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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO
ESPECIALIDAD NEUMOLOGIA
Prevalencia de exacerbaciones en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) y depresión, en comparación a pacientes con EPOC sin depresión, que ingresaron
al servicio de Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín y Medicina Interna del
Hospital San Francisco de Quito, desde junio a diciembre del 2018. Estudio Multicéntrico.
Informe final de investigación y presentado como requisito para obtener el Título de
Especialista en Neumología
Autoras: Dra. Carina Vanessa Coronel Pazos
Dra. Katherine Margoth Fuentes Ortiz
Tutor: Dr. Santiago Ramiro Cadena Mosquera
Quito, Enero 2019
ii
DERECHOS DE AUTOR
Nosotros, Carina Vanessa Coronel Pazos y Katherine Margoth Fuentes Ortiz en calidad de
autoras y titulares de los derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación
PREVALENCIA DE EXACERBACIONES EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) Y DEPRESIÓN, EN
COMPARACIÓN A PACIENTES CON EPOC SIN DEPRESIÓN, QUE
INGRESARON AL SERVICIO DE NEUMOLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS
ANDRADE MARÍN Y MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO
DE QUITO, DESDE JUNIO A DICIEMBRE DEL 2018. ESTUDIO
MULTICÉNTRICO, modalidad Proyecto de Investigación, de conformidad con los
Artículos 5,6,7,8 y 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su
Reglamento, concedemos a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia
gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines
estrictamente académicos. Conservamos a nuestro favor todos los derechos de autor sobre
la obra, establecidos en la normativa citada.
Así mismo, Autorizamos a la Universidad Central del Ecuador para que realice la
digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de
conformidad a lo dispuesto en el Art. 114 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Los autores declaran que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma
de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad
por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la
Universidad de toda responsabilidad.
Quito, 28 de Enero del 2019
Firmas:
Dra. Carina Vanessa Coronel Pazos Dra. Katherine Margoth Fuentes Ortiz
CI: 1720203031 CI: 1714827571
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR CIENTÍFICO
Yo, Santiago Ramiro Cadena Mosquera, en mi calidad de tutor del trabajo de titulación,
modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por CARINA VANESSA CORONEL
PAZOS Y KATHERINE MARGOTH FUENTES ORTIZ; cuyo título es:
PREVALENCIA DE EXACERBACIONES EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) Y DEPRESIÓN, EN
COMPARACIÓN A PACIENTES CON EPOC SIN DEPRESIÓN, QUE
INGRESARON AL SERVICIO DE NEUMOLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS
ANDRADE MARÍN Y MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO
DE QUITO, DESDE JUNIO A DICIEMBRE DEL 2018. ESTUDIO
MULTICÉNTRICO, previo a la obtención de Grado de Especialista en Neumología;
considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico
y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que
se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar
con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 28 días del mes de Enero de 2019
Dr. Santiago Ramiro Cadena Mosquera
DOCENTE-TUTOR
CC. 1705287025
iv
DEDICATORIA
Dedico este proyecto de investigación a mis padres Oswaldo e Ivonne y a mi novio Jorge;
pilares fundamentales en mi vida, quienes han sido siempre mi apoyo incondicional, mi
fortaleza en momentos de dificultad y debilidad; con su amor , paciencia y ejemplo han
permitido culminar esta etapa de mi formación profesional, enseñándome siempre que el
mejor conocimiento que se puede tener es el que se aprende por sí mismo.
CARINA
Dedico este proyecto a Dios , a mis padres y hermana. Dios porque ha estado
bendiciéndome en cada paso que he realizado y dándome fortaleza para continuar el
camino, a mis padres Ramiro y Betty , a mi hermana Gissela ya que son el pilar
fundamental los cuales han velado por mi bienestar, eduCación y apoyo incondicional en
todo momento.
KATTY
v
RECONOCIMIENTO
Nuestro reconocimiento a los docentes de la especialidad de Neumología de la Universidad
Central del Ecuador, por haber compartido sus conocimientos y toda información posible
para asegurar que nuestra formación académica sea completa y acorde a los estándares
actuales de la especialidad; además de manera especial nuestro reconocimiento al Dr.
Santiago Cadena y Dra. Patricia Echenique, tutores científico y metodológico de nuestro
proyecto de investigación, por su entusiasmo, su paciencia, su ecuanimidad, sus
expresiones estimulantes, que sumaron generosamente a nuestra investigación.
Nuestro agradecimiento también a las instituciones de salud que nos permitieron desarrollar
nuestro estudio : Hospital Carlos Andrade Marín y Hospital San Francisco de Quito, donde
encontramos la estructura de la especialidad y la base humana para nuestro estudio, lo que
favoreció un progreso integral del proyecto, bajo un marco de respeto a la dignidad de
pacientes y los profesionales participantes.
vi
INDICE DE CONTENIDOS*
DERECHOS DE AUTOR ...................................................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR CIENTÍFICO ....................................................................... iii
DEDICATORIA .................................................................................................................... iv
RECONOCIMIENTO ............................................................................................................ v
INDICE DE TABLAS ........................................................................................................... ix
INDICE DE GRAFICOS ...................................................................................................... xi
INDICE DE ANEXOS .......................................................................................................... xi
RESUMEN ........................................................................................................................... xii
SUMMARY ........................................................................................................................ xiii
CAPITULO I .......................................................................................................................... 1
INTRODUCCIÓN AL PROBLEMA ..................................................................................... 1
1.1 Introducción .................................................................................................................. 1
1.2 Planteamiento del problema .......................................................................................... 1
CAPITULO II ......................................................................................................................... 4
2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................... 4
2.1 Determinantes para que se presenten exacerbaciones en los pacientes con EPOC y
depresión ......................................................................................................................... 4
2.2 Comorbilidades Factores De Riesgo Para Depresión En Pacientes Con Epoc ......... 4
2.3 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA ................................ 5
2.3.1 Epidemiologia ........................................................................................................ 5
2.3.2 Factores causales y comorbilidades ....................................................................... 6
2.3.3 Fisiopatología ......................................................................................................... 6
2.3.4 Diagnóstico clínico ................................................................................................. 7
2.3.5 Diagnóstico espirométrico...................................................................................... 7
2.3.6 Laboratorio ............................................................................................................. 8
2.3.7 Exámenes de imagen .............................................................................................. 8
2.3.8 Clasificación de la gravedad .................................................................................. 8
2.3.9 Tratamiento no farmacológico ............................................................................... 9
2.3.10 Tratamiento farmacológico de EPOC estable .................................................... 10
2.3.11 Tratamiento con broncodilatadores en combinación ......................................... 11
2.3.12 Tratamiento de EPOC según clasificación GOLD ............................................. 11
2.3.13 Rehabilitación respiratoria ................................................................................. 12
vii
2.3.14 Apoyo nutricional ............................................................................................... 12
2.3.15 Educación. .......................................................................................................... 12
2.3.16 Oxigenoterapia ................................................................................................... 12
2.3.17 Seguimiento EPOC ............................................................................................ 12
2.3.18 Pronóstico .......................................................................................................... 13
2.3.19 Prevención .......................................................................................................... 13
2.4 EXACERBACIONES EN EPOC ............................................................................... 13
2.4.1 ETIOLOGÍA ........................................................................................................ 14
2.4.2 FISIOPATOLOGIA ............................................................................................. 14
2.4.3 Gravedad de la exacerbación................................................................................ 14
2.4.4 La gravedad de la exacerbación se divide en: ...................................................... 15
2.4.5 Diagnóstico diferencial ........................................................................................ 15
2.4.6 Tratamiento . ........................................................................................................ 15
2.4.7 Tratamiento farmacológico .................................................................................. 16
2.4.8 Prevención ............................................................................................................ 16
2.4.9 Pronóstico ............................................................................................................. 17
2.5 DEPRESION .............................................................................................................. 17
2.5.1 DEFINICION ....................................................................................................... 17
2.5.2 EPIDEMIOLOGIA .............................................................................................. 17
2.5.3 CLASIFICACIÓN DE LOS SÍNDROMES DEPRESIVOS ............................... 17
2.5.4 TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR PERSISTENTE .................................... 18
2.6 DEPRESION EN EPOC ............................................................................................. 18
2.6.1 MECANISMO ..................................................................................................... 19
2.6.2 DIAGNOSTICO DE DEPRESION ......................................................................... 19
2.7 EXACERBACION DE EPOC Y DEPRESION ......................................................... 20
CAPITULO III ..................................................................................................................... 23
3. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................. 23
3.1 Justificación ........................................................................................................... 23
CAPITULO IV ..................................................................................................................... 24
4. HIPOTESIS Y OBJETIVOS ......................................................................................... 24
4.1 Hipótesis ..................................................................................................................... 24
4.2 Objetivos ................................................................................................................ 24
viii
4.3 Matriz de relación de variables ............................................................................. 25
4.4 Matriz de operacionalización de las variables ....................................................... 26
CAPITULO V ...................................................................................................................... 28
5. METODOLOGIA ......................................................................................................... 28
5.1 Diseño del estudio .................................................................................................. 28
5.2 Universo ...................................................................................................................... 28
5.3 Criterios de inclusión .................................................................................................. 28
5.4 Criterios de exclusión ................................................................................................. 28
5.5 Tipo de Muestreo ................................................................................................... 29
5.6 Fórmulas y Restricciones ....................................................................................... 29
5.7 Técnicas Instrumentos y Estandarización: .................................................................. 30
5.7.1 Instrumento: cuestionario americano PHQ-9) ................................................ 31
5.7.2 Plan de análisis ............................................................................................... 31
5.8 Consideraciones Éticas .......................................................................................... 32
5.9 Confidencialidad .................................................................................................... 32
5.10 Conflictos De Interés ............................................................................................. 32
5.11 Recursos: ................................................................................................................ 32
5.11.1 Recursos Humanos ......................................................................................... 32
5.11.2 Recursos Materiales ........................................................................................ 32
5.11.3 Recursos Institucionales ................................................................................. 33
5.11.4 Recursos Financieros ...................................................................................... 33
CAPITULO VI ..................................................................................................................... 34
6. RESULTADOS Y CONCLUSIONES ............................................................................. 34
6.1 Análisis y Resultados .................................................................................................. 34
6.2 Discusión .................................................................................................................... 44
6.3 Conclusiones ............................................................................................................... 50
6.4 Recomendaciones: ...................................................................................................... 51
CAPITULO VII. Referencias Bibliográficas ....................................................................... 52
CAPITULO VIII ............................................................................................................... 56
ANEXOS ......................................................................................................................... 56
ix
INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Etiología de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica…………..................14
Tabla 2. Criterios de Gravedad de la Exacerbación……………………………………......15
Tabla 3. Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)………………………………………....19
Tabla 4. Distribución porcentual de la edad de pacientes hospitalizados en Neumología del
Hospital Carlos Andrade Marín; período comprendido desde junio a diciembre del
2018………….......................................................................................................................35
Tabla 5: Distribución porcentual de la edad de pacientes hospitalizados en el Servicio de
Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito; período comprendido desde junio a
diciembre del 2018…………………………………………………………………………36
Tabla 6: Prevalencia general de exacerbaciones de EPOC en pacientes hospitalizados en
Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín; período comprendido desde junio a
diciembre del 2018…………………………………………………………………………37
Tabla 7: Prevalencia general de exacerbaciones de EPOC en pacientes hospitalizados en el
Servicio de Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito; período comprendido
desde junio a diciembre del 2018…………………………………………………………..38
Tabla 8: Gravedad de exacerbación de EPOC con escala de Anthonisen, hospitalizados en
Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín; período comprendido desde junio a
diciembre del 2018…………………………………………………………………………38
Tabla 9: Gravedad de exacerbación de EPOC con escala de Anthonisen, en pacientes
hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito;
período comprendido desde junio a diciembre del 2018…………………………………..39
Tabla 10: Distribución porcentual de depresión en pacientes hospitalizados en Neumología
del Hospital Carlos Andrade Marín; período comprendido desde junio a diciembre del
2018………………………………………………………………………………………...39
Tabla 11: Distribución porcentual de depresión en pacientes hospitalizados en el Servicio
de Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito; período comprendido desde junio
a diciembre del 2018……………………………………………………………………….39
Tabla 12: Pacientes con EPOC y depresión, según clasificación de gravedad de depresión
(PHQ-9), hospitalizados en Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín, período
comprendido desde junio a diciembre del 2018……………………………………………40
x
Tabla 13: Pacientes con EPOC y depresión, según clasificación de gravedad de depresión
(PHQ-9), en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital San
Francisco de Quito; período comprendido desde junio a diciembre del 2018…………….40
Tabla 14: Historial de internación el último año por exacerbación de EPOC en pacientes
hospitalizados en Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín, período comprendido
desde junio a diciembre del 2018…………………………………………………………..41
Tabla 15: Historial de internación el último año por exacerbación de EPOC en pacientes
hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito;
período comprendido desde junio a diciembre del 2018………………………………......41
Tabla 16: Distribución porcentual de la exacerbación de EPOC según intervalos de edad en
pacientes hospitalizados en Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín; período
comprendido desde junio a diciembre del 2018……………………………………………41
Tabla 17: Distribución porcentual de la exacerbación de EPOC según intervalos de edad en
pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital San Francisco de
Quito, período comprendido desde junio a diciembre del 2018…………………………...42
Tabla 18: Distribución porcentual de la exacerbación de EPOC según sexo en pacientes
hospitalizados en Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín; período comprendido
desde junio a diciembre del 2018…………………………………………………………..43
Tabla 19: Distribución porcentual de la exacerbación de EPOC según sexo en pacientes
hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito,
período comprendido desde junio a diciembre del 2018…………………………………..43
Tabla 20: Distribución porcentual de depresión según la presencia o no de exacerbación
de EPOC, en pacientes hospitalizados en Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín;
período comprendido desde junio a diciembre del 2018 ……………………………… 44
Tabla 21: Distribución porcentual de depresión según la presencia o no de exacerbación
de EPOC, en el Servicio de Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito, período
comprendido desde junio a diciembre del 2018……….………………………………… 44
xi
INDICE DE GRAFICOS
Gráfico 1. Fisiopatología de EPOC …………………………………………………….…6
Gráfico 2. Clasificación de la gravedad del EPOC …………………………………….....9
Gráfico 3. Algoritmo de Tratamiento en Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica según
el GOLD……………………………………………………………………………………11
Gráfico 4. Distribución por edad en pacientes hospitalizados en Neumología del Hospital
Carlos Andrade Marín; período comprendido desde junio a diciembre del
2018………………………………………………………………………………………...34
Gráfico 5. Distribución por edad en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina
Interna del Hospital San Francisco de Quito; período comprendido desde junio a diciembre
del 2018…………………………………………………………………………………….35
Gráfico 6: Distribución porcentual del sexo en pacientes hospitalizados en Neumología del
Hospital Carlos Andrade Marín; período comprendido desde junio a diciembre del
2018………………………………………………………………………………………...36
Gráfico 7: Distribución porcentual del sexo en pacientes hospitalizados en el Servicio de
Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito, período comprendido desde junio a
diciembre del 2018…………………………………………………………………………37
INDICE DE ANEXOS
ANEXO 1. Cuestionario sobre la salud del paciente-9 (PHQ-9)…………………..……...56
ANEXO 2. Encuesta….…………………………………………………………………...58
ANEXO 3. Fórmula de la muestra ………...………………………………..………….....59
ANEXO 4. Consentimiento informado ………… ……………………………………......60
xii
TITULO: Prevalencia de exacerbaciones en pacientes con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC) y depresión, en comparación a pacientes con EPOC sin
depresión, que ingresaron al servicio de Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín y
Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito, desde junio a diciembre del 2018.
Estudio Multicéntrico.
Autoras: Carina Vanessa Coronel Pazos, Katherine Margoth Fuentes Ortiz
Tutor: Santiago Ramiro Cadena Mosquera
RESUMEN
Introducción. La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica se caracteriza por la
obstrucción permanente y no totalmente reversible del flujo de aire en los bronquiolos. Para
el diagnóstico de Exacerbación de EPOC utilizamos los criterios de Anthonisen y para
determinar la prevalencia de depresión nos basamos en la encuesta Patient Health
Questionnaire-9 . Objetivo. Determinar la prevalencia de exacerbaciones en pacientes con
EPOC con y sin depresión y de exacerbaciones de EPOC es mayor en el grupo de edad de
70 años o más y en el sexo femenino en los dos hospitales estudiados, 39.4% en HCAM y
62% HSFQ; existe realizar el diagnóstico temprano de depresión . Metodología. Estudio
Epidemiológico Analítico Transversal, Multicéntrico, en el que se incluyeron 289
participantes. Los instrumentos para la recolección de datos fue una encuesta con todas las
variables propuestas. Resultados. La prevalencia mayor prevalencia de exacerbaciones en
pacientes con EPOC y depresión en comparación con sujetos con EPOC sin depresión en el
Hospital San Francisco de Quito 79.6 vs 62,2%, con una p<0.05. La prevalencia de
depresión en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en el HCAM es del
52,6% y en el HSFQ del 68.4%, siendo la gravedad de la misma similar en ambos
hospitales, con predominio de depresión leve 55.6 y 49.4%. Conclusión. Existe mayor
prevalencia de exacerbaciones en pacientes con EPOC y depresión en comparación con
sujetos con EPOC sin depresión en el Hospital San Francisco de Quito, con una diferencia
estadísticamente significativa, sin poderse demostrar tal hecho en el Hospital Carlos
Andrade Marín.
PALABRAS CLAVES: ENFERMEDADES PULMONARES CRÓNICAS,
DEPRESION, ANTHONISEN, CUESTIONARIO PHQ-9
xiii
TITLE: Exacerbation's prevalence in patients with Chronic Obstructive Pulmonary
Disease (COPD) and depression, compared to patients with COPD without depression, who
were hospitalized in the Pneumology's Service of Carlos Andrade Marin Hospital and
Internal Medicine of San Francisco de Quito Hospital, since June to December 2018.
Multicentric Study.
Authors: Carina Vanessa Coronel Pazos, Katherine Margoth Fuentes Ortiz
Tutor: Santiago Ramiro Cadena Mosquera
SUMMARY
Introduction. Chronic Obstructive Pulmonary Disease is characterized by the permanent
and not totally reversible obstruction of the airflow in the bronchioles. For the diagnosis of
COPD Exacerbation, we used the Anthonisen's criteria and to determine the prevalence of
depression, we relied on the Patient Health Questionnaire-9 Survey. Objective. To
determine the exacerbation's prevalence in patients with COPD with and without
depression and to make an early diagnosis of depression. Methodology. Multicentric
Transversal Analytical Epidemiological Study, in which 289 participants were included.
The instruments for data collection was a survey with all the proposed variables. Results
The prevalence of COPD's exacerbation is higher in the age group of 70 years or older and
in females in the two hospitals studied, 39.4% in HCAM and 62% in HSFQ; there is a
greater exacerbation's prevalence in patients with COPD and depression compared to
subjects with COPD without depression in San Francisco de Quito Hospital 79.6 vs 62.2%,
with p <0.05. The depression's prevalence in patients with Chronic Obstructive Pulmonary
Disease in HCAM is 52.6% and 68.4% in HSFQ ; the severity is similar in both hospitals,
with a predominance of mild depression of 55.6 and 49.4%. Conclusion. There is a greater
exacerbation's prevalence in patients with COPD and depression compared to subjects with
COPD without depression in San Francisco de Quito Hospital , with a statistically
significant difference, but the study were not able to demonstrate this fact in Carlos
Andrade Marín Hospital.
KEY WORDS: COPD, DEPRESSION, ANTHONISEN, PHQ-9
1
CAPITULO I
INTRODUCCIÓN AL PROBLEMA
1.1 Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica forma parte de las patologías más frecuentes
en la consulta neumológica y está asociada a la presencia de déficits cognitivos y trastornos
mentales, especialmente de tipo ansioso-depresivo; ello es comprensible, ya que las
dificultades para respirar generan ansiedad. La prevalencia de síntomas o trastornos
depresivos en pacientes con EPOC es muy variable, con cifras que oscilan entre el 6 y 75%,
correspondiendo un 30% a depresión leve y un 20% moderada a severa.(1,2).
Las tasas de mortalidad y morbilidad de las exacerbaciones de enfermedad pulmonar
obstructiva han aumentado mundialmente de forma significativa durante las últimas
décadas y la asociación con la depresión modifican el curso de dichos pacientes; sin
embargo los pacientes que son valorados por la especialidad ( Psiquiatría ), han demostrado
que un tratamiento temprano puede disminuir la prevalencia de exacerbaciones. (3)
Muchos de los pacientes con EPOC con un diagnóstico temprano de depresión pueden
tener una mejor calidad de vida, de ahí la necesidad de poder contar con una prueba
diagnóstica de fácil acceso en el primer nivel de atención.(1,2)
La encuesta Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), es útil para el diagnóstico de
depresión en los pacientes con EPOC con o sin exacerbación.(4)
1.2 Planteamiento del problema
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el problema respiratorio de mayor
prevalencia, a pesar de ser una enfermedad potencialmente prevenible. Por su elevada
frecuencia, su curso clínico progresivo y sus requerimientos asistenciales constituyen un
problema médico de primer orden, siendo una de las principales causas de mortalidad a
nivel mundial. (4–7).
La EPOC se asocia a su vez con la depresión, misma que se proyecta como la segunda
causa de discapacidad en el mundo a partir del 2010. Los síntomas de depresión se
caracterizan por un bajo estado de ánimo, baja energía, pérdida de interés, insomnio, falta
de apetito, síntomas somáticos, alteración en la concentración, pesimismo e ideación
suicida que son los que se asocian a las exacerbaciones en los pacientes con EPOC por lo
que en nuestro estudio se utiliza el cuestionario americano Patient Health Questionnaire-9
(PHQ-9), en donde se incluyen dichas variables a estudiarse. (4–7).
En varios estudios describen que la prevalencia de exacerbaciones en pacientes con EPOC
se ha informado entre 15% y 72% (1–3).
2
Diversos elementos clínicos deben evaluarse para la valoración de una exacerbación, lo que
incluye la gravedad de la EPOC subyacente, la presencia de comorbilidades y la historia
previa de exacerbaciones. Nos guiamos en los criterios de Anthonisen que son parámetros
clínicos para definir la gravedad de la exacerbación. (8)
En China, la frecuencia de depresión fue de 35.7%. Himani et al. encontraron que la
prevalencia de depresión fue mayor en la población con EPOC 57,2% que entre pacientes
sin EPOC (16,8%), calculándose que una de cada cuatro personas con EPOC experimenta
síntomas depresivos; además, pacientes con EPOC grave tenían mayor riesgo de
desarrollar depresión.(5). Hay diversos estudios en que se observa una gran prevalencia de
síntomas o trastornos depresivos en pacientes con EPOC, aunque se han dado cifras muy
variables, que oscilan entre el 6 y el 75%. Estas variaciones pueden ser debidas a la
variabilidad de las distintas poblaciones estudiadas y/o a los diversos instrumentos
utilizados, ya que en algunos casos se valoraban los síntomas de depresión y en otros se
restringían a la presencia de cuadros depresivos bien establecidos. (1)
En otra revisión sistemática de CAFARELLA Paul, demostraron que la prevalencia de la
depresión en pacientes con EPOC dependía del grado de inhabilidad que les provocaba la
enfermedad pulmonar y por tanto se asocia con el grado de EPOC, calculándose que en
EPOC moderada a severa la prevalencia de depresión osciló entre el 10% to 42%; además
se presentaron altas tasas de depresión (25-30%) después de la hospitalización por
exacerbación de la EPOC. (7)
Antecedentes personales como la presencia de Hipertensión, Insuficiencia Cardiaca, disnea
y la oxigenoterapia a largo plazo pueden contribuir a estos trastornos psicológicos en la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. (4–7)
En varios estudios se reporta que los pacientes con EPOC padecían de ≥1 comorbilidades
en el 88% de los casos . Los estudios realizados en entornos de práctica general informan
que entre el 21 y el 74% de los pacientes con EPOC padecen dos o más enfermedades
crónicas adicionales Entre las comorbilidades más prevalentes destaca la hipertensión
(35%), problemas coronarios (19,2%). Varias comorbilidades mostraron asociaciones
estadísticamente significativas con exacerbaciones frecuentes como la depresión.(5,9,10).
Varias comorbilidades predisponen a las exacerbaciones y también se evidencia que las
hospitalizaciones previas, son un factor de riesgo de exacerbación que indica que el 10%
de los pacientes con EPOC son hospitalizados anualmente y éstos presentan mayor riesgo
de exacerbaciones posteriores. (2,5)
La presencia de trastornos ansioso-depresivos se ha asociado también con más reingresos
en los treinta días posteriores al alta hospitalaria, peor calidad de vida, mayor riesgo de
muerte y peor respuesta al tratamiento. (1). Badr indica que el 36% de pacientes con EPOC
tuvieron hospitalización previa en el último año. (2). Otros estudios describen que la
3
depresión incrementa las hospitalizaciones de los pacientes con EPOC en un 48%, además
dobla las posibilidades de tener otras comorbilidades. (5,7).
Las variables que influyen en la prevalencia de EPOC y exacerbaciones incluyen la edad,
demostrándose en los estudios existe mayor prevalencia de exacerbaciones de EPOC en el
rango de edad entre 50 y 98 años, con un promedio de edad de 66 años. La prevalencia de
la enfermedad es mayor en mayores de 60 años en otros estudios.(5, 8,9).
En relación al sexo, algunos estudios demuestran mayor prevalencia de exacerbaciones de
EPOC en pacientes de sexo femenino; otros masculino; dependerá de más factores de
riesgo asociado, otros estudios reportan porcentajes similares. (3–5,10).
4
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 Determinantes para que se presenten exacerbaciones en pacientes con EPOC y
depresión
EDAD: Existe mayor prevalencia de exacerbaciones de EPOC en el rango de edad entre 50
y 98 años, con un promedio de edad de 66 años. La prevalencia de la enfermedad es mayor
en mayores de 60 años en otros estudios.(5,9,10).
SEXO: Discrepancia en estudios; algunos demuestran mayor prevalencia de
exacerbaciones de EPOC en pacientes de sexo masculino; otros femenino; dependerá de
más factores de riesgo asociados .(3–5,9,10).
FUMADORES: La depresión es más común en fumadores con EPOC comparada con no
fumadores.(4).
INDICE DE MASA CORPORAL: IMC mayor a 30 determina mayor riesgo de
exacerbaciones anuales, en promedio más de dos. (11).
NIVEL DE EDUCACION: La relación entre depresión y nivel de educación es
inversamente proporcional (5,12).
ESTADO CIVIL: El matrimonio disminuye el riesgo de depresión en pacientes con
EPOC; vivir solo es el mayor factor de riesgo para presentación de depresión.(5,12,13).
TRABAJO: Se demuestra en estudios que pacientes con EPOC y empleo tienen menos
riesgo de exacerbarse comparados con aquellos desempleados.(5).
TABAQUISMO: Los fumadores con EPOC tienen más riesgo de presentar depresión en
comparación con los no fumadores. (3,7).
CORTICOSTEROIDES: Estudios demuestran que los pacientes con uso crónico de
esteroides tienen mayor riesgo de presentar depresión. (5).
COMORBILIDADES: Más de tres comorbilidades determinan mayor riesgo de
exacerbaciones de EPOC (> 2 anuales). (5).
2.2 Comorbilidades factores de riesgo para depresión en pacientes con EPOC
- Hipertensión arterial
- Enfermedad cerebrovascular
- Diabetes Mellitus
- Artritis Reumatoidea
- Enfermedad cardiovascular
- Asma
- Dislipidemia
- Anemia
5
- Enfermedad musculoesquelética
- Depresión
- Desnutrición
- Cáncer.(10,12,14)
Las comorbilidades del EPOC varían significativamente dependiendo la raza. Los blancos
no hispanos tienen mayor prevalencia de dislipidemia (65.5%), infarto de miocardio
(6.2%), osteoartritis (40.1%) y osteoporosis (13.6%), mientras que los negros no hispanos
presentan asma (24.0%), hipertensión (70.2%), accidente cerebrovascular (7.3%), diabetes
mellitus (DM) (23.3%), anemia (16.4%) y artritis reumatoide (11,9%).(10).
La enfermedad cardiovascular es la principal comorbilidad que determina la mortalidad y el
estado funcional de los pacientes con EPOC.(10). La enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) está asociada a la presencia de déficits cognitivos y trastornos mentales,
especialmente de tipo ansioso-depresivo. Ello es comprensible, ya que las dificultades para
respirar generan ansiedad, y como la situación es persistente, puede manifestarse no solo
como ansiedad generalizada, sino incluso como auténticos trastornos de pánico. La
prevalencia de síntomas o trastornos depresivos en pacientes con EPOC es muy variable,
con cifras que oscilan entre el 6 y 75%, correspondiendo un 30% a depresión leve y un 20%
moderada a severa.(1,2).
2.3 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad frecuente,
prevenible y tratable que se caracteriza por la presencia de síntomas respiratorios
persistentes y limitación crónica del flujo aéreo, como resultado de enfermedad de pequeña
vía (bronquiolitis obstructiva) y de la destrucción del parénquima pulmonar (enfisema) a
causa de alteraciones de las vías aéreas o de los alvéolos, usualmente producidas por una
exposición significativa a partículas o gases nocivos. La enfermedad de pequeña vía aérea
contribuye a la limitación del flujo aéreo y a la disfunción mucociliar.(15)
2.3.1 Epidemiologia
La EPOC es una causa mayor de morbilidad y mortalidad con importante impacto
socioeconómico y constituye un problema de salud pública de primer orden. En la
actualidad es la tercera causa de muerte a nivel mundial. Su principal etiología es el
consumo de tabaco que se calcula en Latinoamérica es del 23,9%, predominando en
hombres. (16).
En nuestro país la EPOC alcanza una prevalencia del 4.7%; se encuentra dentro de las
principales 10 causas de discapacidad y las primeras 20 causas de mortalidad en adultos,
alcanzando una tasa de 10.31 por cada 100.000 habitantes. (17).
La prevalencia de EPOC en mujeres está en aumento. Existen controversias sobre posibles
diferencias en la expresión clínica, progresión y mortalidad. (16).
6
2.3.2 Factores causales y comorbilidades
El principal factor de riesgo y el más estudiado para la EPOC es el consumo de tabaco;
este produce más sintomatología en fumadores y mayor deterioro del FEV1. Las personas
no fumadoras también pueden experimentar limitación crónica del flujo aéreo con menos
síntomas, enfermedad más leve y menor inflamación sistémica.(15).
Otras clases de tabaco tales como pipa, puro y otras clases de estimulantes como la
marihuana, biomasa, exposiciones profesionales como polvo orgánico e inorgánico,
productos químicos , humos, madera, estiércol animal, residuos agrícolas y el carbón que
habitualmente se queman al aire libre o en estufas son factores de riesgo de EPOC. (15).
Datos del estudio PLATINO y PREPOCOL muestran una prevalencia de EPOC mayor en
individuos con historia de tuberculosis comparado con aquellos sin historia previa. Se
desconoce si la pérdida de la función pulmonar relacionada con la tuberculosis es
clínicamente similar a la EPOC del fumador. (16).Se asocia a múltiples enfermedades
crónicas que pueden influir en su pronóstico. La prevalencia de comorbilidades en EPOC es
variable. La mayoría de los pacientes tiene al menos una comorbilidad importante con un
promedio de comorbilidades mayor comparado con los sujetos sin EPOC. (16).
El subdiagnóstico de depresión en pacientes con EPOC está asociado con falta de
cumplimiento del tratamiento médico y reducción de la calidad de vida. (17,18).
2.3.3 Fisiopatología
Gráfico 1. Fisiopatología del EPOC
Fuente: Montes de Oca María, López Varela María Victorina, Schiavi Eduardo. Guía
Latinoamericana de EPOC – 2014 Basada en Evidencia LatinEPOC – 2014. ALAT. abril
de 2015;
7
La EPOC es una enfermedad inflamatoria que afecta la vía aérea en todas sus dimensiones,
los alvéolos y la circulación pulmonar. El sitio principal de afectación son los bronquios de
diámetro menor a 2 mm y el esqueleto elástico de los pulmones. Al mismo tiempo y por
diversos mecanismos se activan manifestaciones sistémicas que provocan efectos extra–
pulmonares. (15).
Los agresores inhalados desencadenan un proceso inflamatorio crónico persistente en el
tiempo. La obstrucción de la vía aérea tiene componentes reversibles e irreversibles. La
inflamación daña el epitelio respiratorio y estimula las fibras nerviosas expuestas (fibras
sensitivas C, receptores de adaptación rápida) liberando neurokininas; este mecanismo
aumenta la estimulación aferente vagal y como consecuencia la respuesta eferente con
broncoconstricción por aumento del tono broncomotor, aumento de secreción mucosa
contribuyendo a la obstrucción bronquial. (16).
2.3.4 Diagnóstico clínico
Los síntomas respiratorios crónicos pueden preceder al desarrollo de la limitación del flujo
aéreo y asociarse a episodios respiratorios agudos; presentarse como síntomas respiratorios
crónicos en personas con espirometría normal o ser asintomática. (16).
Debe considerarse el diagnóstico de EPOC en todo paciente que presente disnea (síntoma
más característico ) progresiva, que empeora característicamente con el esfuerzo, tos
crónica que puede ser intermitente y no productiva o tener un patrón de expectoración
crónica, sibilancias recurrentes y/o antecedentes de exposición a factores de riesgo de la
enfermedad. (15).
La percepción de la disnea es variable entre los sujetos por lo que se recomienda
estandarizar su medición con el uso de la escala modificada del Medical Research Council
(mMRC). Existe una relación débil entre el grado de disnea y la gravedad de la obstrucción
al flujo de aire. (16).
2.3.5 Diagnóstico espirométrico
Es la medición más reproducible y objetiva para la detección de la limitación del flujo
aéreo, considerándose un cociente FEV1/FVC < 0,70 tras la prueba broncodilatadora
confirmatorio de la existencia de una limitación persistente del flujo aéreo. Sin embargo, su
uso puede dar lugar a que se diagnostique EPOC con más frecuencia en individuos de edad
avanzada y con frecuencia menor en adultos con edad <45 años y sobre todo en caso de
enfermedad leve, si se compara con el valor del límite inferior de la normalidad (LIN) del
cociente FEV1/FVC. GOLD aboga por el uso del cociente FEV1/FVC fijo en vez del LIN
para simplificar y dar uniformidad al diagnóstico. La espirometría sirve además para
valoración de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo (para el pronóstico) ,
seguimiento o decisiones terapéuticas (15).
8
El FEV1 es un parámetro muy importante en el ámbito poblacional para predecir
consecuencias clínicas relevantes, como la mortalidad y las hospitalizaciones, o para
considerar tratamientos no farmacológicos, como la reducción quirúrgica pulmonar o el
trasplante de pulmón. (15).
En el estudio PLATINO, el sub–diagnóstico de la EPOC fue 89% y el diagnóstico erróneo
64% (individuos con diagnóstico médico previo de EPOC sin limitación al flujo de aire), lo
que sugiere que la principal causa de diagnóstico erróneo es la subutilización de la
espirometría como herramienta diagnóstica. Sólo el 20% de los individuos encuestados en
PLATINO habían realizado una espirometría alguna vez en su vida. (16).
2.3.6 Laboratorio
- Medición de alfa-1 antitripsina (DAAT): La Organización Mundial de la Salud
recomienda que todos los pacientes con diagnóstico de EPOC sean sometidos una
vez a un cribado de déficit de esta encima. Una concentración baja (<20% de la
cifra normal) indica carencia homocigótica. (15).
- Recuento de eosinófilos en sangre: Un recuento elevado de eosinófilos en sangre
puede predecir el aumento de las tasas de exacerbación en pacientes tratados con un
agonista beta 2 de acción prolongada sin corticoide inhalado. (15).
- Pulsioximetría: es un método no invasivo, que permite determinar el porcentaje de
saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre de un paciente con ayuda de
métodos fotoeléctricos.(19).
- Gasometría arterial: Es una medición de la cantidad de oxígeno y de dióxido de
carbono presente en la sangre. Este examen también determina la acidez (pH) de la
sangre. Requiere la punción de una arteria con una aguja fina y una jeringa para
extraer un pequeño volumen de sangre. (20).
2.3.7 Exámenes de imagen
Cuando los pacientes no responden al plan de tratamiento según lo previsto, es aconsejable
obtener imágenes torácicas (radiografía y tomografía axial computarizada ), determinar los
volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión pulmonar.(14,20).
2.3.8 Clasificación de la gravedad
9
Gráfico2. Clasificación de la gravedad del EPOC
Fuente: Informe 2017 de la Iniciativa Global para el Diagnóstico, Tratamiento y
Prevención de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: Resumen Ejecutivo de
GOLD. Arch Bronconeumol. 2017;53:128-39.
En el pasado, la clasificación para el tratamiento de la EPOC se basaba principalmente en la
severidad de obstrucción demostrada en la espirometría, pero en las últimas
recomendaciones de GOLD se incluye la valoración de síntomas y exacerbaciones del
paciente, además de la obstrucción de vía aérea. (15).
La presencia de comorbilidades es mayor en los grupos B y D y para los grupos de bajo
riesgo de exacerbaciones (A y B), el VEF1 fue un adecuado marcador pronóstico. (17).
El mejor factor de predicción de las exacerbaciones frecuentes (definidas como ≥2
exacerbaciones al año) es el presentar antecedentes de tales episodios. La hospitalización
por una exacerbación de la EPOC tiene un pronóstico adverso y aumenta el riesgo de
muerte. (2,7,21,22).
2.3.9 Tratamiento no farmacológico
Abandono del tabaquismo: Influye en la evolución natural de la EPOC. Si se dedican
recursos eficaces y tiempo a dejar de fumar, se pueden conseguir tasas de éxito a largo
plazo del 25%. El tratamiento sustitutivo de la nicotina aumenta las tasas de abstinencia a
largo plazo y resulta más eficaz que el placebo. Cada vez se usan más los cigarrillos
electrónicos como forma de tratamiento de sustitución de la nicotina, pero su eficacia sigue
suscitando controversia.(15).
10
2.3.10 Tratamiento farmacológico de EPOC estable
Su objetivo es aliviar los síntomas, disminuir la frecuencia y la gravedad de las
exacerbaciones, mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio físico. No existe
ningún medicamento que modifique el deterioro a largo plazo de la función pulmonar. Hay
que individualizar cada pauta de tratamiento. (5).
Broncodilatadores: Estos fármacos son la piedra angular del tratamiento farmacológico.
De acuerdo a la duración de acción se clasifican en broncodilatadores de acción corta y
acción prolongada y por el mecanismo de acción en antimuscarínicos y β2–agonistas.
Aumentan el FEV1, reducen la hiperinsuflación dinámica en reposo y durante el esfuerzo
físico, y mejoran el rendimiento al aumentar el ejercicio físico. (15).
- Broncodilatadores de acción corta: La duración del efecto de los
broncodilatadores de acción corta como los β2–agonistas (salbutamol, fenoterol y
terbutalina) y antimuscarínicos (ipratropio) es de 6–8 horas. Pueden ser usados en
forma regular en caso de no estar disponibles los de acción prolongada. Tienen un
inicio de acción rápido que permite su uso como medicación de rescate. (16).
- Broncodilatadores de acción prolongada: En pacientes sintomáticos se
recomienda el uso de broncodilatadores de acción prolongada en forma regular. Los
β2– agonistas de acción prolongada (LABA por su nombre en inglés, long–acting
β2–agonists) y antimuscarínicos de acción prolongada (LAMA por su nombre en
inglés, long–acting muscarinic antagonists) han demostrado beneficios sobre la
calidad de vida, disnea, exacerbaciones y función pulmonar con un perfil de
seguridad adecuado. (16).
- β2–agonistas de acción prolongada (LABAs): Estos medicamentos estimulan los
receptores β2–adrenérgicos e incrementan la concentración intracelular de AMP–c,
lo que favorece la relajación del musculo liso de la vía aérea. La eficacia de estos
fármacos reside en su vida media prolongada y la mayor selectividad sobre los
receptores ß2. En pacientes con EPOC los LABAs de uso dos veces al día (salme-
terol, formoterol) han mostrado eficacia a mediano y largo plazo sobre la calidad de
vida y la reducción de las exacerbaciones, con un perfil de seguridad adecuado. El
indacaterol, olodaterol y vilanterol (LABA de 24 horas) han demostrado que
mejoran la disnea, función pulmonar, calidad de vida y tolerancia al ejercicio. (16).
- Antimuscarínicos de acción prolongada (LAMAs): Estos fármacos inducen
broncodilatación a través del bloqueo de los receptores muscarínicos de la vía aérea.
El tiotropio, tiene mayor vida media que el ipratropio y su acción se mantiene
durante más de 24 horas. Mejora la calidad de vida, reduce el riesgo de
exacerbaciones y las hospitalizaciones por exacerbación, ha mostrado contar con un
adecuado perfil de seguridad y tolerancia. (16).
- Metilxantinas: La teofilina tiene un efecto broncodilatador moderado en la EPOC
estable y mejora el FEV1 y la disnea cuando se asocia a salmeterol.(15).
11
- Corticoides inhalados: En los pacientes con EPOC de moderada a muy grave
intensidad y con exacerbaciones, los corticoides inhalados combinados con un
LABA son más eficaces que cualquiera de sus componentes por separado para
mejorar la función pulmonar y el estado de salud y disminuir el número de
exacerbaciones. Sin embargo, su empleo no afecta a la supervivencia, aumenta el
riesgo de neumonías y candidiasis oral. No se recomienda la monoterapia a largo
plazo con CI en pacientes con EPOC, ya que es menos eficaz que la monoterapia
con LABA o la combinación de LABA/CI (15).
2.3.11 Tratamiento con broncodilatadores en combinación
Aumenta el grado de broncodilatación, mejora los síntomas, con menor riesgo de efectos
secundarios, si se compara con el aumento de dosis de un solo broncodilatador. Hay
numerosas combinaciones de LABA y LAMA en un solo dispositivo inhalador que
mejoran la función pulmonar en comparación con monoterapia, disminuye las
exacerbaciones en mayor medida que la combinación de IC/LABA. (16).
2.3.12 Tratamiento de EPOC según clasificación GOLD
Gráfico 3. Algoritmo de Tratamiento en Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
según el GOLD
Fuente: Informe 2017 de la Iniciativa Global para el Diagnóstico, Tratamiento y
Prevención de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: Resumen Ejecutivo de
GOLD. Arch Bronconeumol. 2017;53:128-39.
12
2.3.13 Rehabilitación respiratoria
Los pacientes con EPOC realizan menos actividad física diaria que los individuos sanos de
su misma edad o fumadores sin EPOC. La medición objetiva de la actividad física diaria
constituye un factor pronóstico independiente de mortalidad por todas las causas, así como
de hospitalización por exacerbación grave. Realizar actividad física regular, al menos 30
minutos tres veces por semana, reduce el riesgo de hospitalizaciones y mortalidad. (16).
La rehabilitación respiratoria es una intervención integral basada en una evaluación
detallada del paciente seguida de tratamiento individualizado que puede consistir, p. ej., un
programa de ejercicio, educación e intervenciones de autocontrol dirigidas a modificar el
comportamiento para mejorar el estado físico y psicológico y promover la adopción de
comportamientos que favorezcan la salud en los pacientes con EPOC. Los efectos
beneficiosos de la rehabilitación respiratoria son disminuir la mortalidad de los pacientes
después de una exacerbación reciente (≤4 semanas con respecto a la hospitalización
anterior), mejorar la ansiedad y depresión aumentando el cumplimiento del programa de
rehabilitación. (20,21).
2.3.14 Apoyo nutricional
Las alteraciones nutricionales tanto la desnutrición, como el sobrepeso y la obesidad son
frecuentes en la EPOC. La presencia de IMC bajo (<20 kg/m2) se asocia con mayor mor-
talidad, mientras que el sobrepeso y la obesidad parecen tener un efecto protector. En
aquellos pacientes con desnutrición, el uso de suplementos nutricionales promueve el
aumento significativo de peso, mejora la fuerza de los músculos respiratorios, la calidad de
vida, los índices de masa grasa, masa libre de grasa (masa magra) y la C6M. (16).
2.3.15 Educación.
Abandono del tabaquismo
Uso correcto de los inhaladores
Reconocimiento precoz de las exacerbaciones (15).
Automanejo de la enfermedad. (22).
En países tercermundistas existe la posibilidad de usar el llamado “ mobile health “ para
mejorar el autocuidado del EPOC y manejo domiciliario de exacerbaciones leves. (21).
2.3.16 Oxigenoterapia
La administración domiciliaria de oxígeno (>15 horas al día) en insuficiencia respiratoria
crónica, aumenta la supervivencia de los pacientes con hipoxemia grave en reposo, no
prolonga supervivencia en EPOC estable o desaturación arterial de oxígeno moderada
inducida por el esfuerzo o en reposo. (18).
2.3.17 Seguimiento EPOC
La evaluación de la EPOC debe incluir:
13
- Presencia y gravedad de las alteraciones espirométricas
- Naturaleza y magnitud actuales de los síntomas
- Antecedentes de las exacerbaciones y su riesgo potencial
- Presencia de enfermedades concomitantes. (15).
2.3.18 Pronóstico
La impredecible trayectoria de la enfermedad de la EPOC dificulta la determinación del
pronóstico y puede ser una barrera para la provisión de cuidados paliativos para estos
pacientes. (18).
El método BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, and Exercise: índice de masa
corporal, obstrucción, disnea y esfuerzo) proporciona una puntuación combinada que
predice mejor la supervivencia que cualquier componente por separado. Sin embargo, es
necesario validar alternativas más simples que no incluyan la prueba de esfuerzo para
confirmar su idoneidad para su uso clínico diario. (15).
2.3.19 Prevención
La vacunación antigripal reduce la la mortalidad, el riesgo de cardiopatía isquémica y la
cifra total de exacerbaciones de pacientes con EPOC. Se recomiendan vacunas que
contengan virus muertos o vivos inactivados porque son más eficaces en las personas de
edad avanzada con EPOC. Se recomiendan las vacunas antineumocócicas, para todos los
pacientes ≥65 años.(15).
2.4 Exacerbación de EPOC
Es un evento agudo en la evolución de la enfermedad caracterizado por empeoramiento de
la sintomatología respiratoria, más allá de la variabilidad diaria y suficiente para requerir
modificación del tratamiento regular. (12). La exacerbación se acompaña de inflamación de
las vías aéreas, aumento de la expectoración y atrapamiento aéreo que suele durar entre 7 y
10 días, pero pueden ser más prolongados. A las 8 semanas, el 20% de los pacientes no ha
recuperado su estado previo a la exacerbación. (15).
El aumento de la disnea es el síntoma fundamental de una exacerbación; otros síntomas
consisten en el aumento de la purulencia y el volumen del esputo, y aumento de la tos y los
sibilantes. (15).
Otros factores que aumentan el riesgo de exacerbaciones (o su gravedad) son el incremento
de un cociente dimensión transversal de la arteria pulmonar/dimensión transversal de la
aorta (es decir, >1, un mayor porcentaje de enfisema o grosor de las paredes de las vías
aéreas cuantificados por TAC torácica y la presencia de bronquitis crónica. (15).
Las exacerbaciones son de gran importancia por sus efectos negativos a largo plazo sobre la
función pulmonar, la calidad de vida, el empeoramiento de los síntomas, el incremento en
la mortalidad y los costos sanitarios. (12).
14
2.4.1 Etiología
Tabla 1. Etiología de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Infecciosa 80% Agentes
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Bacterias Moraxela catharralis
40-50% Pseudomona aeruginosa
Clamydia pneumoniae
Micoplasma Pneumoiae
Rinovirus
Parainfluenza
Virus Influenza
30-40% VSR
Metapneumovirus humano
Adenovirus
Mixtas Más de un patógeno
10-20%
No infecciosa
Contaminación ambiental exposición a bajas
temperaturas, causa desconocida
20%
Fuente: Asnaashari AM, Talaei A, Haghighi MB. Evaluation of Psychological Status in
Patients with Asthma and COPD. 2012;11(1):7.
2.4.2 Fisiopatología
La Fisiopatología de la exacerbación de la EPOC es multifactorial. Los factores que más
influyen son la inflamación y la hiperinsuflación dinámica; aun así, todavía no está claro
cuál de estos dos componentes es el más relevante o si ambos intervienen en todas las
ocasiones. El aumento de la reacción inflamatoria local induce varios cambios en la vía
aérea: aumento en la producción de esputo, engrosamiento y edema de la pared bronquial y
broncoconstricción; esto condiciona un estrechamiento brusco del calibre bronquial e
incrementa la limitación espiratoria al flujo aéreo y la hiperinsuflación dinámica que a su
vez incrementan el trabajo de los músculos respiratorios y el consumo de oxígeno, lo que
origina a su vez un descenso en la presión parcial de oxígeno en sangre venosa. La
obstrucción bronquial también produce un mayor desequilibrio en la relación entre la
ventilación y la perfusión pulmonares (cociente V/Q), ya que una gran proporción del flujo
pulmonar se deriva hacia las unidades pulmonares con un menor cociente V/Q.(20).
2.4.3 Gravedad de la exacerbación
Diversos elementos clínicos deben evaluarse para la valoración de una exacerbación, lo que
incluye la gravedad de la EPOC subyacente, la presencia de comorbilidades y la historia
previa de exacerbaciones. (20).
15
Nos guiamos en los criterios de Anthonisen que son parámetros clínicos que determinarán
la conducta terapéutica. (20).
Tabla 2. Criterios de Gravedad de la Exacerbación
Éxito de
tratamiento
Criterios de
Anthonisen Tipo exacerbación
Con
ATB
Sin
ATB
Aumento de disnea Tipo 1= 3 criterios 62.9% 43%
Aumento volumen
esputo Tipo 2= 2 criterios 70.1% 60%
aumento purulencia
esputo
Tipo 3= 1 Criterio + fiebre o tos o
síntomas IRA 74.2%
69.7%
Fuente: Sívori Martín, Fernández Romina. Clasificación de EPOC GOLD 2018: ¿otra
oportunidad perdida? RAMR. 2018;
2.4.4 La gravedad de la exacerbación se divide en:
Leves (tratadas únicamente con broncodilatadores de acción corta.
Moderadas (tratadas con SABA más antibióticos o corticosteroides orales)
Graves (el paciente requiere hospitalización o visitas al servicio de urgencias). Las
exacerbaciones graves se pueden asociar también a insuficiencia respiratoria aguda.
(15).
2.4.5 Diagnóstico diferencial
La comorbilidad puede ser un factor de confusión, ya que puede causar síntomas
respiratorios indistinguibles de una exacerbación: neumonía (supone un 5% de las mismas),
insuficiencia cardiaca (presente en el 25% de los casos, siendo la segunda causa en
frecuencia), TEP y arritmias. Otras posibles patologías que pueden confundirse con la
exacerbación de la EPOC son: cáncer de pulmón, obstrucción de la vía aérea superior,
derrame pleural o broncoaspiración. (23).
2.4.6 Tratamiento
En función de la intensidad de la exacerbación o de la gravedad de la enfermedad
subyacente, la exacerbación se puede tratar en régimen ambulatorio u hospitalario. Más del
80% de las exacerbaciones se tratan en régimen ambulatorio con broncodilatadores,
corticosteroides orales y antibióticos. (24).
16
De ingreso a emergencias los pacientes con exacerbación de EPOC deben recibir
suplemento de oxígeno y ser objeto de una evaluación para determinar la gravedad de la
misma. (15,18).
2.4.7 Tratamiento farmacológico
- Broncodilatadores. Los agonistas beta2 inhalados de acción corta, con o sin
anticolinérgicos de acción corta, son los broncodilatadores iniciales recomendados
para tratar las exacerbaciones. (15).
- Glucocorticoides. Los glucocorticoides sistémicos en las exacerbaciones de la
EPOC acortan el tiempo de recuperación, mejoran el FEV1, mejoran la
oxigenación, reducen el riesgo de recidiva precoz y fracaso del tratamiento y
disminuyen la duración de la hospitalización. Se recomienda una dosis de 40 mg de
prednisona al día durante 5 días o es igualmente eficaz el tratamiento intravenoso.
Los glucocorticoides son menos eficaces para tratar las exacerbaciones en los
pacientes con un recuento menor de eosinófilos en sangre. (15).
- Antibióticos. Los datos respaldan el uso de antibióticos en los pacientes con
exacerbaciones y un esputo más purulento, pues se ha demostrado en estudios que
reducen el riesgo de mortalidad a corto plazo. El tratamiento antibiótico guiado por
procalcitonina reduce la exposición al antibiótico y los efectos secundarios con la
misma eficacia clínica.(15).
La duración recomendada del tratamiento antibiótico es de 5-7 días y dependerá del
patrón local de resistencias bacterianas; pudiendo darse cobertura con amino-
penicilina, macrólido o tetraciclina. (15).
- Oxigenoterapia. Hay que ajustar el flujo de oxígeno para alcanzar una saturación
arterial del 88%-92%. (15).
- Ventilación no invasiva. En insuficiencia respiratoria aguda de pacientes
hospitalizados por exacerbaciones graves de la EPOC con tasas de éxito del 80%-
85%, reduciendo las tasas de mortalidad e intubación traqueal.(15).
- Ventilación mecánica invasiva. La indicación para comenzar la ventilación
mecánica invasiva durante una exacerbación es el fracaso de la VNI inicial. En los
pacientes que no responden a la VNI como tratamiento inicial y reciben ventilación
invasiva como tratamiento de rescate posterior, la morbilidad, la duración de la
estancia hospitalaria y la mortalidad son mayores.(15).
2.4.8 Prevención
La cesación tabáquica reduce el riesgo de exacerbaciones en 20–30%, en especial en
aquellos pacientes con mayor duración de abstinencia. La adecuada adherencia al
tratamiento, así como el uso correcto de la terapia inhalada reduce el riesgo de
exacerbaciones. Los programas de auto–cuidado son también beneficiosos reduciendo el
riesgo de hospitalización. Los broncodilatadores de acción prolongada y la terapia
17
combinada (LABA/CI) han demostrado efectividad para reducir el número de exa-
cerbaciones y hospitalizaciones relacionadas con la enfermedad. (12).
2.4.9 Pronóstico
La EPOC ha sido descrita con limitaciones funcionales a largo plazo, exacerbaciones
recurrentes que pueden llevar a la muerte. Se estima que dentro de los dos primeros años
luego de una exacerbación la mortalidad puede llegar hasta 36-50%. El pronóstico a largo
plazo después de la hospitalización por una exacerbación de la EPOC es adverso; la tasa de
mortalidad a los cinco años es de un 50%. (25).
2.5 DEPRESION
2.5.1 Definición
La depresión es un trastorno mental que se caracteriza por una tristeza profunda y una
pérdida del interés; además de una amplia gama de síntomas emocionales, cognitivos,
físicos y del comportamiento. Estos síntomas incluyen el llanto, la irritabilidad, el
retraimiento social, la falta de libido, la fatiga y la disminución de la actividad, la pérdida
del interés y el disfrute de las actividades en la vida cotidiana, además, de los sentimientos
de culpa e inutilidad. La depresión puede ser desde leve hasta muy grave. Por lo general es
episódica, recidivante o crónica. Es el resultado de interacciones complejas entre factores
sociales, biológicos y psicológicos. (6,26).
2.5.2 Epidemiología
A nivel mundial, aproximadamente 350 millones de personas, uno de cada diez adultos,
sufre de depresión, y aproximadamente 60% de estos individuos no reciben la ayuda
necesaria. Según las estimaciones, la prevalencia del trastorno depresivo mayor varía en
todo el mundo, desde 3% en Japón hasta 16.9% en los Estados Unidos de América. Para los
demás países, el trastorno depresivo tiene una prevalencia que va desde 8 a 12%. Este
trastorno afecta, aproximadamente, al doble de mujeres con respecto a los hombres.
(6,26,27).
2.5.3 Clasificación de los síndromes depresivos
La depresión se incluye entre los trastornos del humor (afectivos) y se clasifica en: episodio
depresivo leve, moderado, grave sin síntomas psicóticos, grave con síntomas psicóticos y
otros tipos de episodios depresivos (estados depresivos sin especificación o atípicos),
mismos que suelen acompañarse de un cambio en la actividad general asociada con otros
síntomas, la mayoría de las veces secundarios. El trastorno de depresión mayor suele ser
recurrente y, a menudo, el inicio de un episodio depresivo se relaciona con la presencia de
acontecimientos o situaciones estresantes.(6,27).
Se caracteriza por una historia de uno o más episodios depresivos mayores y sin
antecedentes de manía o hipomanía. Un episodio depresivo mayor se manifiesta con cinco
18
o más de los siguientes síntomas durante al menos dos semanas consecutivas; al menos uno
de los síntomas debe ser estado de ánimo o la pérdida de interés o placer deprimida.(6,27).
- Estado de ánimo depresivo o irritable (tristeza profunda).
- Disminución del interés en las actividades placenteras y la capacidad de
experimentar placer (anhedonia).
- Significativo aumento o pérdida de peso (cambio de > 5% en un mes).
- Insomnio o hipersomnia.
- Agitación o retardo psicomotor.
- Fatiga o pérdida de energía.
- Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva.
- Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse.
- Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio. (6).
2.5.4 Trastorno depresivo mayor persistente
El trastorno depresivo persistente se manifiesta con tres o más de los siguientes síntomas
durante al menos dos años consecutivos; al menos un síntoma debe ser estado de ánimo
deprimido:
- Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, más días que no
- Disminución o aumento del apetito
- El insomnio o hipersomnia
- Bajo consumo de energía o fatiga
- Baja autoestima
- Disminución de la concentración o de la toma de decisiones
- Sin esperanza. (6,27).
2.6 DEPRESION EN EPOC
Los pacientes con enfermedades crónicas en general y aquellos con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) en particular probablemente tengan una depresión coexistente
en comparación con los individuos sanos. Existe una mayor incidencia de depresión en
pacientes con EPOC más grave. (5). El EPOC está asociado a la presencia de déficits
cognitivos y trastornos mentales, especialmente de tipo ansioso-depresivo. Ello es
comprensible, ya que las dificultades para respirar generan ansiedad, y como la situación es
persistente, puede manifestarse no solo como ansiedad generalizada, sino incluso como
auténticos trastornos de pánico (1).
La depresión en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) puede ser
un problema de salud incapacitante que afecta negativamente la calidad de vida. Si la
depresión no se trata, se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad, los
pacientes masculinos tenían más probabilidades de sufrir depresión. (5)
19
La prevalencia descrita para los trastornos de ansiedad en los pacientes con EPOC es de
alrededor del 35-40%, aunque en algunos trabajos es incluso superior.(1), pudiendo llegar
hasta el 57, 2%. Los pacientes con EPOC mayores de 59 años tenían más probabilidades de
sufrir depresión (4).
Hay diversos estudios en que se observa una gran prevalencia de síntomas o trastornos
depresivos en pacientes con EPOC, aunque se han dado cifras muy variables, que oscilan
entre el 6 y el 75%. Estas variaciones pueden ser debidas a la variabilidad de las distintas
poblaciones estudiadas y/o a los diversos instrumentos utilizados, ya que en algunos casos
se valoraban los síntomas de depresión y en otros se restringían a la presencia de cuadros
depresivos bien establecidos.(1).
El diagnóstico de la depresión en pacientes con EPOC es importante, ya que la intervención
temprana para controlar la depresión puede mejorar la calidad de vida del paciente y
disminuir el costo del tratamiento. (7). Las personas con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) y sus cuidadores tienen un alto riesgo de desarrollar depresión.(2).
2.6.1 Mecanismo
Aunque la falla primaria es pulmonar, las respuestas secundarias al trastorno pulmonar
contribuyen en gran medida a la morbilidad resultante. La disnea y la inactividad llevan a
desacondicionamiento físico, aislamiento social, el miedo, depresión, sentirse inútiles,
reducen actividad sexual, dependen de los demás para su cuidado personal y pierden interés
en proyectos futuros. Secundario a todo esto se centra su interés en su condición clínica. El
tabaco puede proporcionar alivio psicológico para algunos individuos y dejar de fumar se
asocia con una tasa de aumento de la depresión. (7,25)
2.6.2 Diagnóstico de depresión
Tabla 3. Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)
Fuente :Screening for depression in adults, uptodated 2017
20
TOTAL SCORE
0 A 4 NINGUNO
5 A 9 LEVE
10 A 14 MODERADO
15 A 19 MODERADAMENTE SEVERO
20 A 27 SEVERO
Fuente :Screening for depression in adults, uptodated 2017
Cuando los síntomas depresivos se identifican en pacientes hospitalizados, el pronóstico es
generalmente bueno; una cuarta parte de los casos con depresión mayor remiten a las 12
semanas y la mitad a las 24 semanas, además se ha comprobado una mortalidad del doble
en 1 año de seguimiento. (24)
2.7 EXACERBACION DE EPOC Y DEPRESION
La EPOC afecta a las funciones diarias, las actividad física, así como la deambulación, la
movilidad, las actividades en el hogar, recreación y otros aspectos del funcionamiento
psicosocial. (8,21)
El curso natural de la EPOC se ve interrumpido por exacerbaciones, definidas como “un
empeoramiento sostenido de los síntomas respiratorios de los pacientes, que están más allá
de la variabilidad diaria normal y pueden justificar un tratamiento médico”. Las
exacerbaciones están asociadas con una disminución de la función pulmonar y la calidad de
vida, un aumento de la mortalidad y un mayor uso de la asistencia sanitaria. (26). La
presencia de trastornos ansioso-depresivos en pacientes exacerbados está relacionado con
peor calidad de vida, mayor riesgo de muerte y peor respuesta al tratamiento(1)
En el estudio de Mi Elli se indica que la prevalencia de los síntomas de depresión en
pacientes con EPOC fue 42,9% en los pacientes y del 23 al 46%, en los cuidadores,
respectivamente. Los síntomas de depresión de pacientes y cuidadores se asociaron
significativamente. Los síntomas ansiosos y depresivos en el paciente también se asociaron
significativamente con más comorbilidades físicas, más exacerbaciones, mayor disnea,
mayor fatiga, pobre dominio y síntomas depresivos con edades más jóvenes. (28)
En otros estudios la prevalencia de síntomas depresivos oscila entre 25% and 50%, %,
mayor prevalecía de depresión a mayor severidad y limitaciones de actividad, edad
avanzada, sexo femenino y se ha identificado una mayor carga subjetiva del cuidador. (29)
Los resultados de varios estudios mostraron que los pacientes con las enfermedades
respiratorias con depresión y ansiedad representaron el 46% y el 25%, respectivamente. El
21
análisis multivariado de regresión logística reveló que el índice de masa corporal (IMC), los
trastornos del sueño, la limitación de la actividad física y los eventos negativos de la vida se
asociaron significativamente con un mayor riesgo de depresión y de ansiedad. El estado
civil, incluido el divorcio, la separación se correlacionan con un mayor riesgo de depresión,
y el dolor crónico fue con síntomas de ansiedad, respectivamente. Los datos demostraron
que la depresión y la ansiedad eran muy prevalentes entre los pacientes con enfermedades
respiratorias crónicas. (5,29)
La depresión también se asocia con el reingreso hospitalario frecuente por exacerbación
aguda y es un factor pronóstico independiente para la mortalidad en estos pacientes. Las
deficiencias funcionales asociadas con la EPOC son, en sí mismas, promotoras potenciales
de morbilidad y cronicidad depresivas. Los estudios anteriores identificaron muchos
factores asociados con la depresión en pacientes con EPOC, como la edad, el sexo, la
situación laboral, vivir solos y el uso de esteroides.(4)
La ansiedad y los síntomas depresivos son comunes en los pacientes con la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. A pesar de si se consideran por separado o como una
combinación estos síntomas afecta negativamente a la salud calidad de vida y es probable
que contribuyan al desarrollo discapacidad y carga económica resultante de la enfermedad
y aumento de exacerbaciones. (3, 9,21).
La depresión incrementa las hospitalizaciones de los pacientes con EPOC en un 48% y las
visitas a servicios de emergencia en un 77% además dobla las posibilidades de tener otras
comorbilidades.(7) Se ha demostrado que la ansiedad y la depresión está asociada con una
peor calidad de vida relacionada con la salud, peor tolerancia al ejercicio, mayor estancia
hospitalaria después de una exacerbación aguda. (2, 5, 22,29).
Pacientes con EPOC grave dependientes de oxígeno presentaron depresión en un 57%
(intervalo de confianza del 95% 47-66%) y 18% (intervalo de confianza del 95%) fueron
severamente deprimidos. (29) Existen además factores que influyen en el aumento de
depresión entre los que se incluyen la falta de apoyo social que se encuentra entre los
ancianos, los enfermos crónicos y su pasado historia psiquiátrica y médica, así como su
bajo nivel socioeconómico. Resultados de estudios comunitarios que evalúan nivel
socioeconómico como factor de riesgo para la depresión. El uso prolongado de corticoides
sistémicos también se asocia con la depresión en la EPOC. En la atención primaria, los
síntomas de la depresión están relacionados son la disnea y el sexo femenino, e
inversamente con el índice de masa corporal. Es probable que los fumadores que continúan
con EPOC tienen más riesgo de depresión que los que lo abandonan. Un mayor riesgo de
depresión fue registrado en pacientes con un nivel educativo más alto y entre las mujeres
con mayores ingresos. (8,29)
22
Factores como la exposición al humo del cigarrillo, presencia de disnea, inactividad física,
aislamiento social, la hipoxia crónica, la oxigenoterapia a largo plazo pueden contribuir a
estos trastornos psicológicos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La cesación
tabáquica reduce el riesgo de exacerbaciones en 20–30%, en especial en aquellos pacientes
con mayor duración de abstinencia. La adecuada adherencia al tratamiento, así como el uso
correcto de la terapia inhalada reduce el riesgo de exacerbaciones. Los programas de auto–
cuidado son también beneficiosos reduciendo el riesgo de hospitalización (1)
El tratamiento de la ansiedad y la depresión en estos pacientes incluye el uso de
psicoterapia y psicofármacos. Las psicoterapias habitualmente utilizadas están basadas en
técnicas cognitivo-conductuales, de relajación y de autocontrol; sin embargo, el
planteamiento de alguna de estas técnicas debe tener en cuenta las dificultades cognitivas
que también pueden presentar los pacientes con EPOC. (24,7)
Se debe dar educación oportuna para pacientes y cuidadores en el manejo de la disnea y
las exacerbaciones, que pueden reducir la ansiedad asociada con las exacerbaciones en el
hogar. La rehabilitación pulmonar también podría ser una oportunidad para aumentar la
actividad física y las interacciones sociales, lo que puede ayudar a prevenir la depresión. Es
importante que, aunque los pacientes tienen EPOC avanzada, los médicos manejen
adecuadamente (y no descuiden) las condiciones físicas comórbidas y no atribuyan todos
los síntomas a la EPOC.(5,22,28). Como la gravedad de la enfermedad en sí misma no es
una barrera para la salud psicológica, es importante identificar y abordar la ansiedad y la
depresión en pacientes con EPOC avanzada.(32)
23
CAPITULO III
3. JUSTIFICACIÓN
3.1 Justificación
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las patologías respiratorias
más frecuentes y su asociación con la depresión es infradiagnosticada, lo que predispone al
deterioro de la calidad de vida en dichos pacientes. Para el diagnóstico de exacerbaciones
nos basamos en los criterios de Anthonisen y el diagnóstico de depresión en pacientes con
y sin exacerbación de EPOC puede ser confirmado a través de la Encuesta Patient Health,
examen que se puede tener accesibilidad en centros de primer nivel. Se propone la
utilización de dicha encuesta como método preliminar de diagnóstico de depresión en
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y de esta manera poder realizar
derivación oportuna para tratamiento adecuado.
Las principales comorbilidades asociadas con exacerbación de EPOC son: hipertensión
arterial, insuficiencia cardíaca y oxigenoterapia domiciliaria.
.
24
CAPITULO IV
4. HIPOTESIS Y OBJETIVOS
4.1 Hipótesis
La prevalencia de Exacerbaciones en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva
crónica (EPOC) se relaciona con la depresión, en sujetos mayores de 50 años, que ingresan
al servicio de Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín y al servicio de Medicina
Interna del Hospital San Francisco de Quito.
4.2 Objetivos
4.2.1 Objetivo general
Determinar la prevalencia de Exacerbaciones en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) con y sin depresión, mayores de 50 años, que ingresan al
servicio de Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín y al servicio de Medicina
Interna del Hospital San Francisco.
4.2.2 Objetivos específicos
a) Definir la prevalencia de exacerbaciones de los pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) con y sin depresión.
b) Determinar la relación entre exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) y depresión.
c) Determinar la prevalencia de exacerbaciones y depresión y de exacerbaciones sin
depresión por la encuesta patient Health Questionnaire-9 .
25
4.3 Matriz de relación de variables
V. Causal: Estado Fisiológico de ánimo
V. Moderadora: Edad, Sexo
V. Dependiente: Exacerbaciones
V. Antecedente Simple: Antecedentes patológicos Personales, Hospitalizaciones previas
26
4.4 Matriz de operacionalización de las variables
VARIABLE CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA
Edad Tiempo transcurrido
desde el nacimiento
hasta la actualidad
Tiempo Años 50- 69años
>70 años
Sexo Caracteres fenotípicos
y genotípicos que
identifican a una
persona como hombre
o mujer
Caracteres Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Exacerbaciones Aumento de la disnea,
expectoración,
cambio en el aspecto
del esputo, o cualquier
combinación de estos
tres síntomas, y que
precisa un cambio
terapéutico.
Disnea
Expectoración
Cambio en el
aspecto de la
expectoración
Presente
Ausente
Cantidad
Color
Presente
Ausente
Normal
Incrementado
Si
No
Estado
fisiológico
del ánimo
Condición fisiológica
De un sujeto
expresado a través del
estado de ánimo,
sueño, apetito y
concentración.
Estado de ánimo
Sueño
Apetito
concentración
Patient
Health
Questionnair
e-9 (PHQ-9)
Ninguno
Leve
Moderado
Moderadamente
severo
Severo
27
Antecedentes
personales
patológicos
Condición de un
sujeto de
comorbilidades tales
como: Hipertensión,
Insuficiencia cardiaca,
Disnea,
Oxigenoterapia
Hipertensión
Insuficiencia
Cardiaca
Disnea
Oxigenoterapia
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Hospitalización
previa
Condición de un
sujeto medido a través
de número de veces de
hospitalización y
número de días
Número de veces
hospitalizado
Días
Número de
veces
Número de
días
Ninguna
> de 1 vez
<1 día
>1 día
28
CAPITULO V
5. METODOLOGIA
5.1 Diseño del estudio
Diseño epidemiológico analítico transversal Multicéntrico.
5.2 Universo
El universo está comprendido por pacientes que ingresan al servicio de Neumología del
Hospital Carlos Andrade Marín y Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito,
por exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), durante el período
comprendido entre junio a diciembre del 2018, a quienes se les realizará el cuestionario
americano de depresión.
5.3 Criterios de inclusión
- Pacientes hospitalizados con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) exacerbada, mayores de 50 años , en el servicio de Neumología del
Hospital Carlos Andrade Marín, durante el período comprendido desde junio a
diciembre del 2018
- Pacientes hospitalizados con Diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) exacerbada, mayores de 50 años, en el servicio de Medicina
Interna del Hospital San Francisco de Quito, durante el período comprendido desde
junio a diciembre del 2018
- Pacientes hospitalizados con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) no exacerbada, mayores de 50 años , en el servicio de Neumología
del Hospital Carlos Andrade Marín, durante el período comprendido desde junio a
diciembre del 2018
- Pacientes hospitalizados con Diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) no exacerbada, mayores de 50 años, en el servicio de Medicina
Interna del Hospital San Francisco de Quito, durante el período comprendido desde
junio a diciembre del 2018
- Aceptación de la participación por parte de los pacientes.
5.4 Criterios de exclusión
- Pacientes que reciban antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos
- Pacientes con enfisema pulmonar por deficiencia de alfa1 antitripsina
- Menores de 50 años
- Pacientes Hospitalizados en el servicio de Neumología del Hospital Carlos Andrade
Marín y en el servicio de Medicina Interna del Hospital San Francisco, entre junio a
diciembre del 2018, con el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) exacerbado por causa infecciosa (neumonía), tromboembolia pulmonar,
posquirúrgico o insuficiencia cardíaca congestiva.
29
5.5 Tipo de Muestreo
Muestreo Aleatorio simple
Universo Infinito con variable cualitativa
5.6 Fórmulas y Restricciones
Para el análisis de la prevalencia de nuestro estudio se calculó el tamaño muestral, basados
en la prueba piloto que fue realizada en el Hospital Carlos Andrade Marín ( prevalencia del
48% ) y en el Hospital San Francisco ( prevalencia del 37%) ; tomando como referencia la
prevalencia estimada en la población general de pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) de los dos hospitales; para un error calculado del 8% el número
pacientes a evaluar sería de 150 en HCAM y 139 En Hospital San Francisco, un total de
289 personas en ambos grupos.
n = pqz2
e2
Hospital Carlos Andrade Marín
En donde p es de 48%, con z = 1,96, e = 8%
n = 150
Restricciones
n : muestra
p: propabilidad de que ocurra 48%
q : probabilidad de que no ocurra 52%
z: seguridad del 95% ( 1.96)
e: error de inferencia 8% (0.08)
Hospital San Francisco
En donde p es de 37%, con z = 1,96, e = 8%
n = 139
Restricciones
n : muestra
30
p: propabilidad de que ocura 37%
q : probabilidad de que no ocurra 63%
z: seguridad del 95% ( 1.96)
e: error de inferencia 8% (0.08)
SELECCIÓN/ ASIGNACION
Para la captación de los sujetos se aplicará la asignación secuencial, cumpliendo los
criterios de inclusión y exclusión
5.7 Técnicas Instrumentos y Estandarización:
Utilizamos la técnica de la encuesta, bajo la modalidad de cuestionario como instrumento
de registro elaborado a partir del Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), mismo que es
conocido mundialmente como instrumento válido para diagnosticar la condición de
depresión.
El Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) es un instrumento para valorar la presencia y la
severidad de la depresión en la población adulta afectada por esta enfermedad. Esta escala
en su construcción se caracteriza por presentar sentimientos de la vida diaria, cuyos
resultados dividen los síntomas en relación con la depresión en: Nunca, Algunos días, más
de la mitad de los días y todos los días.
Para cumplir con los objetivos del estudio, se dividen en 2 grupos: Tiene exacerbación o no
y de los que tienen cuántos tienen depresión, independientemente de la severidad de la
misma. Para su aplicación son necesarios de 15 a 20 minutos.
De manera gráfica podemos ver los aspectos más relevantes que definen esta fase de
nuestra investigación:
31
5.7.1 Instrumento: cuestionario americano PHQ-9)
Intervendrán en el estudio pacientes con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), ingresados en el Servicio de Neumología del Hospital Carlos Andrade
Marín y al servicio de Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito; los dos
grupos tendrán pacientes con depresión y sin depresión , en quienes se realizará revisión de
historia clínica en el sistema AS400, desde el diagnóstico de su enfermedad pulmonar
crónica, número de exacerbaciones, causa de exacerbaciones; para después de excluir
aquellas exacerbaciones con causa determinada, fijar en un análisis global la diferencia de
la presentación de las mismas en pacientes con y sin diagnóstico de depresión, Firmarán
previamente el consentimiento informado, mismo que se les explicará con detalle.
Se procederá a la obtención de los datos mediante una encuesta clínica estructurada basada
en el cuestionario Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), que será realizada por la Dra.
Katherine Fuentes o la Dra. Carina Coronel, Posgradistas de Neumología.
5.7.2 Plan de análisis
Se trabajará en Computadora HP Stream (11.6 inches), 1.6GHz, dual-core Processor
N03060, memoria 4 GB RAM, 32 GB eMMc, con sistema operativo Windows 10 e Intel
HD Graphics 400 .Se utilizará estadígrafos para demostración de hipótesis y estimación.
Se elaborará una base de datos en el programa estadístico Excel.
RECOLECCION DE DATOS
DONDE, CUANDO Y
COMO OBTENEMOS LA
INFORMACION
INSTRUMENTOS RESPONSABLE
Encuestas Hospital Carlos
Andrade Marín
Hospital San
Francisco
Junio a Diciembre
de 2018
Entrevista directa
Dra. Carina
Coronel
Dra.
Katherine
Fuentes
32
5.8 Consideraciones Éticas
El presenta estudio reconoce la decisión del Comité de Ética de la investigación en seres
humanos, al cual someto la presente revisión, está orientada a garantizar en cada estudio y
centro o localidad en que se investigue, la adecuación de los aspectos metodológicos, éticos
y jurídicos de las investigaciones que impliquen intervenciones en seres humanos, o la
utilización de muestras biológicas humanas. Los investigadores acogemos este mecanismo
formal de control y garantía del correcto desarrollo de la investigación biomédica y en
ciencias de la salud, habilitado legalmente con el propósito de precautelar los derechos de
las personas implicadas en dicho ámbito. Para ello sometemos a evaluación el protocolo de
investigación de nuestra autoría, desde la perspectiva metodológica, ética y jurídica, tanto
en aquellos casos en los que participen personas o muestras biológicas de origen humano.
Esta evaluación culminará con la emisión de un informe, y que vinculará la decisión de la
autoridad competente encargada de autorizar el desarrollo de la investigación biomédica o
en ciencias de la salud. También se ejercerá un mecanismo de control durante la ejecución
de la misma, y hasta su finalización.
Nuestra investigación fundamenta su ámbito ético con una guía selecta de principios
bioéticos universales, adoptados por convenios internacionales que promueven la libertad
de investigación, así como las máximas garantías de respeto a los derechos, seguridad y
bienestar de los sujetos participantes, sobre todo de aquellos grupos vulnerables.
5.9 Confidencialidad
Las investigadoras declaran total confidencial de los datos que resultaran del presente
estudio y serán exclusivos para este.
5.10 Conflictos De Interés
Los investigadores declaran que no existe ningún tipo de conflicto de interés para el
desarrollo de la investigación.
5.11 Recursos:
5.11.1 Recursos Humanos
Equipo de Investigadores. Dra. Carina Vanessa Coronel Pazos y Dra. Katherine Margoth
Fuentes Ortiz, médicas postgradistas de Neumología de la Universidad Central del
Ecuador., se aplicará la encuesta Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)
5.11.2 Recursos Materiales
- Reproducción de instrumentos
- Uso de internet
- Movilización
- Impresión de trabajo
33
- Computadora HP Stream (11.6 inches), 1.6GHz, dual-core Processor N03060,
memoria 4 GB RAM, 32 GB eMMc, con sistema operativo Windows 10 e Intel HD
Graphics 400
- Material de escritura
5.11.3 Recursos Institucionales
- Hospital Carlos Andrade Marín, Hospitalización de Neumología
- Hospital San Francisco de Quito, Hospitalización de Medicina Interna
- Universidad Central del Ecuador, trámites administrativos
5.11.4 Recursos Financieros
Los recursos financieros cubren en su totalidad por los investigadores, evitando conflictos
de interés que puedan generarse por los mismos. El presupuesto estimado es 1980 dólares
americanos, en un período de 7 meses.
RUBRO DE GASTOS VALOR USD $
Elaboración de proyecto
Asesoramiento Estadístico
Bienes
Computadora HP Stream (11.6 inches)
Material Bibliográfico
Copias
Impresiones
Tinta de impresión (recambio)
Gastos Administrativos
Transporte
0.00
600.00
900.00
50.00
50.00
50.00
80.00
50.00
200.00
Total 1980
34
CAPITULO VI
6. RESULTADOS Y CONCLUSIONES
6.1 Análisis y Resultados
En la investigación sobre Prevalencia de exacerbaciones en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y depresión, en comparación a pacientes con EPOC
sin depresión, que ingresaron al servicio de Neumología del Hospital Carlos Andrade
Marín y Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito, desde junio a diciembre del
2018. Estudio Multicéntrico, se trabajó con una muestra de 289 sujetos bajos los criterios
de inclusión y exclusión, obteniendo los siguientes resultados.
En la muestra estudiada n=150 del Hospital Carlos Andrade Marín, el promedio de edad
fue de 74.6 años ± 12.5 años y el rango estuvo entre 50 y 98 años.
Gráfico 4. Distribución por edad en pacientes hospitalizados en Neumología del
Hospital Carlos Andrade Marín; período comprendido desde junio a diciembre del
2018
FUENTE: Formulario de recolección de datos e historia clínica
En la muestra estudiada n=139 del Hospital San Francisco de Quito, el promedio de edad
fue de 78,1 años ± 10.14 años y el rango estuvo entre 54 y 95 años.
0
10
20
30
40
50
60
. 50 a 60 61 a 70 71 a 80 81 a 90 >91
Series1
35
Gráfico 5. Distribución por edad en pacientes hospitalizados en el Servicio de
Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito; período comprendido desde
junio a diciembre del 2018
FUENTE: Formulario de recolección de datos e historia clínica
Tabla 4: Distribución porcentual de la edad de pacientes hospitalizados en
Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín; período comprendido desde junio a
diciembre del 2018
RANGO DE EDAD N° %
50 a 69 años 36 24
>= 70 años 114 76
TOTAL 150 100
FUENTE: Formulario de recolección de datos e historia clínica
En la muestra estudiada la distribución porcentual de la edad fue 24% ( 36 pacientes ) en el
intervalo de edad de 50 a 69 años y del 76% ( 114 pacientes ) de los de 70 años y más.
0
10
20
30
40
50
60
. 50 a 60 61 a 70 71 a 80 81 a 90 >91
Series1
36
Tabla 5: Distribución porcentual de la edad de pacientes hospitalizados en el Servicio
de Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito; período comprendido desde
junio a diciembre del 2018
RANGO DE EDAD N° %
50 a 69 años 28 20
>= 70 años 111 80
TOTAL 139 100
FUENTE: Formulario de recolección de datos e historia clínica
En la muestra estudiada la distribución porcentual de la edad fue 20% ( 28 pacientes ) en el
intervalo de edad de 50 a 69 años y del 80% ( 111 pacientes ) de los de 70 años y más.
Gráfico 6: Distribución porcentual del sexo en pacientes hospitalizados en Neumología
del Hospital Carlos Andrade Marín; período comprendido desde junio a diciembre
del 2018
FUENTE: Formulario de recolección de datos e historia clínica
75%
25%
SexoHombre Mujer
37
Gráfico 7: Distribución porcentual del sexo en pacientes hospitalizados en el Servicio
de Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito, período comprendido desde
junio a diciembre del 2018
FUENTE: Formulario de recolección de datos e historia clínica
Del total de la muestra estudiada en el Hospital Carlos Andrade Marín, únicamente 14
pacientes no presentaron comorbilidades asociadas; la mayoría de comorbilidades que
destacaron fueron: 92 pacientes con HTA, 79 con disnea, 78 eran oxígeno dependientes y
30 tenían insuficiencia cardíaca. Además se evidenció que 93 de los 150 pacientes
estudiados tenían dos comorbilidades o más ( 62% ).
Del total de la muestra estudiada en el Hospital San Francisco de Quito, 33 pacientes no
presentaron comorbilidades asociadas; la mayoría de comorbilidades que destacaron
fueron: 69 pacientes con HTA, 65 con disnea, 65 eran oxígeno dependientes y 32 tenían
insuficiencia cardíaca. Además se evidenció que 56 de los 139 pacientes estudiados tenían
dos comorbilidades o más ( 40% ).
Tabla 6: Prevalencia general de exacerbaciones de EPOC en pacientes hospitalizados
en Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín; período comprendido desde
junio a diciembre del 2018
EXACERBACION N° % IC 95%
SI 53 35,4 28 – 42
NO 97 64,6
Total 150 100
FUENTE: Formulario de recolección de datos e historia clínica
51%
49%
Sexo Hombre Mujer
38
La prevalencia general de exacerbaciones en los pacientes estudiados en el Hospital Carlos
Andrade Marín fue del 35,4%, y estimando al universo de condiciones similares con el
95% de seguridad varía entre el 28 al 42%.
Tabla 7: Prevalencia general de exacerbaciones de EPOC en pacientes hospitalizados
en el Servicio de Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito; período
comprendido desde junio a diciembre del 2018
EXACERBACION N° % IC 95%
SI 49 35,2 28 - 42
NO 90 64,7
Total 139 100
FUENTE: Formulario de recolección de datos e historia clínica
La prevalencia general de exacerbaciones en los pacientes estudiados en el Hospital San
Francisco de Quito fue del 35,2%, y estimando al universo de condiciones similares con el
95% de seguridad, la prevalencia estaría entre el 28 al 42%.
Tabla 8: Gravedad de exacerbación de EPOC con escala de Anthonisen,
hospitalizados en Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín; período
comprendido desde junio a diciembre del 2018
Anthonisen N° %
I 19 35,8
II 22 41,6
III 12 22,6
Total 53 100
FUENTE: Formulario de recolección de datos e historia clínica
De los 53 pacientes exacerbados el 35.8% (19 pacientes) correspondieron a Anthonisen I,
el 41,6 % (22 pacientes) a Anthonisen II y 22.6% (12 pacientes) en el Hospital Carlos
Andrade Marín.
39
Tabla 9: Gravedad de exacerbación de EPOC con escala de Anthonisen, en pacientes
hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital San Francisco de
Quito; período comprendido desde junio a diciembre del 2018
Anthonisen N° %
I 21 42,8
II 15 30,6
III 13 26,5
Total 49 100
FUENTE: Formulario de recolección de datos e historia clínica
De los 49 pacientes exacerbados el 42.8% (21 pacientes) correspondieron a Anthonisen I,
el 30,6 % (15 pacientes) a Anthonisen II y 26,5% (13 pacientes) en el Hospital San
Francisco de Quito
Tabla 10: Distribución porcentual de depresión en pacientes hospitalizados en
Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín; período comprendido desde junio a
diciembre del 2018
DEPRESION N° %
SI 79 52,6
NO 71 47,3
TOTAL 150 100
FUENTE: Formulario de recolección de datos e historia clínica
De la muestra de 150 pacientes en el Hospital Carlos Andrade Marín , 79 ( 52,6%) tuvieron
algún grado de depresión
Tabla 11: Distribución porcentual de depresión en pacientes hospitalizados en el
Servicio de Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito; período
comprendido desde junio a diciembre del 2018
DEPRESION N° %
SI 95 68,4
NO 44 31,6
TOTAL 139 100
FUENTE: Formulario de recolección de datos e historia clínica
De la muestra de 139 pacientes en el Hospital San Francisco de Quito, 95 (68,4%) tuvieron
algún grado de depresión
40
Tabla 12: Pacientes con EPOC y depresión, según clasificación de gravedad de
depresión (PHQ-9), hospitalizados en Neumología del Hospital Carlos Andrade
Marín, período comprendido desde junio a diciembre del 2018
PACIENTES
PUNTAJE GRAVEDAD N° %
5 a 9 Leve 44 55,6
10 a 14 Moderada 26 32,9
15 a 19 Moderadamente severa 7 8,8
20 a 27 Severa 2 2,5
FUENTE: Formulario de recolección de datos
De la muestra de 150 pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín, 79 tenían algún grado
de depresión, presentándose leve en 44 pacientes (55,6%), moderada en 26 pacientes
(32,9%), moderadamente severa en 7 pacientes (8,8%) y severa en 2 pacientes (2,5%)
Tabla 13: Pacientes con EPOC y depresión, según clasificación de gravedad de
depresión (PHQ-9), en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del
Hospital San Francisco de Quito; período comprendido desde junio a diciembre del
2018
PACIENTES
PUNTAJE GRAVEDAD N° %
5 a 9 Leve 47 49,4
10 a 14 Moderada 25 26,3
15 a 19 Moderadamente severa 11 11,6
20 a 27 Severa 12 12,7
FUENTE: Formulario de recolección de datos
De la muestra de 139 pacientes del Hospital San Francisco de Quito , 95 tenían algún grado
de depresión, presentándose leve en 47 pacientes ( 49,4%) , moderada en 25pacientes
( 26,3%), moderadamente severa en 11 pacientes ( 11,6%) y severa en 12 pacientes (
12,7%)
41
Tabla 14: Historial de internación el último año por exacerbación de EPOC en
pacientes hospitalizados en Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín, período
comprendido desde junio a diciembre del 2018
HOSPITALIZACION ULTIMO AÑO N° %
SI 61 40,6
NO 89 59,3
TOTAL 150 100
*ninguna = no
FUENTE: Formulario de recolección de datos e historia clínica
De la muestra estudiada en el Hospital Carlos Andrade Marín, 61 pacientes tuvieron
historia de hospitalización por causa de su EPOC el último año, que corresponde al 40.6%
Tabla 15: Historial de internación el último año por exacerbación de EPOC en
pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital San
Francisco de Quito; período comprendido desde junio a diciembre del 2018
HOSPITALIZACION ULTIMO AÑO N° %
SI 54 38,8
NO 85 61,2
TOTAL 139 100
*ninguna = no
FUENTE: Formulario de recolección de datos e historia clínica
De la muestra estudiada en el Hospital San Francisco de Quito, 54 pacientes tuvieron
historia de hospitalización por causa de su EPOC el último año, que corresponde al 30,8%
Tabla 16: Distribución porcentual de la exacerbación de EPOC según intervalos de
edad en pacientes hospitalizados en Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín;
período comprendido desde junio a diciembre del 2018
EPOC EXACERBADO
EDAD SI NO IC 95%
N° % N° %
50-69 años (n=36) 14 38,8 22 61,2 13.3 – 64.3
>= 70 años (n=114) 39 34.2 75 60,5 20 – 48
FUENTE: Formulario de recolección de datos e historia clínica
42
T 2 proporciones: p >0.05
La prevalencia específica de exacerbación de EPOC en el intervalo de edad entre 50 a 69
años y 70 o más años es del 38,8% y del 34.2 % respectivamente, lo cual nos indica que no
existe diferencia significativa entre las dos prevalencias encontradas, son similares en
ambos grupos estudiados.
Estimando al universo la prevalencia de exacerbaciones al 95% de confianza en el en el
intervalo de edad entre 50 a 69 años y 70 o más años está en el 13.3 – 64.4% y entre el
25.4-53.4% respectivamente.
Tabla 17: Distribución porcentual de la exacerbación de EPOC según intervalos de
edad en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital San
Francisco de Quito, período comprendido desde junio a diciembre del 2018
EPOC EXACERBADO
EDAD SI NO IC 95%
N° % N° %
50-69 años (n=36) 2 5.6 94.4 43.8
>= 70 años (n=114) 47 41.2 67 58.8 27.2 – 55.2
FUENTE: Formulario de recolección de datos e historia clínica
T 2 proporciones: p <0.05
La prevalencia específica de exacerbación de EPOC en el intervalo de edad entre 50 a 69
años y 70 o más años es del 5.6% y del 41.2% respectivamente, siendo diferente es los dos
grupos estudiados existiendo diferencias significativas con mayor prevalencia en el grupo
de edad de mayores de 70.
Estimando al universo la prevalencia de exacerbaciones al 95% de confianza en el intervalo
de edad 70 o más años está entre el 27.2 al 55.2%, no se puede calcular el intervalo de
confianza en el rango de edad de 50 – 69 años por la cantidad de pacientes.
43
Tabla 18: Distribución porcentual de la exacerbación de EPOC según sexo en
pacientes hospitalizados en Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín; período
comprendido desde junio a diciembre del 2018
EPOC EXACERBADO
SEXO SI NO IC 95%
N° % N° %
Hombre (n=113) 42 37.2 71 62.8 23.2 – 51.2
Mujer (n=37) 11 29.7 26 70.3 2.7 – 56.7
FUENTE: Formulario de recolección de datos e historia clínica
T 2 proporciones: p>0.05
La prevalencia específica de exacerbación de EPOC en el hospital Carlos Andrade Marín
en hombres y mujeres es del 37.2% y del 29.7% respectivamente, sin existir diferencias
significativas en el porcentaje entre hombres y mujeres
Estimando al universo la prevalencia de exacerbaciones al 95% de confianza está en
hombres entre el 23.2% al 51.2% y en mujeres entre el 2.7 al 56.7%.
Tabla 19: Distribución porcentual de la exacerbación de EPOC según sexo en
pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital San
Francisco de Quito, período comprendido desde junio a diciembre del 2018
EPOC EXACERBADO
SEXO SI NO IC 95%
N° % N° %
Hombre (n=72) 24 33,3 48 66,7 15.3 – 51.3
Mujer (n=67) 25 37,3 42 62,7 19.3 – 55.3
FUENTE: Formulario de recolección de datos e historia clínica
T 2 proporciones: p>0.05
La prevalencia específica de exacerbación de EPOC en el Hospital San Francisco de Quito
en hombres y mujeres es del 33,3% y del 37,3 % respectivamente, no existen diferencias
significativas entre los dos grupos estudiados
Estimando al universo la prevalencia de exacerbaciones al 95% de confianza en hombres
está entre el 15.3 al 51.3% y en mujeres esta entre el 19.3 al 55.3%
44
Tabla 20: Distribución porcentual de depresión según la presencia o no de
exacerbación de EPOC, en pacientes hospitalizados en Neumología del Hospital
Carlos Andrade Marín; período comprendido desde junio a diciembre del 2018
DEPRESION
EPOC
EXACERBADO SI NO
IC 95%
N° % N° %
Sí (n=53) 31 58.5 22 41.5 41,5-75,5
No (n=97) 48 49.5 49 50.5 35,5-63,5
FUENTE: Formulario de recolección de datos e historia clínica
T 2 proporciones: p>0.05
La prevalencia específica de depresión en EPOC exacerbado en el Hospital Carlos Andrade
Marín es del 58,5% y del 49,5% en el caso de EPOC no exacerbado . no existen diferencias
significativas entre los dos grupos estudiados .
Estimando al universo la prevalencia de depresión al 95% de confianza en EPOC
exacerbado está entre el 41,5 al 75,5% y en EPOC no exacerbado esta entre el 35,5 al
63,5% .
Tabla 21: Distribución porcentual de depresión según la presencia o no de
exacerbación de EPOC, en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina
Interna del Hospital San Francisco de Quito, período comprendido desde junio a
diciembre del 2018
DEPRESION
EPOC
EXACERBADO SI NO
IC 95%
N° % N° %
Sí (n=49) 39 79.6 10 20.4 67,6-91,6
No (n=90) 56 62.2 34 37.8 50,2-74,2
FUENTE: Formulario de recolección de datos e historia clínica
T 2 proporciones: p<0.05
La prevalencia específica de depresión en EPOC exacerbado en el Hospital San Francisco
de Quito es del 79,6% y del 62,2% en el caso de EPOC no exacerbado , existen diferencias
45
significativas entre los dos grupos estudiados con una p<0.05 , determinándose que sí existe
una relación entre la presencia de depresión y mayor número de exacerbaciones de EPOC.
Estimando al universo la prevalencia de depresión al 95% de confianza en EPOC
exacerbado está entre el 67,6 al 91,6% y en EPOC no exacerbado esta entre el 50,2 al
74,2%.
46
6.2 Discusión
El presente estudio inicia con la evaluación del universo de los pacientes con diagnóstico de
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y determinar en dichos pacientes la
prevalencia de exacerbaciones y depresión, en comparación a pacientes con EPOC sin
depresión, que ingresaron al servicio de Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín y
Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito, desde junio a diciembre del 2018.
La Organización Mundial de la Salud estimó que 2,9 millones de personas han muerto por
esta enfermedad y que aproximadamente 64 millones la padecen, por tal motivo se
considera que se convertirá en la tercera causa de muerte en el año 2030,(15) siendo
responsable del 7,8% de muertes a nivel mundial y representa el 27% de muertes
relacionadas por el tabaco, solo superada por el cáncer con 33% y por las enfermedades
cardiovasculares con el 29%. (23)
El curso natural de la EPOC se ve interrumpido por exacerbaciones, definidas como “un
empeoramiento sostenido de los síntomas respiratorios de los pacientes, que están más allá
de la variabilidad diaria normal y pueden justificar un tratamiento médico”. Las
exacerbaciones están asociadas con una disminución de la función pulmonar y la calidad de
vida, un aumento de la mortalidad y un mayor uso de la asistencia sanitaria. (4).
La presencia de trastornos ansioso-depresivos se ha asociado también con más reingresos
en los treinta días posteriores al alta hospitalaria, peor calidad de vida, mayor riesgo de
muerte y peor respuesta al tratamiento. (1).
La asociación del EPOC con la depresión, producen aumento en las exacerbaciones con el
consiguiente deterioro de la calidad de vida predisponiendo al aumento de la morbi-
mortalidad, es por ello de la importancia del diagnóstico de depresión para el manejo
oportuno de dichos pacientes. (1). Donaldson et al demostraron que la frecuencia de
aparición de exacerbaciones agudas contribuyó a la disminución a largo plazo de la función
pulmonar en la EPOC. (3)
Este es uno de los primeros estudios realizados en nuestro país sobre la determinación de la
prevalencia de exacerbaciones en pacientes con y sin depresión.
En el presente estudio Multicéntrico realizado con una muestra representativa del Hospital
Carlos Andrade Marín y del Hospital San Francisco de Quito se encontró una asociación de
riesgo significativa y similar a estudios realizados. Comparando los resultados con trabajos
similares realizados previamente en otras partes como en Pakistán, la frecuencia de
exacerbaciones en pacientes con EPOC, se ha informado entre el 15% y 72%. En el estudio
de Pooler se demostró la prevalencia de exacerbaciones en el 71% y dependiendo de la
población estudiada depende el género siendo en algunos estudios similar en los dos
sexos.(3). En nuestro estudio se determinó prevalencias distintas en los dos hospitales. La
47
prevalencia específica de exacerbación de EPOC en el hospital Carlos Andrade Marín en el
intervalo de edad entre 50 a 69 años y 70 o más años es del 38,8% y del 34.2 %
respectivamente, lo cual nos indica que no existe diferencia significativa entre las dos
prevalencias encontradas, son similares en ambos grupos estudiados. La prevalencia
específica de exacerbación de EPOC en el hospital san Francisco en el intervalo de edad
entre 50 a 69 años y 70 o más años es del 5.6% y del 41.2% respectivamente, siendo
diferente es los dos grupos estudiados existiendo diferencias significativas con mayor
prevalencia en el grupo de edad de mayores de 70.
En relación al sexo influye en relación a la poblaciones estudiadas siendo en algunos
estudios similar en los dos grupos (1), en nuestro estudio la prevalencia específica de
exacerbación de EPOC en el hospital Carlos Andrade Marín en hombres y mujeres es del
37.2% y del 29.7% respectivamente, sin existir diferencias significativas en el porcentaje
entre hombres y mujeres. La prevalencia específica de exacerbación de EPOC en el
Hospital San Francisco de Quito en hombres y mujeres es del 33,3% y del 37,3 %
respectivamente, no existen diferencias significativas entre los dos grupos estudiados
Adicionalmente se determinó que la prevalencia de depresión en el Hospital Carlos
Andrade Marín es del 52.6% y en el Hospital San Francisco de 68.4% siendo superior que
otros estudios realizados. En China, la frecuencia de depresión fue de 35.7%. Himani et al.
encontraron que la prevalencia de la depresión fue mayor en la población con EPOC 57,2%
que entre pacientes sin EPOC (16,8%), calculándose que una de cada cuatro personas con
EPOC experimenta síntomas depresivos; además, pacientes con EPOC grave tenían mayor
riesgo de desarrollar depresión.(5). Hay diversos estudios en que se observa una gran
prevalencia de síntomas o trastornos depresivos en pacientes con EPOC, aunque se han
dado cifras muy variables, que oscilan entre el 6 y el 75%. Estas variaciones pueden ser
debidas a la variabilidad de las distintas poblaciones estudiadas y/o a los diversos
instrumentos utilizados, ya que en algunos casos se valoraban los síntomas de depresión y
en otros se restringían a la presencia de cuadros depresivos bien establecidos. (1)
Albrecht et al.8, describen que el 32% de pacientes desarrollan depresión tras el
diagnóstico de la EPOC, por lo que sugieren que esta enfermedad, o el hecho de conocer
que se la padece, aumentan el riesgo de padecer un trastorno depresivo. (1)
En nuestro estudio del total de muestra estudiada que fue de 289 pacientes, con n=150 en
el Hospital Carlos Andrade Marín y n=139 en el Hospital San Francisco de Quito se
evidenció mayor prevalencia de exacerbaciones en sujetos de 70 años o más, con
predominio de exacerbaciones en el género masculino tanto en el Hospital Carlos Andrade
Marín con un 75% (n=113) como en el Hospital San Francisco de Quito 51% (n=71), que
es similar a los reportado en la literatura.
48
No existen estudios previos en nuestro País en donde se aplique la encuesta americana
(PHQ-9), para clasificar la gravedad de la depresión en pacientes con EPOC con o sin
exacerbación. Según Badr el PHQ-9, es una medida de detección clínica para el trastorno
depresivo, en este estudio demuestran que el cuestionario Americano PHQ9 detectó que el
30% de los pacientes tenían depresión leve, el 30% de los pacientes tenían depresión
moderada a grave. (2). Según nuestro estudio obtenemos los siguientes resultados: en el
Hospital Carlos Andrade Marín de la muestra de 150 pacientes, 79 ( 52.6% ) tenían algún
grado de depresión, catalogándose como leve 44 pacientes (55,6%), moderada en 26
pacientes (32,9%), moderadamente severa en 7 pacientes (8,8%) y severa en 2 pacientes
(2,5%), en el Hospital San Francisco de Quito de 139 ( 68.3 ) pacientes, 95 tenían algún
grado de depresión, presentándose leve en 44 pacientes (55,6%), moderada en 26 pacientes
(32,9%), moderadamente severa en 7 pacientes (8,8%) y severa en 2 pacientes (2,5%).
En varios estudios se reporta que los pacientes con EPOC padecían de ≥1 comorbilidades
en un 88% de los casos. Entre las comorbilidades más prevalentes destaca la hipertensión
(35%), problemas coronarios (19,2%). Varias comorbilidades mostraron asociaciones
estadísticamente significativas con exacerbaciones frecuentes como la depresión. (9). Los
estudios realizados en entornos de práctica general informan que entre el 21 y el 74% de los
pacientes con EPOC padecen dos o más enfermedades crónicas adicionales. (9). En el
Hospital Carlos Andrade Marín de 150 pacientes, únicamente 14 pacientes ( 9.3% ) no
presentaron comorbilidades asociadas; la mayoría de comorbilidades que destacaron
fueron: 92 pacientes con HTA ( 61.3% ) , 79 con disnea ( 52.6% ) , 78 eran
oxígenodependientes ( 52% ) y 30 tenían insuficiencia cardíaca ( 20% ). Además se
evidenció que 93 de los 150 pacientes estudiados tenían dos comorbilidades o más, que
corresponde al 62%. En el Hospital San Francisco de Quito de 139 pacientes, 33 pacientes
no presentaron comorbilidades asociadas ( 23.7% ); la mayoría de comorbilidades que
destacaron fueron: 69 pacientes con HTA ( 49.6% ), 65 con disnea ( 46.7% ), 65 eran
oxígenodependientes ( 46.7% ) y 32 tenían insuficiencia cardíaca ( 23% ). Además se
evidenció que 56 de los 139 pacientes estudiados tenían dos comorbilidades o más, que
corresponde al 41%.
La presencia de trastornos ansioso-depresivos se ha asociado también con más reingresos
en los treinta días posteriores al alta hospitalaria, peor calidad de vida, mayor riesgo de
muerte y peor respuesta al tratamiento. (1). Badr indica que el 36% de pacientes con EPOC
fue hospitalizado en el último año. (2). En nuestro estudio en el Hospital Carlos Andrade
Marín, el 40.6% presentaron Hospitalización en el último año y en el Hospital San
Francisco de Quito el 30,8%.
Las exacerbaciones del EPOC asociadas a la depresión podría considerarse una
comorbilidad prevenible y tratable si se detecta en las primeras etapas. Evitar continuar
con los síntomas asociados a la depresión, puede prevenir la progresión a una etapa
clínicamente significativa de la enfermedad. Los profesionales de atención primaria son la
49
primera línea en el diagnóstico precoz de dicha comorbilidad, especialmente en sujetos con
EPOC aparentemente asintomáticos. Este estudio demuestra que la exacerbación del EPOC
asociada a la depresión, se puede detectar en su etapa inicial simplemente mediante la
realización del cuestionario americano. Es una oportunidad y una responsabilidad de todos
los prestadores de salud tener un alto índice de sospecha, adoptar una gestión más activa,
abordar al paciente y sobre todo tomar medidas más agresivas para reducir la depresión en
pacientes con EPOC. Recomiendo de manera muy especial que la encuesta americana esté
disponible y se adopte rutinariamente para todos los pacientes con EPOC mayores de 50
años en entornos de atención primaria a nivel nacional, para lo cual debe darse a conocer al
personal médico, ya que la misma debería ser realizarla en cualquier nivel de atención en
salud. Esto puede ayudar en el diagnóstico temprano de depresión, permitiendo medidas
preventivas adecuadas y tratamiento posterior, reduciendo la prevalencia de esta
enfermedad debilitante y crónica.
50
6.3 Conclusiones
1. La prevalencia de exacerbaciones de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es
mayor en el grupo de edad de 70 años o más y en el sexo femenino en los dos hospitales
estudiados, siendo la prevalencia de 39.4% en el Hospital Carlos Andrade Marín y del 62%
en el Hospital San Francisco de Quito, con un Intervalo de confianza estadísticamente
significativo.
2. La prevalencia de depresión en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica en el Hospital Carlos Andrade Marín el del 52,6% y en el Hospital San Francisco
de Quito es del 68.4%.
3. La gravedad de depresión en la muestra estudiada en ambos hospitales fue similar,
excepto en depresión severa , demostrándose en los resultados: HCAM vs HSFQ depresión
leve 55,6 vs 49,4 %, moderada 32,9 vs 26,3%, moderadamente severa 8,8 vs 11,6 % y
severa 2,5 vs 12,7%
4. Existe mayor prevalencia de exacerbaciones en pacientes con EPOC y depresión en
comparación con sujetos con EPOC sin depresión en el Hospital San Francisco de Quito (
79.6 vs 62,2%, con una p<0.05 ), la diferencia es estadísticamente significativa y no se
debe al azar; conclusión que no se confirma en el Hospital Carlos Andrade Marín. Este
hallazgo lo explicamos por lo siguiente : a ) El grupo de edad con mayor atención con la
patología estudiada en el Hospital San Francisco de Quito es de 89 a 90 años , mientras en
el Hospital Carlos Andrade Marín es de 71 a 80 años, lo que constituye una diferencia en el
tipo de usuario atendido que explica el resultado del comportamiento en nuestro estudio. b)
El Hospital Carlos Andrade Marín cuenta con el servicio de Rehabilitación Pulmonar,
incluido la valoración y abordaje psicológico de los pacientes neumópatas; este trabajo
multidisciplinario hasta el momento ha reportado excelentes resultados, demostrando
mejoría de función pulmonar y disminución de exacerbaciones de pacientes con EPOC. c)
El Hospital Carlos Andrade Marín cuenta con 9 Neumólogos versus 3 del Hospital San
Francisco de Quito, lo que podría cambiar el comportamiento de la enfermedad del paciente
neumópata por un tratamiento más individualizado recibido por menor densidad de
paciente atendida por cada Neumólogo en el Hospital Carlos Andrade Marín .
5. El tipo principal de exacerbación de EPOC en el Hospital Carlos Andrade Marín fue
Antonisen II en el 41,6% de los casos y en el Hospital San Francisco de Quito
Anthonisen I en el 42.8%.
6. El 62 y 40% de pacientes con EPOC estudiados en Hospital Carlos Andrade Marín y
Hospital San Francisco de Quito tienen además de EPOC dos o más comorbilidades .
51
7. Los pacientes estudiados tuvieron al menos una hospitalización el último año 40,6% (
HCAM) 38,8% ( HSFQ) .
8. Se demuestra que el cuestionario americano Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), es
una herramienta útil para el diagnóstico y categorización de depresión en pacientes con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
6.4 Recomendaciones
1) Es necesario estratificar el grado de depresión en todos los pacientes con diagnóstico de
EPOC del Hospital Carlos Andrade Marín y Hospital San Francisco.
2) Como parte de la valoración global de los pacientes con diagnóstico de EPOC del
Hospital Carlos Andrade Marín y Hospital San Francisco, de la ciudad de Quito, es
importante la aplicación del cuestionario americano Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-
9), con el objetivo del diagnóstico temprano de depresión y derivación oportuna a
psiquiatría para el manejo .
3) Seguimiento a los pacientes incluidos en el estudio con el objetivo de demostrar que el
diagnóstico temprano de depresión disminuye el riesgo de exacerbaciones de su
enfermedad de base y mejorar su calidad de vida.
52
CAPITULO VII.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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56
CAPITULO VIII
ANEXO 1. CUESTIONARIO SOBRE LA SALUD DEL PACIENTE -9 (PHQ-9)
57
TOTAL SCORE
0 A 4 NINGUNO
5 A 9 LEVE
10 A 14 MODERADO
15 A 19 MODERADAMENTE
SEVERO
20 A 27 SEVERO
Desarrollado por los Doctores Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke
58
ANEXO 2. ENCUESTA
FORMULARIO N°
Prevalencia de exacerbaciones en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) y depresión, en comparación a pacientes con EPOC sin depresión,
que ingresaron al servicio de Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín y
Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito, desde junio a diciembre del
2018. Estudio Multicéntrico.
Objetivo : Determinar la prevalencia de Exacerbaciones en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con y sin depresión, mayores de 50 años, que
ingresan al servicio de Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín y al servicio de
Medicina Interna del Hospital San Francisco.
La información proporcionada en este cuestionario es de absoluta confidencialidad, los
datos que usted facilite serán utilizados para la investigación propuesta.
FECHA: día/mes/año: / _____ /_____ /_____
Sobre la persona consultada.
Nombre: __________________________ Sexo: ____ Edad: _______ Cédula _________
Fecha de atención: _______________________________________
Antecedentes patológicos:
Hipertensión SI____ NO___
Insuficiencia cardiaca SI____ NO___
Disnea SI____ NO___
Uso de oxigeno domiciliario SI____ NO___
Cuántas veces ha sido hospitalizado en el año previo a causa de su enfermedad: _______
En su última hospitalización por EPOC ( 2017-2018 ) cuántos días permaneció internado:_
Clasificación Anthonisen en actual hospitalización: _______
Firma del investigador: ______________________________
59
ANEXO 3. FORMULA MUESTRA
n = pqz2
e2
Hospital Carlos Andrade Marín
En donde p es de 48%, con z = 1,96, e = 8%
n = 150
Restricciones
n : muestra
p: propabilidad de que ocura 48%
q : probabilidad de que no ocurra 52%
z: seguridad del 95% ( 1.96)
e: error de inferencia 8% (0.08)
Hospital San Francisco
En donde p es de 37%, con z = 1,96, e = 8%
n = 139
Restricciones
n : muestra
p: propabilidad de que ocura 37%
q : probabilidad de que no ocurra 63%
z: seguridad del 95% ( 1.96)
e: error de inferencia 8% (0.08)
60
ANEXO 4. CONSENTIMIENTO INFORMADO
A) INFORMACION DEL ESTUDIO
Título del Estudio: Prevalencia de exacerbaciones en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) y depresión, en comparación a pacientes con EPOC sin
depresión, que ingresaron al servicio de Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín y
Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito, desde junio a diciembre del 2018.
Estudio Multicéntrico
Nombre de las investigadoras : Carina Coronel y Katherine Fuentes
Dirección domiciliaria y teléfono de investigadoras:
Pomasqui, Conjunto Dos Hemisferios ; 0992724566
Francisco Maines y República Dominicana, Carcelén Alto; 0998040920
Dirección electrónica de investigadoras:
Lugar donde se realizará el estudio: Hospital Carlos Andrade Marín y Hospital San
Francisco de Quito
Información para Participantes de Investigación
El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes en esta
investigación una clara explicación de la naturaleza de la misma, así como de su rol en ella
como participantes.
La presente investigación es conducida por médicos Posgradistas de Neumología, de la
Universidad Central del Ecuador. La meta de este estudio es determinar la prevalencia de
Exacerbaciones en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con y
sin depresión, mayores de 50 años, que ingresan al servicio de Neumología del Hospital
Carlos Andrade Marín y al servicio de Medicina Interna del Hospital San Francisco.
Si usted accede a participar en este estudio, se le pedirá responder preguntas en una
entrevista. Esto tomará aproximadamente 15 minutos de su tiempo. La participación es
este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y
no se usará para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación. Sus respuestas al
cuestionario y a la entrevista serán codificadas usando un número de identificación y por lo
tanto, serán anónimas.
Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento
durante su participación en él. Igualmente, puede retirarse del proyecto en cualquier
momento sin que eso lo perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas durante la
entrevista le parecen incómodas, tiene usted el derecho de hacérselo saber al investigador o
de no responderlas.
61
Desde ya le agradecemos su participación.
B,- CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PARTICIPANTE
Acepto participar voluntariamente en esta investigación, conducida por las doctoras Carina
Coronel y Katherine Fuentes. He sido informado (a) de que la meta de este estudio es
determinar la prevalencia de Exacerbaciones en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) con y sin depresión, mayores de 50 años, que ingresan al
servicio de Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín y al servicio de Medicina
Interna del Hospital San Francisco. Me han indicado también que tendré que responder
cuestionarios y preguntas en una entrevista, lo cual tomará aproximadamente 15 minutos.
Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es
estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este
estudio sin mi consentimiento. He sido informado que no recibiré beneficio económico
alguno y que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y que puedo
retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mi
persona. De tener preguntas sobre mi participación en este estudio, puedo contactar con las
doctoras Carina Coronel 0992724566, [email protected] ) y Katherine Fuentes
(0998040920, [email protected] )
Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que puedo
pedir información sobre los resultados de este estudio cuando éste haya concluido. Para
esto, puedo contactar a Carina Coronel (0992724566, [email protected] ) y
Katherine Fuentes (0998040920, [email protected] )
Nombre del Participante __________________________________________
Firma del Participante ____________________ Fecha___________________
Nombre del Investigador _________________________________________
Firma del Investigador __________________ Fecha___________________
