Embed Size (px)
Citation preview
TALLER SDRA
Cande de Haro Sergi Vaquer
4 de Febrer de 2015
Jornada de Residents de la SOCMIC
• Dona 78 anys. Pes: 64 kg. Alçada: 160 cm • Antecedents Patològics:
– No AMC
– HTA – DM Tipus 2 en tractament dietètic
– DLP
– AVC recuperat ad integrum
• Medicació habitual: Lormetazepam, AAS, amlodipino, atorvastatina, bisoprolol, losartan/HCTZ, omeprazol.
• FFSS conservades, autònoma per ABVD.
CAS CLÍNIC
MOTIU DE CONSULTA A URGÈNCIES: Tos no productiva i dispnea progressiva fins a fer-se de repòs d’una setmana d’evolució. Febre de 40ºC i tremolines. Ha presentat 2 deposicions diarreiques.
EXPLORACIÓ FÍSICA A URGÈNCIES: TA: 70/40 mmHg FC 120bpm Tª37.7ºC SpO2 (AA): 80% AC: tons rítmics, sense bufs ni sorolls sobreafegits. AR: MVC, crepitants a hemitòrax dret. ABD: tou i depressible, no dolorós a la palapació, sense masses ni megàlies.
CAS CLÍNIC
PROVES COMPLEMENTÀRIES: - Analítica:
- HG: 38310 leucòcits (98%N, 1.3%L), Hb 130 g/L, Hto 37%, 283000 plaquetes.
- Bq: glucosa 114mg/dL, Creatinina 1.94 mg/dL, Urea 150mg/dL, Sodi 133 mEq/L, Potassi 3.9 mEq/L, Clor 89 mEq/L, AST 141 U/L, ALT 63 U/L, Bilirrubina total 1.9mg/dL, àcid làctic 29.2 mg/dL.
- Coagulació: TP 1.21 ratio
- Gasometria arterial (FiO2 0.35): pH 7.44, pCO2 28, pO2 51, HCO3 21. - Antigenúria: neumococ positiu.
- Rx tòrax:
CAS CLÍNIC
Febre + Leucocitosi + Condensació LSD + Antigenúria Positiva neumococ Fracàs multiorgànic:
IRA greu (SpO2 80% aa) Inestabilitat HD (70/40 mmHg, 120x’) Coagulopatia lleu (TP 1.2 ratio) FRA (Cr 1.94 mg/dL, Urea 150 mg/dL, Oligoanúria) Fallida metabòlica (Lactat 29.2 mg/dL + Acidosi Metabòlica) Fallida hepàtica (GOT/GPT 141/63, Bil. 1.9 mg/dL)
ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA ???
SHOCK SÈPTIC AMB FRACÀS MULTIORGÀNIC PER NEUMONIA NEUMOCÒCICA
CAS CLÍNIC
• Oxigenoteràpia. • Sueroteràpia amb 2500 cc cristaloides en càrregues. • Recollida de cultius + inici cobertura antibiòtica amb Meropenem.
Evolució tòrpida à Augment progressiu dels requeriments de FiO2 i persistència de la inestabilitat HD à Ingrés a Crítics
TRACTAMENT INICIAL A URGÈNCIES
CAS CLÍNIC
HEMODINÀMIC:
• Xoc – NA dosis màx 7.14 µg/Kg/min. • Lactats màx. 38 mg/dl, SVcO2 82%. • Tractament amb Hidrocortisona. • Ressucitació amb fluids: 2500cc cristaloides, 500cc coloides. • Monitorització amb catéter de Swan-Ganz.
RENAL / METABÒLIC:
• Acidosi metabòlica greu (pH 7.1, HCO3 14). • Oligoanúria. • HDFVVC (31ml/kg – 1500 HF / 500 HD).
INFECCIÓS:
• Canvi ATB a Ceftriaxona + Azitromicina.
EVOLUCIÓ INICIAL A UCI:
CAS CLÍNIC
RESPIRATORI
17h GSA (ingrés UCI VMK 50%): pH 7.31, pCO2 39, pO2 84, HCO3 19.4, EB -5.9
19’30h
Intubació orotraqueal + Ventilació mecànica: GSA (FiO2 100%): pH 7.28, pCO2 43, pO2 88, HCO3 13, EB -13.1
CAS CLÍNIC
QUÈ ÉS EL SDRA?
PROGRAMACIÓ RESPIRADOR
• Modalitat ventilatòria ? • Volum corrent ? • Nivell de PEEP ? • FiO2 ?
• Paràmetres de seguretat ?
CAS CLÍNIC
VENTILACIÓ MECÀNICA PROTECTORA PEEP ÒPTIMA
VENTILACIÓ MECÀNICA PROTECTORA
ARDS Network. NEJM 2000; 342 (18): 1301-8
VENTILACIÓ MECÀNICA PROTECTORA
PEEP ÒPTIMA
QUÈ VOL DIR PEEP ÒPTIMA?
• Millor DO2: Ø Millor FRC à ê shunt à é CaO2 Ø Sense repercussió hemodinàmica (mantenir GC)
• Minimitzant lesió pulmonar:
Ø ê sobredistensió
ê espai mort No empitjorar la compliance
Ø Evitar atelectrauma
PEEP ÒPTIMA
PEEP ÒPTIMA
PEEP ÒPTIMA
• Oxigenació (ARDS Network-ALVEOLI) • Mecànica pulmonar
• Corva Pressió-Volum
• Corva Pressió-Temps o Stress-Index
PEEP ÒPTIMA
ESTRATEGIES PER DETERMINAR PEEP ÒPTIMA
CORVA PEEP - COMPLIANCE
PEEP ÒPTIMA
PEEP ÒPTIMA
CORVA PRESSIÓ-VOLUM i STRESS INDEX
PEEP ÒPTIMA
PEEP ÒPTIMA
TERÀPIES ADJUVANTS
Bloquejants neuromusculars ?? Altres ?? Teràpies posturals ??
CAS CLÍNIC
Diseño: Multicéntrico, Randomizado, Doble ciego Localización: 20 UCIs en Francia. Marzo 2006 – Marzo 2008
Criterios Inclusión: VM por Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica +Presencia de todos los siguientes en <48h:
PaO2/FiO2 < 150 PEEP ≥ 5 cmH2O Vt 6-8 mL/kg peso ideal Infiltrados pulmonares bilaterales Ausencia de evidencia clínica de hipertensión AI (PCP<18 mmHg o por ecocardio)
BLOQUEJANTS NEUROMUSCULARS
BLOQUEJANTS NEUROMUSCULARS
Ratio mortalidad ajustada 90d 0.68 grupo cisatracurio ( CI 95%, 0.48-0.98; p= 0.04) Mortalidad cruda 90d 31.6% grupo cisatracurio(CI 95%, 33.5-48.4; p= 0.08) y 40.7% grupo placebo
TERÀPIES POSTURALS
DECÚBIT LATERAL ESQUERRE
VC/AC Vc 330 FR 30x’ Vm 9,9Lx’ FiO2 100% PEEP 6 cmH2O Compliance 25 ml/cmH2O Resistències 12 cmH2O/L/s
Post-‐IOT DLE
pH 7.28 7.12
pCO2 40 45.7
pO2 88 88
PaFi 88 88
HCO3 13 13.6
EB -‐13 -‐13.1
ETCO2 35 35
Vd/Vt 0.12 0.22
CAS CLÍNIC
MANTENIM AL PACIENT EN DLE?
DECÚBIT SUPÍ
Post-‐IOT DLE Decúbit supí
pH 7.28 7.12 7.13
pCO2 40 45.7 47
pO2 88 88 67
PaFi 88 88 67
HCO3 13 13.6 14
EB -‐13 -‐13.1 -‐12
ETCO2 35 35 36
Vd/Vt 0.12 0.22 0.23
VC/AC Vc 330 FR 30x’ Vm 9,9Lx’ FiO2 100% PEEP 6 cmH2O Compliance 28 ml/cmH2O Resistències 12 cmH2O/L/s
CAS CLÍNIC
QUÈ FARIEU A CONTINUACIÓ?
DECÚBIT PRONO
CAS CLÍNIC
DECÚBIT PRONO
DECÚBIT PRONO
Post-‐IOT DLE Decúbit supí
Decúbit prono (1H)
pH 7.28 7.12 7.13 7.16
pCO2 40 45.7 47 42
pO2 88 88.5 67 79.8
PaFi 88 88 67 79.8
HCO3 13 13.6 14 14
EB -‐13 -‐13.1 -‐12 -‐12
ETCO2 -‐ 35 36 36
Lactats 22 29 30 30
VC/AC Vc 330 FR 30x’ Vm 9,9Lx’ FiO2 100% PEEP 6 cmH2O Compliance 41 ml/cmH2O Resistències 13 cmH2O/L/s
RESPOSTA AL PRONO
CAS CLÍNIC
PEEP TRIAL
Decúbit prono PEEP TRIAL 1 PEEP TRIAL 2
FiO2 80% 100% 100%
pH 7.20 7.28 7.28
pCO2 45 46 42
HCO3 16 20 19
EB -‐9 -‐4 -‐6
ETCO2 34 35 30
PaFi 113 120 74
PEEP 6 8 10
Vd/Vt 0.24 0.24 0.28
GC -‐ 5.63 4.99
PEEP ÒPTIMA?
CAS CLÍNIC
ALGUNA OPCIÓ TERAPÈUTICA MÉS?
TERÀPIES EXTRACORPÒRIES
CAS CLÍNIC
Concepts & Definitions
34
• ECLS (Extra-Corporeal Life Support):
– Supportive therapy to partially or completely unload cardio-pulmonary system until recovery from the underlying disease 1
• ECMO (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation):
– Artificial mean of providing O2 an remove CO2 in patients with acute respiratory failure (ARF) 1
• ECCO2R (Extra-Corporeal CO2 Removal)
– Artificial mean for CO2 removal in patients with ARF 1.- Del Sorbo, et al. Lancet Respir Med 2014
ECMO
The ECLS system
35
• Membrane: – High surface – Hydrophobic – Gas permeable – Biocompatible – Heparin-coated – Minimized priming vol.
ECMO
The ECLS system
36
• Pump & Tubing: – Electromagnetic – Centrifugal
• Reduced haemolysis – Biocompatible – Heparin-coated
ECMO
Cannulas for V-V ECMO and ECCO2R
37
• Single lumen • Double lumen • Seldinger technique • Heparin coated • Echo +/- Fluoroscopy
ECMO
The ECLS system
38
Gas exchange determinants • Membrane permeability • Membrane surface • Partial pressure gradient • Blood flow • Sweep gas
CO2 : Sweep gas < blood flow
O2 : Sweep gas > blood flow
Schm
idt e
t al. ICM 2013
ECMO
The ECLS system
39
60% of CO
ECMO
40
Vascular port
Blood flow
Type of ECLS
Support Level
System Failure
ECLS
Respiratory
CO2 Removal
ECCO2R
Low
A -‐ V V -‐ V
OxygenaXon + CO2 Removal
ECMO
High
V -‐ V
Cardiac + Respiratory
Cardiac Output + OxygenaXon
+ CO2 Removal
ECMO
Very High
V -‐ A
Pumped Pumpless
The ECLS system
41
Del Sorbo
, et a
l. Lancet Respir M
ed 2014
Indications – Recommendations
42 Del Sorbo, et al. The Lancet 2013
ECMO
RESPOSTA GASOMÈTRICA A LA ECMO
Inici ECMO ECMO 30’ ECMO 12h ECMO 48h
FiO2 100% 60% 45% 35%
pH 7.28 7.34 7.43 7.50
pCO2 42 39 31.9 31
PaFi 74 106 124 154
HCO3 19 21 22 26
EB -‐6 -‐3 -‐2 1.9
ETCO2 34 27 29 28
Vm 9.9Lx’ 3.8Lx’ 3Lx’ 3.9Lx’
Fluxe ECMO
2.5Lx’ 2.5Lx’ 2Lx’ 2.1Lx’
Sweep gas 1L/min 10L/min 8.5L/min 5L/min
CAS CLÍNIC
CAS CLÍNIC
0"
2"
4"
6"
8"
10"
12"
14"
16"
0"
50"
100"
150"
200"
250"
300"
2" 6" 10" 14" 18" 22" 2" 6" 10" 14" 18" 22" 2" 6" 10" 14" 18" 22" 2" 6" 10" 14" 18" 22"
Norep
inep
hrine"Do
se"&"M
inute"Vo
lume"Ve
n;la;o
n"
PO2"/"FiO2"Ra
;o"
Day"Hours"
Evolu;on"of"Oxigena;on,"Ven;la;on"&"Hemodynamic"Support"
!PO2/FiO2!
!NE!(ug/kg/min)!
!MV!(L/min)!
ECMO!!START!
TRIAL"OFF"
ECMO!!STOP!
300 250 200 150 100 50
Low Tidal Volume VenQlaQon
Higher PEEP
HFO
Prone PosiXoning
ECMO
Low – Moderate PEEP
Neuromuscular Blockade
PaO2/FiO2
Increasing Severity of Lung Injury
Mild ARDS Moderate ARDS Severe ARDS
Increasing In
tensity
of IntervenQ
on
NIV
ECCO2-‐R
iNO
?
MISSATGES CLAU
• VENTILACIÓ MECÀNICA PROTECTORA Vcorrent ≤ 6mL/kg pes ideal Pmeseta < 28cmH20
• OPTIMITZACIÓ DE LA PEEP
• SEDOANALGÈSIA + BLOQUEJANTS NEUROMUSCULARS
• DECÚBIT PRONO • TERÀPIES EXTRACORPÒRIES
