Tamara Alfirevi2012.

1. Razvoj, definicija i predmet izuavanja socijalne medicine

Razvoj socijalne medicine je usko povezan s razvojem preventivne medicine, a veliki uticaj na nju je imao veoma dinamican razvoj sistema i organizacije zdravstvene zastite u svetu i nasoj zemlji. Socijalna medicina se razvija jos od starih Vavilonaca do danas, a taj razvoj se ogleda u zastiti zdravlja, sportu, snabdevanju vodom i suzbijanju epidemija. Propisivani su mnogi zakoni koji su imali za cilj sprecavanje oboljenja, redovnu vakcinaciju i dobre higijenske uslove.

H. Mahler 1975. istice da je faza kurativne medicine ustupila mesto preventivnoj koja je ostvarila narocito velike rezultate u prevenciji i kontroli masovnih zaraznih bolesti, a faza preventivne medicine ustupa mesto socijalnoj medicini.

Na nasim prostorima imamo podatke o: prvoj bolnici koju je podigao car Dusan, lekarima i apotekarima s pocetka XIV veka u Kotoru i zacetaku socijalne medicine u Ustavu iz 1838. godine. Zadatak socijalne medicije je da preduzme sve sto je potrebno da se zastiti srpski narod i ukloni sve protivno. Posle Drugog svetskog rata socijalna medicina je pod uticajem sovjetske medicine tzv. socijalna higijena.

Definicija socijalne medicine po Grotjahnu je da je to sinteza medicine i sociologije. Po definiciji Andrije tampar socijalna medicina se bavi istrazivanjem socijalnih odnosa i patoloskih pojava u narodu, a ne socijalnim bolestima stanovnistva. Takodje je istakao da je socijalna higijena deo socijalne medicine a ne isto.

Nije moguce dati jedinstvenu definiciju socijanlne medinice zbog razlicitog politickog uredjenja zemalja i socio-ekonomskih uslova. Katedra za socijalnu medicinu Medicinskog fakulteta u Novom Sadu je dala svoju definiciju po kojoj je socijalna medicina nauka koja se bavi proucavanjem uticaja socijalnih faktora na zdravlje stanovnistva i pronalazenjem metoda za njegovo unapredjivanje. Socijalna medicina prilazi zdravlju i bolesti kompleksno ali se koncentrise na socijalne faktore pa se tako moze zakljuciti da je delokrug socijalne medicine mnogo siri od mnogih grana medicine.

Predmet izucavanja socijalne medicine je:

1. izucavanje socijalnih faktora koji uticu na zdravlje i metodama unapredjivana zdravlja kao i mere ocuvanja i unapredjivanja zdravlja stanovnistva

2. izucavanje bolesti koje ugrozavaju ili mogu da ugroze celokupno stanovnistvo ili njegove delove s ciljem da se nadju takva resenja i mere drustva kojima ce se njihov znacaj dovesti na nivo na kome nece predstavljati opasnost za drustvo3. istrazivanje koje grupacije su osetljivije na bolesti i koje mere zastite treba primeniti.

4. izucavanje sistema zdravstvene zastitie i organizacija zdravstvene sluzbe5. obrazovanjem i usavrsavanjem zdravstvenih radnika6. izucavanje metoda unapredjenja zdravlja7. pracenje rada, preporuka i publikacija medjunarodnih organizacija.2. Strategija zdravlje za XXI vek

Rezolucija Zdravlje za sve je imala za cilj postizanje takvog nivoa zdravlja koji e svakom stanovniku sveta omoguiti da vodi socijalno i ekonomski produktivan ivot. I ranije je bilo jasno da je cilj zdravlje za sve trajni putokaz koji ne treba menjati. Meutim da bi se ovaj krajnji cilj ostvario, neophodno je povremeno korigovati posebne ciljeve i prilagoditi ih aktuelnoj situaciji. U skladu sa tim, a kao odgovor na brojne promene na kraju XX veka (starenje stanovnitva, dominacija MNB, siromatvo i rast nejednakosti, urbanizacija, promene u ivotnoj sredini, ekoloki problemi itd.), 1995. godine zapoet je proces inovacije Strategije i izrada dokumenta Zdravlje za sve u XXI veku.

Uzimajui u obzir sve globalne promene, kao i dotadanja iskustva formulisani su novi pojedinani ciljevi i definisani pravci politike za njihovu realizaciju, te je 1998. godine usvojen i novi dokument zdravlje za sve - politika za XXI vek.

Kao osnovni ciljevi ove globalne politike izdvojeni su:

Poveanje duine zdravog ivota za sve ljude

Obezbedjivanje pristupa adekvatnoj i kvalitetnoj zdravstvenoj zatiti

Jednakost u zdravlju izmedju zemalja i unutar zemalja.

Takoe, definisano je i 10 globalnih ciljeva SZO za XXI vek:

1. Poveati jednakost u zdravlju

2. Poveati preivljavanje i kvalitet ivota

3. Zaustaviti globalne trendove vodeih pandemija

4. Eradikacija i eliminacija odredjenih bolesti

5. Poboljati pristupanost vode, sanitacije, hrane, stanovanja

6. Unaprediti zdrave stilove ivota i smanjiti tetne po zdravlje

7. Razvoj, implementacija i monitoring nacionalnih politika zdravlje za sve

8. Unaprediti pristupanost esencijalne visoko kvalitetne zdravstvene zatite

9. Implementacija nacionalnih i globalnih zdravstvenih informacija

10. Podrka istraivanju za zdravlje

U skladu sa ciljevima SZO, Evropski region je utvrdio svoju politiku poznatu kao 21 cilj za XXI vek, iji je osnovni cilj postii pun zdravstveni potencijal za sve. Ciljevi evropskog regiona:

CILJ 1: SOLIDARNOST IZMEDJU ZEMALJA U EVROPSKOM REGIONU

Do 2020. godine, sada prisutna razlika u zdravlju medju zemljama lanicama Evropskog Regiona treba da bude smanjena za bar 30% . To se odnosi na razliku u oekivanom trajanju ivota izmedju treine Evropskih zemalja sa najviim i treine zemalja sa najniim oekivanim trajanjem ivota. Smanjenje je prvenstveno na osnovu ubrzanog napretka u zemljama koje su najugroenije.

CILJ 2: JEDNAKOST U ZDRAVLJU UNUTAR ZEMALJA

Do 2020. godine razlika u zdravlju izmedju socioekonomskih grupa unutar zemalja treba da se redukuje poboljsanjem nivoa zdravlja najugroenijih kategorija stanovnitva. Razlika u oekivanom trajanju ivota treba da se smanji za 25% i to unapredjenjem socioekonomskih uslova koji utiu na nivo zdravlja, kao to su prihod, obrazovanje, dostupnost zapoljavanja. Udeo siromanih se mora osetno smanjiti dok se ljudima sa posebnim potrebama u vezi zdravlja, socijalnog statusa ili ekonomskim uslovima mora omoguiti dostupnost odgovarajuoj zatiti.CILJ 3: ZDRAV POETAK IVOTA

Do 2020. godine sva novorodjenad i predkolska deca iz Regiona treba da imaju vii niivo zdravlja koji im omoguuje zdrav poetak ivota. To ce se postici osiguravanjem dostupnosti zastite reproduktivnog zdravlja ene, kao i prenatalne, perinatalne i zdravstvene zatite dece. Smrtrnost odojadi ne sme prei 20 na 1000 ivoridjenih u bilo kojoj zemlji regiona, a u zemljama u kojima je taj cilj ve dostignit teiti stopi od 10 i manje na 1000 ivorodjenih kao i poveanje uea dece bez kongenitalnih poremeaja ili invalidnosti. Smrtnost i invaliditet od nesrea i nasilja kod dece ispod 5 god starosti treba smanjiti za 50%.

CILJ 4: ZDRAVLJE MLADIH OSOBA

Do 2020. godine mladi u Regionu bi trebali da budu zdraviji i vie u mogunosti da ostvare svoju ulogu u drutvu. To ce se postici razvoju zdravih zivotnih navika koje tite zdravlje i sposobnost da naine zdrave izbore kao sto su nekonzumiranje duvana, alkohola i droga i povecano bavljenje sportom. Smrtnost i invalidnost od nasilja i nesrenih sluajeva omladine treba da se smanji na polovinu kao i incidencija tinejdzerskih trudnoca.CILJ 5: ZDRAVO STARENJE

Do 2020. godine osobe od 65 godina i starije treba da dobiju mogunost da iskoriste ceo svoj zdravstveni potencijal igrajui aktivnu ulogu u drutvu. Treba da se obezbedi porast u oekivanom trajanju ivota i u godinama bez invaliditeta kod osoba starih 65 godina kao i porast broja ljudi od 80 godina koji imaju takav nivo zdravlja koji im omoguava da sauvaju samostalnost u kunom okruenju i zadre svoje mesto u drutvu.

CILJ 6: UNAPREDJENJE MENTALNOG ZDRAVLJA

Do 2020. godine psihosocijalno blagostanje ljudi treba da bude poboljano i prevalenca mentalnih zdravstvenih problema treba da bude znaajno smanjena a ljudi treba da poseduju poveanu sposobnost da se nose sa stresovima iz svakodnevnog ivota.

CILJ 7: REDUKCIJA ZARAZNIH BOLESTI

Do 2020. godine zdravstveni efekti zaraznih bolesti treba da budu znaajno smanjeni kroz sistematski primenjene programe eradikacije, eliminacije i kontrole infektivnih bolesti od socijalno medicinskog znaaja.

Oboljenja kao sto su neonatalni tetanus i boginje budu eliminisane. Da se smnji broj obolelih od difterije, hepatitis B, zausaka, velikog kalja, kongenitalnog sifilisa. Svaka zemlja bi trebala da pokae kontinuirano opadanje u incidenci, mortalitetu i posledicama infekcije HIV-om, drugim seksualno prenosivim bolestima, tuberkulozom, i akutnim respiratornim i gastrointestinalnim bolestima kod dece.

CILJ 8: REDUKCIJA NEZARAZNIH BOLESTI

Do 2020. godine morbiditet, invaliditet i prevremena smrtnost izazvani glavnim hraoninim bolestima kao sto su kardiovaskularne, karcinomi, dijabetes i oboljenja vezana za njega treba da budu snieni na najnie mogue nivoe u celom regionu. Bar 80% dece mladje od 5 godina treba da su bez karijesa a dvanaestogodinjaci u proseku treba da imaju manje od 1,5 zuba koji je pokvaren, izvadjen ili plombiran.

CILJ 9: REDUKCIJA POVREDA

Do 2020. godine treba da postoji znaajan pad u broju povreda invaliditeta i smrti nastalih zbog nesrea i nasilja u region zbog saobracajnih nesreca, nesrea na poslu, u kui i slobodnom vremenu.CILJ 10: ZDRAVA I BEZBEDNA FIZIKA SREDINA

Do 2015. godine svi ljudi u regionu bi trebali da ive u bezbednoj fizikoj sredini gde je izloenost opasnim zagadjivaima po zdravlje na nivou medjunarodno priznatih standard. Ljudi moraju imati dostupnost dovoljnim koliinama vode za pie odgovarajueg kvaliteta.

CILJ 11: ZDRAVIJI IVOT

Do 2015. godine svi ljudi bi trebali da usvoje zdraviji nain ivota kao sto su zdrave navike u oblasati ishrane, fizike aktivnosti i seksualnog ivota treba da budu u porastu. Znaajan porast u dostupnosti, prisutnosti i kupovnoj moi za bezbednu i zdravu hranu.

CILJ 12: REDUKCIJA TETNOSTI ALKOHOLA, DROGE, PUENJA

Do 2015. godine efekti po zdravlje zbog upotrebe psihoaktivnih supstanci kao to su duvan, alkohol i droge treba da budu znaajno snieni u svim zemljama regiona.

CILJ 13: USLOVI ZA ZDRAVLJE

Do 2015. godine svi ljudi u regionu bi trebali da imaju vee anse da ive u zdravoj fizikoj i socijalnokj sredini tj. domu, koli, radnom mestu i zajednici.

CILJ 14: MULTISEKTORSKA ODGOVORNOST ZA ZDRAVLJE

Do 2020. godine svi sektori bi trebali da prepoznaju i prihvate odgovornost za zdravlje i da se poveca investiranje u zdravlje u tom odredjenom sektoru i u skladu sa tim orijentisati svoje propise i aktivnosti.

CILJ 15: INTEGRISANI ZDRAVSTVENI SEKTOR

Do 2010. godine ljudi u regionu treba da imaju bolju dostupnost primarnoj zdravstvenoj zatiti koju prati fleksibilni bolnikli sistem.

CILJ 16: RUKOVODJENJE ZA KVALITETNU ZATITU

Do 2010. godine sve zemlje lanice bi trebale da obezbede takvo rukovodjenje u zdravstvenom sektoru koje obuhvata dijapazon od populacionih zdravstvenih programa do individualne zdravstvene brige na klinikom nivou sa orijentacijom ka efektima te zatite po zdravlje populacije ili pojedinca.

CILJ 17: FINANSIRANJE ZDRAVSTVENE ZATITE I ALOKACIJA RESURSA

Do 2010. godine sve zemlje lanice bi trebale da imaju stabilno finansiranje i razvijene mehanizme za alokaciju resursa u sistemu zdravstvene zatite bazirane na principima jednake dostupnosti, kost efektivnosti, solidarnosti i optimuma kvaliteta. Troenje na zdravstvenu zatitu mora biti u skladu sa zdravstvenim potrebama stanovnitva a resursi treba da budu usmereni na promociju zdravlja, i njenu zatitu, leenje i negu uzimajui u obzir kratkorone efekte kost efektivnost i dostupne naune dokaze.

CILJ 18: RAZVOJ LJUDSKIH RESURSA ZA ZDRAVLJE

Do 2010. godine sve zemlje lanice bi trebale da osiguraju da svi profesionalci u oblasti zdravstva i drugih sektora imaju usvojeno odgovarajue znanje, stavove i vetine potrebne za zatitu i promociju zdravlja. Obrazovanje profesionalaca u oblasti zdravlja treba da bude bazirano na principima strategije zdravlja za sve pripremajui ih da obezbedjuju promotivne, preventivne, kurativne i rehabilitacione usluge dobrog kvaliteta.

CILJ 19: ISTRAIVANJE I ZNANJE ZA ZDRAVLJEDo 2005. godine sve zemlje treba da imaju razvijena istraivanja u oblasti zdravlja, informacione i komunikacione sisteme koji pomau usvajanje, korienje i diseminaciju znanja u skladu sa strategijom Zdravlje za sve. Informacije o zdravlju treba da budu lako dostupne i upotrebljene odstrane politiara, rukovodilaca, zdravstvenih i drugih profesionalaca kao i stanovnitva uopte.

CILJ 20: MOBILIZACILJA PARTNERA ZA ZDRAVLJE

Do 2005. godine primenom politike zdravlja za sve treba da angauje pojedince, grupe i organizacije unutar javnog i privatnih sektora u saradnji i partnerstvu za zdravlje.

CILJ 21: POLITIKE I STRATEGIJE ZA ZDRAVLJE ZA SVE

Do 2010. godine sve zemlje lanice treba da imaju u primeni politiku zdravlja za sve kako na nacionalnom, regionalnom i lokalnom nivou podranu odgovarajuom infrastrukturom procesom upravljanja i vodjstvom. Politika i zakoni na nacionalnom nivou treba da poslue kao motivacija i inspiracija za politiku i propise na nivou regiona, grada i lokalne zajednice i u sredinama kao to su kole, radne organizacilje i kua. Svi ciljevi treba da budu praceni i evaluirani. 3. Komunikacije u zdravstvu

Osnova pravilnog komuniciranja je pravilno izlaganje ideja, slusanje i verovanje u poruku koju prenosimo. Osnovni elementi komunikacije su: Poiljalac/komunikator - osoba koja alje informacije

Namera poiljaoca - misao, ideje, oseanja koja se ele poslati primaocu

Kodiranje - poiljalac prevodi (kodira) misli, oseanja, ideje u poruku

Slanje poruke kroz informacione kanale (razgovor, pismo, E-mail, fax, neverbalno i drugo)

Primalac

Dekodiranje - transformisanje poruke na nain da bude razumljiva primaocu

Da bi se uspeno odgovorilo na komunikaciju poruka mora da utie na ula (vid, sluh). Poruka mora da privue panju i na kraju mora biti korektno interpretirana (odredjivanje namere poiljaoca). Uspean komunikator nee biti dok ne dobije povratne (fidbek) informacije, na osnovu kojih se proverava da li je primalac razumeo poruku. Svaka poruka mora imati verbalni deo, vizuelni i neverbalni koji se ogleda u tonu, mimici i pokretima govrnika.

Postoje brojne prepreke koje otezavaju komunikaciju a to su:

a) poiljalac poruke - nema dovoljan ugled, osoba ima loa iskustva sa njim, poruke su kontradiktorne i nekonzistentne, davanje prevelikih koliina informacija odjednom.

b) primalac poruke - svojim nivoom sluanja, predrasudama, stavovima, nezainteresovanosti, postojanje umora, bolesti ili ograniernih mogunosti i kapaciteta za shvatanje i memorisanje.

c) komunikacijski kanal - najloija kombinacija je kada se kanal prekida i ponovo uspostavlja.

Aktivno sluanje ukljuuje i postavljanje pitanja kako bi se pojasnili ili izdvojili vani detalji (objanjenje), ponavljanje reenog sopstvenim reima (parafraziranje), davanje do znanja sagovorniku da se potuje vanost i znaenje onoga o emu se govori (hvaljenje, podsticanje) i sumiranje najznaajnijih ideja i oseanja koja su se javila tokom razgovora.

Saveti za dobro sluanje u zdravstvenoj praksi

prestanite govoriti

smirite sagovornika, tako da se i sami mirno ponaate

pokaite da elite da sluate (ne itajte ili radite dok pacijent govori)

pokuajte aktivno shvatiti vaeg sagovornika (empatija)

nemojte pretpostavljati da znate ta va sagovornik eli da kae

smanjite distrakciju (zatvorite vrata)

budite strpljivi

sluajte i pokaite sagovorniku da sluate: pogledom, stavom, odredjenim izrazima lica, klimanjem glave i dr.

pitajte, koristei aktivne tehnike sluanja: objanjenje, parafraziranje, hvaljenje, sumiranje.

Komunikacija se obavlja na vie naina: intrapersonalno, interpersonalno i neverbalno.

Obino kada komuniciramo mislimo na interpersonalnu komunikaciju, koja ukljuuje najmanje dve osobe ili se odvija unutar ili izmedju grupa ljudi - masovna komunikacija.

Postoji i intrapersonalna komunikacija koja predstavlja komunikaciju koju imamo sami sa sobom (kada mislimo mi komuniciramo sa sobom). Ona utie na oblikovanje i predikciju kako emo delovati i izvoditi aktivnost. Pomae i u motivaciji.

Neverbalna komunikacija je kritina u slanju i primanju poruke. Ove poruke su manje pod svesnom kontrolom, tee ih je sakriti, pa mogu imati vee znaenje nego rei. To se naroito vidi kada se poruka govorom i neverbalna poruka razlikuju.

U neverbalne poruke spadaju:

- fizika pojava

- hod i nain hoda

- gestovi

- pozicija tela

- dodir

- facijalna ekspresija

- osmeh

- karakteristike glasa

- kontakt oiju

- klimanje glavom

Relaksirano dranje tela, oputene ruke, kontakt oiju, osmeh (dodatno humor), klimanje glavom, zapisivanje, naginjanje tela se generalno smatra pozitivnim govorom tela. Ako su ovi pozitivni znaci preterani onda oni postaju vie negativni nego pozitivni.

Neverbalna komunikacija je efikasnija kada je vie ekspresija u isto vreme (npr. kombinacije osmeha, odobravanja, nagnutosti napred). Da bi se ojaali efekti individualnog rada u zdravstvenoj praksi posmatrajte

govor tela korisnika zdravstvene zatite i kontroliite svoj govor tela koristei neverbalni vokabular koji e nositi pozitivne poruke.

Verbalna komunikacija ne zasniva se samo na znaenju rei ve i razumljivosti govora, jasnoe loginog toka misli, visine glasa i informacije.

Kako govoriti?

jasno, konzistentno

razdvojte injenice od miljenja

fokusirajte se na jednu stvar u odredjenom vremenu

prilagodite svoj nain izraavanja mogunostima sluaoca

budite konzistentni sa neverbalnim znacima komunikacije

budite podrivi

ponovite poruku

proverite efekte koje je poruka ostavila.

4.Zdravlje, kvalitet ivota i faktori koji na njega utiu

Zdravlje je stanje potpunog fizickog psihickog i socijalnog blagostanja a ne samo odsustvo bolesti i onesposobljenosti. Posto je ova definicija kritikovana kao preopsirna, prilikom usvajana strategije ``Zdravlje za sve do 2000. godine`` SZO je definisala zdravlje kao ``sposobnost za vodjenje ekonomsko i socijalno produktivnog zivota`` odnosno da do 2000 godine treba stvoriti uslove svakom stanovniku sveta da moze da vodi takav zivot.

Da bi se dobila jedna operativna definicija koja bi sluzila za merenje zdravlja moraju se koristiti mnogobrojne postavke, a jedna od njih je Milerova, sadrzana u studiji o zivotnim sistemima. Po njemu, individua je deo porodice koja je deo lokalne zajednice, a ova sire zajednice. Unutar takve hijerarhije zdravlje moze biti definisano kao stanje dinamicke ravnoteze. Zdravlje se prema tome posmatra kao dinamicka karakteristika individue, socijalne grupe ili socioekoloskog sistema, ako je jasno povezano sa aktivnostima takvog sistema kao celine ili pojedinih njegovih delova. Pri normalim uslovima, kada je jedinka adaptirana svojoj spoljnoj sredini ona je sposobna da odrzi ravnotezu, tj ostane zdrava. Ali kada dodje do promena u sredini doci ce do promena i unutar jedinke, stresa i oboljenja. U kojoj meri ce individua biti sposobna da kontrolise stres, zavisi od stabilnosti organizma i od sposobnosti jednike da kontrolise novonastalu situaciju tj od njene fleksibilnosti.

Na osnovu ovih stavova mogu se definisati dve dimenzije zdravlja: zdravstvena ravnoteza i zdravstveni potencijal.Zdravstvena ravnoteza predstavlja unutrasnje stanje u vidu dinamickog ekvilibrijuma tj male varijacije unutar usvojenih normi zdravlja. Kad je u pitanju pojedinac, zdravstvena ravnoteza se utvrdjuje na osnovu postojecih bioloskih i psiholoskih parametara. A kada je u pitanju zajednica, putem epidemioloskih indikatora kao sto su: stabilnost u odredjenom vremenskom periodu, veza izmedju nataliteta i mortaliteta, potreba i koriscenje zdravstvene sluzbe.

Zdravstveni potencijal izrazava sposobnost interakcije izmedju pojedinaca i spoljne sredine u smislu odrzavanja dinamickog evilibrijuma ili njegovo ponovo uspostavljanje kada se narusi. Na individualnom nivou ona znaci dobar nutricioni status, imunitet, kondiciju, znanje, ponasanje Na nivou zajednice se izrazava u odnosu na potrebne aktivnosti ocuvanja dinamicke ravnoteze, tj uspostavljanja kad je narusena.

Obe ove dimenzije za definisanje zdravlja su znacajne jer integrisu aspekte socioekoloske paradigme i usmeravaju ih na operativnu definiciju specficnih koncepata i parametara.

Kvalitet zivota

SZO godine 1993. definie kvalitet ivota kao percepciju pojedinca o sopstvenom poloaju u ivotu u kontekstu kulture i sistema vrednosti u kojem ivi kao i u odnosu na sopstvene ciljeve, oekivanja, standarde i interesovanja.

To je irok koncept koga ine:

fiziko zdravlje pojedinca

psiholoki status

materijalna nezavisnost/stepen samostalnosti

socijalni odnosi

odnos prema znaajnim pojavama u okruenju

Kvalitet ivota povezan sa zdravljem (Health Related Quality of Lufe HRQoL) obuhvata najmanje 4 osnovne dimenzije i to:

fiziko funkcionisanje (samobriga, fizike aktivnosti, drutvene aktivnosti),

simptome povezane sa boleu ili leenjem,

psihiko funkcionisanje (ukljuuje emocionalno stanje i kognitivno funkcionisanje) i

drutveno funkcionisanje (obuhvata aktivnosti i druenje sa prijateljima)

Kvalitet ivota povezan sa zdravljem reflektuje procenu ispitanika i njegovo zadovoljstvo sa trenutnim stepenom funkcionisanja, u poreenju sa onim to on smatra da je mogue ili idealno.

Merenje kvaliteta ivota

Merenje treba da pokrije svaku objektivnu i subjektivnu komponentu koja je bitna za ispitivanu populaciju, a kao instrumenti procene mogu se koristiti generiki ili specifini upitnici.

Generiki upitnici nisu specifini za odreenu bolest ili grupaciju pacijenata i primenjuju se u optoj populaciji, kao i za poreenje zdravstvenog stanja. Specifini upitnici se mogu konstruisati za odreeno stanje, za odreenu bolest ili za odreenu vrstu tretmanaFaktori koji uticu na zdravlje su, na prvom mestu zdravstvena sluzba koja je znacajna u prevenciji bolest i njenoj kontroli. Faktori kao sto su ishrana, konzumiranje alkohola, pusenje, smanjena fizicka aktivnost, reproduktivna ponasanja znacajno uticu na zdravlje. Nihov znacaj je potvrdjen istrazivanjem Breslowa koji je dokazao da je povecan mortalitet povezan sa losim navikama. Socioekonomska sredina je sledeca komponenta koja utice na zdravlje a u nju spadaju: obrazovanje, zanimanje, polozaj u zanimanju, uslove stanovanja, zagadjenost. Svi ovi faktori deluju nezavisno na zdravlje ali pokazuju i medjusobnu povezanost. Poseban problem u uslovima porasta broja stanovnika, migracija, urbanizacija, upotreba hemijskih supstanci i radioaktivnih materija cini promena kvaliteta sredine i sve veca zagadjenost. Znacajan je uticaj zagadjene vode, vazduha i povecanje otpada na zdravlje sredine.

Osnovini cilj preventivne medicine je da unapredi zdravlje i spreci pojavu i rzvoj bolesti. Svi faktori imaju veliki uticaj na razvoj bolesti a kao mera prevencije najvaznija je zdravstvena zastita .5. Zdravstvena zatita i faktori koji utiu na ostvarivanje zdravstvene zatite

Zdravstvena zastita predstavlja organizovanu i sveukupnu delatnost drustva na ocuvanju i unapredjenju zdravlja stanovnistva na sprecavanju, suzbijanju i ranom otkrivanju bolesti, povreda i drugih poremecaja zdravlja. Ona se prvenstveno sprovodi na mestima gde ljudi zive i rade, a u sprovodjenju ucestvuju lokalna zajednica, razne organizacije, zdravstvene ustanove i radnici.U ostvarenju zdravstvene zastite posebno mesto i ulogu ima zdravstvena sluzba kao profesionalna medicinska delatnost zdravstvenih ustanova i zdravstvenih radnika.

Mere zdravstvene zastite:

1. Unapredjenje zdravlja- delatnost koja obuhvata mere i metode usmerene ne na odredjenu bolest ili poremecaj vec na unapredjenje zdravstvenog stanja stanovnistva kroz multisektorsku saradnju sa oblastima cije aktivnosti su od znacaja za zdravlje pojedinca. Ovde spadaju: zdrave ishrane, higijenskih uslova stanovanja, voda za pice, sport. Ove mere se smatraju i merama primarne prevencije

2. Sprecavanje i suzbijanje bolesti- ovde spadaju mere specificne prevencije bolesti kroz aktivnosti usmerenih na:a. uklanjanje uzorka bolesti ili povreda

b. uklanjanje rizika oboljevanja ili povredjivanja

c. podizanje odbrambenih sposobnosti coveka

d. kombinovanih aktivnosti

Kao specificne mere imamo imunizaciju, licnu higijenu, dezinfekciju, dezinsekciju i deratizaciju, zastita od kancerogenih materija.Ovaj vid rada obavljaju pretezno zdravstveni radnici.

3. Rano otkrivanje bolesti- metoda kojom se utice da bolest koja nije mogla da bude sprecena ne dovede do teskih posledica, ukljucujuci invaliditet i ranu smrt. Osnovne metode su:

a. skrining- preventivna procedura kojom se vrsi rana detekcija faktora rizika ili bolesti. Skriningu podlezu odredjene grupe stanovnistva sa rizikom za oboljevanje i izdvajaju se osobe sa pozitivnim testom cija se bolest dalje istrazuje. Cesto se moze desiti da bolest postoji ali se ne moze detektovati skriningom pa je najbolje koristiti testove sa najmanje lazno pozitivnih rezultata.

Posebna paznja se mora pokloniti populaciji koja ce se pozivati na skrining. Idealno je pozvati sve osobe pod rizikom mada je ekonomicnije to obezbediti osobama pod visokim rizikom. Frekvenca kojom ce se obavljati skrining je takodje vazna i zavisi od prirode bolesti. b. preventivni pregled- sadrze anamnezu i preglede po organima i sistemima a u zavisnosti od vrste pregleda i odgovarajuce laboratorijske i druge pretrage. Ove procedure su skupe i treba ih primenjivati samo kad je neophodno. 4. Pravovremeno i adekvatno lecenje- Primena adekvatnih tretmana kako bi se prekinuo process bolesti i sprecile komplikacije. Ove mere spadaju u domen sekundarne prevencije.5. Rehabilitacija- sprecavanje zivotne i radne nesposobnosti do koje bi mogao da dovede tok bolesti, odnosno povrede. Da bi bila uspesna, rehabilitacija mora otpoceti jos u toku bolesti jer se na taj nacin zajedno sa zaustavljanjem bolesti sprecavaju posledice i maksimalno ocuvavaju radne funkcije coveka. Rehabilitacija obolelih se sastoji od medicinske, psihicke, profesionalne i socialne rehabilitacije. U ovim fazama ucestvuje multidisciplinarni tim strucnjaka. Mere rehabilitacije spadaju u tercijarnu prevenciju.

Faktori koji uticu na ostvarivanje zdravstvene zastite su brojni: uslovi ishrane, stanovanja, vodosnabdevanja, fizicku aktivnost, obrazovanje, kulturu, ali i faktore zdravstvene sluzbe koji mogu doprineti u smislu sanacije zivotnih i radnih uslova, otkrivanja i suzbijanja fizickih faktora, promene stetnih i sticanje pozitivnih zivotnih navika. Prema SZO nacionalne zdravstvene politike treba da sadrze:

Jednakost u zdravlju treba da bude jedan od osnovnih ciljeva zdravstvene politike a ona se ogleda u smanjivanju razlika izmedju razvijenih i nerazvijenih, urbanih i ruralnih podrucja, bogatijeg i siromasnijeg stanovnistva.

Koncept primarne zdravstvene zastite je osnova za razvoj kompleksne zdravstvene zastite. U razvijenim zemljama se vise radi na primarnoj zdravstvenoj zastiti i resavanju prioritetnih zdravstvenih problema i smanjivanju rizika u koriscenju zdravstvene zastite. Unapredjivanje menadzementa podrazumeva adekvatni sistem planiranja i odlucivanja, organizovanja, rukovodjenja i kontrole ljudskih, finansijskih i informacionih resursa, na efikasan i efektivan nacin.

Uloga zajednice je vazna u sprovodjenju mera zdravstvene zastite. Ovo ulaganje nije politicko vec proizilazi na osnovu ulaganja sopstvenih sredstava.

6. Primarna zdravstvena zatita

Primarna zdravstvena zastita je po Deklaraciji usvojenoj u Alma- Ati, kljuc za omogucavanje vodjenja socijalno i ekonomsko produktivnog zivota. Ona je najbitniji deo zdravstvene zastite, zasnovan na prakticnim, naucno- zdravim i socijalnoprihvatljivim metodama i tehnologiji. Primarna zdravstvena zastita se razvija u skladu sa ekonomskim uslovima zemlje i usmerena je na resavanje najvaznijih zdravstvenih problema u zajednici radeci na unapredjivanju, prevenciji, lecenju i rehabilitaciji oboljenja. Vazan deo primarne zastite je edukacija stanovnistva, snabdevanje vodom i hranom, zdravstvena zastita majke i deteta, imunizacija idr. Primarna zdravstv zastita mroa biti podrzana i regulisana zakonima. Sve zemlje treba da se uzajamno pomazu u ostvarivanju primarne zdravstvene zastite (UNICEF).

Prihvacene su opste preporuke koje nisu obavezne kao Deklaracija ali su korisne za primenu. Po tim odredbama primarna zdravstvena zastita treba da se inkorporira u sve razvojne planove i istice ulogu drzavnih organa u primeni primarne zdravstvene zastite. Konkretni sadrzaj mera i aktivnosti, obim zdravstvene zastite ne mora svuda biti isti. Vlada je obavezna da obezbedi minimum zdravstvene zastite svakom gradjaninu.

Primarna zdravstvena zastita je podjednako znacajna za sve zemlje ali je najznacajnija za zemilje u razvoju. S druge strane zemlje koje su tek uspostavlajle sisteme zdravstvene zastite su dobile najadekvatija resenja koje je jedino trebalo prilagoditi svojim uslovima.

Primarna zdravstvena zastita je prvi nivo na kome se ostvarije kontakt pojedinca sa sistemom zdravstvene zastite. Drugi nivo se obicno zove intermedijarni i na njemu se resavaju slozeni problem i specijalizovana zdravstvena zastita, ali i pomaze primarnoj zz. Treci nivo ili centalni obezbedjuje visokospecijalizovani tretman, obuku zdravstvenih radnika ukljucujuci specijaliste, strucno-metodolosku podrsku nizim nivoima.

Prilikom planiranja se mora utvrditi koji su prioritetni problemi koji mogu biti reseni na nivou primarne zz, a u kojoj meri treba ukljuciti 2 i 3 nivo.

Porodica je najvaznije mesto delovanja primarne zdravstvene zastite. Ona je takodje i njeno uporiste, jer zena-majka ima poseban interes da se obuci i da bude sto aktivnija u ocuvanju i unapredjenju zdravlja svoje porodice.

7. Kriterijumi za procenu socijalno medicinskog znaaja zdravstvenih problema i utvrivanje prioriteta

Prvi korak u procesu planiranja je analiza zdravstvenog stanja stanovnistva a u tu svrhu se koriste podaci o stanovnistvu, spoljnjoj sredini, faktorima rizka, resursimaSledeci korak je nacin kako postici planirano i za to se uzimaju podaci o vodecim zdravstvenim problemima, visokorizicnim grupama i obuhvatu stanovnistva zdravstvenim programima. U ovoj fazi treba odluciti o prioritetima, a za donosenje odluke o prioritetu treba postovati odredjenjene kriterijume pri cemu prioritet treba uvek dati onima koji ce imati najveci uticaj na zdravlje stanovnistva. Prioriteti mogu biti postavljeni u odnosu na:

bolesti i faktore rizika

visokorizicne grupe

pristupacnost i koriscenje zdr sluzbe

metode preventivnog delovanja.

Zdravstveni problemi se mogu identifikovati, bilo preko apsolutne velicine, bilo preko relativne distribucije. U prvom slucaju su ukljuceni faktori kao velicina obolele ili ugrozene populacije, priroda i ozbiljnost bolesti, hronicitet ili trajanje bolesti. U drugom slucaju zdravstveni problem su identifikovani prema velicini problema jedne grupe stanovnistva u odnosu na drugu. Postoje oboljenja koja postoje u populaciji ali ne stvaraju velike probleme ali i obrnuto. Postoje bolesti koje nisu masovne, ali zbog visokog letaliteta imaju izrazit socijalno medicinaski znacaj (maligne neoplazme) kao i bolesti koje su niske ucestalost ili su pak eridicirane (malarija, difterija, poliomijelitis) ali koje bi se u uslovima ne sprovodjenja protiv epidemijskih mera javile u epidemijskoj formi i sa svim posledicama kojima su pracene.Odnos mortaliteta, incidence i letaliteta se moze prikazati kao:

stopa mortaliteta (D/p) = stopa incidence (I/p) x stopa letaliteta (D/I)

D= broj umrlih, P= stanovnistvo, I= incidence

Niska incidence moze ukazati na uspesnost primarne prevencije dok je niska stopa fataliteta vezana za dobro organizovanu urgentnu sluzbu.

Ugrozenost odredjenih grupa stanovnistva je takodje bitan element u oceni socijalno-medicinskog znacaja odredjenog zdravstvenog problema. Onesposobljenost i invaliditet predstavljaju bitne kariterijume kod procene znacaja zdravstvenih problema, zbog troskova ispitivanja, lecenja, rehabilitacije

Visokorizicne grupe su grupe koje su pod znatno vecim rizikom od oboljevanja i one imaju prioritet. U te grupe spadaju: deca i omladina, zene fertilnog doba, radon aktivno stanovnistvo, osobe sa faktorima rizika, stare i hronisno obolele osobe, socijalno ugrozene osobe

Obezbedjenost zdravstvenom zastitom- nema standardnog nacina merenja, no u prakticnom radu se koristi:

pristupacnost se odnosi na rastojanje i vremenski period koji je potreban do ustanove za zdr zastitu i obuhvatnost- procenat stanovnistva koji ima zahteve za zdr zastitom i koji tu zastitu dobija kad je trazi.

Metod delovanja- Prvenstveno se koristi primarna prevencija- da do bolesti ne dodje, zatim sekundarna prevencija- rano prepoznavanje i lecenje i tercijarna- ogranicenje nesposobnosti i osposoljavanje. Kada se predlozi resavanje odredjenih problema na osnovu prioriteta, onda to znaci da je zdravstveno stanje detaljno analizirano i da se predlazu mere koje ce uz najmanja ulaganja dati najvece efekte.8. Socijalno medicinski aspekt zaraznih, parazitarnih bolesti i tuberkuloze

Zarazna oboljenje su najozbiljniji zdravstveni problem vecine zemalja u razvoju, dok u razvijenim zemljama vec duzi vremenski period nemaju poseban socijalno-medicinski znacaj. Skoro 97% od izgubljenih godina zivota zbog zaraznih i parazitarnih bolesti otpada na zemlje u razvoju. Neke od tih bolesti su: Crevne parazitarne bolesti su ucestale u zemljama u razvoju npr amebijazama do 50% stanovnistva u najmanje razvijenim zemljama.

Dijarealne bolesti su najcesci uzrok morbiditeta i mortaliteta odojcadi i male dece u zemljama u razvoju. Najcesca je dizenterija mada je i kolera jos uvek veoma znacajna. Visoka smrtnost od dijarealnih oboljenja pripisuje se i nedovoljnom koriscenju veoma pogodnih i jeftinih rehidratacionih sredtava.

Akutne respiratorne bolesti- svaka osoba u svetu dva puta godisnje oboli od prehlade od kojih se na izvestan broj nadovezuju komplikacije. Ove bolesti su ozbiljan problem kod dece a unapredjivanje ishrane uz doslednu primenu imunizacije predstavljaju najznacajnije preventivne mere. Influenca je najmasovnija bolest koja posebno pogadja hronicne bolesnike, stare osobe i pothranjene, uticuci na povecanu smrtnost. Izaziva velike ekomomske posledice zbog ogromnog broja izostanaka sa posla. Bolesti kao sto su morbili, pertusis i tetanus se stavljaju pod kontrolu imunizacijom SZO.

Bolesti koje se prenose polnim putem su u porastu u zemljama u razvoju. Taj porast se povezuje s teskim socijalnoekonomskim uslovima ali i pojavom rezistencije prouzrokovaca na antibiotike. Podjednako oboljevaju oba pola ali su komplikacije cesce i teze kod zena.

Malarija je u jednom period bila uspesno eradicirana ali se sad ponovo javlja u vidu teskih epidemija i u zemljama sa niskom incidencijom. Na pogorsanje stanja dosta utice razvoj rezistencije prenosioca bolesti na insekticide a obolelih na lekove.

Hepatitis je oboljenje od kog je obolelo vise od 2 milijarde ljudi na svetu (B). Najefikasnije sredstvo je vakcina koja se u 72 zemlje koristi u okviru regularnog programa imunizacije.

Besnilo oko 6 miliona osoba u svetu zahteva tretman protiv besnila zbog ujeda obolelih zivotinja

Lepra je narocito izrazena u Jugoistocnoj Aziji. Najefikasnije sredstvo kontrole je primena vise lekova istovremeno u toku terapije.

AIDS- 50% inficiranih HIV virusom oboli od AIDSa unutar 10 godina a osobe kojima je dijagnostikovan AIDS umiru za nekoliko godina. Nesto duzi period prezivljavanja je u razvijenim zemljama, zahvaljujuci antivirusnoj terapiji, boljoj nezi i uslovima zbrinjavanja uopste. Procenjuje se da bi broj inficiranih HIVom do 2000 godine mogao biti oko 40miliona a obolelih od AIDSa oko 10miliona. Mere sprecavanja i suzbijanja zaraznih bolesti su jedan od bitnih aspekata rada SZO. Donet je medjunarodni sanitarni pravilinik kojima su propisane mere obavestavanja, karantina, izolacije obolelih, obavezne vakcinacije pre putovanja isl.

U nasoj zemlji postoji posebni zakon o zaraznim bolestima kojim su regulisane sve mere sprecavanja i suzbijanja zaraznih bolesti od znacaja za citavu zemlju. Jedna od najznacajnijih mera je obavezna imunizacija protiv difterije, pertusisa, tetanus, tuberkuloze, poliomijelitisa i morbila. Obavezna je imunizacija protiv besnila kod svih lica izlozenih infekciji i protiv trbusnog tifusa .

Tuberkuloza spada medju najrasirenije bolesti. Vise od polovine stanovnistva inficirano je bacilom tuberkuloze, odnosno izlozeno je riziku da oboli od te bolesti. Od tuberkuloze godisnje umre preko 3 miliona osoba. 80% osoba u zemljama u razvoju su uzrasta od 15 do 59 godina.

Tuberkuloza je pratilac bede i siromastva. Ona je prvi signal ekonomske krize i vanrednih stanja koje pogadjaju zivotni standard stanovnistva. Kod nas, tuberkuloza je od 1991. u porastu, sto se moze povezati i sa losom ekonomskom situacijom i opadanjem zivotnog standarda.

Socijalno medicinski pristup prevenciji i kontroli tuberkuloze je znacajan factor u suzbijanju oboljenja. Program prevencije i kontrole tuberkuloze moze biti kost-efektivan kao i program imunizacije. Ti programi su pokazali da su troskovi prevencije mnogo jeftiniji nego lecenja. Program prevencije i kontrole tuberkuloze ukljucuje sledece:

unapredjivanje socijalno-ekonomskih uslova

otkrivanje i adekvatni tretman obolelih

hemoprofilaksu

vakcinaciju

Unapredjivanje uslova zivota i rada, posebno ishrane i stanovanja ima veliki efekat na smanjivanje mortaliteta i morbiditeta od tuberkuloze. Socio-ekonomski razvoj je process koji traje dugo i ukljucuje brojne komponente kao obrazovanje, ishrana, socijalna zastita, sistem zdravstvene zastite

Otkrivanje i adekvatan tretman obolelih predstavlja najznacajniju meru u programu prevencije i kontrole tuberkuloze. Najpouzdaniji nacin otkrivanja je mikroskopski pregled sputuma. Pacijenti kod kojih se na najmanje 2 direktna mikroskopska pregleda utvrde bacilli tuberkuloze su pozitivni. Kod vanplucnih oblika se utvrdjuje na osnovu bakterioloskog pregleda ekskreta ili histoloskog uzorka kombinovano s klinickom slikom. Mikroskopski pregled razmaza sputuma je metod kojim se moze otkriti najveci broj lucajeva tuberkuloze. Ovaj metod je jednostavan i ne zahteva vreme i skupu opremu.

Kad se utvrdi postojanje tuberkuloze potrebno je bez odlaganja zapoceti lecenje. Hemoterapija je striktno antibakterijski tretman ciji se efekat meri eliminacijom bacila tuberkuloze iz sputuma ciji pacijent prestaje da bude izvor infekcije. Pacijenti su podeljeni po prioritetu. Najveci prioritet imaju novootkriveni BK+ kojima se u prva 2 meseca daje TH: izoniazid, pyraziamid, ethanbutol ili streptomycin, zatim se jos 4 meseca nastavlja lecenje izoniazidom. Ukupno 6 meseci traje lecenje dok se bakterioloski pregled obavlja na svaka 2 meseca.

Hemoprofilaksa ima znacaja u tretmanu inficiranih osoba u neposrednoj okolini obolelih narocito dece i osoba sa HIV infekcijom. Tretman se odvija po odgovarajucem protokolu.

Vakcinacija BCS vakcinom je koriscena kao sredstvo prevencije tuberkuloze.Ona stvara imunitet bez rizika od bolesti. Ova vakcina stiti iskljucivo zdrave da ne obole i ima znacaj da zastiti decu i to u prevenciji teskoh oblika tuberkuloze. Medjutim ova vakcina nije uticala na incidence tuberkuloze na globalnom planu pa se radi na proizvodnji nove vakcine.

Rezistencija na lekove je ozbiljan problem koji je nastao zbog neadekvatnog lecenja. Ona se javi ako soj bakterija prezivi prilikom koriscenja leka i ponovo dodje do bolesti. Zbog toga lecenje treba poceti odmah prema opisanom protokolu a najbolji nacin lecenja je u ranoj fazi bolesti.

9. Socijalno medicinski aspekti mentalnog zdravstvavlja i subnormalnosti.

Mentalno zdravlje je stanje koje omogucuje optimalan razvoj- fizicki, intelektualni i emocionalni- jedne licnosti sve dotle dok se on slaze sa razvojem druge licnosti. Mentalno zdrava osoba moze bez naprezanja da se suoci sa svim normalnim situacijama okoline a njeno reagovanje na zivot karakterise odsustvo naprezanja iako ce se u toku zivota cesto susretati sa stresnim situacijama. Ovakva osoba moze da proceni svoje slabosti i snage, moze da pruzi i primi pomoc.

Mentalni poremecaj predstavljaja znacajan socijalno-medicinski i ekonomski problem. Mentalni poremecaji zauzimaju visoko mesto u uzrocima apsentizma i invaliditeta, koja su delom uzrokovana i refrakternoscu na terapije i rehabilitacione postupke. Prema podacima iz SAD najmanje 10% ljudi ima neku od mentalnih poremecaja koja zahtevaju profesionalnu pomoc. Ove bolesti su odgovorne za 50% svih odsustvovanja sa posla.

Etiologija je nepoznata, a genetski faktori i faktori okoline se smatraju bitnim u ispoljavanju mentalnih poremecaja. Veliki znacaj imaju ekstenzivni ekonomski problemi. Mlade osobe su posebno osetljive prema ciniocima koji povecavaju mentalnu nestabilnost, a to moze biti vezano i sa slabljenjem porodicne strukture i veza, migracijom, snaznom kompeticijom u skoli i pri zaposaljavanju. Neki ozbiljniji mentalni poremecaji, ukljucujuci psihoze, sizofrenije i manijakalno depresivan stanja mogu se po prvi put ispoljiti kod mladih osoba, iako koreni poticu iz ranijeg zivotnog perioda. Posebno vulnerabilni za razvoj ovih poremecaja jesu izbeglice, migranti u kulturno drugacijoj sredini i bez adekvatne podrske, fizicki i mentalno hendikepirani.

Neke promene mentalnog zdravlja mogu biti normalne i ocekivane npr u vreme emocionalnih stresova ili uznemirenosti i za vreme klimaktericnog perioda zivota, kao sto je adolescencija i menopauza. Osim toga moze da se javi siroki opseg pojava zabrinutosti npr pretarana zabrinutost zbog beznacajnih stvari, preokupacija manjim fizickim oboljenjima kao sto su glavobolje i tasko varenje, osecaj tenzije bez nekog svesnog znacenja ``Slom zivaca`` je neuspeh pojedinca da se suoci sa zahtevima koje zivot pred njega postavlja.

Delatnosti u oblasti mentalnog zdravlja mogu da se podele na sledeca podrucja:

1. Profilaksa- mere profilakse bi trebalo da budu bazirane na eugenici, ali iz ociglednih razloga nikada se nije pokazalo mogucim da se kontrola radjanja vrsi na eugenicnim osnovama. Glavna prepreka razvoja nauke ljudske eugenike je nedostatak preciznog znanja o nasledju mentalnih karakteristika. Faktor biranja pratnera u jednom drustvu u kome se vrsi po slobodnom izboru, moze jos vise da ucini nerazumljivim bilo koje genetske uticaje koji dejstvuju. Eutanazija i sterilizacija su ne samo sporni nego i neprihvatljivi aspokti eugenike, narocito u odnosu na mentalno defektnu decu. Velika teskoca postoji u otkrivanju dece sa mentalnim defektima i obicno treba da prodje od 6meseci do 2 godine da se raspoznaju. Sterilizacija subnormalnih ili mentalno zaostalih osoba se ne razlikuje od eutanazije i ne bi doslo do dramaticnog rezultata.

Javna edukacija je jedan od najvaznijih doprinosa drustvu. Rad mentalne higijene je najefikasniji kada ljudi osecaju potrebu za njim, kada nesto o njemu znaju i kada veruju u one koji se tim poslom bave. Tako, novine, TV i javna predavanja nisu efektivna, a ponekad su i opasna. Efekat ovih sredstava ne moze da se predvidi i kontrolise2. Antenatalni i postnatalni period- period koji okruzuje zacece i rodjenje deteta je narocito potresan za rad na mentalnom zdravlju zbog potrebe za pomoci koju roditelji mogu da osete u situaciji koja je izvan njihove kontrole. Zainteresovanost mentalne higijene za perinatalni period se znatno poklapa sa interesovanjem za opstu zdravstvenu zastitu, pa je zbog toga vazno da se obezbedi da lekari opste medicine i medicinske sestre obuce za davanje saveta i iz mentalne higijene. Uz to im i pomazu da sami pronadju resenje za svoje probleme. 3. Predskolski period- U ovom periodu problemi se javljaju u vidu teskoca kod hranjenja i stvorenih navika na koje se nailazi u prve dve godine zivota i ponasanja i psihosomatske teskoce dece koja su tek prohodala, kao sto su nastupi cudljivosti, terorisanje roditelja nocu, problem discipline itd. Za uspesno resavanje problema neophodno je da postoji upucenost u socijalni polozaj ljudi sa kojima se radi i shvate nacini na kojima se razvijaju interpersonalni odnosi u kucama tih ljudi.

4. Skolska deca- jedna od potreba dece je odgovarajuca edukacija a druga su specificne terapeutske potrebe dece kod emocionalnih teskoca. Neophodno je da postoji razumevanje decijih potreba i razlicitosti od strane nastavnika i obezbedi dopunska nastava deci sa specijalnim obrazovnim teskocama.

5. Adolescencija i mladost- adolescent imaju osecaj da ne pripadaju ni deci ni odraslima pa teze da se organizuju na nacin koji drustvo ne odobrava. Veliki znacaj u resavanju problema adolescenata imaju omladinske organizacije, omladinski klubovi i dr koji ima pomazu da se integrisu u zajednicu.

6. Brak i porodicni zivot- harmonicni odnosi u porodici i njihovo poboljsanje su vazni za mentalno zdravlje. Ovo treba poceti jos u srednjoj skoli ukazujuci na znacaj dobrog porodicnog odnosa. Bracna savetovalista se preporucuju u slucaju da brak propada a njihov uspeh zavisi od povrenja u te ustanove.7. Starost- veliki broj senilnih ljudi je jedan od problema mentalnog zdravlja. Zbog dezorijentacije i gubitka memorije ovi ljudi zahtevaju stalnu negu a kako na njih nema ko da pazi obicno se smestaju u mentalnu bolnicu. To je lose jer te ustanove nisu namenjene rehabilitaciji starih, niti oni treba da se lise slobode.

Subnormalnost (mentalna retardacija) u dece se prepoznaje po nizem intelektualnom statusu od nivoa ostale dece istog uzrasta. Ona predstavlja grupu sindroma koja stavlja pred drustvo, porodicu i zdravstvo velike zahteve. Prema SZO mentalna retardacija je stanje zaustavljenog ili nepotpunog psihickog razvoja koji se karakterise poremecajem onih sposobnosti koje se javljaju tokom razvojnog perioda a koje doprinose opstem nivou inteligencije kao sto su kognitivne, govorne, motorne i socijalne sposobnosti.

Prema nivou IQ imamo klasifikaciju mentalne retardacije na:

85-68- Tup i zaostao

67-52- debil slabouman

51-36- imbecile visi stepen

35-20 imbecil nizi stepen

ispod 20- idiot

Herber je 1959 dao mnogo sveobuhvatniju klasifikaciju, definisuci 8 kategorija, prvih 6 u odnosu na uzrok- od kojih od I-III je uslovljeno spoljasnjim uzocima (egzogenim), IV-VI nespoljasnji (endogenim); VII kategorija je pracena i neuroloskim znacima a VIII kategorija bez neuroloskih znakova.

Incidenca i prevalenca- Incidenca je determinisana brojem novih slucajeva u toku jedne godine i procenjuje se da je 1 na 100 zivorodjenih.Duboka retardacija se prepoznaje na rodjenju zbog fizickih i biohemijskih karakteristika, blaga se prepoznaje u predskolsnom periodu ili upisom u skolu. Na obe uticu gentski faktori a pored njih, za mentalnu retardaciju su znacajne i zarazne bolesti (HIV, sifilis, rubeola), kao i alkoholizam majke, ekspozicija olovom i deficit joda.

Prevalenca je ukupan broj obolelih osoba unutar neke populacije u odnosu na celu populaciju u datom trenutku. Postoji registrovana prevalenca koju cine ljudi koji su pod negom i zastitom i stvarna koju cine ljudi kojima je nega potrebna ali je iz razlicitih razloga ne ostvaruju.

Dijagnoza bolesti se moze postaviti na osnovu bioloskih, fizioloskih i socioloskih poremecaja a neophodno je postaviti sto je moguce ranije. Lekari su ti koji vrse sto raniju detekciju oboljenja na osnovu raznih ispitivanja i pregleda. U predskolsnom se javljaju poremecaji sedenja, hodanja, govora, sluha, koji mogu skrenuti paznju lekaru ili roditelju na mentalnu subnormalnost. U skolskom uzraztu poremecaje prepoznaju nastavnici.

Prevencija i unapredjenje- Mnoge bolesti uspesno se preveniraju, kao npr sifilis antibioticima, kretenizam jodiranom soli, fenilketonurija i galaktozemija dijetom, hidrocefalus bajpasom izmedju mozdanih komora itd. Genetska savetovalista su znacajna u prevenciji oboljenja otkrivanjem poremecaja broja i sturkture hromozoma. Primarna prevencija se sprovodi i adekvatnom zdravstvenom zastitom majke i socijalnom zastitom, zatim smanjenjem uticaja nitricionih defekata, izlozenosti infektvnim bolestima kao i monitoringom spoljasnje sredine kako bi se obezbedila zastita od hemijskih i fizickih rizika. Ovde spada i planiranje porodice koje ima za cilj smanjenje rizicnih trudnoca. U tu svrhu radi se amniocenteza kod visokorizicnih majki, a treba obratiti paznju i na upotrebu lekova, zracenja, infekcije i dijabet majke. Sekundarna prevencija predstavlja rano otkrivanje i postavljanje dijagnoze, saveti roditeljima, pregled novorodjenceta i kasnije pomoc pri ucenju saradnjom nastavnika i psihologa. Tercijarna prevencija obraca paznju na udruzenost hendikepiranosti, ukljucujuci psihijatrijski invaliditet, na komunikacije i razne vestine kao i podsticaj osecanja sigurnosti. Uloga roditelja se ogleda i u smestanju deteta u institucije sto je retko indikovano pre 6 godine zivota. 10. Socijalno medicinski aspekti bolesti zavisnosti

Bolesti zavisnosti su jedan od najrasprostranjenijih i najozbiljnijih sociomedicinskih problema ovog veka. Neki od razloga koji su doprineli velikoj rasprostranjenosti su legalni status odredjenih supstanci a negde i lakih droga, sama priroda ovih jedinjenja (kratkotrajno zadovoljstvo) kao i teskoce u prilagodjavanju. Posto se uvidela tezina bolesti zavisnosti doslo je formiranja medjunarodnih asocijacija kojima je za cilj prevencija i kontrola pandemije. Informisanje i obrazovanje stanovnistva angazuje brojne profesionalce iz oblasti zdravstva, prosvete, sociologije idr. Obrazovanje i informisanje se vrsi u cilju isticanja lostih strana duvana i alkohola, formiraju se strucna savetovalista, dnevne bolnice.

Koriscenje duvana je najcesca bolest zavisnosti. Nikotin deluje stimulisuce ili sedatirajuce, i on stvara zavisnost a negativni efekat ima katran u cigarama. Kao najveci izvoznik duvana za zemlje treceg sveta, gde je u najvecoj upotrebi. Istovremeno u razvijenim zemljama se broj pusaca smanjuje. Pusenje se povezuje sa malignitima razlicitih lokacija, a jos 1986 u SAD je rak pluca bio I uzrok smrti kod zena, ispred raka dojke. Posebna paznja se posvecuje pasivnom pusenju i njegovom dejstvu na decu i nepusace.

Cilj kampanja za borbu protiv pusenja je dobijanje generacije nepusaca ukazivanjem i obrazovanjem omladine kao i sticanjem vestina da se odupru socijalnom pritisku i probaju da puse.

Alkoholizam je druga drustvenoprihvacena bolest zavisnosti, koja dovodi do teskih posledica u vidu pshickog i fizickog propadanja licnosti i brojnih poremecaja zdravlja. Alkohol utice i na ljude koji ga koriste duze vreme ali i na mlade koji ispijaju velike kolicine odjednom a u oba slucaja dolazi do promena u ponasanju. Podaci iz devedesetih govore da 70-80% stanovnistva sveta pije alkoholna pica. 30% saobracajnih nesreca se desava 18ogodisnjacima u petak i subotu uz vece ucesce alkohola. Takodje je alkohol i jedan od odgovornih faktora za sirenje bolesti koje se prenose seksualnim putem.Danas postoje mnoge mere prevencije alkoholizma, lecenja i edukacije i sve one su regulisane zakonom.

Narkomanija je znacajna bolest zavisnosti koja deluje u vidu prirodnih droga, sintetskih supstanci i nevine inhalacije supstanci. Upotreba droge dovodi do nasilja, kriminala, psihickog propadanja i smrti. U vec poznati dijapazon ostecenja zdravlja kod narkomana, uz pojavu SIDE, javljaju se i simptomi Parkinsa, kao i femomen zamrzavanja. Da bi se vrsilo suzbijanje upotrebe droga na prvom mestu radi se na kontroli saobracaja i zaustavljanja prometa i prodaje droge. Radi se na obrazovanju i zdravstvenom vaspitanju uz savladavanje vestina odupiranja pritisku da se proba droga. Postoji i politicka angazovanost i zakonske mere kojima se sprecava prodaja i koriscenje droge kao i pomoc korisnicima da se oslobode ove zavisnosti.11. Socijalno medicinski aspekti povreda

Povrede imaju veliki socijalnomedicinski znacaj i u razvijenim i u zemljama u razvoju. Vecina povreda se moze izbeci ili redukovati i u frekvenciji i u tezini zbog cega se velika paznja povsecuje ne samo njihovoj prevenciji nego sve vise i unapredjenju zdravlja stanovnistva kroz razvoj bezbednih zajednica. Jedan od ciljeva evropske strategije zdravlja za sve do 2000 je da se redukuje smrtnost od povreda za 25% kroz napore da se smanji broj povreda u saobracaju, u kuci i na radnom mestu. Povrede su vodeci uzrok smrti stanovnistva u razvijenim zemljama, sa ucescem od oko 8% u ukupnom mortalitetu a ona je i znacajan uzrok hospitalizacije i trajne onesposobljenosti.

Termin `povreda` znaci ozleda, rana, gubitak ili ostecenje. Ovaj termin se uglavnom upotrebljava u smislu ostecenja koja nastaju kao rezultat izlozenosti nekom fizickom ili hemijskom agensu. `Oboljenje` se razlikuje od `povrede` samo zato sto je to prirodno ostecenje zdravlja, dok je povreda nasilno ostecenje spoljasnjim faktorima.

Uzrocnik povreda moze biti mehanicka energija prenesena, bilo kretanjem objekta, bilo kretanjem ljudi nasuprot relativno nepokretnoj povrsini; delovanje tolopne energije, elektricne energije ili jonizujuceg zracenja kao i hemijske supstance.

Preventivne strategije imaju zadatak da smanje jacinu ili brzinu sile ispod praga povrede i da ublaze posledice povredjivanja. Sledeci pristupi su primenljivi u osnovi za sve vrste povreda:

1) Eliminacija potencijalnih uzrocnika povreda- prestanak proizvodnje baruta, ispustanje vode iz bazena van sezone isl2) Redukcija potencijalnih uzrocnika- ogranicavanje brzine, visine odskocne daske, smanjenje koncentracije hemijskih agenasa u laboratorijama

3) Sprecavanje oslobadjanja sile- prevencija povreda merama kao sto su sprecavanje padova, sudara, promenama ponasanja ili modifikacijama spoljasnje sredne

4) Modifikacija oslobadjanja sile- promena u izradi tkanina za pidzame koje se biti nizeg stepena zapaljivosti, sigurnosni pojasevi, sigurnosni ventili na bojlerima

5) Vremensko ili prostorno odvajanje ili

6) Fizickim barijerama- udaljavanje od mesta gde se vrsi prasenje toksicnim supstancama, ili za vreme transporta opasnih materija ili u vreme kada je najmanji saobracaj. U fizicke barijere spadaju- kaciga, kostobran, bokserske rukavice, pancir.

7) Modifikacija povrsina i strukture- uklanjanje opasnih uglova ili njihova zastita

8) Povecanje otpornosti na povrede- prirodna otpornost moze biti smanjena kod osoba odolelih od hemofilije ili osteogenetskih mana. Boravkom na vecoj nadmorskoj visini raste otpornost na hipoksiju; terapijom hemofilije, osteoporoze idr se takodje povecava otpornost na povrede.

9) Ublazavanje vec nastalog ostecenja

10) Stabilizacija, reparacija i rehabilitacija povredjenih- vaznu ulogu imaju sluzbe hitne pomoci, dispecarski sistem, medicinska pomoc. Osavremenljivanje ovih aspekata je od izuzetnog znacaja u pruzanju pomoci.Ljudski faktor je vazan u povredama i to na vise nacina.

Ponasanje- prevencija se vrsi edukacijom u skolama, ali su neke promene ponasanja zakonski odredjene npr ogranicavanje brzine, kaciga, pojas, konzumiranje alkohola u voznji, obelezavanje puteva, signali na putu. Sve ove mere bi mogle da doprinesu promeni socijalnih stavova.

Sklonost ka akcidentima- neke osobe imaju predispoziciju ka povredjivanju bez obzira na pol,godine Alkohol i druge droge- alkohol je fatalan u 50% svih smrtnih slucajeva putnika u motornim vozilima. Poznato je da postoje individualne razlike u reagovanju na konzumiranje alkohola, ali se smatra da su sposobnosti ljudi smanjene pri koncentraciji alkohola u krvi od 100mg% (0,01% telesne tezine) zbog toga se zaknski zabranjuje upotreba alkohola pre i za vreme voznje. Odredjeni lekovi takodje izazivaju promene ponasanja i uticu na voznju kao i kombinacija lekova i alkohola (valijum).

Zdravsteveno stanje- gubitak svesti, telesne kontrole, slabiji vid, senilnost, alkoholizam su sve faktori koji mogu da povecaju nastanak povreda. Lekar treba da u svim slucajevima ukaze na mogucnost povredjivanja i ogranici ili zabrani upotrebu motornih vozila.

Visokorizicne grupe su grupe ljudi koji su skloniji povredjivanju. Tu spadaju:

deca- prevencija povreda zahteva zastitu dece od razlicitih opasnosti u okolini i smanjenje tih opasnisti uz ucenje dece kako da ih izbegnu. Trudnicama se preporucuje pojas, mala deca i bebe u posebnim sedistima, obuka ponasanja dece u saobracaju. Eliminacija oruzja, zakljucavanje lekova, obezbedjivanje bazena idr.

Zlostavljanje dece- je faktor koji se tesko ustanovi ali ukoliko se javi veliki broj slucajeva treba da se ispita.

Omladina- u uzrastu od 15 do 24 najcesce povrede su slucajno nastale, ubistva i samoubistva i to cesce medju mladicima. Povrede nastaju zbog davljenja, koriscenja oruzja ili voznje u alkoholisamon stanju. Stari- padovi, sudari, pozari su nacini povredjivanja starih. Regulacijom temperature vode, prevencijom povreda i prilagodjavanje sredine potrebama starih se u znatnoj meri umanjuje njihovo povredjivanje.

Povrede u saobracaju- prevencija se zasniva na pravilnoj obuci pesaka, motociklista i vozaca da postuju propise. Radi se i na obezbedjivanju puteva, postavljanju signalizacije i unapredjenju vozila.

Povrede u kuci- trovanja, pozari, davljenja, padovi su najcesci nacini povredjivanja. Preventivne strategije obuhvataju prestanak proizvodnej otrovnih materija, manja pakovanja, bezbedni podovi, stepenice, bazeni

Povrede za vreme rekreacije- preventivne mere su usmerene na unapredjenju vestina kao i primeni zastitnih sredstava ( kacige, stitnici itd) Povrede na radu- najveci broj se desava u gradjevinarstvu i poljoprivredi. Zastitom radnika na radu primenom branika, zastite licne i objekta i sl se sprecava povredjivanje.

12. Socijalno medicinski aspekti bolesti usta i zuba

Bolesti usta i zuba , medju kojima dominira karijes, parodontopatije i nepravilnosti razvoja vilice i zuba, spadaju u najrasirenije bolesti stanovnistva sveta. Smatra se da od ovih bolesti boluje oko 90% stanovnistva sveta.

Polazna tacka u nastanku karijesa je demineralizacija gledji ili inflamacija tkiva.

Osnovne socijalno-medicinske karakteristike bolesti usta i zuba su:

velika frekvenca ovih bolesti medju odraslom populacijom i posebno medju malom decom

bolesti usta i zuba imaju negativan uticaj na kvalitet zivota

ove bolesti se mogu prevenirati

ne ugrozavaju direktno zdravlje obolelih, ali nepovoljno uticu na zdravstveno stanje

znacajni ekonomski izdaci za lecenje ovih bolesti

Predisponirajuci faktor za nastanak zubnog karijesa su lokalni( losa oralna higijena, koriscenje meke hrane, obilno unosenje secera) i opsti- endogeni faktori (slabija gentska konstitucija zuba, malnutricija, poremecaji u metabolizmu minerala).

Poznato je da veliku ulogu u prevenciji zubnog karijesa ima fluor. Utvrdjeno je da stanovnici koji koriste vodu za pice koja sadrzi fluor u koncentraciji od 1mg/l imaju znacajno manje karioznih zuba nego oni koji ne piju takvu vodu. Na tome se zasniva prevencija karijesa.

Zubni karijes je lokalni, patoloski process egzogenog porekla, progredijalnog toka, ireverzibilne prirode i nedovoljno razjasnjenje etiologije. Kvarenje zuba nastaje kada usled delovanja kiselina, dodje do dekalcifikacije zuba. Ova kiselina nastaje razlaganjem secera pod dejstvom bakterija stvaranjem dentalnog plaka koji je skoro nevidljiv golim okom, ali se moze uociti metodama prebojavanja. Samo cetkanjem zuba se on ne moze ukloniti pa se moraju koristi konac i interdentalni sprej.

Primarna prevencija se zasniva na zdravstvenom vaspitanju, kontroli ishrane, oralnoj higijeni, unosenjem fluora i primenom lokalnih mera kao sto su uklanjanje kalkulusa i strucna aplikacija antikarioznih sredstava na zube.

Peridontopatija je inflamatorni process paradontalnog tkiva kao posledica infekcije izazvane lokalnim mikrobnim faktorima. Ovo oboljenje je oboljenje odraslih ali je pocetak u mladosti. Ono utice na najveci gubitak zuba. Preventivne mere obuhvataju:

pravilnu ishranu i edukaciju trudnica,

u prve tri godine zivota- pravilna ishrana, prevencija losih navika i oralna higijena,

od 4 do 7- sve to i zdravstveno vaspitanje od 8 do 17- nastavlja se to i vrsi se procena oralne higijene i redovni pregledi.

kasnije- slicni postupci

Osnovni principi stomatoloske zastite su oralno zdravlje, prevencija karijesa i oboljenja, oni teze ka unapredjenju zdravlja i sprecavanju bolesti a ne ka njihovom lecenju, prilagodjavanje potrebama drustva i saradnom sa zajednicom.

13. Socijalno medicinski aspekti kardiovaskularnih bolesti

Kardiovaskularne bolesti su jedan od najvaznijih uzroka smrti u industrijski razvijenim zemljama, a u naglom porastu u zemljama u razvoju. Ove bolesti su preventabilne i moze se uticati na smanjivanje njihove ucestalosti kako u pogledu mortaliteta tako i morbiditeta.

Pedesetih je doslo do naglog porasta u broju obolelih i sprovedene su mere usmerene na rehabilitaciju i lecenje, sto je dovelo do velikih troskova. Kada se uvidelo da su mere prevencije znacajnije i jeftinije doslo je do preokreta te su sada ove bolesti u opadanju.

Veoma opsezna istrazivanja su pokazala da pusenje, povecani pritisak, povecani nivo holesterola u krvi i dijabetes povecava rizik od kardiovaskularnih bolesti. Ovi rizicni faktori su povezani sa prevelikom gojaznoscu, ishranom bogatom zasicenim mastima i nedovoljnom fizickom aktivnoscu. Medjutim postoje i faktori kao sto su genetski, starenje i predispozicija u odnosu na pol.

Prevencija kardiovaskularnih bolesti doprinosi ukupnom poboljsanju zdravstvenog stanja stanovnistva jer utice na smanjivanje mortaliteta i morbiditeta. Ona se zasniva na dve strategije koje se istovremeno primenjuju:

1. Strategija visokog rizika je okrenuta pojedincu i ona se bavi otkrivanjem osoba pod rizikom i njihovom blagovremenom tretmanu. Ta strategija direktno doprinosi smanjivanju morbiditeta i mortaliteta i njeni efekti su u korelaciji s intenzitetom i duzinom trajanja tih aktivnosti.

2. Populaciona strategija s eprimenjuje na celo stanovnistvo a cilj joj je da izmeni lose navike stanovnika koje su povezane s rizikom oboljevanja, odnosno da kod dece i omladine formira zdrav nacin zivota i ponasanja.Sa stanovista primene navedenih strategija vazno je poznavati stanje unutar populacije, odnosno u specificnim grupama.

Deca i omladina- posvecuje se velika paznja edukaciji dece i omladine, istice se znacaj adekvatne ishrane, izbegavanja pusenja, redovne fizicke aktivnosti i odrzavanja normalne tezine. Skolski program kao Celina treba da ukljuci odgovarajucu edukaciju koja ce biti usmerena na obuku dece da ne steknu naviku pusenja, i koriscenja alkohola, da steknu pojmove sta znaci zdrava ishrana i fizicka aktivnost za njihovo zdravlje i fizicki i psihicki razvoj.

Muskarci imaju veci rizik od koronarne bolesti nego zene jer je veci procenat pusaca i onih koji piju alkohol medju muskarcima kao i abdominalni tip gojaznosti. Program prevencije treba sprovesti pre ulaska u `srednje` godine. Zene- kardiovaskularne bolesti se javljaju u kasnijem dobu. Dijabetes je ucestaliji kod zena i predstavlja riziko faktor kao i hormonalne promene u menopauzi.

Stare osobe- prevalence povecanog krvnog pritiska i holesterola u krvi je znatno veca kod starijeg stanovnistva. Zdrav nacin zivota, posebno adekvatna ishrana, izbegavanje pusenja, fizicka aktivnost mogu doprineti poboljsanju zivota.

Za samu prevenciju znacajni su:

Smanjivane rizickih faktora- neadekvatna ishrana, sedentarna navika zivota, gojaznost doprinose povisenom pritisku, dijabetesu i povecanom nivou krvnih lipida. U riziko faktore spada i stres, losi medjuljudski odnosi, vanredna stanja.

Socijalno-medicinski pristup- da bi se prevenirali riziko faktori vrsi se unapredjenje nacina ishrane, eradikacija pusenja, povecanje fizicke aktivnosti i smanjivanje stetnih psihosocijalnih faktora koji uticu na kardiovaskularne bolesti. Primenom ovih mera moze doci do drasticnog smanjenja broja pojedinaca koji su oboleli.

Ishrana- preporucuju se voce, povrce i cerealije, manje masti i hrane bogate holesterolom.Medjutim jako tesko se postizu promene u ishrani te je vazno da edukacija u vezi sa ishranom bude inkorporirana ne samo u zdravstveno vaspitanje nego i sve druge oblike edukacije. Cilj nutricione politike je da zdrava ishrana postane drustvena norma.

Eradikacija pusenja- radi se na zabrani reklamiranja, poseban porez na cigarete, ogranicavanje pusenja u prostorijama gde se ljudi okupljaju i rade, u sredstvima saobracaja Redovna fizicka aktivnost- sedentarni nacin zivota doprinosi oboljevanju pa se radi na aktiviranju stanovnistva narocito dece i omladine.

Psihoscoijalni faktori- Siromastvo i beda su povezani sa sve vecom ucestaloscu kardiovaskularnih bolesti, medjutim za to postoji i jedno objasnjenje da siromasni slojevi stanovnistva imaju u celini visi nivo rizicnih faktora.

Visok krvni pritisak- arterijska hipertenzija je jedan od najcescih kardiovaskularnih poremecaja. Postoje naucni dokazi da faktori ishrane i gojaznost igraju veoma znacajnu ulogu u povecanju nivoa krvnog pritiska. Veliki broj ljudi ima hipertenziju a da ni ne zna za to, a odredjen broj ljudi se ne lece adekvatno.

Povecani nivo holesterola u krvi- istrazivanja su pokazala da se smanjivanjem nivoa ukupnog holesterola, a posebno LDL frakcije moze znacajno smanjiti rizik od kardiovaskularnih bolesti. Ishrana ima veliki znacaj za kontrolu holesterola pa se radi na promovisanju zdrave ishrane. Otkrivanje osoba sa povecanim nivoom holesterola moze se vrsiti putem skrininga i metodom koji se koristi prilikom posete lekaru ako on sumnja na povisen nivo. Gojaznost- posebno abdominalna je povezana sa povecanim pritiskom, holesterolom i trigliceridima. Jedan od uzroka je sedentarni nacin zivota ali i genetski determinisana osetljivost na gojaznost. Gojaznost ne treba odvajati od fizicke aktivnosti. Ishrana, gojaznost i fizicka aktivnost predstavljaju celinu i mere u smislu prevencije i kontrole treba da budu koordinirane. Dijabetes- oba dijabetesa insulinzavisni i insulinnezavisni predstavljaju riziko faktor. Insulinnezavisni je povezan sa gojaznoscu, povisenim holesterolom i pritiskom. Dijabetes prouzrokuje slabljenje vida i slepila, poremecaj funkcije bubrega, perifenog nervnog sistema i ostecenja kardiovaskularnog sistema.

Drugi faktori- alkohol, antioksidanti u vocu i povrcu, kao i kombinacija genetskih i faktora spoljne sredine.

Program prevencije i kontrole se zasniva na interventnim programima zajednice koji ukljucuju mere promocije zdravlja prevencije i kontole. Ovi programi mogu biti samostalni ili u sastavu sirih programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti.

14. Socijalno medicinski aspekti malignih neoplazmi

Maligne neoplazme sa udelom od 20% u strukturi mortaliteta predstavlja vodeci uzrok smrti u razvijenim zemljama. Smatra se da je porast obolelih povezan sa porastom ocekivanog trajanja zivota, zivot u kancerogenoj sredini i bolja dijagnostika i kvalitetnija evidencija ovog oboljenja. Ova bolest sve vise zahvata mladju populaciju i vodeci je uzrok smrti stanovnistva uzrasta 1-35 godine. Prema proceni SZO oko 70% malignih neoplazmi je posledica nacina zivota i dejstva faktora okoline. Isto tako se smatra da bi se najmanje jedna trecina bolesti mogla prevenirati.Primarna prevencija podrazumeva sistemske aktivnosti usmerene ka prevenciji nastanka bolesti redukujuci ili uklanjajuci ekspoziciju individue ili stanovnistva pozitivnim kancerogenima. Ove mere cesto redukuju morbiditet i mortalitet drugih bolesti.

Efikasan preventivni program mora da se bazira na intervencijama usmerenim ka prevenciji i kontroli faktora rizika za razvoj karcinoma:

1. Pusenje se smatra najodgovornijim faktorom rizika za razvoj karcinoma pluca u 90% slucajeva, ali i usta, zdrela, zeluca, mokracnih puteva. Radi se na prevenciji usvajanja navike i prestanku pusenja a na to veliku ulogu ima zdravstveno vaspitanje. Medjutim, bez zakonske i administrativne podrske borba protiv pusenja nece biti uspesna (zabrana prodaje, zabrana pusenja na javnim mestima, zabrana reklamiranja, zdravstvena upozorenja na pakovanjima) 2. Ishrana se dovodi u vezu sa karcinomom gastrointestinalnog trakta, dojke a u vecem obimu i respiratornog trakta i mokracne besike. Smatra se da hrana ucestvuje sa 35% u uzrocima svih karcinoma. Preporuke su usmerene na savete u smislu: redukcije masti, smanjenje potrosnje hrane prezervirane salamurenjem i dimljenjem, smanjenjem kontaminacije hrane kancerogenima u procesu obrade, povecanje unosa voca i povrca u ishrani, smanjenje konzumacije alkoholnih pica, testiranjem mutagena u hrani.

3. Profesionalna ekspozicija kacerogenima predstavlja znacajan faktor u oboljevanju od raka. Prevencija ukljucuje zdravstveno vaspitanje i informisanje o stetnostima u radnoj sredini i mogucnostima zastite.

4. Prekancerozne lezije, faza oboljenja koji moze da se nadoveze na razvoje maligne neoplazme.

Sekundarna prevencija- rana detekcija ima za cilj da se pronadju obolele osobe ili prekursori oboljenja kada su mali, lokalizovani i relativno laki za lecenje. Efikasan program rane detekcije je dokazan za karcinom grlica materice, dojke, dok su za druge neefikasni (karcinom pluca) ili u eksperimentalnoj fazi ispitivanja (kolorektalni).

Dokazano je da je skrining karcinoma grlica materice PAPa brisom kost-efentivan metod posebno kod visokorizicnih grupa zena starosti 25-60 godina, niskog socioekonomskog statusa, promiskuitentne, koje imaju licnu anamnezu o seksualno prenosivim bolestima, sa vestacim prekidima trudnoce.

Mamografija, fizikalni pregled od strane lekara i samopregled su generalno prihvaceni i kao efikasne metode ranog otkrivanja karcinoma dojke. Mesecni samopregled se preporucuje za sve zene. Bazni mammogram bi trebalo da imaju sve zene starosti 35-40 godina, posle 40godine jedan u dve godine, a posle 50 jedan godisnje. U viskorizicne grupe za razvoj karcinoma dojke spadaju: zene preko 40 godina, osobe visokog socioekonomskog statusa, osobe s pozitivnom porodicnom anamnezom, sa benignom bolesti, sa prethodnim karcinomom, nerotkinje ili prvo radjanje posle 30godina, osobe sa pojavom prve menstruacije pre 12 i kasnom menopauzom nakon 55.

Testiranje za kolorektalni karcinom je sporno u odnosu na kost-efektivnost kod visokorizicnoh grupa. Testovi nisu seznsitivni i specificni te se ne preporucuje njihova primena.

Skrining za rak pluca nije ukljucen u preporucene mere, premda se radi o najznacajnijoj formi karcinoma i on nema mnogo uticaja cak i kada pomaze detekciji karcinoma u ranim fazama. 15. Metodologija prevencije i kontrole masovnih nezaraznih bolesti

Zdravstveno stanje stanovnistva trpi kvalitativne promene. Sada socijalno-medicinski i ekonomski problem predstavljaju masovne nezarazne bolesti (MNB). MNB su univerzalna oboljenja. Njihova opsta karakteristika je rani pocetak, dug i progredijentan tok, ostecenja organizma koja se mogu reprodukovati smanjenjem opste i profesionalne sposobnosti. Radi se o sirokoj lepezi bolesti (KVB, maligne neoplazme, hronicne bolesti respiratnog i digestivnog trakta, dijabet) koje pokazuju visoku frekvencu i dinamiku rasta. Ona nije povezana sa staroscu cak sve vise oboljevaju radno aktivni pacijenti.

Direktni uzrocnici MNB u najvecem broju slucajeva nisu poznati ili su u fazi jos uvek nedovoljeno preciznih podataka. Smatra se da su multikauzalne i posledica sinergicnog delovanja vise faktora koji povecavaju sansu oboljevanja i nazivaju se faktori rizika. U njih spadaju- nacin zivota, karakteristike osobe, socio kulturni, ekonomski, fizicki i bioloski uslovi zivota. Udruzenost faktora visestruko povecava rizik razvoja bolesti.

Identifikacija faktora je znacajna zbog determinisanja interventnih aktivnosti koje bi imale za cilj da kroz izmenu i kontrolu tih faktora, smanjenje njihovih prosecnih nivoa u stanovnistvu, pomeranje distribucije ili ekspozicije u zeljenom pravcu.

Za razvijanje programa prevencije su koriscene dve strategije- populaciona i visokorizicna.

Kod populacione se tezi kontroli determinanti incidence u stanovnistvu (zakljuceno je da je najveci broj obolelih iz mase ljudi sa blago povisenim vrednostima faktora rizika). Ova strategija tezi da otkloni osnovne uzroke bolesti ili potpomazuce faktore i ona je po svojoj strategiji radikalna. Nazalost, ova strategija je od male koristi za pojedinca i slaba je motivisanost individua ali i lekara.

Visokorizicna strategija je tradicionalni medicinski pristup kojim se tezi identifikovati osobe pod rizikom za nastanak bolesti i podvici tretmanu. U ovom pristupu je velika motivacija pojedinca i lekara. Nazalost, ona nije radikalna i sa ogranicenim je potencijalom.

Novi Sad je ukljucen u CCCP program ciji je deo CINDI program koji je nacionalnog karaktera a po svojoj prirodi interventan aplikujuci postojeca znanja i dugogodisnja iskustva koja se poseduju na polju prevencije MNB. Poseban naglasak se stavlja na mere primarne prevencije koja treba da omoguci redukciju zajednickih faktora rizika za vise bolesti istovremeno. Intervencije koje su koriscene u novosadskom CINDI program su imale za cilj da:

a) sprece stetno ponasanje

b) potpomognu modifikovanje vec formiranih stetnih navika i usvajanje alternativnog ponasanja

c) uticu na ranu detekciju prekursorskih stanja u asimptomatskom stadijumu i rano otkrivanje

d) unaprede rani i adekvatni tretman i rehabilitaciju

U analizama uspeha programa registruju se promene i nivoa rizicnih faktora u zajednici. Broj muskaraca pusaca se smanjio a zena povecao, procenat gojaznih muskaraca je smanjen a zena povecan, oba pola su povecali fizicku aktivnost. Kao posledica povecanja nivoa znanja doslo je do znatnih promena u ishrani. Promene u mortalitetu ostvarene u ovom period rezultat su ukupnog delovanja zdravstvene sluzbe, a promene u morbiditetu su iskljucivo rezultat mera primarne zdravstvene zastite koje su dovele do redukcije rizicnih faktora i izvesnih promena u zivotu. Opadanje morbiditeta i mortaliteta od infarkta miokarda se moze ocekivati tek kada dodje do trajnih promena kod vecine stanovnistva.16. Zdravlje porodice, ena, planiranje porodice

Pravo na zdravlje je osnovno pravo svake osobe i ono znaci pravo svake osobe da zivi u sredini sa minimumom zdravstvenih rizika i pristupacnom zdravstvenom sluzbom koja ucestvuje u ocuvanju i unapredjenju zdravlja pojedinca i stanovnistva. Nazalost ovo pravo nije dostupno mnogim zenama sveta.

Zene cine vulnerabilnu kategoriju i one vise pate u odnosu na muski deo stanovnistva zbog niskog statusa u drustvu, stava, verovanja, vrednosti i odnosa drustva prema zenama. Decaci su vise zeljeni sto je vezano sa misljenjem da je zena slabijeg ekonomskog potencijala. Zdravlje zena je ugrozeno kroz ishranu, teske poslove, malnutriciju i nize obrazovanje. U odredjenim zemljama decaci se duze doje dok devojcice vise umiru. U periodu adolescencije su znacajni rani brakovi, porodi i abortusi koji znatno ugrozavaju zdravlje zena i dece. Mnoge zemlje uvode regulisanje donje granice sklapanja brakova, to jos nije u dovoljnoj meri uticalo na odredjena drustva. Suocene sa nezeljenim trudnocama zene izlaz traze u vestackim prekidima koji se neretko zavrsavaju sterilitetom pa i smrcu. Rizik je veci sto je devojka mladja. U fertilnom periodu (15-49) zdravlje zene je pod uticajem njene reproduktivne i materinske uloge. Hemoragija, eklampsa, abortusi i sepse su medju vodecim uzrocima smrti. Stope mortaliteta su najvise gde je zdravstveno stanje u celini losije. U zemljama u razvoju perenatalna zastita gotovo da i ne postoji. Manje od polovine se obavlja uz pomoc priucene osobe a manje od 30% u zdravstvenim sutanovama, za razliku od razvijenih zemalja gde je preko 99% porodjaja uz strucnu pomoc. Koriscenje sredstava za kontrolu radjanja kao i abortus i sterilizacija su sve cesci u savremenom drustvu. Oni omogucavaju zenama da kontrolisu broj i razmak izmedju trudnoca. U najadekvatnije metode spada primena kontraceptivnih sredstava ali i pored toga dolazi do nezeljenih trudnoca. Ilegalno izvedeni abortusi su od posebnog rizika za zdravlje zene. I samo koriscenje snaznih kontraceptivnih sredstava je praceno odredjenim rizikom. Povecana upotreba oralnih kontraceptiva se dovodi u vezu sa razvojem bolesti cirkulatornog sistema i karcinoma. S druge strane, mora se uzeti u obzir da sve zene ne zele da budu majke i ne treba ih porediti sa onima koje to zele. Ima zena koje ne mogu da zatrudne i radi se na nacinima kako ima se moze pomoci.

Veliki uticaj na zdravlje zena ima obrazovanje i zaposlenje. Zaposlene zene u zavisnosti od oblasti imaju povecan rizik da obole od odredjenih bolesti. Pored toga, zaposlena zena nije lisena rada u domacinstvu i vaspitanju dece sto dovodi do fizicke iscrpljenosti, stresa i anksioznosti.

Prevalenca pusenja i potrosnja alkoholnih pica raste medju zenama u mnogim delovima sveta iako je alkoholizam tesko definisati i meriti. Iako nema mnogo istrazivanja o efektima alkohola na zene zna se da su one osetljivije na alkohol od muskaraca. Pusacke navike opadaju medju muskarcima a rastu medju zenama sto se pokazuje u povecanju bolesti srca i karcinoma pluca.

U sprovodjenju zastite zena pored aktivnosti na planiranju porodice, poseban znacaj se stavlja na zdravstvenu zastitu trudnica kod kojih se u period trudnoce, pored redovne kontrole toka trudnoce, prati kretanje telesne mase, pritiska, vrse laboratorijske analize. Ovi pregledi su najbolja prevencija, kako prenatalnog morbiditeta i mortaliteta zena tako i obolevanja i smrtnosti novorodjenceta.

Planiranje porodice podrazumeva pravo roditelja da odlucuju o broju dece i intervalima izmedju porodjaja. Velika porodica u nepovoljnim socioekonomskim uslovima, gde je velika nezaposlenost, nepismenost a zdravstvena sluzba nerazvijena stvara problem u vezi sa ishranom, rastom i razvojem, morbiditetom, mortalitetom i kvalitetom zivota.

Razlozi zasto treba planirati porodicu se ticu i majke i deteta. Za majku zavise da li su rane ili kasne, emocionalne posledice zbog nezeljenog deteta, nelegalni abortusi, morbiditet; a za dete pothranjenost, neadekvatna zastita i emocionalne posledice nezeljenog deteta. Medjutim, bez obzira na sve broj dece varira od podrucja, s tima sto su decaci vise zeljeni.

Vezno je da zdravstveni radnik bude deo planiranja porodice. On treba da pruzi informacije o kontracepciji i stetnosti abortusa koji je, nazalost, najrasirenija forma kontrole radjanja. U mnogim zemljama je abortus legalan ali samo zato da se ne bi vrsio nelegalni abortus koji je cesto fatalan za zene. Pobacaj bilo koje vrste je stetan i ima teske posledice. Sa njim su udruzene povrede polnih organa, infekcije, krvarenja, sterilitet, hormonski poremecaj, vanmatericna trudnoca, hronicna zapaljenja, emocionalne posledice. Pored medicinskog radnika i lekara veliki znacaj imaju i genetska savetovalista kao i drugi sektori javnog informisanja.

17. Zdravlje dece i omladine

Jedna od najvaznijih bioloskih karakteristika dece i adolescenata (deca cine uzrast od 0 do 14 godina s tim sto se po definiciji SZO starost od 10 do 19 naziva adolescencija a od 15 do 24- omladina) jeste brz rast i fizicki razvoj, visoka aktivnost a kod dece i velika pokretljivost i potrebe za istrazivanjem okoline. Dok je u periodu odojceta deta potpuno zavisno od majke, ta zavisnost se smanjuje dok se psihicke funkcije razvijaju do nivoa da se govori o detetu kao licnosti. U tom period socijalizacije dete se uci da deluje kao clan drustva i da zivit u zajednici sa drugima. Porodica, skola, drugovi i zajednica igraju znacajnu ulogu u socijalizaciji dece od 10 do 13 godine, s tim sto veze sa porodicom slabe a raste znacaj vrsnjaka. Od 14 do 18 uticaj skole se zavrsava, a uticaj makrosredine raste.

Kognitivni razvoj od 5 do 9 godije je karakterisan zeljom za ucenjem. Period puberteta 10-13 gdine je udruzen sa fizickim i seksualnim promenama, a to je i period traganja za sopstvenim identitetom i trazenje mesta u drustvu. U fazi adolescencije dete je sposobno da razmislja apstraktno i bude nezavisno. U ovom periodu je rizik umiranja nizak no jos uvek su stope mortaliteta neprihvatljivo visoke a sve veci znacaj imaju samoubistva.

Stabilnost je znacajna za mlade osobe s toga su migracije u porastu. Mladi migranti su prinudjeni da prihvataju nove kulturne obicaje i navike, da se suoce sa nizom problema bez roditeljske podrske a to vodi porastu mentalnih i bihejvioralnih problema.Posebno su vulnerabilne izbeglice i zrtve rata. Broj stanovnika u gradu je u porastu bilo zbog edukacije ili zaposlenja.

Period detinjstva je znacajan u smislu sto svi problemi koji se tad jave mogu uticati na samu licnost, bilo da su psihicki ili zdravstveni. Neki od problema koji se javljaju u detinjstvu a imaju efekta na adolescenciju su: malnutricija i napusteno dete (zdravstveno) - opadanje intelektualnih mogucnosti, poremecaj ponasanja i nezaposlenost i losa ishrana (socijalno) - nezdrava okolina, neodgovorno roditeljstvo, narusena porodica. Problemi u doba adolescencije: besposlicenje, narkomanija, pusenje, alkoholizam, delikvencija, rane trudnoce i abortusi, TBC, nezaposlenost, hendikep. Industrijski razvoj je uticao na eliminaciju starih problema vezanih za siromastvo i nepismenost ali stvara nove- hronicne bolesti i psiho socijalne probleme. Hronicne bolesti su poseban problem jer je sa industrijalizacijom doslo do povecanja bolesti kao sto su maligne bolesti, alergija i hronicne respiratorne bolesti. Zahvaljujuci mogucnostima savremenog tretmana i zastite, mnoga deca sa genetskim i metabolickim oboljenjima prezivljavaju period adolescencije ulazeci u zrelo doba.

Povrede cesce kod muskaraca i komplikacije trudnoce i porodjaja su znacajan uzrok smrtnosti. Zdravlje dece i mladih je pod snaznim uticajem sve prisutnijih stetnih navika i ponasanja. Industrijalizacija i socijalne promene su kreirali nove nutritivne problem. Prekomerna ishrana, posebno gojaznost, postaje sve veci problem kako zbog rastuce prevalence tako i zbog saznanja da koreni leze u detinjstvu, a da se konsekvence protezu do najdublje starosti. Pusenja, alkoholizam, narkomanija su veliki problem mladih. Alkohol se koristi sve ranije, a teski alkoholicari imaju veci rizik od karcinoma, bolesti srca, malnutricije i ciroze jetve. Trudnice koje piju izlazu svoje dete riziku od ostecenja mozga, poremecaja u rastu, mentalnoj retardaciji. Alkohol utice na odnose medju ljudima, bracnu nestabilnost, neuspeh u skoli, na poslu i sportu a oni su i glavni uzrok smrti u saobracajnim nestecama. Starost mladih koji koriste droge sve je niza, a koriscenje vise droga je sve cesce. Time se postizu jaci efekti ali i teze posledice. Moguca su ekstremna ponasanja, suicidalni pokusaji, isl. Ubrizgavanje droge se dovodi u vezu sa HIV infekcijom i sledstvenim AIDSom zbog zajdenickog koriscenja zarazenih spriceva. Takodje se povezuje sa kriminalnim ponasanjem i prostitucijom. Broj samoubistava je u porastu, a socijalni faktori su najznacajniji. Pusenje je najrasirenija navika vezana za zdravlje. Sto se ranije pocne to je skracenje ocekivanog trajanja zivota vece.

Da bi se popravilo zdravstveno stanje maladih neophodno je informisanje i sticanje znanja o dobrobitima higijene, aktivnosti, pravilne ishrane i stetnosti alkohola, duvana i droge. Ovo informisanje se moze sprovesti putem radija, televizije, stampe, filmova, postera, razgovoromZdravstveni radnici su znacajni u edukaciji mladih. Rano otkrivanje osoba koje su podloznije ovim problemima je dobro za prevenciju i obezbedjenje zdravog i produktivnog zivota pojedinca. Sistematski pregled kojim se vrsi klinicki pregled po sistemima, prati rast i razvoj je znacajna mera prevencije. Skola i uopste edukacija, sluzba socijalne zastite, savetovalista za planiranje porodice su ustanove koje u mnogome mogu pomoci mladima za resavanje i prevenciju mnogih problema, ali je problem sto iz straha i sramote mladi ustrucavaju da im se obrate.18. Zdravlje starih osoba

Jedno od najvecih dostignuca u razvoju savremenog drustva je porast ocekivanog trajanja zivota. Porast ucesca starog stanovnistva uz opadanje nataliteta uticalo je na znacajne izmene u starosnoj strukturi stanovnistva. Ovo je nesto cemu je covecanstvo tezilo ali to nosi i nove izazove i nove zahteve, posebno u odnosu na zdravstvenu sluzbu i socijalnu zastitu.

Vecina definicija starenja smatra da je starenje progresivno opadanje vitalnih funkcija organizma. Organi razlicito stare u zavisnosti od toga da li imaju mogucnost regeneracije ili ne. Mozak nema tu sposobnost, kao ni ocno socivo, lucenje zeludacnog soka, rad bubrega. Rad lokomotornog sistema opada, smanjuje se funkcija endokrinih zlezda, slabe cula, smanjuje se adaptacija na uslove spoljasnje sredine. Starenje nije isto kod svih ljudi zbog razlika u konstituciji, stilu zivota, nacinu ishrane, radnim i drugim uslovima.

Starenje ima dva oblika: morfolosko i funkcionalno. Ono predstavlja tihi ali progresivni process koji postepeno dovodi do opadanja funkcije celog organizma.

Poslednjih godina je ustanovljeno da bolest i onesposobljenost nisu automatski pratioci. Vazno je istaci da je ogromna vecina starih osoba u razvijenim zemljama zdrava, da aktivno obavlja svoje socijalne i druge funkcije i da su nezavisni clanovi drustva. Pored navedenih individualnih razlika treba ukazati i na razlike u pogledu zdravstvenog stanja medju starim osobama. Vecina starih osoba ima hronicne probleme, ali oni u glavnom ne ogranicavaju njihove svakodnevne aktivnosti. Oko 25% osoba starosti iznad 70 godina ima poteskoca a polovina njih zahteva pomoc.

Jedna od najznacajnijih karakteristika procesa starenja je konstantno gubljenje rezervi bioloskog kapaciteta koji se izrazava u razlici izmedju maksimalnog kapaciteta i kapaciteta neophodnog za odrzavanje svakodnevnih funkcija. Uspeh lecenja zavisi od rezervi bioloskog kapaciteta, zbog toga mere odrzavanja promocije zdravlja treba da budu prvenstveno usmerene na odrzavanje rezervi bioloskog kapaciteta.

Postoje naucni dokazi o povezanosti socijalne sredine i duzine zivota kao dokazi da socjalna i psiholoska funkcija ima pozitivan uticaj na fizicku sposobnost.

Zdravstvene mere koje pomazu starima:

Fizicka aktivnost

Odrzavanje funkcionalne sposobnosti

Pomoc u kuci

Patronazna sluzba i kucna nega

Mere samopomoci u tretmanu hronicnih stanja (ustanove)

19.Sistemi zdravstvene zatite u svetu.

Nacionalni sistemi zdravstvene zastite se veoma razlikuju tako da ih je tesko grupisati u smislu mogucih modela. Po Terrisu nacionalni sistemi se mogu grupisati u tri osnovne grupe:1. model budzetske podrske- besplatna zdravstvena zastita za najsiromasnije slojeve stanovnistva. Slabosti- nedovoljno finansijskih sredstava, ogroman pritisak pacijenta na sluzbe i nedostatak zdravstvenih kadrova

2. model zdravstvenog osiguranja- Evropa, Severna Amerika, Novi Zeland Australija

3. model nacionalne zdravstvene sluzbe- centralizovana sluzba i budzetsko finansiranje, socijalisticke zemlje

Pored ova tri on uvodi i prelazni koji svrstava u Britaniju i Svedsku kao prelazni oblik izmedju zdravstvenog osiguranja i nacionalne zdravstvene sluzbe.

Bridgman ima drugaciju podelu a kao indikator koriscenja zdravstvene zastite uzima se prosecan broj poseta zdravstvenoj ustanovi. Drugi indikator su troskovi za zdravstvenu zastitu. Negova podela je:1. zapadnoevropske zemlje-visok stepen liberalizacije, sto predstavlja tradiciju. Preventiva i kurativa su odvojene. Troskove preventive snose lokalni budzeti a kurativa se placa iz osiguranja ili centralnog budzeta. Direktno placanje podrazumeva da pacijent licno placa uslugu koja mu se refundira ili to umesto njega direktno placa osiguranje ili drugi obveznik placanja. Vanbolnicka sluzba se obavlja preko lekara opste medicine ili privatnih lekara.

2. Severna Amerika- zdravstvene sisteme karakterise privatno vlasnistvo zdravstvenih ustanova. Zdravstveno osiguranje je u rukama privatnih kompanija. Bolnice za lecenje mentalnih bolesti i tuberkuloze su u javnom vlasnistvu. Drzava obezbedjuje zdr zastitu siromasnijeg stanovnistva.3. skandinavske i druge zemlja- Najveci deo troskova za zdr zastitu je iz centralnog i lokalnih budzeta. Vanbolnicku zastitu sprovode lekari zaposleni u drzavnim institucijama ili privatni lekari. Centralni zdravstveni organi su nacionalni saveti za zdravlje koji imaju funkciju planiranja i kontrole nad zdravstvenom i farmaceutskom sluzbom. 4. socijalisticke zemlje- menjaju sisteme od strogo centralizovanih i budzetski finansiranih u pravcu razvoja sistema zdravstvenog osiguranja. 5. zemlje u razvoju pod uticajem zapada- bez sopstvenih koncepta za razvoj, ove zemlje su prihvatile sisteme zdravstvene zastite zemalja svojih radnijih kolonizatora