информация для мо, вступающих в омс

Информация для медицинских организаций, впервые

включенных в Реестр МО Челябинской области

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области

Механизмы взаимодействия участников ОМС

ТФОМССМО

Медицинские организации

Органы управления здравоохранением

Опл

ата

стра

хово

го с

луча

я со

глас

но р

еест

рам

Дог

овор

меж

ду С

МО

и М

ООрганизация оказания медицинской помощи

Конт

роль

за

деят

ельн

ость

ю М

О

Застрахованное лицо С

трат

егия

раз

вити

я

Терр

итор

иаль

ная

прог

рам

ма

ОМ

С

Финансирование СМО по дифференцированному

подушевому нормативу

Контроль за деятельностью СМО

Оказание бесплатной

медицинской помощи

Договор о финансовом обеспечении ОМС


Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области 22


В соответствии со ст. 2 ч.15 ФЗ-326 «Об обязательном медицинском

страховании в РФ»:Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на

основании уведомления, направляемого ею в

территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в

котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского

страхования.



В соответствии с ч.2 ст. 20 ФЗ – 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ»,

медицинские организации в сфере ОМС обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

6) размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования.



В соответствии с ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», приказом Министерства

здравоохранения РФ от 24.12. 2012 г. № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и

оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»:

Медицинские организации, осуществляющие деятельность в

сфере ОМС, заключают договоры со всеми СМО,

осуществляющими деятельность в сфере ОМС Челябинской

области.


Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС на территории Челябинской области в 2016

году

№ Наименование СМО Юридический адрес Фактический адрес ФИО руководителя

Телефон

1 ООО СМК "Астра-Металл"E-mail:[email protected]

455045, Чел. область,Магнитогорскул. Завенягина д.1 корп.2

455045, Чел. область,г.Магнитогорскул. Завенягина д.1корп.2

Панов Антон Юрьевич

(3519) 43-80-50, 43-80-55 43-80-56 (факс), горячая линия: 8 800 200 00 71

2 Екатеринбургский филиал АО "Страховая компания» СОГАЗ-МЕД»E-mail: [email protected]

117429, г. Москва, ул. Наметкина, д. 16

620075,г.Екатеринбург, ул.Куйбышева,95Мантусов Дмитрий Сергеевич

Переведенцева Наталья Васильевна

(343)-379-27-28 379-27-29 Екатеринбург; (35146) 3-42-22 (тел/ф.)2-35-81 Снежинск

3 Филиал ООО СК "Ингосстрах-М" в г. Челябинск E-mail:[email protected]

117997, г. Москва, ул. Пятницкая, 12, стр.2

454091, г. Челябинскул. Свободы,153А-300

ВостриковаЛариса Александровна

(351) 266-59-61

4 Челябинский филиал ООО СМК "РЕСО-Мед» E-mail: [email protected]

142500,Московская область, г. Павловский Посад, ул. Урицкого, 26

454048г.ЧелябинскПр. Победы,168-326

Зиновьева Надежда Владимировна

351) 791-62-55 (тел/факс)

5 Челябинский филиал ООО "АльфаСтрахование-ОМС» E-mail:[email protected]

115162, г. Москва, Шаболовка,31, стр.8

454091, г.Челябинск, ул.Энгельса, 43

БакулевАлексейВикторович

(351) 225-35-17, горячая линия: 8 800 555 10 01




В соответствии с ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской

Федерации»:

Медицинские организации не имеют права в течение года, в котором они

осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского

страхования, выйти из числа медицинских организаций,

осуществляющих деятельность в сфере ОМС.


В соответствии со ст.15 ч.4 ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Медицинская организация исключается из Реестра в

случаях:

Ликвидации медицинской организации

Случаев банкротства

или иных, предусмотренн

ых законодательс

твом РФ

Направления в ТФОМС

уведомления об исключении из реестров МО до

заключения договоров со СМО

на оказание и оплату

медицинской помощи

Утраты права на

осуществление медицинской деятельности




В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 г. № 158

«Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» (Правилами ОМС):

Распределение объемов предоставления медицинской помощи между СМО и МО осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется только в пределах объемов, установленных Комиссией и по тарифам, действующим в сфере ОМС на территории Челябинской области.



Информационное взаимодействие осуществляется через транспортную систему ТФОМС Челябинский области «Медис-транспорт». Программное обеспечение доступно на сайте ТФОМС Челябинской области по адресу

http://foms74.ru/page/medis-transportИнформационный обмен осуществляется в пределах защищённой сети,

построенной по технологии VipNet компании «Инфотекс».

Приказ ТФОМС Челябинской области и МЗ Челябинской области от 27.01.2015 № 92/37/1 «Об утверждении Правил информационного

взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС Челябинской

области» (ред. от 17.08.2015).

Приказ ФФОМС от 07.04.2015 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка

информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования»


МО необходимо организовать межсетевое взаимодействие с сетью

VipNet ТФОМС Челябинской области № 776

В случае отсутствия у МО собственной сети VipNet необходимо приобрести

программное обеспечение VipNet Client.

Все мероприятия по присоединению к защищённой сети проводятся с участием специалистов ТФОМС

Челябинской области. Приобрести VipNet Client можно у любого

партнёра компании «Инфотекс», список партнёров доступен по

ссылке http://www.infotecs.ru/partners/list

Оплата медицинской помощи медицинским организациям производится страховыми

медицинскими организациями на основании предъявленных счетов и

расчетных ведомостей, сформированных по данным персонифицированного учета

сведений об оказанной медицинской помощи.



http://www.infotecs.ru/partners/list



Механизм информационного взаимодействия


• Направляют файлы персонифицированного учета медицинских услуг, оказанных по программе ОМС в ТФОМС Челябинской области.Медицинские

организации

• выполняет форматно-логический контроль записей файлов и идентификацию страховой принадлежности застрахованного лица;

• формирует и направляет в медицинские организации протоколы обработки записей файлов, с указанием кодов ошибок (при их наличии), которые МО исправляют и повторно отправляют в ТФОМС (при необходимости)

ТФОМС

• Направляют файлы персонифицированного учета в СМО для контроля и последующей оплаты. Медицинские

организации

• формируют и направляют в медицинские организации протоколы обработки записей файлов, с указанием кодов ошибок (при их наличии), которые МО исправляют и повторно отправляют в ТФОМС.

• направляют файлы персонифицированного учета медицинских услуг в ТФОМС Челябинский области.

Страховые медицинские организации


Механизм взаимодействия со страховыми медицинскими организациями в части оплаты медицинской помощи

.


Расчеты со страховыми медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь производятся по принципу аванс - расчет.Заявка на авансирование, а также счет и расчетная ведомость для окончательного расчета подается медицинской организацией в страховую медицинскую организацию в сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Важно!!! Медицинская организация ведет раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.



В соответствии со ст.34 ч.8 ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:

Оплата за медицинскую помощь, оказанную в объеме базовой программы ОМС, лицам, застрахованным в иных субъектах Российской Федерации, осуществляется по

системе межтерриториальных расчетов.

Для оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в иных субъектах РФ медицинским

организациям необходимо заключить договор с ТФОМС Челябинской области на оказание и оплату медицинской

помощи лицам, застрахованным за пределами Челябинской области.


,


При выявлении нарушений в оказании медицинской помощи к МО применяются финансовые санкции в соответствии с Перечнем нарушений, утвержденным Тарифным соглашением в сфере ОМС от 27.01.2015 №

14-ОМС и являющимся приложением к Договору.

СМО и ТФОМС осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованных лицам

путем проведения медико – экономического контроля, медико – экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.

Приказ ФФОМС от 01.12.2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов,

сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС»



В соответствии приказом ФФОМС от 16.04.2012 г. № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью СМО и

МО в сфере ОМС территориальными фондами ОМС»:

- Контроль за использованием средств ОМС медицинскими организациями осуществляется ТФОМС в соответствии с Положением о контроле за использованием средств ОМС медицинскими организациями, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 73.

- Использование средств ОМС, полученных МО за оказанную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии со структурой тарифа, установленной ч.7 ст.35 ФЗ-326, Территориальной программой государственных гарантий и Тарифным соглашением. Использование средств ОМС не по назначению расценивается как нецелевое


При выявлении нецелевого использования средств ОМС:


• МО уплачивает в бюджет ТФОМС штраф в размере 10 % от суммы нецелевого использования средств и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, МО возвращает в бюджет ТФОМС в течение 10 рабочих дней со дня предъявления ТФОМС соответствующего требования;

ФЗ - 326 «Об обязательном медицинском страховании в

РФ» ч. 9 ст. 39

• влечет наложение административного штрафа; Кодекс РФ об административных

правонарушенияхст. 15.14

• привлечение к уголовной ответственности.

Уголовный кодекс РФст. 285.2.


Отчеты, предоставляемые медицинскими организациями в ТФОМС Челябинской области

№ Наименование отчетной формы

Периодичность сдачи отчетов

Ответственное подразделение

ТФОМС

Ответственный за отчетную

форму1 «Сведения о работе

медицинских организаций в сфере ОМС» 14-мед (ОМС)

1 раз в 6 месяцев срок: за 6 мес. – на 35 день после отчетного периода; за год - до 10 марта след. года

Отдел финансирования

ОМСНачальник

отдела: ПолтавскаяАнастасия

Евгеньевна211-06-48

Болодурина Ирина

Анатольевна 211-57-89

2 «Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования» (форма 2)

1 раз в месяц до 15 числа месяца следующего за отчетным

Чекотило Татьяна

Михайловна211-58-16

3 Ф-МПП 1 раз в квартал до 25 числа месяца следующего за отчетным

Носкова Наталья

Ефиногеновна 211-57-89

4 «Задолженность медицинской организации по заработной плате»


Болодурина Ирина

Анатольевна211-57-89







ТФОМС


форму

5 «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями»14-ф (ОМС)

1 раз в квартал до 25 числа месяца следующего за отчетным;Годовая – до 1 марта года следующего за отчетным

Центральная бухгалтерия

Главный бухгалтер: Балаткина

ЕленаАнатольевна

211-57-09

СафроноваГалина

Михайловна8(351)211-56-25



Карелина Анна Владимировна8(351)211-56-05

7 «Отчет об остатках средств ОМС»


Карелина Анна Владимировна8(351)211-56-05






ТФОМС


форму

8 «Отчет об исполнении по контрактам/ обязательствам на поставку лекарственных средств и изделий медицинского назначения, приобретенных за счет средств ОМС» Акт передачи информации о проведенных закупках лекарственных средств и изделий медицинского назначения за счет средств ОМС»

Мониторинг закупок ЛС и ИМН ведется сайте ТФОМС в постоянном режиме.1 раз в месяц заполняется отчет в эл.виде до 15 числа месяца следующего за отчетным;1 раз в квартал до 15 числа месяца следующего за отчетным в эл. виде и на бумажном носителе 1 раз в квартал до 15 числа месяца следующего за отчетным

Отдел тарифной политики

Начальник отела:

Бушуева СветланаЮрьевна211-49-34

Толстых Елена Игоревна

8(351)211-58-17 эл. адрес

[email protected]






ТФОМС


форму9 Форма отчетности о заработной

плате работников медицинских организаций в сфере ОМС (форма №65)


Планово-экономический

отдел Начальник отдела: Куценко Екатерина

Александровна 211-56-89

Боякова Алла Евгеньевна

211-57-86

10 Форма отчетности о заработной плате работников медицинских организаций в сфере ОМС (форма №65)

1 раз в месяц до 15 числа следующего за отчетным

Панафидин Максим Владимирович

211-57-86

11 Информация о наличии кредиторской задолженности у медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере ОМС


Гладышева Ольга Анатольевна

211-57-86

12 Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению (форма №62)

1 раз в квартал до 25 числа следующего за отчетным в эл. виде и до 10 числа следующего месяца на бумажном носителе

Колистратова Екатерина

Андреевна 211-57-86



№ Наименование отчетной формы Периодичность сдачи отчетов


ТФОМС


форму

13 Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению (форма №62)

1 раз в квартал до 25 числа следующего за отчетным в эл. виде и до 10 числа следующего месяца на бумажном носителе

Планово-экономический отдел

Начальник отдела: Куценко Екатерина

Александровна 211-56-89

Инсарский Сергей

Борисович211-57-86

14 «Сведения о заработной плате по категориям медицинских работников в разрезе видов медицинской помощи» Отчет на сайте (Приказ №199 от 14.03.2014 г.)

1 раз в квартал до 20 числа следующего за отчетным

Шарипова Халида

Абдулхаевна 211-57-86



Отдел по работе со страховыми

медицинскими организациями и

медицинскими организациями

БойченкоМарина

Владимировна211-06-43

Крохалева Наталья

Александровна 8(351)211-06-47



Перечень нормативно-правовых актов, необходимых для работы в ОМС:

Федеральный закон РФ от 29.11.2010 г. № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Федеральный закон РФ от 21.11.2011 г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 г. № 158 «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования»;

Приказ ФФОМС от 16.04.2012 г. № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования»;




Тарифное соглашение № 14-ОМС в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 27.01.2015 (с внесенными дополнениями и изменениями);

Постановление Правительства Челябинской области от 24.12.2014 г. № 735-П «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Челябинской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов»;

Приказ ТФОМС Челябинской области от 18.03.2014 № 205 «Об организации ведения мониторинга закупок, поставок и оплаты лекарственных средств и изделий медицинского назначения, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования»;

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования»;




Приказ ФФОМС от 26.03.2013 № 65 «Об установлении формы и порядка предоставления отчетности о заработной плате работников медицинских организаций в сфере обязательного

медицинского страхования»:

Приказ ФФОМС от 16.08.2011 г. № 146 «Об утверждении форм отчетности»;

Приказ ФФОМС от 01.12.2010г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по

обязательному медицинскому страхованию»;

Приказ Федеральной службы государственной статистики от 15.05.2014 № 308 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерства

здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию»;




Приложение № 1 к Дополнительному соглашению от 09.09.2015 года № 5/14-ОМС «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества»;

Приказ ФФОМС от 07.04 2015 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования»;

Приказ ТФОМС Челябинской области и Министерства здравоохранения Челябинской области от 27.01.2015 № 92/37/1 «Об утверждении Правил информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области» (ред. от 17.08.2015).


СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!


Health & Medicine

информация для мо, вступающих в омс