TİP 2 DİYABETES MELLİTUS’TA AGRESİF TEDAVİ GEREKLİ … · TİP 2 DİYABETES MELLİTUS’TA AGRESİF TEDAVİ Yoğun İnsülin Tedavisi Alan Hastalarda Ciddi Hipoglisemi Oranı

24.04.2014

ANTALYA

TİP 2 DİYABETES MELLİTUS’TA

AGRESİF TEDAVİ

GEREKLİ DEĞİLDİR

Prof.Dr.Halil Önder ERSÖZ Karadeniz Teknik Üniversitesi

Tıp Fakültesi Trabzon

TİP 2 DİYABETES MELLİTUS’TA AGRESİF TEDAVİ


Diyabetes Mellitusun Klinik Önemi

Son Dönem

Böbrek

Yetmezliğinin

En Önemli

Nedeni

Kardiyo

Vasküler

Mortalitede

2-4 Kat Artış

Erişkinlerde

Görme

Kaybının Bir

Numaralı

Nedeni

Nontravmatik

Bacak

Amputasyon-

larının En Sık

Nedeni

Diabet



HbA

1c %

14

12

10

8

7 6.5

6


Yoğun İnsülin Tedavisi Alan Hastalarda Ciddi

Hipoglisemi Oranı

0

20

40

60

80

100

120

5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 10,5

HbA1C%

DCCT çalışmasında, yoğun insülin tedavisini takiben HbA1c düzeylerinde anlamlı azalmayla birlikte

ciddi hipoglisemi ataklarında önemli bir artış olmuştur.

DCCT Research Group. New England Journal of Medicine 1993


40

1513 13

10

4 5

0

10

20

30

40

50

Diyabetik Hastalarda Ölüm

Nedenleri

Geiss LS, Diabetes in America, National Institutes of Health,1995

TİP 2 DİYABETES MELLİTUS’TA AGRESİF TEDAVİ Stratton IM, BMJ, 2000

Miyokard infarktüsü

Mikrovasküler komplikasyonlar

80

60

40

20

0

5 6 7 8 9 10 11

Ortalama HbA1c konsantrasyonu (%)

10

00

has

ta y

ılı

baş

ına

hes

ap

lan

mış

in

sid

an

s

(%)

UKPDS: Mikro ve Makrovasküler

Komplikasyonlar ve HbA1c İlişkisi


Komplikasyon riski: IDF Rehberi

Makrovasküler Makro ve Mikro

risk vasküler risk

HbA1c (%) > 6.5 > 7.5

Açlık plazma > 100 126

glukozu (mg/dl)

Post-prandiyal kan 135 > 160

glukozu (mg/dl)

European Diabetes Policy Group, Diabet Med, 1999


Diabetes Mellitus’ta Metabolik Kontrol Hedefleri

TEMD Diyabet Kılavuzu 2014


Diyabetes Mellitus’ta Metabolik Kontrol Hedefleri

Glisemik Kontrol

- A1c <%7.0 **

- Preprandiyal glukoz* 80-130 mg/dl

- Pik postprandiyal glukoz* <180 mg/dl

Kan Basıncı <140/90mmHg

* Plazma glukoz düzeyi

** Eşlik eden KVH, hipoglisemi riski, yaşam süresi beklentisi

ADA Clinical Practice Recommandations, Diabetes Care 2015

https://www.google.com.tr/url?url=https://www.facebook.com/media/set/%3Fset%3Da.310882912277258.78959.282962138402669%26type%3D3&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=rb79VJv9M4HZU-zWgjA&ved=0CDAQ9QEwDg&usg=AFQjCNHRir-4PKIzZhLJgjOqR3ljYQSN2A


Diyabetli Hastaların Tedavisinde Ne

Kadar Hedefteyiz?

A1c<7.0

%32

A1c<7.0

% 7

Tip 1 DM

Hastaları

Tip 2 DM

Hastaları

Ükinç K, Ersöz HÖ, Erem C et al TJEM 2004


Konvansiyonel

İnsülin%20

OAD+Bazal İnsülin %7 Diet %9

OAD %58

İntensif İnsülin %6

Tip 2 DM

Hastaları

Ükinç K, Ersöz HÖ, Erem C et al TJEM 2004

Diyabetli Hastaların Tedavisinde Ne

Kadar Hedefteyiz?


TURDEP-II: Diyabette Yetersiz Glisemik Kontrol

0

10

20

30

40

50

60

70

Yeni DM Bilinen DM Toplam DM

24,7

64,5

45,7

14,6

49,8

33,1%

A1C >%6.5

A1C >%7.0

Satman İ ve TURDEP-II Çalışma Grubu. Eur J Epidemiol 2013


Diyabette Glisemik Kontrolü Sürdürmek

Uzun Dönemde Kolay Değildir


Yıllar

350

300

250

200

150

100

50

Insulin Düzeyi

İnsulin Direnci

250

200

150

100

50

0

Re

lati

f b

eta-

hü

cre

fon

ksiy

on

u (

%)

Açlık Glukozu

Postprandiyal Glukoz

Glu

koz

(m

g/d

l)

DM

Klinik Bulgular

Makrovasküler Değişiklikler

Obezite IGT Diyabet Kontrolsüz hiperglisemi

Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.

Önleme OAD İnsulin

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Mikrovasküler Değişiklikler

Tanı

Tip 2 Diyabetin Doğal Seyri

HbA1c’yi %1 Düşürmenin

Etkileri

Tip 1 diyabet (DCCT)

• Retinopati riski %35

• Nefropati riski %24-44

• Nöropati riski %30

Tip 2 Diyabet (UKPDS)

• Diyabete bağlı ölüm %25

• Tüm nedenlere bağlı mortalite %7

• MI riski %18

• Mikrovasküler komplikasyon riski %35

TİP 2 DİYABETES MELLİTUS’TA

AGRESİF TEDAVİ DCCT Research Group. New England Journal of Medicine 1993

UKPDS Group. Lancet 1998



Tip 1 Diyabetli Hastalarda Kan

Şekerinin Agresif Kontrolü


Şekerinin Agresif Kontrolü



Cum

ula

tive I

ncid

ence

Years from Study Entry

EDIC Bulguları: Kardiyovasküler Olaylar

Cumulative Incidence of First of Any Event

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Risk reduction 42%

95% CI: 9% to 63%

P = 0.02

0.12

0.10

0.08

0.06

0.04

0.02

0.00

Conventional

Intensive


DCCT/EDIC N Engl J Med 2005: 353:2643-2653.

Conventional

Intensive

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Years from Study Entry

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

Cum

ula

tive I

ncid

ence

Risk reduction 57%

95% CI: 12% to 79%

P = 0.02

EDIC Bulguları: Kardiyovasküler Olaylar


DCCT/EDIC N Engl J Med 2005: 353:2643-2653.


HbA1c

DÜZEYİNDEKİ AZALMA RİSK AZALMASI

%1

Diyabete bağlı olay

Miyokard infarktüsü

Mikrovasküler komplikasyonlar

Periferik damar hastalığı

*p<0.05

*

*

*

*

UKPDS 35. BMJ 2000

HbA1c ve Komplikasyonlar

TİP 2 DİYABETES MELLİTUS’TA AGRESİF TEDAVİ DCCT Research Group. New England Journal of Medicine 1993

UKPDS Group. Lancet 1998

Sıkı Tedavi İşe Yarıyor

Ancak Bir Bedeli Var!

UKPDS Post-Treatment Analizleri

TİP 2 DİYABETES MELLİTUS’TA AGRESİF TEDAVİ Holman RR et al NEJM 2008;359:1577-89












Şekerinin Daha Agresif Kontrolü


Accord:Primer Sonlanım Noktası ve

Tüm Nedenlere Bağlı Ölüm

TİP 2 DİYABETES MELLİTUS’TA AGRESİF TEDAVİ The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), New Engl J Med 2008

ACCORD Altgrup Analizi

Daha önce KVH olmayan ve başlangıçtaki A1C ≤%8.0 olan

hastalarda intensif glisemik kontrol KV olayları azaltmıştır.

TİP 2 DİYABETES MELLİTUS’TA AGRESİF TEDAVİ The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), New Engl J Med 2008

TİP 2 DİYABETES MELLİTUS’TA AGRESİF TEDAVİ The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Diabetes Care 2010

Accord: Tedavi Stratejisine Göre

Mortalite Oranları

TİP 2 DİYABETES MELLİTUS’TA AGRESİF TEDAVİ Riddle Mc, Diabetes Care 2010

Accord: Tedavi Stratejisine Göre

log HR Oranları

TİP 2 DİYABETES MELLİTUS’TA AGRESİF TEDAVİ Riddle Mc, Diabetes Care 2010

Accord: Hipoglisemi Sıklığına Göre

Mortalite Oranları

TİP 2 DİYABETES MELLİTUS’TA AGRESİF TEDAVİ Bloomgarden ZT, Diabetes Care 2008

UKPDS&Accord: Ulaşılan HbA1c ve

Hipoglisemi Sıklığı

TİP 2 DİYABETES MELLİTUS’TA AGRESİF TEDAVİ Zachary T, Frontiers in Endocrinology, 2012

A Paneli: UKPDS

Hemmingsen 2011

B Paneli: ACCORD

Bonds 2010

Accord&Advance: Hipoglisemi Sıklığına

Göre Mortalite Oranları

TİP 2 DİYABETES MELLİTUS’TA AGRESİF TEDAVİ Zachary T, Frontiers in Endocrinology, 2012

A Paneli:

ACCORD

Bonds 2010

B Paneli:

ADVANCE

Holman 2009


Hipoglisemi ve Kardiyovasküler Olaylar

Souza CV, Diabetes Care, 2010


UKPDS Post-Treatment Analizleri:

Miras Etkisi


UKPDS Post-Treatment Analizleri:

Miras Etkisi



Gecikmiş Müdahalenin Sonuçları: VADT Çalışması:

Diyabet Süresi ve Yoğun Tedavinin KV Yararları

Duckworth W, N Engl J Med, 2009


VADT Çalışmasına Girmeden Önce VADT Çalışma Kolu

Kötü Glisemik

Miras

Komplikasyon

Riski

Zaman (Tanıdan itibaren Geçen Süre)

Gecikmiş Müdahalenin Sonuçları: VADT Çalışması

Duckworth W, N Engl J Med, 2009


Agresif Tedavi ve Kardiyovasküler Sonlanım Noktaları

Kelly, Ann Intern Med, 2009

Yoğun glukoz kontrolü KV ölüm, ve tüm nedenlere bağlı ölüm

oranlarını azaltmamış ancak hipoglisemi riskinde ciddi bir artışa

neden olmuştur


Agresif Tedavi ve Koroner Arter Hastalığı

Ray KK, Lancet, 2009


Tip 2 Diyabette Agresif Tedavi

Hemmingsen B, Cochrane Library, 2013


Tip 2 Diyabette Agresif Tedavi

Hemmingsen B, Cochrane Library, 2013

STENO-2: Tip 2 Diyabetik Hastalarda Yoğun Tedavi ile KV Risk Azaltımında

Temel Etki Gösteren Lipid Düşürücü Tedavidir

TİP 2 DİYABETES MELLİTUS’TA AGRESİF TEDAVİ Goede P, Diabetes, 2004


Yeni Tanı Alan Hasta

Del Prato S, Int J Clin Pract, 2010

Agresif glisemik kontrol

Düşük hipoglisemi riski olan

ajanlar seçilmeli

HbA1c hedefi < 6.5-7 %

Beta hücre koruyucu tedavi

Kardiyovasküler risk faktörlerinin

kontrolü

HbA1c>9% ise insülin düşünülebilir

UKPDS

Miras Etkisi


Kötü Glisemik Kontrolü Olan Ancak Ko-Morbiditesi Olmayan Hasta


Agresif glisemik kontrol

HbA1c kademeli düşürülmeli

Diyabet eğitimi

Hipoglisemi riski değerlendirilmeli

UKPDS

Miras Etkisi

Kötü metabolik miras

Bir veya daha fazla mikrovasküler

komplikasyon


Koroner Arter Hastalığı Olan Hasta


İyi glisemik kontrolün faydaları ve

hipoglisemi riski karşılaştırılmalı


Tedavi ajanlarının

kontraendikasyonları


ACCORD

VADT

ADVANCE

Uzun süreli diyabet öyküsü

Kötü glisemik kontrol

Aşırı ilaç yükü


Hipoglisemi Riski Olan Hasta


Daha gevşek HbA1c hedefleri


Hipoglisemi riski düşük ajanlar

seçilmeli


ACCORD

VADT

ADVANCE

Uzun süreli diyabet öyküsü

Daha önce hipoglisemi öyküsü

Kreatinin klirensi azalmış

Düzensiz beslenme/yaşam

alışkanlıkları


OAD + Bazal İnsülin

Bazal İnsülin + Prandiyal İnsülin

Metformin

OAD Kombinasyonları

OAD Doz Titrasyonu

Diyabet Süresi

7

6

9

8

Hb

A1

c (%

)

10


Glukoz Kontrol Süreci

TİP 2 DİYABETES MELLİTUS’TA AGRESİF TEDAVİ ADA Clinical Practice Recommandations, Diabetes Care 2015

Hiperglisemi Yönetimi daha

zorlayıcı daha

gevşek Hasta Özellikleri

Hipoglisemi riski ve

diğer ilaç yan etkileri

Hastalık süresi

Yaşam beklentisi

Eşlik eden

komorbiditeler

Yerleşmiş vasküler

komplikasyonlar

Hasta tutumu ve

uyunç

Kaynaklar ve destek

sistemi

genellikle

değiştirilemez

değiştirilebilir

düşük yüksek

yeni tanı uzun süreli

uzun kısa

yok az/hafif şiddetli

azimli, uyumlu, kendine

çok iyi bakabilen

niyetsiz, uyumsuz

kendine bakamayan

sınırlı hazır, kullanılabilir

yok az/hafif şiddetli


A1C ve Ortalama Glisemi

ADA Clinical Practice Recommandations, Diabetes Care 2015


“intensive diabetes management is a remedy

primarily for the wise and not for the foolish, whether

they be patients or doctors.” Joslin, 1928

Documents

TİP 2 DİYABETES MELLİTUS’TA AGRESİF TEDAVİ GEREKLİ … · TİP 2 DİYABETES MELLİTUS’TA AGRESİF TEDAVİ Yoğun İnsülin Tedavisi Alan Hastalarda Ciddi Hipoglisemi Oranı