Міністерство охорони здоров'я України

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

«Затверджено»

На методичній нараді кафедри

акушерства та гінекології №1.

Завідувач кафедри

_________проф. Чайка Г.В.

" 28 " серпня 2015 р.

Методичні рекомендації

для студентів

Навчальна дисципліна Акушерство та гінекологіяМодуль № 2Змістовий модуль № 3Тема заняття Ранні гестози. Гіпертонічні розлади при

вагітності. Прееклампсія. Еклампсія.

курс 5факультет Медичний №1

Вінниця - 2015

1. Актуальність теми. Актуальність проблеми обумовлена високою

частотою гестозів, рівнем материнської і перинатальної захворюваності

і смертності, відсутністю єдиної точки зору на патогенез, лікування і

профілактику цієї грізної акушерської патології. Частота гестозів за

останні роки не має тенденції до зниження і складає в середньому до

10% від числа всіх пологів. Більше того, в останні роки є тенденція до

збільшення частоти тяжких форм гестозів.

Пізні гестози вагітних залишаються однією з найактуальніших проблем

сучасного акушерства, багато в чому визначаючи структуру материнської

та перинатальної смертності. Частота вагітностей і пологів, ускладнених

пізнім гестозом, в Україні варіює від 10 до 15%. Існує очевидна тенденція

до збільшення частоти важких форм гестозів, що визначають структуру

материнської смертності. В структурі материнської смертності вони

посідають 3—4 місця.

Пізні гестози відіграють також значну роль і в структурі перинатальної

смертності. Порівняно з перинатальною смертністю в цілому в Україні

(14,8—16,5%) при гестозах вона становить, за даними різних авторів, від

32 до 52%.

Аналіз випадків материнської смертності від гестозів свідчить, що, не-

зважаючи на достатню вивченість цієї проблеми, в багатьох випадках

жінки гинуть від організаційних та професійних помилок медичного

персоналу не тільки акушерсько-гінекологічного підрозділів, а й

дільничної терапевтичної мережі, станцій швидкої та невідкладної

допомоги тощо. Отже, знання проблем гестозів необхідно лікареві будь-

якої спеціальності.

11. Конкретні цілі:

Для формування вмінь студент повинен знати:

1) сучасні погляди на етіологію та патогенез гестозів вагітних;

2) класифікацію ранніх гестозів;

3) клініку ранніх гестозів;

4) методи ранньої діагностики гестозів;

5) основні принципи і методи лікування ранніх гестозів;

6) профілактика ускладнень та реабілітацію;

7) принципи диспансерного нагляду за вагітними.

8) класифікацію пізніх гестозів;

9) патогенез пізніх гестозів;

10) клініку пізніх гестозів;

11) методи оцінки тяжкості пізніх гестозів;

12) принципи лікарської тактики у разі пізніх гестозів;

13) ускладнення пізніх гестозів, їхню профілактику.

У результаті проведеного заняття студент повинен вміти:

1) виявляти групи підвищеного ризику розвитку гестозу;

2) проводити діагностику ранніх гестозів;

3) об'єктивно оцінювати складність гестозу, знати і володіти простими

скринінговими методами допоміжного обстеження;

4) призначити додаткові методи обстеження, інтерпретувати їх;

5) уміти скласти план індивідуального обстеження і лікування;

6) проводити профілактику ускладнень та реабілітацію їх.

7) своєчасно виявляти групу ризику щодо виникнення гестозу;

8) проводити діагностику пізніх гестозів;

9) визначити ступінь тяжкості пізніх гестозів;

10) призначати лікування хворим з пізніми гестозами;

11) надати першу лікарську допомогу хворим з важкими формами пізніх

гестозів;

12) проводити медичну реабілітацію жінок, які перенесли пізній гестоз.

3. Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни Отримані навички

Пропедевтика внутрішніх хвороб Вимірювання артеріального тиску,

підрахунок пульсу

Фармакологія Фармакодинаміка та фармакокінетика гіпотензивних засобів, сульфату магнезії, протиблювотних засобів, інфузійних сольових розчинів

Нормальна та патологічна фізіологія

Аналіз лабораторних та

інструментальних досліджень,

основних показників

гомеостазу в нормі та

патології. Механізми

центральної і місцевої

регуляції гемодинаміки, водно-

електролітного, вуглеводного,

ліпідного, білкового обмінів,

кислотно-лужного стану,

включаючи судинні,

внутрішньо- та

зовнішньосудинні чинники в

нормі, характеристику

мікроциркуляції та механізми

розвитку набрякового

синдрому, види і ступені

коагулопатій, ДВЗ-синдрому.

Фізіологічне акушерство Ознаки вагітності, діагностика терміну вагітності, фізікальне обстеження під час вагітності, визначення стану внутрішньоутробного плода

Медична генетика Скрінінг 1 та 2-го триместрів вагітності

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін Визначення

Блювання вагітних Форма раннього гестозу, яка зустрічається часто, та характеризується частою евакуацією вмісту шлунку та появою ацетонемічного, гіповолемічного та інтоксикаційного синдрому

Артеріальна гіпетензія Підвищення артеріального тиску систолічного 140 ммртст і більше та/або діастолічного 90 ммртст і більше при дворазовому вимірюванні через 4 години або 160 ммртст та більше та/чи 110 ммртст та більше при одноразовому вимірюванні

Гестаційна гіпертензія Гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжується протеїнурією аж до пологів

Попередня (хронічна) гіпертензія Гіпертензія, що спостерігалася до вагітності або виникла (вперше виявлена) до 20 тижнів вагітності

Прееклампсія Гіпертензія, що виникла після 20

тижнів вагітності, у поєднанні з

протеїнуріею.

Протеінурія Вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з інтервалом 4 години, чи більше, або екскреція білка 0,3 г за добу

Поєднана прееклампсія Поява протеїнурії після 20

тижнів вагітності на фоні хронічної

гіпертензії.

Транзиторна (минуща) гестаційна гіпертензія

Нормалізація артеріального

тиску у жінки, яка перенесла

гестаційну гіпертензію, упродовж 12

тижнів після пологів

(ретроспективний діагноз).

Хронічна гестаційна гіпертензія Гіпертензія, що виникла після 20 тижнів ваі ітності та зберігається через 12 тижнів після пологів.

Еклампсія Судомний напад (напади) у

жінки з прееклампсією

Екламптична кома Коматозний стан, що виникає

після нападу еклампсії

Екламптичний статус Два та більше нападу еклампсії

поспіль

Безсудомна форма еклампсії, "еклампсія без еклампсії", coma hepatica

Коматозний стан, що виникає на

тлі тяжкої прееклампсії без

попереднього нападу судом

HELLP-синдром Клініко-лабораторний

симптомокомплекс, який виникає

внаслідок сегментарного некрозу

печінки та розшифровується: Н -

гемоліз, мікроангіопатична ге-

молітична анемія, EL - elevated liver

ferments — підвищена концентрація

ферментів печінки в плазмі крові;

Low platelet (LP) — зниження рівня

тромбоцитів.

4.2.Теоретичні питання до заняття

1) сучасні погляди на етіологію та патогенез гестозів вагітних;

2) класифікацію ранніх гестозів;

3) клініку ранніх гестозів;

4)методи ранньої діагностики гестозів;

5)основні принципи і методи лікування ранніх гестозів;

6)профілактика ускладнень та реабілітацію;

7)принципи диспансерного нагляду за вагітними.

8)класифікацію пізніх гестозів;

9)патогенез пізніх гестозів;

10) клініку пізніх гестозів;

11) методи оцінки тяжкості пізніх гестозів;

12)принципи лікарської тактики у разі пізніх гестозів;

13) ускладнення пізніх гестозів, їхню профілактику.

4.3. Практичні питання, які виконуються на занятті

1. виявляти групи підвищеного ризику розвитку гестозу;

2. проводити діагностику ранніх гестозів;

3. об'єктивно оцінювати складність гестозу, знати і володіти

простими скринінговими методами допоміжного обстеження;

4. призначити додаткові методи обстеження, інтерпретувати їх;

5. уміти скласти план індивідуального обстеження і лікування;

6. проводити профілактику ускладнень та реабілітацію їх.

7. своєчасно виявляти групу ризику щодо виникнення гестозу;

8. проводити діагностику пізніх гестозів;

9. визначити ступінь тяжкості пізніх гестозів;

10. призначати лікування хворим з пізніми гестозами;

11. надати першу лікарську допомогу хворим з важкими

формами пізніх гестозів;

12. проводити медичну реабілітацію жінок, які перенесли пізній

гестоз.

ІV. Зміст навчального матеріалу

Ранні гестози вагітних проявляються у вигляді форм, що часто

зустрічаються - блювота вагітних і супутній або окремо виявлений птіалізм, і

рідкісних форм (дерматоз вагітних, хорея, тетанія, гостра жовта дистрофія

печінки, остеомаляція, бронзіальна астма вагітних). Рідкісні форми гестозів

також можуть проявлятися і в пізні терміни вагітності.

Блювота вагітних являє собою складний клінічний синдром. Акт блювоти

— один із проявів захворювання, при якому розвиваються диспептичні, мо-

торні, секреторні, чутливі, судинні та інші розлади. Блювота вагітних носить

центральний характер та виникає в результаті збудження центру блювоти

головного мозку. В нормі при наступленні вагітності в корі головного мозку

формується під впливом прогестерону домінанта вагітності, яка призводить

до виникнення процесів гальмування в корі. Внаслідок цього кора головного

мозку не реагує на негативні впливи зовнішнього та внутрішнього

середовища, адже основна функція організму вагітної жінки - це захист

ембріону та плоду від негативних факторів. Якщо домінанта формується

неповноцінною, то в головному мозку виникають осередки збудження,

локалізацією яких часто є центри блювоти та слинотечі, що і обумовлює

характерну клінічну картину ранніх гестозів. Факторами ризику розвитку

ранних гестозів є супутня соматична патологія, особливо захворювання

ШКТ, соціально-матеріальні чиннники (вагітність поза шлюбом, повторний

шлюб, неблагоприємна обстановка в родині), перша вагітність, особливо в

віці до 18 та після 30 років, соціальна дезадаптація, нервово-психічні та

стресові стани, зниження рівня прогестерону (тому блювота вагітних часто

супроводжує загрозу переривання вагітності).

За ступенем важкості розрізняють легку (до 5 разів на добу), середню (від

5 до 10 разів) і важку (більше 10 разів на добу) блювоту вагітних. Також

виділяють нестримне блювання вагітних, коли акти блювоти відбуваються

15-20 та більше разів на добу. Слід відмітити, що у 50% вагітних в ранніх

строках відмічається "ранкова блювота", яка не має токсичного характеру і

не потребує медикаментозної корекції (одна з сумнівних ознак вагітності).

При визначенні тяжкості захворювання визначають частоту блювоти,

загальний стан хворої, криву маси тіла, температуру, ступінь зневоднення,

пульс, артеріальний тиск, тургор шкіри, її колір. Лабораторні дослідження

включають: загальний аналіз крові з гематокритом та лейкоцитарною

формулою, біохімічне дослідження крові, електроліти крові, рівень білку та

білкові фракції, цукор, коагулограму, загальний аналіз сечі, діурез, наявність

ацетонурії, діастазу сечі.

При легкому ступені загальний стан залишається задовільним, апетит

знижений, настрій вагітної пригнічений, відмічається втрата ваги до 3 кг.

Температура тіла в межах норми, пульс до 80 уд/хв, АТ в нормі. Шкіра та

слизові оболонки залишаються вологими. Аналізи крові та сечі без змін.

При середньому ступені блювоти загальний стан порушується, блювота не

пов"язана з прийомом їжі, втрата маси тіла 2-5 кг за 1,5-2 тижні. Тахікардія

до 90-100 уд/хв, АТ дещо знижений. Тургор шкіри не порушений. В сечі -

ацетонурія.

При тяжкому блюванні загальний стан жінки значно порушується,

спостерігається безсоння, адинамія. Втрата маси тіла 8-10 кг. Шкіра та

слизові оболонки сухі, тургор знижений. Виражені зневоднення та

метаболічні порушення. Температура тіла субфебрильна, тахікардія 110-120

уд/хв, АТ знижений. Добовий діурез знижений, в сечі виявлено ацетон в

значній кількості, протеїнурія, циліндрурія. В крові гіпо- та диспротеїнемія,

гіпербілірубінемія, підвищення креатиніну, зниження рівня калію, натрію,

кальцію, хлору, ацидоз.

Диференційний діагноз блювання проводять з захворюваннями ШКТ

(виразкова хвороба, гастрити), токсикоінфекціями, менінго-енцефалітом,

інфекційними захворюваннями, пухлинами головного мозку.

Лікування. При легкому ступені блювоти нормалізація режиму та

харчування вагітної жінки дозволяє уникнути госпіталізації в стаціонар,

лікування може проводитись амбулаторно або в умовах денного стаціонару.

Рекомендується корекція харчового раціону (дробне — 5—6 разів на добу —

харчування маленькими порціями в прохолодному вигляді, рясне пиття

лужних мінеральних вод - Боржомі, Поляна квасова без газу, "суха дієта" —

круті яйця, піджарений білий хліб, печена картопля), їжа має бути хімічно,

термічно, механічно щадною. Важливо починати ранок з прийому невеликої

кількості їжі ще лежачи в ліжку. Режим має забезпечувати достатній

відпочинок жінки, денний сон, прогулянки на свіжому повітрі, позитивні

емоції.

Госпіталізація показана при блювоті вагітних середнього і тяжкого

ступенів. Враховуючи, що жінка практично не утримує їжу, лікарські засоби

вводяться тільки парентерально, до появи стійкої здатності затримувати їжу.

Протиблювотні засоби в залежності від можливості впливу на ембріон та

плід поділяють на наступні групи:

А. Пірідоксин, доксіламін - безпечні при вагітності, однак

застосовуються, як правило в якості профілактичного засобу або при легкому

блюванні.

В. Ондасетрон, метоклопрамід, меклізин, діфенгідрамін - застосовують,

коли користь для жінки перевищує ризик для плоду (блювання середнього та

тяжкого ступеня).

С. Прометазин, прохлорперазин, преднізолон - високий ризик впливу на

ембріон та плід, застосовують лише в тяжких випадках та в невеликій

кількості.

Протиблювотні засоби в залежності від ступеня тяжкості застосовують

перорально, внутрішньом"язово або внутрішньовенно.

Як засіб зменшення або усунення зневоднення і інтоксикації вагітних

застосовують сольові розчини - фізіологічний розчин хлориду натрію, розчин

Рінгера, Рінгера-Локка, Рінгера лактат, дісоль, трисоль, стерофундін, розчин

Хартмана, для дезінтоксикації - реосорбілакт, ліквідації аценонемії - ксилат,

при необхідності - парентеральне харчування розчинами амінокислот.

Кількість розчину повинна співпадати з об'ємом рідини, втраченої з блювот-

ними масами і сечею і складає від 800 до 2-2,5 л на добу. До сольових

розчинів додають вітаміни групи В, С. Терапію продовжують до стійкого

покращання самопочуття, припинення блювоти, підвищення маси тіла,

зникнення ацетону в сечі. Як правило, частота блювоти зменшується вже на 2

—3 день лікування. Після припинення блювоти медикаментозну терапію

продовжують ще 3—4 дні, переходячи на ентеральний прийом рідини, потім

вагітну залишають ще на 2—3 доби в стаціонарі, повністю припинивши

лікування.

При покращенні самопочуття та здатності утримувати їжу додатково

додають перорально розчин бетаргіну, який покращує функцію печінки.

З успіхом використовують фітопрепарати. Останніми роками у лікуванні

гестозів використовують хофітол — рослинний препарат, який є гепато-

протектором, антиоксидантом, діуретиком.

Поряд з фармакологічними методами лікування застосовують і інші не-

традиційні методи впливу: голкорефлексотерапія, гіпноз, центральна

електроаналгезія, гомеопатична терапія та інші.

У ряді випадків доводиться достроково переривати вагітність в інтересах

матері. Показанням до цього є нестримне блювання вагітних, відсутність

ефекту від лікування тяжкого блювання, загрозливі стани життю матері:

наявність жовтяниці та постійно ацетону в сечі невпинне блювання, тривалий

субфебрилітет, значна тахікардія, прогресуюче схуднення, протеїнурія,

циліндрурія.

Слинотеча досить часто супроводжує блювання вагітних, але може

бути самостійним проявом раннього гестозу вагітних. Салівація буває

помірною і значною. Помірна слинотеча мало позначається на загальному

стані вагітної. При виділенні за добу 1 л слини і більше виникає мацерація

шкіри та слизової оболонки губ, знижується апетит, погіршується

самопочуття, хвора худне, порушується сон, розвивається зневоднення.

Лікування. Полоскання рота настоями шавлії, ромашки або розчином

ментолу. При сильній слинотечі можна застосовувати атропіну сульфат по

0,0005 г усередину або по 0,3-0,5 мл 0,1% розчину підшкірно двічі на день.

Шкіру навколо рота змащують вазеліном. Слинотеча піддається лікуванню,

вагітність розвивається нормально.

Профілактикою ранніх гестозів вагітних є своєчасне виявлення жінок з

ризиком щодо розвитку раннього гестозу, їх оздоровлення, лікування супут-

ньої патології, рання постановка на облік по вагітності.

Рідкісні форми гестозів, як правило в своєму генезі мають порушення

кальцієвого обміну (хорея вагітних, бронхіальна астма, остеомаляція, тетанія

вагітних), мають тяжкий перебіг, часто приводячи до смерті вагітної (гостра

жирова дистрофія печінки), тому при їх виникненні ставлять питання щодо

переривання вагітності або дострокового родорозрішення на тлі інтенсивного

лікування.

Дерматози вагітних - група шкірних захворювань, які вперше виникають

під час вагітності, проявляються у вигляді свербіжу, крапивниці, герпетичних

висипів. Найбільш частою формою є свербіж (pruritus gravidarum), який часто

виникає в ділянці зовнішних статевих органів або розповсюджується по

всьому тілу. Свербіння нерідко буває болючим, викликає безсоння,

дратівливість, пригнічення настрою. Необхідно пам"ятати про інші

соматичні захворювання, що супроводжуються свербінням шкіри (цукровий

діабет, грибкові захворювання шкіри, алергічні реакції). Лікування -

призначають седативні засоби, десенсибілізуючі, препарати вітамінів групи

В.

Тетанія вагітних (tetania gravidarum) проявляється судомами м"язів рук

("рука акушера"), ніг ("нога балерини"), обличчі ("риб'ячий рот"). В осноі

захворювання лежить сниження або повне виключення функції

паращитовидних залоз та порушення обміну кальцію. При тяжкому перебігу

захворювання вагітність переривають. Для лікування застосовують

паратиреоідін, препарати кальцію, вітамін Д.

Остеомаляція вагітних (osteomalacia gravidarum) - в тяжкому варіанти

зустрічається рідко та показом до переривання вагітності. Частіше

спостерігають стерту форму остеомаляції - симфізіопатію. Захворювання

пов'язано з порушенням фосфорно-кальцієвого обміну, декальціфікацією та

розм'ягшенням кістом. Основні прояви - болі в ногах, кістках тазу, м'язах.

З'являється загальна слабкість, втомлюваність, парестезії, "качина" хода,

підвищуються сухожильні рефлекси. Стерта форма остеомаляції - прояв

гіповітамінозу Д. Лікування - призначають вітамін Д, риб'ячий жир, УФО

шкіри, препарати кальцію.

Гостра жовта дистрофія (атрофія) печінки (atrophia heratis blava acuta)

спостерігається дуже рідко та може бути результатом надмірного блювання

вагітності або виникнути самостійно. В результаті жирового та білкового

переродження гепатоцитів печінка зменшується у розмірах, виникає її некроз

та атрофія. Захворювання дуже тяжке, спостерігається інтенсивний свербіж

шкіри, жовтяниця, блювота, судоми, кома, зазвичай летальний вихід.

Лікування полягає в перериванні вагітності на тлі інтенсивного лікування, що

рідко покращує прогноз.

Бронхіальна астма вагітних (asthma bronchiale gravidarum)

спостерігається рідко. Причина - гіпофункція паращитовидної залози та

порушення кальцієвого обміну. Лікування: препарати кальцію, вітаміни

групи В, Д, седативні препарати. Необхідно проводити диференційний

діагноз з бронхіальною астмою, яка була до вагітності.

Пізні гестози вагітних (ПГВ) — це симптомокомплекс поліорганної та

полісистемної недостатності, який виникає під час вагітності, здебільшого в

II її половині. Характеризуються тріадою симптомів (ЕРН-гестоз, тріада

Цангемейстера):

• артеріальна гіпертензія (Н — hypertensia);

• протеїнурія (Р — proteinuria);

• набряки (Е — edema).

Пізні гестози вагітних зустрічаються від 7 до 16% серед усіх вагітних.

Головними ланками патогенезу пізніх гестозів є:

1)генералізований спазм судин;

2)гіповолемія;

3)порушення реологічних властивостей крові (зміна в'язкості крові,

агрегаційних властивостей клітин крові — гемоконцентрація);

4)розвиток синдрому внутрішньосудинного згортання крові;

5)постгіпоксичні метаболічні порушення;

6) синдром поліорганної функціональної недостатності.

Гіпертензивні розлади при вагітності залишається серйозною медичною і

соціальною проблемою суспільної охорони здоров'я і зустрічається

приблизно в 12-24% вагітностей. Незважаючи на досягнення сучасної

медицини, прееклампсія є однією з провідних причин материнської і

перинатальної смертності. Питома вага прееклампсії в структурі ускладнень

вагітності коливається від 10,1% до 20,0%, а серед причин материнської і

перинатальної смертності становить 21,3% і 12,1% відповідно. У структурі

причин материнської смертності прееклампсія вагітних протягом останніх

десяти років займає в основному 3-4 місце. Прееклампсія збільшує ризик

небажаного результату вагітності не тільки для матері, але і для плода.

Перинатальна смертність для даної патології коливається в межах від 10 до

30 ‰, перинатальна захворюваність - від 463 до 780 ‰. Перинатальна

захворюваність і смертність при прееклампсії обумовлені недоношеністю

(30,0%), хронічною гіпоксією (40,0%), внутрішньоутробною затримкою

росту плода (30,0%).

В даний час точна причина прееклампсії невідома, хоча зрозуміло, що це

порушення пов'язане з поширеною дисфункцією ендотелію. Основи

прееклампсії закладаються в момент міграції цитотрофобласта. Відбувається

гальмування міграції трофобласта в спіральні артерії матки, тобто

недостатність другої хвилі інвазії цитотрофобласта.

Факторами, що знижують інвазивну здатність трофобласта, вважають

порушення відносин між гуморальним і трансплантаційним імунітетом з

одного боку та імунологічної толерантністю - з іншого; мутації генів,

відповідальних за синтез сполук, що регулюють тонус судин (ендотеліну-1,

NO); блокаду інгібіторів фібринолізу.

При неповноцінній інвазії цитотрофобласта, маткові артерії не

піддаються морфологічним змінам, характерним для вагітності, тобто не

відбувається трансформації їх м'язового шару.

Зазначені морфологічні особливості спіральних судин матки в міру

прогресування вагітності призводять до їх спазму, зниженню

міжворсинчатого кровоплину і гіпоксії.

Гіпоксія, що розвивається в плацентарній тканині сприяє активізації

факторів (молекули клітинної адгезії), що призводять до порушення

структури і функції ендотелію або зниження з'єднань, що захищають

ендотелій від пошкоджень.

Розвитку ендотеліопатії сприяють: активація перекисного окислення

ліпідів, підвищення активності фосфоліпаз, циркулюючих нейрогормонів

(ендотелін, катехоламіни), тромбоксану, зниження активності інгібітора

протеаз α2-макроглобуліну, наявність вроджених дефектів гемостазу і т.п.

Зміни ендотелію при прееклампсії специфічні. Розвивається своєрідний

ендотеліоз, який виражається в набуханні цитоплазми з відкладенням

фібрину навколо базальної мембрани і усередині набряклої ендотеліальної

цитоплазми.

Ендотеліоз спочатку носить локальний характер в судинах плаценти і

матки, потім поширюється на інші органи.

• При ураженні ендотелію блокується синтез вазодилататорів

(простациклін, С-натрійуретичний пептид, ендотеліальний релаксуючий

чинник - NO), внаслідок чого порушується ендотелійзалежна дилятація.

• При ураженні ендотелію на ранніх термінах вагітності відбувається

оголення м'язово-еластичної мембрани судин з розташованими в ній

рецепторами до вазоконстрикторів, що призводить до підвищення чутливості

судин до вазоактивних речовин.

• Знижуються тромборезистентні властивості судин. Пошкодження

ендотелію знижує його антитромботичний потенціал внаслідок порушення

синтезу тромбомодуліну, тканинного активатора плазміногену, підвищення

агрегації тромбоцитів з подальшим розвитком хронічної форми ДВЗ-

синдрому.

• Активуються фактори запалення, перекисні радикали, цитокіни, які в

свою чергу додатково порушують структуру ендотелію.

• Підвищується проникність судин. Ураження ендотелію поряд зі

зміною синтезу альдостерону і затримкою у відповідь на це натрію і води в

клітинах, сприяє патологічної проникності судинної стінки і виходу рідини із

судин.

У підсумку створюються додаткові умови для генералізованого спазму

судин, АГ, набрякового синдрому.

На тлі прогресування спазму судин, гіперкоагуляції, підвищення

агрегації еритроцитів і тромбоцитів і, відповідно, збільшення в'язкості крові

формується комплекс мікроциркуляторних порушень, що призводять до

гіпоперфузії органів (печінки, нирок, плаценти, мозку та ін.).

Поряд зі спазмом судин, порушенням реологічних і коагуляційних

властивостей крові у розвитку адекватного гемозабезпечення вагітності

важливу роль відіграють зміни макрогемодінамікі, зниження об'ємних

показників центральної гемодинаміки: ударного об'єму, хвилинного об'єму

серця, ОЦК, які значно менше ніж при фізіологічному перебігу вагітності.

Низькі значення ОЦК при прееклампсії обумовлені як генералізованою

вазоконстрикцією і зниженням обсягу судинного русла, так і підвищеною

проникністю судинної стінки і виходом рідкої частини крові в тканини.

Одночасно з цим причиною збільшення кількості інтерстиціальної

рідини при прееклампсії виступає дисбаланс колоїдно-осмотичного тиску

плазми і тканин, що оточують судини, що зумовлено, з одного боку,

гіпопротеїнемією, а з іншого - затримкою натрію в тканинах і підвищенням

їх гідрофільності.

В результаті у вагітних з прееклампсією формується характерне

парадоксальне поєднання - гіповолемія і затримка великої кількості рідини в

інтерстиції, що посилює порушення мікрогемодинаміки.

Дистрофічні зміни в тканинах життєво важливих органів багато в чому

формуються внаслідок порушення матричної і бар'єрної функцій клітинних

мембран. Зміни матричної функції мембран полягають у відхиленні

механізму дії різних мембранних білків (транспортних, ферментних,

рецепторів гормонів АТ і білків, пов'язаних з імунітетом), що призводить до

зміни функцій клітинних структур.

Порушення бар'єрної функції ліпідного шару мембран призводить до

зміни функціонування каналів для іонів Ca2+. Масивний перехід іонів Ca2+ в

клітину викликає в ній незворотні зміни, енергетичний голод і загибель, з

одного боку, а з іншого - м'язову контрактуру і спазм судин. Можливо,

еклампсія обумовлена порушенням проникності мембран і масивним

переміщенням іонів Ca2 + в клітину («кальцієвий парадокс»).

Патологічні зміни, пов'язані з прееклампсією, найбільшою мірою

поширюються на канальцевий апарат нирок (гломерулярно-капілярний

ендотеліоз), що проявляється дистрофією звивистих канальців з можливою

десквамацією і розпадом клітин ниркового епітелію.

Зміни в печінці представлені паренхіматозної і жировою дистрофією

гепатоцитів, некрозом і крововиливами. Некрози можуть бути як

вогнищевими, так поширеними. Крововиливи частіше множинні, різної

величини, через них виникає перенапруження капсули печінки аж до її

розриву.

Функціональні і структурні зміни мозку при прееклампсії варіюють в

широких межах. Вони зумовлені порушенням мікроциркуляції, утворенням

тромбозів в судинах з розвитком дистрофічних змін нервових клітин і

периваскулярних некрозів. Характерний (особливо при тяжкій прееклампсії)

набряк головного мозку з підвищенням внутрішньочерепного тиску.

Комплекс ішемічних змін в кінцевому підсумку може обумовлювати напад

еклампсії.

При преекламсії спостерігаються виражені зміни в плаценті:

облітеруючий ендартеріїт, набряк строми ворсин, тромбоз судин і

межворсинчатого простору, некроз окремих ворсин, вогнища крововиливу,

жирове переродження плацентарної тканини. Зазначені зміни призводять до

зниження матково-плацентарного кровоплину, інфузійної та трансфузійної

недостатності плаценти, ЗВУР.

В нормі на початку вагітності під час інвазії трофобласту в спіральовидні

судини матки в них втрачається м"язева оболонка, яка замінюється

фібріноїдом, тому судини стають нечутливими щодо впливу вазоактивних

речовин.Припускають, що порушення інвазії (трофобласта) і подальшої

розбудови материнських спіральних артерій у першому триместрі вагітності

призводять до зниження плацентарного кровообігу і вивільненню в

материнський кровоплин таких факторів, які викликають пошкодження

ендотеліальних клітин. Результатом цих змін є гіпоксія, що призводить до

порушення функцій життєво важливих органів та є головною причиною

розвитку плацентарної дисфункції.

Так як кожен орган забезпечується кров'ю, прееклампсію слід

розглядати як мультисистемне захворювання, яке у кожної пацієнтки може

проявлятися по-різному.

ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ У ВАГІТНИХ:

Хронічна (попередня) гіпертензія

Гестаційна гіпертензія

Транзиторна

Хронічна

Прееклампсія/еклампсія

Легка

Середньої тяжкості

Тяжка

Еклампсія

Поєднана прееклампсія

Гіпертензія неуточнена

Попередня (хронічна гіпертензія) - гіпертензія, що спостерігалася до

вагітності або виникла (вперше виявлена) до 20 тижнів вагітності.

Гестаційна гіпертензія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів

вагітності і не супроводжується протеїнуріею аж до пологів.

Прееклампсія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, у по-

єднанні з протеїнуріею.

Протеїнурія - вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з

інтервалом 4 години чи більше, або екскреція білка 0,3 г за добу

Поєднана прееклампсія - поява протеїнурії після 20 тижнів вагітності на

фоні хронічної гіпертензії.

Транзиторна (минуща) гестаційна гіпертензія - нормалізація артеріа-

льного тиску у жінки, яка перенесла гестаційну гіпертензію, упродовж 12

тижнів після пологів (ретроспективний діагноз).

Хронічна гестаційна гіпертензія - гіпертензія, що виникла після 20

тижнів ваі ітності та зберігається через 12 тижнів після пологів.

Еклампсія - судомний напад (напади) у жінки з прееклампсією

Гіпертензія неуточнена - гіпертензія, виявлена після 20 тижнів

вагітності, за умови відсутності інформації щодо артеріального тиску (АТ) до

20 тижнів вагітності.

Гіпертензію, пов'язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за сту-

пенем тяжкості на підставі діастолічного тиску, який більше характеризує

периферичний судинний опір і залежно від емоційного стану жінки менше

змінюється, ніж систолічний. Для визначення об'єму лікування та як мету

антигіпертензивної терапії також використовують діастолічний тиск.

У літературі наводяться дані ще про одну клінічну фюрму гестозу —

HELLP-синдром. HELPP-синдром — це (Н)-мікроангіопатична гемолітична

анемія, EL - elevated liver ferments — підвищена концентрація ферментів

печінки в плазмі крові; Low platelet (LP) — зниження рівня тромбоцитів.

Частота захворювання в перинатальних центрах становить 1 випадок на 150

—300 пологів. При цьому материнська смертність досягає 3,5%, а

перинатальна — 79%. Патофізіологічні зміни при HELLP-синдромі

відбуваються переважно в печінці. Сегментний вазоспазм призводить до

порушення кровотоку в печінці і розстягнення глисонової капсули (болі у

верхній ділянці живота). Гепатоцелюлярний некроз обумовлює підвищення

трансаміназ.

ХРОНІЧНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

Класифікація

1. За рівнем артеріального тиску

Артеріальна

гіпертензія

Систолічний АТ Діастолічний АТ

1 ступень (м'яка) 140- 159 90 -99

2 ступень ( помірна) 160- 179 100- 109

3 ступень (тяжка) > 180 > 110

Ізольована систолічна >140 <90

2. За ураженням органів мішеней

І стадія

Об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней відсутня

II стадія

Є об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней без клінічних

симптомів з їхнього боку або порушення функції:

- гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕхоКГ, рент-

генографії);

- генералізоване чи фокальне звуження артерій сітківки;

- мікроальбумінурія, або протеїнурія, або невелике збільшення

концентрації креатиніну у плазмі крові (до 177 мкмоль/л)

IIІ стадія

Є об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней за умови

наявності клінічних симптомів з їхнього боку або порушення функції:

- серця - інфаркт міокарда, серцева недостатність ІІА стадії чи

вище;

- мозку - мозковий інсульт, транзиторні ішемічні атаки,

гіпертензивна енцефалопатія, судинна деменція;

- сітківки - крововиливи та ексудати у сітківці з набряком диску

зорового нерва або без нього;

- нирок - концентрація креатиніну у плазмі крові > 177 мкмоль/л;

- судин - розшаровуюча аневризма аорти

Діагностику хронічної гіпертензії під час вагітності проводять на

підставі:

-анамнестичних даних щодо підвищення АТ > 140/90 мм рт. ст. до

вагітності та/або

-визначення АТ > 140/90 мм рт. ст. у стані спокою двічі з інтервалом не

менше 4 год. чи > 160/110 мм рт. ст. одноразово у терміні до 20 тижнів

вагітності.

АТ вимірюється наступним чином.1. АТ слід вимірювати у вагітної, яка перебуває в положенні «сидячи», при цьому рука пацієнтки повинна бути розташована на рівні її серця.

- Перед вимірюванням артеріального тиску пацієнтка повинна перебувати в стані спокою не менше 5-10 хвилин. Тиск, виміряний в положенні «сидячи» буде трохи вище, ніж в положенні лежачи. Вимірювання АТ в положенні вагітної «лежачи на спині» може супроводжуватися гіпотензією, а вимірювання АТ в положенні «на лівому боці» може дати найнижчі показники, оскільки права рука буде знаходитися вище рівня серця пацієнтки. Вимірювання слід проводити на обох руках і будь-яка різниця в показниках повинна бути обов'язково задокументована.

2. Для вимірювання АТ слід використовувати манжетку відповідного розміру (довжина манжетки повинна бути в 1,5 рази більше окружності плеча).

- Використання занадто маленькою манжетки буде супроводжуватися переоцінкою систолічного АТ (САТ) на 7-13 мм рт.ст. і діастолічного АТ (ДАТ) на 5-10 мм рт. ст.

Манжетка ніколи не повинна накладатися поверх одягу!3. Для визначення діастолічного АТ слід використовувати 5-й тон по Короткову.

- 5-й тон по Короткову - це точка повного зникнення артеріальних шумів. При так званому «нескінченному» тоні Короткова, коли звукові явища в судині тривають до дуже низького тиску в манжеті, для визначення ДАТ слід використовувати 4-й тон по Короткову, тобто точку послаблення інтенсивності артеріальних шумів.

4. Якщо на одній руці АД істотно вище, ніж на інший, то для подальших вимірювань слід використовувати ту руку, на якій АТ вище.Автоматизовані (електронні) пристрої для вимірювання АТ можуть недооцінювати (іноді істотно) показники у жінок з прееклампсією, тому отримані дані необхідно порівнювати з показниками ртутного або анероїдного сфігноманометра.

Вагітні з хронічною гіпертензією складають групу ризику щодо

розвитку прееклампсії, передчасного відшарування плаценти,

невиношування вагітності, затримки росту та розвитку плода, акушерських

кровотеч, народження дітей з малою вагою, післяпологових септичних

ускладнень, гіпо- та агалактії. Артеріальна гіпертензія може ускладнитись

гіпертонічним кризом, інсультом, інфарктом, розшаруванням аорти,

крововиливом та відшаруванням сітківки, нирковою недостатністю, серцево-

судинною недостатністю.

Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):

1) тяжка артеріальна гіпертензія (гіпертензія 3 ступеня за ВООЗ) - АТ >

180/110 мм рт. ст.;

2) спричинені артеріальною гіпертензією тяжкі ураження органів-мішеней:

- серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність),

- мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади,

гіпертензивна

енцефалопатія);

- сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового нерва);

- нирок (ниркова недостатність);

- судин (розшаровуюча аневризма аорти);

3) злоякісний перебіг гіпертензії (діастолічний АТ > 130 мм рт. ст., зміни

очного дна за типом нейроретинопатії).

Показання до переривання вагітності у пізньому терміні:

- злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії;

- розшаровуюча аневризма аорти;

- гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після

стабілізації стану хворої);

-раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній терапії.

Способом переривання вагітності у пізньому терміні за переліченими вище

показаннями є абдомінальний кесарів розтин.

Профілактика розвитку прееклампсії .

Ацетилсаліцилова кислота 75 - 100 мг/доб., починаючи з 12 тижнів вагі-

тності. Препарати кальцію 1-2 г/доб. (у перерахунку на елементарний

кальцій), починаючи з 16 тижнів вагітності. Включення до раціону

харчування морських продуктів із високим вмістом поліненасичених жирних

кислот. Не слід обмежувати вживання кухонної солі та рідини.

Показання до госпіталізації:

- приєднання прееклампсії;

- неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;

- поява або прогресування змін на очному дні;

- порушення мозкового кровообігу;

- коронарна патологія;

- серцева недостатність;

- порушення функції нирок;

- затримка росту плода;

- загроза передчасних пологів.

Лікування артеріальної гіпертензії.

Вагітним з м'якою чи помірною первинною артеріальною

гіпертензією, які до вагітності отримували постійну антигіпертензивну

терапію, медикаментозне лікування після встановлення діагнозу вагітності

відміняють. Препарати, яким притаманний синдром відміни (3-

адреноблокатори, клонідин), відміняють поступово. У подальшому за

вагітною ретельно спостерігають та інформують її про необхідність

щоденного самоконтролю АТ у домашніх умовах. Не виключається

можливість повернення до постійної антигіпертензивної терапії препаратами,

припустимими до застосування під час вагітності. Показанням до

призначення постійної антигіпертензивної терапії під час вагітності хворій з

хронічною АГ є систолічний тиск 150 ммртст та більше та/чи діастолічний

тиск > 100 мм рт. ст. Мета антигіпертензивної терапії під час вагітності -

стійке підтримання діастолічного АТ 80 - 90 мм рт. ст. У вагітних з

гіпертензією, яка характеризується переважним підвищенням систолічного

АТ метою лікування є стабілізація останнього на рівні 120 - 140 мм рт. ст. (не

нижче 110!).

Немедикаментозні засоби лікування вагітних з хронічною АГ

включають

- припинення паління

-охоронний режим (виключення значних психологічних навантажень, під-

тримка родини, раціональний режим праці та відпочинку, двогодинний

відпочинок вдень у положенні лежачи, бажано на лівому боці, після

30тижнів);

-раціональне харчування (добовий калораж до 20 тижнів 2500 - 2800,

після 20 тижнів - 2900 - 3500 ккал, підвищений вміст білка та

поліненасичених жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину,

продуктів, що викликають спрагу);

-психотерапію (за показаннями);

-лікувальну фізкультуру (за показаннями).

Не рекомендується:

-обмеження споживання кухонної солі та рідини,

-зменшення зайвої маси тіла до завершення вагітності,

-фізичні навантаження.

Медикаментозне лікування

Препаратом вибору антигіпертензивної терапії під час вагітності є а-

метилдофа через доведену безпечність для плода, у т. ч. і у І триместрі.

Ніфедипін може негативно впливати на стан плода у разі внутрішньовенного

чи сублінгвального застосування або при великих дозах. Раптова або

надмірна гіпотензія може призводити до зниження матково-плацентарно-

плодової перфузії, а отже до дистресу плода. Побічні дії (набряки гомілок,

біль голови, відчуття припливу крові до голови, гіперемія шкіри, особливо

обличчя, тахікардія, запаморочення) більше притаманні короткодіючим

формам препарату і спостерігаються, зазвичай, на початку лікування. Слід

пам'ятати, що одночасне застосування ніфедипіну і сульфату магнію може

призвести до неконтрольованої гіпотензії, небезпечного пригнічення

нервово-м'язової функції.

Бета-адреноблокатори негативно впливають на стан плода та но-

вонародженого рідко. Проявами цього впливу є затримка утробного росту,

брадикардія, гіпотензія, гіпоглікемія, пригнічення дихання. Серед цієх групи

препаратів найбільш часто застосовують метопролол.

Одже, препаратами першої лінії для планової терапії артеріальної гіпертензії

є: метилдопа по 250-500 мг 3-4 р/добу; ніфедипін 10-20 мг 2-3 р/добу;

метопролол 25-50 мг 1-2 р/добу.

Резервні препарати для планової терапії: лабетолол 20 мг в/в, повторно 20-80

мг через 30 хв, або 1-2 мг/хв в/в, потім перорально 100-400 мг 2-3 р/добу;

амлодипін 5-10 мг на добу; верапаміл 40-80 мг 1-2 рази на добу; бісопролол

5-10 мг/добу, клонідін 0,075-0,15 мг/добу, празозін 0,5-4 мг 3-4 р/добу

Для швидкого зниження артеріального тиску застосовують: фармадіпин 3

краплі під язик, ніфедипін 10 мг, повторити через 45 хв, клонідін 0,075-0,15

мг внутрішньо, можна в/в; урапіділ (ебрантіл) - рекомендується при

гіпертонічному кризі - 250 мг розчинити в 500 мл фіз.розчину, початкова

швидкість 2 мг/хв; нітрогліцерин 10-20 мг на 100-200 мл розчину в/в

повільно, нітропрусид натрію в/в.

Діуретики, як засоби базисної антигіпертензивної терапії під час

вагітності не застосовують. Лише у хворих з АГ і серцевою недостатністю

або нирковою патологією можливе призначення діуретиків (переважно

тіазидних). Фуросемід у ранні терміни вагітності може діяти ембріотоксично.

Інгібітори та блокатори АПФ під час вагітності протипоказані.

Атенолол не рекомендується.

Сульфат магнію не є антигіпертензивним засобом, але знижує АТ

завдяки загальноседативній дії. Застосовують при нашаруванні тяжкої пре

еклампсії, розвитку еклампсії для попередження/лікування судомних нападів

Розродження.

Якщо не розвинулася прееклампсія і гіпертензія є контрольова-

ною, вагітність продовжують до фізіологічного терміну пологів. У разі

приєднання прееклампсії обирають тактику відповідно до її тяжкості. У

переважній більшості випадків розродження проводять через природні

пологові шляхи. Під час пологів забезпечують суворий контроль АТ та

серцевої діяльності роділлі, моніторинг стану плода. Медикаментозну

антигіпертензивну терапію починають, якщо АТ > І60/110 мм рт. ст.,

причому бажано не знижувати АТ менше 130/90 мм рт. ст.

Доцільним є знеболення пологової діяльності у І та II періодах пологів

(ефективна профілактика прогресування гіпертензії). Метод вибору

знеболення епідуральна анестезія. У разі неможливості проведення

епідуральної анестезії застосовують ненаркотичні аналгетики, седативні

засоби, фентаніл.

Кесарів розтин у плановому порядку виконують за умови наявності:

- пеконтрольованої тяжкої гіпертензії;

- ураження органів-мішеней;

- затримки утробного росту плода тяжкого ступеня.

За умови необхідності розродження хворої у терміні до 34 тижнів вагітності

проводять підготовку сурфактантної системи легенів плода

глюкокортикостероїдами.

Застосування ергометрину та його похідних у хворих на АГ

протипоказано.

У післяпологовому періоді забезпечують ретельний нагляд терапевта,

щоденний контроль АТ, огляд очного дна, визначення протеїнурії,

Дослідження крові на креатинін. Продовжують попереднє антигіпертензивне

лікування. Лактацію не виключають.

Прееклампсія вагітних

Характерна тріада симптомів (тріада Цангемейстера): набряки,

підвищення артеріального тиску, наявність білка в сечі (протеїнурія). Однак

нерідко спостерігаються не три, а дві зазначені ознаки. Постійним проявом

прееклампсії вагітних є підвищення артеріального тиску, що виникає

внаслідок порушення нервової регуляції судинної системи. У хворих на

прееклампсію, в яких до вагітності відзначалася артеріальна гіпотензія,

підвищення артеріального тиску інколи проявляється тим, що він досягає

нормального рівня. У таких випадках симптомом прееклампсії є підвищення

артеріального тиску на 20-30 мм рт. ст., порівняно з вихідним, нерівномірно

на кожній кінцівці.

Протеїнурія також належить до найхарактерніших ознак прееклампсії.

Спочатку в сечі з'являються сліди білка, з наростанням гестозу протеїнурія

збільшується. При тривалому спазмі судин нирок відбувається зміна їх

трофіки і, крім протеїну, в сечі з'являються гіалінові, зернисті й навіть воско-

подібні циліндри.

Треба пам"ятати, що під час фізіологічної вагітності наприкінці дня у

жінок можуть з"являтись набряки на ногах, тому для оцінки ступеня тяжкості

прееклампсії враховують лише набряки на верхній половині тулуба та

генералізовані набряки.

Фактори ризику розвитку прееклампсії:

Тяжка прееклампсія / еклампсія під час попередніх вагітностейТяжка прееклампсія / еклампсія в сімейному анамнезі

ПершовагітнаВік старше 35 років

Інтервал між пологами більше 10 роківАнтифосфоліпідний синдром

Ендотеліальна дисфункціяХвороби нирок

Цукровий діабетГіпертонічна хворобаОжиріння (ІМТ> 35)

Колагенози Захворювання судин

Афроамеріканська раса Багатоплідна вагітністьДАТ вище 80 мм.рт.ст.

Протеїнурія при постановці на облік в ЖК (≥1+тест-стрічка, або ≥300 мг/л в добовій порції).

Низький соціальноекономічний статус

Прогностичні тести щодо прееклампсії: мікроальбумінурія, підвищення

рівня в крові гомоцистеїну, зниження ПАПП в першому триместрі,

збільшення АФП в другому триместрі, підвищення ХГЛ в другому

триместрі, двобічне порушення маткового кровотоку в 14-16 тижнів.

Жінкам групи низького ризику щодо прееклампсії щодо профілактики

рекомендують прийом препаратів кальцію не менше 1 г/добу, при високому

ризику: прийом 75 мг аспірину на добу з 12 тижнів, препаратів кальцію 1-2

г/добу.

Діагностичні критерії тяжкості прееклампсії/еклампсії

Діагноз ДіДіаст. АТ,

мм рт.ст.

Протеїнурія,

г/доб

Інші ознаки

Гестаційна гіпертензія

або легка

прееклампсія

90-99 <0,3 —

Прееклампсія

середньої тяжкості

100-109 0,3-5,0 Набряки на обличчі, руках

Інколи головний біль

Тяжка прееклампсія >110 >5 Набряки генералізовані,

значні. Головний біль.

Порушення зору. Біль в

епігастрії або/та правому

підребер'ї. Гіперрефлексія.

Олігурія (< 500 мл/доб).

Тромбоцитопенія

Еклампсія >90 <0,3 Судомний напад

(один чи більше)

Примітка. Наявність у вагітної хоча б одного з критеріїв більш тяжкої

прееклампсії є підставою для відповідного діагнозу.

Додаткові клініко-лабораторні критерії прееклампсії

Ознаки Легка прееклампсія

Прееклампсія середньої тяжкості

Тяжка прееклампсія

Сечова кислота, ммоль/л

<0,35 0,35-0,45 >0,45

Сечовина, ммоль/л <4,5 4,5-8,0 >8Креатинін, мкмоль/л

<75 75-120 >120 або олігурія

Тромбоцити, 109/л >150 80-150 <80

Ускладнення прееклампсії:

- еклампсія

- набряк головного мозку (супроводжує еклампсію)

- інсульт

- гостра ниркова недостатність

- гостра серцево-судинна недостатність

- гостра печінкова недостатність

- HELLP-синдром

- акушерські кровотечі

- ДВЗ-синдром

- тромбемболія легеневої артерії

- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

- ЗВУР плода

- плацентарна дисфункція

- внутрішньоутробне страждання плода

- крововилив та відшарування сітківки

- розшарування аорти

- народження дітей з малою вагою

- гіпо- та агалактія

- післяпологові гнійно-септичні ускладнення

- підвищення ризику материнської та перинатальної захворюваності та

смертності.

Лікування прееклампсії

Обов'язковим при лікуванні всіх форм гестозу вагітних є створення

лікувально-охоронного режиму: повноцінний відпочинок, сон і лікарські

засоби, які призначають залежно від ступеня тяжкості захворювання.

Легка прееклампсія. У разі відповідності стану вагітної критеріям

легкої прееклампсії при терміні вагітності до 37 тижнів можливий нагляд в

умовах стаціонару денного перебування. Визначають термін вагітності. Про-

водять навчання пацієнтки самостійному моніторингу основних показників

розвитку прееклампсії: вимірювання АТ, контроль балансу рідини та набря-

ків, реєстрація рухів плода. Роблять загальний аналіз сечі, визначають добову

протеїнурію, креатинін та сечовину плазми крові, гемоглобін, гематокрит,

кількість тромбоцитів, коагулограму, АлАТ і АсАТ, визначення стану плода

(нестресовий тест за можливості). Медикаментозну терапію не призначають.

Не обмежують вживання рідини та кухонної солі. Показання для

госпіталізації:

• термін вагітності більше 37 тижнів;

• поява хоча б однієї ознаки прееклампсії середньої тяжкості;

• порушення стану плода.

У разі стабільного стану жінки у межах критеріїв легкої прееклампсії тактика

ведення вагітності вичікувальна. Пологи ведуть через природні пологові

шляхи.

Прееклампсія середньої тяжкості. Такі вагітні підлягають госпіталізації

до пологового будинку. При терміні гестації 37 тижнів і більше показана

планова госпіталізація вагітної до стаціонару II рівня для розродження. При

терміні вагітності менше 37 тижнів, прогресуванні прееклампсії або

порушенні стану плода вагітну госпіталізують до стаціонару III рівня.

У стаціонарі проводять первинне лабораторне обстеження: загальний

аналіз крові, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ і АсАТ,

група крові та резус-фактор (у разі відсутності точних відомостей), загальний

аналіз сечі, добова протеїнурія, креатинін, сечовина, сечова кислота плазми,

електроліти (натрій та калій), оцінка стану плода.

Обов'язковим є охоронний режим — напівліжковий, обмеження фі-

зичного та психічного навантаження.

Вагітна повинна дотримуватись раціонального харчування: їжа з під-

вищеним вмістом білків, без обмеження солі та води, вживання продуктів, які

не викликають спраги. Комплекс вітамінів та мікроелементів для вагітної, за

необхідності призначають препарати заліза.

Вагітній призначають гіпотензивні препарати (метилдофа по 0,25-0,5 г 3-

4 рази на добу, максимальна доза — З г на добу; за необхідності додають

ніфедипін по 10 мг 2-3 рази на добу, максимальна добова доза — 100 мг).

За вагітною з гестозом проводять динамічне спостереження:

• контроль АТ — кожні 6 годин першої доби, надалі — двічі на добу;

• аускультація серцебиття плода кожні 8 годин;

• аналіз сечі — щодоби;

• добова протеїнурія — щодоби;

• гемоглобін, гематокрит, коагулограма, кількість тромбоцитів, АлАТ і

АсАТ, креатинін, сечовина — кожні три дні;

• моніторинг стану плода: кількість рухів за 1 годину, частота серцевих

скорочень — щодня;

• оцінка біофізичного профілю плода (за показаннями);

• кардіотокографія (за показаннями).

В терміні вагітності до 34 тижнів проводять профілактику РДС

новонародженого дексаметазоном або бетаметазоном.

Перехід до ведення вагітної за алгоритмом тяжкої прееклампсії здійснюють

у випадках наростання хоча б однієї з наступних ознак:

• діастолічний АТ>110 мм ртст.;

• біль голови;

• порушення зору;

• біль у епігастральній ділянці або правому підребер'ї;

• ознаки печінкової недостатності;

• олігурія (<25 мл/год);

• тромбоцитопенія (<100Т09/л);

• ознаки ДВЗ-синдрому;

• підвищення активності АлАТ та АсАТ.

Тяжка прееклампсія. Хвору госпіталізують до відділення анестезіології

та інтенсивної терапії (BAIT) стаціонару ІП рівня для оцінки ступеня ризику

вагітності для матері і плода та вибору методу розродження протягом 24

годин. Виділяють індивідуальну палату з інтенсивним цілодобовим

спостереженням медичного персоналу.

Попередня оцінка стану жінки включаєА – airway – перевірити прохідність дихальних шляхів (звичайно

проблем на даному етапі не виникає)

В – breathing – дихання: Підвищення частоти дихання може бути ранньою ознакою

набряку легенів; Обов’язково провести аускультацію для виключення набряку

легенів.С – circulation – кровообіг:

Положення на лівому боці; Визначення АТ, пульсу, сатурації (при можливості) – (потім не

менш 4-х раз на добу) (D-4); Катетеризація периферійної вени, як мінімум 18G:

o при неможливості постановки периферійного катетера – катетеризація центральної вени (підключичної або стегнової)

Аналіз крові:o тромбоцити (В-2b);o сечова кислота (С-3);o креатінін;o АлАТ та АсАТ (С-3);o Коагулограма, час згортанння крові, кров на групу і

сумісність. Катетеризація сечового міхура, аналіз на вміст протеїна в сечі

(визначення білка в окремій порції і за добу, можливо взяття повторного аналізу сечі на наявність білка через 4 години) (В-2b);

Контроль діуреза; Водний баланс.

D – disability – порушення свідомості Запитати про наявність головного болю, нечіткого зору, судом; Визначення рефлексів (насамперед коліних).

Всю інформацію заносити в лист інтенсивного спостереження.

Моніторінг стану плодуПри поступленні:

Тривала кардіотокографія до стабілізації АТ (в подальшому щоденно або по показам);

УЗД: фетометрія, амніотичний індекс, плацентометрія (в подальшому 1 раз на тиждень);

Доплерометрія в ппупочних артеріях (додатково по показам).

Необхідні негайні консультації терапевта, невропатолога, окуліста.

Лікування. Важливим моментом в лікуванні прееклампсії тяжкого сту-

пеня є дотримання суворого ліжкового режиму, виключення фізичного та

психічного напруження. У разі необхідності проводять підготовку пологових

шляхів за допомогою простагландинів. Проводять активну тактику з

розродженням у найближчі 24 години з моменту встановлення діагнозу після

стабілізації стану жінки. Вичікувальну тактику в усіх випадках тяжкої

прееклампсії не рекомендують. Основні напрямки лікування:

Протисудомна; Антигіпертензивна; Інфузійна; Трансфузійна – в особливих випадках, згідно рішення

консиліуму.

Розродження є єдиним ефективним методом лікування важкої прееклампсії

Мета лікування ПЕ: Попередження судом (прогресування патології до еклампсії); Стабілізація артеріального тиску між САТ = 140-150 мм. рт. ст. та ДАТ = 90-105 мм. рт. ст.; Моніторинг стану вагітної та плода і профілактика ускладнень.

Для швидкого зниження артеріального тиску (в тому числі і на етапі

жіночої консультації) застосовують фармадипін сублінгвально (до 3

краплин). Можливе застосування ніфедипіну 5-10 мг перорально. Якщо

ефект відсутній, то через 10 хвилин необхідно дати ще 5 мг препарату.

Слід пам 'ятати, що на фоні введення сульфату магнію ніфедипін може

призвести до швидкого розвитку гіпотензії.

Препаратом вибору є в/в введення ебрантілу (уропіділ).

Метилдофу для лікування тяжкої прееклампсії застосовують рідше,

оскільки препарат має відстрочену дію.

Як антигіпертензивний засіб у хворих з тяжкою прееклампеією можна

застосовувати клонідин: 0,5-1 мл 0,01% розчину внутрішньовенно чи внут-

рішньом'язово або 0,15-0,2 мг під язик 4-6 разів на день. За умови можливості

дослідження типу гемодинаміки, антигіпертензивну терапію проводять з

його урахуванням. Можливі комбінації препаратів: метилдопа+антагоністи

кальцію, метилдопа+бетаблокатори, антагоністи кальцію+ бетаблокатори,

альфа та бетаблокатори.

Як антиконвульсант (попередження розвитку судом) з одночасною

антигіпертензивною дією використовують сульфат магнію, що є препаратом

вибору для профілактики та лікування судом, які у госпіталізованих жінок

виникають внаслідок недостатнього лікування тяжкої прееклампсії.

Проводять магнезіальну терапію — введення 4 г сухої речовини сульфату

магнію з подальшою безперервною внутрішньовенною інфузією зі

швидкістю, яка визначається станом хворої. Мета магнезіальної терапії—

підтримка концентрації іонів магнію в крові вагітної на рівні, потрібному для

профілактики судом.

Стартову дозу (дозу насичення) — 4 г сухої речовини (16 мл 25%-го

розчину сульфату магнію) розводять в 34 мл фіз. розчину чи розчину Рінгера-

Локка та вводять шприцом дуже повільно протягом 15 хвилин (у разі

еклампсії — протягом 5 хвилин).

Підтримуючу терапію стандартно починають з дози 1 г сухої речовини

сульфату магнію на годину. З цією метою 30 мл 25% розчину сульфату

магнезії (7,5 г сухої речовини) розводять в 220 мл фізіологічного розвину

(отримують 3,33% розчин) та вводять зі швидкцістю 10-11 крап/хв. За такої

швидкості введення концентрація магнію у сироватці крові досягне 4-8

ммоль/л (терапевтична концентрація) через 18 годин. При введенні зі

швидкістю 2 г/год (22 крап/хв)— через 8 годин, а при швидкості 3 г/год (33

крап/хв)— через 2 години.

Наведені швидкості введення сульфату магнію можливі тільки за умови

нормального діурезу (не менше 50 мл/год). У разі навіть незначної олігурії

швидкість введення необхідно зменшити, постійно проводячи моніторинг

рівня магнію у плазмі крові.

Робочий розчин сульфату магнію вводять одночасно з усіма розчинами,

необхідними для проведення інфузійної терапії у пацієнтки, в додатковий

отвір катетера, а не навпаки. Рішення щодо зміни швидкості введення

сульфату магнію (збільшення або зменшення дози) чи припинення

магнезіальної терапії приймають на підставі оцінки показників

сироваткового магнію або у разі появи клінічних ознак токсичності сульфату

магнію (зниження частоти дихання до 14 і менше за хвилину, пригнічення

колінних рефлексів, розвиток AV-блокади, олігурії). Достатність дози

сульфату магнію визначається рівнем його у сироватці крові у перші 4-6

годин. Якщо немає можливості проводити контроль рівня сироваткового

магнію, погодинно ретельно оцінюють наявність/відсутність клінічних

симптомів токсичності сульфату магнію, що документується в історії

хвороби.

Ознаки магнезіальної інтоксикації можливі навіть на фоні терапевтичних

концентрацій магнію у плазмі крові за умови комбінації з іншими

препаратами, особливо з блокаторами кальцієвих каналів. З появою ознак

токсичності сульфату магнію призначають 1 г глюконату кальцію (10 мл

10%-го розчину) в/в, який завжди повинен знаходитися біля ліжка хворої.

Магнезіальну терапію проводять протягом 24-48 годин після пологів,

разом із симптоматичним лікуванням. Слід пам'ятати, що застосування

сульфату магнію під час пологів та у ранньому післяпологовому періоді

знижує скоротливу активність матки.

Критерії закінчення магнезіальної терапії:

• припинення судом;

• відсутність симптомів підвищеної збудливості ЦНС (гіперрефлексія,

гіпертонус, судомна готовність);

• стійке зниження діастолічного артеріального тиску (90-100 мм рт. ст.)

• нормалізація діурезу (>50 мл/год). Протипоказання до

магнезіальної терапії:

• гіпокальціємія;

• пригнічення дихального центру;

• артеріальна гіпотензія;

• кахексія.

За відсутності сульфату магнію можливе використання діазепаму, хоча

існує високий ризик неонатального пригнічення дихання (діазепам вільно

проходить крізь плацентарний бар'єр). Спочатку вводять 10 мг (2 мл)

внутрішньовенно протягом 2 хвилин в 10 мл 0,9% розчину хлориду

натрію.Якщо судоми відновились або не припинилися — повторюють

початкову дозу.

При перевищенні дози 30 мг за 1 годину може виникнути пригнічення або

зупинка дихання у хворої! Підтримуюча доза: 40 мг розчиняють у 500 мл

0,9% розчину хлориду натрію або розчині Рінгера і вводять внутрішньовенно

зі швидкістю 22 мл/год (6-7 крапель за хвилину). Можливе

внутрішньом'язове введення препарату по 10 мг через кожні 3-4 години.

Також можливе введення розчину діазепаму у пряму кишку через катетер.

Необхідно проводити інфузійну терапію дотримуючись суворого контролю

об'ємів введеної і випитої рідини та діурезу. Діурез має бути не менше 60

мл/год. Загальний об'єм рідини, що вводиться, має відповідати добовій

фізіологічній потребі жінки (у середньому 30-35 мл/кг) з додаванням об'єму

нефізіологічних втрат (крововтрата тощо). Швидкість введення рідини не

повинна перевищувати 85 мл/год або погодинний діурез + 30 мл/год.

Препаратами вибору інфузійної терапії до моменту розродження є ізо-

тонічні сольові розчини (Рінгера, фізіологічний розчин хлориду натрію),

реосорбілакт, при ацидозі - ксилат. До інфузійно-трансфузійної програми

доцільно включати донорську свіжозаморожену плазму для ліквідації

гіпопротеїнемії (показники білка плазми <55 г/л), нормалізації

співвідношення антикоагулянти/прокоагулянти, що є профілактикою

кровотеч у пологах і післяпологовому періоді.

В терміні вагітності до 34 тижнів проводять профілактику РДС.

Тактика розродження. За умови підготовлених пологових шляхів

проводять амніотомію з наступною стимуляцією пологової діяльності

окситоцином. Розродження проводять з урахуванням акушерської ситуації.

Перевагу віддають пологам через природні пологові шляхи з адекватним

знеболюванням (епідуральна анестезія або інгаляція закисом азоту). За умови

непідготовленої шийки матки та відсутності ефекту від підготовки

простагландинами, або у разі прогресування гіпертензії, загрози судомного

нападу, погіршення стану плода розродження проводять шляхом операції

кесаревого розтину.

Показанням до планового кесаревого розтину у разі тяжкої прееклампсії є

прогресування прееклампсії або погіршення стану плода у вагітної з не-

зрілими пологовими шляхами. При погіршенні стану вагітної або плода у

другому періоді пологів накладають акушерські щипці на фоні адекватного

знеболювання. У третьому періоді пологів — утеротонічна терапія з метою

профілактики кровотечі (окситоцин внутрішньовенно крапельно).

Метилергометрин не застосовують!

Після пологів лікування прееклампсії продовжують залежно від стану

жінки, клінічної симптоматики та лабораторних показників. Необхідні моні-

торинг АТ і антигіпертензивна терапія. Дози антигіпертензивних препаратів

поступово зменшують, але не раніше, ніж через 48 годин після пологів. Якщо

жінка отримувала два чи більше антигіпертензивних препаратів — один

препарат відміняють. Магнезіальна терапія триває не менше 24 годин після

пологів або після останнього нападу судом.

Проводять ретельний контроль інволюції матки. Виписування з

пологового стаціонару здійснюють після нормалізації стану хворої. У разі

відсутності стабілізації стану жінку переводять до терапевтичного

відділення. Під час виписування лікар акушер-гінеколог проводить з

породіллею бесіду з питань подальшого спостереження, раціонального

харчування, режиму, контрацепції та планування наступної вагітності.

Еклампсія

Еклампсія — найтяжча форма гестозу вагітних, яка виникає на тлі

прееклампсії і є наслідком набряку головного мозку. Найхарактернішим її

симптомом є судоми м'язів тіла, які супроводжуються розвитком стану

непритомності (кома). Еклампсія може розвинутися під час вагітності (28%),

пологів (50%) і після пологів (22%). Частіше буває у немолодих

першовагітних із захворюваннями серцево-судинної системи, печінки, нирок,

нейроендокринними та іншими порушеннями. Клінічно судомам передують

посилення головного болю, погіршення зору, безсоння, неспокій, підвищення

артеріального тиску і вмісту білка в сечі. Напади судом тривають 1-2 хв.

Розрізняють такі періоди еклампсії:

1. Передсудомний — дрібне посіпування м'язів обличчя, замикання

повік, опускання кутів рота. Триває 20-30 с.

2. Тонічних судом м'язів усього тіла — тулуб напружується, дихання

зупиняється, обличчя і слизові оболонки синіють, настає стан непритомності.

Тривалість цього періоду становить 20-30 с. Жінка не дихаєВін дуже

небезпечний для матері й плода.

3.Клонічних судом—проявляється бурхливим хаотичним скороченням

м'язів обличчя, тулуба і кінцівок. Триває 20-30 с.Жінка не діхає. Потім

судоми слабшають, виникає хрипке дихання, з рота виділяється піна, яка,

внаслідок прикушування язика, забарвлена кров'ю.

4.Розв'язання нападу — судоми припиняються, хвора ще деякий час

перебуває у коматозному стані. Притомність повертається поступово; про те,

що з нею трапилося, хвора нічого не пам'ятає. Тривалість коми різна, інколи

декілька годин.

Таким чином, напад судом є короткочасним. Напади еклампсії нерідко

супроводжуються підвищенням температури тіла, артеріального тиску,

інколи у хворої, що перебуває в стані коми, з'являються нові напади.

Еклампсія може проходити без судом, при цьому хвора відразу впадає в

коматозний стан (безсудомна форма еклампсії, "еклампсія без еклампсії",

coma hepatica). Прогноз при такій формі гестозу несприятливий. Перебіг

еклампсії, яка почалася під час вагітності, тяжчий порівняно з еклампсією,

що виникла під час пологів. При еклампсії значно підвищується збудливість

центральної нервової системи, тому всякі зовнішні подразники (яскраве

світло, шум, голосна розмова, біль) призводять до нового її нападу. Під час

нападу або після нього жінка може померти (набряк головного мозку,

інсульт).

Головна мета невідкладної допомоги — стабілізація стану жінки,

припинення судом, відновлення прохідності дихальних шляхів, зниження

артеріального тиску.

Допомога під час судом:

• Підготуйте обладнання (повітроводи, відсмоктувач, маску і мішок,

кисень).

• Захистити жінку від пошкоджень, але не тримати її активно.

• Покласти жінку на рівну поверхню у положенні на лівому боці для

зменшення ризику аспірації шлункового вмісту, блювотних мас і крові.

Після нападу судом при необхідності очистити відсмоктуванням

ротову порожнину і гортань. За можливості, якщо збережено спонтанне

дихання, вводять повітровід та проводять інгаляцію кисню.

• Забезпечити подачу великого потоку кисню (подавати кисень зі

швидкістю 4-6 л в хвилину) і оцінити подих після нападу, пульс-оксіметрія,

аускультація легенів для виключення аспірації або набряку легенів.

• За умови розвитку тривалого апное негайно починають примусову

вентиляцію маскою з подачею 100% кисню у режимі позитивного тиску

наприкінці видиху. Якщо судоми повторюються або хвора залишається у

стані коми, вводять м’язові релаксанти (суксаметонію бромід 2 мг/кг) та

переводять пацієнтку на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) у режимі

помірної гіпервентиляції.

Під загальною анестезією:

• Катетеризують сечовий міхур.

• Негайно почати магнезіальних терапію:

- Початкова доза - 4 г сухої речовини в розведенні на 20 мл в/в

протягом 5-10 хвилин;

- Якщо судоми повторилися ввести 2 г в/в протягом 5 хв.;

- Підтримуюча доза - 1-2 г/год в / в (переважніше інфузоматом) або в/в

крапельно зі швидкістю 40-80 мл/год. або 15-20 кап/хв. при використанні

голки діаметром 0,8 і стандартної системи для внутрішньовенних інфузій без

фільтра.

o Бензодіазепіни (діазепам 20 мг) (рівень В).

o Барбітурати (фенобарбітал 0,2 мг, при збереженні судомної

готовності тіопентал натрію 100-200 мг в/в крапельно та у цьому випадку

необхідний перевід на ШВЛ) (рівень В), Якщо напад судом триває понад 30

хвилин, цей стан розглядають як екламптичний статус.

o Інфузійна терапія в обсязі до 40-45 мл/год. (тільки кристалоїди)

(рівень С).

o Якщо діастолічний АТ залишається на високому рівні (> 110 мм

рт.ст.), проводять антигіпертензивну терапію (рівень В).

o При збереженому свідомості після нападу судом - продовжувати

консервативну терапію протягом 4-6 год з насиченням магнію сульфатом і

спостереженням за неврологічним статусом. У ці ж терміни необхідно

вирішити питання про пологах.

o При відсутності свідомості після нападу судом - комі необхідно

перевести хвору на ШВЛ в умовах вступного наркозу тіопенталом натрію з

наступним терміновим розродженням.

При зупинці серцевої діяльності паралельно з ШВЛ проводять закритий

масаж серця і здійснюють прийоми серцево-судинної реанімації.

Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечового міхура, акушерські

маніпуляції) проводять під загальною анестезією тіопенталом-натрієм

або закисом азоту з киснем. Не застосовують кетамін!

Після ліквідації судом проводять корекцію метаболічних порушень,

водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану, білкового обміну.

Обстеження здійснюють після припинення нападу судом.

Консультація невропатолога та окуліста.

Лабораторні аналізи: повний аналіз крові (тробмоцити, гематокрит,

гемоглобін, час згортання), загальний білок, рівень альбуміну, глюкоза,

сечовина, креатинін, трансамінази, електроліти, рівень кальцію, магнію,

фібриноген та продукти його деградації, протромбін та протромбіновий час,

аналіз сечі, добова протеїнурія.

Моніторинг АТ, визначення погодинного діурезу, оцінку клінічних

симптомів проводять з обов’язковою реєстрацією в історії пологів щогодини.

Розродження здійснюють терміново. Якщо акушерська ситуація не

дозволяє провести негайне розродження через природні пологові шляхи

(екламптичний напад стався у II періоді пологів), виконують операцію

кесаревого розтину. В другому періоді пологів накладають акушерські

щипці. Розродження проводять відразу після ліквідації нападу судом на фоні

постійного введення сульфату магнію та антигіпертензивної терапії. За умови

продовження нападу судом термінове розродження проводять після

переведення хворої на ШВЛ. Після закінчення оперативного втручання ШВЛ

продовжують до стабілізації стану пацієнтки.

Після пологів лікування продовжують відповідно до стану хворої. Маг-

незіальна терапія має тривати ще не менше 48 годин.

Проводять спостереження за жінкою, що перенесла прееклампсію/

еклампсію після виписки з пологового стаціонару В умовах жіночої консуль-

тації за участю терапевта проводять диспансерний нагляд за жінкою, яка

перенесла середнього ступеня або тяжку прееклампсію чи еклампсію:

• патронаж на дому,

• консультація профільних спеціалістів (за необхідності),

комплексне обстеження проводять через 6 тижнів після пологів.

Рекомендована література

Базова

1.Акушерство і гінекологія : Підруч. для сімейних лікарів: В 2 т./ Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г. – Київ,  2005. – Т.1. – 448с. Т.2. – 464с. 

2.Гінекологія: Підруч. для акушерів – гінекологів, лікарів-інтернів, студ. вищ. мед. навч. закл. освіти ІІІ-IV рівнів. Голота В.Я., Бенюк В.О. – Київ, «Поліграфкнига», 2004. – 504 с. 

3.Хміль С.В., Романчук Л.І., Кучма З.М. Акушерство.Тернопіль , 2008.- 618с.

4.Акушерство Підручник Автор: Грищенко В.І., Щербина М.О.

Видавництво: Медицина, Київ. - 2009, 410 с.

5.Довідник  студента  з  курсу  акушерства  та  гінекології  /  Під  ред  професора  В.  О.  Потапова.-  Дніпропетровськ:  2008  .-    40  с  

6.Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Галина Константиновна Степанковская (ред.). — К. : Здоров'я, 2000. — 672с. 

7.Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М.  Акушерство і гінекологія.  Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-472с.

8.Запорожан В.М. Цегельський М.Р., Рожковська Н.М.  Акушерство і гінекологія.  Підручник : у 2-х томах. Т.2. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-420с.

9.Акушерство і гінекологія : у 2х кн. : підручник. кн. 1. Акушерство / В. І. Грищенко [и др.] ; ред.: В. І. Грищенко, М. О. Щербина. К. : ВСВ "Медицина", 2011. - 424 с.

10. Назарова І. Б. Фізіологічне акушерство: підручник / І. Б. Назарова ; ред. П. М. Баскаков. - К. : Медицина, 2009. - 408 с.

11.Гинекология : учебник / Б. И. Баисова [и др.] ; ред.: Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 432 с.

12. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 2.//Под ред. В.И. Кулакова, 2006. – 560 с.

13. Акушерство: Национальное руководство// Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – 2009. – 1200 с.

14. Акушерство: Учебник. 2-е изд., перераб. И доп. // Под ред. Г.М. Савельевой. – 2007. – 512 с.

Допоміжна

1. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. Москва, 2003. – 708с.

2. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з 

гінекології на медичному факультеті - Венцківський Б.М. 2010 

12.Шехтман М.М  Руководство  по экстрагенитальной патологии у беремен-ных.-М.:триада-Х,2010.- 812с.

13.Грищенко В.И. и соавт. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях.-Харьков, 2005.-190с.

14.Грищенко В.И.,  Щербина Н.А., Гузь С.В. Перинатальная гипоксия.- Харьков,2008.-123с.

15.Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. Преревод с английского под редакцией Кулакова В.И. 2005.-649 с.

16. Маланчук Л. М. Невідкладне акушерство в алгоритмах і задачах : навчальний посібник / Л. М. Маланчук, З. М. Кучма. - Тернопіль : Укрмедкнига, 2009. - 316 с.

17.Сидельникова, В. М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием : метод. пособия и клин. протоколы / В. М. Сидельникова. - 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2011. - 224 с.

18.Гормональная контрацепция : руководство / В. Н. Прилепская [и др.] ; ред. В. Н. Прилепская. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 256 с.

19. Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної допомоги МОЗ України.

20. Абрамченко В.В. Фармакотерапия гестоза: Руководство для врачей/В.В. Абрамченко. – СПб.: Спец.Лит, 2005. – 477 с.

21. Абрамченко В.В. Фармакотерапия преждевременных родов. Руководство для врачей/В.В. Абрамченко. – СПб.:ЭЛБИ-Сиб, 2006. – 446 с.

22. Акушерские операции. Руководство/ В.В. Абрамченко. СПб.: Нордмедиздат, 2005. – 639 с.

23. Акушерство от десяти учителей: Учебное пособие для мед.ВУЗов/ Под ред. С. Кэмпбелла и К. Лиза; перевод с англ под ред. В.Н. Серова. – 17-е издание. – М.: Мединформагенство, 2004. – 455 с.

24. Акушерство. Артериальная гипертензия и беременность: Учеб.пособие// Е.Г. Гуменюк и др., Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2007. – 78 с.

25. Аномалии родовой деятельности: Учеб.-метод.пособие Н.А. Егорова, А.Ф. Добротина, В.И. Струкова и др. – Н.Новгород: НГМА. – 2002.-. 58 с.

Клінічні протоколи

VІ. Засоби контролю.

Контрольні запитання 1. Сучасні погляди на етіологію та патогенез ранніх гестозів вагітних.

2. Назвіть та обгрунтуйте групи вагітних за ризиком розвитку гестозів.

3. Класифікація гестозів вагітних (з переліком форм та ступенів тяжкості

захворювання).

4. Опишіть патогенез та клініку блювання вагітних. Обгрунтуйте тактику

обстеження вагітних.

5. Назвіть головні принципи лікування блювання вагітних та препарати,

які використовуються при цій патології. Випишіть рецепти препаратів.

6. Обгрунтуйте тактику ведення вагітних при блюванні різного ступеня

тяжкості.

7. Назвіть показання для дострокового переривання вагітності при ранніх

гестозах.

8. Клініка, обстеження та лікування хореї вагітних.

9. Клініка, обстеження та лікування тетанії вагітних.

10.Клініка, обстеження та лікування гострої жовтої дистрофії печінки

вагітних.

11.Клініка, обстеження та лікування дерматозів вагітних.

12. Назвіть заходи щодо профілактики ранніх гестозів вагітних.13.Дати визначення пізніх гестозів вагітних.

14.Патогенез пізніх гестозів.

15. Класифікація пізніх гестозів (1998).

16. Дайте визначення прееклампсії.

17. Чинники ризику розвинення ПГВ.

18. Формування груп ризику щодо виникнення пізніх гестозів.

19. Ведення вагітних з групи ризику щодо розвинення пізн ого

гестозу в жіночій консультації.

20. Оцінка ступеня тяжкості пізніх гестозів.

21. Обсяг обстежень при гіпертензивних станах і набряках у

вагітних.

22. Лікування набряків вагітних.

23. Лікування гіпертензії вагітних.

24. Обсяг обстеження при прееклампсії.

25. Лікування прееклампсії легкого та середнього ступеня.

26. Загальні вимоги до ведення хворих з тяжкими формами пізніх

гестозів.

27. Перша допомога при розвиненні судом і коми.

28. Термін лікування прееклампсії.

29. Методи розродження при ПГВ.

30.Медична реабілітація жінок, які перенесли пізній гестоз вагітних.

Ситуаційні задачі

№1. Вагітна 27 років поступила до відділення у строк 9—10 тижнів вагітності із скаргами на блювання протягом доби (до 10—12 разів). При об'єктивному обстеженні: жінка виснажена, неспокійна, шкіра суха, пульс 110-120 уд/хв, АТ 90/60 мл рт.ст., з рота пахне ацетоном, язик сухий з білуватим нашаруванням, тахіпное (до 30 дихальних рухів на хвилину), зменшення виділення сечі. Поставте діагноз, складіть план обстеження та лікування.№2. Жінка 20 років, строк вагітності 8 тижнів. Турбують нудота та блювота 6—7 разів на добу. Вага зменшилась на 5 кг. В стаціонарі відчула деяке, поліпшення стану. Поставте діагноз, призначте обстеження та лікування.№3. Вагітна 25 років доставлена каретою швидкої допомоги на ношах. Вагітність третя, строк 8 тижнів. Дві перші вагітності перервані у зв'язку з раннім гестозом тяжкого ступеня. Вагітність бажана. Жінка виснажена, шкіра суха, з рота пахне ацетоном. Блювота 20 разів на добу, їжу не приймає. Не обстежена, лікування не приймала. Поставте діагноз. Призначте лікування.№ 4. Вагітна 27 років поступила у гінекологічне відділення в терміні вагітності 9-10 тижнів зі скаргами на блювання до 15 разів на добу. Об’єктивно: жінка виснажена, шкіра суха, пульс 110 за хв., АТ 90/60 мм рт

ст, з рота пахне ацетоном, язик сухий, обкладений білим нашаруванням, тахіпное (до 30 дихальних рухів за хвилину), зменшення виділення сечі.

Ваш діагноз? Складіть план обстеження та лікування.№5. Вагітна 22 років в строці вагітності 8-9 тижнів скаржиться на нудоту, блювання до 3-5 разів на добу. Загальний стан задовільний. Відмічає зниження працездатності, не переносить певні запахи. Поставте діагноз. З якими патологіями слід проводити диф.діагноз? Призначте лікування.

№6. Вагітна 25 років в терміні вагітності 7-8 тижнів скаржиться на значну слинотечу. Протягом доби втрачає зі слиною до 1,5 л рідини. Шкіра навколо рта мацерована. Поставте діагноз. Призначьте лікування.

№7. Вагітна 23 років в терміні вагітності 8-9 тижнів скаржиться на нудоту, блювання до 15 разів на добу, головний біль, виснаження, втрату працездатності. Який діагноз найбільш ймовірний? З якими патологіями слід провести диф.діагноз? Складіть план обстеження з його врахуванням.

№8. Вагітна в терміні 9-10 тижнів скаржиться на свербіж шкіри, який турбує постійно. Шкіра суха, на шкірі незначна кількість невеликого розміру рожевих висипань. До вагітності проблем зі шкірою не мала. Який діагноз найбільш ймовірний? З якими патологами слід провести диф.діагноз? Призначте лікування.

№9. Жінка в терміні вагітності 10-11 тижнів скаржиться на ядуху, кашель, які не пов’язані з будь-якими подразниками. До вагітності подібних скарг не мала. Ознак запальних процесів дихальних шляхів не відмічено. Який діагноз найбільш ймовірний? Призначте лікування.

№ 10. Вагітна в терміні 7-8 тижнів скаржиться на появу судом переважно в руках та ногах (скручування), судоми м’язів обличчя, особливо в ділянці рота, спазми гортані. До вагітності подібних явищ не відмічала. Яка патологія може викликати подібні симптоми?

№ 11. Жінка в терміні вагітності 19-20 тижнів скаржиться на жовтяницю, нудоту, блювання «кавовою» гущею. Симптоми з’явились після болей в епігастральній ділянці, слабкості, які турбували 2-3 дні до того. При обстеженні виявлені ознаки асциту, печінкової недостатності, крововиливи в місцях ін’єкцій. Які патології можуть обумовлювати подібну клініку?

№ 12. Вагітна в терміні 10-11 тижнів скаржиться на нудоту, блювання, загальну слабкість, біль в епігастральній ділянці. Схудла протягом останніх 2 тижнів на 8 кг. Складіть перелік патологій, які зумовлюють подібну клініку. Призначте обстеження для підтвердження діагнозу.

№13. Першовагітна відвідала жіночу консультацію у строці 15—16 тижнів вагітності. Скарг немає. Із анамнезу з’ясовано, що два роки тому захворіла на гіпертонічну хворобу. АТ 130/80 мм рт. ст. У аналізі сечі патології не виявлено. Видимих набряків немає. Які заходи необхідно застосувати для профілактики прееклампсії? Оцініть ризик виникнення патології у даної жінки. Які Ви знаєте фактори ризику прееклампсії?№14. Незаміжня жінка звернулась до лікаря жіночої консультації в строці 20—21 тиждень вагітності. АТ 115/75 мм рт.ст. Набряків немає, аналіз сечі в нормі. Складіть план ведення даної вагітності з урахуванням ризику розвитку прееклампсії. Назвіть фактори та групи ризику прееклампсії. До якої групи ризику відноситься дана жінка?№15. Під час чергового огляду у жіночій консультації першовагітної у строці 32 тижні встановлено: АТ 140/100 мм рт. ст. Набряки нижніх кінцівок, одутлість обличчя. Патології в сечі немає. Поставте діагноз. Визначте тактику лікаря жіночої консультації.№16. Першовагітну госпіталізовано зі скаргами на головні болі, порушення зору. Жіночу консультацію не відвідувала. Встановлено строк вагітності 35—36 тижнів. АТ 180/110 мм рт. ст. праворуч, 160/105 мм рт. ст. ліворуч, набряки нижніх кінцівок і верхніх. У сечі білок (1,6 г/л), гіалінові і зернисті циліндри. Поставте діагноз. Визначте подальшу тактику.№17. Вагітна в терміні 33-34 тижні поступила в приймальне відділення пологового будинку зі скаргами на сильний головний біль, порушення зору. АТ 170/115 ммртст. Сеча при кип’ятінні скіпілась. Раптово у жінки почався напад судом. Діагноз? Тактика лікаря? З якими патологіями необхідно проводити диф.діагноз?№18. Першовагітну доставлено каретою швидкої допомоги. Вагітність 36тижнів. Скарги на сильний біль в епігастральній ділянці. Два рази було блювання. Біль з'явився після вживання вінегрету. Невелика набряклість ніг. AT 160/110 мм рт. ст. Сеча при кип'ятінні скипілася. Поставте діагноз. Ви-значте тактику лікаря.№19. Першовагітна, вагітність 34 тижні, госпіталізована зі скаргами на го-ловний біль і погіршення зору. AT 170/120 мм рт. ст Чималі набряки кінцівок, передньої черевної стінки, обличчя. У сечі — білок (4 г/л), циліндри гіалінові і зернисті. Протягом трьох діб інтенсивного лікування стан вагітної погіршився. На фоні усіх зазначених явищ хвора почала втрачати зір. Висно-вок окуліста — початкове відшарування сітківки. Пологової діяльності немає. Діагноз. Які допущені помилки на етапах жіночої консультації і стаціонару? Що потрібно робити?№20. Під час чергового відвідування жіночої консультації у першовагітної в терміні 32 тижні встановлено підвищення АТ 150/100-145/100 мм рт ст. Артеріальна гіпертензія виявлена вперше. Патологічних змін в сечі не виявлено. Набряки на ногах.

Поставте діагноз та визначте лікарську тактику.№21. Першовагітну госпіталізовано зі скаргами на головний біль.

Жіночу консультацію не відвідувала. Встановлено термін вагітності 35-36

тижнів. АТ 180/110-170/110 мм рт ст, набряки на руках та обличчі, в сечі білок 5,7 г/л, гіалінові та зернисті циліндри.

Поставте діагноз та визначте тактику ведення вагітної.№22. Роділля 22 років, пологи перші термінові почались 12 годин

тому. При поступленні відмічає сильний головний біль, мерехтіння мушок перед очима. АТ 160/115-155/110 мм рт ст. Навколоплідні води відійшли 2 години тому. Родова діяльність – потуги. Раптово у роділлі почались судоми з короткочасною втратою свідомості. Вагінально: відкриття шийки матки повне, голівка на тазовому дні, стрілоподібний шов в прямому розмірі площини виходу з малого тазу.

Ваш діагноз? Тактика лікаря.№ 23. Вагітна в терміні 31-32 тижні при відвідуванні жіночої

консультації двічі з інтервалом в 4 години зареєстровано АТ 140/95 мм ртст. Аналіз сечі – в межах норми. Набряків немає. Стан плода не порушений. Поставте діагноз. Визначьте тактику ведення вагітності.

№ 24. Вагітна в терміні 33-34 тижні скаржиться на періодичний головний біль. Ат 150/105 мм ртст на обох руках. В аналізі сечі – білок 1,6 г/л. Набряки рук. Стан плода не порушений. Поставьте діагноз. Призначте лікування.

Тестові завдання

1 Першовагітна 28 років поступила з інтенсивною родовою діяльністю. Скарги на головний біль. Порушенняз зору, заторможенність. Артеріальний тиск 180/110 мм.рт.ст. Виражені набряки ніг, передньої черевної стінки. Голова плоду і порожнині малого тазу. Серцебиття плоду ясне, ритмічне 180 уд/хв. При внутрішньому дослідженні: відкриття шийки матки повне, голова плоду в порожнині малого тазу. Яка тактика проведення

A. *Операція накладення акушерських щипців.

B. Кесарський розтин.

C. Плодоруйнівна операція.

D. Консервативне проведення пологів з епізіотомією.

E. Стимуляція родової діяльності.

2 Родiлля у другому перiодi пологiв. Скарги на периодичнi болi в потилицi, областi лоба та надчеревнiй дiлянцi. Мають мiсце набряки обличчя, нiг та статевих органiв. АТ на обох руках 180/100. Голівка плоду в порожниніі малого тазу. Яка подальша тактика ?

A. *Порожниннині акушерськi щипцi

B. Кесарiв розтин

C. Накладення щипцiв по Уiлт-Iванову

D. Плодоруйнувальна операция

E. Стимуляцiя пологової дiяльностi

3 Вагiтна в термiнi 35 тижнiв, стан тяжкий. Скаржиться на головний бiль, порушення зору, миготiння “мушок” перед очiма. При оглядi: загальний набряк, АТ -180/120. Раптово з’явилися фибрiлярнi посмикування м’язiв обличчя, тонiчнi судоми. Дихання припинилося. Через 1 хвилину дихання поновилося. З рота значна кiлькiсть пiни. Амнезiя. У клiничному аналiзi сечi: бiлок 7 г/л. Дiагноз ?

A. *Еклампсiя

B. Черепно-мозкова травма

C. Гiпертонiчний криз

D. Прееклампсiя тяжкого ступеню

E. Епiлепсiя

4 Вагітна доставлена швидкою допомогою зі скаргами на сильний біль в ділянці шлунка, блювання, головний біль, мерехтіння мушок перед очима. Тиждень тому, у зв'язку з пре еклампсією легкого ступеня, запропонована госпіталізація, але хвора відмовилась. Об'єктивно: шкіра бліда, набряки на гомілках і ступнях, АТ - 160/90 - 160/100 мм рт.ст. Аналіз сечі: лейк. - 3-4 в п/з, циліндри гіалінові і зернисті - 4-5 в п/з, білок - 4 г/л, питома вага 1018. Який найбільш вірогідний діагноз?

A. Прееклампсія середнього ступеня

B. Харчова інтоксикація

C. Перфоративна виразка шлунку

D. Гломерулонефрит

E. Гострий панкреатит

7 Першовагітна відвідала жіночу консультацію в 37 тижнів вагітності. Скарг не має. За останні 2 тижні додала 2кг ваги. Набряки на нижніх кінцівках. АТ – 115/70 мм рт.ст. В сечі патології не виявлено. Вагітній встановили діагноз гестозу. Яка найкраща лікувальна тактика?

A. Госпіталізація в стаціонар для лікування

B. Термінове розродження

C. Кесарський розтин

D. Амбулаторне лікування

E. Пролонгування вагітності

8 Породілля 19 років. Другий період своєчасних родів. Серцебиття 160 за 1 хвилину Голівка плоду знаходиться у вузькій частині порожнини малого тазу. Почався приступ еклампсії. Яка тактика подальшого ведення пологів?

A. Акушерські щипці

B. Кесарський розтин

C. Комплексна інтенсивна терапія і продовження консервативного ведення пологів

D. Вакуум-екстракція плоду

E. Консервативне ведення пологів з наступною епізіотомією

10 У вагітної 29 тижнів вагітностіспостерігаються генералізовані набряки, АТ 190/100 мм рт.ст., протеїнурія - 3.0 г/л, гіпотрофія плоду III ступеню. Який найбільш імовірний діагноз?

A. Прееклампсія середньої тяжкості

B. Гіпертонічна хвороба II Б ст.

12 Першовагітна, 38 тижнів, поступила зі скаргами на головний біль, біль у епігастральній області, сонливість, набряки на ногах. А.Т. – 180/120. Положення плода поздовжнє, головне передлежання, серцебиття плоду 130 уд/хв, ритмічне. В сечі білок 3,3 г/л.Яке ускладнення вагітності виникло?

A. * Прееклампсія важкого ступеня

B. Прееклампсія середнього ступеня

C. Гіпертонічний криз.

D. Еклампсія.

E. Гіпертензія вагітних.

13 Першовагітна 28 років поступила з інтенсивною родовою діяльністю. Скарги на головний біль, порушення зору, заторможенність. Артеріальний тиск 180/110 мм.рт.ст. Виражені набряки ніг, передньої черевної стінки. Серцебиття плоду ясне, риттмічне 160 уд/хв. При внутрішньому дослідженні: відкриття шийки матки повне, плодовий міхур відсутній . Голівка плоду в порожнині малого тазу. Яка тактика проведення пологів?

A. *Операція накладення акушерських щипців.

B. Кесарський розтин.

C. Плодоруйнівна операція.

D. Зробити епізіотомію.

E. Стимуляція родової діяльності.

14 Вагiтна, 18 рокiв, термін вагітності 36 тижнiв , надiйшла до пологового будинку зi скаргами на головний біль, миготіння "мушок" перед очима, біль в епiгастрiї, загальмованість. АТ 170/130 мм рт. ст., білок в сечі 3 г/л, набряк нижніх кінцівок. Який дiагноз найбiльш імовiрний?

A. *Прееклампсiя.

B. Водянка вагiтних.

C. Епiлепсiя.

E. Хронічна гіпертензія

15 Вагітна в терміні 30 тижнів перенесла вдома приступ еклампсії. При поступленні в пологове відділення АТ 150/100 мм рт.ст. Передбачаєма маса плода 1500 г. Пастозність обличчя і гомілок. Білок в сечі – 0,66 ‰. Пологові шляхи до родів не готові. Розпочато інтенсивну комплексну терапію. Яка правильна тактика ведення даного випадку?

A. * Розродження шляхом операції кесарського розтину.

B. На фоні лікування пролонгувати вагітність на 1-2 тижні.

C. На фоні лікування пролонгувати вагітність на 3-4 тижні.

D. Почати родозбудження шляхом внутрішньовенного введення окситоціна або простагландинів.

E. Лікуати гістоз і пологи вести консервативно

16 Породілля 30 років. Народився живий доношений хлопчик вагою 4100 г, довжиною 54 см. Через 20 хвилин після народження плоду народився послід і виділилось 300 мл крові. Після народження посліду продовжується кровотеча. При огляді плаценти відзначено, що судини проходять через край плаценти на оболонки і там обриваються. При огляді пологових шляхів за допомогою дзеркал травми шийки матки та піхви не знайдено. Кровотеча йде з порожнини матки. Які втручання необхідно провести зметою зупинки кровотечі?

A. * Провести ручну ревізію тіла матки

B. Провести зовнішній масаж матки

C. Ввести утеротоніки

D. Провести тампонаду тіла матки

E. Накласти клеми на параметрії за методом Бакшеєва

17 Роділля 20 років. ІІ період своєчасних пологів. Почався приступ еклампсії. При зонішньому обстеженні: голівка плода не промацується. При внутрішньому дослідженні: голівка плода заповнює всю крижову западину, досягаючи тазового дна, стрілоподібний шов у прямому розмірі, мале тім’ячно звернене до лобка. Яка тактика ведення пологів на даному етапі?

A. *Накладання акушерських щипців

B. Кесарів розтин

C. Консервативне ведення пологів з послідуючою епізіотомією

D. Інтенсивна терапія гестоза з продовженням консервативного ведення пологів

E. Вакуум-екстракція плода

21 Першовагітна поступила зі скаргами на головну біль, біль у епігастральній області, сонливість, набряки на ногах. АТ – 180/120. ОЖ – 90 см, ВДМ – 38 см, положення плода подовжне, головне передлежання, серцебиття плоду 130 уд/хв, ритмічне. У аналізі сечі білок 3,3 г/л. Яке ускладнення вагітності виникло?

A. * Прееклампсія тяжкого ступеню

B. Прееклампсія середнього ступеню.

C. Гіпертонічний криз.

D. Еклампсія.

E. Набряки вагітних.

22 Першовагітна, 28 років, з активною пологовою діяльністю, скаржиться на головну біль, порушенняз зору, запоморочиність. Артеріальний тиск 180/110 мм.рт.ст. Виразні набряки кінцівок, передньої черевної стінки. Серцебиття плоду чітке, ритмічне 180 уд/хв. При внутрішньому дослідженні: відкриття шийки матки повне, голівка плоду в порожнині малого тазу. Яка тактика проведення пологів?

A. *Операція накладення порожнинних акушерських щипців.

B. Кесарів розтин.

C. Плодоруйнівна операція.

D. Консервативне проведення пологів з епізіотомією.

E. Стимуляція пологової діяльності.

24 Вагiтна у термiнi 9-10 тижнiв скаржиться на блювання до 15 разiв на добу, значне слиновидiлення. За 2 тижнi вага тiла знизчилася на 2 кг. АТ 100/60,

пульс 110 уд. за хв. Шкiра суха, блiда. Вагiтна психiчно лабiльна. Дiурез знижений. Дiагноз?

A. *Надмірна блювота вагітної

B. Блювота вагiтних середньої тяжкості.

C. Блювота вагiтних легкої тяжкостi

D. Хвороба Боткiна

E. Харчова токсикоiнфекцiя

25 У жінки встановлено вагітність терміном 8 тижнів. Турбує нудота та блювання 4-7 разів на добу. Втратила у вазі 5 кг. Який найбільш ймовірний попередній діагноз?

A. Токсикоз І половини вагітності

B. Токсикоінфекція

C. Загострення гастриту

D. Порушення функції шлунку

E. Загроза переривання вагітності

26 Вагітна доставлена машиною швидкої допомоги на ношах. Вагітність - третя, термін - 8 тижнів. Дві попередні вагітності перервано у зв'язку з раннім гестозом. Вагітність бажана. Вагітна виснажена, шкірні покрови сухі, з роту запах ацетону. Блювота до 20 разів на добу. Лікування не отримувала. Який найбільш ймовірний діагноз?

A. Блювота вагітних важкого ступеня

B. Харчова токсикоінфекція

C. Помірна блювота вагітних

D. Загострення хронічного холециститу

E. Загострення хронічного гастриту

27 В гінекологічний стаціонар надійшла хвора 23 років з вагітністю 7-8 тижнів зі скаргами на постійну нудоту, блювання до 15 разів на добу, відсутніст апетиту, запаморочення, зниження маси тіла, підвищення температури до 37,5-38С. Має місце іктерічність склер та шкіри, гіпотонія, тахікардія до 120 уд\хв, запах ацетону з рота, діурез знижений, ацетонурія, циліндрурія,гіпербілірубінемія. Остання менструація - більше 2 місяців тому. Проведена на протязі 4 діб терапія не привела до покращення стану хворої. Що з перерахованого є найбільш

A. Переривання вагітності

B. Продовжити консервативну терапію

C. Призначити антібактеріальну терапію

D. Переривання вагітності методом малого кесарського розтину

E. Перевести хвору в інфекційну лікарню для обстеження та лікування

29 Вагітна 21 року,в терміні 8-9 тижнів, скаржиться на нудоту, блювоту до 20 разів на добу, їжу не утримує. За 10 днів втратила до 4 кг ваги тіла. Стан хворої тяжкий, із роту- запах ацетону. Температура тіла субфібрильна, шкіра суха, жовтушна. Пульс 110 уд/хв, Проведене лікування - без ефекту.

A. * Перервання вагітністі.

B. Токолітична терапія.

C. Протиблювотна та седативна терапія.

D. Наладити парентеральне харчування.

E. Продовжити інфузійну та дезінтоксикаційну терапію..

30 Вагiтна в термiнi 6 тижнiв скаржиться на блювання до 15-20 разiв на добу. За останнi 2 тижнi схудла на 2 кг. Вагiтна млява, апатична. Пульс 100 на хв., температура 37,3 С. З боку внутрiшнiх органiв патологiї не спостерiгається. При бiохiмiчному дослiдженнi кровi - пiдвищений вмiст залишкового азоту. У сечi ацетон та слiди бiлка. Дiагноз?

A. *Нестримне блювання вагiтних

B. Блювання вагiтних середньої тяжкостi

C. Блювання вагiтних легкої тяжкостi

D. Харчова токсикоiнфекцiя

E. Хвороба Боткiна

32 Жінка 28 років пред'являє скарги на нудоту, блювоту до 10 разів протягом доби . Відзначає зниження маси тіла, сухість шкіри. Серцебиття до 100 уд/хв. Температура тіла 37,2 0 . Знижен діурез. Після проведення ультразвукового дослідження була виявлена вагітність у терміні 5-6 тижнів. Діагноз?

A. Блювота вагітних середнього ступеню

B. Блювота вагітних легкого ступеню

C. Прееклампсія 1 ступеня

D. Передчасне переривання вагітності

E. Харчове отруєння

33 Першовагітна у терміні пологів.. Перейми почалися 12 годин тому, через 2 години вилилися навколоплідні води. В приймальному відділенні пологового будинку витник приступ судорог, АТ 190/120 мм рт ст, значні набряки кінцівок, рук, передньої черевної стінки. Протеїнурія - 6,0 г/л, циліндурія. При вагінальному дослідженні : шийка матки згладжена, відкриття повне, плідний міхур відсутній, передлежить голівка, в площині виходу з малого тазу. Яка тактика ведення пологів?

A. *Акушерські щипці

B. Кесарський розтин

C. Стимуляція пологової діяльності

D. Плодоруйнуівна операція

E. Консервативне ведення пологів

34 У жінки 25 років з вагітністю 35 тижнів під час чергового огляду в жіночий консультації встановлено: набряки кінцівок, АТ на правій руці 135/90 мм рт. ст., на лівій - 130/90 мм рт. ст, білок в сечі 0,8 г/л, білок в крові - 56 г/л. Стан плода задовільний. Який найбільш імовірний діагноз?

A. *Прееклампсія легкого ступеня

B. Прееклампсія важкого ступеня

C. Набряки вагітних

D. Гіпертонічна хвороба

E. Піелонефрит вагітних

35 Вагітна в терміні 39 тижні скаржиться на переймоподібні болі понизу живота, відсутність рухів плода. Вагітність перебігала на фоні прееклампсії легкого ступеню.. Положення плода подовжнє, голівка малим сегментом у вході в малий таз. Серцебиття плода не вислуховується .Піхвове дослідження: шийка матки згладжена, відкриття 6-7 см, плідний міхур цілий, голівка на рівні інтерспінальної лінії. Яка тактика ведення

A. Консервативне ведення пологів з захистом промежини

B. Консервативне ведення пологів без захисту промежини

D. Кесарів розтин

E. Консервативне ведення пологів з епізіотомією

36 Першовагітна 23 років, 37-38 тижнів,Стан важкий. Вдома відбувся причступ еклампсії. АТ 180/100 мм рт. ст., пульс 98 уд. за

хвилину.Генералізовані набряки. Свідомість запаморочена. Визначити тактику ведення вагітної.

A. * Термінове розродження шляхом кесарева розтину на тлі інтенсивної терапії.

B. Пролонгація вагітностії на тлі інтенсівної терапії.

C. Інтенсивна терапія протягом 2-3 днів з наступним пологовирішенням.

D. Накладання акушерських щипців.

E. Рання амніотомія.

37 Жінка в 36 тиж. вагітності скаржиться на головний біль, нудоту, блювоту, біль в правому підребір’ї. Об’єктивно: блідість шкіриних покривів, жовтяниця слизових оболонок, АТ-160/100 мм рт.ст. на обох руках, набряки нижніх кінцівок та передньої черевної стінки, крововиливи в місцях ін’єкцій. Пальпаторно визначається різкий біль в епігастральній ділянці та збільшення печінки. Показники крові: збіль_шення AЛT, AСT, тромбоцитопенія, гемоглобін 85 г/л, гіпербілірубінемія Яке

A. *HELP синдром.

B. Екламптичний статус.

C. Синдром дисемінованого внутрішньо-судинного згор_тання крові.

D. Розрив печінки.

E. Еклампсія.

39 Першовагітна, у терміні 36 тижнів. Скарг не має. За останні два тижні додала в вазі 2 кг. Мають місце набряки нижніх кінцівок. Артеріальний тиск 140/100 мм.рт.ст. У сечі сліди білка. Дагноз?

A. Прееклампсія легкого ступеню

B. Прееклампсія середнього ступеню

C. Гіпертонічна хвороба

D. Набряки вагітних

E. Піелонефріт вагітних

40 У жінки 25 років з вагітністю 34 тижні під час чергового огляду в жіночий консультації встановлено: набряки ніг, АТ на правій руці 140/90 мм рт. ст., на лівій - 130/90 мм рт. ст, білок в сечі 0,66 г/л, білок в крові - 56 г/л. Стан плода задовільний. Який найбільш імовірний діагноз?

A. Прееклампсія легкого ступеня

B. Прееклампсія важкого ступеня

C. Набряки вагітних

D. Гіпертонічна хвороба

E. Пієлонефрит вагітних

41 Вагітна 25 років привезена до пологового будинку в тяжкому стані. Срок вагітності 34 тижні. Хвора скаржиться на головний біль, порушення зору, нудоту. Із анамнезу відомо, що раніше жінка нічим не хворіла. При огляді визначаються набряки ніг, АТ - 170/130 мм рт.ст. на обох руках. Раптом у вагітної з'явились фібрилярні посмикування м'язів обличчя, тонічні та клонічні судоми, дихання припинилося. Через 1,5 хв. відновилось дихання, з рота з'явилась піна, забарвлена кров'ю. Вагітна про напад не пам'ятає. У клінічному аналізі сечі: білок 3,5 г/л. Який найбільш імовірний діагноз?

A. Еклампсія

B. Епілепсія

C. Набряк головного мозку

D. Крововилив у мозок

E. Виразка шлунку

43 Термін вагітної 32 років – 33 тижні. Знаходиться на стаціонарному лікуванні з приводу гестозу ІІІ ступеня. Скарги на раптовий гострий біль в животі, блювання. Об'єктивно: шкіра бліда, пульс – 86/хв, АТ – 180/100 мм рт.ст, набряки, в сечі - білок. Матка напружена, різко болюча, на передній стінці визначається випячування 5х8 см. Серцебиття плоду глухе, 110/хв. З піхви помірні кров'яні виділення. Голівка плоду притиснута до входу в таз. Канал шийки матки пропускає 1 палець вільно. Яка тактика лікаря в даному випадку

A. Кесарський розтин

B. Пологовикликання

C. Гіпотензивна терапія

D. Антигіпоксична терапія

E. Амніотомія

44 Першовагітна доставлена швидкою допомогою, вагітність - 36 тижнів. Скарги на сильний біль в епігастрії, 2 рази була блювота. Болі з'явилися після того, як вагітна з'їла вінегрет. Набряки нижніх кінцівок. АТ - 140/100 мм рт.ст. Сеча при кип'ятінні згорнулася. Який набільш ймовірний діагноз?

A. Прееклампсія

C. Харчова токсикоінфекція

E. Пієлонефрит в стадії загострення

45 Вагітна, 28 років, доставлена в пологовий будинок в коматозному стані. Вагітність 1, 34 тижні. Зі слів чоловіка у вагітної було 2 припадки судог з наступною втратою свідомості. При оглді: свідомість відсутня, обличчя набряк ціанотичне. Відмічаються значні набряки ніг і передньої черевної стінки. Матка в нормотонусі. Положення плода поздовжнє, голівка плода притиснена до входу в малий таз. Серцебиття плода глухе, до 140 на хвилину. АТ 180/100 мм рт.ст. Поставлений діагноз: 1 вагітність 34 тижні, еклампсія. Тактика ведення

A. Терміновий кесарський розтин

B. Проводити лікування пізнього гестозу і пролонгувати вагітність.

C. Провести родозбудження шлхом амніотомії та довенного введення окситоцину.

D. Вивести вагітну з коматозного стану та розродити через природніродові шляхи.

E. Пролонгувати вагітність і розродити шляхом операції кесарського розтину при доношенній вагітності.

46 Роділь , 24 років, поступила в пологовий будинок через 4 години від початку родової діяльності зі скаргами на головний біль, нечіткий зір. АТ – 180/100 мм.рт.ст., значні набряки на ногах. Положення плода повздовжне, головне передлежання. Серцебиття плоду 130 уд/хв. Під час внутрішнього акушерського дослідження стався приступ судом з втратою свідомості. Яке ускладнення виникло в пологах?

A. *Еклампсія.

B. Прееклампсія.

D. Гіпертонічний криз.

E. Епілепсія.

47 У вагітної 22 років 12 годин тому розпочалися перші термінові пологи. При поступленні перейми - кожні 5 хв по 40 сек. АТ – 140/100 мм рт.ст. Положення плоду поздовжнє, голівка великим сегментом - у вході в малий таз. Серцебиття плоду 136/хв, ритмічне. Через 4 години після поступлення почалися потуги, відійшли води. Раптово виникли судоми, з короткочасною втратою свідомості. При піхвовому обстеженні відкриття шийки матки повне, голівка на тазовому дні. Стрілоподібний шов в прямому розмірі виходу, мале тім'ячко - спереду. Як найдоцільніше закінчити розродження?

A. Накладання вихідних акушерських щипців

B. Кесарський розтин

C. Накладання порожнинних акушерських щипців

D. В/в введення 1 мл окситоцину

E. В/в введення протисудомних препаратів

48 Першовагітна, строк вагітності - 34 тижні, поступила в стаціонар зі скаргами на головний біль та погіршення зору . АТ- 170/120мм рт.ст. Набряки передньої черевної стінки, обличчя. В сечі білок – 0,12 г/л. Протягом тижня інтенсивного лікування стан вагітної погіршився. Заключення окуліста: відшарування сітківки, що розпочалося. Пологової діяльності немає. Який шлях термінового розродження показаний вагітній?

A. Кесарський розтин

B. Амніотомія

C. Накладання акушерських щипців

D. Родрзбудження по Барацу

E. Родозбудження на цілому плідному міхурі

49 Першовагітна доставлена швидкою допомогою, вагітність - 36 тижнів. Скарги на сильний біль в епігастрії, 2 рази була блювота. Болі з'явилися після того, як вагітна з'їла вінегрет. Набряки нижніх кінцівок. АТ - 140/100 мм рт.ст. Сеча при кип'ятінні згорнулася. Який набільш ймовірний діагноз?

A. Прееклампсія

C. Харчова токсикоінфекція

D. Водянка вагітних

E. Пієлонефрит в стадії загострення

50 Вагітна, 28 років, доставлена в пологовий будинок в коматозному стані. Вагітність 1, 34 тижні. Зі слів чоловіка у вагітної було 2 припадки судог з наступною втратою свідомості. При оглді: свідомість відсутня, обличчя набряк ціанотичне. Відмічаються значні набряки ніг і передньої черевної стінки. Матка в нормотонусі. Положення плода поздовжнє, голівка плода притиснена до входу в малий таз. Серцебиття плода глухе, до 140 на хвилину. АТ 180/100 мм рт.ст. Поставлений діагноз: 1 вагітність 34 тижні, еклампсія. Тактика ведення

A. Терміновий кесарський розтин

B. Проводити лікування пізнього гестозу і пролонгувати вагітність.

C. Провести родозбудження шлхом амніотомії та довенного введення окситоцину.

D. Вивести вагітну з коматозного стану та розродити через природніродові шляхи.

E. Пролонгувати вагітність і розродити шляхом операції кесарського розтину при доношенній вагітності.

51 Першовагітна 21 року,в терміні вагітності 38-39 тижнів. Під наглядом жіночої консультації не була. Пологової діяльності немає. Артеріальний тиск 180\100, мм рт ст., генералізовані набряки. Вагітна скаржиться на головний біль, затуманення зору, біль в епігастріі. Вдома спостерігався короткочасний приступ з втратою свідомості та судомами. При піхвовому дослідженні :шийка матки скорочена, відкриття вічка до 1.5 см. Плодовий міхур цілий. Передлежить голівка плоду, прижата до входу в малий таз. Що треба робити?

A. Кесарів розтин

B. Стимуляція пологової діяльності

C. Консервативне лікування (гіпотензівна терапія)

D. Сон-відпочинок, спазмолітики

E. Акушерські щипці

52 Вагітна в строці 30 тижнів скаржиться на головний біль, порушення зору, нудоту, блювання, біль в надчревній ділянці. Спостерігається анасарка. АТ 170/105 мм рт.ст. Гемоглобін 96 Г/л. Протеїнурія 4 Г/л, циліндрурія. Гіпотрофія плода I ступеня. Яка патологія зумовлює таку картину?

A. *Прееклампсія важкого ступеню.

B. Гіпертонічна хвороба.

C. Панкреатит.

D. Прееклампсія середнього ступеня.

E. Гострий піелонефріт вагітних

53 Першороділля 26 років доставлена у II періоді своєчасних пологів. На диспансерному нагляді не перебувала. Голівка плода у вузькій частині порожнини малого таза. Стан плода задовільний. Почалися дрібні фібрилярні посіпування повік, що поширилися на обличчя та верхні кінцівки. Яка тактика ведення пологів?

A. * Порожнинні акушерські щипці.

B. Кесарів розтин.

C. Плодоруйнівна операція.

D. Консервативне ведення пологів з подальшою епізіотомією.

E. Вихидні акушерські шипці

54 Першовагітна 38 років, в 37 тиж., поступила із скаргами на головний біль, набряки ніг і обличчя, послаблення рухів плода. Стан жінки тяжкий, АТ 170/105 мм. рт. ст. Білок в сечі – 3,3 г/л. Серцебиття плода 160 уд. у хв. При піхвовому дослідженню: шийка матки “незріла.” Після лікування АТ знизився до 160/90 мм. рт. ст., проте результати кардіотокографії вказують на дистрес плода плода. Яка тактика ?

A. Терміновий кесарів розтин

B. Родозбудження та виключення другого періду пологів

C. Підготовка шийки матки до пологів

D. Продовжити лікування пізнього гестозу

E. Пологи через природні пологові шляхи

55 У роділлі в ІІ періоді пологів з’явились скарги на різкий головний біль, мерехтіння “мушок” перед очима. Об-но: АТ 180/110 мм рт ст, набряки рук, ніг, в сечі білок 5г/л серцебиття плоду 90 уд за хв, При піхвовому дослідженні: відкриття шийки матки повне, голівка в площині виходу малого тазу, стрілоподібний шов в прямому розмірі. Подальша тактика

A. Вихідні акушерські щипці

B. Полосні акушерські щипці

C. Пологопідсилення

D. Кесарський розтин

E. Вакуумекстракція плода

56 Вагітна , 36 тиж., знаходилась в стаціонарі з приводу прееклампсії середнього ступеня тяжкості. До вагітності нічим не хворіла. На тлі анасарки, АТ 180/120 мм.рт.ст., білка в сечі – 8,0 г/л, раптово з’явились посмикування мімічних м’язів, напад судом, втрата свідомості. Не дивлячись на інтенсивну терапію протягом 1 години, до свідомості не поверталась. Діагноз?

A. *Екламптична кома

B. Епілептична кома

C. Екламптичний статус

D. Ішемічний інсульт

E. Гіпертонічний криз

57 Вагітна 18 років у терміні 36 тижнів скаржиться на головний біль, порушення зору, нудоту, загальні набряки. Зі слів родичів у вагітної вдома був судомний припадок із втратою свідомості. Об'єктивно: АТ 170/100 - 170/120 мм рт. ст. В сечі білок 9\%оо.Пологової діяльності немає. Яка лікувальна тактика показана хворій?

A. Терміновий кесарський розтин

B. Консервативна терапія

C. Консервативна терапія, при її неефективності – дострокове розродження

D. Медикаментозний сон.

E. Родозбудження з виключенням 2-го періоду пологів

58 Роділля, 24 років, поступила в пологовий будинок через 4 години від початку родової діяльності зі скаргами на головний біль, нечіткий зір. АТ – 180/100 мм.рт.ст., значні набряки на ногах. Положення плода повздовжне, головне передлежання. Серцебиття плоду 130 уд/хв. Під час внутрішнього акушерського дослідження стався приступ судом з втратою свідомості. Яке ускладнення виникло в пологах?

A. *Еклампсія.

B. Передеклампсія легкого ступеню

C. Передеклампсія середнього ступеню..

D. Гіпертонічний криз.

E. Епілепсія.

59 Вагітна,. 25років доставлена в пологовий будинок . Зі слів родичів, удома було три напади судом. На епілепсію не хворіла. Об'єктивно: вагітна непритомна. АТ на правій і на лівій руці 190/120 мм рт.ст., на нижніх та верхніх кінцівках набряки. Термін вагітності 35 тижнів. Діагноз?

A. *Еклампсія.

B. Епілепсія.

C. Діабетична кома.

D. Гостра ниркова недостатність.

E. Печінкова кома.

60 Вагітна , 22 роки у терміні 37 тижнів, в анамнезі пізній самовільний викидень. Вночі раптово почалася кровотеча із статевих шляхів, до 200 мл .

Положення плода поздовжнє, голівка над входом в малий таз. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 140 уд./хв. При вагінальному дослідженні виявлено, що канал шийки матки пропускає 1 поперечний палець, у вічку та на всьому протязі навколо нього через склепіння пальпується губчата тканина. Яка причина кровотечі?

A. Передлежання плаценти.

B. Загроза передчасних пологів.

C. . Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти.

D. . Низьке прикріплення плаценти.

E. Ерозія шийки матки.

61 Вагітність 37 тижнів. Генералізовані набряки, АТ 170/120 мм.рт.ст. протеінурія 4 г/л. Гіпотрофія плоду. Яка патологія зумовлює таку картину?

A. * Прееклампсія важкого ступеню.

B. Гіпертонічна хвороба.

C. Прееклампсія легкого ступеню.

D. Прееклампсія середнього ступеню.

E. Еклампсія.

62 Вагітність 40 тижнів, АТ - 180/120 мм рт.ст. Пологова діяльність відсутня. Набряки нижніх кінцівок, одутлість обличчя, головний біль, порушення зору, вдома був напад судом. Розпочата терапія - без ефекту. Яка подальша тактика ведення вагітної?

A. * Кесарський розтин

B. Розпочати інфузійну терапію

C. Розпочати седативну терапію

D. Провести стимуляцію пологової діяльності

E. Нагляд в умовах відділення інтенсивної терапії