2.6.1 Antikoagulan Oral
Antikoagulan oral melawan efek vitamin K, dan diperlukan waktu
paling tidak 48 - 72 jam untuk mendapat efek antikoagulan yang
maksimal. Jika diperlukan efek yang segera, heparin harus diberikan
bersamaan.
PENGGUNAAN. Indikasi utama terapi antikoagulan oral adalah
trombosis vena- dalam. Selain itu juga digunakan pada pasien
embolisme paru, fibrilasi atrium dengan risiko embolisasi, dan
pasien dengan katup jantung prostetik mekanik (untuk mencegah
terjadinya emboli di atas katup tersebut). Obat antiagregasi dapat
juga digunakan pada pasien tersebut.
Warfarin merupakan obat terpilih, sedangkan asenokumarol dan
fenindion jarang digunakan. Warfarin merupakan obat pilihan utama
untuk pengobatan tromboemboli sistemik pada anak-anak (bukan
neonatus) setelah heparinisasi awal.
Antikoagulan oral tidak boleh digunakan sebagai terapi lini
pertama pada trombosis arteri serebral atau oklusi arteri perifer;
asetosal lebih sesuai untuk mengurangi risiko serangan iskemik otak
yang bersifat sementara. Heparin atau heparin bobot molekul rendah
biasanya dipilih untuk profilaksis tromboemboli vena pada pasien
yang akan dibedah.
DOSIS. Apabila memungkinkan, sebaiknya dilakukan pengukuran
waktu protrombin awal, namun dosis awal tidak boleh ditunda
pemberiannya walau hasil uji belum didapatkan.
Dosis induksi lazim pada dewasa untuk warfarin adalah 10 mg
sehari selama 2 hari (tidak dianjurkan dosis yang lebih tinggi).
Dosis penunjang lanjutan bergantung pada waktu protrombin,
dilaporkan sebagai INR (internasional normalised ratio). Dosis
penunjang per hari warfarin biasanya 3 sampai dengan 9 mg (diminum
pada jam yang sama setiap hari). Target INR menurut rekomendasi
British Society for Haematology:
INR 2,5 untuk pengobatan trombosis vena-dalam dan embolisme paru
(atau untuk kekambuhan pada pasien yang tidak lagi menerima
warfarin), untuk pengobatan trombosis vena-dalam dan embolisme paru
yang berhubungan dengan sindrom antifosfolipid, untuk fibrilasi
atrial, cardioversion (target nilai INR yang lebih tinggi, misalnya
3, sebelum melakukantindakan), dilated kardiomiopati, mural
thrombus pasca infark miokard, dan hemoglobinuria paroksismal di
malam hari;
INR 3,5 untuk trombosis vena-dalam kambuhan dan embolisme paru
(pada pasien yang sedang mendapat terapi warfarin dengan INR di
atas 2);
Untuk pasien dengan katup jantung prostetik mekanik, target INR
yang dianjurkan tergantung pada tipe lokasi dari katup. Pada
umumnya, target INR 3 dianjurkan untuk katup aorta mekanik, dan 3,5
untuk katup mitral mekanik
PEMANTAUAN. Penting untuk menentukan INR setiap hari atau selang
sehari pada awal pengobatan, selanjutnya dengan interval yang lebih
panjang (bergantung pada respon yang diperoleh) dan selanjutnya
dilakukan setiap 12 minggu.
PERDARAHAN. Efek samping utama semua antikoagulan oral adalah
perdarahan. Pemantauan INR dan melewatkan dosis jika perlu dapat
dilakukan; apabila antikoagulan sudah dihentikan namun perdarahan
tidak berhenti, INR harus diukur 2-3 hari kemudian untuk memastikan
bahwa INR menurun.
Rekomendasi the British Society for Haematology untuk pasien
yang menerima warfarin (berdasarkan nilai INR dan kondisi
perdarahan mayor atau minor):
Perdarahan mayor hentikan warfarin; berikan fitomenadion
(vitamin K ) 5-10 mg secara injeksi intravena lambat; berikan
konsentrat protrombin kompleks (faktor II, VII, IX dan X) 30-50
unit/kg bb atau plasma segar beku (fresh frozen plasma) 15 mL/kg bb
(jika konsentrat tidak tersedia)
INR >8,0, tidak ada perdarahan atau perdarahan minorhentikan
warfarin, mulai gunakan kembali bila INR
