23/4/22
Akut AbdomenAkut Abdomen
04/22/23
DEFINISI
• Akut abdomen merupakan sebuah terminologi yang menunjukkan adanya keadaan darurat dalam abdomen yang dapat berakhir dengan kematian bila tidak ditanggulangi dengan pembedahan.
• Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karena perdarahan, peradangan, perforasi atau obstruksi pada alat pencemaan.
04/22/23
KAUSA
• Perdarahan trauma organ abdominal, kehamilan ektopik terganggu, atau rupture tumor
• Peradangan apendisitis, kolesistitis, atau penyakit Crohn
• Perforasi atau obstruksi hernia inkaserata atau volvulus
• Perforasi akibat trauma trauma organ abdominal, kehamilan ektopik terganggu, atau rupture tumor
04/22/23
Menurut survei World Gastroenterology Organization
1. apendisitis (28%)2. kolesistitis (10%)3. obstruksi usus halus (4%)4. keadaan akut ginekologi (4%)5.
pancreatitis akut(3%)5. colic renal (3%)6. perforasi ulkus peptic (2,5%)7. diverticulitis akut(1,5%)
04/22/23
Mengapa Tindakan pada akut abdomen harus segera?
• Tiap menit berharga, keterlambatan terapi -->fatal– Semua perdarahan masif: Aneurysma aorta yang pecah, trauma tusuk
aorta / vena cava / cabang a/v besar, kehamilan ektopik yang pecah
• Tiap jam berharga, keterlambatan terapi -->morbiditas dan mortalitas sangat meningkat– Perforasi ulkus peptikum, perforasi tifus, intususepsi pada anak, emboli
mesenterium
• Keterlambatan lebih dari 12 jam --> meningkatkan mortalitas– hernia inkarserata, obstruksi usus, apendisitis
04/22/23
Morbiditas dan MortalitasNyeri Abdomen Akut
Obstruksi usus Gangguan keseimbangan cairan
Perforasi Saluran Cerna Peritonitis
Infeksi Sepsis Shock septik
Perdarahan Shock hipovolemik
Iskemi Perforasi Peritonitis
04/22/23
Contoh Kasus
• Pria 40 tahun, nyeri perut kanan bawah, diberi analgetik spasmolitik, keluhan berkurang
• Hari ke 4 nyeri hebat, panas badan tinggi, tanda-tanda peritonitis
• Menjalani operasi laparotomi appendektomi dengan tanda-tanda abses appendiks
• Pasca bedah terjadi sepsis yang tidak berrespon dengan antibiotika dan perawatan intensif
• Penderita meninggal setelah 20 hari perawatan di ICU
04/22/23
FORE GUT
MID GUT
HIND GUT
Anatomi
04/22/23
• Anterior: 9 regio– epigastrium– hipokondrium ki/ka– umbilikal– lumbar ki/ka– hipogastrium/suprapubis– inguinal ki/ka
• Pembagian lain: 4 regio– kuadran ki/ka atas– kuadran ki/ka bawah
Anatomi luar abdomen
04/22/23
Anatomi dinding abdomen
04/22/23
Vaskularisasi Viscera Abdomen
04/22/23
Inervasi
04/22/23
Dorsal motor nucleus of vagus
Vagus Nerve
Para
sym
path
etic
div
isio
n
Sym
path
etic
div
isio
nCeliacGanglion
PelvicNerve
Cranial
Sacral
Enter ic divi si on
GIT
CNSInervasi
04/22/23
Lokasi normalviscera abdomen
04/22/23
Saluran Cerna
04/22/23
For Your Information
Perkembangan anatomi rongga perut mempengaruhi patofisiologi, dan manifestasi NYERI pada acute
abdominal disease
04/22/23
Anatomi
3 minggu usia janin, GIT primitif dibagi menjadi 3 bagian, terbagi menjadi :
• foregut faring, esofagus, lambung, dan proksimal duodenum
• midgut sekum atau apendiks• Hindgut kolon distal dan rektum
04/22/23
• Nyeri Visceral– Pasien biasanya tidak bisa menunjuk secara tepat
letak nyeri. Biasanya ia menggunakan seluruh telapak tangannya untuk menunjuk daerah yang nyeri (nyeri sentral).
– Foregut nyeri epigastrium– Midgut nyeri di sekitar periumbilikal– Hindgut nyeri pada bagian perut bawah
MACAM-MACAM NYERI
04/22/23
• Nyeri Somatik– Rangsang nyeri yang berasal dari peritoneum
parietal, dan luka pada dinding perut. Nyeri dirasakan seperti disayat, ditusuk, dan pasien dapat dengan tepat menunjuk lokasi nyeri
MACAM-MACAM NYERI
04/22/23
• Nyeri Alih– terjadi jika suatu segmen persarafan melayani
lebih dari satu daerah• Contoh : diafragma berasal dari regio leher C3-C5
pindah ke bawah pada masa embrional, sehingg bila ada perdarahan ato peradangan akan menjalar sampai ke bahu.
• Begitu juga dengan kolesistitis akut nyeri dirasa pada daerah ujung belikat
MACAM-MACAM NYERI
04/22/23
• Nyeri Alih• Abses dibawah diphragma (hepar atau lien)
nyeri di bahu• Kolik ureter atau kolik pielum ginjal, biasanya
dirasakan sampai ke alat kelamin luar seperti labia mayora pada wanita atau testis pada pria
MACAM-MACAM NYERI
04/22/23
MACAM-MACAM NYERI
• Nyeri Kolik– Kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos
organ berongga dan biasanya diakibatkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut (obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminer).
– Karena kontraksi berbeda maka kolik dirasakan hilang timbul
– trias kolik (KHAS) : serangan nyeri perut yang hilang timbul, mual atau muntah, dan gerak paksa
04/22/23
Keluhan Utama Nyeri Abdomen Akut
NYERINYERI
Lokasi
Onset
Radiasi
SifatYg meringankan / memberatkan
IntensitasDurasi
Eksaserbasi
VomitusProgresi
MigrasiDalam atau superfisial
Posisi
ANAMNESIS
04/22/23
Lokasi Nyeri Akutpada abdomen
04/22/23
Nyeri abdomen atas
• Ulkus gaster atau duodenum• Kolesistitis, kolangitis• Pankreatitis• Apendisitis (dini)• Hepatitis atau abses hepar• Extra abdomen
– Pleuritis, pneumonia lobaris inferior, pneumotoraks– Pericarditis, Infark miokard, angina
• Pielonefritis, kolik renal
04/22/23
Nyeri abdomen tengah
• Apendisitis (dini)• Obstruksi usus halus atau gangren• Pankreatitis• Gastroenteritis• Emboli mesenterium/thrombosis• Diseksi aorta• Adenitis mesenterik• Divertikulitis sigmoid (dini)
04/22/23
Nyeri abdomen bawah
• Obstruksi kolon atau gangren• Apendisitis• Adenitis mesenterik• Divertikulitis• Abses piosalping yang pecah• Torsio tuboovarian• Kehamilan ektopik
04/22/23
Nyeri Abdomen pada Kelompok tertentu
• Nyeri abdomen akut pada anak– apendisitis akut
• Nyeri abdomen akut pada orang tua– perforasi tumor– obstruksi usus oleh tumor
• Nyeri abdomen akut pada wanita hamil– kehamilan ektopik terganggu
04/22/23
Onset Nyeri
• Nyeri sangat tiba-tiba
04/22/23
Onset Nyeri
• Nyeri gradual
04/22/23
Sifat dan Intensitas Nyeri
• A. Nyeri Sakit Gigi• C. Nyeri Kolik dan Awal Radang Organ Berrongga
A
C
04/22/23
Sifat dan Intensitas Nyeri
• Kolik Intermitenpada awal obstruksi organ berongga
04/22/23
Sifat dan Intensitas Nyeri
• Nyeri Kolik tanpa interval bebas nyeriPada obstruksi usus lanjut oleh karena mulai ada iskemi
04/22/23
Posisi pasien• Pankreatitis akut pasien akan berbaring ke sebelah kiri dengan fleksi pada tulang
belakang, panggul dan lutut. Kadang penderita akan duduk bungkuk dengan fleksi sendi
panggul dan lutut.
• Pasien dengan abses hati biasanya berjalan sedikit membungkuk dengan menekan
daerah perut bagian atas seakan-akan menggendong absesnya.
• Appendisitis akut yang letaknya retrosaekum mendorong penderitanya untuk berbaring
dengan fleksi pada sendi panggul sehingga melemaskan otot psoas yang teriritasi.
• Akut abdomen yang menyebabkan diafragma teritasi akan menyebabkan pasien lebih
nyaman pada posisi setengah duduk yang memudahkan bernafas
• Penderita pada peritonitis lokal maupun umum tidak dapat bergerak karena nyeri,
sedangkan pasien dengan kolik terpaksa bergerak karena nyerinya (Sjamsuhidajat, dkk.,
2004).
04/22/23
• Muntah ? biasanya pada obs. Letak tinggi
• Konstipasi ? biasanya pada obs. Usus besar dan peritonitis umum
• Siklus haid ? KET
Gejala tambahan:
04/22/23
Pemeriksaan Fisik Nyeri Abdomen Akut
Inspeksi Inspeksi AwalAwal
Respirasi: baik / dangkal
Warna kulit: ikterus / anemis / pucat
Gerakan tubuh: diam / gelisah
Dehidrasi / shock / hipoperfusi
Kesadaran: baik / menurun
Raut muka: relaks / cemas / kesakitan
Suhu: febris / hipotermi
Simultan dengan Anamnesis
Sakit ringan / sedang / berat
04/22/23
Pemeriksaan Fisik
INSPEKSITanda-tanda khusus pada trauma daerah abdomen adalah :
•Penderita kesakitan. Pernafasan dangkal karena nyeri didaerah abdomen.•Penderita pucat, keringat dingin.•Bekas-bekas trauma pads dinding abdomen, memar, luka,prolaps
omentum atau usus. •Pada ileus obstruksi terlihat distensi abdomen bila obstruksinya letak
rendah, dan bila orangnya kurus kadang-kadang terlihat peristalsis usus (Darm-steifung).
•Keadaan nutrisi penderita.•Distensi abdomen: gas/cairan usus karena ileus paralitik atau obstruksi•Pelebaran vena: penyakit liver•Peristalsis usus yang terlihat: obstruksi•Cullen’s sign, Grey Turner’s sign: pankreatitis
Selalu Korelasidengan Anamnesis !!!
04/22/23
Darm steifung dan Darm Contour
04/22/23
Cullen’s sign dan Turner sign
04/22/23
PALPASIPalpasi akan menunjukkan 2 gejala :
1.Perasaan nyeriPerasaan nyeri yang memang sudah ada terus menerus
akan bertambah pada waktu palpasi sehingga dikenal gejala nyeri tekan dan nyeri lepas. Pada peitonitis lokal akan timbul rasa nyeri di daerah peradangan pada penekanan dinding abdomen di daerah lain.
2. Kejang otot (defense musculaire, muscular rigidity)Kejang otot ditimbulkan karena rasa nyeri pada peritonitis
diffusa yang karena rangsangan palpasi bertambah sehingga secara refleks terjadi kejang otot
Pemeriksaan Fisik
04/22/23
• Perkusi– Dimulai dari daerah bebas nyeri, dilakukan secara hati-hati (terutama
pada anak)– Perkusi pada akut abdomen dapat menunjukkan 2 hal.
• Perasaan nyeri oleh ketokan pada jari. Ini disebut sebagai nyeri ketok.• Bunyi timpani karena meteorismus disebabkan distensi usus yang
berisikan gas pads ileus obstruksi rendah.– Redup ? massa– Shifting dullnes ? ascites
• Auskultasi– Seluruh kuadran abdomen: frekuensi dan nada bising usus– Normal Bising usus : 5 – 25 x /menit– Meningkat ? ilius obstruksi– Menurun atau tidak ada ? ilius paralitik
Selalu Korelasidengan Anamnesis !!!Pemeriksaan Fisik
04/22/23
• Palpasi– Dimulai dari daerah bebas nyeri, sampai lokasi nyeri maksimal,
dilakukan secara hati-hati• Nyeri tekan?• Defans muskular ?
• Cara Palpasi– Telapak Jari– Ujung Jari– Telapak Jari Kanan - Kiri– Bimanual– Tekanan Dalam– Tekanan Ringan
• Point of Maximum Tenderness?
Selalu Korelasidengan Anamnesis !!!Pemeriksaan Fisik
04/22/23
• Rovsing’s sign• Obturator sign• Psoas sign
Pemeriksaan Fisik: App. akut
04/22/23
Colok dubur: jangan terlewatkan!!!Cavum doughlas teraba menonjol?
perdarahan intrabdominal, KET
Pemeriksaan Fisik
04/22/23
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium– Pemeriksaan darah rutin / base line
• leukosit > 20.000/mm tanpa infeksi: kemungkinan ruptura lienalis• Serum amilase >> : trauma pankreas atau perforasi usus halus• transaminase >> : trauma pada hepar
– Pemeriksaan urin rutin• hematuri : trauma pada saluran kemih
– Foto thoraks• foto thoraks posisi tegak untuk menyingkirkan adanya kelainan pada thoraks
atau trauma pada thoraks.• perhatikan adanya udara bebas di bawah diafragma atau adanya gambaran
usus dalam rongga thoraks pada hernia diafragmatika.
04/22/23
– Plain abdomen foto tegak• Akan memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara
bebas retroperitoneal dekat duodenum, corpus alienum, perubahan gambaran usus.
– IVP (Intravenous Pyelogram)• atas indikasi adanya trauma ginjal
– Pemeriksaan Ultrasonografi dan CT-scan• pada trauma pada hepar dan retroperitoneum.
Pemeriksaan Penunjang
04/22/23
• Radiologi : foto 3 posisi– toraks tegak– abdomen tegak– abdomen datar
• Bila perlu– abdomen lateral
dekubitus• Hati-hati pada wanita
hamil !!!
Pemeriksaan Penunjang
04/22/23
Pemeriksaan Penunjang
04/22/23
• Ultrasonografi
Pemeriksaan Penunjang
04/22/23
DIAGNOSIS BANDINGSEGALA USIASEGALA USIA ANAK-ANAKANAK-ANAK APENDISITISAPENDISITIS INVAGINASIINVAGINASIPERFORASI USUS/LAMBUNGPERFORASI USUS/LAMBUNG RADANG SALURAN KEMIHRADANG SALURAN KEMIHNYERI ABDOMEN NON SPESIFIKNYERI ABDOMEN NON SPESIFIK HERNIAHERNIA (NON BEDAH)(NON BEDAH) RADANG SALURAN NAPAS RADANG SALURAN NAPAS
ATASATASOBSTRUKSI USUSOBSTRUKSI USUSPANKREATITIS AKUTPANKREATITIS AKUT WANITAWANITAKOLIK GINJAL/ URETERKOLIK GINJAL/ URETER RADANG PELVISRADANG PELVISDYSPEPSIADYSPEPSIA RADANG SALURAN KEMIHRADANG SALURAN KEMIHHERNIAHERNIA KEHAMILAN EKTOPIKKEHAMILAN EKTOPIKKOLESISTITIS AKUT/BILIERKOLESISTITIS AKUT/BILIER KISTA OVARIUM KISTA OVARIUM
USIA TUAUSIA TUAKANKERKANKERVASKULAR VASKULAR SEBAB-SEBAB MEDIKSEBAB-SEBAB MEDIK
04/22/23
Terapi Umum Nyeri Abdomen Akut
• A. Sebelum intervensi bedah– 1. Terapi Cairan– 2. Antibiotika– 3. Bila perlu: bantuan nafas mekanik, obat-obatan
kardiovaskular (inotropik, vasopresor)• B. Pengelolaan Definitif
– 1. Operasi: Membuang sumber sepsis– 2. Drainase perkutan abses dan koleksi cairan
• C. Perawatan Pasca Bedah
04/22/23
Tips Abdomen Akut• Berlangsung > 6 jam: Kasus Bedah !!!
• Diam tak bergerak: peritonitis / iskemi
• Tidak hilang dengan morfin: iskemi
• Peka thd Bahaya Mengancam - Sense of Crisis
• Pemeriksaan Berulang-ulang oleh Pemeriksa yg Sama
04/22/23
Sepsis dan Septic Shock
• LIRS = Localized inflammatory response syndrome• SIRS = Systemic inflammatory response syndrome
– demam, takikardi, takipneu atau hiperventilasi, dan leukositosis
• Sepsis = SIRS + bukti adanya infeksi• Severe Sepsis = Sepsis + disfungsi organ• Septic Shock = Sepsis + hipoperfusi• Prognosis LIRS dengan terapi adekuat jauh lebih baik
daripada SIRS
04/22/23
Tanda-tanda Sepsis Intraabdominal
• Demam, nausea, vomitus, takikardi, takipneu• Nyeri abdomen• Tanda-tanda peritoneal• Tanda-tanda dehidrasi• Leukositosis• Dapat menjadi syok septik dan gagal organ
multipel
04/22/23
Derajat Iritasi Peritoneum
oleh cairan yg berada abnormal dlm rongga peritoneum (Lowenfels, 1975)
Dara
h
Urin
e
Empe
du
Nana
h
Crn
Pank
reas
Isi U
sus
Halu
s
Caira
n La
mbu
ng
Iritasi Ringan Berat
04/22/23
PATOLOGI
04/22/23
Apendisitis akut
04/22/23
• DEFINISI:
peradangan dari apendiks vermiformis dan merupakan penyebab abdomen akut paling sering
• PATOFISIOLOGI:
adanya obstruksi lumen apendiks (o/ fekalit, hiperplasia limfoid, benda asing, parasit, neoplasma, atau striktur
fibrosis)↓
perkembangan bakteri + sekresi mukus↓
distensi lumen + ↑ tekanan dinding lumen↓
terjadi hambatan aliran limfe↓
edema, diapedesis bakteri, ulserasi mukosa↓
apendisitis akut fokal (ditandai dengan nyeri periumbilikal)
04/22/23
PATOFISIOLOGI:
sekresi mukus terus berlanjut + ↑ tekanan↓
obstruksi vena, ↑ edema + ↑ pertumbuhan bakteri↓
radang↓
radang meluas dan mengenai peritoneum setempat↓
timbul nyeri di kuadran kanan bawah↓
apendisitis supuratif akut↓
aliran arteri terganggu↓
timbul infark dinding dan gangren↓
apendisitis gangrenosa↓
jika rapuh dan pecah↓
apendisitis perforasi
04/22/23
MANIFESTASI KLINIS
- nyeri periumbilikus & muntah
↓ (2-12 jam)- nyeri perut berpindah ke kuadran kanan bawah, menetap,
bertambah berat saat batuk dan mengejan- gejala lain: anoreksia, malaise, demam tak terlalu tinggi,
konstipasi, diare, mual, muntah
04/22/23
DIAGNOSISAnamnesis
app akut harus dipikirkan sbg dx banding pada semua ps dgn nyeri abdomen akut yg sesuai dg manifestasi klinis mual muntah pada keadaan awal yg diikuti dg nyeri perut kuadran kanan bawah yg makin progresifPemeriksaan Fisik
- KU: tampak kesakitan- PX. Abd: bising usus ↓ / hilang, nyeri tekan lepas (+) (Blumberg Sign) pada
titik McBurney- Tanda khas:
a. Tanda Rovsing: nyeri perut kuadran kanan bawah saat palpasi kuadran kiri bawah
b. Tanda Psoas: nyeri perut kuadran kanan bawah saat ekstensi panggul kanan (menunjukan apendiks retrosekal)
c. Tanda Obturator: nyeri perut kanan bawah pada saat rotasi internal panggul kanan (apendiks pelvis)
d. Tanda Dunphy: peningkatan nyeri yg dirasakan saat batuk- peritonitis: defans muskuler (+), rigiditas (kaku)
04/22/23
Nyeri viseral danNyeri parietal
04/22/23
PEMERIKSAAN PENUNJANG1. PX. Lab
- Leukositosis ringan (10.000-20.000/ uL) + peningkatan jml neutrofil
- Leukositosis tinggi ( >20.000/uL) --> jika sdh terjadi perforasi dan gangren
- urinalisis: pada app. akut terdapat ketonuria, pada perempuan, perlu diperiksa tes kehamilan bila dicurigai kehamilan ektopik sbg DD
2. USG- ditemukan: diameter AP apendiks > 7mm, penebalan
dinding, lesi target, apendikolit
04/22/23
TATALAKSANA1. Pre-operatif
- observasi ketat, tirah baring, puasa- foto abdomen dan thorax dapat dilakukan untuk mencari
penyulit- antibiotik IV spektrum luas dan analgesik- pada perforasi apendiks --> beri infus
2. Operatif- apendektomi terbuka: dilakukan insisi transversal pd
kuadran kanan bawah (Davis- Rockey) atau insisi oblik (McArthur-McBurney)
-laparoskopi apendektomi3. Pasca operatif
- observasi TTV: antisipasi perdarahan, syok, hipertermia, gguan pernafasan (selama 12 jam post op puasa terlebih dahulu)
04/22/23
Peritonitis AkutTANDA & GEJALA: - KU: tidak baik. - Demam >38'C - Pasien dengan sepsis hebat akan muncul gejala hipotermia. - Takikardia o/k mual dan muntah, demam, kehilangan cairan - hipotensi - produksi urin berkurang
TATALAKSANA:Pre Operasi
- Resusitasi cairanInfus NaCL 0,9% 20tpm - Oksigenasi: nasal kanul 1-2 L/ menit - NGT, DC
- AntibiotikaAmpisilin 2g IV, lalu 1g setiap 6 jam, + gentamisin 5 mg/kgBB IV dosis
tunggal/hari dan metronidazol 500 mg IV /8 jam - Kendali suhu tubuh: paracetamol
3x500 mg (dewasa); anak: 10-15 mg/ KgBB
- Obat simptomatis - Laparatomi
04/22/23
Ileus obstruksi
04/22/23
Perforasiulkus duodeni
04/22/23
Perdarahansaluran cerna
04/22/23
Pankreatitis
04/22/23
Intususepsi
04/22/23
Volvulus sigmoid
04/22/23
Trombosismesenterika
04/22/23
Kelainan Obstetri & GinekologiPenyebab Nyeri Abdomen Akut
Obstetri
• Kehamilan Ektopik• Kehamilan Abdominal• Ruptura Uteri• Mola Destruen
Ginekologi
• Ruptura Kista Ovarium• Torsi Kista, Mioma• Ruptura Abses• Perforasi Uterus
04/22/23
Organ Pecah
Isi Organ
PusMaterial :• sebum• mekoneum
Darah
Abdomen Akut
TorsiStrangulasi
ReganganIskemi
Nyeri Abdomen pada Obstetri & Ginekologi
04/22/23
Kesimpulan
• Nyeri abdomen akut:– Berbagai penyebab (intra dan extra abdomen)– Morbiditas dan Mortalitas ditentukan oleh kecepatan
penanganan– Perlu pengetahuan yang luas, mencakup anatomi,
fisiologi, pemeriksaan fisik dasar, dan pengalaman klinis multidisiplin
– Perlu teliti, waspada, peka terhadap perkembangan dari waktu ke waktu, mampu menggunakan rasio setepat mungkin
04/22/23
A Good Diagnosticianis not Born, but is Developed
Recommended