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FOCUS PAI - PCH - · PDF filedes cas à une MICI ... • pancréatite aiguë récidivante (bénigne) ... • Pancréatite aiguë chez patient jeune (

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  • FOCUS PAI - PCH

    Solne DERMINE28/11/2015

  • PANCRATITE AUTO-IMMUNE

  • 1re description : Ig chez PC non A

    concept autonome de PAI

    Intrt des IgG4 au cours de la PAI

    Sarles, 1961Yoshida et al, 1995Hamato et al, 2001

  • Epidmiologie

    Peu frquente

    Incidence/prvalence non connues

    Asie : prvalence 6% pancratites dites idiopathiques Japon : prvalence 0,82/100 000 habitants

  • Classification histologique depuis 2010PAI de type 1

    MALADIE IgG4

    Asie +++ (20 % des PAI en occident)

    Manifestation pancratique de la maladie IgG4

    Atteinte multi organe

    Elvation srique des IgG4 (> 80 %)

    PAI de type 2

    Occident +++

    Pancratite centro-canalaire : lsions granulocytaires pithliales (GEL)

    Isole, association dans 30% des cas une MICI

    IgG4 sriques normaux

    Chari et al, the honolulu consensus. Pancreatology. 2010

  • DIAGNOSTIC

    Histologique +++

    A dfaut, faisceau dargument : Clinique IgG 4 sriques Imagerie ++ Rponse aux corticodes

  • Histologie PAI de type 1 = Pancratite sclrosante lympho plasmocytaire (LPSP)

    infiltrat lympho-plasmocytaire pricanalaire dense

    Fibrose (PCC) Veinulite oblitrante IHC : infiltrat IgG4 +

    (plasmocytes)

  • Histologie PAI de type 2 = pancratite avec lsions granulocytaires pithliales (GEL)

    infiltrat +++ PNN, lymphocytes, plasmocytes

    destruction pithliale oblitration canalaire micro abcs

  • Clinique : PAI type 1 50 ans (80%) Sexe : masculin (80%)

    Prsentation clinique :

    Atteinte du pancras ictre par compression de la VBP forme pseudo tumorale pancratite aigu (plus rare) diabte, insuffisance pancratique exocrine

    Atteinte extra pancratique (60 - 70% des cas)

  • Registre national Mdecine interne

  • Clinique : PAI type 2

    40 ans Sex ratio 1

    Prsentation clinique : pancratite aigu rcidivante (bnigne) Ictre rare

    MICI (20-30 % des cas)

  • IgG 4

  • Imagerie

    ANOMALIES TYPIQUES :

    Augmentation globale de la glande + htrognit

    Perte des lobulations

    Image en saucisse sausage pancreas

    Association de plusieurs types dimagerie : TDM/IRM/EE

  • prise de contraste priphrique halo (dme)

    Involution queue du pancras (aspect de queue carre)

  • Stnoses tages et suspendues du canal de Wirsung sans dilatation damont

    Prise de contraste de la paroi des VB

  • Formes pseudo tumorales : masse hypodense pas de PDC

    En cas de PAI volues : Calcifications, anomalies vasculaires (thromboses tendues)

  • Echoendoscopie : A:aspect hypochogne diffus

    de lensemble du corps et de la queue du pancras

    B et C: Aspect pseudo-tumoral

    D : Biopsie laiguille

    CPRE : canal pancratique principal

    trs irrgulier avec de nombreuses stnoses, sans dilatation ni calcification

  • Tomographie par mission de positrons au 18FGD

    Intrt :

    Monitoring de lactivit de la maladie Atteinte extra-pancratique Rponse au traitement par corticodes Outil diagnostique en cas de suspicion

    de cancer (forme pseudotumorale de PAI)

  • En pratiquePAI de type 1

    manifestations extra pancratiques et/ou un ictre

    Critres diagnostiques (groupe dexpert) pour la maladie IgG4 :

    1. Palpation dune masse ou augmentation diffuse dun ou de plusieurs organes 2. Elvation des IgG4 sriques (>135 mg/dl), 3. Histologie : Infiltration lympho plasmocytaire et fibrose, IgG4 positifs

    (>10/champ).

    1 + 2 + 3 = diagnostic certain1 + 2 = diagnostic possible 1 + 3 = diagnostic probable

    Umehara, Mod Rheumatol, 2011

  • PAI de type 2

    Diagnostic plus difficile pancratite aigue isole anomalies morphologiques compatibles

    Confirmer = analyse histologique

    Recommandation : biopsie pancratique sous choendoscopie GEL : diagnostic confirm Rentabilit/faisabilit dbattue : risque de pancratite aigue !

    En pratique: Association clinique/imagerie/rponse aux corticodes

    En pratique

  • Attention ! Distinguer PAI/CANCER Forme pseudo tumorale complique dune stnose de la VBP chez patient > 50 ans

    Eliminer en priorit cancer du pancras +++

    Examens : IgG4 sriques TDM abdomino-pelvienne avec des coupes fines centres sur le pancras IRM pancratique avec squences de Wirsungo IRM et squences de diffusion Echo-endoscopie avec ponction biopsie +++ A renouveler si persistance de doute Intrt du Ca 19-9 limit (FP : diabte non compens ou de cholestase)

    Repenser le diagnostic si rponse partielle aux corticodes, rponse non rapide

  • Pronostic

    Li au risque de rcidive

    Risque majeur long terme : pancratite chronique

    Risque dinsuffisance pancratique exocrine : 34 % Risque de diabte : 39%

    Traitement par corticodes/immunorgulateurs ne permet pas de prvenir ce risque

    Maire et al, Am J Gastroenterol. 2011

  • TRAITEMENT

    1) Corticothrapie

    2) Immunosuppresseur : si rcidives multiples Azathioprine

  • Corticothrapie

    Traitement de choix, consensuel de la PAI Rgression des symptmes spectaculaire !

    Indications :

    Test thrapeutique si doute Amlioration des symptmes (ictre par obstruction biliaire ou

    pancratites aigus rcidivantes) Amlioration des fonctions exocrine/endocrine du pancras

  • Modalits de prescription

    En absence de rpercussion clinique/biologique : pas de traitement

    Dose initiale de prednisolone per os est de 40 mg/jour pendant 4 semaines puis dcroissance

    Kamisawa et al, Pancreatology 2005Ito et al, J Gastroenterol. 2007Kamisawa et al, Gut 2009

  • PANCRATITE GENETIQUE

  • Quand lvoquer ?

    Deux circonstances : Pancratite aigu chez patient jeune (

  • Principales mutations

    PRSS1 Autosomique dominant pancratite hrditaire

    SPINK1 2 % de la population gnrale htrozygote

    CFTR 4 % de la population gnrale htrozygote

    CTRC

    Autosomique rcessif

    =FACILITATEUR

  • Physiopathologie

  • PRSS1 : gne du trypsinogne cationique 1996 : identification du gne du trypsinogne cationique

    (chromosome 7 en 7q35)

    Maladie rare < 200 familles en France

    Transmission AUTOSOMIQUE DOMINANTE Pntrance 93 %

    Mutations : 35 mutations en 2015 Les + frquentes : R122H/N29I

  • Clinique Age des premiers symptmes : 10 ans [1-73] Age au diagnostic : 19 ans [1-80]

    Prsentations : %

    Douleurs pancratiques 83 % Pancratite aigue 69 % Soins intensifs 2,5 % Cholestase 3 %

    N = 200Rebours, Gut 2009

  • Risque dadnocarcinome du pancras Risque de cancer du pancras x 80 Risque cumulatif 40 % l'ge de 70 ans

    2 facteurs de risque : Diabte Tabac

    Rebours Am J Gastroenterol. 2008

    TABAC

  • Dfinition de la pancratite hrditaire

    Critre gntique : mutation PRSS1

    Critre gnalogique : pancratite chronique

    Au moins 2 apparents au 1er degr Au moins 3 apparents au 2me degr Sans cause connue de PC

  • Prise en charge de la PH Traitement

    ARRET DU TABAC

    Dpistage des complications : Insuffisance pancratique exocrine

    Elastase fcale si doute Diabte

    GAJ, HbA1c /an Cholestase

    BH / an Adnocarcinome du pancras

    TDM pancratique + IRM avec wirsungoIRM /an partir de 35 ans

  • SPINK1/PSTI

    Gne SPINK1 : chromosome 5q33 protine de 56 AA qui inhibe l'activation du trypsinogne

    Transmission autosomique rcessive 2 % dhtrozygote dans la population gnrale

    Mutation la + frquente : N34S

  • Clinique

    Htrozygote SPINK1 : Pancratite chez < 1 %

    Pancratite chronique si : Mutation N34S homozygote prsence dautres facteurs :

    environnementaux : alcool, tabac gntiques : notamment CFTR/PRSS1

    Pas de risque accru de cancer du pancras

  • CFTR : gne de la mucoviscidose 1989 : dcouverte gne CFTR au locus 7q31 Protine transmembranaire, canal chlore

    Transmission autosomique rcessive 4 % dhtrozygote dans la population gnrale

    + de 1500 mutations :

    la + frquente : F508

  • Clinique

    Forme typique :

    Bronchopathie obstructive Insuffisance pancratique exocrine Retard de croissance Infertilit masculine par agnsie des canaux dfrents : quasi

    constante

  • Gnotype Expression de la protine CFTR fonctionnelle Svrit du phnotype

  • CTRC : gne de la Chymotrypsine C

    Identifi en 2007

    Frquence de la mutation Pancratite idiopathique ou hrditaire :

    3,3 % (vs 0,7 % cas tmoin) Pancratite alcoolique :

    2,9 % (vs 0,7 % cirrhoses OH)

    Rosenthal 2008 Nature genet

  • Conclusion

    Ex : Association significative entre mutation SPINK 1/pancratite alcoolique (6 % VS 1%)

    Pourraient expliquer pourquoi seuls 5 10 % des sujets alcooliques dveloppent une pancratite chronique !

    Drenth JP, Gut 2002