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Hospital Alemán Nicaragüense
Anestesiología
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA RENAL
EN ANESTESIA
Dra. Nydia Córdoba Báez
MR1 Anestesiología
Dra. Ruth Rodríguez Lacayo
Médico Anestesióloga
ANATOMÍA RENAL
Los riñones ocupan una posición
retroperitoneal en la pared posterior del
abdomen.
Los uréteres siguen una trayectoria
inferior y cruzan el estrecho superior de
la pelvis para llegar a la vejiga urinaria.
Las glándulas suprarrenales ocupan la
cara superomedial de cada riñón
separados por la fascia renal.
ANATOMÍA RENAL
Cada riñón se encuentra a cada lado
de la columna vertebral a nivel de T12
a L3.
Miden aproximadamente 10 cm de
longitud, 5 cm de anchura y 2,5 cm de
grosor.
En el borde medial de cada riñón se
encuentra el hilio renal el cual contiene
la vena, arteria y pelvis renal.
El hilio es la entrada al seno renal que
contiene la pelvis renal, los cálices
renales, vasos y nervios.
Peso aproximado: 150 gramos
ANATOMÍA RENAL
Los uréteres son conductos
musculares de 25 a 30 cm de
longitud que llevan la orina de los
riñones a la vejiga.
La pelvis renal recibe 2 ó 3 cálices
mayores cada uno de los cuales se
divide en 2 ó 3 cálices menores, cada
cáliz menor está identado por la
papila renal, el vértice de la pirámide
renal. Las pirámides forman la
médula renal.
Irrigación y drenaje venoso
Inervación
El plexo renal está compuesto por
fibras de los nervios esplácnicos
torácicos.
La principal inervación de la
vejiga es a través del plexo sacro,
segmentos S2-S3, son fibras
parasimpáticas.
Ramas simpáticas de los nervios
hipogástricos procedentes de L2.
Ramas motoras esqueléticas
procedentes del nervio pudendo
hasta el esfínter vesical externo.
Funciones básicas del Riñón
Excreción de productos metabólicos de desecho (creatinina, urea, ácido úrico,
bilirrubina).
Regulación del equilibrio hidroelectrolítico (volemia, natremia)
Regulación de la osmolaridad del líquido corporal y concentraciones de
electrolitos (Sodio, Potasio, Calcio, Magnesio, Fósforo)
Regulación de la presión arterial
Regulación del equilibrio ácido-básico
Secreción, metabolismo y excreción de hormonas (Eritropoyetina, eje renina-
angiotensina-aldosterona, 1,25 dihidroxivitamina D3 o calcitriol)
Gluconeogenia
La NEFRONA es la unidad
funcional del riñón
Glomérulo (capilares
glomerulares, presión
hidrostática de 60
mmHg, cápsula de
Bowman)
Túbulo (proximal, Asa
de Henle, Mácula
densa, túbulo distal,
túbulo colector)
Constituido por una amplia red capilar para la filtración de sangre,
rodeada por la cápsula de Bowman.
El flujo sanguíneo llega por una arteriola aferente única y es drenado
por una arteriola eferente única.
Las células mesangiales tienen un papel importante en la regulación
de la filtración glomerular y responden a sustancias vasoactivas.
Las células endoteliales capilares y las células epiteliales de la
cápsula de Bowman proporcionan la barrera de filtración
Presión hidrostática de filtración glomerular normal
Es de 60 mmHg (cercana al 60% de la PAM)
Glomérulo
De 65 a 75% de lo filtrado en la
cápsula de Bowman se reabsorbe de
forma isotónica en el túbulo proximal,
su función principal es la reabsorción
de Sodio.
El sodio se mueve hacia fuera de las
células tubulares por la Na+-K+
adenosín trifosfatasa.
Angiotensina II y Norepinefrina
aumentan la reabsorción de Sodio a
este nivel, Dopamina la disminuye.
Tiene la capacidad de secretar
cationes (creatinina, cimetidina,
quinidina) y aniones orgánicos (uratos,
cuerpos cetónicos, penicilinas,
cefalosporinas, diuréticos, salicilatos,
colorantes radiológicos).
Asa de Henle: porción descendente y
porción ascendente. Solo 25-35% de lo
filtrado alcanza esta porción.
Reabsorción de Sodio de 15 a 20% de
lo filtrado.
La rama ascendente gruesa es un sitio
importante para la reabsorción de
Calcio y Magnesio. La hormona
Paratiroidea puede aumentar la
reabsorción de calcio a este nivel.
Es impermeable al agua y el líquido
tubular que fluye al exterior del asa es
hipotónico y el intersticio es hipertónico
Túbulo distal recibe líquido hipotónico
del asa de Henle que sufre
modificaciones menores, mantiene los
gradientes del asa de Henle,
reabsorción mínima de sodio (5%).
Es la porción más importante para la
reabsorción de Calcio mediada por
hormona paratiroidea y vitamina D.
Al final del túbulo distal se encuentra el
segmento conector, que participa en la
reabsorción de sodio mediada por
aldosterona.
Túbulo colector: segmento medular y
cortical. Juntos reabsorben del 5-7% de
la carga de sodio filtrada.
Segmento Cortical: Células principales
(P) secretan potasio y reabsorben sodio
mediado por aldosterona; Células
Intercalares (I) responsables de la
regulación ácidobase.
Segmento Medular. Principal sitio de
acción de la ADH (o AVP). La
permeabilidad de la membrana al agua
depende por completo de la ADH.
La deshidratación aumenta la secreción
de ADH lo que hace que la membrana
luminal sea permeable al agua y por
ósmosis es atraída hacia afuera del
líquido tubular formando una orina más
concentrada.
Aparato Yuxtaglomerular: constituido
por un segmento especializado de la
arteriola aferente y el final del
segmento cortical de la rama
ascendente del asa de Henle, la
mácula densa.
Las células yuxtaglomerulares
(arteriola aferente) contienen la enzima
renina y son inervadas por el SNS (β1
adrenérgico)
La renina actúa sobre la Angiotensina
para formar angiotensina I la cual es
convertida por la ECA en Angiotensina
II que desempeña un papel importante
en la regulación de la presión arterial.
Circulación Renal
20-25% del gasto cardíaco total.
El flujo plasmático y el flujo sanguíneo renal son de 660 y 1200 ml/min
aproximadamente.
La depuración renal de una sustancia se define como el volumen de sangre el
cual queda libre por completo de esa sustancia por unidad de tiempo. (un minuto)
La velocidad del filtración glomerular es de aproximadamente el 20% del flujo
sanguíneo renal.
La depuración de creatinina es una medida práctica de la VFG donde.
Depuración de creatinina = Creatinina en Orina x Flujo urinario
Creatinina Plasmática
VFG normal: 120 ±25 mL/min en el varón y 95 ± 20 mL/min en la mujer.
MECANISMOS DE REGULACIÓN INTRÍNSECA
El flujo sanguíneo renal disminuye cuando la presión arterial media es menor de
70 mmHg aparentemente por una respuesta miógena intrínseca de las arteriolas
aferentes. La FG se detiene con PAM entre 40-50 mmHg
Retroalimentación tubuloglomerular: el incremento en el flujo tubular tiende a
reducir la tasa de filtración en el glomérulo, este mecanismo parece originarse en
la mácula densa debido a que induce cambios en el tono arteriolar aferente.
Regulación hormonal:
- El aumento en la presión de la arteriola aferente estimula la liberación de
renina y la formación subsiguiente de angiotensina II la cual causa
vasoconstricción arterial generalizada y disminuye el FSR.
- Las catecolaminas suprarrenales (epinefrina y norepinefrina) aumentan el
tono arteriolar aferente.
- La preservación de la VFG se debe a la síntesis de prostaglandinas
mediada por angiotensina y que puede ser bloqueada por AINES. La
síntesis renal de prostaglandinas vasodilatadoras (PGD2, PGE2, PGI2) es
un mecanismo protector importante.
- El péptido natriurético auricular (PNA) de los miocitos de las aurículas
que responden a las distensión antagonizan la acción vasoconstrictora de
la angiotensina y la norepinefrina dilata en forma preferente a la arteriola
aferente y antagoniza el efecto de la aldosterona en los túbulos distal y
colector.
Regulación neuronal:
- Flujo simpático eferente de los niveles de T4 a L1 a través de los plexos
celíaco y renal, inervan el aparato yuxtaglomerular (β1) y la vasculatura
renal (α1).
- A través de receptores α1 adrenérgicos en el túbulo proximal aumenta
la reabsorción de sodio mientras que los receptores α2 disminuyen la
reabsorción de sodio y favorecen la excreción de agua.
- La dopamina dilata la arteriola aferente y eferente por activación de
receptores D1
EFECTOS INDIRECTOS DE LA ANESTESIA Y
CIRUGÍA EN LA FUNCIÓN RENAL
El bloqueo simpático en el anestesia regional provoca hipotensión como
resultado del aumento de la capacitancia venosa y vasodilatación arterial por
tanto cabe esperar la reducción del flujo sanguíneo renal, la velocidad de
filtración glomerular, el flujo urinario y la excreción de sodio.
La anestesia ligera o el traumatismo quirúrgico intenso pueden generar una
descarga simpática exagerada que aumenta las resistencias vasculares renales
con disminución del FSR.
Los cambios endocrinos suelen reflejar una respuesta al estrés quirúrgico; son
usuales los incrementos de las catecolaminas, ADH y cortisol. Las
catecolaminas, la ADH y la angiotensina II reducen el FSR. La aldosterona
aumenta la reabsorción de sodio.
EFECTOS DIRECTOS DE LA ANESTESIA Y
CIRUGÍA EN LA FUNCIÓN RENAL
Agentes Volátiles:
- Halotano, enfluorano e isofluorano disminuyen las resistencias vasculares
renales.
- El metoxifluorano se relaciona con un síndrome de insuficiencia renal poliúrica.
- La excreción de fluoruro depende de la VFG y es posible que pacientes con
deterioro renal preexistente sean más susceptibles.
- El compuesto A, producto de la degradación del sevofluorano, que se forma con
flujos bajos puede producir daño renal en animales, aún no comprobado en seres
humanos por lo que se recomienda la administración de gas fresco a no menos de
2L/min para evitar la formación del compuesto.
EFECTOS DIRECTOS DE LA ANESTESIA Y
CIRUGÍA EN LA FUNCIÓN RENAL
Agentes Intravenosos:
- Opioides y barbitúricos muestran efectos menores cuando se usan solos.
- Los fármacos con actividad antidopaminérgica (metoclopramida, fenotiacinas y
droperidol) alteran la respuesta renal a dopamina.
- La ketamina afecta en grado mínimo la función renal e incluso la preserva
durante la hipovolemia hemorrágica.
- Los AINES bloquean la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras renales y la
atenuación de esta respuesta protectora en presencia de angiotensina II y
norepinefrina (vasoconstrictores) puede causar disminución de la VFG y
disfunción renal.
CONSIDERACIONES
La depuración de creatinina es el método más preciso para la
evaluación clínica de la función renal.
Puede usarse succinilcolina con seguridad en pacientes IRC, en tanto el
potasio sérico esté por debajo de 5 mEq/L al momento de la inducción.
Los pacientes IRC tienen especial susceptibilidad a la sobrecarga de
líquidos (ICC y edema agudo de pulmón)
La ventilación controlada es más segura en pacientes IRC, la ventilación
espontánea bajo anestesia puede provocar acidosis respiratoria.
Otros factores de riesgo para el deterioro renal son la depleción del
volumen intravascular, sepsis, ictericia obstructiva, aminoglucósidos,
AINES, IECAS, medios de contraste…
BIBLIOGRAFÍA
Morgan, G. Edward; Anestesiología Clínica. 3era edición.
Editorial Manual Moderno. México, D.F. 2003
Guyton, Arthur C.; Hall, John E.; Tratado de Fisiología Médica.
12da edición. Editorial ELSEVIER.
Moore, Keith L.; Dalley, Arthur F.; Anatomía con orientación
clínica. 4ta edición. Editorial médica panamericana.
