Современные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ГИЭ.

10 Января 2014г.

Неонатальная энцефалопатия и церебральный паралич

Неонатальная энцефалопатия – клинический синдром нарушенных неврологических функций у новорожденного, возникающий сразу после рождения, в течении первой недели жизни, манифестирующий сложностью поддержания респираторной функции, угнетением мышечного тонуса и рефлексов, снижением уровня сознания и часто судорогами.

Other disturbances of cerebral status of newborn (МКБ-10)

• P91.0 -Neonatal cerebral ischaemia• P91.1-Acquired periventricular cysts of newborn• P91.2-Neonatal cerebral leukomalacia• P91.3-Neonatal cerebral irritability• P91.4-Neonatal cerebral depression• P91.5-Neonatal coma• P91.6-Hypoxic ischaemic encephalopathy of newborn• P91.8-Other specified disturbances of cerebral status of

newborn• P91.9-Disturbance of cerebral status of newborn, unspecified

ДД неонатальной энцефалопатии

• Нарушения развития плода

• Метаболические нарушения

• Аутоиммунные заболевания

• Нарушения свертывания (коагулопатии)

• Инфекция • Травма• Гипоксия

• Синдром ЗВУР• Многоплодная

беременность• Хромосомные нарушения• Постоянное ягодичное

предлежание

Определение

• Гипоксия или аноксия: частичная (hypoxia) или полная (anoxia) недостаточность кислорода в крови и/или ГМ

• Асфиксия: состояние при котором плацентарный или легочный обмен газам нарушен или прекращается полностью

• Ишемия: снижение или прекращение кровотока в органе, при котором нарушается доставка кислорода и субстратов к тканям

• ГИЭ: нарушение неврологического статуса в неонатальном периоде, возникшего в результате гипоксически – ишемического события.

Этиология ГИЭ

• Материнские:– Инфаркт миокарда– Удушье – Тяжелая анафилаксия – Эпистатус– Гиповолемический шок

• Маточно-плацентарные:– Отслойка плаценты– Выпадение пуповины– Разрыв матки – Гиперстимуляция

окситоцином

• Плодовые:– Кровотечения матери и плода– Многоплодие – Тяжелые изоиммунные

гемолитические заболевания– Нарушения сердечного ритма

Факторы риска ГИЭ

Патогенез ГИЭ

Potential pathways for brain injury after hypoxia-ischemia.

Perlman J M Pediatrics 2006;117:S28-S33

©2006 by American Academy of Pediatrics

Патофизиология гипоксического поражения мозга

• Незрелый мозг в некоторых случаях более устойчив к ГИ событию в сравнении со старшими детьми и взрослыми– Это , возможно благодаря:• Более низкому церебральному метаболизму• Незрелости в развитии баланса

нейротрансмиттеров• Пластичности незрелой ЦНС

Патофизиология гипоксического поражения мозга

• Гестационный возраст играет важную роль в чувствительности структур ЦНС – < 20 недель: патологиское событие (insult) ведет к

нейрональной гетеротопии или полимикрогирии – 26-36 недель: патологическое событие (insult) поражает

белое вещество, с последующим образованием ПВЛ– Доношенные: патологическое событие (insult) поражает

преимущественно серое вещество

Патофизиология гипоксического поражения мозга

• Другие факторы определяющие поражение ЦНС:– Клеточная чувствительность (нейроны наиболее

чувствительны к гипоксии)– Сосудистые территории (места пограничного

кровообращениия)– Региональная чувствительность (области более

высокого метаболизма, такие как талямусы)– Уровень асфиксии

Патофизиология гипоксического поражения мозга

• Острая ГИЭ ведет к первичным и вторичным повреждениям:– Первичное нейрональное повреждение: цитотоксические

изменения в связ с нарушением микроциркуляции подавление молекулярных процессов синтеза энергии повреждение ATФ – азных мембранных каналов цитотоксический отек и образование свободных радикалов нарушение клеточного взаимодейстия

– Вторичное нейрональное повреждение : Может развиваться до 72 часов и приводить к воспалительному ответу и клеточному некрозу или апоптозу (инициируется реперфузией)

Диагноз • Не существует одного чистого диагостического теста

ГИЭ• Неврологические нарушения в течение первых

нескольких дней после рождения единственный наиболее полезный предрасполагающий фактор того, что поражение мозга произошло в перинатальном периоде

• Оязательные критерии для диагноза ГИЭ:– Метаболический ацидоз ( pH пуповинной крови <7 или

дефицит оснований >12)– Раннее начало энцефалопатии– Полиорганная недостаточность

Клиническая класификация (Sarnat and Sarnat, 1976)

HIE can be divided into Mild, Moderate, and Severe

Классификация ГИЭ, позволяющая спрогнозировать исход (after Sarnat and Sarnat, 1976)

Легкая (I) Среднетяжелая (II) Тяжелая (III)

Уровень сознания Возбудимость Угнетение Кома

Нейромышечный контроль

Тонус Норма Умеренная гипотония Атония

Поза Невыраженная дистальная флексия

Выраженная дистальная флексия

Перемежающаяся децеребрация

Рефлекс выпрямления Повышен Повышен Снижены/отсутствуют

Клонус Присутствует Присутствует Отсутствует

Сложные рефлексы

Сосание Ослаблено Ослаблено/отсутствует Отсутствует

Моро Усилен Слабый, неполный Отсутствует

Окуловестибулярный Норма Усилен Снижен/отсутствует

Шейный тонический Умеренный Выражен Отсутствует

Вегетативный статус Симпатикотония Парасимпатикотония Обе системы угнетены

Зрачок Расширен Сужен Часто разного размера, не реагирует на свет

ЧСС Тахикардия Брадикардия Вариабельность

ЖКТ, перистальтика Норма/снижение Повышение Вариабельность

Судороги Нет Часто, фокальные Трудно контролируемые

Системные осложнения ГИЭ

• ОПН до 20% у доношенных детей с асфиксией

• ССН с гипотензией у 28-50% доношенных• Повышение трансаминаз отмечается у 80-

85% доношенных дтей• Расстройства коагуляции встречаются

довольно часто у детей с тяжелой асфиксией

• Необходима симптоматическая терапия!!!

Инструментальные методы диагностики

• Амплитудно – интегрированная EEG (aEEG)– Когда проводится рано, может отражать

нарушения еще до выраженного поражения– Наиболее информативно у новорожденных со

средним и тяжелым поражением• Нормальная или пограничная aEEG отражает

прогностически благоприятный исход• Грубые нарушения aEEG у новорожденных со

среднетяжелой ГИЭ вероятней повлечет за собой смерь или тяжелые дефициты от 25% до 75%

УЗИ (отек ГМ)

МРТ (отек ГМ)

УЗИ (перивентрикулярная гиперэхогенность)

ПВЛ

ПВЛ (2)

Постишемическая вентрикуломегалия

Постишемическая вентрикуломегалия

Симптоматическая микроцефалия

Лечение

Лечение гипотермией

• Стала стандартом тиерапии• Охлаждение всего тела и головы • Цель – достичь внутренней (rectal)

температуры 33-35º C в течение 72 часов – based on Cool Cap and NICHD Neonatal Research

Network trials

Механизм действия гипотермии• Снижает мозговой метаболизм, предотвращает отек• Снижает потребление энергии• Снижает/угнетает цитотоксическую аккумуляцию

аминокислот и NO• Подавляет фактор активации тромбоцитов,

воспалительный каскад• Подавляет активность свободных радикалов• Уменьшает вторичное нейрональное поражение• Ингибирует гибель клеток • Снижает распространение мозгового повреждения

– Смерть или серьезные неврологические дефициты к 18 месяцам жизни значительно снижается!!!

Критерии гипотермии

• Гипотермия не эффективна для каждого ребенка– В настоящее время используется у детей > 35 недель

• Очень важно время от момента рождения до нача лечения– Лечение ДОЛЖНО начаться не позднее 6 часов жизни, что

бы быть эффективным

Критерии начала гипотермии

• Infant must be 35 weeks gestation or more• Новорожденный должен иметь 2 из

следующих критериев:– Шкала Apgar 5 или менее на 10 минуте– Реанимация и механическая вентиляция продолжается после 10

минуты рождения– pH пуповинной или артериальной крови <7 или ВЕ -12 или более в

течение 60 минут после рождения

• Cooling must be started within 6 hours of birth• Core temp goal of 33-34ºC for 72 hours

Стратегии менеджмента ГИЭ

References:

• Allan WC. The clinical spectrum and prediction of outcome in hypoxic-ischemic encephalopathy. Neoreviews 2002; 3; e108-e115

• Delivoria-Papadopoulos M, et al. Biochemical basis of hypoxic-ischemic encephalopathy. Neoreviews 2010; 11; e184-e193

• Fanaroff and Martin’s Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, 9th edition. 2011, p 952-976

• Marro, PJ, et al. Pharmacology review: Neuroprotective treatments for hypoxic-ischemic injury. Neoreviews 2010; 11; e311-e315

• Shankaran S. Neonatal encephalopathy: Treatment with hypothermia. Neoreviews 2010; 11; e85-e92