskonsulent, MHH, Ph.d.

Temadag i FS OP 2. september 2021, Middelfart

Medforfattere

Erik Elgaard

SørensenForskningsleder, professor

Forskningsenheden for klinisk

sygepleje, Aalborg

Universitetshospital,

Klinisk institut, Det

Sundhedsvidenskabelige

Fakultet, Aalborg Universitet

Mogens Berg

LaursenKlinisk lektor

Klinik Hoved-Orto, Aalborg

Universitetshospital,




Bodil Steen

RasmussenKlinisk professor

Aalborg Universitetshospital,




Jody Hoffer

GittellProfessor

The Heller School for

Social Policy and

Management, Brandeis

University, Massachusetts

Præsentation

• Baggrund

• Formål

• Teoretisk referenceramme

• Metode

• Data, analyse og fund

• Konklusion

• Implikationer

Baggrund

• Udfordringer i sundhedsvæsenet (WHO 2010, OECD 2011, SST 2013, Kohn 2000)

• Tværfagligt samarbejde i kirurgiske teams

• Stigende specialisering (Nembhard & Edmondson 2006, Nawaz 2014, Bogdanovic et al. 2015)

• Strukturelle forandringer i sammensætning af kirurgiske teams (Leach et al. 2009, Sørensen 2011,

Valentine & Edmondson 2015)

• Hierarkiske systemer og statusforskelle (Tucker & Edmondson 2003, Nembhard 2006, Leape et al. 2012, Cochran &

Elder 2015, Kaldheim & Slettebø 2016)

• Patientsikkerhed og sikkerhedskultur (Sexton et al. 2000, Lingaard et al. 2004, WHO 2009, Haynes et al. 2009, Leape

et al. 2012, Kristensen 2015)

• Relationel koordinering i kirurgiske teams (Gittell 2000, 2009, 2012)

FormålFormålet var, at undersøge hvordan kommunikation og relationer praktiseres i

tværfaglige kirurgiske teams i kontekster med varierende kompleksitet, samt

tilbyde anbefalinger til hvordan man forbedrer kvaliteten af samarbejds- og

sikkerhedskultur i kirurgiske teams.

Forskningsspørgsmål

Hvad karakteriserer kommunikation og relationer i tværfaglige operationsteam og hvilke

kommunikations- og relationsmønstre kan ses i disse team?

Hvordan kan teori om relationel koordinering anvendes som forbedringsværktøj i

organisatoriske interventionsprocesser i operationsafdelinger?

Er den relationelle koordinering og sikkerhedskulturen i tværfaglige operationsteam

forbedret igennem en organisatorisk interventionsproces, hvori teori om relationel

koordinering er anvendt som forbedringsværktøj?

Hvordan kan perspektiver fra disse forskellige vinkler sammen facilitere forbedringer af

samarbejde i tværfaglige operationsteam på operationsafdelinger?

FASE I

FASE II

FASE III

FASE IV

Mixed methods studie med et flerfaset design

FASE I Etnografisk feltarbejde

FASE II

Organisatorisk

interventionsproces

FASE IV Mixed methods integration

FASE III

Vurdering af relational

koordinering og

sikkerhedskultur

Jan - Dec.

2014

Aug. 2014 –

Maj 2016Dec. 2014 -

Juni 2016

2016-2017

Relationel koordinering – en teoretisk ramme

Positiv Dynamik Negativ Dynamik

(Jody H. Gittell, 2002)

Handler om hvordan medarbejdere i og på tværs af faggrupper og afsnit kommunikerer og indgår i relation med

hinanden med henblik på at koordinere deres indsatser i forhold til den fælles opgaveløsning

FASE I – Data, analyse og fund


FASE II

Organisatorisk

interventionsproces


FASE III

Måling af relational

koordinering

Hvad karakteriserer kommunikation og relationer i tværfaglige operationsteam og

hvilke kommunikations- og relationsmønstre kan ses i disse team?

Fase I præsenteret i artikelform

Etnografisk feltarbejde

• Observationer af kirurgiske teams, som samarbejder

omkring patienten på operationsstuen under udførelse af

ortopædkirurgiske operationer

• Samtaler og individuelle interviews med sygeplejersker

(OP og anæstesi) og læger (kirurgi og anæstesi)

• Fokusgruppeinterviews med sygeplejersker (OP og

anæstesi) og læger (kirurgi og anæstesi)

Tørring 2018, Tørring et al. 2019, 2020

Data fra observation & interviews

OP Afsnit I periode på 4 mdr.

Observation af 35 operationer (110 timer)

25 teams

5 individuelle interviews

1 fokusgruppeinterview

OP Afsnit II periode på 5 mdr.

Observation af 24 operationer (130 timer)

14 teams

8 individuelle interviews

1 fokusgruppeinterview


Første del af analyseprocessen

Indholdsanalyse på et simpelt niveau (Coffrey & Atkinson 1996)

Samarbejdei tværfaglige

kirurgiske teams

Godt samarbejde

Professionalisme

Kommunikation

Respekt

Udfordringer i samarbejde

Usikkerheder

Afhængighed

Tidsbegrænsning

Forbedring af samarbejde Muligheder for forbedring


• Specialiseret viden og færdigheder, samarbejdsevner og

situationsbevidsthed

• Kommunikationen – en nøgle til sikring af OP- program

• Gensidig respekt og kendskab til hinanden er vigtigt

• Ændringer i OP- program, patientens tilstand, mangel på

instrumenter/materiale/nødvendigt personale

• Gensidig afhængighed

• Tiden og italesættelse af tiden

• Fælles ansvar, “at lære af sine fejl”, større kendskab til, hvad der

har betydning for hinanden

Fund fra første del


Anden del af analyseprocessen

Kvalitativ indholdsanalyse (Hsieh & Shannon 2015) & ”Teori som dåseåbner”(Høyer 2007)

Positiv Dynamik Negativ Dynamik

Kodning baseret på tilstedeværelse eller fravær af relationel koordinering

(RK) dimensionerne i de 39 kirurgiske teams


Eksempler på kodning fra samme teamRettidig kommunikation (positiv dynamik)

Kirurgen er netop færdig med operationen og tager sine handsker af. Den cirkulerende operationssygeplejerske siger:

"Prøv lige at se på de her røntgenbilleder. Det er fra den næste patient, vi skal have. Hvad aftalte vi egentlig i forhold til

det? Hvordan skal vi gøre det?". De taler sammen om, hvilke materialer de skal anvende til den næste patient. De går

sammen hen til skabet med proteser og ser på de forskellige instrumentæsker og alloplastikmaterialer. De tager en

beslutning om valget sammen. [Team 12]

Forsinket kommunikation (negativ dynamik)

Den cirkulerende operationssygeplejerske siger højt til kirurgen: "Hvis vi lige kan tale om den næste patient? Hun skal

have en ucementeret hofte. Har vi, hvad vi skal have til det?". Kirurgen svarer: "Jeg har ikke set patienten endnu. Det må

jeg lige gøre først!". Den cirkulerende operationssygeplejerske siger: "Jeg er lige ved at miste overblikket. Vi har gang i så

meget i dag!". [Team 12]

Tørring et al. 2020

Fund fra anden del

Høj positiv &

Lav negativ RK

Lav positiv &

lav negativ RK

Høj negativ &

lav positiv RK Høj positiv &

høj negativ RK


Type 1: Høj positiv & lav negativ

Proaktiv og intuitiv kommunikation

• Træffer beslutninger og finder løsninger

• Gensidig respekt af såvel professionelle som interpersonelle kompetencer

• Præcision i kommunikationen

• Opmærksomhed på kirurgens preferencer og kompetencer

• Ansvarlighed for etablering af et godt læringsmiljø

• Focus på ”flow” på OP stuen


Feltnote - Type 1

Den sterile sygeplejerske (SN) og den cirkulerende sygeplejerske (CN) forbereder sig til

den forestående operationen.

(SN) spørger (CN) om de forskelle protesetyper og hvad der skal pakkes ud. (CN) svarer:

”Vi venter med at pakke ud, til vi ved, hvad han skal bruge”.

(SN) siger: ”Jeg ved ikke, hvad der skal pakkes op; men jeg tager det roligt for han har styr

på det (kirurgen), og han er rar og god til at hjælpe og vejlede! …og så bliver han ikke

irriteret over, at man ikke ved det!”

(CN) svarer ”Ja, det kommer til at gå fint og det er også rigtig spændende, at vi bare

venter og ser – hvad der skal til! – og ja, han er super god!”

[Team 26]


Type 2: Lav positiv & lav negativ

Stille og rutinepræget kommunikation

• Sjældent brug for meget tekniske drøftelser

• Indimellem manglende koncentration i forhold til opgaven

• Fokuseret på “flow” på OP stuen

• Til tider var kommunikationen upræcis og til andre tider var den præcis

• Smalltalk under de kirurgiske procedure


Type 3: Lav positiv & høj negativ

Uopmærksom og tvetydig kommunikation

• Kommunikation til tider upræcis og respektløs

• Atmosfære af usikkerhed - afledt af ironisk/sarkastisk kommunikation

• Italesættelse af manglende kompetencer hos samarbejdspartner

• Kort og mangelfuld kommunikation i forbindelse med sikkerhedsprocedurer

• At stille sig selv i centrum, sætte dagsorden og ”tage scenen”


Feltnote – Type 3

En uerfaren operationssygeplejerske og en erfaren kirurg har arbejdet sammen en times

tid. Tonen imellem dem var ofte tvetydig og dynamikken var meget anspændt.

Halvvejs inde i operationsforløbet udbryder kirurgen med høj stemme: “Det er noget rod,

det der!” Han peger på bordet med instrumenter - og fortsætter: “Konklusionen på dagens

projekt er, at det er fantastisk, at kirurgen OVERHOVEDET blev færdig!” De fortsætter

operationsforløbet i en anspændt stemming.

[Team 28]


Type 4: Høj positiv & høj negativ

Højdynamisk kommunikation

• Kommunikationen svingende

• Respektfuld, præcis og problemløsende

• Skarp, sarkastisk og upræcise gensvar

• Uenigheder drøftes og fælles mål/handling afklares

• Typisk kort og ikke-fuldendt sikkerhedskommunikation

• Kvikke bemærkninger og gensvar

• Samtaler om emner, der er særligt interessante for enkelte

• Samtaler med det formål at knytte an til hinanden


Feltnote – Type 4

"I virkeligheden afhænger det af enkeltpersoner; og man kan også mærke, at der

er nogle kirurger og nogle sygeplejersker, der ikke passer sammen! Så er kirurgen

helt op i den røde zone allerede inden vi begynder! I disse situationer er jeg

opmærksom på ikke at gøre noget forkert; fordi jeg ved, at operationsstuen vil

eksplodere. "

[OP 33]


Konklusion fra FASE I

• Kommunikation og relationer foregår i en kontekst præget af usikkerhed,

gensidig afhængighed og tidspres

• Samarbejdet i tværfaglige kirurgiske teams kan forbedres igennem relationelle,

strukturelle og processuelle interventioner

• Forskellige kommunikations- og relationsmønstre blev identificeret i kirurgiske

teams

• Indsigt i hvordan samarbejdet i tværfaglige kirurgiske teams kan se ud når det

lykkes og når det IKKE lykkes fuldt ud.


Hvad tænker I om det, I har hørt her?

Foto: AORN https://www.aorn.org/blog/surgical-team-communication

https://www.aorn.org/blog/surgical-team-communication

FASE II – Data, analyse og fund


FASE II

Organisatorisk

interventionsproces

PHASE IV Mixed methods integration at the

interpretation level

FASE III

Vurdering af relationel

koordinering of

sikkerhedskultur

Hvordan kan teori om relationel koordinering anvendes som forbedringsværktøj i organisatoriske interventionsprocesser i

operationsafdelinger?

Tørring 2018

FASE II - Monitoring & evaluering af proces

Juni – Dec2014

Jan. –Juni 2015

Juli –Dec. 2015

Jan. –Juni 2016

Igangsættelse, screening & planlægning

Implementering Evaluering

Fund fra FASE I

Skræddersyet

surveyEvaluering

Relationel mapping

Feedback survey

Tørring 2018

Den relationelle model for organisationsforandring

Gittell. Edmondson, Schein 2011, Gittell 2016

Evaluering af interventionen

Initie

rin

g

Scre

enin

g

Pla

nlæ

gn

ing

Evaluering

Holdningsændringer

Procesforandringer

Strukturelle forandringer

Relationsforandringer

Ændringer i kvalitet og

performance

Imp

lem

en

-

terin

g

Forandringsmekanismer relateret til aktørernes mentale modeller og adfærd

Forandringsmekanismer relateret til den eksterne kontekst

Aspekter med relevans for evaluering

Interventionens design og proces

Første

nedslags-

punkt

Andet

nedslags-

punkt

Tredje

nedslags-

punkt

Første nedslagspunkt – Planlægning af Intervention IØnskes

Gittell, Edmondson, Schein 2011, Gittell 2016, Tørring 2018

Andet nedslagspunkt – Prioritering af næste skridt

Måling af RK (Baseline)

Intervention II blev tilføjet:

• Koordinerende sygeplejerske synlig på gangen hele dagen

• Møder på OP stuen i de kirurgiske teams 7:30 – 8:00

• Kvalificering af OP tilmeldinger

Tørring 2018

Tredje nedslagspunkt – Erfaringer og evaluering

Tørring 2018

Konklusion FASE II

Den relationelle model for organisationsforandring - et brugbart redskab

• Engagement i processen - tid & ”det at være klar”

• Sætte det rigtige forandringsteam

• Indarbejd RK metode og mål tidligt i processen

• At sætte mål for udkom

• Evaluering af interventionen

• Systematisk monitorering af interventionsprocessen

• Skærpet opmærksomhed på eksterne forandring og parallelle

forandringsprocesser

Tørring 2018

Ville I være parate til at undersøge jeres relationer?



FASE III – Data, analyse og fund


FASE II

Organisatorisk

interventionsproces

PHASE IV Mixed methods integration at the

interpretation level

FASE III

Vurdering af relationel

koordinering og

sikkerhedskultur

Er den relationelle koordinering og sikkerhedskulturen i tværfaglige operationsteam

forbedret igennem en organisatorisk interventionsproces, hvori teori om relationel

koordinering er anvendt som forbedringsværktøj?

Tørring 2018

Data fra spørgeskemaundersøgelser

Respons på spørgeskema over tid

Time 1 Time 2 Time 3 Total

n % n % n % n %

Inviterede

respondenter150 100 150 100 137 100 437 100

Gennemførte

besvarelser92 61.3 74 49.3 48 35.0 214 49.0

RC SurveyIntervention I

Time 1Dec. 2014

RC SurveySAQ-DK

Intervention II

Time 2Sep. 2015

RC Survey SAQ-DKEvaluering

Time 3June 2016

Tørring 2018

Ændringer i relationel koordinering over tid

3

3,1

3,2

3,3

3,4

3,5

3,6

3,7

3,8

3,9

4

Tid 1 Tid 2

RK

index

RK Index - Faggrupper over tid

OP sygepl. AN sygepl. Kirurger Alle

RK index steg signifikant

p-value < 0.008

Tørring 2018

Ændringer i relationel koordinering over tid

3

3,1

3,2

3,3

3,4

3,5

3,6

3,7

3,8

3,9

4

Tid 1 Tid 2 Tid 3

RK

index

RK Index – Faggrupper over tid

OP sygepl. AN sygepl. Kirurger Alle

RK index signifikant fald

p-value < 0.039

Tørring 2018

AN

nurses

OR

nursesKirurger

Asymmetriske ”samarbejdsbånd”

3.56

3.83

3.65

2.67

3.28

3.83

Tørring 2018

Korrelation mellem relationel koordinering (RC index) and skalaer inkluderet i SAQ

Pearson’s correlations

( n=124)

Significance level

** p-value < 0.001

Sam

arb

ejd

s-

klim

a

Sik

kerh

eds-

klim

a

Job

tilfre

dshe

d

Arb

ejd

s-

betingels

er

RC

index

Samarbejdsklima 1

Sikkerhedsklima 0.58** 1

Jobtilfredshed 0.55** 0.57** 1

Arbejdsbetingelser 0.49** 0.59** 0.57** 1

RC index 0.33** 0.37** 0.34** 0.26** 1

Ændringer i sikkerhedskultur over tidIngen signifikante ændringer over tid i holdninger til sikkerhedskultur, men..

Tørring 2018

Konklusion FASE III

• RC index steg signifikant målt 8 mdr. efter og var tilbage ved udgangspunktet

målt 16 mdr. efter

• RC index i faggrupper signifikant større end mellem faggrupper

• RC index i kliniske specialer signifikant højere end mellem kliniske specialer

• Asymmetriske samarbejdsbånd mellem faggrupper og mellem kliniske specialer

– til enhver tid

• Holdninger til sikkerhedskultur, der var ingen ændring over tid

• Korrelation mellem begrebet relationel koordinering og skalaer inkluderet i

sikkerhedskultur (SAQ)

Tørring 2018

Ville I også finde asymmetriske relationer hos jer?



FASE IV– Data, analyse og fund


PHASE II

Organizational

Intervention Process


PHASE III

Assessment of

Relational

Coordination and

Safety Culture

Hvordan kan perspektiver fra disse forskellige vinkler sammen facilitere

forbedringer af samarbejde i tværfaglige operationsteam på

operationsafdelinger?

Tørring 2018

Evaluering af en organisationsintervention

Relationel Koordination OutcomeK

valit

ative

Kvantita

tive

Forandringsteamet oplevede forbedringer i det

tværfagligt samarbejde på OP: "Atmosfæren er

roligere på OP gangen nu, hvilket ofte udtrykkes

positivt af læger og sygeplejersker".

Tørring 2018

Anbefalinger fra FASE IV

• Sammensæt forandringsteam med deltagelse fra ledelse og frontlinjeniveau og fra

alle professioner

• Anvend relationel koordinering teori og metode som ramme

• Monitorer interventionen og tilpas undervejs i processen

• Implementer interventioner, der er målrettet oplevede udfordringer

• Definer mål & anvend forbedringsmetoder

• Giv opmærksomhed til kommunikations – og relationsmønstre mellem faggrupper

• Vær opmærksom på asymmetriske samarbejdsbånd

• Prioriter relationelle interventioner

• Sammensæt kirurgiske team så deltagerne får større kendskab til hinanden

Tørring 2018

Konklusion

• Der eksisterer forskellige kommunikations- og relationsmønstre i kirurgiske teams

• Indsigt i hvordan samarbejdet i tværfaglige kirurgiske teams kan se ud når det

lykkes og når det IKKE lykkes fuldt ud

• Relationer er baseret på både roller og på interpersonelle forhold

• Den relationelle model for organisationsforandring er et anvendeligt redskab til

prioritering af interventioner rettet mod hvad der er brug for

• Samarbejdet (RK) var forbedret efter 8 mdr. - men på samme niveau efter 16 mdr.

• Asymmetriske samarbejdsbånd mellem faggrupper i kirurgiske teams

• Anbefalinger til styrkelse af det tværfaglige samarbejde

Tørring 2018

Fremadrettet kan man ….

• Udforske ”respektkulturen” i kirurgiske teams samt undersøge hvordan den

gensidige respekt kan styrkes i hierarkiske systemer

• Udforske sammenhængen mellem relation koordinering og psykologisk tryghed i

kirurgiske teams

• Udforske hvordan relationelle interventioner kan implementeres så der skabes

tillidsfulde og respektfulde kommunikations- og relationsmønstre i kirurgiske

teams

Tørring 2018

Tendenser siden da………• Social distancing implikationer for teamsamarbejde på OP fordrer godt

kendskab til hinanden, situationsfornemmelse og kommunikations- og

relationsmønstre som i Type 1 (Prin & Bartels 2020)

• Koordinering, kommunikation og samarbejde er nødvendige kompetencer for

at undgå konflikter, udføre opgaverne effektivt og fordele arbejdet fair (Ramadonov 2020)

• In situ simulationstræning med henblik på at styrke samarbejde i uvante

situationer så som den aktuelle COVID-19 situation (Toxvig m.fl 2021)

• Hvad kunne der ellers stå?........

Tusind tak for opmærksomheden

Yderligere information om studiet – mail: [email protected]

mailto:[email protected]

Referencer• Bogdanovic J, Perry J, Guggenheim M, Manser T (2015). Adaptive coordination in surgical teams: An interview study, BMC Health Service Research, 15: 128.

• Cochran A, Elder W B (2015). Effects of disruptive surgeon behavior in the operating room, The American Journal of Surgery, 209(1): 65-70

• Carmeli A, Gittell, J H (2009). High-quality relationship, psychological safety, and learning from failures in organizations, Journal of Organizational Behavior, 30: 709-729.

• Gittell J H (2000a). Organizing work to support relational co-ordination, International Journal of Human Resource Management, 11: 517-539.

• Gittell J H (2002b). Coordinating mechanisms in care provider groups: Relational coordination as a mediator and input uncertainty as a moderator of performance effects, Management Science,

48(11): 1408-1422.

• Gittell J H (2002c). Relationships between service providers and their impact on customers. Journal of Service Research, 4(4):299-311.

• Gittell J H (2009). High Performance Healthcare - Using the Power of Relationships to achieve quality, Efficiency and Resilience, McGraw-Hill.

• Gittell J H, Edmondson A C, Schein E (2011). Learning to coordinate: A Relational Model of Organizational Change, Annual Meeting in Academy of Management (AOM), August 12-26 2011, San

Antonio, USA. Available at: http://rcrc.brandeis.edu/downloads/LearningtoCoordinate-8-6-11.ppt (Accessed March 22nd 2018).

• Hsieh H, Shannon S (2015). Three approaches to qualitative content analysis, Qualitative Health Research, 15(9): 1277-1288.

• Høyer K (2015). Hvad er teori, og hvordan forholder teori sig til metode? I Vallgårda S, Koch L (Eds.), Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, Munksgaard, 4. Udgave.

• Kaldheim H K A, Slettebø Å (2016). Respecting as a basic teamwork process in the operating theatre - A qualitative study of theatre nurses who work in interdisciplinary surgical teams of what they

see as important factors in this collaboration. Nordisk Sygeplejeforskning, 6(1):49-64.

ReferencerLeach L, Myrtle R, Weaver F A, Dasu S (2009). Assessing the performance of surgical teams, Health Care Management Review, 34(1): 29- 41.

Leape L L, Shore M F, Dienstag M D, Mayer R J (2012a). Perspective: A culture of respect, Part 1: The nature and causes of disrespectful behavior by physicians, Academic Medicine, 87(7): 1-8.

Leape L L, Shore M F, Dienstag M D, Mayer R J (2012b). Perspective: A culture of respect, Part 2: Creating a culture of respect, Academic Medicine, 87(7): 1-6.

Nawaz H, Edmondson A, Tzeng T, Saleh J (2014). Teaming: An approach to the growing complexities in health care, The Journal of Bone and Joint Surgery, 96(21): e184 1-7

Nembhard I M, Edmondson A C (2006). Making it safe: The effects of leader inclusiveness and professional status on psychological safety and improvement efforts in health care teams, Journal of

Organizational Behavior, 27: 941-966.

Tørring, B. (2018). Transforming Communication and Relationships in Interdisciplinary Teams: a mixed methods study. Aalborg Universitetsforlag. Aalborg Universitet.

Tørring, B., Gittell, J. H., Laursen, M., Rasmussen, B. S. & Sørensen, E. E.(2019). Communication and relationship dynamics in surgical teams in the operating room: An ethnographic study, BMC

Health Services Research. 19, 1, 528.

Tørring, B., Gittell, J. H., Laursen, M., Rasmussen, B. S., & Sørensen, E. E. (2020). Gensidig respekt er af central betydning. Fag & Forskning, (2), 10-27.

Sørensen E E (2011). Bag masker og lukkede døre. En etnografisk undersøgelse af operationsassisterende funktioner i dansk hospitalsvæsen, [Behind masks and closed doors], Aalborg Sygehus.

Tucker A, Edmondson A C (2003). Why hospitals don't learn from failures: Organizational and psychological dynamics that inhibit system change. California Management Review, 45(2).

Valentine M, Edmondson A C (2015). Team scaffolds: How mesolevel structures enable role-based coordination, Organization Science, 26(2): 405-422.

Definitioner

• Psykologisk tryghed defineret som et klima, hvor deltagerne føler sig trygge til

at kommunikere deres refleksioner, tanker og følelser uden frygt for at blive

straffet eller dømt. (Edmondson 2012)

• Sikkerhedskultur defineret som et produkt af individers og gruppers værdier,

holdninger, opfattelser, kompetencer og adfærdsmønstre, der bestemmer en

organisations engagement i og måde på - at arbejde med sikkerhed. (ACSNI 1993,

Pronovost et al. 2009, Vincent 2010)

Documents

Relationel koordinering - Tværfagligt samarbejde i