دليل الجودة

المملكة العربیة السعودیة

وزارة الصحة ون الصحیة ؤالمدیریة العامة للش

بمنطقة مكة المكرمة

Kingdom of Saudi Arabia

Ministry of Health General Directorate of Health Affairs

Makkah AL-Mukaramah Region

یسمح باإلطالع واالحتفاظ بھذه الوثیقة فقط لدى الجھات المصدرة والمطبق علیھا محتواھا. حیث محتواھا وصالحیتھا النسخ اإللكترونیة ھي النسخة المضبوطة طبقا إلجراء ضبط الوثائق وتعتبر النسخ الورقیة مسئولیة حاملھا من.

دلیل الجودة

٣٩ / ١ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

دليل الجودةدليل الجودة

للمديرية العامة للشئون الصحيةللمديرية العامة للشئون الصحية بمنطقة مكة المكرمةبمنطقة مكة المكرمة

ومديريات الشئون الصحيةومديريات الشئون الصحية القنفذةالقنفذة ––الطائف الطائف ––جدة جدة –– بالعاصمة المقدسةبالعاصمة المقدسة

المملكة العربية السعوديةالمملكة العربية السعودية









٣٩ / ٢ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة









٣٩ / ٣ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

٢٠٠٨: ٩٠٠١ األيزوشهادة المطابقة مع نظام إدارة الجودة

٢٠٠٨: ٩٠٠١ األيزوهذه الصفحة محجوزة لشهادة اعتماد وتسجيل نظام الجودة المتوافق مع المواصفة









٣٩ / ٤ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

رقم الصفحة المحتويات ٣٣ ٢٠٠٨٢٠٠٨: : ٩٠٠١٩٠٠١ األيزواأليزوشهادة المطابقة مع نظام إدارة الجودة شهادة المطابقة مع نظام إدارة الجودة

٤٤ محتويات الدليلمحتويات الدليل ٦٦ اعتماد دليل الجودةاعتماد دليل الجودة

٧٧ بيان التعديالت بيان التعديالت ٨٨ مقدمة عن دليل الجودةمقدمة عن دليل الجودة

٩٩ مديرية الشؤون الصحية بمنطقة مكة المكرمةمديرية الشؤون الصحية بمنطقة مكة المكرمةمقدمة عن مقدمة عن ١٠١٠ متطلبات نظام الجودةمتطلبات نظام الجودة

١٠١٠ مجال التطبيقمجال التطبيق ١١

١٠١٠ المراجع المراجع ٢٢ ١٠١٠ التعريفاتالتعريفات ٣٣ ١٠١٠ وصف عام لنظام الجودةوصف عام لنظام الجودة ٤٤ ١٠١٠ المتطلبات العامة ١١--٤٤ ١١١١ التوثيقمتطلبات ٢٢--٤٤

١١٤٤ مسؤولية اإلدارةمسؤولية اإلدارة ٥٥ ١٤١٤ التزام اإلدارة ١١--٥٥ ١٤١٤ التركيز على العميل ٢٢--٥٥ ١٥١٥ سياسة الجودة ٣٣--٥٥ ١٦١٦ التخطيط ٤٤--٥٥ ١٦١٦ االتالمسؤولية والصالحيات واالتص ٥٥--٥٥ ١٧١٧ المراجعة من قبل اإلدارة ٦٦--٥٥

١٨١٨ إدارة المواردإدارة الموارد ٦٦ ١٨١٨ توفير الموارد ١١--٦٦ ١٩١٩ الموارد البشرية ٢٢--٦٦









٣٩ / ٥ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

رقم الصفحة المحتويات ١٩١٩ البنية التحتية ٣٣--٦٦ ١٩١٩ بيئة العمل ٤٤--٦٦

٢٠٢٠ تحقيق مواصفات الخدمات وتنفيذهاتحقيق مواصفات الخدمات وتنفيذها ٧٧ ٢٠٢٠ التخطيط لتحقيق الخدمات ١١--٧٧ ٢٢٠٠ آليات العمل المتعلقة بالعميل ٢٢--٧٧ ٢١٢١ أنشطة التصميم ٣٣--٧٧ ٢١٢١ الشراء ٤٤--٧٧ ٢١٢١ تقديم الخدمات ٥٥--٧٧ ٢٢٢٢ القياسالتحكم بمعدات ٦٦--٧٧

٢٣٢٣ القياس والتحليل، والتحسينالقياس والتحليل، والتحسين ٨٨ ٢٣٢٣ نظرة عامة ١١--٨٨ ٢٢٣٣ المراقبة والقياس ٢٢--٨٨ ٢٥٢٥ الخدمات غير المطابقة فيالتحكم ٣٣--٨٨ ٢٥٢٥ تحليل البيانات ٤٤--٨٨ ٢٥٢٥ التحسين ٥٥--٨٨

ملحق رقم ملحق رقم ١١

٢٢٧٧ العمالء ومتطلباتهمالعمالء ومتطلباتهم

ملحق رقم ملحق رقم ٢٢

٢٢٨٨ قائمة اإلجراءات األساسيةقائمة اإلجراءات األساسية

ملحق رقم ملحق رقم ٣٣

٢٩٢٩ لنظام العمللنظام العمل العمليات وتداخلهاالعمليات وتداخلهاتسلسل تسلسل

ملحق رقم ملحق رقم ٤٤

٣٩٣٩ التنظيميالتنظيميالهيكل الهيكل









٣٩ / ٦ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

التوقيع إعداد

لمديرية العامةل لجودةامستشار أحمد العدوي/ د

مراجعة

ممثل اإلدارة بصحة مكة عبد الحميد علبة/ د

ممثل اإلدارة بصحة جدة سمير خوندنة/ أ

الطائفممثل اإلدارة بصحة حمزة كماس/ أ

ممثل اإلدارة بصحة القنفذة بدر الغامدي/ أ

مساعد المدير العام للجودة وممثل اإلدارة محمد فلمبان/ د

اعتماد

خالد بن عبيد ظفر. د

مدير عام الشؤون الصحية










٣٩ / ٧ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

بيان التعديالت

رقم

التعديل التاريخ

رقم

الصفحة ملخص التعديل

١ ..................

..................

..................

..................

..................

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

٢ ..................

..................

..................

..................

..................

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

٣ ..................

..................

..................

..................

..................

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

٤ ..................

..................

..................

..................

..................

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

٥ ..................

..................

..................

..................

..................

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................









٣٩ / ٨ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

مقدمة عن دليل الجودة

ومـديريات الشـئون الصـحية ون الصحية بمنطقة مكـة المكرمـة لشؤالعامة للمديرية لهذا الدليل ملكية تامة

.القنفذة -الطائف -٠جدة –بالعاصمة المقدسة

والبد من التأكـد مـن المديريةهذا الدليل ملزمة وتطبق على كافة األعمال الخاصة بنشاط يفالفقرات الواردة ،

.تطبيقها باستمرار من قبل جميع العاملين

ولية المحافظة على نظام إدارة الجودة وتحسين كفاءتـه وفعاليتـه إلـى ستوكل إليهم مسؤهذا الدليل يرشد الذين

.إجراءات تحقيق ذلك

ؤه طبقـا للمواصـفة العالميـة تم بنا والذي مديريات الشئون الصحية األربعبيوثق هذا الدليل نظام إدارة الجودة

وهو يبين وصفا للسياسات العامة لتنفيذ عناصر نظام الجودة مع اإلشـارة لإلجـراءات )٢٠٠٨: ٩٠٠١ األيزو(

.العامة للشئون الصحية بمنطقة مكة المكرمة المديريةالمرجعية المستخدمة إضافة إلى نبذة مختصرة عن

٠٢ – س ا – ٣٠٦(هذا الدليل طبقا لما هو محدد بإجراء ضبط الوثائق فيتتم التغييرات والتعديالت(.

٩٠٠١ األيـزو تم ترتيب عناوين وموضوعات هذا الدليل طبقا لنفس ترتيب بنود ومتطلبات المواصفة العالمية :

٢٠٠٨.









٣٩ / ٩ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

ون الصحية بمنطقة مكة المكرمةلشؤل ةماعلامديرية لاب تعريف

بمحافظة بالعاصمة المقدسة وومديريات الصحة ،بمنطقة مكة المكرمةالمديرية العامة للشئون الصحية العربية ةواحدة من ثالث عشر مديرية عامة تابعة لوزارة الصحة بالمملك، هي جدة والطائف والقنفذة

وثالثمائة مركز الصحية تضم اثنين وثالثين مستشفى شبكة من المؤسساتالمديرية العامة دير ت . السعوديةفير خدمات صحية وقائية وعالجية وتثقيفية ذات جودة عالية وباالستخدام األمثل لإلمكانات المتاحة صحي لتو

.وبأمان تام لسكان منطقة مكة المكرمة وزائريها من حجاج ومعتمرين

:الرسالةالبيـت تقديم خدمات صحية متكاملة للمواطنين والمقيمين بمنطقة مكة المكرمة والمحافظات التابعة لها وزوار

الحرام والمشاعر المقدسة، بما يحقق رضاءهم وبتطبيق األنظمة والقوانين المحلية وبالتوافق مـع المعـايير الوطنيـة والعالمية لجودة الرعاية الصحية، من خالل شبكة من المؤسسات الصحية ذات المستويات الثالثة وكوادر بشرية مؤهلة

نات المتاحة، وبسالم وبأمان سواء لمتلقي الخـدمات أو مقـدميها وللمجتمـع ودائمة التطور، وباالستخدام األمثل لإلمكا .المحيط

:الرؤیة المستقبلیة

ؤ ة للش ة العام بح المدیری ة أن تص دیریات العام اقي الم ین ب ھ ب ذى ب ثال یحت ة م ة المكرم ة مك حیة بمنطق ون الصث ن حی ة السعودیة م ة العربی ین جودة وسالمة و تطویر األداء بالمملك ة الصحیة تحس دمات الرعای ة و خ اركة فعال بمش

.المحیط بجمیع مؤسساتھ للمجتمع

:المبادئ والقیم

التقوى االلتزام حسن الخلق الصبر الحیاء المثابرة األمانة القدوة الحسنة الشفافیة العمل الجماعي









٣٩ / ١٠ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

مجال التطبيق -١مكرمة لسكان منطقة مكة الالمقدمة بالخدماتالمرتبطة المديريةيتم تطبيق نظام إدارة الجودة على جميع أنشطة

.وزائريها من حجاج ومعتمرين لضمان جودة الخدمات

المراجع المستخدمة -٢ :إلىالمديرية وضع نظام إدارة الجودة ب فيتم الرجوع ٢٠٠٨: ٩٠٠١ األيزوالمواصفة العالمية ٢٠٠٠: ٩٠٠٤ األيزوالمواصفة العالمية الصادرة بالمملكة العربية السعودية المديرية القوانين المنظمة للعمل والمرتبطة بنشاط.

اللوائح والنظم الداخلية بالمديرية

التعريفات والمصطلحات -٣ الرجوع فيها للمواصفة يتم المديرية نظام إدارة الجودة ب فيالمصطلحات الواردة بهذا الدليل والمستخدمة

٢٠٠٠: ٩٠٠٠ األيزوالدولية

متطلبات نظام إدارة الجودة -٤ وصف عام لنظام الجودة

المتطلبات العامة ١-٤ بإنشاء وتنفيذ وحفظ وتحسين نظام إدارة الجودة الخاص بها وفقا لمتطلبات المديرية قامت

:، وقد تم تنفيذ هذا المعيار عن طريق ٢٠٠٨: ٩٠٠١ األيزوالمواصفة الدولية o آليات العمل وكذلك تسلسلها وتتابعها باستخدام أداة رسم خريطة تدفق العملالتعرف على كافة. oo آليات العمل فيتحديد نقاط المراقبة.. oo توفير الموارد المطلوبة لتحقيق آليات العمل بفعالية. o المراقبة والتقييم الشامل والمراجعة لكافة آليات العمل بغرض إدخال تحسينات مستمرة عليها.









٣٩ / ١١ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

. ٢٠٠٨: ٩٠٠١ األيزوهذه العمليات بما يتوافق مع متطلبات المواصفة الدولية وتتم إدارة

جهات ويشتمل نظام إدارة الجودة على عمليات تتم بواسطة مصادر خارجية يتم التعامل فيها مع

-:مثل أخرى

o النظافة.

o الصيانة.

o األمن والسالمة.

.بالمديريةهذه العمليات من خالل القوانين السعودية والنظم الخاصة فيوتتم المراقبة والتحكم

متطلبات التوثيق ٢-٤

عام ١-٢-٤

اآلتيتتضمن وثائق نظام إدارة الجودة :

o ١٥صفحة ٤- ٥أنظر بند (الجودة أهداف(

o ١٤صفحة ٣-٥أنظر بند ( .سياسة الجودة (

o ١١صفحة ٢-٢- ٤أنظر بند ( . دليل الجودة (

o التشغيلية وأدلة العمل اإلجراءات.

o العمليات يفوثائق تؤكد فعالية التخطيط والتنفيذ والتحكم.

o سجالت الجودة.









٣٩ / ١٢ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

: التاليالشكل فيكما هو موضح

االستراتيجيالتخطيط ١ الرؤية والرسالة والقيم: ١مستوى

توجهات اإلدارة ٢ سياسة الجودة : ٢مستوى

يصف السياسات العامة ٣ الجودةدليل : ٣مستوى

يصف ماذا، و من ، ومتى ، ولماذا ٤ إجراءات الجودة: ٤مستوى

٥ وثائق ومستندات أخرى: ٥مستوي وثائق ومستندات وتعليمات عمل

خارجيومستندات ذات منشأ

الدليل والبرهان على التطبيق ٦ السجالت: ٦مستوى

هرم الوثائق

:الجودة دليل ٢-٢-٤

المواصفة الدولية يصف دليل الجودة السياسات المتعلقة بمتطلبات نظام إدارة الجودة وفقا لمتطلباتالفقرات فيطلبتها المواصفة كما التيالعناصر ويشتمل دليل الجودة على ٢٠٠٨: ٩٠٠١ األيزو :التالية

ومقيمين الخدمات الصحية العالجية والوقائية لسكان إدارة تقديم "وهو : مجال نظام إدارة الجودة: أوال

" منطقة مكة المكرمة نوزائري









٣٩ / ١٣ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

:ال تنطبق على نشاط المديرية مع تفسير سبب االستثناء التيبنود المواصفة هي :االستثناءات: ثانيا األنشطة المتعلقة بالتصميمات: ٣-٧بند

o المديرية نشاط تصميم ب أيحيث ال يتم عمل .

ال يمكن مراقبتها إال بعد وصولها للمرحلة النهائية التيالخدمات : ٢- ٥-٧بند

o حيث ال توجد عمليات خاصة من هذا النوع وإنما يتم مراجعة جميع العمليات أثناء التنفيـذ . وحتى تقديم الخدمات النهائية

ممتلكات العمالء: ٤-٥-٧بند

o لكـات للعمـالء حيث ال يتم التعامل مـع أو االحتفـاظ بأيـة ممت .عمليات تقديم الخدمات فيبالمديرية وال تدخل ممتلكات العمالء

).١(ملحق رقم وهي موضحة في اإلشارة إلى اإلجراءات الخاصة بنظام إدارة الجودة: لثاثا

).٢(ملحق رقم يفهو موضح و وصف لتسلسل العمليات وتداخلها :رابعا

:مراقبة وضبط الوثائق والمستندات ٣-٢-٤

قبتها عن طريق إجـراء ضـبط الوثـائق جميع الوثائق والمستندات المطلوبة لنظام إدارة الجودة تتم مرا )٠٢ – س ا –٣٠٦(

وهذا اإلجراء يصف الضوابط الالزمة لـ:

o إقرار الوثائق والمستندات والموافقة عليها قبل إصدارها. o إعادة اإلقرار والموافقة على الوثائق البيانات المراجعة والتحديث عند الضرورة ثم. o والحالة الحالية لمراجعتهاف وتحديد هوية الوثائق والبياناتطريقة التعر ،. o أماكن االستخدام فيتوافر جميع نماذج وأشكال الوثائق والبيانات المناسبة والسارية. o لةكون كل الوثائق والبيانات مقروءة بوضوح ويمكن التعرف عليها واستعادتها بسهو. o ومراقبة توزيعهاعلى الوثائق ذات المنشأ الخارجي إمكانية التعرف ،.

o غرض أليمنع االستخدام غير المقصود للوثائق الملغاة وتمييزها إذا لزم االحتفاظ بها.









٣٩ / ١٤ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

:مراقبة سجالت الجودة ٤-٢-4

بإنشاء وحفظ سجالت نظام الجودة حتى تكون هذه السجالت دليال على تنفيـذ متطلبـات مديرية التقومويوضح إجراء ضبط السجالت . نظام الجودة وأداة لقياس كفاءته وتحديد مناطق التحسين والتطوير به

الضوابط المطلوبة لتمييز وتخزين وحماية واسترجاع ومدة حفظ والتخلص من هذه ) ٠٣ – س ا –٣٠٦( .جالتالس

مسؤولية اإلدارة -٥

التزام اإلدارة ١-٥ دعم االلتزام بهذا النظام من خالل المديرية تاإلدارة العليا ب :

o واألهداف الثابتة لجميع العاملينتوصيل الرؤية والرسالة والقيم.

o وتوصيلها للعاملين مدير الشئون الصحية بمنطقة مكة المكرمةإنشاء سياسة الجودة واعتمادها من.

o تحقيقها فيإنشاء أهداف الجودة ومتابعة التقدم. o لنظام الجودة اإلدارة القيام بمراجعة. oo الموارد الالزمة لتطبيق هذا النظام وضع الخطط واالستراتيجيات واعتمادها وتوفير.

:التركيز على العميل ٢-٥ الوفاء بمتطلبات عمالئها وذلك من خالل التعريـف الجيـد بالتأكد من بالمديريةتلتزم اإلدارة العليا

العمالء وفقا للقرارات والقوانين والنظم التشـريعية المعتمـدة لهؤالء الخدماتوالتحديد الالزم لتقديم -٨انظـر (المقدمة للعمالء بقياس مستوى رضائهم عنها الخدمات، وكذلك تحسين )١-٢-٧انظر (١-٢.(

عمالها كما تعتبر سـكان منطقـة هللا سبحانه وتعالى هو أول من يجب إرضاءه بأأن االمديرية وتعتبرالعمالء ويقاس رضاهم من خالل مؤشـرات قيـاس األداء وكـذلك مكة المكرمة وزائريها هم أول

وقد قامـت المديريـة بتحديـد هم أيضا من عمالئها المديريةالجهات الخارجية ذات العالقة بأنشطة .) ١( ملحق فيكما هو مبين عمالئها ومتطلباتهم









٣٩ / ١٥ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

: سياسة الجودة ٣-٥ : ييلكما يوه

سياسة الجودة

العاصمة المقدسة وبمحافظة جدة ون الصحية ببمديريات الشؤوالعاملين المديرية العامة للشئون الصحية تلتزم بكفاءة وفعالية لتقديم وليتهاوالعالجية الواقعة تحت مسؤبإدارة كافة المنشئات الصحية الوقائية والطائف والقنفذة

- : عن طريق هم اتما يفوق توقع محققةتلك الخدمات بجودة عالية وأمان باالستخدام األمثل للموارد المتاحة

.تطبيق أفضل األساليب اإلدارية .١

.استخدام الموارد البشرية المؤهلة وتنميتها باستمرار .٢

.بفعاليــة وكفاءةالتجهيزات والمرافق والتكنولوجيا والمعلومات المساعدة على تقديم الخدمات توفير .٣ .التوافق مع متطلبات المعايير الوطنية لجودة الخدمات الصحية. ٤ .تعتمدها وزارة الصحة التيالتوافق مع بعض المعايير العالمية لجودة الخدمات الصحية . ٥

. ٢٠٠٨ – ٩٠٠١ األيزونظام للجودة يتوافق مع متطلبات المواصفة الدولية تطويرإنشاء وتطبيق و .٦

العليا لمراجعة نظم بصفة دورية وفي اجتماعات اإلدارةإنشاء أهداف الجودة ومتابعة التقدم في تحقيقها .٧ .لتحقيق التحسين المستمر الجودة

*****************************

ون الصحية بمنطقة مكة المكرمةالشؤعام مدير تم اعتماد سياسة الجودة من.

٠٢ – س ا –٣٠٦(جراء ضبط الوثائق تتم مراقبة سياسة الجودة وثائقيا طبقا إل( .

اإلدارة العليـا اجتماعات مراجعة فيتتم مراجعة سياسة الجودة للتأكد من استمرارية مالءمتها بصفة دورية .نظام الجودةل

داخل لجميع العاملين تم اتخاذ الالزم من قبل اإلدارة العليا للتأكد من أن سياسة الجودة قد تم توصيلها وفهمها .بالمنطقة ون الصحيةمديريات الشؤ









٣٩ / ١٦ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

:التخطيط ٤-٥

:أهداف الجودة ١-٤-٥

لمراجعة نظام يتم وضع أهداف الجودة مع بداية كل عام وتعتمد من خالل اجتماعات اإلدارة العلياويراعى عند إنشاء أهـداف . المعنية،ومعايير األداء اإلداراتالجودة، وترتبط األهداف بالوظائف و

.قابلة للقياس ومتناسقة مع سياسة الجودةو ، يمكن تحقيقها،زمنيمحددة ببرنامج : الجودة أن تكون

٠٤ – س ا – ٣٠٦(يتم وضع وتنفيذ ومتابعة أهداف الجودة طبقا إلجراء األهداف والخطط رقم (

٠٢ – س ا –٣٠٦(جراء ضبط الوثائق تتم مراقبة أهداف الجودة وثائقيا طبقا إل(

:التخطيط لنظام إدارة الجودة ٢-٤-٥

يقوم ممثل اإلدارة بالتأكد من تخطيط وتطبيق والمحافظة على نظام الجودة بما يتوافق مع متطلبات .وتحقيق أهداف الجودة ٢٠٠٨: ٩٠٠١ األيزوالمواصفة العالمية المواصفة الدولية

:االتصاالت وليات والصالحيات ، المسؤ ٥-٥

:المسؤوليات والصالحيات ١-٥-٥

وليات والصالحيات قد تم تحديـدها وتوصـيلها داخـل بالتأكد من أن المسؤدارة العليا قامت اإل :وذلك عن طريق المديرية

o تحـوي والتيالمؤثرة على جودة الخدمات المقدمة لكافة الوظائف وظيفيالوصف ال اء بطاقاتإنش .كل وظيفة وصالحيات وليات واجبات ومسؤالعالقات التنظيمية و

o فـي صف العالقات الرأسية واألفقية ي والذي) ٤(مرفق فيكما هو موضح إنشاء الهيكل التنظيمي . المديرية









٣٩ / ١٧ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

: ممثل اإلدارة ٢-٥-٥ فريق من ممثلين اإلدارة برئاسـة مسـاعد المـدير العـام للجـودة بتكليف قامت اإلدارة العليا

الطـائف –جدة –الشئون الصحية بالعاصمة المقدسة اتإلدارة العليا بمديريلوعضوية ممثلين :اآلتي الصالحياتو ولياتمسؤالاألخرى وتشمل مولياتهاإلضافة لمسؤالقنفذة ب –o الحرص على إنشاء وتطبيق والمحافظة على كل آليات العمل فيما يخص نظـام الجـودة داخـل

.المديرية o إدارة عن األداء فيما يتعلق بنظـام ون الصحية بمنطقة مكة المكرمة الشؤعام مدير رفع تقرير إلى

.الجودة وأية احتياجات للتحسين

o العاملين بمتطلبات العمالء اهتمامالتأكد من تحفيز.

:االتصاالت الداخلية ٣-٥-٥ بين مختلف المستويات والوظائف بشـأن نظام إدارة الداخليمنهاجـا لالتصال المديرية أنشأت

جتماعات اال إلىومات إلكترونيا باإلضافة شبكة تبادل المعل فيالجـودة لضمان فـعاليته متمثال . المديريات أو اإلداراتوالمكاتبات واالتصاالت المباشرة سواء على مستوى

:العليا لنظام الجودة مراجعة اإلدارة ٦-٥

:نظرة عامة ١-٦-٥ بمراجعة نظام إدارة الجودة ون الصحية بمنطقة مكة المكرمة بمديرية الشؤتقوم اإلدارة العليا

، مناسبته، ومالءمته، وكفاءته، وفعاليتهالخاص بها مرة سنويا على األقل للتأكد من استمرارية نظام إدارة الجودة بما فيوالحاجة إلجراء تغييرات لمراجعة على تقييم الفرص للتحسينوتشتمل ا

.وأهداف الجودة ذلك سياسة الجودة في

٠٧ – س ا –٣٠٦( دارة العليا لنظام الجودة طبقا إلجراء مراجعات اإلدارةيتم عمل مراجعة اإل(.

س ا –٣٠٦(السـجالت جراء ضبط سجالت خاصة طبقا إل فييتم االحتفاظ بمراجعات اإلدارة–٠٣(









٣٩ / ١٨ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

::مدخالت مراجعة اإلدارة ألنظمة الجودة مدخالت مراجعة اإلدارة ألنظمة الجودة ٢٢--٦٦--٥٥ على األمور التاليةوتشتمل جداول أعمال مراجعة اإلدارة العليا لنظام الجودة:

o نتائج عمليات المراجعات الداخلية والخارجية. o العمالء رأي. o أداء العمليات أو آليات العمل. o اإلجراءات الوقائية والتصحيحية. o متابعة تنفيذ قرارات مراجعات اإلدارة السابقة. o يمكن أن تؤثر على نظام إدارة الجودة التيالتغييرات. o التوصيات بقصد التحسين.

:مخرجات المراجعة ٣-٦-٥ باآلتيوتقرر مراجعة اإلدارة األعمال المتعلقة:

o تحسين فعالية نظام إدارة الجودة ، وآليات عمله. o تحسين الخدمات المتعلقة بمتطلبات العمالء. o احتياجات الموارد والكفاءات األساسية المطلوبة.

إدارة الموارد -٦ توفير الموارد ١- ٦

الموارد المطلوبة لـ المديرية حددت ووفرت:- o تطبيق نظام إدارة الجودة ، والحفاظ عليه ، وتحسين فعاليته باستمرار.

o تعزيز درجة رضاء العمالء بتلبية متطلباتهم.









٣٩ / ١٩ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

الموارد البشرية ٢- ٦

:نظرة عامة ١-٢- ٦

تتـوفر لـديهم المديريـة المقدمة من الخدماتجميع العاملين الذين يؤدون عمال يؤثر على جودة . الكفاءة على أساس التعليم والتدريب المناسبين ، والمهارات المالئمة ، والخبرة الالزمة

:الكفاءة ، والتوعية ، والتدريب ٢-٢- ٦

الخـدمات بتحديد الكفاءات المطلوبة للعاملين القائمين بأعمال قد تؤثر على جـودة المديرية تقوم أو الـداخلي المقدمة ويتم تحديد االحتياجات التدريبية لكل إدارة وعمل خطة سنوية للتدريب سواء

. الخارجي

تم تنفيذها التيلية أنشطة التدريب عابتقييم مدى فالمديرية تقوم.

٠١–س ا – ٣٠٥(يتم نشاط التدريب طبقا إلجراء التدريب والتوعية والكفاءة(

بها وكيفيـة تـأثيرهم علـى يقومون التيالعاملين بارتباط وأهمية األعمال يةبتوعالمديرية تقوم .تحقيق أهداف الجودة

ضبط السجالت يتم االحتفاظ بسجالت التدريب والتعليم والمهارات والخبرة للعاملين طبقا إلجراء . )٠٣ –س ا –٣٠٦(

البنية التحتية ٣- ٦

الالزمـة ولتشغيل لمطلوبة الاإلمكانيات واألجهزة والخدمات فيالمتمثلة البنية التحتية المديرية توفر .بفعالية وكفاءة وتحافظ على صيانتها وتطويرها بصفة مستمرة المكلفة بها الخدماتلتقديم

بيئة العمل ٤-٦

وتحقيـق رضـا الخدماتبيئة العمل المطلوبة للوصول لتحقيق التطابق مع متطلبات المديرية توفر .العمالء









٣٩ / ٢٠ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

وتنفيذها الخدماتتحقيق مواصفات -٧

التخطيط لتحقيق الخدمات ١-٧

ويـتم ، ويـتم المديريـة المديريـة بتطوير آليات العمل الالزمة لتوفير كافة الخدمات المطلوبة داخل بتطوير آليات العمل الالزمة لتوفير كافة الخدمات المطلوبة داخل المديرية تقوم تقوم ، ).).٣٣انظر ملحقانظر ملحق((العمليات ذات الصلة العمليات ذات الصلة فيفيالتخطيط لتقديم هذه الخدمات ، والنص عليها التخطيط لتقديم هذه الخدمات ، والنص عليها

يلييلياالعتبار ما االعتبار ما فيفيتأخذ تأخذ الخدماتالخدماتعملية التخطيط لتحقيق خصائص عملية التخطيط لتحقيق خصائص ::--

oo أهداف الجودة ومتطلبات الخدماتأهداف الجودة ومتطلبات الخدمات.. oo والوثائق وتوفير الموارد الالزمة لهذه الخدماتوالوثائق وتوفير الموارد الالزمة لهذه الخدمات) ) آليات العملآليات العمل((إنشاء العمليات إنشاء العمليات.. oo تحديد أنشطة المراقبة والمعايير لقبول الخدماتتحديد أنشطة المراقبة والمعايير لقبول الخدمات.. oo على أن عمليات تنفيذ الخدمات تحقق المتطلبات ويتم المحافظة على أن عمليات تنفيذ الخدمات تحقق المتطلبات ويتم المحافظة الماديالماديالتسجيالت المطلوبة لتوفير الدليل التسجيالت المطلوبة لتوفير الدليل

).).٠٠٣٣ –– س اس ا ––٣٠٦٣٠٦((السجالت السجالت ضبط إلجراءعلى هذه التسجيالت طبقا على هذه التسجيالت طبقا

المتعلقة بالعميل) العمليات(آليات العمل ٢-٧

:الخدماتتحديد المتطلبات المتعلقة ب ١-٢-٧ تحديـد اإلجـراءات يـتم تقدمها المديرية التيمن الخدمات التعرف على احتياجات العمالء بعد

إطـار القـوانين فـي الخـدمات م يتقدوتوفير ما هو أفضل ويتم الالزمة لتلبية تلك االحتياجات .التشريعية والتنفيذية بالمملكة العربية السعودية

:الخدماتمراجعة المتطلبات المتعلقة ب ٢-٢-٧ تقدمها المديرية، وتتم مراجعة كافة الخدمات تقدمها المديرية، وتتم مراجعة كافة الخدمات التيالتيتلبية جميع احتياجات العميل من الخدمات تلبية جميع احتياجات العميل من الخدمات يجبيجب

المقدمة للعميل من خالل المتطلبات المتعارف عليها والمتفق عليها، ويحتفظ بكافة السجالت طبقاالمقدمة للعميل من خالل المتطلبات المتعارف عليها والمتفق عليها، ويحتفظ بكافة السجالت طبقا .. ))٠٠٣٣ –– س اس ا ––٣٠٦٣٠٦((السجالت السجالت ضبط إلجراء









٣٩ / ٢١ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

:االتصال بالعميل ٣-٢-٧ بمجـال عمـل وأنشـطة بمجـال عمـل وأنشـطة المجتمع المجتمع فيفيمن جهات مهتمة بهذا النشاط من جهات مهتمة بهذا النشاط يتم تعريف وتوعية العمالء يتم تعريف وتوعية العمالء

والوسـائل والوسـائل اإللكترونـي اإللكترونـي عن طريق المخاطبات الرسمية ، االتصاالت التليفونية والبريـد عن طريق المخاطبات الرسمية ، االتصاالت التليفونية والبريـد المديرية األخرى المتاحة ، وتوجد آلية للحصول على ردود فعل العمالء تسمح لهم بإبداء مالحظـاتهم أو األخرى المتاحة ، وتوجد آلية للحصول على ردود فعل العمالء تسمح لهم بإبداء مالحظـاتهم أو

..االتصال بهم وتحدثها باستمراراالتصال بهم وتحدثها باستمرارتمكنها من تمكنها من التيالتيشكاواهم كما تحتفظ المديرية ببيانات العمالء شكاواهم كما تحتفظ المديرية ببيانات العمالء

أنشطة التصميم ٣-٧

))١١٢٢أنظر صفحة أنظر صفحة .(.(هذا البند ال ينطبق على أنشطة المديرية هذا البند ال ينطبق على أنشطة المديرية

الشــراء ٤-٧ يتم القيام بعمليات الشراء بالضوابط التاليةيتم القيام بعمليات الشراء بالضوابط التالية::

oo مراقبة عملية المشتريات للتأكد من مطابقة المشتريات للمتطلباتمراقبة عملية المشتريات للتأكد من مطابقة المشتريات للمتطلبات.. oo خصائص الخدماتخصائص الخدمات تحقيقتحقيقاعتماد المشتريات على نتائج ومخرجات عمليات اعتماد المشتريات على نتائج ومخرجات عمليات.. o على القدرة على الوفاء وااللتزام بتقديم الطلبات طبقا لمتطلبات على القدرة على الوفاء وااللتزام بتقديم الطلبات طبقا لمتطلبات تقييم واختبار الموردين بناء المديريـة، المديريـة، تقييم واختبار الموردين بناء

))٠٠١١ –– س اس ا –– ٥٠٦٥٠٦((ويتم التقييم سنويا وذلك طبقا إلجراء تقييم الموردين ويتم التقييم سنويا وذلك طبقا إلجراء تقييم الموردين

تقديم الخدمات ٥-٧

:مراقبة تقديم الخدمات ١-٥-٧ كلما أمكن(وهذه المراقبة تشمل المديرية تقدمها التي الخدماتتتم مراقبة كافة( :

o اتقدمه الذيتوفير معلومات تصف خصائص ومميزات الخدمات. o توفير تعليمات وإجراءات العمل بحسب الضرورة. o تطبيق المراقبة على جميع آليات العمل.

:ال يمكن مراقبتها إال بعد وصولها للمرحلة النهائية التيالخدمات ٢-٥-٧o ١٢أنظر صفحة (هذا البند ال ينطبق على مجال عمل المديرية (









٣٩ / ٢٢ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

:تمييز الخدمات ، وتتبع سير العمل ٣-٥-٧ وضـع علـى الوثـائق أو فييتم تمييز كافة الخدمات بعناوين واضحةالمرفقات بعنوان مناسب ي

.المستندات المتعلقة بكل عملية

بإعطاء كل منها رقما مرجعيـا الخدماتيتم كذلك تحديد تتبع كافة المستندات والوثائق المتعلقة ب

.مميزا

:ممتلكات العمالء ٤-٥-٧ ))١١٢٢أنظر صفحة أنظر صفحة .(.(على أنشطة المديرية على أنشطة المديرية ينطبقينطبقهذا البند ال هذا البند ال

:المواد المخزنةالمحافظة على ٥-٥-٧ في أماكن وظروف بيئية محكمة ومناسبة و بطريقة يتم توريدها للمديرية التييتم تخزين المنتجات

.وحمايتها من التلف أو الضياعمناسبة لالحتفاظ بمستوى جودتها

وفقـا لمتطلبـات المنتجات دوريا للتأكد من استمرار صالحيتها و جودتهـا تلكيتم تقييم مخزون

.معايير التخزين الجيد

القياس معداتالتحكم في ٦-٧

يتم توفير كل المعلومات الفنية الالزمة الخاصة بمعدات القياس وذلك للتأكد من مدى استمرارية

. وهى تتعلق بقياس درجات الحرارة الالزمة لتخزين األدوية والمستلزمات الطبية جودة عملها

يتم تحديد العملية المستخدمة في ضبط معدات القياس.

يتم تحديد نتيجة المعايرة لمعدات القياس و كذلك تسجيلها و حفظها. الحفاظ على معدات القياس ويتم تأمين الظروف البيئية المناسبة.









٣٩ / ٢٣ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

لقياس والتحليل والتحسينا -٨

نظرة عامة ١-٨o تقوم المديرية بتطبيق عمليات المراقبة، والقياس ، والتحليل والتحسين الضرورية المطلوبة بهدف:

o إظهار وبيان مطابقة الخدمات للمواصفات. o تأكيد مطابقة نظام إدارة الجودة. o تحسين فعالية وكفاءة نظام إدارة الجودة بصفة مستمرة. o ويتم تطبيق أساليب إحصائية لمعالجة البيانات ذات الصلة من أجل صنع واتخاذ القرار.

المراقبة والقياس ٢-٨ :رضا العميل ١-٢-٨

تقوم المديرية بعمل استبيانات وذلك لتقصى مدى رضاء العميل عن الخدمات المقدمة مـن قبلهـاويتم تحليل هذه البيانات لكونها أحد قياسات معدل أداء نظام الجودة كمـا يجـرى اسـتقبال آراء

ر واالتصال المباشر بهم وكافة وسائل االتصال المباشر وغي اإللكترونيالعمالء عن طريق البريد .المباشر األخرى المتاحة

مع شكاوى العمالء وقياس رضاهم التعامل) ٠٩ – س ا – ٣٠٦( ويحدد إجراء رضا العمالء.

:المراجعة الداخلية ٢-٢-٨ على األقل بهدف تحديد ما إذا كان نظام إدارة الجودة سنويايتم القيام بالمراجعة الداخلية مرة:

طوكذلك متطلبــات دليـل ٢٠٠٨إصدار عام ٩٠٠١يزو األابـق متطلبات المواصفة العالمية ي .الجودة المعتمد

حافظ عليهـق بفعالية ، ويطبي.

االعتبار فيويتم التخطيط لبرنامج المراجعة الداخلية مع أخذ نتائج المراجعات السابقة.









٣٩ / ٢٤ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

تكرارها وطرق القيام بها، فيتم تعريف كل تلك وبالنسبة لمعايير المراجعة ومجالها وعدد مرات )٠٨ –س ا –٣٠٦( ضمن إجراء المراجعة الداخلية األمور

يوكل إليهم المراجعة عليها التيجميع المراجعين الداخليين مدربون ومستقلون عن الجهات .

االت عدم المطلوب إزاء أية ح التصحيحيتتم المراجعة عليها اتخاذ اإلجراء التيتتولى الجهات . مطابقة تكتشف نتيجة المراجعة دونما تأخير

يتم تطبيقها التيتتم المتابعة للتأكد من فعالية اإلجراءات التصحيحية.

س ا –٣٠٦(جميع نتائج المراجعات الداخلية تسجل ويتم االحتفاظ بها طبقا إلجراء ضبط السجالت– ٠٣(

:)العمليات(مراقبة وقياس آليات العمل ٣-٢-٨

بتطبيق طرق مناسبة لمراقبة وقياس آليات العمل للتأكد من مقدرتها على تحقيق النتائج المديريةتقوم . المخططة ، وأنه يتم اتخاذ ما يلزم من إجراءات تصحيحية ووقائية لعالج ذلك

لزيادة كلما أمكن ذلك بتحسين آليات العمل بتحويل األعمال اليدوية إلى برامج الكترونية المديريةتقوميقوموا لكيكفاءة تنفيذ األعمال والخدمات المقدمة للعمالء وعند اللزوم يتم تحديد فرق تحسين الجودة

مؤشرات قياس األداء لمتابعة أنشطتها وتطويرها المديريةبمراجعة وتحسين آليات العمل وتستخدم .بصفة مستمرة

:مراقبة وقياس الخدمات ٤-٢-٨

صائص الخدمات المقدمة عن طريق فحص ذو صلة للخدمة وللوثائق تقوم المديرية بقياس ومراقبة خ .للتحقق من أن متطلبات الخدمات قـد تمت تلبيتها، والمستندات









٣٩ / ٢٥ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

الخدمات غير المطابقة فيالتحكم ٣ - ٨ ال تطابق وال تلبى متطلبات العميل أو المواصفات الفنية التيتقوم المديرية بالتعرف على الخدمات

)٠٥ – س ا –٣٠٦( من خالل التقارير الداخلية طبقا إلجراء ضبط حاالت عدم المطابقة

وثيقة فييتم معالجة جميع الخدمات غير المطابقة من خالل اإلجراءات التصحيحية طبقا لما ورد )٠٦- س ا – ٣٠٦(جراءات التصحيحية والوقائية اإل

ضبط يتم االحتفاظ بسجالت الخدمات غير المطابقة ، وكذلك أية إجراءات تصحيحية طبقا إلجراء ).٠٣ – س ا –٣٠٦(السجالت

تحليل البيانات ٤- ٨ وفعالية نظام إدارة الجودة ، مالئمةتقوم المديرية بجمع وتحليل البيانات المناسبة لبيـان وإظهار

.يمكن إجراء تحسينات مستمرة عليها بشأن فعالية نظام إدارة الجودة التيولتقدير المناطق

وفر تحليل البيانات معلومات تتعلقبـ سبيل المثال ال الحصر علىي: o رضاء العميل. o تطابق الخدمات مع المتطلبات المحددة. o ،ذلك ما يوصى باتخاذه من إجراءات وقائية فيوالخدمات بما خصائص وتوجهات آليات العمل.

o أداء الموردين .

التحسـين ٥- ٨

:التحسـين المستمر ١-٥-٨ تطبيق آلية لتحسين فعالية نظام إدارة الجودة من خالل سياسة وأهداف الجودة فيتستمر المديرية

ومراجعات اإلدارة العليا لنظام الجودة ، وتحليل البيانات ذات الصلة ونتائج المراجعات، .واإلجراءات التصحيحية والوقائية









٣٩ / ٢٦ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

:التصحيحياإلجراء ٢-٥-٨ لحاالت عدم التطابق بهدف الجذريلالزمة إلزالة السبب تقوم المديرية باتخاذ اإلجراءات التصحيحية ا

. منع تكرار حدوثها، مع ضمان أن اإلجراءات التصحيحية مناسبة لتأثيرات حاالت عدم التطابق

ثقلتعريف متطلبات كل من )٠٦ – س ا –٣٠٦(و) ٠٥ - س ا –٣٠٦(تم إنشاء إجراء مو: مراجعة حاالت عدم التطابق. حاالت عدم التطابقتحديد مسببات.

تقييم الحاجة لعمل إجراء لضمان عدم تكرار حاالت عدم التطابق. تحديد وتطبيق اإلجراء المطلوب. ٠٣ - س ا - ٣٠٦(وفق إجراء ضبط السجالت سجالت نتائج اإلجراءات المتخذة(..

تم اتخاذه الذي التصحيحيمراجعة ومتابعة اإلجراء.

:الوقائياإلجراء ٣-٥-٨ على أن تكـون هـذه اإلجـراءات لمنع حدوث حاالت عدم تطابق ، الوقائيتطبق المديرية اإلجراء

.الوقائية مناسبة لتأثيرات المشكالت المحتملة ومتناسبة معها

االعتبار فييأخذ والذي )٠٦ – س ا –٣٠٦(إلجراءليتم تنفيذ اإلجراءات الوقائية طبقا: o المحتملة ومسبباتهاتحديد حاالت عدم التطابق. o تقييم الحاجة لفعل يمنع حدوث عدم المطابقة o تحديد وتطبيق اإلجراء المطلوب. o ٠٣ -س ا - ٣٠٦(وفق إجراء ضبط السجالت سجالت نتائج اإلجراءات المتخذة(. o تم اتخاذها التيمراجعة ومتابعة اإلجراءات الوقائية.









٣٩ / ٢٧ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

)١(ملحق رقم الصحیة ومتطلباتھم المتوقعةعمالء مدیریات الشئون

المتطلبات الرئيسةالمتطلبات الرئيسة اسم العميلاسم العميل ––زائرون زائرون ––مقیمون مقیمون ––مواطنون مواطنون ((المرضى المرضى ..١١

توفر خدمات صحیة عالجیة ووقائیة عادلة ذات جودة وأمانتوفر خدمات صحیة عالجیة ووقائیة عادلة ذات جودة وأمان ))معتمرونمعتمرون ––حجاج حجاج

تلقي معلومات صحیة عن مرضاھم تلقي معلومات صحیة عن مرضاھم أسر المرضىأسر المرضى ..٢٢ تثقیف صحي للوقایة من األمراضتثقیف صحي للوقایة من األمراض

العاملونالعاملون ..٣٣ الالزمة لتقدیم الخدمات الصحیة بجودة وأمانالالزمة لتقدیم الخدمات الصحیة بجودة وأمانتوفر الموارد توفر الموارد::

تجھیزات وأدویة ومستلزماتتجھیزات وأدویة ومستلزمات -- توعیة وتدریبتوعیة وتدریب -- معلومات مدققة ومحققةمعلومات مدققة ومحققة --

تقدیم خدمات اإلصحاح البیئي تقدیم خدمات اإلصحاح البیئي المجتمعالمجتمع ..٤٤

شركات الضمان الصحي التعاونيشركات الضمان الصحي التعاوني ..٥٥ معلومات مدققة ومحققة عن الخدمات الصحیة المقدمة للمشمولین معلومات مدققة ومحققة عن الخدمات الصحیة المقدمة للمشمولین

بالضمان الصحيبالضمان الصحي الخدمات الصحیةالخدمات الصحیة الترشید في تقدیمالترشید في تقدیم

معلومات مدققة ومحققة عن مقدمي الخدمات الصحیة المشمولین بالتأمینمعلومات مدققة ومحققة عن مقدمي الخدمات الصحیة المشمولین بالتأمین شركات التأمینشركات التأمین ..٦٦ --وزارة الصحة وزارة الصحة ––إمارة إمارة : (: (الجھات الحكومیةالجھات الحكومیة ..٧٧

الوزارات األخرى الوزارات األخرى --المدیریات الصحیة األخرى المدیریات الصحیة األخرى المجلس المجلس ––ھیئة التخصصات ھیئة التخصصات ––األمانات األمانات ––

ھیئة الھالل ھیئة الھالل ––ھیئة االتصاالت ھیئة االتصاالت ––المركزي المركزي األحمر السعودياألحمر السعودي

معلومات مدققة ومحققة عنمعلومات مدققة ومحققة عن:: األمراض المنتشرة والمتوقعةاألمراض المنتشرة والمتوقعة -- المرضى المصابون والمعرضونالمرضى المصابون والمعرضون -- مقدمي الخدمات الصحیةمقدمي الخدمات الصحیة --

التعاون الفعال في تقدیم الخدمات المشتركة للمجتمع واألفرادالتعاون الفعال في تقدیم الخدمات المشتركة للمجتمع واألفراد

منظمة الصحة منظمة الصحة ––السفارات السفارات : (: (الجھات الرسمیةالجھات الرسمیة ..٨٨ ))مجلس التعاون الخلیجيمجلس التعاون الخلیجي ––العالمیة العالمیة

مدققة ومحققة عنمدققة ومحققة عنمعلومات معلومات:: األمراض المنتشرة والمتوقعةاألمراض المنتشرة والمتوقعة -- المرضى المصابون والمعرضونالمرضى المصابون والمعرضون -- الموارد المتاحة لتقدیم الخدماتالموارد المتاحة لتقدیم الخدمات --

––الجمعیات الخیریة الجمعیات الخیریة : (: (المؤسسات األھلیةالمؤسسات األھلیة ..٩٩المنشآت المنشآت ––المؤسسات الصحیة الخاصة المؤسسات الصحیة الخاصة

––المؤسسات االجتماعیة المؤسسات االجتماعیة ––الصیدالنیة الصیدالنیة مؤسسات غیر حكومیةمؤسسات غیر حكومیة

التراخیص الطبیة والصیدلیةالتراخیص الطبیة والصیدلیة المشاركة الفعالة في تقدیم الخدمات الصحیةالمشاركة الفعالة في تقدیم الخدمات الصحیة معلومات صحیة مدققة ومحققة عن المرضى واألمراضمعلومات صحیة مدققة ومحققة عن المرضى واألمراض

معلومات مدققة ومحققة عن مرضاھم معلومات مدققة ومحققة عن مرضاھم بعثات الحج الطبیةبعثات الحج الطبیة//مؤسسات الطوافةمؤسسات الطوافة ..١٠١٠ تثقیف صحي عن األمراض المنتشرة والمتوقعةتثقیف صحي عن األمراض المنتشرة والمتوقعة

الشركات الموردةالشركات الموردة ..١١١١ معلومات مدققة ومحققة عن الموارد مطلوب توریدھامعلومات مدققة ومحققة عن الموارد مطلوب توریدھا العدالة في تقییم العروض والتعمیداتالعدالة في تقییم العروض والتعمیدات صرف المستحقات في الوقت المناسبصرف المستحقات في الوقت المناسب

الشركات المتعاقدةالشركات المتعاقدة ..١٢١٢ معلومات مدققة ومحققة عن المواقع المراد تشغیلھامعلومات مدققة ومحققة عن المواقع المراد تشغیلھا العدالة في تقییم العروض والتعمیداتالعدالة في تقییم العروض والتعمیدات صرف المستحقات في الوقت المناسبصرف المستحقات في الوقت المناسب

اإلعالم والصحافةاإلعالم والصحافة ..١٣١٣ معلومات مدققة ومحققة عنمعلومات مدققة ومحققة عن::

المنتشرة والمتوقعة وطرق التعامل معھا والحمایة منھاالمنتشرة والمتوقعة وطرق التعامل معھا والحمایة منھااألمراض األمراض -- الخدمات الصحیة المتوفرة للمجتمع واألفرادالخدمات الصحیة المتوفرة للمجتمع واألفراد -- اإلنجازات المحققة في تطویر الخدمات الصحیةاإلنجازات المحققة في تطویر الخدمات الصحیة --









٣٩ / ٢٨ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

)٢(ملحق رقم

قائمة اإلجراءات الرئيسية

م الرمز اسم اإلجراء

١ ٠١ – س ا –٣٠٦ إعداد الوثائق

٢ ٠٢ – س ا –٣٠٦ ضبط الوثائق

٣ ٠٣ – س ا –٣٠٦ ضبط السجالت

٤ ٠٤ – س ا –٣٠٦ األهداف والخطط

٥ ٠٥ – س ا –٣٠٦ ضبط حاالت عدم المطابقة

٦ ٠٦ – س ا – ٣٠٦ اإلجراءات التصحيحية والوقائية

٧ ٠٧ – س ا –٣٠٦ مراجعات اإلدارة

٠٨ - س ا –٣٠٦ المراجعة الداخلية ٨

٩ ٠٩ – س ا –٣٠٦ العمالء ارض

١٠ ٠١ –س ا –٣٠٥ والتوعية والكفاءةالتدريب

١١ ٠٢ – س ا –٥٠٣ تقييم العاملين

٠١-س ا – ٥٠٦ تقييم الموردين ١٢









٣٩ / ٢٩ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

)٣(ملحق رقم

لنظام العمل تسلسل العمليات وتداخلها

تسلسل عمليات نظام إدارة الجودة -١

التحسین المستمر لنظام إدارة الجودة

العمیـــل العمیـــل

متطلبات

رضا العمـیل

مسـئولیة اإلدارة

القیاس و التحلیل والتحسـین

إدارة الموارد

إدراك خصائص الخدمة/ المنتج

المنتـج مدخـالت مخرجات

نموذج لنظام إدارة الجودة المبنى على العملیات

قیمة مضافة لألنشطة

تدفق المعلومات









٣٩ / ٣٠ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

الخدماتتسلسل عمليات تقديم - ٢

وظائف ) ٨(للخدمات الصحیة

الطب -١العالجي

الرعایة -٢الصحیة

األولیة والطب الوقائي

التموین -٣الطبي

الشئون -٤الھندسیة والمشاریع

الشئون -٥المالیة واإلداریة

التخطیط -٦والتطویر

العالقات -٧العامة واإلعالم

عملیات -٨الخدمات

الصحیة في الحج والعمرة









٣٩ / ٣١ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

خریطة العملیات الرئیسة للطب العالجي -١

عملیة ) ١٣(للطب العالجي

عملیات إدارة -١المستشفیات

عملیات إدارة -٢التمریض

عملیات -٣المختبرات وبنوك الدم

عملیات طب -٤األسنان

عملیات -٥الرعایة الصیدلیة

عملیات -٦مكافحة العدوى

والتعقیم المركزي

عملیات -٧التغذیة

عملیات -٨الصحة النفسیة

عملیات -٩الخدمة

االجتماعیة

عملیات ١٠التوعیة الدینیة

عملیات -١١مراقبة السموم

والكیمیاء والطب الشرعي

عملیات -١٢التراخیص

الطبیة

عملیات -١٣الطوارئ









٣٩ / ٣٢ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

خریطة العملیات الرئیسة للرعایة الصحیة األولیة والطب الوقائي -٢

عملیات ) ٥(للرعایة

الصحیة األولیة والطب الوقائي

عملیات - ١الرعایة الصحیة األولیة والطب

الوقائي بالمراكز الصحیة

عملیات - ٢اإلصحاح البیئي

عملیات - ٤الدعم اللوجیستي

عملیات - ٥اإلشراف الداعم

عملیات - ٣الرعایة الصحیة األولیة والطب الوقائي خارج المراكز الصحیة









٣٩ / ٣٣ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

خریطة العملیات الرئیسة للتموین الطبي -٣

عملیات ) ٥(للتموین

الطبي

عملیات -١تخطیط

االحتیاجات

عملیات -٢االستالم

عملیات -٣التخزین

عملیات -٤الصرف

عملیات -٥مراقبة االستھالك









٣٩ / ٣٤ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

العملیات الرئیسة للشئون الھندسیة والمشاریعخریطة -٤

عملیات ) ٥(للشئون الھندسیة والمشاریع

عملیات -١المشاریع

عملیات -٢التجھیزات

عملیات -٣الصیانة العامة

عملیات -٤الصیانة الطبیة

عملیات -٥اإلسكان









٣٩ / ٣٥ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

ون المالیة واإلداریةلشؤخریطة العملیات الرئیسة ل -٥

عملیة ) ١٣(ون المالیة ؤللش

واإلداریة

عملیات -١ون ؤش

الموظفین عملیات -٢التعاقد

عملیات -٣عقود التشغیل

الذاتي

العملیات -٤المالیة

عملیات -٥المشتریات

علیات -٦الرقابة الداخلیة

عملیات -٧المیزانیة

عملیات -٨مراقبة المخزون

عملیات -٩االتصاالت

اإلداریة

عملیات -١٠الخدمات

العامة

عملیات -١١األمن

والسالمة

عملیات -١٢الضمان الصحي

عملیات -١٣اقتصادیات

الصحة









٣٩ / ٣٦ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

خریطة العملیات الرئیسة للتخطیط والتطویر -٦

عملیات ) ٥(للتخطیط والتطویر

عملیات -١البحوث والدراسات

عملیات -٢إدارة

المعلومات

عملیات -٣اإلحصاء

عملیات -٤التدریب والتعلیم

عملیات -٥إدارة الجودة









٣٩ / ٣٧ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

خریطة العملیات الرئیسة للعالقات العامة واإلعالم -٧

عملیات ) ٤(للعالقات العامة واإلعالم

عملیات التوعیة الصحیة

عملیات خدمة العمالء

عملیات اإلعالم عن الخدمات

الصحیة

عملیات التغطیة

اإلعالمیة









٣٩ / ٣٨ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

خریطة العملیات الرئیسة للخدمات الصحیة -٨

في موسم الحج والعمرة

عملیات ) ٤(الخدمات

الصحیة في الحج والعمرة

المشاریع التوسعیة في

المشاعر

عملیات التخطیط للقوى العاملة

عملیات الدعم :اللوجیستي

الصیانة•التجھیزات•

األدویة•اإلسكان•

عملیات اإلشراف على الخدمات

:الصحیةقبل بدء الموسم•

أثناء الموسم•بعد انتھاء الموسم•









٣٩ / ٣٩ :رقم الصفحة ھـ ١٤٣٣/ ٥/ ١٧ :تاریخ المراجعة ھـ ١٤٣١/ ٧/ ١٧ :تاریخ التفعیل ھـ ١٤٣١/ ٥/ ١٧ :تاریخ اإلصدار ١ :رقم اإلصدار ٠١ -د ل – ٣٠٦:رمز الوثیقة

)٤(ملحق رقم

) القنفذة –الطائف –كل من جدة فينسخة مكررة ( التنظيميالهيكل

Education

دليل الجودة