of 36/36
Cours DCEM 2 Module de Gastroenterologie et hepatologie Pancréatite aigue Pancréatite chronique Lithiase vésiculaire et ses complications Ictère Tumeur du pancréas Dénutrition Dr BARTOLI Eric Cours 28/02/2012 Dr EOCHE Matthieu Cvvvvoriryyyyyyyyyyyy

Cours DCEM 2 Module de Gastroenterologie et hepatologie Cours DCEM 2 Module de Gastroenterologie et hepatologie Pancréatite aigue Pancréatite chronique

  • View
    123

  • Download
    3

Embed Size (px)

Text of Cours DCEM 2 Module de Gastroenterologie et hepatologie Cours DCEM 2 Module de Gastroenterologie et...

  • Page 1
  • Cours DCEM 2 Module de Gastroenterologie et hepatologie Cours DCEM 2 Module de Gastroenterologie et hepatologie Pancratite aigue Pancratite chronique Lithiase vsiculaire et ses complications Ictre Tumeur du pancras Dnutrition Dr BARTOLI Eric Cours 28/02/2012 Dr EOCHE Matthieu Cvvvvoriryyyyyyyyyyyy
  • Page 2
  • Cas n 1 - Mme G. JONY (46 ans) ATCD : Appendicectomie, G3P3 Sans emploi, concours de poker sur le net Poids 70 kg, Taille 156 cm TAD : Minidril (Contraceptif) Vient en consultation : Episodes douloureux de sige pigastrique/HCD, intense,durant de quelques minutes quelques heures, irradiant dans lpaule droite, associs des nauses et parfois des vomissements. Q1. Quelle est votre hypothse diagnostique ? Justifier.
  • Page 3
  • Q2. Quels examens prescrivez vous pour la confirmer ? Que recherchez-vous ?. COLIQUE HEPATIQUE SIMPLE - Douleur biliaire typique avec signe daccompagnement - FDR de lithiase : Sexe fminin Obsit Pilule OP Multiparit ECHOGRPAHIE HEPATO-BILIO-PANCREATIQUE : Recherche dune lithiase vsiculaire Lsion hpatique ou autres BILAN BIOLOGIQUE : NFS/Plaquettes, CRP Recherche dun syndrome inflammatoire Ionogramme sanguin, Ure, Cratinine BH : ASAT/ALAT, PAL/GGT/Bilirubine totale et conjugue Recherche dun obstacle de la VBP ECG enzymes coeurs
  • Page 4
  • Q3. Interprtez cet examen. Echographie abdominale par voie transparitale Vsicule biliaire paroi fine Images hyperechognes avec des cnes dombres postrieurs, dclives faisant voquer une lithiase vsiculaire non complique
  • Page 5
  • Q4. Quelle est votre attitude thrapeutique ? Le bilan biologique complmentaire est strictement normal Q5. Quel est votre diagnostic. Justifier. Devant labsence de rcidive Mme J na finalement pas jug ncessaire daller voir le chirurgien Elle consulte aux urgences 2 mois aprs votre consultation pour douleur abdominale fbrile. Elle serait selon son entourage un peu jaune depuis hier. Lexamen clinique retrouve un signe de Murphy. Bio : - ASAT 325 (N 50) ALAT 254 (N 50) PAL 250 (N 150) GGT 500 (N 80) - Bilirubine Totale 80 mol/L (N < 25) avec Bilirubine libre 10 mol/L - Lipase 50 (N < 70) - GB 15000 dont PNN 85%, CRP 120 mg/L Adresser la patiente un chirurgien viscrale pour programmation dune cholcystectomie. Conseils hygieno-dietetiques. ANGIOCHOLITE AIGUE car triade Douleur + Fivre + Ictre cholestatique
  • Page 6
  • Q6. Quelle est votre prise en charge thrapeutique immdiate ? 1/ Mise en condition -Hospitalisation en gastro-entrologie ou en service de medecine -A jeun strict -VVP avec rehydratation et correction des THE -SNG SSI vomissement incoercible 2/ Traitement symptomatique -Antalgiques simples : Palier I ou II -Antispasmodiques 3/ Traitement tiologique -Antibiothrapie probabiliste active sur les germes les plus frquemment rencontr dans les infections digestives (BGN et les anarobies) de type C3G (Ceftriaxone) ou Ofloxacine associe du Metronidazole. Apres rsultats bactriologique (Hemocultures) Secondairement adapte lantibiogramme Dure de 15 jours au total 4/ Surveillance clinico-biologique de la tolrance et de lefficacit du traitement administr
  • Page 7
  • Q7. Quelle tiologie suspectez vous? Quel examen allez vous raliser pour la confirmer? Quels sont les autres tiologies possible ? Lechographie abdominale retrouve une dilatation des voies biliaires intra- hpatique et une VBP mesur 8 mm avec lithiase vsiculaire Etiologie bilaire car : -Lithiase vsiculaire lechographie -age jeune -argument de frequence Echo-endoscopie haute sous AG ou Bili IRM la recherche dune LVBP (Se >95%) Obstacle VBP entrainant une angiocholite -Stnose noplasique (Tumeur de la tte du pancras ou cholangiocarcinome, Ampullome vaterien) -Stnose VBP sur Pancratite chronique calcifiante
  • Page 8
  • Q8. Interprtez cet examen Cholangio ou Bili-IRM Image hypointense du bas choledoque avec dilatation des vbih et de la VBP en amont Lithiase enclave de la voie biliaire principale
  • Page 9
  • Q9. Quelle est votre attitude thrapeutique et dans quel dlai ? CPRE sous AG - aprs ralisation dune CPA et dun bilan pr-opratoire (Gpe/Rh/RAI) - avec bilan de coagulation normal - pour ralisation dune sphincterotomie biliaire endoscopique et ablation du calcul enclav- - dans les 48-72h Cholecystectomie - par voie coelioscopique si possible - avant la sortie dhospitalisation (J5 classiquement)
  • Page 10
  • Cas n 2 - Mme G. MAL (20 ans) ATCD : G1P1 a accouche il y a 1 semaine Etudiante Poids 80 kg, Taille 160 cm TAD : Parlodel Consultation aux urgences pour douleur pigastrique transfixiante brutales intenses avec vomissements. TA 15/7, T 37.8, FC 120/min Defense epigastrique et de lHCD avec intolerance alimentaire complete et arret des matieres et des gaz depuis 24 heures. Bio : ASAT : 300 ; ALAT : 150 (N < 50), GB : 19000/mm 3, Hb : 18 g/dL, Glycmie : 20 mmol/L, Lipase : 1500 UI/L (N 50), GGT 200 (N < 40), PAL 300 (N < 150), Bili T 17 mol/L CRP : 25 mg/L Q1. Quel est votre diagnostic ? Justifier. Pancratite aigue car douleur + Lipase > 3 N
  • Page 11
  • Q2. Que faites vous comme examens complmentaires pour confirmer votre diagnostic? AUCUN Q3. Quelles sont les tiologies possibles ? (Par ordre de probabilit) 1/ Biliaire : sexe fminin, obesit, hypomotilit vsiculaire du la grossesse 2/ Alcoolique : par argument de frquence 3/ Mdicamenteuse : Parlodel instaur pour refus dallaitement 4/ Autres : -Obstructive : PCC sur Mucovocidose, tumeur -Metabolique : HTG et Hca - Traumatique -Infectieuse -Inflammatoire (dans contexte MICI) -Auto-immune -Genetique -
  • Page 12
  • PA GRAVE Dfaillance dorgane et/ou Survenue dune complication locale type de ncrose, abcs ou pseudo kyste Mortalit = 30% DC dans les 2 premires semaines dans 1/3 des cas Au del = infection nosocomiale, surinfection des coules de ncrose Dfaillance viscrale: IRA crat > 170 mol/L TA < 9 PaO2 < 60 mmHg Glasgow < 13 Pq < 80000/mm3 Q4. Quels sont les critres de svrit et de gravit de la pathologie prsente par la patiente?
  • Page 13
  • Scores clinico-biologique Admission Dans les 48h Gly > 11mmol/l Base > 4 mmol/l Age > 55 ans PaO2 < 60 mmHg Leuco > 16000/mm3 Ure > 1.8 mmol/l LDH > 1.5N Ca < 2 mmol/l ASAT > 6N Hte > 10% Eau squestre > 6L Score de RANSON > 3Score APACHE II > 8 24h 2 critres sur 4 T > 38 ou < 36 FC > 90 FR > 20 ou PCO2 < 32 PNN > 12000 ou 10% de forme jeune SIRS CRP > 150 a H48 Terrain Age > 80 ans Obsit BMI > 30 ans IRC Dfaillance dorgane prexistante Critres de svrit
  • Page 14
  • Classification de BALTHAZAR Critres de svrit Inflammation pancratique et pri- pancratique Ncrose pancratique Grade A: Pancras normal0Pas de ncrose0 Grade B: volume de la glande pancratique1Ncrose < 30%2 Grade C: Pancras htrogne et inflammation de la graisse pri-pancratique 2Ncrose 30 50%4 Grade D: 1 Coule de ncrose3 Ncrose > 50%6 Grade E: > 1 Coule de ncrose ou prsence dune bulle dair dans la coule 4 TDM a 48-72h +++
  • Page 15
  • GRADE A : Pancras normal
  • Page 16
  • GRADE B : Volume de la glande pancratique
  • Page 17
  • GRADE C : Pancras htrogne avec inflammation de la graisse pri-pancratique
  • Page 18
  • GRADE D : 1 coule de ncrose
  • Page 19
  • GRADE E : > 1 coule de ncrose ou 1 bulle dair dans la coule
  • Page 20
  • Classification de BALTHAZAR Critres de svrit Inflammation pancratique et pri- pancratique Ncrose pancratique Grade A: Pancras normal0Pas de ncrose0 Grade B: volume de la glande pancratique1Ncrose < 30%2 Grade C: Pancras htrogne et inflammation de la graisse pri-pancratique 2Ncrose 30 50%4 Grade D: 1 Coule de ncrose3 Ncrose > 50%6 Grade E: > 1 Coule de ncrose ou prsence dune bulle dair dans la coule 4 Index svritMorbiditMortalit 38%3% 4-635%6% 792%17%
  • Page 21
  • ORIENTATION DU PATIENT SEVERITE / GRAVITE Dfaillance viscrale: IRA creat > 170 TA < 90 PaO2 < 60 Glasgow < 13 Pq < 80000 Malades a risque: Terrain CRP > 150 RANSON > 3 Index TDM 4 Autres GRAVEGRAVE SEVERESEVERE REA USIG SALLE
  • Page 22
  • Q5. Quelle sera votre prise en charge initiale ? 1/ Mise en condition : -Hospitalisation en unit de soins intensif car critres de severit -VVP pour rehydratation -Surveillance scope ecg-TA et oxymetrie de pouls -SNG SSI Vomissement incoercible -Sonde vesicale si surveillance diurese impossible -Oxygenotherapie pour SPO2 > 94% 2/ Traitement symptomatique : -A Jeun strict (Ralimentation des que -Apport HE +++ minimum 3L/j -Antalgique palier III si palier I inefficace -Anti-spasmodique -Anticoagulation preventive Prevoir nutrition artificielle H48 si pas de reprise de nutrition orale envisageable avant J7 3/ Rechercher letiologie +/- Traitement etiologique 4/ Surveillance clinico-biologique
  • Page 23
  • Q6. Quels sont les complications court et moyen terme de cette pathologie ? A court terme (1ere semaines devoluton) : Defaillance multiviscrale SDRA (via SRIS) IRA oligo-anurique par necrose tubulaire aigue Syndrome du compartiment abdominal CIVD Encephalopathie pancratique (rarissime) A moyen terme (a partir de la 1ere semaine devolution) Infection des coules de necrose pancratique Pseudokyste post-pancratite aigue IP endocrine (diabete) IP exocrine (diarrhe par maldigestion)
  • Page 24
  • Q7. Quels examen complmentaires va-t-on raliser chez cette patiente vise tiologique et pronostique? A vise tiologique : - Echographie abdominale : recherche dune pathologie lithiasique vesiculaire - Bilan biologique : Ca, TG, VGM, GGT, Evolutivit du BH A vise pronostique : - TDM Abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste 48-72h pour calcul score de balthazar - CRP 48 heures - GDS/Ca/NFS/Ionogramme sanguin uRe cratinine 48h pour Ranson
  • Page 25
  • Q8. Interprtez cet examen TDM abdominal avec injection de PDC au temps portal avec coupes horizontales centres sur la region pancratique. Infiltration oedemateuse de lespace retro-splenique pouvant correspondre une coule de necrose extra-pancratique Defaut de rehaussement de listhme pancratique correspondant une necrose parenchymateuse < 30% Score de Balthazar = 5
  • Page 26
  • Lechographie abdominale retrouve une lithiase non complique sans dilatation des VBIH et de la VBP. Le BH se normalise. Le diagnostic de Pancratite aigue biliaire severe est donc retenu sur lensemble des lments. La patiente prsente malheureusement un SDRA J3 et est transfre en ranimation. Q9. Le mdecin ranimateur vous appelle le lendemain de son admission pour demander une CPRE que lui rpondez vous ? Pas dindication chez cette patiente Seul indication de CPRE valide est la PA avec angiocholite et/ou ictere obstructif. La porte reste ouverte pour les PA grave dans les 72 premires heures sans preuve scientifique CAT propose : - Si perturbation du BH persistante Echo-ebdoscopie en phase aigue +/- CPRE si LVBP - Si BH normalis : Surveillance avec Echo-endoscopie distance - Cholecystectomie distance dans tous les cas aprs disparition de linflammation intra- abdominale
  • Page 27
  • Pancratite aigue biliaire A RECHERCHER SYSTEMATIQUEMENT MEME EN LABSENCE DARGUMENT Arguments clinique: Age > 50 Ans Sexe fminin ALAT > 3N (VPP 95%) Bilirubine totale (LVBP) Comment la traque ? Echo Abdo: difficile en aigue Ilus Lithiase vsiculaire 90% LVBP 30% Echo-endoscopie si cho normale: Phase aigue ou a distance ( 1 mois) Se/Sp 100% pour la LVBP Cholangio-IRM alternative a Echo-endo (Sp/Se > 90%) Recherche de cristaux dans la bile duodnale ou choldocienne si PA rcidivante
  • Page 28
  • Traitement tiologique Pancratite aigue biliaire CPRE avec SE en URGENCE : si angiocholite et/ou ictre obstructif PA grave dans les 72 heures : CPRE avec SE a discute EN URGENCE
  • Page 29
  • Traitement tiologique Pancratite aigue biliaire DIFFERE Echo-endoscopie pour vrifier la vacuit de la VBP +/- CPRE si LVBP Cholcystectomie dans la mme hospitalisation PA bnigne Rcidive 30% si pas ttt OU Cholcystectomie avec cholangiographie per-op Et si LVBP : Drain trans-cystique puis CPRE post-op si LVBP Echo-endoscopie pour vrifier la vacuit de la VBP +/- CPRE si LVBP lors de lhospitalisation Cholcystectomie a 6 semaines Ou CPRE + SE large si malade a trs haut risque chirurgical et ou ge avanc sans cholcystectomie PA svre
  • Page 30
  • Cas n 3 - Mr O. HASCH (42 ans) ATCD : - Exogenose non sevre avec intoxication estime > 100 g/j - Pancratite aigue dmateuse en 2008, 2009 et 2011 - Maladie de Dupuytren G opre - Troubles sensitifs des MI en cours de bilan Travail dans btiment Poids 45 kg, Taille 175 cm TAD : Aucun Viens la consultation pour : - Douleur abdominale pigastrique depuis plus dun an - Amaigrissement de 10 kg en 6mois - Diarrhe depuis 3 mois Q1. Que recherchez-vous lexamen clinique
  • Page 31
  • Pour la douleur abdominale : -Caracteristique de la douleur: type, horaire, siege, facteur declanchant.. -Position antalgique -Traitement qui soulage - Examen la recherche dune dfense - Signes daccompagnement (AEG..) Pour la consommation dalcool chronique : - Signe dintoxication OH chronique : erythrose faciale, rhynophyma, hypertrophie parotide - Signe de sevrage eventuel : tremblements des extremit, sueurs.. - signe de complication : - Signe dIHC et dHTP Hepatopathie chronique - Examen neuro : neuropathie des MI avec hypoesthesie en chaussette, syndrome cerebelleux - Dysphonie/Dysphagie Pour la diarrhe chronique: -Type, rsistance avec le jeune, caractere post-prandiale, notion dimperiosit -Syndrome de malabsorption -Steatorhe clinique Pour AMG : AEG associ, valuation des ingesta, calcul du BMI
  • Page 32
  • Vous retrouvez une douleur transfixiante depuis plusieurs semaines calm par la position en chien de fusil et la prise daspirine, un subictre clinique, pas de syndrome carentiel mais selles collantes la cuvette avec il de bouilllon, hypoesthesie avec amyotophie des MI. Bilan biologique : - GB 6000/mm 3, Hb 14g/dL, Plaq 25000/mm 3, VGM 110 3 - ASAT / ALAT 150 / 80 UI/L, GGT 900 UI/L, PAL 400 UI/L, BT : 50mol/L - Lipase 160 UI/L (N < 60) - CRP 25mg/L - Protides 75 g/L - Pr Albumine 0.05 et Albumine 24 g/L - Fonction rnale normale Q2. Analysez le bilan biologique Stigmates dintoxication alcoolique chronique : Macrocytose sans anmie, elevation GGT Cholestase ictrique avec cytolyse predominant sur les ASAT Lipase < 3 N Denutrition hypoalbuminemie Syndrome inflammatoire biologique (CRP leve sans hyperleucocytose) Q3. Quel bilan complmentaire demandez vous ? ECHOGRAPHIE ABDOMINALE en 1ere intention pour analyse pancras, foie, vesicule la recherche dune lithiase +/- TDM AP pour eliminer une lsion suspecte pancras (douleur pancratique + AEG)
  • Page 33
  • Q4. Interprtez cet examen TDM coupe horizontale centr sur la region pancratique ralis sans injection de produit de contraste Calcifications parenchymateuses du corps et de la queue du pancras Dilatation du canal de Wirsung irreguliere et sacciforme Kyste polaire suprieur du rein gauche
  • Page 34
  • Q5 Quels diagnostics voquez-vous ? Justifier 1/ Pancratite chronique calcifiante dorigine exogne -Douleur pancratique chronique typique -Exogenose -Calcification parenchymateuses et dilatation du wirsung 2/ Denutrition severe -IMC 14.7 -Hypoalbuminemie -AMG > 10% poids en 6 mois -Amyotrophie 3/ Probable IP exocrine avec diarrhe chronique par maldigestion Q6. Quelle prise en charge proposez vous pour soulager les douleurs de Mr OH? Arrt total et dfinitif de toute consommation de boissons alcoolises Traitement symptomatique par antalgique de palier I III en fonction des besoins Traitement par IPP et extrait pancratiques Envisager un traitement endoscopique ou chirurgical si rsistance au traitement symptomatique
  • Page 35
  • Q7. Quelle sera votre prise en charge globale ? 1/ Mise en condition -Hospitalisation en salle de Medecine -VVP pour hydratation -Pose dune SNG dalimentation 2/ Traitement symptomatique -Antalgique, IPP -extrait pancratique (Creon) car IPE 3/ Sevrage total et definitif de la consommation dalcool - Vitaminotherapie B1 1 g, B6 500 mg et PP 250 mg/j - Prvention du DT par Hydratation 2 L par jour deau Po -BZD si agitation -Cs Alcoologie et avis AS pour reclassement professionnel 4/ Prise en charge dnutrition - Evaluation des ingesta - Nutrition artificielle par voie enterale de debut progressif pour eviter refeeding Sd 5/ Prevoir EMG et une reeducation pour neuropathie alcoolo carentiel des MI 6/ Surveillance clinicobiologique
  • Page 36
  • Q8. Mr OH est inquiet et vous demande quelles complications sa maladie pancratique peut elle lui provoquer ? A court et moyen terme - Pseudokyste retentionnel du pancras avec ses propres complication (douleur, infection, rupture, hemorragie..) - Pousses douloureuses de pancratite aigue - Stnose biliaire avec risque de cirrhose biliaire secondaire A moyen et long terme - IPE - Insuffisance pancratique endocrine avec diabte