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Tipmp ou pancréatite chronique

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TIPMP ou Pancratite chronique

Pancratite chronique ou TIPMP Dr A. OUKAOUR Gastro-entrologue

Madame A.M ge de 70 ans suivie pour Douleurs abdominales chroniques en rapport avec une pancratite chronique post lithiasiqueLa patiente a t rgulirement explore avec de trs nombreuses hospitalisationsPousse actuelle ,hyperalgique..Antcdents_ Cholcystectomie en 1982_ Lithiases de la VBP rcidivantes. CPRE avec sphincterotomie et extraction de la lithiase en 1998/2002/2012._ Diabte depuis1996 actuellement sous insuline et hypoglycmiants_ Gastrite HP+ au dcours des FOGD traites par trithrapie_ Goitre euthyroidien_ Pas de notion dalcoolisme, dhyperparathyroidie ou dhypertriglyceridemie_ Aucun atcd familiale notable (pancratique ou autre)

Diagnostic de pancratite= histoire de la maladieLa malade a prsent de nombreuses crises douloureuses mme entre les pisodes dablation de lithiases.Les bilans biologiques faits au dcours des crises sont en faveur de pousses de pancratite aigue La patiente a fait de nombreux scanner(plus de 8 en 10ans), 5 CPRE-SE pour LVBP(3) et 2 echoendoscopiesTraitement suivi: Extraits pancratique , antidiabtique et IPP antiacide

Derniers bilans morphologiques Acte 1 Consultation et exploration Juin 2011 Echo endoscopiePancratite chroniqueRtrcissement modr de la VBP distaleDilatation localise du Wirsung au niveau de listhme 4/5 mmEchoendoscopie

Echoendoscpie Wirsung sus stnotique

Derniers bilans morphologiquesJuin 2011 echo endoscopie

Que proposeriez vous sur le plan thrapeutique? Patiente asymptomatique, bien quilibre

1_ Abstention thrapeutique ?2_ Complment dexploration ?3_Prothse pancratique ?4_ Chirurgie ? DcisionLa prothse pancratique tant la meilleure alternative pour la stnose du canal pancratique( et la stnose de la VBP posera problme)mais le rythme de surveillance propos et lventualit dchec ou de rcidive de lobstruction lithiasique biliaire , ont fait prfrer labstentionDerniers bilans Morphologiques Acte 2 Consultation de suivi Mars 2012Entre juin 2011 et mars2012 la patiente a prsent au moins 2 gros pisodes de pancratite aigueActuellement asymptomatiqueBilan fait FOGD normale biopsies la recherche d HPEcho endoscopiePancras de taille normale, htrogne, lobulation visible sptas hyperchogneVBP arobilie et lithiase biliaire sans dilatationWirsung cphalique normal, isthmique 4/5 mm , queue 3mm CR Echoendoscopie

Echoendocopie

Echoendoscopie

Que proposeriez vous sur le plan thrapeutique?Abstention thrapeutique ?Complment dexploration ? TDM CP IRMCPRE avec ventuelle SE et ou pose de prothse?Chirurgie?DcisionCPRE pour ventuellement raliser un geste thrapeutique, vue la prsence de matriel dans la VBP cest ce qui a t dcidCPRE

CPRE extraction

LVBP extraite

La (re)proposition de mise en place dune prothse pancratique a t refuse par la patiente pour impossibilit de se conformer au protocole de contrle proposAbsence de consentement clair Episode rcentActe 3 Epigastralgies transfixiantes , irradiation postrieure, voluant depuis plus dun mois rebelle tt les antalgiques,Elle refuse lhospitalisation et de salimenterFatigue, apyrtique , pale, pas dictre ni de diarrhePas dhpatomgalie ni de splnomgalieBilan novembre 2012GB 11000 PN 8000, VGM 80,HB 11.8g, Cal 90, Gly 1.6g,Crat 12mg, transam 75/70, Palc 1.5 NLipasmie 4180 UI(n 60), elle est pass de 62 en dehors de la crise en septembre avec croissance rgulire et rapide ce chiffre en 1mois (1062 le15 oct;1092 le25oct)Echographie Dilatation modre 8mm de la VBP sans obstacle visible , arobilie, pancras echogne,Wirsung 4mmQue proposeriez vous?Abstention thrapeutique ? Complment dexploration ? TDM CP IRMCPRE avec SE.?Chirurgie ?

Dcision: Complement dexplorationLa patiente a fait de nombreux scanner donc en matire dirradiation CPRE +SE le tableau de pancratite aigue prdomine sans dilatation des voies biliaires lchographie ,pas de cholstase biologique.CP IRM pour visualiser les voies biliaires et pancratiques semble tre le meilleur choix

CP-IRM

CP IRM

Lsions pancratiquesDilatation marque et harmonieuse du Canal P

Flches corps et crochet :kystes 18.5mm et 15mm

Petites flches Kystes millimtriques

Fleche en escalier : image endo-luminale avec passage effil au centre ,non dcrite sur le CR (intrt du brossage cytologique? ) pouvant tre aussi une image construite car observe sur 3/6 images

Compte rendu CP IRM

Que proposez vous?La patiente souffre depuis plus d un mois, dnutri malgr les perfusions !!!

Complment dexploration ?CPRE avec prothse pancratique ?Chirurgie ? Anastomose wirsungo-jjunale avec dosage des marqueurs tumoraux dans le liquide des kystes ou Exrse ou nuclation devant le risque de dgnrescence 3e jour post CP-IRMjai propos (avis personnel), vu l ge; letat gnral, les possibilits de dcompression par voie endoscopie disponibles la taille de la dilatation du Wirsung 12mm

Traitement palliatif :anastomose wirsungo-jjunale avec ponction des kystes pour le dosage de marqueurs tumoraux

6e jour post CP-IRM Par enchantement , la patiente se rveille asymptomatiqueBilan pr opratoire FNS 10200 GB HB 12 VGM 80 Gly 1.6,bilan CV normalEchographie de contrle (radiologue): diminution du calibre du Wirsung, avec arobilie et air dans le Wirsung, le kyste corporal 6mm , celui de crochet na pas t visualisEcho J6 :Air dans le Wirsung

Echo J 15 plus dair dans le wirsung qui est dilat 3 5mm cabinet de gastro

Echo J 15: Kyste pancratique

Conclusion Cette patiente pose un problme de diagnostic et de prise en charge thrapeutique

Pancratite chronique avec dilatation kystique lie lhyperpression(pseudo-kystes) ? ou Une TIPMP devant laspect IRM typique ? La connaissance de lhistoire naturelle des TIPMP est rcenteLa patiente a t correctement et rgulirement suivie et explore, meme si on a dcrit des cas PC qui se sont rvles des TIPMP ,mais pas explore de cette manireApport des explorations lchographie nest utilise que comme appoint lexamen clinique car sa sensibilit et sa spcificit sont nettement inferieures aux autres explorationsLe scanner spiral et l IRM ncessitent des protocoles particuliers pour affiner lexploration ce qui ncessite dinformer pralablement le radiologue qui doit disposer dun environnement propice (temps et quipement ) le protocole dexamen IRM a t il t respect dans ce cas?Limage de rtrcissement sur le Wirsung isthmique, non dcrite, est elle lorigine des accs douloureux? Serait elle de lhyperplasie du tissu canalaire?Lchoendoscopie est lexamen dcisif dans ce cas car sa sensibilit et sa spcificit pour les lsions dcrites do le choix vers la premire ventualit diagnostique

Quel choix thrapeutique sachant que toute intervention chirurgicale sera une impasse pour un traitement endoscopique, labstention est parfois le bon

Pancratite chronique post lithiasique est retenu DiscussionVos avis Vos remarques vos propositions

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