Imagerie de la pancréatite :
vieilles questions, nouvelles réponses
« Vieilles » questions
1. Gravité : facteurs pronostiques ?
2. Etiologie : traitement spécifique ?
3. Complications : surinfection ?
comp. biliaires ou vasculaires ?
4. Traitement : drainage percutané des collections ?
Nouvelles réponses
15 articles effectivement ciblés sur le sujet
• 5 sur la stratégie de prise en charge
• 4 sur l'IRM
1) Gravité
Clinique : Score de Ranson Paramètres hémodynamiques, respiratoires, neurologiques, rénaux, hématologiques
CT : score de Balthazar• A : pancréas normal 0• B : pancréas oedémateux 1• C : inflammation péripancréatique 2• D : une seule collection 3• E : plusieurs collections 4
(+)
CT : nécrose pancréatique• Pas de nécrose 0• < 30 % 2• 30 – 50 % 4• > 50% 6
Index de gravité
Score de Balthazar
B C
ED
Nécrose pancréatique
Fréquence : 5 à 20% des cas, uniquement si PA grave Constitution : dans les 48 heures x15 le risque de décès, x10 le risque complication
Nécrose pancréatique
Défaut de rehaussement parenchymateux pancréatique
Nécrose pancréatique
Forme limitée multifocale
Nécrose pancréatique
Forme isthmo-corporéale étendue
Evolution vers la collection
Gravité
Casas AJR 2004 : revue rétrospective de 148 patients
• Stade Balthazar (ABC / DE) se 100% / sp 61% pour la prédiction de complications se 100% / sp 57% pour la prédiction de la mortalité
• Nécrose pancréatique (oui / non) se 53% / sp 90% pour la prédiction de complications
Index de gravité scanner : corrélation à la mortalité / morbidité
1792[7-10]III
635[4-6]II
38[0-3]I
Mortalité %Morbidité %Nb de pointsGravité
Scanner T2
Pancréatite type C
Évaluation de la gravité par IRM
Évaluation de la gravité par IRM
Suppression de graisse
Scanner T2
Collections
Évaluation de la gravité par IRM
Évaluation de la gravité par IRM
T2 : plans axial / coronal
Scanner T2
Composante solidesein d’une collection
Évaluation de la gravité par IRM
Évaluation de la gravité par IRM
Scanner T1
Composante hémorragique
Scanner T1 T2
Type D Type C avec œdème hémorragique ?
Évaluation de la gravité par IRM
Évaluation de la gravité par IRM
Scanner T2
Nécrose Pancréatique? → T1 + gadolinium
Évaluation de la gravité par IRM
Scanner T2
Nécrose Pancreatique? → T1 + gadolinium
Évaluation de la gravité par IRM
Corrélation CT / MR (F Pilleul JMRI 2007)90 pts, délai CT/MR < 10 jours, MR sans Gdclassification : index de sévérité (I, II, III)
Dg IRM des PA sévères (référence CT) : se 100%, sp 83% vpp 100%, vpn 21%
La technique (± gadolinium, fatsat, ...) doit être optimiséeLa supériorité de l'IRM pour la gradation de la gravité reste à démontrer
Patients Durée du séjour Morbidité
CT I 63 16,7 j. 15,90%
MR I 52 14,9 j. 9,60%
CT II 23 33,5 j. 47,80%
MR II 19 28,1 j. 42,10%
CT III 4 81,5 J; 100%
MR III 19 44,4 j. 63,20%
2) Étiologie
Iatrogène (CPRE)
Metabolique (hyperCa, hypertriglyceridemie)
Pancreas divisum (?)
Pancreatite chronique (sténoses, lithiase)
Cancer
Migration lithiasique biliaire +++ CPRE
Alcoolique
IRM
Évaluation du canal pancréatique
Pancreas divisum Lithiase canalaire
Migration lithiasique biliaire Bilan hépatique : bilirubine, phosph. alc., transminases IRM +++ Echoendoscopie (anesthésie générale) CPRE (risque de complications)
Migration lithiasique biliaire
Gautier G : Gastroenterol Clin Biol 2004Contribution of magnetic resonance cholangiopancreatography to themanagement of patients with suspected common bile duct stones99 patients suspect de migration (pancréatites 49)
protocole : pas de calcul à l’IRM = simple surveillancecalcul à l’IRM = échoendoscopie et/ou CPRE
diagnostic final : pas de calcul 75, présence de calculs 24
Résultats Se 95.5, Sp 98.7, VPP 95.5, VPN 98.7niveau de confiance 85.9
Impact Diagnostic différentiel 7.1 %Procédures endoscopiques évitées 59.6 %1 seule migration en cas de pancréatite non
diagnost.
3) Complications
Biliaires :
Compression de la VBP
3) Complications
Portales :Compression extrinsèque Thrombose aiguë
3) Complications
Artérielles Pseudo-anévrysmes
4) Collections pancréatitiques
Phase précoce (→ 6 semaines) :
• Collections rétroperitonéales : nécrose ± sang ± liquide pancréatique
Le risque de surinfection augmente avec l’étendue de la nécrose
et avec le temps 1ère semaine 4-18% 2ème semaine 36-47% 3ème semaine 60-71%
• Abcès pancréatique : collection infectée (x 5 mortalité)
Phase tardive (après 6 semaines)
• Pseudokystes : collection de liquide pancréatique
peut être symptomatique si : Infecté = abcès pancréatique Compressif
Collections pancréatitiques: drainage ?
Pas de geste si non symptomatique
Questions : les collections sont-elles …1. infectées ?
2. liquides ou avec une composante solide ?
3. quelles extensions / connexions ?
4. quel rapport avec le canal pancréatique ? traitementcomplémentaire
voie d’abord
drainage technique
Collections pancréatitiques: drainage ?
Pas de geste si non symptomatique
Questions : les collections sont-elles …1. infectées ?
2. liquides ou avec une composante solide ?
3. quelles extensions / connexions ?
4. quel rapport avec le canal pancréatique ?
CT / MR +++
4.1) Surinfection ?
Dégradation de l’état clinique et biologique, hémocultures positives Fièvre et leucocytose non fiables CT : - proximité du colon (se = 92 %, sp = 90 %) +++
- présence d’air (se = 46%, sp = 86 %)
- ponction +++ (se > 95 %, sp > 95 %) drainage
4.2) Contenu liquide ou épais ?
Drainage plus difficile en présence de débris nécrotiques … mais pas impossible
4.2) Contenu liquide ou épais ?
IRM T2 > scanner +++
4.3) Extensions / connexions ?
Voie d’abord et nombre de drains : IRM / plan coronal +++
4.4) Rapports avec le canal pancréatique ?
Risque de fistule persistante ou de récidive Peut inviter à pratiquer un abord initial
transgastrique Peut nécessiter un traitement secondaire
endoscopique ou chirurgical …
4.4) Rapports avec le canal pancréatique ?
Prédiction du caractère communiquant
• MR : distance entre la collection et le canal
4.4) Rapports avec le canal pancréatique ?
Prédiction du caractère communiquant
• MR : visualisation directe de la communication
4.4) Rapports avec le canal pancréatique ?
Prédiction du caractère communiquant
• MR : test fonctionnel = injection de secretine
4.4) Rapports avec le canal pancréatique ?
Diagnostic définitif de communication :
• Dosage des amylases dans le liquide de drainage
• Opacification directe (drain or CPRE)
Traitement des collections infectées
Soins intensifs Drainage
• Calibre > 14F et double lumière (irrigation)
• Drains multiples si nécessaire (toutes les collections)
• Voie transgastrique possible
Maintenance du drainage +++
• Scanners et opacifications itératives : chgmts de drain
Traitements combinés
• Chirurgie en cas d’échec primaire (définition ?)
• Traitements complémentaires en cas de fistule ou de collection persistante
Résultats du drainage percutané
nb complet partiel échec
V Sonnenberg 15 9 6 0Karlson 6 2 1 3Freeny 23 15 6 2Steiner 19 8 4 7(Lyon) 33 23 4 6
[59%] [21%] [20%]
chirurgie
Mortalité = radiologie : 16 % (0 to 33%) / chirurgie : 10 to 50 %
Nouvelles réponses
1. Gravité : facteurs pronostiques ?• Importance de la nécrose pancréatique : à surveiller si étendue• Validité de l’index de sévérité (TDM +++, IRM à préciser)• Utilisation en pratique clinique ?
2. Etiologie : traitement spécifique ?• IRM +++ pour les migrations lithiasiques : impact prise en charge
3. Complications : surinfection ? complications biliaires ou vasculaires ?
• Ponction percutanée pour confirmer la surinfection• Scanner pour les complications vasculaires• IRM pour les complications biliaires
4. Traitement : drainage percutané des collections ?• Toujours d’actualité : IRM pour analyser le contenu
« nursing radiologique » +++
Conclusion : scanner versus IRM
Le scanner reste la technique de référence pour l’évaluation des pancréatites
L’IRM prend néanmoins progressivement sa place :• Avantages
Diagnostic des migrations lithiasiques +++ Absence de toxicité rénale du gadolinium Contenu des collections Expertise des fistules pancréatiques
• Limites Evaluation à poursuivre (index de gravité) Exploration des patients de réanimation
Contenu liquide ou épais ?
IRM T2 > scanner +++