T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE

ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI

ORTOGNATİK CERRAHİ UYGULANAN HASTALARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ,

KOMPLİKASYONLARIN VE İSKELETSEL RELAPSLARIN ANALİZİ

Dr. Lütfi Tugay SEKÜÇOĞLU

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Sabri ACARTÜRK

ADANA-2006

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE

ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI

ORTOGNATİK CERRAHİ UYGULANAN HASTALARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ,

KOMPLİKASYONLARIN VE İSKELETSEL RELAPSLARIN ANALİZİ

Dr. Lütfi Tugay SEKÜÇOĞLU

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Sabri ACARTÜRK

ADANA-2006

TEŞEKKÜR

Bu tezin hazırlanmasındaki değerli katkılarından dolayı Prof. Dr. Sabri Acartürk’e,

olgularını benimle paylaşan Prof. Dr. Cemil Dalay’a, arşivlerini kullanımıma açan Diş

Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı öğretim üyelerinden Doç. Dr. Serdar Toroğlu

ve çalışma arkadaşlarına, ihtisas sürem boyunca eğitimime katkıda bulunan Plastik,

Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nın tüm sayın Öğretim Üyeleri ve birlikte

çalışma fırsatı bulduğum mesai arkadaşlarıma, desteği ile her zaman yanımda olan eşim

Işın Selin Seküçoğlu’na ve hayatımıza renk katan biricik oğlum Doruk İzzet Seküçoğlu’na

teşekkür ederim.

I

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR I

İÇİNDEKİLER II

TABLO LİSTESİ IV

ŞEKİL LİSTESİ V

KISALTMA LİSTESİ VII

ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER VIII

ABSTRACT – KEYWORDS X

1. GİRİŞ 1

2. GENEL BİLGİLER 2

2.1. Tarihçe 2

2.1.1. Mandibuler Osteotomiler in Tarihçesi 2

2.1.2. Maksiller Osteotomilerin Tarihçesi 5

2.1.3. Fiksasyon Yöntemlerinin Tarihçesi 7

2.2. Anatomi 8

2.2.1. Mandibulanın Anatomisi 8

2.2.2. Maksillanın Anatomisi 9

2.3. Hastaların Ameliyat Öncesi Değerlendirilmeleri 12

2.4. Cerrahi Öncesi Ortodontik Tedavi 15

2.5. Ameliyat Teknikleri 17

2.5.1. Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomisi 17

2.5.2. İntraoral Vertikal Ramus Osteotomisi 19

2.5.3. Ters “L” Osteotomisi 21

II

2.5.4. Le Fort I Osteotomisi 22

3. GEREÇ ve YÖNTEM 24

3.1. İstatistiksel Analiz 27

4. BULGULAR 29

5. TARTIŞMA 38

6. SONUÇ ve ÖNERİLER 56

7. KAYNAKLAR 58

8. ÖZGEÇMİŞ 65

III

TABLO LİSTESİ

Tablo no: Sayfa no:

Tablo 1. Cerrahi öncesi ortodontik tedavinin hedefleri 16

Tablo 2. İskeletsel sefalometrik nokta ve düzlemlerin tanımlanması 26

Tablo 3. Sefalometrik nokta ve açıların cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası 36

pozisyonel değişimlerinin karşılaştırılması ve cerrahi hareket miktarının

operasyon sonrası hareketle korelasyonu

Tablo 4. Maksilla için “A” noktası ve mandibula için “Pg” noktasının, maksilla ve 37

mandibulanın her yöndeki hareketleri için cerrahi ve cerrahiden 1 yıl sonraki

değişimleri ve relaps oranları

Tablo 5. Literatürde maksiller gömme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların ortalama 45

cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı

ve oranları

Tablo 6. Literatürde maksiller ilerletme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların 46

kullanılan greft materyalleri, ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan

1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranları

Tablo 7. Literatürde maksiller aşağı çekme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların 48

kullanılan greft materyalleri, ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan

1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranları

Tablo 8. Literatürde mandibuler ilerletme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların 51

ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps

miktarı ve relaps oranları

Tablo 9. Literatürde mandibuler geri çekme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların 53

ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps

miktarı ve relaps oranları

IV

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil no: Sayfa no:

Şekil 1. Hullihen’in mandibuler subapikal osteotomisi 2

Şekil 2. (A) Blair’in “body” osteotomisi, (B) Blair’in ramus osteotomisi, 3

(C) Limberg’in oblik ramus osteotomisi

Şekil 3. (A) Ters “L” osteotomisi, (B) “C” osteotomisi 4

Şekil 4. Sagittal split ramus osteotomisinin modifikasyonları. (A) Obwegeser ve 5

Trauner’in tekniği, (B) DalPont modifikasyonu, (C) Hunsuck modifikasyonu

Şekil 5. Mandibula ve infratemporal fossanın vasküler anatomisi 8

Şekil 6. Maksiller arterin pterigopalatin fossada verdiği dallar 10

Şekil 7. Asendan palatin arter, asendan faringeal arter, desendan palatin arter ve 11

nasopalatin arterlerin seyri ve büyük palatin arterin oluşumu

Şekil 8. Asendan palatin arter, asendan faringeal arter ve küçük palatin arterin büyük 11

palatin arterle anastomozlaşması. Ana damarlar bağlanmış. Oklar kan akım

yönünü göstermekte

Şekil 9. Vertikal düzlemde yüz üç eşit bölgeye ayrılarak değerlendirilir. Alt üçte birlik 12

bölge de subnazal bölgeden stomiona üçte bir, stomiondan mentona üçte iki

şeklinde oranlanır

Şekil 10. (A) “Angle” normal Sınıf I oklüzyonu. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı 13

mandibuler birinci moların bukkal oluğunda. Normal derecede overjet ve “overbite”

mevcut. (B) Sınıf II maloklüzyon. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı öne

doğru genişlemiş. İleri derecede maksiller overjet mevcut. (C) Bazı Sınıf II

maloklüzyonlarda overjet yerine “overbite” ile karşılaşılabilir. (D) Sınıf III

maloklüzyon. Mandibuler birinci moların bukkal oluğu maksiller birinci moların

bukkal çıkıntısından daha önde

Şekil 11. (A) “Overbite”; alt ve üst insizivlerin vertikal düzlemde üst üste binmesi. “Overjet”; 13

horizontal düzlemde alt ve üst insizivlerin arasındaki mesafe, (B) “Anterior openbite”

Şekil 12. Oklüzal düzlem her iki pupilden geçen düzleme paralel olmalı 13

Şekil 13. “Angle” sınıf II oklüzyonu bulunan bir hastanın operasyon öncesi lateral 14

sefalometrik (A) ve panoreks (B) grafileri

Şekil 14. Model artikülatör ile çene hareketlerinin her üç düzlemdeki milimetrik 15

değişimleri izlenebilmektedir

Şekil 15. (A) Medial osteotomi hattı (B) Lateral osteotomi hattı 18

V

Şekil 16. Mandibuler geri çekme sonrası proksimal segment distalinden kemik rezeksiyonu 18

Şekil 17. Lateral ramustaki vertikal kesi hattı (A) 5 mm’ye kadar olan geri çekmelerdeki 20

standart osteotomi hattı (B) 5 mm’nin üzerindeki geri çekmelerdeki osteotomi hattı

Şekil 18. Ters “L” osteotomi. (A) Lateral görünümü, (B) Oblik görünümü, (C) Medial 21

görünümü. Medial osteotomi, koronoid kırığına neden olmamak için foramene

olabildiğince yakın tutulur

Şekil 19. Le Fort I Osteotomi, (A) Osteotomi hattı, (B) Septum ve vomerin maksilladan 22

ayrılması, (C) Pterigomaksiller bileşkenin ayrılması

Şekil 20. Lateral sefalogramda kullanılan noktaların yerleşimi 27

Şekil 21. Hastaların cinsiyet dağılımı 29

Şekil 22. Hastaların oklüzyonlarının “Angle” oklüzyon sınıflandırmasına göre dağılımı 29

Şekil 23. Hastaların uygulanan cerahi müdaheleye göre dağılımı 30

Şekil 24. Sınıf III oklüzyonu ve solda bukkal “crossbite” bulunan hastanın operasyon 31

öncesi görünümü

Şekil 25. Aynı hastanın Le Fort I osteotomi ile 6 mm maksiller ilerletme sonrası erken 31

dönem görünümü

Şekil 26. Sınıf II oklüzyonu ve “overjet” bulunan hastanın operasyon öncesi görünümü 32

Şekil 27. Aynı hastanın BSSRO ile 5 mm mandibuler ilerletme sonrası görünümü 32

Şekil 28. Sınıf III oklüzyonu ve “anterior openbite” bulunan hastanın operasyon öncesi 33

görünümü

Şekil 29. Aynı hastanın çift çene cerrahisi ile mandibulanın 5 mm geri çekilmesi ve 33

maksillanın 6 mm ilerletilmesi sonrası geç dönem görünümü

Şekil 30. Le Fort I osteotomi sonrası oluşan kemik defektlerinin kapatılmasında 34

kullanılan greft materyallerinin dağılımı

Şekil 31. Ortognatik cerrahi uygulamaların stabiliteleri 44

VI

KISALTMA LİSTESİ

TME: Temporomandibuler eklem

BSSRO: Bilateral sagittal split ramus osteotomisi

MMF: Maksillomandibuler fiksasyon

İVRO: İntraoral vertikal ramus osteotomisi

İAS: İnferior alveoler sinir

VII

ÖZET

Ortognatik Cerrahi Uygulanan Hastaların Retrospektif Değerlendirilmesi, Komplikasyonların ve İskeletsel Relapsların Analizi

Sagittal split ramus osteotomisi ve Le Fort I osteotomisi, maksillomandibuler

deformitelerin tedavisinde en sık tercih edilen iki yöntemdir. Son 30 yılda pek çok gelişme

göstermelerine rağmen günümüzde bu tekniklerin komplikasyonları, karşılaşılan relaps

oranları ve bunları azaltmak amacı ile yapılan araştırmalar devam etmektedir.

Bu çalışmada; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik

Cerrahi Anabilim Dalı’nda 01.10.2001–01.10.2005 tarihleri arasında gelişimsel

maloklüzyon nedeni ile ortognatik cerrahi uygulanmış olan 29 hasta; yaş, cinsiyet,

oklüzyon tipi, operasyon öncesi ortodontik tedavi süresi, uygulanan operasyon yöntemi,

kullanılan greft materyali, operasyon sonrası oluşan komplikasyonlar, inferior alveoler sinir

hasarı, hastanede yatış süresi ve operasyon sonrası iskeletsel relaps yönünden retrospektif

olarak incelendi.

Hastaların lateral sefalogramları üzerinde maksilla ve mandibulanın horizontal ve

vertikal düzlemdeki hareketlerinin sefalometrik analizi yapıldı. Cerrahi sonrası bir yıllık

dönem sonunda tespit edilen relaps miktarları ve cerrahi hareketin boyutları ile relaps

arasında bir ilişki olup olmadığı istatistiksel olarak değerlendirildi. Operasyon sonrası

ortaya çıkan komplikasyonlar ve tespit ettiğimiz relaps oranları literatür verileri ile

karşılaştırıldı.

Yapılan değerlendirmeler sonucunda, ortognatik cerrahi uygulamalarının basit

komplikasyonlarının ve relapsların literatür verilerine benzer oranlarda ortaya çıktığı,

majör komplikasyonları ile ise karşılaşılmadığı tespit edildi. Stabilitesi en yüksek uygulama

olarak maksillanın yukarı gömülmesi (%9 relaps), stabilitesi en düşük uygulama olarak ise

mandibulanın ileri çekilmesi (%35 relaps) tespit edildi. Cerrahi hareketin boyutlarının

relaps üzerine herhangi bir etkisi olmadığı görüldü.

Sonuç olarak, sagittal split ramus osteotomisi ve Le Fort I osteotomisi, tecrübeli

cerrahların ellerinde son derece güvenli uygulamalar olarak kullanılabilirler. Her iki

VIII

cerrahi teknikte de osteotomi hattının titanyum plak-vida ile fiksasyonu altın standart

olmasına rağmen bu uygulamaların tümünde değişik oranlarda relaps kaçınılmaz

olmaktadır. Relaps miktarını azaltmak amacıyla yapılabilecek en uygun yaklaşımın rijid

fiksasyon ve maksillomandibuler fiksasyon birlikte uygulanması ve gerekli koşullarda greft

kullanılması olduğunu düşünmekteyiz.

Anahtar Sözcükler: Maloklüzyon, sagittal split ramus osteotomisi, Le Fort I

osteotomi, relaps

IX

SUMMARY

Retrospective Evaluation of Patients Who Underwent Orthognathic Surgery, Analysis of Complications and Skeletal Relapses

Sagittal split ramus osteotomy and Le Fort I osteotomy are the most preffered two

techniques for the treatment of maxillomandibular deformities. Although the advancements

of these techniques in the last three decades, study to decrease the complications and

relapses are going on.

We studied 29 patients who underwent orthognathic surgery to treat the

developmental malocclusions between 01.10.2001-01.10.2005, in the University of

Çukurova, Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. We evaluated the

age, sexuality, type of occlusion, duration of preoperative orthodontic treatment, surgical

technique used, type of graft used, postoperative complications, nerve injuries,

hospitalization time and skeletal relapses of the patients.

The sephalometric analysis for every vertical and horizontal movements of the

maxilla and mandible were done. The relapse after one postoperative year and the relation

between the magnitude of surgical movement and relapse were statistically analysed.

Postoperative complications and relapses were compared with the literature.

We determined that, the minor complication and relapse rates were similiar to the

lierature, and that our patients had no major complications. We observed that, the most

stable movement was maxillary impaction (9% relapse) and the most unstable movement

was mandibular advancement (35% relapse). There was no relation between the magnitude

of surgical movement and relapse.

Consequently, we believe that sagittal split ramus osteotomy and Le Fort I

osteotomy are safe procedures in the hands of experienced surgeons. Although rigid

fixation with titanium plates and screws are gold standarts for these two techniques, various

degrees of relapses are unavoidable. The best procedure to reduce the relapse rates are

combination of rijid fixation with maxillomandibular fixation, and application of graft in

any case necessary.

X

Key Words: Malocclusion, sagittal split ramus osteotomy, Le Fort I osteotomy,

relapse

XI

1. GİRİŞ

Çenenin iskelet ve diş yapılarının tek başına ortodontik tedaviden fayda

göremeyecek düzeydeki deformitelerinin düzeltilmesinde ortognatik cerrahi uygulamaları

son yıllarda hız kazanmıştır. Bu tür dentofasiyal deformiteler; “Apert” ve “Crouzon”

sendromları, fasiyal kleftler, hemifasiyal mikrozomi gibi konjenital anomalilere, travmaya,

genetik veya çevresel etiyolojik faktörler nedeni ile ortaya çıkan gelişimsel anomalilere

bağlı olarak görülebilir (1).

Çene gelişiminin etkilenmesi maloklüzyonlara ve yüz harmonisinin bozulmasına

neden olur. Ortognatik cerrahi ihtiyacı işte bu malokluzyonlara bağlı oluşan çiğneme

kusurları, temporomandibuler eklem (TME) ağrıları ve disfonksiyonları ve en önemlisi

estetik kaygıların yol açtığı psikososyal rahatsızlıklardan doğmuştur (2).

En sık ortognatik cerrahi gerektiren dentofasiyal deformiteler maksiller ve

mandibuler retrüzyonlardır. Bu ikisini maksiller vertikal yetersizlik ve mandibuler progeni

takip etmektedir (3). Bu deformitelerin tedavisinde mandibuler cerrahi için bilateral sagittal

split ramus osteotomisi (BSSRO), maksiller cerrahi için ise Le Fort I osteotomileri

popülaritelerini hala korumakla birlikte üzerinde en sık tartışılan konulardan biri cerrahi

sonrası oluşan relapslardır. Relaps üzerinde etkisi olabileceği ileri sürülen bazı faktörler;

mevcut maloklüzyonun derecesi, geçirilmiş damak operasyonu, uygulanan cerrahi teknik,

tek veya çift çene cerrahisi, fiksasyon yöntemi ve maksillomandibuler fiksasyonun (MMF)

süresidir (4-7).

Biz bu çalışmamızda, kliniğimizde son 4 yılda gelişimsel anomaliye bağlı

maloklüzyon nedeniyle ortognatik cerrahi uyguladığımız 29 hastayı retrospektif olarak

değerlendirdik. Çalışmamızın amacı; ortognatik cerrahi hastalarının demografik ve

anatomik özelliklerini belirlemek, Le Fort I osteotomi ve BSSRO sonrası rijid fiksasyon

uyguladığımız hastalarda operasyon sonrası komplikasyonları ve relaps oranlarını tespit

etmek ve sonuçları literatürle karşılaştırmaktır.

1

2. GENEL BİLGİLER

2.1.Tarihçe

2.1.1. Mandibuler Osteotomilerin Tarihçesi

Tarihte ortognatik amaçlı ilk mandibuler osteotomi; 1849 yılında Hullihen

tarafından anterior “open bite” ve mandibuler progenisi bulunan bir hastaya uygulanmıştır.

Bugün anterior subapikal osteotomi olarak adlandırdığımız uygulamaya oldukça benzer bir

teknikle Hullihen maloklüzyonu düzletmeye çalışmıştır (Şekil 1) (8).

Şekil 1. Hullihen’in mandibuler subapikal osteotomisi (9)

Hullihen’den sonra Blair’e kadar yaklaşık 50 yıllık bir dönemde ortognatik cerrahi

pek ilgi çekici olmamıştır. Blair, 1906’da mandibuler progeni nedeniyle bir hastaya “body”

osteotomisi uygulamış ve bu teknik 1970’lere kadar hiç değişmeden gelmiştir (Şekil 2A). O

dönemden sonra pek çok modifikasyonlar yapılmasına rağmen, günümüzde artık önemini

yitirmiş bir uygulamadır(10).

2

A

B

C

Şekil 2. (A) Blair’in “body” osteotomisi, (B) Blair’in ramus osteotomisi, (C) Limberg’in oblik ramus osteotomisi (9)

Horizontal ramus osteotomisi ilk kez 1907 yılında yine Blair tarafından

uygulanmıştır (Şekil 2B). Mandibulanın horizontal düzlemdeki anomalilerinin düzeltilmesi

amacıyla kullanılan ekstraoral bir yaklaşım olarak tarif edilmiştir (8).

Subkondiler posterior oblik ramus osteotomisi ilk kez 1925’te Limberg tarafından

ekstraoral yaklaşımla uygulanmıştır (Şekil 2C). Limberg osteotomi hattını ramusun

posterior kenarına yakın, mandibulanın sigmoid çentiğinden angulusun hemen üzerine

uzanan oblik bir hat üzerine yerleştirmişti (8). Caldwell ve Letterman’ın 1954’te,

Limberg’in tekniği üzerinde yaptıkları modifikasyonun ardından, vertikal ramus

osteotomisini tarif etmeleri mandibuler prognatizmin tedavisini daha da pratik kılmıştır. Bu

modifikasyonda osteotomi hattı sigmoid çentikten angulusun önünde mandibulanın alt

kenarına kadar uzatılıyordu. Osteotomi hattı mandibuler foramenin hemen arkasına

3

yerleştirlerek sinirin korunması sağlanmış olmaktaydı. Hinds ve arkadaşlarının 1970

yılında vertikal ramus osteotomisini intraoral yaklaşımla uygulamalarının ardından

günümüzde ileri derecede mandibuler progenisi olan hastalarda hala geçerliliğini koruyan

bir yöntem olmuştur (1).

Subkondiler posterior oblik ramus osteotomisinin bir diğer modifikasyonu 1927’de

Wassmund tarafından tariflenen ters “L” osteotomisidir (Şekil 3A). Bu uygulama da 1968

yılında Caldwell ve arkadaşları tarafından mandibulanın alt kenarında horizontal bir kesi

eklenmesiyle modifiye edilmiş ve “C” osteotomi olarak adlandırılmıştır (Şekil 3B). Bu

ilave kesi ile mandibuler ilerletmelerde greft ihtiyacı ortadan kalkmış oluyordu (8,11).

A B

Şekil 3. (A) Ters “L” osteotomisi, (B) “C” osteotomisi (9)

Mandibulanın geriye doğru çekildiği uygulamalar, öne doğru ilerletilmesine yönelik

cerrahi yaklaşımlardan çok daha önce popüler bir uygulama alanı olmuştu. Bunun temel

nedenlerinden biri mandibulanın ilerletilmesinin suprahyoid kas grubunun karşı gücü

nedeniyle kalıcı olamayacağı yönündeki genel inanış, bir diğeri de sıklıkla ortaya çıkan

kemik grefti ihtiyacıydı (1).

Ancak 1957’de Hugo Obwegeser ve Richard Trauner’in hem mandibuler

progeninin hem de mandibuler retrogeninin tedavisinde uygulanabilen sagittal split ramus

osteotomisini tarif etmelerinin ardından mandibuler ortognatik cerrahide bir çığır açılmış

oldu. Bu uygulamanın en büyük avantajı, mandibuler ramusun sagittal düzlemde ikiye

ayrılması sayesinde mandibuler şekillendirme sonrası proksimal ve distal segmentler

arasında büyük ölçüde temas sağlaması ve grefte ihtiyaç duyulmamasıydı (Şekil 4A) (1). Bu

yöntemle ilgili ilk temel modifikasyon 1961’de DalPont tarafından uygulanmıştır. DalPont

4

bukkal kortikal kesiyi son molar dişin arkasına kadar uzatıp vertikal şekilde uygulayarak

temas eden kemik yüzey alanını arttırmıştır (Şekil 4B). Daha sonra 1968’de Hunsuck

medial kortikal kesiyi ramusun posterior kenarı yerine lingulanın hemen arkasına kadar

kısaltmıştır. Bu şekilde uygulama daha kolay ve güvenli hale gelmiş, en önemlisi de medial

pterygoid kasın proksimal segmentteki insersiyosu korunarak mandibuler ilerletme ve

rotasyonlarda distal segmentin hareketini engellemesinin önüne geçilmiş oldu (Şekil 4C) (1,12).

B A C

Şekil 4. Sagittal split ramus osteotomisinin modifikasyonları. (A) Obwegeser ve Trauner’in tekniği, (B) DalPont modifikasyonu, (C) Hunsuck modifikasyonu (12)

Günümüzde sagittal split ramus osteotomisi en sık uygulanan mandibuler ortognatik

cerrahi yöntemidir (13, 14). Mandibulanın tüm yönlerde yeterince hareket edebileceği kadar

serbestlenebilmesi her türlü mandibuler anomalide kolaylıkla uygulanabilmesini

sağlamaktadır. Bununla birlikte geniş kemik temas yüzeyi internal rijid fiksasyonu olanaklı

kılarak MMF ihtiyacını da azaltmaktadır (1).

2.1.2. Maksiller Osteotomilerin Tarihçesi

İlk Le Fort I osteotomi von Langenback tarafından nazofaringeal poliplerin

eksizyonu amacıyla 1859’da uygulanmıştır. Cheever ise 1867’de rekürrent epistaksis

nedeniyle oluşan total nazal obstruksiyonun tedavisinde sağ hemimaksiller “down fracture”

uyguladığını rapor etmiştir. Sonraki yıllar boyunca pek çok cerrah patolojik rahatsızlıkların

tedavisinde uyguladıkları farklı osteotomileri tarif etmişlerdir (1,8,12).

5

Maksiller osteotominin oklüzyonel problemlerin tedavisinde ilk kez kullanılması

1921’de Cohn-Stock tarafından anterior segmental maksiller osteotomi ile olmuştur. Tüm

maksillanın sadece palatal vasküler yapılara dayanılarak güvenli bir şekilde kırılabileceği,

mobilize edilebileceği ve istenilen pozisyona getirilebileceğinin farkına varılana kadar bu

tür anterior ve posterior segmental maksiller osteotomiler oklüzal anomalilerin tedavisinde

sıkça kullanılmaya başlanmıştı (1). İlk kez total maksiller osteotomi veya Le Fort I

osteotomi ile ortognatik cerrahi uygulaması Martin Wassmund tarafından 1927 yılında

rapor edilmiştir. Ancak bu ilk uygulamada maksillanın beslenmesinin bozulmasından

endişe edilerek, maksilla osseöz bağlantılarından tamamen ayrıştırılmamış ve cerrahi

sırasında mobilize hale getirilmemiştir. Bunun yerine cerrahi sonrası maksillaya uygulanan

elastik traksiyonlarla oklüzyon yeniden şekillendirilmeye çalışılmıştır (1,8,11,12). Axhausen

benzer bir tekniği 1934’te iyileşmiş bir maksiller kırığın düzeltilmesi amacıyla uygulamış

ancak maksillayı tamamen mobil hale getirip cerrahi sırasında pozisyon vermiştir.

Schuchardt ilk kez 1942’de maksillanın serbestleştirilmesi amacıyla pterigomaksiller

bileşkeden ayrılabileceğini savunmuştur. Moore ve Ward ise 1949’da maksillanın daha

serbest hale gelebilmesi amacıyla pterigoid çıkıntıların horizontal düzlemde kesilmesini

önermişlerdir. Ancak daha sonra yayınlanan raporlarda bu işlemin ciddi boyutlarda

kanamaya neden olduğu ve kesinlikle sakınılması gerektiği belirtilmiştir (8,11,12).

Yukarıda tarif edilen tekniklerin çoğunda maksillanın ve dişlerin

vaskülarizasyonunu bozmaktan endişe edildiği için maksilla belirli ölçülerde

serbestlenebilmekte ve daha sonra uygulanan ortopedik kuvvetler aracılığı ile istenen

pozisyona getirilmekte idi. Ancak hemen hepsinde yüksek relaps oranları söz konusu

olmaktaydı (1,8).

Hugo Obwegeser, 1965’te maksillanın tam mobilizasyonunu sağlayarak aksi yönde

herhangi bir kuvvete maruz kalmadan istenilen pozisyonu elde etmiştir. Bu uygulama

tedavinin kalıcılığı yönünden oldukça önemli bir ilerleme sağlamıştır (12).

Maymunlar üzerinde yapılan çalışmalarda, maksillanın palatal mukoza, labial

gingiva ve mukoza ile olan bağlantılarının korunması halinde kırılıp tam mobilize

edilmesinin kemiğin beslenmesine önemli etkisinin olmayacağı histolojik ve

mikroanjiografik verilerle gösterilmiştir (12).

Bugün Le Fort I osteotomi, tek parça veya segmental olarak, güvenilir ve en sık

kullanılan maksiller osteotomidir.

6

2.1.3. Fiksasyon Yöntemlerinin Tarihçesi

Ortognatik cerrahinin tarihsel gelişimi içinde, başlangıçta osteotomi hattının

iyileşmesi amacıyla tel ile tespit ve MMF kullanılmıştır (15). Tel, mandibulanın medial ve

lateral kortekslerinin ya üst veya alt kenarından geçirilerek, veya “circummandibuler”

teknikle mandibulayı alt ve üst kenarlardan saracak şekilde sıkıştırılıyordu. Bu vakalarda,

stabilizasyonun korunabilmesi amacıyla 6-8 hafta boyunca MMF uygulanıyordu (8). Ancak

tel ile tespitin yeterince rijid olmaması nedeniyle karşılaşılan relapslar ve MMF’un uzun

süreli kullanımına bağlı operasyon sonrası erken dönemde nefes alma problemleri, daha

sonraki dönemlerde ise ciddi kilo kaybı, periodontal değişiklikler, kas atrofileri ve TME

rahatsızlıkları cerrahları yeni teknikler araştırmaya yönlendirmiştir (16-18).

Mandibuler osteotomiler sonrası iyileşmeyi hızlandırmak, normal fonksiyonlara

erken başlamak ve relapsları azaltmak amacı ile ilk kez Spiessel 1974’te bikortikal vida ile

rijid fiksasyonu tarif etmiştir. Kullandığı bikortikal vidalar ile proksimal mandibuler

segmentin lateral korteksi lingual segmente doğru sıkıştırılıyordu. Sağlanan rijid fiksasyon

nedeniyle MMF ihtiyacı da ortadan kalkmış oldu. Ancak bu sıkıştırma, hem İAS hasarına

hem de kondil pozisyonunda ciddi değişikliklere sebep oluyordu. Bu nedenle sıkıştırmak

yerine, osteotomi sonrası her iki segment arasında normal oklüzyonu koruyacak kadar

mesafe bırakan tekniklerle bikortikal vida tespitleri uygulanmaya başlandı (8,19). Bu

tekniklerde genellikle 3 adet bikortikal vida kullanılması önerilmektedir (8).

Aynı dönemlerde kullanılmaya başlanan ve son 20 yılda standart teknik olarak

kabul gören bir diğer rijid fiksasyon yöntemi ise monokortikal vidalar ve metal plaklar ile

osteotomi hattının tespit edilmesiydi (8). Zamanla kullanılan plakların içeriği değişerek

titanyum alaşımlı plaklar kullanılmaya başlandı (20). Son dönemdeki gelişmelerin ışığında

polilaktik asit ve poliglikolik asit içerikli, rezorbe olabilen plakların kullanımı ile ilgili

çalışmaların sayısı da artmaktadır (20-24).

7

2.2. Anatomi

2.2.1. Mandibulanın Anatomisi

Ortognatik cerrahinin temel meselelerinden biri de osteotomi sonrası kemik

segmentlerin beslenmesi olmuştur. Uzun bir dönem boyunca sadece klinik gözlemlere

güvenilerek yapılan cerrahi müdahaleler, Bell ve Levy’nin osteotomilerin vasküler etkileri

üzerine yaptıkları deneysel çalışmalarla daha bilimsel bir yapı kazanmıştır (8). Mandibuler

osteotomi sonrası kemik segmentlerinin vasküler beslenmesinin daha iyi anlaşılabilmesi

için önce bu bölgenin vasküler yapısını gözden geçirmemiz gerekir.

Mandibuler bölgenin kanlanması eksternal karotid arter ve dalları sayesinde

olmaktadır. Eksternal karotid arterin bu bölgeye verdiği ilk dal lingual arterdir ve dalları

dil, ağız tabanı ve sublingual bezi besler. Buraya ulaşan ikinci arter fasiyal arterdir. Bu arter

submandibuler ve submental bölgeleri besledikten sonra masseter kasının üzerinden

seyrederek maksiller ve nazal bölgelere uzanır (12).

Eksternal karotid arterin mandibulanın vaskülaritesi üzerindeki en etkili dalı

maksiller arterdir. Bu arterden çıkan inferior alveoler arter mandibuler kemik ve diş

yapılarının temel besleyici kaynağıdır. Mandibuler kanal içerisinde seyreder ve mental

foramenden çıktığında mental arter adını alır. Maksiller arterden çıkan masseterik arter

masseter kasını, pterygoid arter ise lateral ve medial pterygoid kasları besler (Şekil 5) (12).

r

İnternal karotid arter

Şekil 5. Mandibula ve infratemporal fos

8

Süperfisiyel temporal arte

sanın

Maksiller arter

vasküle

Mental arter

Fasiyal arterLingual arter

r anatomisi (12)

Masseter, medial pterigoid ve genioglossus kaslarının kemiğe yapıştıkları

alanlardaki nutrient damarlar mandibulanın beslenmesinde inferior alveolar artere destek

olurlar (25).

2.2.2. Maksillanın Anatomisi

Maksilla hem kemik hem de vasküler açıdan mandibuladan daha karmaşık bir

anatomik yapı içermektedir.

Maksillanın gövdesi içerisinde maksiller sinüs bulunmaktadır ve maksillanın ön

yüzü sinüsün anterolateral duvarını oluşturur. Maksillanın ön duvarı üzerinde alt orbital

rimden yaklaşık 5 - 8 mm aşağıda infraorbital foramen bulunmaktadır. Maksillanın anterior

alveoler proçesleri piriform aperturayı alttan sınırlar ve ortada birleşerek anterior nazal

spini oluştururlar. Anterior nazal spinin hemen arkasında maksillanın nazal kresti uzanır.

Damak, her iki maksillanın palatin proçesleri ve iki palatin kemiğin horizontal

laminasından oluşur. Maksilla ve palatin kemikler arasındaki transvers sutura sert damağın

arka kenarının 1 cm kadar önünde olup lateral ucunda, ikinci molar dişin 1 cm

posteromedialinde, büyük palatin foramen yer alır (8). Büyük palatin kanal ise palatin

kemiğin perpendiküler laminası ile pterigoid proçesler arasında oluşur. Palatin kemiğin

piramidal proçesi lateral ve medial pterigoid laminaları ve maksillayı birleştirir. Palatin

kemik aracılığı ile oluşan pterigomaksiller bileşke yukarıda pterigopalatin fossada sona

erer. Foramen rotundum pterigopalatin fossanın arka duvarına açılır (8,26). Foramen

rotundum içinden geçen maksiller sinir buradan maksiller arterin dalı olan infraorbital arter

ile birlikte inferior orbital fissüre girer ve orbitaya ulaşırken infraorbital sinir adını alır.

İnfraorbital arter ve sinir maksillayı infraorbital foramenden terkederler. İnfraorbital arter

kanal içinde ilerlerken anterior superior alveolar arter dalını verir. Bunlar köpek ve kesici

dişleri besler.

Maksiller arter pterigopalatin fossada posterior superior alveoler arter dalını verir.

Bu arter tüber maksillaya uzanır ve burada alveoler foraminalara girerek alveoler kanalda

ilerler. Molar ve premolar dişleri ve maksiller sinüs mukozasını besler. Pterigopalatin

fossanın medialinde sfenopalatin foramen orta nazal konkanın posteriorunda lateral nazal

duvara açılır. İçinden maksiller arterin sfenopalatin dalı geçer (Şekil 6) (12,27).

9

Maksiller arter

Pterigoid kanal arteri Sfenopalatin arter

İnfraorbital arter

Posterior superior alveoler arter

Desenden palatin arter

Bukkal arter

Şekil 6. Maksiller arterin pterigopalatin fossada verdiği dallar (12)

Sfenopalatin arterin bir dalı nazopalatin arter adı ile burun içerisinde öne-aşağıya

doğru uzanır ve insiziv foramenden geçerek büyük palatin arter ile anastomoz yapar.

Maksiller arterin desenden palatin arter dalı pterigopalatin fossada ayrılarak büyük palatin

kanalda ilerler. Kanal içinde verdiği kimi küçük dallar asendan faringeal arter ve fasial

arterin asendan palatin dalının oluşturduğu küçük palatin arter ile anastomozlaşır. Kendisi

büyük palatin foramenden geçerek damağa ulaşır ve büyük palatin arter adını alır (Şekil 7) (8,26,27).

10

Büyük palatin arter

Eksternal karotid arter

Fasiyal arter

Asendan palatin arter

Küçük palatin arter

Asendan faringeal arter Maksiller arter

Desenden palatin arter

Nazopalatin arter

Şekil 7. Asendan palatin arter, asendan faringeal arter, desendan palatin arter ve nasopalatin arterlerin seyri ve büyük palatin arterin oluşumu (12)

Anatomik çalışmalar göstermiştir ki; maksillanın aşağı doğru kırılmasının ardından

sadece asendan faringeal arter ve fasial arterin asendan palatin dalı tüm maksillayı

besleyebilmektedir (Şekil 8) (28).

Şekil 8. Asendan palatin arter, asendan faringeal arter ve küçük palatin arterin büyük palatin arterle

anastomozlaşması. Ana damarlar bağlanmış. Oklar kan akım yönünü göstermekte (12)

11

2.3. Hastaların Ameliyat Öncesi Değerlendirilmesi

Ortognatik cerrahi ile dentofasiyal deformitelerin düzeltilmesinden önce ortodontist

ve maksillofasiyal cerrah hastayı çene ve ilişkili yapılarının muskuloseletal, dento-osseöz

ve yumuşak doku deformiteleri yönünden iyice değerlendirmeli ve tanıya uygun tedavi

planını beraber ortaya koymalıdırlar.

Fasiyal estetik değerlendirme hastanın fotoğrafları üzerinde yapılan oransal

değerlendirmelerdir. Hastanın yüz tipi belirlenir, deri ve kas gibi yumuşak dokuların kemik

yapı ile ilişkisi kayıt edilir. Burun, dudak-diş yapısı, çene ucu gibi noktalar orta ve alt yüz

değerlendirmesinde temel yapılardır. Bu değerlendirmeler sırasında vertikal üçte bir oranı,

transvers beşte bir oranı gibi klasik ölçümlerden faydalanılır (Şekil 9) (29).

Şekil 9. Vertikal düzlemde yüz üç eşit bölgeye ayrılarak değerlendirilir. Alt üçte birlik bölge de subnazal bölgeden stomiona üçte bir, stomiondan mentona üçte iki şeklinde oranlanır (29)

Oral muayenede dento-osseöz yapıların fonksiyonel ve estetik deformiteye katkıları

incelenir. Dikkat edilmesi gereken noktalar okluzal ilişki, okluzal düzlem, “overbite”,

“overjet”, “crossbite” ve “open bite” gibi kapanma kusurlarıdır (Şekil 10, 11, 12). Bunlarla

birlikte diş ve dişeti sağlığı, gömük dişler, dil ile ilgili problemler de kayıt edilmelidir.

12

Şekil 10. (A) “Angle” normal Sınıf I oklüzyonu. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı mandibuler birinci moların bukkal oluğunda. Normal derecede overjet ve “overbite” mevcut. (B) Sınıf II maloklüzyon. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı öne doğru genişlemiş. İleri derecede maksiller overjet mevcut. (C) Bazı Sınıf II maloklüzyonlarda overjet yerine “overbite” ile karşılaşılabilir. (D) Sınıf III maloklüzyon. Mandibuler birinci moların bukkal oluğu maksiller birinci moların bukkal çıkıntısından daha önde (3)

“Angle” sınıflandırma sistemi alt ve üst dişlerin sadece ön-arka düzlemdeki

ilişkilerinin değerlendirilmesinde kullanılır. Okluzal pozisyonun yüz iskeleti veya kranyum

ile olan ilişkisinin veya maloklüzyonun hangi çeneden kaynaklandığının belirlenmesini

sağlayamaz. Örnek olarak uzun veya kısa yüz tipi bulunan veya protruzif veya retruzif yüz

yapısına sahip bir hastada sınıf I oklüzyon ortaya çıkabilir (3).

A B

Şekil 11. (A) “Overbite”; alt ve üst insizivlerin vertikal düzlemde üst üste binmesi. “Overjet”; horizontal düzlemde alt ve üst insizivlerin arasındaki mesafe, (B) “Anterior openbite”(3)

13

Şekil 12. Oklüzal düzlem her iki pupilden geçen düzleme paralel olmalı (29)

TME, hasta muayenesinde özel bir yere sahiptir. Cerrahi öncesi tedavi edilmemiş

bir TME disfonksiyonu veya tanısı konmamış bir TME patolojisi, cerrahi sonrası ağrı,

kondiler rezorpsiyon, relaps ve fasiyal asimetri ile sonuçlanabilir. Bu nedenle hem cerrahi

öncesi hem de cerrahi sonrası takibi gerekmektedir (29,30).

Hastaların değerlendirilmesi aşamasında en fazla kullanılan radyografiler lateral ve

posteroanterior sefalomaterik grafiler, panoramik grafi ve periapikal grafilerdir (Şekil 13).

Panoramik ve periapikal grafiler diş dizilimi, kök açılanmaları, ve diğer dişsel patolojileri

tespit etmekte kullanılır. Lateral ve posteroanterior sefalometrik grafiler ise çene

deformitelerinin tanısında en çok faydalanılan grafilerdir. Kemik yapı, dentoalveoler yapı

ve yumuşak dokunun transvers, ön-arka ve vertikal düzlemdeki ilişkilerinin

değerlendirilmesi amacıyla kullanılır (29). Çok sayıda farklı sefalometrik analiz yöntemi

bulunmaktadır. Ancak bunların hiçbiri klinikte mutlak sonuç olarak

değerlendirilmemelidir. Bazen klinik veriler ile sefalometrik analizin sunduğu veriler

farklılık gösterebilir. Bu durumda cerrah klinik bulguları ön planda tutarak sefalometrik

analizi kendi gözlemlerine yardımcı veriler olarak değerlendirmelidir (3,29).

A B

Şekil 13. “Angle” sınıf II oklüzyonu bulunan bir hastanın operasyon öncesi lateral sefalometrik (A) ve panoreks (B) grafileri

Cerrahi öncesi hastanın değerlendirilmesi sürecinde belki de en değerli veriler

model artikülatörlerden elde edilir (Şekil 14). Bu modeller hastanın çene yapılarının üç

boyutlu olarak değerlendirilmesine olanak tanırken yerleştirildikleri artikülatörler de

14

çenelerin ilişkisi ve manüplasyonlarının sonuçları üzerine fikir sahibi olunmasına katkıda

bulunur (3,29).

Şekil 14. Model artikülatör ile çene hareketlerinin her üç düzlemdeki milimetrik değişimleri

izlenebilmektedir

2.4. Cerrahi Öncesi Ortodontik Tedavi

Maloklüzyonların iskeletsel ve dental komponentlerinin ve bunların oklüzyona

katkılarının tespit edilmesi cerrahi öncesi ortodontik tedavi planı açısından son derece

önemlidir.

Dentoskeletal deformitelerde dişler, iskeletsel uyumsuzluğun yarattığı fonksiyon

kaybını en aza indirmek amacıyla normal oküzyona yakın dental ilişkiyi sağlayacak şekilde

dizilim gösterirler. Bu kompanzasyon her üç düzlemde de karşımıza çıkabilir (31,32).

Ön – arka düzlemde kompanzasyon, sınıf II oklüzyonu bulunan hastalarda maksiller

insiziv dişlerin retroklinasyonu, mandibuler insiziv dişlerin proklinasyonu şeklinde görülür.

Sınıf III oklüzyonu bulunan hastalarda ise maksiller insizivler proklinasyon, mandibuler

insizivler ise retroklinasyon gösterirler. Her iki maloklüzyonda da dişler “overjet”i azaltma

yönünde bir hareket içindedirler (31,32).

15

“Anterior openbite” ile seyreden malkolüzyonlarda, hem maksiller hem de

mandibuler insizivler vertikal yönde uzayarak ön teması sağlamaya çalışırlar (31,32).

Maksilla ile mandibula arasında ark uygunsuzluğunun bulunduğu durumlarda ise

dişler transvers yönde hareketle içe veya dışa rotate olarak kompanzasyonu sağlamaya

çalışırlar (31,32).

Diş diziliminin ortodontik tedavi yardımıyla cerrahi öncesi dekompanzasyonu,

cerrahinin önündeki dental kısıtlamaları ortadan kaldırır (31,32).

Cerrahi öncesi ortodontik tedavinin hedefleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1. Cerrahi öncesi ortodontik tedavinin hedefleri (31,32)

• Dişlerin bazal kemikler üzerinde hizalanıp pozisyon verilmesi

• Dişlerin aşırı intrüzyon ve ekstrüzyonlarının önlenmesi

• Dişlerin dekompanzasyonu

• Dental ark ekspansiyonunun kalıcı olmasının sağlanması

• Kalıcı ortodontik tedavi sağlanması

Ortodontik tedavi cerrahi sonrası dönemde de sürmelidir. Operasyondan 4 – 6 hafta

sonra başlayan bu tedavi sürecinde diş diziliminin ince düzenlemesi yapılır (31).

16

2.5. Operasyon Teknikleri

İlk ortognatik cerrahi girişimlerin 1800’lerin ikinci yarısında başlamasından sonra

çene deformitelerinin düzeltilmesi amacıyla, gerek mandibuler gerekse maksiller pek çok

teknik tarif edilmiştir. Her tekniğin birbirine avantaj ve dezavantajları olmasına karşın

günümüzde bazı teknikler diğerlerine göre oldukça sık tercih edilmektedir (1, 8, 12).

2.5.1. Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomisi

BSSRO alt çene deformitelerinin düzeltilmesinde vazgeçilmez bir cerrahi

uygulamadır. Horizontal düzlemdeki deformiteler de dahil olmak üzere mandibulanın tüm

hareketlerinde birinci seçenektir. Ancak mandibuler progeni vakalarında eğer 7 – 8

mm’den fazla geri çekme planlanıyorsa ters “L” veya intraoral vertikal ramus osteotomisi

(İVRO) daha uygun olabilir (8, 13).

Ağız içi mukoza insizyonu ramusun ön kenarının üçte iki üst kısmından başlar,

birinci molar dişin distaline kadar uzanır. Ramusun medial ve lateral yüzü koronoid

proçese kadar, mandibulanın lateral yüzü ve alt kenarı önde birinci molar diş seviyesine

kadar diseke edilir (3,8,13).

Medial osteotomi hattı lingulanın hemen üzerinden oklüzal düzleme 45 derecelik

açıyla oluşturulur. Osteotomi aşağı ve dışa doğru devam ettirilir. Medial osteotomi

tamamlandıktan sonra kesi oklüzal düzleme dik bir şekilde eksternal oblik kenardan

mandibulanın alt kenarına doğru, distal kısmı birinci molarla ikinci molar diş arasında

kalacak şekilde uzatılarak tamamlanır (Şekil 15). Daha sonra nazikçe korteksler ayrılır.

İnferior alveoler sinir (İAS) mandibulanın distal segmentinde kalmalıdır (3, 8, 13).

17

Şekil 15. (A) Medial osteotomi hattı (B) Lateral osteotomi hattı (13)

Osteotomiler tamamlanıp mandibula tamamen serbestlendiği zaman önceden

hazırlanmış akrilik splint sayesinde maksilla ve mandibula normal oklüzyonda sabitlenir.

Ardından cerrahın tercihine göre ya bikortikal vida veya monokortikal vida ve plak ile rijid

fiksasyon sağlanır. Bu aşamada cerrah kondillerin pozisyonunu kontrol eder. Sağlanan

oklüzyonun kondil üzerine baskısı olmamalıdır (3, 13).

Mandibuler geriye çekme uygulamalarında farklı olarak, proksimal mandibula

segmentinin distal ucundan mandibulanın geriye gittiği oranda kemik rezeksiyonu yapılır

(Şekil 16) (13).

A B

Şekil 16. Mandibuler geri çekme sonrası proksimal segment distalinden kemik rezeksiyonu (13)

18

2.5.2. İntraoral Vertikal Ramus Osteotomisi

İVRO’nin başta gelen endikasyonu, mandibuler ark tedavisine ihtiyacı olmayan

horizontal mandibuler deformiteli hastalardır. Mandibuler progeni hem BSSRO hem de

İVRO ile düzeltilebilmesine rağmen, İVRO daha hızlı ve kolay, rehabilitasyon süresi daha

kısa ve İAS yaralanması olasılığı daha düşük bir girişim olması nedeniyle özellikle 7 – 8

mm’nin üzerindeki geri çekmelerde tercih edilmektedir (13,33,34).

Okluzal kantların tedavisi genellikle çift çene cerrahisi gerektirmektedir. Belirgin

bir ilerletme ihtiyacının olmadığı durumlarda İVRO mandibuler arkın vertikal düzlemdeki

bu deformitesinin tamirinde mükemmel bir seçenektir (34).

İVRO için son endikasyon, ileri derecede TME rahatsızlığı olan maloklüzyon

hastalarıdır. Yapılan çalışmalarda İVRO sonrası TME şikayeti oranı BSSRO sonrasına

oranla daha az tespit edilmiştir (35). Bu nedenle TME ağrısı olan maloklüzyon hastalarında

aynı zamanda bu şikayetin de ortadan kalkması amacıyla İVRO tercih edilir (34).

Cerrahi öncesi panoromik ve lateral kafa grafileri dikkatlice incelenerek inferior

alveoler foramenin yeri tespit edilmelidir (8,33).

Mukozal insizyon mandibuler okluzal seviyede eksternal oblik kenarın

medialinden başlayıp birinci molar hizasına kadar uzatılır. Ramusun diseksiyonu sırasında

anguler bölgedeki kas insersiyoları beslenmeyi korumak amacıyla eleve edilmez. Yeterli

diseksiyonun ardından mandibulanın lateral korteksi üzerinde sigmoid çentikten angulusa

uzanan vertikal osteotomi gerçekleştirilir. Osteotomi hattı foraminanın yerleşimine göre

mandibulanın arka kenarının 6 – 8 mm önünde olmalıdır. Güvenli kesinin sağlandığı tespit

edildiğinde kesi derinleştirilerek medial kortekse uzatılır (Şekil 17) (8,33).

19

Şekil 17. Lateral ramustaki vertikal kesi hattı (A) 5 mm’ye kadar olan geri çekmelerdeki standart osteotomi

hattı (B) 5 mm’nin üzerindeki geri çekmelerdeki osteotomi hattı (33)

Eğer 5 mm’nin altında bir geri çekme planlanıyorsa osteotomi hattı vertikal

planlanır. Ancak daha büyük hareketler için kesinin foraminanın altında kalan kısmı öne

doğru, inferior alveoler kanala paralel bir şekilde açılandırılır. Bu modifikasyonun amacı

masseter ve medial pterigoid kasları için yeterli tutunma alanı sağlamaktır. Böylece

kondilin düşmesi önlenmiş olmaktadır (36).

Osteotominin tamamlanmasının ardından proksimal segment laterale çekilir ve

medial pterigoid kası, planlanan geri çekme miktarı ile orantılı olarak proksimal segmentin

iç-ön kenarından geriye doğru sıyrılır. Burada hedef sadece distal mandibulanın

kayabileceği miktarda diseksiyon yapmaktır. Bu şekilde proksimal segmentin hem

beslenmesi korunmuş olur, hemde düşmesi önlenmiş olur (8,33).

Bu işlemlerden sonra distal segment geriye çekilerek uygun oklüzyonda MMF

sağlanır. Proksimal ve distal segmentler arasında uygun temasın sağlanması amacıyla ya

proksimal segmentin medial korteksi veya distal segmentin lateral korteksi inceltilir.

Mandibulanın 1 cm ve daha büyük geri çekmelerinde kondil ve koronoid arasında bir temas

söz konusu olabilir. Bu durumda koronoidotomi sorunu çözebilir (8,33).

İVRO’de sıklıkla 4 – 6 haftalık MMF tek başına yeterli olmaktadır (33).

20

2.5.3. Ters “L” Osteotomisi

Ters “L” osteotomisi pek çok mandibuler deformitenin tedavisinde kullanılabilecek

bir girişim olmasına rağmen, BSSRO’nin geniş endikasyon spektrumu ve avantajları bu

tekniğin kullanım alanlarını kısıtlamıştır (37). İVRO ile kıyaslandığında, mandibulanın 10

mm’nin üzerindeki geri çekmelerinde koronoidotomi ihtiyacı doğurmaması ve kas

gruplarının kondiler segmentteki insersiyoları korunduğundan, daha az kondiler düşme

riski olması gibi avantajları vardır (33).

Cerrahi teknik BSSRO ile İVRO’nin kombinasyonu gibidir. Medial diseksiyon

BSSRO gibi yapılır. Sinir tanımlanarak ekarte edilir. Bikortikal horizontal kesi foramenin

hemen üzerinden yapılır. Lateral ramus diseksiyonu ve osteotomisi İVRO’nin benzeridir.

Tek fark vertikal osteotomi foramenin hemen üzerinde sonlanır (Şekil 18). MMF eşliğinde

rijid fiksasyon gerçekleştirilir. Bu sırada kondilin yerinde olması gerekmektedir (8,33).

Şekil 18. Ters “L” osteotomi. (A) Lateral görünümü (B) Oblik görünümü (C) Medial görünümü. Medial osteotomi, koronoid kırığına neden olmamak için foramene olabildiğince yakın tutulur (33)

A B

C

21

2.5.4. Le Fort I Osteotomisi

Le Fort I osteotomi ortognatik cerrahi müdahaleler içinde en sık başvurulan

uygulamalardandır. Tekniğin kolay oluşu, pek çok fonksiyonel ve estetik probleme çözüm

olabilmesi ve sonuçlarının kalıcı olması bu kadar tercih edilmesinin temel nedenleridir (38).

Le Fort I osteotominin endikasyonları oldukça geniştir. Mandibuladan kaynaklı

deformite ve malformasyonların tedavisinde dahi, mandibuler cerrahiye ek olarak

uygulanması özellikle “openbite” bulunması durumunda tedavinin kalıcılığını arttırır (38).

Maksillanın yukarı gömülmesi, özellikle uzun yüzlü hastalarda sağladığı kozmetik

faydanın yanısıra, yine “openbite” bulunan hastalarda da tedavinin kalıcılığını

arttırmaktadır (39). Maksillanın segmentler halinde hareket ettirilmesine olanak tanıması

nedeni ile üç boyutlu düzeltmeleri de olanaklı kılmaktadır (38).

İnsizyon üst mukobukkal olukta zigomatikomaksiller “buttress” bölgesinden

başlayıp karşı tarafın aynı bölgesinde sonlanır. Subperiostal diseksiyon her iki tarafta da

infraorbital sinire kadar yapılır. Anterior nazal spin ve piriform rim tanımlanır.

Septopremaksiller ligaman nazal spinden serbestleştirilir. Nazal mukoza, lateral nazal

duvar ve tabandan diseke edilir. Maksiller duvar diseksiyonu zigomatikomaksiller

“buttress” arka duvarı ve pterigoid proçese doğru ilerletilir. Bu noktada piriform apertura

bölgesinde ve zigomatikomaksiller “buttress” bölgesinde birer referans noktası işaretlenir (38,40).

Osteotomi, lateralde zigomatikomaksiller “buttress”ın en konveks noktasından

başlayarak önde lateral piriform rime doğru, alt “tirbunate”in altında kalacak şekilde

ilerletilir (Şekil 19A). Daha sonra septal osteotom ile nazal septum ve vomer maksilladan

ayrılır (Şekil 19B). Spatul osteotom ile lateral nazal duvar palatin kemiğin perpendiküler

laminasına kadar ayrıştırılır. Son olarak, eğimli osteotom pterigomaksiller bileşkeye

yerleştirilerek maksillanın son bağlantısıda kesilmiş olur (Şekil 19C). Maksilla basit bir

manipülasyon ile aşağı doğru kırılır (38,40).

Maksillanın mobilizasyonunun ardından, istenen hareketin yapılmasına engel olan

kemik ve kıkırdak yapılar rezeke edilir. Okluzal splint yardımıyla maksilla ve mandibula

uygun oklüzyonda birbirine tespit edilir. Mandibulanın aşağıdan yukarı doğru bastırılması

ile kondiller yerine oturtulur. Bu sırada önceden konmuş referans noktaları ölçülerek

istenen maksiller hareketin sağlanmış olup olmadığı tespit edilir. Uygun pozisyonda, her iki

22

zigomatikomaksiller “buttress” ile lateral nazal duvar bölgesine yerleştirilen toplam dört

adet plak ile tespit sağlanır (38,40).

Tespit sonrasında osteotomi hattında geniş defekt kalırsa kemik grefti veya farklı

greft materyalleri kullanılabilir (38,40).

Mukoza insizyonu kapatılırken V-Y tekniği ile kapatılır. Böylece üst dudak

uzunluğu korunmuş olur (38,40).

A

A AB

C

Şekil 19. Le Fort I Osteotomi, (A) Osteotomi hattı, (B) Septum ve vomerin maksilladan ayrılması,

(C) Pterigomaksiller bileşkenin ayrılması (38).

23

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmada; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik

Cerrahi Anabilim Dalı’nda, 01.10.2001 – 01.10.2005 tarihleri arasında gelişimsel

maloklüzyon nedeni ile ortognatik cerrahi uygulanmış olan 29 hasta retrospektif olarak

incelendi.

Dudak-damak yarığı, konjenital sendromlar veya travmaya bağlı maloklüzyonlar

nedeni ile opere edilen hastalar ile ortognatik cerrahi sırasında distraktör uygulanan hastalar

çalışmanın dışında tutuldu. Çalışmaya dahil edilen 29 hastanın tamamında gelişimsel

anomaliye bağlı maloklüzyon bulunmaktaydı.

Hastalar; yaş, cinsiyet, oklüzyon tipi, operasyon öncesi ortodontik tedavi süresi,

uygulanan operasyon yöntemi, kullanılan greft materyali, operasyon sonrası oluşan

komplikasyonlar, İAS hasarı, hastanede yatış süresi ve operasyon sonrası iskeletsel relaps

yönünden incelendi.

Hastalardan 8 tanesine maksillaya yönelik Le Fort I osteotomi, 10 tanesine

mandibulaya yönelik BSSRO, 11 tanesine ise çift çene cerrahisi uygulandı. Hastaların tümü

aynı ekip tarafından opere edildi. Hastaların operasyon öncesi ve operasyon sonrası

ortodontik takip ve tedavileri ise farklı ortodondistler tarafından sürdürüldü.

Nazoendotrakeal genel anestezi eşliğinde opere edilen hastalarda, daha önce tarif edilmiş

tekniklere uygun olarak osteotomiler tamamlandıktan sonra ortodonti ekibinin önceden

hazırlamış olduğu splintler yardımı ile normal oklüzyonda MMF sağlandı. Oklüzyonda,

osteotomi hatlarına 2,0 mm titanyum plak ve vidalar ile rijid fiksasyon uygulandı.

Fiksasyon sırasında kondilin pozisyonu el ile kontrol edildi. Le Fort I osteotomi ile

maksiller ilerletme ve/veya uzatma uygulanan hastalardan 5 mm ve üzerinde kemik defekti

oluşan 3 hastada poröz polietilenden (Medpor®) ve 10 hastada spongioz at kemiğinden

(Osteoplant®-flex) hazırlanan greft materyalleri ile kapatıldı. Çift çene cerrahisi uygulanan

hastalarda ise maksiller osteotomi sonrası ortodonti ekibince ara oklüzyona uygun splint

yardımı ile MMF eşliğinde maksillaya rijid fiksasyon uygulandı. Daha sonra bu splint

sökülerek mandibuler osteotomi gerçekleştirildi. Osteotomi tamamlandıktan sonra

ortodonti ekibinin normal oklüzyona uygun hazırladığı splint ile MMF sonrası mandibuler

osteotomi hatlarına rijid fiksasyon uygulandı. Ekstübasyon öncesi MMF tüm hastalarda

sonlandırıldı. Ancak splint maksillada tespitli şekilde bırakıldı. Tüm hastalara, operasyon

24

sonrası ödemi azaltmak amacıyla, operasyon sırasında 2 mg/kg intramusküler metil

prednizolon enjeksiyonu yapıldı.

Cerrahi sonrası ilk 24 saat içinde ortodonti ekibince ameliyat sırasında maksillaya

yerleştirilmiş olan splint yardımıyla normal oklüzyonda MMF uygulandı. MMF süresi tüm

hastalar için 6 hafta idi. Bu sürenin ilk 4 haftasında rijid MMF sağlandı. İkinci haftanın

sonunda MMF geçici bir süre için sonlandırılıp hastalara birkaç dakika çene egzersizi

yaptırıldıktan sonra yeniden uygulandı. Dördüncü haftadan sonra egzersiz lastikleri

uygulandı.

Hastaların ilk 24 saat oral beslenmelerine izin verilmedi. 24 saatten sonra su ile oral

beslenmeye başladılar.

İAS hasarı için hasta dosyaları incelendi. Operasyon notunda sinire zarar

verildiğinin belirtilip belirtilmediğine bakılmaksızın, sadece dosyalardaki rutin muayene

bulguları değerlendirildi.

Operasyon sonrası iskeletsel relapsın değerlendirilmesi amacıyla hastaların

operasyondan 1 hafta önce (T1), operasyondan 1 hafta sonra (T2) ve operasyondan 12 ay

sonra (T3) rutin kontrolleri sırasında çekilmiş lateral sefalometrik grafileri değerlendirildi.

Tüm hastaların sefalometrik grafileri Çukurova Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinde ve

aynı makine ile çekilmişti. İskeletsel relapsın değerlendirilmesi amacıyla sadece kemik

dokuya ait sefalometrik nokta ve düzlemlerin ölçümleri alındı. Diş veya yumuşak dokuya

ait nokta ve düzlemler dikkate alınmadı.

Maksillanın horizontal düzlemdeki hareketlerinin değerlendirilmesi amacıyla “A”

noktası ile Frankfort horizontal düzlemine (FH) Nasion’dan (N) çekilen dikme arasındaki

mesafe ölçüldü (A–N┴Fh). Maksillanın vertikal düzlemdeki hareketlerinin

değerlendirilmesi amacıyla “A” noktası ile FH arasındaki en kısa mesafe ölçüldü (A-FH).

Mandibulanın horizontal düzlemdeki hareketlerinin değerlendirilmesi amacıyla “Pogonion”

(Pg) ile Frankfort horizontal düzlemine (FH) Nasion’dan (N) çekilen dikme arasındaki

mesafe ölçüldü (Pg–N┴Fh). Mandibulanın vertikal düzlemdeki hareketlerinin

değerlendirilmesi amacıyla Pg ile FH arasındaki en kısa mesafe ölçüldü (Pg-FH). Maksilla

ve mandibulanın hareketlerinin açısal olarak değerlendirilmesi amacıyla sırasıyla SNA

açısı ve SNB açısı ölçüldü. Palatal düzlem (PD) ve mandibuler düzlemdeki (MD)

hareketleri değerlendirmek amacıyla bu düzlemlerin FH ile yaptığı açılar ölçüldü. T1-T2 ve

T2-T3 arasındaki farklar alınırken hareketin yönüne bakılmaksızın sadece nokta ve açıların

25

değişim miktarları göz önüne alındı. Hastaların operasyon öncesi ve sonrası sefalometrik

analiz verileri incelenerek iskeletsel relaps oranları literatürle karşılaştırıldı.

Bu çalışmada kullanılan nokta ve düzlemler Tablo 2 ve Şekil 20’de gösterilmiştir.

Tablo 2. İskeletsel sefalometrik nokta ve düzlemlerin tanımlanması

NOKTALAR a TANIMLAMALAR

1 Sella(S) “Sella turcica”nın merkezi

2 Nasion (N) Frontal ve nazal kemiklerin eklem noktası

3 Porion (Po) Dış kulak deliği

4 Orbitale (Or) Alt orbital rimin en alt noktası

5 ANS Anterior nazal spinin uç noktası

6 PNS Posterior nazal spinin son noktası

7 A-noktası (A) ANS ile üst insizivlerin alveolusu arasındaki en derin nokta

8 B-noktası (B) Pogonion ile alt alveolus arasındaki en derin nokta

9 Pogonion (Pg) Simfizisin en ön noktası

10 Menton (Me) Simfizial çizginin en alt noktası

11 Korpus Korpusa teğet geçen çizginin teğet noktası

12 Ramus alt Ramusa teğet geçen çizginin alt teğet noktası

13 Articulare (Ar) Kondilin arka yüzü ile alt kranial tabanın çakışma noktası

14 Gonion (Go) Arka düzlem (PP) ve mandibuler düzlemin (MP) açı ortayının mandibulayla çakıştığı nokta

DÜZLEMLER

SN Sella – Nasion arası çizgi

AD (Arka düzlem) Articulare ile Menton arasındaki düzlem

MD (Mandibuler düzlem) Korpus ile Menton arasındaki düzlem

Fh (Frankfort horizontali) Porion ile Orbitale arasındaki düzlem

N┴Fh Nasion’dan Frankfort horizontal düzlemine çekilen dikme

PD (Palatal düzlem) ANS – PNS arasındaki düzlem

AÇILAR

SNAO S – N düzlemi ile N – A düzlemi arasındaki açı

SNBO S – N düzlemi ile N – B düzlemi arasındaki açı a Nokta numaraları Şekil 20’deki noktaları tarif etmektedir

26

Nasion 2 . Sella 1

Porion 3 4 Orbitale

Articulare 13 ANS 56 PNS

7A

Ramus alt 12 14 Gonion

8BKorpus 11 Pogonion 9

Menton 10

Şekil 20. Lateral sefalogramda kullanılan noktaların yerleşimi

Maksilla ve mandibulanın her yönde hareketleri de kendi içinde incelendi.

Hareketlerin ortalama değerleri ile relapsların ortalama değerleri alınarak relaps oranı

“yüzde” olarak belirlendi. Literatürde bulunmuş olan oranlarla karşılaştırıldı.

3.1. İstatistiksel Analiz

Çalışmanın istatistiksel analizinde “SPSS 14.0” (Chicago: SPSS Inc., 2006) paket

programı kullanıldı. Sefalometrik verilerin operasyon öncesi ve operasyondan bir hafta

sonraki değerlerinin arasındaki fark (T1-T2) ile operasyondan bir hafta sonra ve

operasyondan bir yıl sonraki değerlerin arasındaki fark (T2-T3) “Tekrarlı Ölçümler

Analizi” kullanılarak değerlendirildi. İkili karşılaştırmalar “Bonferroni” güven aralığı

düzeltmesi yapılarak karşılaştırıldı. Cerrahi hareketin büyüklüğü ile cerrahi sonrası

27

dönemdeki hareket arasında ilişki olup olmadığının belirlenmesi için, zaman dilimleri

arasındaki değişimlerin (T1-T2 ile T2-T3) korelasyonu parametrik olmayan “Spearman”

korelasyonu ile incelendi. Tüm analizlerde istatistiksel önem düzeyi p<0.05 alındı.

İstatistiksel veriler içerisinde, bazı hastaların cerrahi sonrası büyük miktarda

hareketler göstermesi ile ortalamanın yanıltıcı olması söz konusu olabiliyor. Bu nedenle biz

verilerin sadece istatistiksel olarak anlamlı olmasının klinik açıdan yeterli olmadığını

varsayarak aynı zamanda en az 2 mm veya 2 derecelik değişimleri klinik olarak anlamlı

saydık.

28

4. BULGULAR

Bu çalışmaya yaşları 17 ile 38 arası değişen (ortalama 23,2 yıl), gelişimsel

anomaliye bağlı maloklüzyon tanısı nedeniyle ortognatik cerrahi uygulanan 29 hasta dahil

edildi. Hastaların 22’si kadın (%75,8), 7’si erkek (%24,2) idi (Şekil 21).

0

5

10

15

20

25

Erkek Kadın

Erkek = 7Kadın = 22

Şekil 21. Hastaların cinsiyet dağılımı

Hastaların oklüzyonları “Angle” sınıflandırmasına göre değerlendirildiğinde 6’sı

sınıf II maloklüzyon, 23’ü sınıf III maloklüzyon tanısı ile tedavi programına alınmışlardı

(Şekil 22).

0

5

10

15

20

25

Sınıf II Maloklüzyon Sınıf III Maloklüzyon

Sınıf II = 6Sınıf III = 23

Şekil 22. Hastaların oklüzyonlarının “Angle” oklüzyon sınıflandırmasına göre dağılımı

29

Hastaların cerrahi öncesi ortodontik tedavi süresi ortalama 33.4 ay idi. Bu süre 9 ile

72 ay arasında değişmekteydi.

Hastaların uygulanan cerrahi müdahaleye göre dağılımı Şekil 23’te görülmektedir.

Ortognatik cerrahi uygulanan hastaların 8’inde Le Fort I osteotomi (Şekil 24,25), 10’unda

BSSRO (Şekil 26,27), 11’inde ise eş zamanlı Le Fort I osteotomi ve BSSRO uygulandı

(Şekil 28,29).

0

2

4

6

8

10

12

LeFort I BSSRO Çift Çene

LeFort I = 8BSSRO = 10Çift Çene = 11

Şekil 23. Hastaların uygulanan cerahi müdaheleye göre dağılımı

30

Şekil 24. Sınıf III oklüzyonu ve solda bukkal “crossbite” bulunan hastanın operasyon öncesi görünümü

Şekil 25. Aynı hastanın Le Fort I osteotomi ile 6 mm maksiller ilerletme sonrası erken dönem görünümü

31

Şekil 26. Sınıf II oklüzyonu ve “overjet” bulunan hastanın operasyon öncesi görünümü

Şekil 27. Aynı hastanın BSSRO ile 5 mm mandibuler ilerletme sonrası görünümü

32

Şekil 28. Sınıf III oklüzyonu ve “anterior openbite” bulunan hastanın operasyon öncesi görünümü

Şekil 29. Aynı hastanın çift çene cerrahisi ile mandibulanın 5 mm geri

çekilmesi ve maksillanın 6 mm ilerletilmesi sonrası geç dönem görünümü

33

BSSRO ve çift çene operasyonları sonucu mandibuler müdahaleye maruz kalan 21

hastanın 6 tanesinde mandibuler ilerletme, 6 tanesinde mandibuler geri çekme ile saat

yönünde rotasyon, 3 tanesinde mandibuler geri çekme, 3 tanesinde mandibuler geri çekme

ve saat yönünün tersine rotasyon, 2 tanesinde mandibuler ilerletme ve saat yönünde

rotasyon, 1 tanesinde ise sadece saat yönünde rotasyon uygulanmıştır.

Le Fort I osteotomi ve çift çene operasyonları sonucu maksiller müdahaleye maruz

kalan 19 hastanın ise 8 tanesinde maksiller ilerletme ve uzatma, 5 tanesinde maksiller

ilerletme ve gömme, 2 tanesinde sadece maksiller ilerletme, 2 tanesinde sadece maksiller

gömme ve 2 tanesinde sadece maksiller uzatma işlemleri gerçekleştirilmiştir.

Le Fort I osteotomi uygulanan hastalarda maksillanın aşağı ve/veya öne doğru

hareketi sonrası oluşan kemik defektinin 5 mm ve üzerinde olması nedeniyle 3 hastada

gözenekli polietilen (Medpor®), 10 hastada ise emilebilen spongiöz at kemiği (Osteoplant®-

flex) greft materyali olarak kullanıldı (Şekil 30). Medpor® 1 hastada maksillanın aşağı

hareketi sonrası, 1 hastada ilerletme ve aşağı yer değiştirme sonrası, 1 hastada ise ilerletme

sonrası kullanıldı. Osteoplant®-flex ise 6 hastada ilerletme ve aşağı yer değiştirme sonrası,

2 hastada ilerletme ve yukarı çekme sonrası, 1 hastada aşağı yer değiştirme sonrası, 1

hastada ise ilerletme sonrası kullanıldı. BSSRO uygulanan hiçbir hastada greft

kullanılmadı.

0

2

4

6

8

10

Medpor® Osteoplant®-flex

Medpor® =3Osteoplant®-flex =10

Şekil 30. Le Fort I osteotomi sonrası oluşan kemik defektlerinin kapatılmasında kullanılan greft

materyallerinin dağılımı

Hastaların operasyon sonrası hastanede yatış süreleri 2 ile 15 gün arasında

değişmekteydi (ortalama 4,6 gün).

34

Operasyon sonrası 5 hastada operasyona ait çeşitli komplikasyonlarla karşılaşıldı.

BSSRO uygulanan bir hastamızda operasyondan 2 ay sonra ağız içinden sol

bukkogingival mukozada oluşan ülserden kemik ekspozisyonu oluştuğu gözlendi. Lokal

anestezi eşliğinde yapılan eksplorasyonda mandibulanın distal segmentin arka ucunun

sekestre olduğu tespit edildi. Sekestre kemik parçası eksize edildi.

Yine BSSRO uygulanmış bir diğer hastamız operasyondan 45 gün sonra sağ

angulus mandibula bölgesindeki deride kızarıklık ve ağrı şikayeti ile başvurdu.

Antibiyoterapi uygulaması ile takip önerdiğimiz hasta 5 gün sonra aynı bölgede ülser

açılması üzerine polikliniğimize tekrar başvurdu. Muayenesinde sağ angulus mandibula

bölgesinde 3 cm çaplı hiperemik alan ve merkezinde 0,3 cm genişliğinde ülser olduğu

tespit edildi. Direkt grafisinde sağ angulus mandibula bölgesinde cildin hemen altında

sekestre kemik tespit edildi.Lokal anestezi eşliğinde irigasyon uygulanması sırasında 1 x

0,5 cm boyutunda kemik parçası çıkartıldı. Antibiyoterapi ve yara bakımı ile ülser sekonder

olarak iyileşti.

Üçüncü hastamız Le Fort I uygulanan bir hasta idi. Operasyondan 6 ay sonra üst

labiogingival bölgede yabancı cisim şikayeti ile başvuran hastanın yapılan muayenesinde

sol üst labiogingival bölgede plak ekspozisyonu tespit edildi. Lokal anestezi eşliğinde

operasyona alınan hastada yeterli kemikleşmenin oluştuğunun tespit edilmesi üzerine

piriform aperturanın her iki kenarına yerleştirilmiş olan birer adet “L” plak ve dörder vida

çıkartıldı.

Dördüncü hastamız Le Fort I osteotomi ve BSSRO uygulanan bir hastamız idi.

Operasyondan 7 gün sonra taburcu aşamasında oklüzyonun kontrolü amacıyla MMF’nun

açılmasından sonra anterior “openbite” olduğunun tespit edilmesi üzerine tekrar

operasyona alındı. Genel anestezi altında muayene edilen hastada mandibulanın öne ve

aşağı doğru rotate olduğu izlendi. Osteotomi hatları eksplore edilerek yeniden normal

oklüzyonda tespit sağlandı. Hasta 7 gün sonra taburcu edildi.

Beşinci hastamız da çift çene operasyonu uygulanan bir hasta idi. Bu hastamız

operasyondan 5 saat sonra yapılan yatak başı kontrolü sırasında sol fasial bölgede şişme ve

ağız içinden kanama tespit edilmesi üzerine aynı gün tekrar operasyona alındı.

Mandibulanın sol osteotomi hattında hematom oluştuğu izlendi. Fiksasyon bozulmadan

hematomun temizlenmesinin ardından medüller kemikten yaygın kanama olduğu ancak

belirgin bir vasküler kanama odağı olmadığı tespit edildi. Bunun üzerine selüloz içerikli

35

emilebilen hemostatik tamponların yerleştirilmesinin ardından kompresif sargı ile hasta

tekrar servise çıkartıldı. Kontrollerde mandibulada lateralizasyon tespit edilen hasta ilk

operasyondan 2 ay sonra yeniden operasyona alındı. Genel anestezi eşliğinde her iki

mandibuler osteotomi hattı eksplore edildi. Solda “non-union” tespit edildi. Fiksasyon

sökülerek osteotomi hatları temizlendi. Mandibula serbestlenerek normal oklüzyonda

yeniden tespit edildi.

İAS hasarının değerlendirilmesi amacıyla BSSRO uygulanmış (mandibuler veya

çift çene cerrahisi sırasında) 21 hastanın dosyaları incelendi. 18 hastada (%85,7)

operasyondan bir hafta sonraki muayenelerinde alt dudak ve mental bölgede uyuşukluk

olduğu gözlendi. Bu hastaların 1 yıl sonraki kontrollerinde ise 7 tanesinde (%33,3)

uyuşukluğun azalmış olarak sürdüğü, diğer tüm hastalarda tama yakın düzelme olduğu

belirlendi.

Hastaların yapılan sefalometrik analizleri sonucunda elde edilen verilerin T1-T2 ve

T2-T3 farklarının ortalamaları ve standart hataları ile T1-T2/T2-T3 farklarının korelasyon

analizleri Tablo 3’te verilmiştir. Bu analizlerde, maksilla ve mandibuladaki cerrahi hareket

ve relapsın yönü dikkate alınmaksızın sadece büyüklükleri kullanılmıştır.

Tablo 3. Sefalometrik nokta ve açıların cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası pozisyonel değişimlerinin karşılaştırılması ve cerrahi hareket miktarının operasyon sonrası hareketle korelasyonu

–

T1-T2, cerrahi değişim; T2-T3, operasyondan sonraki 1 yıl içindeki değişim; T1-T2/T2-T3, cerrahi değişim miktarı ile cerrahi sonrası değişimin korelasyonu; FO, farkların ortalaması; SH, standart hata, *P<0,05; **P<0,01; ***P<0,001; istatistiksel olarak anlamlı fark

T1-T2 (FO ± SH)

3,4 ± 0,6**

4,5 ± 0,8**

7,8 ± 1,0***

2,1 ± 0,7*

4,1 ± 1,0**

4,1 ± 0,6***

3,5 ± 0,9*

3,6 ± 1,0**

T2-T3 (FO ± SH)

0,5 ± 0,4

0,6 ± 0,3

2,2 ± 0,7*

0,3 ± 0,3

0,7 ± 0,4

0,7 ± 0,2*

0,5 ± 0,2

0,6 ± 0,4

Değişkenler

A – N┴Fh (mm)

A – FH (mm)

Pg – N┴FH (mm)

Pg FH (mm)

SNA o

SNB o

PD/FH o

MD/FH o

n (hasta)

19

19

21

21

19

21

19

21

T1-T2 / T2-T3 (P)

0,030*

0,860

0,255

0,661

0,611

0,073

0,278

0,081

36

Sefalometrik analizde değerlendirdiğimiz tüm nokta ve açılarda operasyon öncesi

dönem ile operasyon sonrası birinci hafta arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı

bulunmuştur. Operasyonun birinci haftası ile operasyondan bir yıl sonraki ölçümler

incelendiğinde ise mandibulanın horizontal düzlemdeki hareketinin karşılığı olan Pg–N┴FH

ve SNB değerlerindeki değişimin istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edilmiştir.

Operasyon sırasında yapılan hareket miktarı ile operasyondan sonraki birinci hafta

ve birinci yıl arasındaki hareket miktarının birbiri ile ilişkili olup olmadığının

değerlendirilmesi amacıyla yapılan korelasyon testinde “A” noktasının horizontal

düzlemde yaptığı cerrahi değişim miktarının aynı noktanın cerrahi sonrası relaps miktarı ile

ilişkili olduğu saptandı. Bu ilişki diğer nokta ve açılar arasında tespit edilmedi.

Maksilla ve mandibulanın her yöndeki hareketlerinin kendi içlerindeki ortalama

değerleri de incelendi. Her gruptaki ortalama hareket miktarı ve ortalama relaps miktarları

bulundu. Relapsın harekete göre oranı tespit edildi. Tablo 4’te bu ortalama değerler

görülmektedir.

Tablo 4. Maksilla için “A” noktası ve mandibula için “Pg” noktasının, maksilla ve mandibulanın her

yöndeki hareketleri için cerrahi ve cerrahiden 1 yıl sonraki değişimleri ve relaps oranları

Hareket n

(hasta)

Ortalama ilerletme

(mm)

Ortalama relaps (mm)

% relaps

Maksilla yukarı 7 5,3 0,5 9

Maksilla ileri 15 3,9 1,1 28

Maksilla aşağı 10 4,8 1,0 20

Mandibula ileri 11 7,4 2,6 35

Mandibula geri 12 7,8 1,5 19

37

5. TARTIŞMA

Ortognatik cerrahi; 1849 yılında Hullihen’in “anterior openbite” ve mandibuler

progenisi bulunan bir hastanın oklüzyonunu düzeltmek amacıyla mandibuler osteotomi

uygulamasından başlayıp günümüze kadar gelen, maksilla ve mandibulanın konjenital veya

gelişimsel anomalilerinin ve travmaya sekonder deformitelerinin düzeltilmesi amacıyla

kullanılan tedavi yaklaşımıdır (1,8).

Maksillomandibuler kompleksin konjenital anomalileri; “Apert” ve “Crouzon”

sendromlarına bağlı maksiller hipoplaziler, “Treacher Collins” ve “Turner” sendromlarına

bağlı mikrognati veya hemifasiyal hipertrofi ve hiperpituitarizme bağlı makrognati şeklinde

ortaya çıkabilir (41).

Gelişimsel anomaliler, dentoskeletal deformitelerin en sık sebebidir (3). Genetik

veya çevresel nedenlere bağlı ortaya çıkabilirler. Gelişim gerilikleri (maksiller yetersizlik

veya mandibuler retrogeni) veya aşırı gelişim (mandibuler progeni) şeklinde sonuçlanabilir

ve ön – arka düzlemde (“Angle” sınıf II veya III oklüzyon), vertikal düzlemde (“openbite”

veya “deepbite”) veya transvers düzlemde (“crossbite”) deformitelere yol açabilirler (1).

Biz bu çalışmamızda maksilla ve mandibulanın, konjenital veya travmatik nedenler

dışında, sadece gelişimsel anomalilere bağlı deformiteleri nedeniyle ortognatik cerrahi

uyguladığımız hastaları retrospektif olarak inceledik.

Konjenital damak yarıkları maksillanın normal iskeletsel gelişimini etkileyerek

maksiller retrüzyon ve kollapslara yol açtığı gibi, damak yarığının onarılması amacıyla

yapılan primer ve sekonder cerrahi girişimlere bağlı ortaya çıkan skar dokusu da

maksillanın fizyolojik gelişimini etkilemektedir (42). Damak yarıklarına bağlı maksiller

deformitelerin ortognatik cerrahi ile düzeltilmesi sırasında, önceki operasyonlara ait bu skar

dokusu hem maksillanın öne alınmasını kısıtlamakta, hem de relaps oranlarını

arttırmaktadır (43).

Kraniyofasiyal disostosis sendromları (“Apert” veya “Crouzon”) veya “Treacher

Collins” sendromu gibi konjenital anomaliler nedeniyle ortognatik cerrahi uyguladığımız

hastaların eşlik eden geniş kraniyofasiyal deformiteleri nedeniyle sefalometrik analizlerinin

gelişimsel maloklüzyonu bulunan hastalarla karşılaştırılması mümkün olmamaktadır. Aynı

zamanda yine bu hastaların bir kısmında damak yarığı sendromun bir parçası olmakta ve

38

yukarıda değindiğimiz sebeplere bağlı olarak operasyonun kısa ve uzun dönem sonuçları

sağlıklı maloklüzyon grubuna göre farklı olabilmektedir (44).

Grubun homojenitesini korumak amacıyla travma ve konjenital anomalilere bağlı

maksillomandibuler deformite nedeniyle ortognatik cerrahi uygulanan hasta grubu çalışma

dışında tutulmuştur.

Maloklüzyonlar, kimi hasta gruplarında çenenin iskeletsel ilişkisinin iyi olduğu

ancak sadece dişsel dizilimin bozuk olduğu tablolar şeklinde görülebileceği gibi, alt ve üst

çenenin iskeletsel ilişkisinin ileri derecede bozuk olduğu ciddi rahatsızlıklar şeklinde de

ortaya çıkabilir. İlk grup hastada ortodontik diş hareketleri dizilimin düzeltilmesi için

yeterli olabilirken, daha ağır vakalarda olası üç tedavi seçeneği vardır: (1) büyüme

modifikasyonu (dişlerden alınan kuvvetler yardımıyla gelişimi devam eden çenenin

şekillendirilmesi), (2) kamuflaj (çenenin uyumsuzluğunun dişlerin ortodontik hareketleri ile

kamufle edilmesi), (3) ortognatik cerrahi (2).

Büyümenin devam ettiği dentoskeletal deformitesi bulunan genç hastalarda büyüme

modifikasyon yöntemleri ile başarılı sonuçlar alınmakla birlikte bu uygulamanın kapasitesi

büyüme süresi ile sınırlıdır (2).

Ortodontik kamuflaj yöntemleri ile çene uyumsuzluğu bulunan hastalarda kabul

edilebilir dental kapanma sağlanabilmekte, ancak hastalarda fasiyal estetik sorunlar devam

etmektedir (2).

Gelişimi tamamlanmış, dental ve iskeletsel komponentlerin birlikte eşlik ettiği

maloklüzyon hastalarında ortognatik cerrahi tek seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır (2,45).

Proffit ve arkadaşları (45), gelişimini tamamlamış hastalar arasında yaptıkları bir çalışmada

ortodontik tedavi uygulanan sınıf II oklüzyonu bulunan 40 hastanın tedavi sonrası

sonuçlarını, aynı tanı ile ortognatik cerrahi uyguladıkları 40 hastanın sonuçları ile

karşılaştırdıklarında cerrahi uygulanmış hasta gurubunda sonuçların çok daha tatmin edici

olduğunu göstermişlerdir.

Ancak yine de orta ve ağır derecede oklüzal bozukluk ve dentoskeletal

deformitelerin bulunduğu erişkin hasta grubunda ortodontik tedavi ile ortognatik cerrahinin

birlikte uygulanması en kalıcı fonksiyonel ve estetik sonucu sağlayacaktır (32).

Bu noktada, maloklüzyonların iskeletsel deformitelerin yanında dental

komponentlerinin ve bunların oklüzyona katkılarının da tespit edilmesi, cerrahi öncesi

ortodontik tedavi planı açısından son derece önemlidir (31).

39

Dişler genellikle iskeletsel patolojileri kompanse etmeye ve koşullara en uygun

oklüzyonu sağlamaya yönelik gelişim gösterirler. Bu iskeletsel anomalilerin kamuflajlarını

ortadan kaldırabilmek, gerçek patolojiyi görüp değerlendirebilmek ve uygun tedavi planı

yapabilmek için, diş dizilimlerindeki kompanzasyon ortodontik tedavi ile ortadan

kaldırılmalıdır (31,32).

Ortognatik cerrahi öncesi uygulanan ortodontik tedavi, cerrahi planlanmayan bir

hastaya uygulanacak ortodontik tedaviden farklıdır. Burada, normal oklüzyona yaklaşmaya

çalışan dişler ortodontik hareketlerle normal oklüzyondan uzaklaştırılır. Amaç, diş

diziliminin dekompanzasyonu ile cerrahinin önündeki dental kısıtlamaların ortadan

kaldırılması ve cerrahi sonrası normal iskeletsel ilişki ile birlikte dental ilişkinin de

sağlanmasıdır (46).

Ortodontik hazırlık evresi, hastaya göre değişmekle birlikte, genellikle uzun bir süre

gerektirmektedir. Proffit ve arkadaşları (47), 346 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada

ortalama ortodontik hazırlık evresinin muayenehanede takip edilen hastalarda 18 ay,

üniversitede takip edilen hastalarda ise 24 ay olduğunu tespit etmişlerdir.

Luther ve arkadaşları (46) da benzer bir çalışma yürütmüş ve ortalama cerrahi öncesi

ortodontik tedavi süresinin 17 ay sürdüğünü belirtmişlerdir. Çalışmalarında maloklüzyon

tipinin ve tedavi sürecinde diş çekimi yapılmasının süreye etkilerini araştırmışlardır. Ancak

her iki paramatrenin de anlamlı farklılık yaratmadığını tespit etmişlerdir.

Dowling ve arkadaşlarının (48) yayınlarında ise ortalama cerrahi öncesi tedavi süresi

15,4 ay olarak belirtilmiştir. Bu süreyi uzatan faktörler diş çekimi, ortodontistin tecrübesi,

hastanın 40 yaşının altında olması ve üniversite dışında hasta takibi olarak sıralanmıştır.

Bizim hasta grubumuzda, cerrahi öncesi ortodontik hazırlık süresi 9 ile 72 ay

arasında değişmekteydi. Ortalama süre ise 33,4 aydı. Ortodontik tedavi süresinin literatüre

göre daha uzun sürmesinin çalışma koşulları ile ilişkili olduğuna inanmaktayız. Ortodonti

ile Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dallarının oldukça geniş hasta

yelpazeleri ve yoğun programları arasında yer alan ortognatik cerrahi hastalarının, spesifik

ve branşlaşmış kurumlarda takip ve tedavilerinin daha kısa sürmesinin doğal olduğunu

düşünmekteyiz.

Diğer tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi, ortognatik cerrahinin de bir takım

komplikasyonları mevcuttur. Bunlar; vasküler hasarlanmalara bağlı kanamalar ve iskemik

problemler, sinir hasarlarına bağlı parezi ve paresteziler, kullanılan fiksasyon sistemine

40

bağlı yabancı cisim reaksiyonları ve enfeksiyonlar, maksiller osteotomiler sonrası görülen

oftalmik komplikasyonlar, TME hastalıkları ve relapslar olarak sayılabilir (49-62).

Alt dudak ve mental bölgede parestezi, BSSRO’nin en sık operasyon sonrası erken

dönem komplikasyonudur. Ortognatik cerrahi sonrası İAS hasarlarının çoğu mandibulanın

serbestlenip yeni yerine tespit edilirken sinirin gerilmesi veya kemik segmentleri arasında

sıkışması sonucu oluşan nöropraksiye bağlı ortaya çıkmaktadır. Ancak nadir de olsa

aksonotmezis ve nörotmezise bağlı ciddi sinir hasarları da olabilmektedir. İAS’in geri

dönüşsüz hasarlanması durumunda mandibuler kanal rejenerasyon için doğal bir yol teşkil

edebilir. Sinirin tam kesiye uğraması ve cerrahın bunu tespit etmesi halinde ise primer

onarım önerilmektedir (13).

Raveh ve arkadaşlarının (63) yaptıkları bir çalışmada, BSSRO sonrası nörosensoriyal

kayıp oranı hemen cerrahi sonrası dönemde %97 olarak tespit edilmiştir. Becelli ve

arkadaşlarının (64) yaptıkları başka bir çalışmada ise bu oran %85 olarak bulunmuştur.

Literatürde geç dönem his kaybı oranları %15 ile %85 arasında verilmektedir. Ancak bu

çalışmaların çoğunda hasta sayısı 7 ile 26 arasındadır (65-69). Hasta sayısının 500’ün

üzerinde olduğu çalışmalarda ise kalıcı sinir hasarı oranı %32 ile %39 arasında

değişmektedir (34,49).

Bizim çalışmamızda, operasyondan bir hafta sonra yapılan muayenede İAS

parestezisi oranı %85,7 olarak bulunmuştur. Operasyondan bir yıl sonraki oranımız ise

%33,3’tür. Bu oranlar literatürde verilen çok daha büyük serideki oranları karşılamaktadır.

İAS parestezisi, operasyonun sonucu ne kadar iyi olursa olsun, hastanın tedavi sonu

memnuniyetini azaltmaktadır. Ancak hastanın operasyon öncesi bilgilendirilmesi sinir

hasarının psikolojik etkilerini azaltabilir (44,50).

Nadir de olsa BSSRO sonrası fasial sinir paralizisi görülebilmektedir (51-54).

Literatürdeki büyük serilerde bu oran %0,67 (4/600 hasta) (51) ve %0,51 (9/1747 osteotomi)

olarak tespit edilmiştir (52). Etyolojisinde etkili olduğu ileri sürülen faktörler; ramusun arka

kenarına yerleştirilen ekartörler, stiloid proçesin arkaya doğru kırılması, mandibuler geri

çekme vakalarında distal segmentin arka kenarının fasial sinire bası yapması, osteotom ile

direkt travma ve operasyon sonrası hematoma bağlı bası olarak sayılmaktadır (54). Biz

hiçbir vakamızda fasial sinir paralizisi ile karşılaşmadık.

41

Le Fort I osteotomi sonrası kanama, maksiller arter ve venin dallarının zedelenmesi

sonucu ortaya çıkar. Bu damarların pterigoid proçese yakın olmaları özellikle bu bölgenin

osteotomisi sırasında zedelenmelerine neden olur (55).

Van de Perre ve arkadaşları (56), 2049 hasta üzerinde yaptıkları retrospektif bir

çalışmada, maksiller ortognatik cerrahinin en sık komplikasyonunu ciddi kanamalar olarak

belirtmişlerdir. Ancak, Kramer ve arkadaşlarının (55) Le Fort I uyguladıkları 1000 hastadan

oluşan bir grup üzerinde yaptıkları benzer bir çalışmada sadece 11 hastada (%1,1) kan

transfüzyonu ihtiyacı duydukları ve bunlardan sadece birinde eksternal karotid arter

ligasyonu uygulandığı belirtilmektedir. Panula ve arkadaşlarının (49) yaptıkları bir

çalışmada ise BSSRO uyguladıkları hastalarda kan transfüzyonu ihtiyacını %1 olarak

belirtilirken Le Fort I osteotomi uygulanan hastalarda bu oran %17 olarak belirtilmiştir.

Le Fort I osteotomi sırasında vasküler travma kimi zaman arteriovenöz fistül veya

psödoanevrizma ile de sonuçlanabilir. Damar duvarında transmural bir travma sonucu

oluşan hematomun zamanla endotel ile kaplanması ve arter lümeni ile devamlılık

göstermesi sonucu psödoanevrizma ortaya çıkar. Bu tablo operasyondan 2 hafta sonra bir

epistaksis ile veya 8 ay kadar sonra yüzde ani bir şişlikle kendini belli edebilir. Tedavisinde

selektif embolizasyon uygulanır (57).

Mandibuler ortognatik cerrahi sırasında veya cerrahi sonrası erken dönemde

kanama, maksiller osteotomilere oranla daha nadirdir. Martis’e (58) göre, mandibuler

osteotomi sonrası kanama oranı %1’den az iken, bu oran MacIntosh (59) tarafından kendi

serisinde %10,7 olarak bulunmuştur. Kanamaya en sık neden olan vasküler yapı

retromandibuler ven olmakla birlikte daha ciddi kanamalar internal maksiller arter, fasial

arter ve inferior alveoler arter yaralanmalarında ortaya çıkmaktadır (49,60). Periostun altında

kalınarak yapılan uygun diseksiyon ve vasküler yapıların ekartasyonu ile bu kanamaların

bir miktar önüne geçilebilir (13, 60).

Mandibulanın arka kenarına uzanan sagittal split osteotomilerde retromandibuler

venin yaralanma olasılığı artmaktadır. Bu durumda daha az keskin aletlerle çalışmak ve

osteotomiyi keserek tamamlamak yerine iyice inceltilmiş alt korteksi osteotomi hattını

birbirinden uzaklaştırarak kırmak önerilebilir (60).

Operasyon sırasında ciddi kanama ile karşılaşılması durumunda o bölgeye baskılı

tampon uygulanması venöz hatta arteriel kanamaları bile durdurabilir. Topikal hemostatik

ajanlar içeren tamponlar veya fibrin içerikli hemostatik dolgu maddeleri de tercih edilebilir.

42

Bu uygulamalarla genellikle kanama 20 – 25 dakika içinde kontrol altına alınabilir. Ancak

tekrarlayan kanamalarda eksternal karotid arter ligasyonu veya anjiografi eşliğinde selektif

embolizasyon tercih edilmelidir (49,60).

Bizim 29 vakamızdan sadece çift çene cerrahisi uygulanan bir hastamızda

mandibuler osteotomi bölgesinde, operasyondan 5 saat sonra ortaya çıkan bir hematom

tablomuz oluştu. Ancak hastamızda kanamaya neden olan vasküler bir yapı tespit

edilemedi. Osteotomi hattındaki medüller kemikten yaygın tarzda bir kanama olduğu

belirlendi. Selüloz içerikli tamponlar yardımı ile kanama durduruldu Bu hasta dahil hiçbir

hastamıza kan transfüzyonu yapma ihtiyacı doğmadı.

Le Fort I osteotominin en çarpıcı komplikasyonlarından biri iskemiye bağlı aseptik

nekrozlardır. Maksillanın beslenmesinin bozulması iyileşmede gecikmeye, dişlerin

canlılıklarını yitirmesine, periodontal defektlere, diş kaybına veya geniş maksiller

dentoalveoler segment kayıplarına neden olabilir. Maksillanın büyük boyutlarda yer

değiştirmesi, yumuşak doku insizyonu ve flepleri, palatal vasküler pedikülün gerilmesi,

maksillanın segmentlere ayrılması, desendan palatin arterin zarar görmesi, palatal

mukozanın zedelenmesi veya maksillanın rahat ekspansiyonu için kemikten diseke

edilmesi ve/veya hipotansiyon bu komplikasyonun gelişmesine neden olabilirler (61). Ancak

maksillanın geniş anastomozlara sahip vasküler yapısı bu komplikasyonu son derece nadir

kılmaktadır (62). Le Fort I osteotominin ardından maksillanın beslenmesi desendan palatin

arterin büyük ve küçük palatal dalları, posterior superior alveoler arterin yumuşak dokuya

verdiği dallar, asendan faringeal arterin palatal dalı ve fasial arterin asendan palatal dalı ile

sağlanır (Şekil 8) (12,61). Yapılan mikroanjiografik deneysel çalışmalarda, Le Fort I

osteotomi sonrası desendan palatin arterin bilateral kesilmesi halinde bile osteotominin

sorunsuz sonuçlandığı ve tam iyileşme sağlandığı bildirilmiştir (12).

Lanigan ve arkadaşları (61), Kuzey Amerika’yı kapsayan bir anket çalışmasının

sonucunda Le Fort I osteotomi sonrası aseptik nekroz ortaya çıkan 36 vakayı

değerlendirmişlerdir. Kramer ve arkadaşları (55) ise Le Fort I osteotomi uygulanan 1000

hasta içerisinde 8 hastada (%0,8) operasyon sonrası gingivada retraksiyon, 2 hastada

(%0,2) ise maksiller alveoler proçesin subtotal aseptik nekrozu ile karşılaşmışlardır.

Mandibuler cerrahi sonrası iskemik komplikasyon riski maksiller cerrahide

olduğundan da azdır (61). BSSRO uygulamasında masseter kasına ve lateral kemik

segmentine geniş zarar verilmesi proksimal mandibuler segmentte beslenme problemlerine

43

yol açabilir. Özellikle vertikal ramus osteotomisi sonrası beslenmesi tamamen kasların

proksimal segmentteki insersiyoları ve periosta bağımlı olan kondil başı için bu yapıların

maksimum korunması oldukça önemlidir (62).

Biz hiçbir hastamızda mandibula veya maksillada doku kaybı ile karşılaşmadık.

İskeletsel relaps, ortognatik cerrahinin en sık ve üzerinde en fazla çalışma yapılan

komplikasyonudur (70). Halbuki, ortognatik cerrahi uygulamalarının başarılı sayılabilmeleri,

normal çene fonksiyonu ve uygun fasial estetik sonucun sağlanmasının yanında

uygulamanın uzun dönem stabilitesini korumasına da bağlıdır. Kemiklerin stabilitesi;

cerrahi ile sağlanan pozisyonlarını herhangi bir değişime uğramadan korumaları olarak

tanımlanabilir (71).

Ortognatik cerrahinin stabilitesi temel olarak hareketin yönü ve büyüklüğü,

fiksasyon tipi, cerrahi teknik, yara iyileşmesi ve kemik segmentlerinin vaskülaritesi ile

yakın ilişki içerisindedir (70-72).

Bunlarla birlikte maksillanın stabilitesinde etkili olan faktörler; damakta skar

dokusunun bulunması ve nasal septum ile maksillanın ilişkisi, mandibulanın stabilitesinde

etkili olan faktörler ise mandibulanın cerrahi öncesi anatomik yapısı, kas gruplarında

cerrahi ile oluşan gerilim ve cerrahi öncesi TME hastalığı olarak sayılabilir (70,71).

Yapılan çalışmalarda ortognatik cerrahi işlemlerin stabililteleri incelendiğinde en

stabil uygulama olarak maksillanın yukarı hareketi ve onu takiben mandibulanın ileri doğru

hareketi bulunmuştur. Stabilitesi en az olan uygulama ise maksillanın aşağı hareketi ve

maksillanın transvers yönde hareketi olarak belirlenmiştir (Şekil 31) (72).

Maksilla yukarı

Mandibula ileri

Maksilla ileri

Maksilla yukarı + Mandibula ileri

Maksilla ileri + Mandibula geri

Mandibula geri

Maksilla aşağı

Maksilla genişletme

Cerrahi - Ortodontik Tedavi

İYİ

STABİLİTE

KÖTÜ

Şekil 31. Ortognatik cerrahi uygulamaların stabiliteleri (72)

44

Maksillanın yukarı doğru hareketi özellikle ön yüz yüksekliğinin azaltılma ihtiyacı

bulunan uzun yüz olgularında, “anterior openbite” olsun veya olmasın, endikedir (72). Çoğu

cerrah tarafından en stabil ortognatik cerrahi olarak görülmektedir (73).

Proffit ve arkadaşlarının (72) yaptıkları bir çalışmada maksillanın yukarı doğru

hareketi sonrası tel ile tespit uygulanan hastaların %20’sinde, cerrahi sonrası ilk 6 hafta

içinde maksillanın yine yukarı doğru 2 ile 4 mm arasında yer değiştirdiği tespit edilmiştir.

Sonraki 1 yıl içerisinde ise aynı hastalarda maksillanın aşağı doğru yer değiştirmeye

başladığı izlenmiştir. Sonuç olarak birinci yılın sonunda tel ile tespit uygulanmış olan

hastaların %90’ında maksillanın cerrahi sonrası noktasında olduğu tespit edilmiştir. Tel ile

tespit uygulanan hastalar ve rijid fiksasyon uygulanan hastaları karşılaştırdıklarında

aralarında stabilite açısından fark bulamamışlardır. Bu çalışmada, diğerlerinden farklı

olarak araştırmacılar relaps ile karşılaşılan hastaların sayısını oranladıklarından, relaps

miktarları diğer çalışmalar ile karşılaştırılamamaktadır.

Literatürde maksiller gömme hareketi sonrası rijid fiksasyon uygulanan hastalarda 1

yıl sonraki relaps oranları Tablo 5’te verilmiştir.

Tablo 5. Literatürde maksiller gömme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve oranları

Yazar Yıl Hasta Sayısı Greft

Maksiller gömme (mm)

Relaps (mm) (%)

Emshoff ve ark.(74) 2003 26 - 3,0 0,3 (%10)

Landes ve Ballon(21) 2006 13 - 3,3 0,7 (%21)

Bizim Çalışmamız 2006 7 - 5,3 0,5 (%9)

Bizim maksiller gömme uyguladığımız toplam 7 hastamızda ortalama 5,3 mm’lik

cerrahi yer değiştirme sağlanırken operasyon sonrası bir yıllık dönemde ortalama 0,5 mm

relaps ile karşılaşıldı. Relaps oranı %9 olarak tespit edildi. Maksiller gömme 2 hastada tek

başına, 5 hastada ise maksiller ilerletme ile birlikte uygulandı. Bu sonuçlar literatür

değerleri ile uyum göstermiştir.

45

Maksiller ilerletme ile ilgili literatür çalışmalarının hemen tümünde, rijid fiksasyon

ile artmış stabilite söz konusudur. Ancak rijid fiksasyon da her hastada stabiliteyi garanti

edememektedir (71). Hoffman ve arkadaşları (75), yaptıkları bir çalışmada rijid fiksasyon

uygulanan maksiller ilerletme olgularında 1 yıl sonra ortalama %10 oranında relaps ile

karşılaşmışlardır. Bununla birlikte Landes ve Ballon’un (21) yaptıkları bir çalışmada

maksiller ilerletme sonrası relaps oranları %44 olarak tespit edilmiştir.

Opere edilmiş damak yarıklı hastalarda yumuşak dokudaki skar nedeniyle relaps

oranının fazla olması ve büyük miktarda cerrahi yer değiştirme yapılan hastalarda

osteotomi hattındaki geniş defekte bağlı kemik temasının az olması nedeni ile yara

iyileşmesinin daha uzun sürmesi bu iki grup hastada greft kullanma ihtiyacını doğurmuştur.

Çalışmalar greft ile birlikte rijid fiksasyon uygulanan maksiller ilerletme olgularının

stabilite yönünden daha iyi sonuç verdiğini belirtmektedir (76,77). Literatürde maksiller

ilerletme hareketi sonrası rijid fiksasyon uygulanan hastalarda 1 yıl sonraki relaps oranları

Tablo 6’da verilmiştir.

Tablo 6. Literatürde maksiller ilerletme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların kullanılan greft

materyalleri, ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranları

Yazar Yıl Hasta sayısı Greft

Maksiller ilerletme

(mm) Relaps

(mm) (%)

Louis ve ark.(78) 1993 20 - 9,0 0,9 (%10)

Egbert ve ark.(76) 1995 25 Kemik 6,9 1,2 (%14)

Waite ve ark.(77) 1996 11 Kemik 9,7 0,7 (%7)

Hoffman ve ark.(75) 2004 15 - 7,0 0,7 (%10)

Landes ve Ballon(21) 2006 21 - 5,4 2,4 (%44)

Bizim Çalışmamız 2006 15 9 hastada Osteoplant®-flex 2 hastada Medpor ® 3,9 1,1 (%28)

46

Kliniğimizde 15 hastamıza Le Fort I osteotomi sonrası maksiller ilerletme

uyguladık. Bu hastaların 8 tanesinde maksilla aynı zamanda aşağı, 5 tanesinde ise yukarı

doğru hareket ettirildi. 2 hastamızda ise maksilla sadece ilerletildi. Ortalama cerrahi

yerdeğiştirme miktarımız 3,9 mm idi. Cerrahiden 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı 1,1

mm olarak tespit edildi. Relaps oranımız % 28 idi. Bu oran oldukça yüksek olmakla birlikte

literatürdeki veriler sadece ilerletme yapılan hastaların oranlarını yansıtmaktadır. Bizim

çalışmamızda maksillanın sadece öne hareket ettirildiği 2 hasta olması genel bir kanıya

varmamıza yetmeyeceği için, maksillası diğer yönlerdeki hareketler ile birlikte öne doğru

da hareket ettirilen her hasta bu grupta incelendi. Diğer düzlemlerdeki hareketlerin

stabiliteyi etkilediği tahmin edilmektedir. Benzer şekilde yüksek relaps oranları bildiren

Landes ve Ballon’un çalışmalarında da maksillaları birkaç düzlemde birden hareket

ettirilmiş hastalar her düzlem gurubu içinde ayrı ayrı yer almışlardır (21).

Maksiller aşağı doğru yer değiştirme, relaps oranı en yüksek uygulamalardandır.

Relaps, çiğneme kaslarının mandibulayı yukarı doğru çekmesine ve dolayısıyla

mandibulanın da maksillayı yukarı doğru itmesine bağlıdır (79). Rijid fiksasyon

uygulanmayan hemen her olgu maksilladaki vertikal değişimini kaybeder. Ancak rijid

fiksasyonda da ciddi relaps eğilimi bulunmaktadır (72). Maksiller aşağı çekme sonrası rijid

fiksasyon uygulanan hastalarda relaps oranları üzerine yapılan çalışmalarda %48’e varan

oranlar bildirilmiştir (80).

Maksillanın aşağı doğru hareketinin önündeki bu relaps engelini aşabilmek için

yapılan öneriler; zigomatikomaksiller “butress”a mutlaka plak yerleştirilmesi, osteotomi

hattında oluşan mesafenin greft ile doldurulması, eş zamanlı mandibuler müdahale ile

maksilla üzerindeki ters yöndeki kuvvetin azaltılması, posterior maksillanın relaps oranının

anterior maksillaya göre daha fazla olması nedeniyle hareketin mümkün olduğunca

anteriordan yapılmasıdır (72,80). Greft ve rijid fiksasyonun birlikte uygulandığı olgularda

literatürdeki relaps ortalaması %4’e kadar inebilmektedir (81). Literatürde maksiller aşağı

çekme hareketi sonrası rijid fiksasyon uygulanan hastalarda 1 yıl sonraki relaps oranları

Tablo 7’de verilmiştir.

47

Tablo 7. Literatürde maksiller aşağı çekme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların kullanılan greft materyalleri, ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama

relaps miktarı ve relaps oranları

Yazar Yıl Hasta sayısı Greft

Maksiller aşağı çekme

(mm) Relaps

(mm) (%) Rosen(81) 1990 9 Gözenekli hidroksiapatit 6,2 0,5 (%4)

Proffit ve ark.(80) 1991 6 Kemik 7,4 3,6 (%48)

Baker ve ark.(82) 1992 14 Kemik 7,5 1,0 (%13)

Landes ve Ballon(21) 2006 14 - 3,7 0,5 (%14)

Bizim Çalışmamız 2006 10 7 hastada Osteoplant®-flex 2 hastada Medpor ® 4,8 1,0 (%20)

Kliniğimizde maksiller aşağı çekme uyguladığımız 10 hastamızın 8’inde maksilla

aynı zamanda öne de hareket ettirildi. 2 hastamızda ise maksilla sadece aşağı hareket

ettirildi. Hastalarımızda ortalama 4,8 mm cerrahi yer değiştirme sağlanırken birinci yılın

sonunda ortalama 1 mm’lik relaps ile karşılaşıldı. Relaps oranımız %20 olarak tespit edildi.

Bu oran rijid fiksasyon ve kemik grefti kullanmış olan literatür verilerine yakın olmakla

birlikte yine de yüksek görülebilir. Ancak literatürdeki çalışmalarda ortalama cerrahi

hareket miktarının bizim çalışmamızdakinden yaklaşık 1 cm daha büyük olması relaps

oranlarının düşük görünmesini sağlamıştır. Relaps miktarlarına baktığımızda rijid fiksasyon

uygulanan olgular için; greft kullanılsın veya kullanılmasın; literatür ortalaması 1 mm

olarak görülmektedir (70). Bu hareket bizim cerrahi sonrası hareket miktarımız ile aynıdır.

Greft uygulaması maksiller ilerletme ve maksiller aşağı çekme müdahalelerinde

çoğu zaman kaçınılmaz olmaktadır. Özellikle; opere edilmiş damak yarıklı hastalarda

yumuşak dokudaki skar nedeniyle relaps oranının fazla olması maksiller ilerletme

uygulamalarında, büyük miktarda cerrahi yer değiştirme yapılan hastalarda ise osteotomi

hattındaki geniş defekte bağlı kemik temasının az olması nedeni ile yara iyileşmesinin daha

uzun sürmesi maksiller ilerletme ve maksiller aşağı çekme olgularında greft kullanılması

ihtiyacını gerekli kılmıştır (71,73,79,83). Hangi boyuttaki defektlere greft uygulaması gerektiği

hala netlik kazanmamış olmakla birlikte son zamanlarda 4 mm’nin üzerindeki defektlerin

greftlenmesi gerektiği kabul görmüştür (77).

48

Greft kullanılmasının 2 temel nedeni; yumuşak dokulara karşı bariyer görevi

görerek ve kemik temasını sağlayarak kemik iyileşmesini hızlandırmak ve zıt kuvvetlere

karşı fiziksel engel oluşturmaktır (71).

Otolog doku her zaman greft seçeneklerinde ilk tercih olmuştur. Ortognatik

cerrahide başta iliak krest olmak üzere kostalar, kranium ve cerrahi sırasında mandibula

veya maksilladan elde edilen kemik dokular sıkça kullanılmıştır (83-85). Ancak donör alan

morbiditesi, operasyonun uzaması ve kemik greftinin rezorbsiyonu dezavantajlarıdır.

Özellikle rezorbsiyon, cerrahi sonrası stabiliteyi ciddi olarak etkileyebilecek bir

dezavantajdır (83).

Allogreft materyalleri ise; rijid yapıları, iyi doku uyumları, minimal hacim kayıpları

ve düşük komplikasyon oranları ile gerekli özellikleri karşılamaktadırlar (83). Literatürde

gözenekli hidroksiapatit ve gözenekli polietilen en sık kullanılan alloplastik greft

materyalleridir (83,86,87 ).

Biz, Le Fort I osteotomi uygulanan hastalarda maksillanın aşağı ve/veya öne doğru

hareketi sonrası oluşan kemik defektinin 5 mm ve üzerinde olması nedeniyle greft

materyali olarak 3 hastamızda gözenekli polietilen (Medpor®), 10 hastamızda ise

emilebilen spongiöz at kemiği (Osteoplant®-flex) kullandık. Erken vakalarımızda Medpor®

kullanırken 2002 yılından sonraki vakalarımızda Osteoplant®-flex kullanmaya başladık. Bu

materyal ıslatılınca yumuşaması nedeniyle kolay şekillendirilebilen, her şekilde defekte

rahatlıkla yerleştirilebilen ve en önemlisi de 9 ile 12 ay arasında tamamen absorbe olarak

yerini yeni kemik dokusuna bırakan demineralize ve deantijenik at kaynaklı spongiöz

kemik dokusudur (88).

BSSRO; mandibuler ilerletme için kullanışlı bir teknik olarak ortaya çıkmasının ve

1970’lerden itibaren kullanımının artmasının ardından en sık tercih edilen mandibuler

ortognatik cerrahi yöntemi olmuştur (13,14,89). O zamandan günümüze kadar BSSRO’nin en

önemli komplikasyonu relapslar olmuştur (70). Pepersack ve Chausse (90) mandibuler relapsı

mandibulanın cerrahi sonrası 1,5 mm hareketi olarak tariflerken, Franco ve arkadaşları (91)

cerrahi sonrası “Pogonion”un %1’lik geri hareketi olarak kabul etmişlerdir. Proffit ve

arkadaşları (39) ise horizontal ve vertikal düzlemde 2 mm’nin üzerindeki hareketler ile 2

derecenin üzerindeki açısal değişimleri relaps olarak tarif etmişlerdir.

Mandibuler ilerletme sonrası stabilite, erken relaps ve geç relaps olmak üzere ikiye

ayrılabilir. Erken relaps osteotomi sonrası mandibulanın fiksasyonu ile cerrahi sonrası ilk

49

6-8 hafta arasında görülen ve daha çok osteotomi segmentleri arasındaki harekete bağlı

ortaya çıkan relapstır. Tel ile tespit uygulanan hastalarda en fazla relaps bu dönemde

gerçekleşir (4,73). Erken relapsa neden olduğu düşünülen mekanizma distal mandibuler

segmentin hareketinin suprahyoid ve infrahyoid kas grupları üzerinde gerilim yaratması ve

kasların mandibulayı geriye çekmesidir (92). Ancak Chung ve arkadaşları (93) mandibulanın

öne doğru, çene ucunun saatin aksi yönünde rotasyonu olmaksızın, hareketinin hyoid kas

grubunda çok ciddi gerilime neden olmadığını ve kasların bu değişime adapte olduğunu

belirtmişlerdir. Buna rağmen özellikle tel ile tespit uygulanan mandibuler ilerletme

olgularında suprahyoid miyotomi hala bir proflaktik cerrahi olarak uygulanabilmektedir (73).

Erken relaps rijid fiksasyonda da gözlenir. Ancak burada relaps mandibuler

hareketin büyüklüğü ile ilişkilidir (73). Gassmann ve arkadaşları (94) erken dönem relapsları

önlemek amacıyla bu dönemde MMF uygulanmasının uygun olabileceğini belirtmişlerdir.

Ancak cerrahi öncesi ortodontik tedavi nedeniyle dişlerin mobilitesinin geçici olarak artmış

olmasından dolayı, MMF’un mandibuler ilerletme sonrası relapsı engelleyemeyeceğini ileri

sürenler de vardır (92).

Geç relapsın en önemli etkeni ilerleyici kondil rezorpsiyondur (95,96). Kondilin

normal şeklini kaybedip parmak benzeri bir yapı alması olarak tarif edilebilir. Moore ve

arkadaşları, mandibula ramusunda %6’nın üzerinde bir kısalmanın rezorpsiyon olarak

değerlendirilebileceğini belirtmişlerdir (97). BSSRO ile mandibuler ilerletme uygulanan

hastalarda progresif kondil rezorpsiyonu görülme insidansının % 2,3 ile % 7,7 arasında

olduğu bildirilmiştir (73,95). Kondiler rezorpsiyonun oluşmasında hasta kaynaklı etkenler

(genç bayan hasta, cerrahi öncesi TME hastalığı olması, yüksek mandibuler düzlem açısı,

kısa arka yüz yüksekliği) ve cerrahi etkenler (büyük mandibuler ilerletmeler, saatin tersi

yönde rotasyon) rol oynayabilir (98). Radyolojik belirtileri en erken cerrahiden 6 ay sonra

ortaya çıkar. Radyolojik belirtilerden çok daha önce relaps ve TME ağrısı gibi klinik

belirtiler gösterir (97).

Proffit ve arkadaşlarının (72) yaptıkları çalışmada mandibuler ilerletme yapılan

hastalardan tel ile tespit uygulananlar ile rijid fiksasyon uygulananlar arasında ilk 6 hafta

içinde relaps açısından rijid fiksasyon lehine ciddi bir üstünlük varken, 1 yıl sonunda tel ile

fiksasyon uygulanan grupta relapsta iyileşme görülmüş ve her iki grup arasında stabilite

açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Bu çalışmada, diğerlerinden

50

farklı olarak araştırmacılar relaps ile karşılaşılan hastaların oranlarını verdiklerinden, relaps

miktarları diğer çalışmalar ile karşılaştırılamamaktadır.

Dolce ve arkadaşlarının (70) yaptıkları benzer bir çalışmada ise cerrahiden 1 yıl

sonraki sonuçlar değerlendirildiğinde tel ile tespit uygulanmış hastaların %30’unda relaps

gözlenirken rijid fiksasyon uygulanmış grupta relaps son derece düşük çıkmıştır.

Kendilerinden önceki çalışmalarda çıkan farklı sonuçları hasta gruplarının benzer özellikler

taşımamasına bağlamışlardır. Yaş, cinsiyet, ırk ve morfolojik özellikleri benzer iki grup

hastaya benzer cerrahi müdahaleler uygulanması sonrası kendilerinin elde ettikleri sonucun

daha gerçekçi olduğunu belirtmişlerdir. Literatürde mandibuler ilerletme hareketi sonrası

rijid fiksasyon uygulanan hastalarda 1 yıl sonraki relaps oranları Tablo 8’de verilmiştir.

Tablo 8. Literatürde mandibuler ilerletme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların ortalama

cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranları

Yazar Yıl Hasta sayısı

Mandibuler ilerletme

(mm) Relaps

(mm) (%) Hoffman ve Moloney(99) 1995 15 12,7 2 (%17)

Dolce ve ark.(70) 2000 71 4,9 0,4 (%8)

Borstlap ve ark.(92) 2004 222 5,6 0,9 (%16)

Landes ve Ballon(21) 2006 18 6,3 4,2 (%67)

Bizim Çalışmamız 2006 11 7,4 2,6 (%35)

Biz mandibuler ilerletme işlemini 8 hastamızda uyguladık. Bunların 6’sında

mandibula sadece ilerletilirken, 2 tanesinde aynı zamanda saat yönünde rotate ettirildi. Bu

hastalarımızda mandibulanın horizontal düzlemdeki ortalama 7,4 mm’lik hareketi için

ortalama 2,6 mm’lik relaps ile karşılaşıldı. Bu oransal olarak ilerletmenin %35’ine denk

gelmektedir. Bu uygulamamızdaki yüksek relaps oranın nedeni araştırıldığında, özellikle

fazla miktarlarda ilerletme yapılan bazı vakalarda oluşan relaps hareketinin büyüklüğünün,

relaps oranını arttırdığı gözlenmiştir.

51

Mandibuler ilerleteme ile birlikte distal segmentin saatin tersi yönde rotasyonunun

relapsı arttırdığı bilinmektedir (72). Özellikle uzun yüz yüksekliklerinin kısaltılması veya

“anterior openbite” deformitelerinin onarılması amacıyla distal mandibuler segmente

uygulanan bu müdahale, proksimal segmenti etkileyerek, kondil başının rotasyonuna neden

olmaktadır. Bu rotasyon sonucunda, kondil başının hiç yüke maruz kalmamış ön-üst yüzü

büyük bir baskı ile karşılaşmış olur. Aynı zamanda suprahyoid kas gruplarının gerilmesine

de neden olan bu hareket, ki mandibuler ilerletmenin tek başına neden olduğu gerilimden

daha büyük gerilime neden olur, mandibulanın arka-aşağı doğrultuda çekilmesi ile

sonuçlanır. Bu geri çekilme kondil üzerindeki basıncı daha da arttırır (98). Bu tablo

sonucunda ortaya çıkan mekanik kuvvetler kondilin adaptasyon kapasitesini aşarsa kondiler

rezorpsiyon ve dolayısı ile relapslar oluşur (7).

Bu nedenle günümüzde ön yüz yüksekliğinin kısaltılması veya “anterior openbite”

deformitesinin düzeltilmesi gereken durumlarda, mandibuler rotasyon yerine maksiller

cerrahi tercih edilmektedir (72).

Biz distal mandibuler segmentin saat yönünün tersine rotasyonu gereken 3

hastamızda da eş zamanlı maksiller cerrahi de uyguladık. Hastalarımızda “pogonion”

noktasında ortalama 3,5 mm’lik bir yükselme sağlanmasına karşın 1 yıllık takip sonunda

hiç relaps ile karşılaşmadık.

Mandibuler geri çekme işlemi ile ilgili literatür verileri, stabilitenin bu uygulama

için hala ciddi bir sorun olduğunu göstermektedir (16,100,101). Literatürde verilen relaps

oranları %2,4 ile %91 arasında değişmektedir (89,102). Politi ve arkadaşları (100) mandibuler

geri çekme sonrası tel ile tespit ve rijid fiksasyon uygulanan iki hasta grubu arasında,

operasyon sonrası birinci yılın sonunda stabilite açısından anlamlı fark olmadığını

(sırasıyla; %48 ve %55) tespit etmişlerdir. Yaptıkları çalışmada geri çekme miktarı ile

relaps arasında bir korelasyon olduğunu da belirlemişlerdir. Proffit ve arkadaşlarının (72)

yaptıkları bir çalışmada, BSSRO ile mandibuler geri çekme uygulanan hastalarla İVRO ile

mandibuler geri çekme uygulanan hastalar karşılaştırılmıştır. BSSRO uygulanan hasta

grubunda daha fazla ileri doğru relaps eğilimi olurken, İVRO uygulanan hastalarda

cerrahiden 1 yıl sonra mandibulanın cerrahi sonrası döneme göre daha da geriye yerleşme

eğiliminde olduğunu tespit etmişlerdir.

Mandibuler geri çekme uygulamasında ramusun geriye itilmesi sonrasında

proksimal mandibuler segmente yapışan çiğneme kaslarının ramusu yeniden eski

52

pozisyonuna getirmeye çalışmaları ve dilin çene üzerindeki etkisinin iskeletsel relaps

açısından önemli faktörler olduğu düşünülmektedir (72,103,104). Eggensperger ve

arkadaşları(105); mandibuler geri çekme uyguladıkları 12 hastanın 12 yıl sonraki

takiplerinde aldıkları verilerde mandibuler ramusun vertikal uzunluğunun 2,1 mm

azaldığını tespit etmişlerdir. Bu değişimin kondiler rezorpsiyon ile ilişkili olduğunu ve

relapsa katkısı olabileceğini belirtmişlerdir.

Literatürde mandibuler geri çekme hareketi sonrası rijid fiksasyon uygulanan

hastalarda 1 yıl sonraki relaps oranları Tablo 9’de verilmiştir.

Tablo 9. Literatürde mandibuler geri çekme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranları

Yazar Yıl Hasta sayısı

Mandibuler geri çekme

(mm) Relaps

(mm) (%) Kobayashi ve ark.(102) 1986 44 8,4 0,2 (%2,4)

Marchetti ve ark.(89) 1999 15 2,4 2,2 (%91)

Mobarak ve ark.(106) 2001 80 6,9 1,3 (%19)

Eggensperger ve ark.(105) 2005 12 6,4 0,9 (%14)

Landes ve Ballon(21) 2006 12 7,2 0,7 (%10)

Bizim Çalışmamız 2006 12 7,8 1,5 (%19)

Biz mandibuler geri çekme uyguladığımız 12 hastanın 6’sında mandibulayı geri

çekerken aynı zamanda çene ucunu saat yönünde rotasyona da uğrattık, 3 hastada

mandibulayı geri çekerken aynı zamanda çene ucunu saatin aksi yönünde rotasyona

uğrattık, 3 hastada ise sadece distal segmenti geriye çektik. Bu hareket çeşitliliğine rağmen

relaps oranımız %19 olarak ortaya çıktı. Bu oran literatür verileri ile paralellik

göstermektedir.

Çalışmamızda aynı zamanda maksilla ve mandibulanın belirlenmiş noktalarının

cerrahi hareket ve relapslarını, hareket yönü dikkate alınmaksızın, sadece büyüklükleri

kullanılarak istatistiksel olarak incelediğimizde, cerrahi sonrası 1 yıllık takip sürecinde,

mandibulanın horizontal düzlemdeki hareketinin karşılıkları olan “Pg – N┴FH” mesafesi

ile “SNB” açısındaki mutlak değişimlerin istatistiksel olarak anlamlı oldukları tespit edildi

53

(Tablo 3). Mandibuler ilerletme ve geri çekme işlemlerinin etkilerini yansıtan bu

verilerdeki değişimin anlamlı olmasındaki en büyük pay, relaps oranı %35 olarak bulunan

mandibuler ilerletme işlemine aittir (Tablo 4). İstatistiksel olarak anlamlı bulunan

değişimlerin rakamsal değerlerine baktığımızda ise “SNB” açısındaki değişimin ortalama

0,7 derece olduğunu görmekteyiz. Bu değer Proffit ve arkadaşlarının relaps tanımı olan “2

mm veya 2 derece”lik değişimin altında bir değişimdir. Her ne kadar “Pg – N┴FH”

mesafesindeki ortalama değişim 2,6 mm ile relaps tanımına uymaktaysa da, operasyon

sonrası ortodontik takiplerin de yardımı ile hastaların sonuçtan memnun kalmaları ve ikinci

bir operasyon ihtiyacı duymamaları klinik olarak amaca ulaşıldığını göstermektedir.

Çalışmamızda aynı zamanda cerrahi olarak yapılan hareketin boyutlarının

operasyon sonrası relaps üzerine etkisi olup olmadığı istatistiksel olarak incelendiğinde,

maksiller ilerletme uygulanan 19 hastada görülen relapsın, hareketin boyutları ile ilişkisinin

istatistiksel olarak anlamlı olduğunu tespit ettik. Diğer hiçbir yöndeki hareketin boyutları

ile relaps arasında anlamlı bir ilişki bulanamadı. Borstlap ve arkadaşları (92) yaptıkları bir

çalışmada, mandibuler ilerletmelerin boyutu ile relaps arasında doğrudan bir ilişki

olduğunu tespit etmişlerdir. Ancak Hoffman ve arkadaşlarının (107) maksiller ilerletme

üzerinde yaptıkları benzer bir çalışmada ilerletmenin boyutu ile relaps arasında herhangi bir

ilişki tespit edilememiştir. Dolayısı ile bizim bulduğumuz sonucun klinik olarak çok

anlamlı olduğunu söylemek mümkün değildir.

Rijid fiksasyonun ilk ortaya atıldığı dönemlerde relapsın sona ereceği ümit

ediliyordu. Ancak yapılan pek çok çalışmada ve bizim sonuçlarımızda da görülebileceği

gibi, rijid fiksasyona rağmen relaps hala ortognatik cerrahinin önemli bir problemidir.

Osteotomi hattının sıkı tespiti, özellikle uzun dönemde yumuşak dokuların ters yöndeki

gücünün önüne geçememektedir. Aynı zamanda kemik dokusu ve kondilde uzun sürede

oluşan yeniden şekillenme de relaps üzerinde önemli rol almaktadır.

Rijid fiksasyon bikortikal vidalar ile veya mini plak ve monokortikal vidalar ile

sağlanabilmekle birlikte, son 20 yıldır metalik mini plak ve monokortikal vida uygulaması

en çok tercih edilen yöntem olmuştur (8).

Günümüzde en sık kullanılan sistemler 2,0 mm titanyum plak-vida sistemleridir. Bu

sistemlerin en önemli dezavantajları enfeksiyonlar, migrasyonlar, ısı hassasiyeti ve ağrı,

ekspoze olabilmeleri, ele gelebilmeleri ve radyolojik görüntüleme yöntemlerini

kısıtlamaları olarak sayılabilir (20,21). Bunlarla birlikte, titanyum implantların etrafında

54

oluşan metallozis ve bunların lenfatik sisteme drenajı gösterilmiş ancak herhangi bir yan

etkisi tespit edilememiştir (108,109). Tüm bu dezavantajlarına rağmen plakların çıkartılma

oranı yaklaşık %12 olarak belirtilmiştir (21).

Titanyum plak-vidaların bu dezavantajlarını ortadan kaldırabilmek amacıyla, son

zamanlarda polilaktik asit ve poliglikolik asit içerikli, rezorbe olabilen sistemlerle ilgili

çalışmaların sayısı artmaktadır (20-24). Özellikle stabilite yönünden titanyum plak-vida

sistemi ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalar, her iki sistem için benzer sonuçlar ortaya

koymuştur (21,110,111). Ancak rezorbe olabilen sistemler hem pahalı, hem de kırılma,

büyüklük ve uygulama güçlüğü gibi dezavantajları nedeniyle henüz rutin kullanıma

girememiştir (112).

55

6. SONUÇ ve ÖNERİLER

Gelişimsel maloklüzyonların tedavisinde en sık başvurulan ortognatik cerrahi

yöntemleri Le Fort I osteotomi ile BSSRO’dir. Ancak bu tür hastaların tedavilerinde sadece

cerrahi tedavi yeterli olamamaktadır. Ortognatik cerrahi öncesinde ve sonrasında

ortodontik tedavi uygulanması ile hem daha iyi, hem de daha kalıcı estetik ve fonksiyonel

sonuçlar elde edildiğini düşünmekteyiz.

Her cerrahi uygulamanın olduğu gibi bu ortognatik cerrahi tekniklerin de

kendilerine özgü komplikasyonları bulunmaktadır. Ancak deneyimli ve cerrahi prensiplere

uyan bir cerrahın elinde oldukça güvenli uygulamalar olarak karşımıza çıkmaktadırlar.

Olası komplikasyonlarla ilgili olarak hastaların bilgilendirilmesi ile komplikasyonun hasta

üzerinde yaratacağı etkinin hafifletilebilmesi mümkündür.

Ortognatik cerrahinin tarihsel gelişiminde kilit nokta daima relapslar olmuştur.

Yapılan araştırmaların temelinde her zaman daha stabil sonuçlar elde etmek yatmıştır. Bu

amaçla üzerinde en çok durulan konu fiksasyon yöntemleri ve sonuçlarıdır. Osteotomi

hattının tespitinde titanyum alaşımlı plak-vida sistemleri ile rijid fiksasyon günümüzde

altın standarttır.

Biz çalışmamızda incelemiş olduğumuz tüm hastalarımıza operasyon sırasında 2,0

mm titanyum plak ve vidalar ile rijid fiksasyon uyguladık. Le Fort I osteotomi sonrası

maksiller osteotomi hattında oluşan kemik defektinin 5 mm’nin üzerinde olması halinde

mutlaka greft materyalleri kullandık. Kullanılan greft materyallerinin hem kemikleşmeyi

hızlandırdığını hem de erken relapsları önlediğini düşünmekteyiz. Operasyon sonrası tüm

hastalarımızı 6 hafta boyunca MMF ile takip ettik. MMF’un kullanımı sırasında sık takip

ve egzersiz uygulaması ile hiçbir hastamızda TME hastalığına yönelik bir şikayet ile

karşılaşmadık.

Çalışmamızda yer alan hastaların maksilla ve mandibulalarının her yöndeki

hareketleri incelendiğinde, mandibuler ilerletme uygulanan hastalarımızda bir yıl sonra

görülen relaps miktarının istatistiksel olarak anlamlı olduğunu tespit ettik. Bununla birlikte

maksilla ve mandibulalarına diğer tüm yönlerde hareket uygulanan hastalarda da;

istatistiksel olarak anlamlı olmasa da; farklı boyutlarda relapslarla karşılaştık. Elde

ettiğimiz veriler literatür bilgileri ile benzerlik göstermekteydi.

56

Sonuç olarak; ortognatik cerrahi uygulamalarının tümünde değişik oranlarda relaps

kaçınılmaz olmaktadır. Ancak rijid fiksasyon ve MMF’un birlikte uygulanması ve gerekli

koşullarda greft kullanılması ile olası erken relapsların önüne geçilebilmektedir.

57

7. KAYNAKLAR

1. Rosen HM. Aesthetic orthognathic surgery. In: Mathes JM Ed. Plastic Surgery, Vol. 2, China: Saunders, 2006: 649-686

2. Bailey LJ, Proffit WR, White RP, et al. Patient selection for orthognathic surgery. In: Fonseca RJ,

Betts NJ, Turvey TA, Eds. Oral and Maxillofacial Surgery,Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000: 3-23 3. Schendel SA. Orthognathic surgey. In: Achauer BM, Eriksson E, Guyuron B, Coleman JJ, Russell RC,

Vander Kolk CA, Eds. Plastic Surgery, Vol. 2, St. Louis: Mosby, 2000: 871-895 4. Berger JL, Kulbersh VP, Bacchus SN, et al. Stability of bilateral sagittal split ramus osteotomy:

Rigid fixation versus transosseous wiring. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2000; 118 (4): 397-403 5. Epker BN, Wessberg GA. Mechanisms of early skeletal relapse following surgical advancement of

the mandible. Br J Oral Maxillofac Surg, 1982; 20: 175-182 6. Cutbirth M, Van Sickels JE, Thrash WJ. Codylar resorption after bicortical screw fixation of

mandibular advancement. J Oral Maxillofac Surg, 1998; 56: 178-182 7. Hoppenreijs TJM, Freihofer HPM, Stoelinga PJW, et al. Condylar remodelling and resorption after

Le Fort I and bimaxillary osteotomies in patients with anterior open bite: A clinical and radiological study. Int J Oral Maxillofac Surg, 1998; 27: 81-91

8. Bloomquist DS, Lee JL. Principles of mandibular orthognathic surgery. In: Michael Miloro, Ed.

Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd Ed, Vol. 2, Ontario, Canada: BC Decker Inc, 2004: 1135-1178

9. Bloomquist DS. Principles of mandibular orthognathic surgery. In: Peterson LJ, Indresano AT,

Marciani RD, Roser SM, Eds. Principles of oral and maxillofacial surgery. Vol 3. Philadelphia: J.B. Lippincott; 1992: 1416

10. Hausamen JE. The scientific development of maxillofacial surgery in the 20th century and an outlook

into the future. J Craniomaxillofac Surg, 2001; 29: 2-21 11. Patel PK. Craniofacial, Orthognathic Surgery. In: Persing J, Talavera F, Newsome RE, Slenkovich

N,Downey SE, Eds. Erişim: (http://www.emedicine.com/plastic/topic177.htm) 28.06.2006. Erişim tarihi: 09.10.2006

12. Stearns JW, Fonseca RJ, Saker M. Revascularization and healing of orthognathic surgical

procedures. In: Fonseca RJ, Betts NJ, Turvey TA, Eds. Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000: 151-168

13. Lupori JP, Kewitt GF, Van Sickels JE. Bilateral sagittal split osteotomy advancement and setback.

In: Fonseca RJ, Betts NJ, Turvey TA, Eds. Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000: 297 – 310

14. Wyatt WM. Sagittal ramus split osteotomy: Literature review and suggested modification of

technique. Br J Oral Maxillofac Surg, 1997; 35: 137 – 141 15. Nemeth DZ, Garcia RCMR, Sakai S, et al. Bilateral sagittal split osteotomy and temporomandibular

disorders: rigid fixation versus wire fixation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2000; 89: 29 – 34

58

16. Chou JC, Fong HJ, Kuang SH, et al. A retrospective analysis of the stability and relapse of soft and

hard tissue change after bilateral sagittal split osteotomy for mandibular setback of 64 Taiwanese patients. J Oral Maxillofac Surg, 2005; 63: 355 – 361

17. Krekmanov L, Lilja J. Orthognathic surgery with no postoperative intermaxillary fixation. Scand J

Plast Reconstr Surg, 1987; 21: 189 – 197 18. Worrall SF. Changes in weight and body composition after orthognathic surgery and jaw fractures: a

comparison of miniplates and intermaxillary fixation. Br J Oral Maxillofac Surg, 1994; 32: 289 – 292 19. Luhr HG. The significance of condylar position using rigid fixation in orthognathic surgery. Clinics in

Plastic Surgery, 1989; 16: 147 – 156 20. Shand JM, Heggie AAC. Use of a resorbable fixation system in orthognathic surgery. Br J Oral

Maxillofac Surg, 2000; 38: 335 – 337 21. Landes C, Ballon A. Skeletal stability in bimaxillary orthognathic surgery: P (L/DL) LA-resorbable

versus titanium osteofixation. Plast Reconstr Surg, 2006; 118: 703 – 721 22. Norholt SE, Pedersen TK, Jensen J. Le Fort I miniplate osteosynthesis: A randomized, prospective

study comparing resorbable PLLA/PGA with titanium. Int J Oral Maxillofac Surg, 2004; 33: 245 – 252 23. Dolamaz D, Uçkan S, Kubilay I, et al. Comparison of stability of absorbable and titanium screw

fixation in sagittal split ramus osteotomy. Br J Oral Maxillofac Surg, 2004; 42: 127 – 132 24. Landes CA, Ballon A. Five-year experience comparing resorbable to titanium miniplate

osteosynthesis in cleft lip and palate orthoganthic surgery. Cleft Palate Craniofac, 2006; 43: 67 – 74 25. Epker BN. Vascular considerations in orthognathic surgery. I. Mandibular osteotomies. Oral Surg

Oral Med Oral Pathol, 1984; 57 (5): 467-472 26. Arıncı K, Elhan A. Anatomi, Hareket Sistemi, 1. Baskı, Ankara, 1993 27. Arıncı K, Elhan A. Anatomi, Dolaşım Sistemi, 1. Baskı, Ankara, 1993 28. Siebert JW, Angrigiani C, McCarthy JG, et al. Blood supply of the Le Fort I maxillary segment: an

anatomic study. Plast Reconstr Surg, 1997;100: 843 - 851 29. Wolford LM, Fields RT. Diagnosis and treatment planning for orthognathic surgery. In: Fonseca RJ,

Betts NJ, Turvey TA, Eds. Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000: 24 – 55

30. Wolford LM, Reiche–Fischel O, Mehra P. Changes in temporomandibular joint dysfunction after

orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg, 2003; 61: 655 – 660 31. Shanker S, Vig KW. Orthodontic preparation for orthognathic surgery. In: Fonseca RJ, Betts NJ,

Turvey TA, Eds. Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000: 82 - 97 32. Wolford LM, Stevao ELL, Alexander CM, et al. Orthodontics for orthognathic surgery. In: Michael

Miloro, Ed. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd Ed, Vol. 2, Ontario, Canada: BC Decker Inc, 2004: 1111 – 1134

33. Werther JR, Hall HD. Vertical Ramus Osteotomy and the Inverted – L Osteotomy. In: Fonseca RJ,

Betts NJ, Turvey TA, Eds. Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000: 311 – 323

59

34. Westermark A, Bystedt H, Von Konow L. Inferior alveoler nerve function after mandibular osteotomies. Br J Oral Maxillofac Surg, 1998; 36(6): 425 – 248

35. Bell WH, Yamaguchi Y, Poor MR. Treatment of temporomandibular dysfunction by intraoral

vertical ramus osteotomy. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1990; 5: 9 – 27 36. Hall HD, McKenna SJ. Further refinement and evaluation of intraoral vertical ramus osteotomy. J

Oral Maxillofac Surg, 1987; 45: 684 – 688 37. Van Sickels JE, Tiner BD, Jetter TS. Rijid fixation of the inverted “L” osteotomy. J Oral Maxillofac

Surg, 1990; 48: 894 – 898 38. Turvey TA, Schardt-Sacco D. Le Fort I osteotomy. In: Fonseca RJ, Betts NJ, Turvey TA, Eds. Oral

and Maxillofacial Surgery, Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000: 232 – 248 39. Proffit WR, Philips C, Turvey TA. Stability following superior repositioning of the maxilla. Am J

Orthod Dentofacial Orthop, 1987; 92: 151 – 161 40. Perciaccante VJ, Bays RA. Maxillaryorthognathic surgery. In: Michael Miloro, Ed. Peterson’s

Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd Ed, Vol. 2, Ontario, Canada: BC Decker Inc, 2004: 1179 – 1204

41. Spalding PM. Craniofacial Growth and Development: Current Understanding and Clinical

Considerations. In: Michael Miloro, Ed. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd

Ed, Vol. 2, Ontario, Canada: BC Decker Inc, 2004: 1051 – 1086 42. Mapes AH, Mazaheri M, Hardings RL, et al. A longitudinal analysis of the maxillary growth

increments of cleft lip and palate patients. Cleft Palate J, 1974; 11: 450 – 462 43. Ianetti G, Cascone P, Saltarel A, et al. Le Fort I in cleft patients: 20 years’ experience. J Craniofac

Surg, 2004; 15: 662 – 669 44. Posnick JC, Ruiz RL, Tiwana PS. Craniofacial Dysostosis Syndromes: Staging of Reconstruction. In:

Michael Miloro, Ed. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd Ed, Vol. 2, Ontario, Canada: BC Decker Inc, 2004: 901 – 929

45. Proffit WR, Phillips C, Tulloch JFC, et al. Surgical versus orthodontic correction of skeletal Class II

maloclusion in adolescents: Effects and indications. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1992; 7: 209 – 220

46. Luther F, Morris DO, Hart C. Orthodontic preperation for orthognathic surgery: how long does it

take and why? A retrospective study. Br J Oral Maxillofac Surg, 2003; 41: 401 – 406 47. Proffit WR, Miguel JA. The duration and sequencing of surgical orthodontic treatment. Int J Adult

Orthod Orthognath Surg, 1995; 10: 35 – 42 48. Dowling PA, Espeland L, Krogstad O, et al. Duration of orthodontic treatment involving

orthognathic surgery. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1999; 14: 146 – 152 49. Panula K, Finne K, Oikarinen K. Incidence of complications and problems releated to orthognathic

surgery: A review of 655 patient. J Oral Maxillofac Surg, 2001; 59: 1128 – 1136 50. Forsell H, Finne K, Forsell K, et al. Expectations and perceptions regarding treatment: A prospective

study of patients undergoing orthognathic surgery. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1998; 13: 107 – 113

60

51. Behrman SJ. Complications of sagittal osteotomy of the mandibuler ramus. J Oral Surg, 1972; 30: 554 – 561

52. Vries K, Devriese PP, Hovinga J, et al. Facialpalsy after sagittal split osteotomies:A survey of 1747

sagittal split osteotomies. J Craniomacillofac Surg, 1993; 21: 50 – 53 53. Sakashita H, Miyata M, Miyamoto H, et al. Peripheral facial palsy after sagittal split ramus

osteotomy for setback of the mandible: A case report. Int J Oral Maxillofac Surg, 1996; 25: 182 – 183 54. Baek RM, Song YT. Transient total facial palsy after bilateral sagittal split ramus osteotomy. Plast

Reconstr Surg, 2003; 113: 1730 – 1733 55. Kramer FJ, Baethge C, Swennen G, et al. Intra- and perioperative complications of the Le Fort I

osteotomy: A prospective evaluation of 1000 patients. J Craniofac Surg, 2004; 15: 971 – 977 56. Van de Perre JP, Stoelinga PJ, Blijdrop PA et al. Perioperative morbidity in maxillofacial

orthopaedic surgery: a retrospective study. J Craniomaxillofac Surg, 1996; 24: 263 – 270 57. Bradley JP, Elahi M, Kawamoto HK. Delayed presentation of pseudoaneurysm after Le Fort I

osteotoy. J Craniofac Surg, 2002; 13: 746 – 750 58. Martis C. Complications after mandibular sagittal split osteotomy. J Oral Maxillofac Surg, 1984; 42:

101 – 107 59. MacIntosh RB. Experience with the sagittal osteotomy of the mandibular ramus: A 13 year review. J

Maxillofac Surg, 1981; 8: 151 – 165 60. Lanigan DT, Hey J, West RA. Hemorrhage following mandibular osteotomies: A report of 21 cases. J

Oral Maxillofac Surg, 1991; 49: 713 – 724 61. Lanigan DT, Hey J, West RA. Aseptic necrosis following maxillary osteotomies: Report of 36 cases.

J Oral Maxillofac Surg, 1990; 48: 142 – 156 62. Schendel SA, Mason ME. Adverse outcomes in orthognathic surgery and management of residual

problems. Clinics in Plastic Surgery, 1997; 24: 489 – 505 63. Raveh J, Vuillemin T, Lädrach K, et al. New techniques for reproduction of the condyle relation and

reduction of complications after sagittal ramus split osteotomy of the mandible. J Oral Maxillofac Surg, 1988; 46: 751 – 757

64. Becelli R, Fini G, Renzi G, et al. Complications of bicortical screw fixation observed in 482

mandibular sagittal osteotomies. J Craniofac Surg, 2004; 15: 64 – 68 65. Yoshida T, Nagamine T, Kobayashi T, et al. Impairment of the inferior alveolar nerve after sagittal

split osteotomy. J Cranio Maxillofac Surg, 1989; 17: 271 – 278 66. Posnick JC, Al-Quattan MM, Stepner NM. Alteration in facial sensibility in adolescentes following

sagittal split and chin osteotomies of the mandible. Plast Reconstr Surg, 1996; 97: 920 – 927 67. Leira JI, Gilhuus-Moe OT. Sensory impairment following sagittal split osteotomy for correction of

mandibular retrognathism. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1991; 6: 161 – 167 68. Zaytoun HS, Phillips C, Terry BC. Long-term neurosensory deficits following transoral vertical

ramus and sagittal split osteotomy for mandibular advancement. J Oral Maxillofac Surg, 1986; 44: 193 – 196

61

69. Naples RJ, Van Sickels JE, Jones DL. Long-term neurosensory deficits associated with bilateral sagittal split osteotomy versus inverted “L” osteotomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1994; 77: 318 – 322

70. Dolce C, Van Sickels JE, Bays RA, et al. Skeletal stability after mandibular advancement with rigid

versus wire fixation. J Oral Maxillofac Surg, 2000; 58; 1219 – 1227 71. Costa F, Robiony M, Politi M. Stability of Le Fort I osteotomy in maxillary advancement: Review of

the literature. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1999; 14: 207 – 213 72. Proffit WR, Turvey TA, Phillips C. Orthognathic surgery: A hierarchy of stability. Int J Adult Orthod

Orthognath Surg, 1996; 11: 191 – 204 73. Van Sickels JE, Richardson DA. Stability of orthognathic surgery: a review of rigid fixation. Br J

Oral Maxillofac Surg, 1996; 34: 279 -285 74. Emshoff R, Scheiderbauer A, Gerhard S, et al. Stability after rigid fixation of simultaneous

maxillary impaction and mandibular advancement osteotomies. Int J Oral Maxillofac Surg, 2003; 32: 137 – 142

75. Hoffman GR, Brennan PA. The skeletal stability of one-piece Le Fort I osteotomy to advance the

maxilla. Part 1. Stability resulting from non-bone grafted rigid fixation. Br J Oral Maxillofac Surg, 2004; 42: 221 – 225

76. Egbert M, Hepworth B, Mydall R, et al. Stability of Le Fort I osteotomy with maxillary

advancement: A comparison of combined wire fixation an rigid fixation. J Oral Maxillofac Surg, 1995; 53: 243 - 247

77. Waite PD, Tejera TJ, Anucul B. The stability of maxillary advancement using Le Fort I osteotomy

with and without genial bone grafting. Int J Oral Maxillofac Surg, 1996; 25: 264 – 267 78. Louis PJ, Waite PD, Austin RB. Long-term skeletal stability after rigid fixation of Le Fort I

osteotomies with advancement. Int J Oral Maxillofac Surg, 1993; 22: 82 – 86 79. Costa F, Robiony M, Politi M. Stability of Le Fort I osteotomy in maxillary inferior repositioning:

Review of the literature. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 2000; 15: 197 – 204 80. Proffit WR, Phillips C, Turvey TA. Stability after surgical-orthodontic corrective of skeletal class III

malocclusion . 3. Combined maxillary and mandibular procedures. . Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1991; 6: 211 – 225

81. Rosen HM. Definitive surgical correction of vertical maxillary deficiency. Plast Reconstr Surg, 1990;

85: 215 – 223 82. Baker DL, Stoelinga PJW, Blijdorp PA, et al. Long-term stability after inferior repositioning by

miniplate fixation. Int J Oral Maxillofac Surg, 1992; 21: 320 – 326 83. Rosen HM. Porous, block hydroxyapetite as an interpositional bone graft substitute in orthognathic

surgery. Plast Reconstr Surg, 1989; 83: 985 – 993 84. Braun TW, Sotereanos GC. Autogenous regional bone grafting as an adjunct in orthognathic surgery.

J Oral Maxillofac Surg, 1984; 42: 43 – 48 85. Honda T, Lin CH, Yu CC, et al. The medial surface of the mandible as an alternative source of bone

grafts in orthognathic surgery. J Cranifac Surg, 2005; 16: 123 – 128

62

86. Kent JN, Zide MF, Kay JF, et al. Hydroxylapetite blocks and particles as bone graft substitutes in orthognathic and reconstructive surgery. J Oral Maxillofac Surg, 1986; 44: 597 – 605

87. Cenzi R, Farina A, Zuccarino L, et al. Clinical outcome of 285 medpor grafts used for craniofacial

reconstruction. J Craniofac Surg, 2005; 16: 526 – 530 88. Bioteck®S.r.l. Osteoplant®-flex system

Erişim: (http://www.bioteck.com/ing/frame_i/f_flex_i.htm) Erişim tarihi: 14.10.2006

89. Marchetti C, Gentile L, Bianchi A, et al. Semirigid fixation of the mandible in bimaxillary

orthognathic surgery: Stability after 18 months. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1999; 14: 37 – 45 90. Pepersack WJ, Chausse JM. Long-term follow-up of the sagittal splitting technique for correction of

mandibular prognathism. J Maxillofac Surg, 1978; 6: 117 – 140 91. Franco JE, Van Sickels JE, Thrash WJ. Factors contributing to relapse in rigidly fixed mandibular

setbacks. J Oral Maxillofac Surg, 1989; 451 – 456 92. Borstlap WA, Stoelinga PJW, Hoppenreijs TJM, et al. Stabilisation of sagittal split advancement

osteotomies with miniplates: a prospective, multicentre study with two-year follow-up Part II. Radiographic parameters. Int J Oral Maxillofac Surg, 2004; 33: 535 – 542

93. Chung DHC, Hatch JP, Dolce C, et al. Positional change of the hyoid bone after bilateral sagittal

split osteotomy with rigid and wire fixation. Am J Orthod Dentofac Orthop, 2001; 4: 382 – 389 94. Gassamann CJ, Van Sickels JE, Thrash WJ. Causes, location and timing of relapse following rigid

fixation after mandibular advancement. J Oral Maxillofac Surg, 1990; 48: 450 – 454 95. Scheerlinck JPO, Stoelinga PJW, Blijdorp PA, et al. Sagittal split advancement osteotomies

stabilized with miniplates. A 2-5 year follow-up. Int J Oral Maxillofac Surg, 1994; 23: 127 – 131 96. Crawford JG, Stoelinga PJW, Blijdorp PA, et al. Stability after reoperation for progressive condylar

resorption after orthognathic surgery: report of seven cases. J Oral Maxillofac Surg, 1994; 52: 460 – 466

97. Moore K, Gooris P, Stoelinga PJW. The contributing role of condylar resorption to skeletal relapse

following mandibular advancement surgery. Report of five cases. J Oral Maxillofac Surg, 1991; 49: 448 – 460

98. Hwang SJ, Haers PE, Zimmermann A, et al. Surgical risk factors for condylar resorption after

orthognathic surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2000; 89: 542 – 552 99. Hoffman GR, Moloney FB. The stability of facial osteotomies: 4. Maxillary and mandibular (with or

without chin) advancement with rigid internal fixation. Aust Dent J, 1995; 40: 365 – 371 100. Politi M, Costa F, Cian R, et al. Stability of skeletal class III malocclusion after combined maxillary

and manidbular procedures: Rigid internal fixation versus wire osteosynthesis of the mandible. J Oral Maxillofac Surg, 2004; 62: 169 – 181

101. Choi BH, Zhu SJ, Han SG, et al. The need for intermaxillary fixation in sagittal split osteotomy

setbacks wth bicortical screw fixation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Raol Endod, 2005; 100: 292 – 295

102. Kobayashi T, Watanabe I, Ueda K, et al. Stability of the mandible after sagittal ramus osteotomy for

correction of prognathism. J Oral Maxillofac Surg, 1986; 44: 693–697

63

103. Gu G, Nagata J, Suto M, et al. Hyoid position, pharyngeal airway and head posture in relation to relapse after the mandibular setback in skeletal Class III. Clin Orthod Res, 2000; 3: 67 – 77

104. Kawakami M, Yamamoto K, Noshi T, et al. Effect of surgical reduction of the tongue on dentofacial

structure following mandibular setback. J Oral Maxillofac Surg, 2004; 62: 1188 – 1192 105. Eggensperger N, Raditsch T, Taghizadeh F, et al. Mandibular setback by sagittal split ramus

osteotomy: A 12-year follow-up. Acta Odontologica Scandinavica, 2005; 63: 183–188 106. Mobarak KA, Espeland L, Krogstad O. Mandibular advancement surgery in high-angle and low-

angle class II patients: Different long-term skeletal responses. Am J Orthod Dentofac Orthop, 2001; 119: 368 – 381

107. Hoffman GR, Brennan PA. The skeletal stability of one-piece Le Fort I osteotomy to advance the

maxilla. Part 2. The influence of uncontrollable clinical variables. Br J Oral Maxillofac Surg, 2004; 42: 226 – 230

108. Jorgenson DS, Mayer MH, Ellenbogen R, et al. Detection of titanium in human tissues after

craniofacial surgery. Plast Reconstr Surg, 1997; 99: 976 – 979 109. Rubin JP, Yaremchuk MJ. Complications and toxicities of implantable biomaterials used in facial

reconstruction and aesthetic surgery: A comprehensive review of the literature. Plast Reconstr Surg, 1997; 100: 1336 – 1353

110. Costa F, Robiony M, Zorzan E, et al. Stability of skeletal class III malocclusion after combined

maxillary and mandibular procedures: Titanium versus resorbable plates and screws for maxillary fixation. J Oral Maxillofac Surg, 2006; 64: 642 – 651

111. Ueki K, Marukawa K, Shimada M, et al. Maxillary stability following Le Fort I osteotomy in

combination with sagittal split ramus osteotomy and intraoral vertical ramus osteotomy: A comparative study between titanium miniplate and poly-l-lactic acid plate. J Oral Maxillofac Surg, 2006; 64: 74 – 80

112. Landes CA, Kriener S. Resorbable plate osteosynthesis of sagittal split osteotomies with major bone

movement. Plast Reconstr Surg, 2003; 111: 1828 – 1840

64

8. ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı :Lütfi Tugay Seküçoğlu Doğum Tarihi ve Yeri :24.03.1975 - Antakya Medeni Durumu :Evli Adres :Sümer Mah. 39.Sok. Özütükenmez Sit. B2 Blok 6/23 Seyhan / Adana Telefon :0322 2240002 E-mail :tugaysekucoglu@yahoo.com Mezun Olduğu Tıp Fakültesi :Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yabancı Diller :İngilizce

65