Инфекции в наше время, Инфекции в наше время, лаборатории и лаборатории и

доказательная медицинадоказательная медицинаМихаил ФаворовМихаил Фаворов

Ассоциированный Директор Региона Евро-Ассоциированный Директор Региона Евро-Азии, Международного Отдела Азии, Международного Отдела

Лабораторий ВИЧ, Института Глобального Лабораторий ВИЧ, Института Глобального Здоровья проблем ВИЧ и Туберкулёза, Здоровья проблем ВИЧ и Туберкулёза, Центров по контролю и Профилактике Центров по контролю и Профилактике

ЗаболеванийЗаболеваний..

Атланта, Соединенные Штаты АмерикиАтланта, Соединенные Штаты Америки

Кто такой Фаворов?Кто такой Фаворов?• Врач и ученый исследователь с 35-летним стажем работы в области Врач и ученый исследователь с 35-летним стажем работы в области

инфекционных болезней, включая клиническую медицину, полевую инфекционных болезней, включая клиническую медицину, полевую эпидемиологию, внедрение принципов надзора, разработку методов эпидемиологию, внедрение принципов надзора, разработку методов лабораторной диагностики, организацию принципов контроля и лабораторной диагностики, организацию принципов контроля и профилактики инфекций. профилактики инфекций.

• Принимал участие в открытии, описании, изучении эпидемиологии, Принимал участие в открытии, описании, изучении эпидемиологии, клиники, диагностики, внедрению контроля и профилактики вирусного клиники, диагностики, внедрению контроля и профилактики вирусного гепатита Е (HEV).гепатита Е (HEV).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• 1975 – закончил ММСИ им. Семашко, лечебный факультет1975 – закончил ММСИ им. Семашко, лечебный факультет• 1976 – Врач Первой Московской Инфекционной Больницы1976 – Врач Первой Московской Инфекционной Больницы

• 1978 – 1991 научный сотрудник Института Вирусологии, АМН СССР; Последняя должность 1978 – 1991 научный сотрудник Института Вирусологии, АМН СССР; Последняя должность – Руководитель клинико-диагностического отделения вирусных гепатитов. 1987-1991 – Руководитель клинико-диагностического отделения вирусных гепатитов. 1987-1991 Директор Национального Центра Вирусных Гепатитов СССР; Директор Национального Центра Вирусных Гепатитов СССР;

• 1991 – 2000 ученый исследователь в Центре по Контролю и Профилактике Заболеваний 1991 – 2000 ученый исследователь в Центре по Контролю и Профилактике Заболеваний (CDC) в Атланте, США. (CDC) в Атланте, США.

• 2000-2008 - Директор регионального CDC в странах Центральной Азии2000-2008 - Директор регионального CDC в странах Центральной Азии

• 2008 – 2011 Заместитель Генерального Директора по Науке, Международного Института 2008 – 2011 Заместитель Генерального Директора по Науке, Международного Института Вакцин, Сеул, Ю. КореяВакцин, Сеул, Ю. Корея

• С 2014 - С 2014 - Ассоциированный Директор Региона Евро-Азии, Международного Отдела Ассоциированный Директор Региона Евро-Азии, Международного Отдела Лабораторий ВИЧ, Института Глобального Здоровья проблем ВИЧ и Туберкулёза, Центров Лабораторий ВИЧ, Института Глобального Здоровья проблем ВИЧ и Туберкулёза, Центров по контролю и Профилактике Заболеванийпо контролю и Профилактике Заболеваний.. Атланта, Соединенные Штаты Америки, Атланта, Соединенные Штаты Америки,

Актуальность инфекционной патологии в XXI Актуальность инфекционной патологии в XXI векевеке

• Высокая смертность: 26% глобальной смертности. Высокая смертность: 26% глобальной смертности. 14,7 млн. смертей в 2001 (ВОЗ) (ВИЧ, туберкулез, 14,7 млн. смертей в 2001 (ВОЗ) (ВИЧ, туберкулез, малярия, диареи, респираторные инфекции)малярия, диареи, респираторные инфекции)

• Резистентность к лекарственным препаратам Резистентность к лекарственным препаратам (малярия, туберкулез, ВИЧ)(малярия, туберкулез, ВИЧ)

• Вновь возникающие инфекции (САРС, птичий Вновь возникающие инфекции (САРС, птичий грипп), вспышки инфекционных заболеваний грипп), вспышки инфекционных заболеваний (дифтерия, корь, менингиты, холера, желтая (дифтерия, корь, менингиты, холера, желтая лихорадка, Эбола) лихорадка, Эбола)

• Микроорганизмы – причина «неинфекционных» Микроорганизмы – причина «неинфекционных» заболеваний: рак печени (HBV), шейки матки заболеваний: рак печени (HBV), шейки матки (papilloma Virus), желудка (Helicobacter Pylori), (papilloma Virus), желудка (Helicobacter Pylori), мочевого пузыря (Шистосоматоз) и дрмочевого пузыря (Шистосоматоз) и др

Вновь возникающие вирусные инфекции

0 10 20 30 40 50 60

Год

ы

Общее число открытых вирусов

‘88

‘89

‘90

‘91

‘92

‘93

‘94

‘95

‘96

‘97

Смертность от инфекционных Смертность от инфекционных заболеваний, США, 1980-1996заболеваний, США, 1980-1996

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

Crude IDMortality Rate

Age-adjustedID MortalityRate*

*Age-adjusted to the 1980 U.S. populationJAMA 1996;275:189-193 and unpublished CDC data

Year

На

1000

00 н

асел

ени

я

Общественное Общественное Здравоохранение Здравоохранение

Наука и искусство:Наука и искусство: • Предотвращения болезней, Предотвращения болезней, • Увеличения продолжительности жизни, Увеличения продолжительности жизни, • Создания благоприятных условий для Создания благоприятных условий для

здоровьяздоровья

Путём Путём организованных действийорганизованных действий и и осознанного осознанного выборавыбора общества общества

The Report of the Committee of Inquiry into the Future Development of the Public Health Function. Cmnd. 289 London: HMSO, 1988

Распределение причин нарушения Распределение причин нарушения здоровьяздоровья

Общаяпредрасположенность

Поведенческие особенности

Социальные обстоятельства

Факторы внешней среды

Системы Здравоохранения

Структурная связь СМИ, клинической Структурная связь СМИ, клинической медицины и общественного медицины и общественного

здравоохраненияздравоохраненияК сожалению, проблемы, а не успехи К сожалению, проблемы, а не успехи Общественного Здравоохранения (включая Общественного Здравоохранения (включая программы вакцинации), наиболее часто попадают программы вакцинации), наиболее часто попадают во внимание населения и правительств. во внимание населения и правительств.

В определенном смысле Общественное В определенном смысле Общественное Здравоохранение является соперником Здравоохранение является соперником специализированной клинической медицины, что специализированной клинической медицины, что оказывает негативное действие на развитие оказывает негативное действие на развитие вакцинологии во многих сферах деятельностивакцинологии во многих сферах деятельности. .

Правило Эпидемиологии!!Правило Эпидемиологии!!

Совпадение не Совпадение не обязательно обязательно

означает следствиеозначает следствие

Огурцы причина смерти!!!Огурцы причина смерти!!!«Ученые» доказали, что 100% умерших, «Ученые» доказали, что 100% умерших,

хотя бы раз в жизни, ели огурцыхотя бы раз в жизни, ели огурцы

Частота фактораЧастота фактора

Всего наблюдений : 100

Число положительных : 10

Какой процент 10 из 100 ???

Частота фактора в 95% процентном Частота фактора в 95% процентном доверительном интервавале доверительном интервавале

Fleiss quadratic 95% CI [5.1630-18.0359]

Exact binomial 95% CI [4.9005-17.6223]

Mid-p 95% CI [5.1923-17.0993]

Всего наблюдений : 100

Число положительных : 10

Процент 10%

Показатели смертностиПоказатели смертности

165,7

119,25

74,465,06

60,5

27,722,18

18,219,06

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

pe

r 10

0000

po

pu

lati

on

diseasesHeart Brain vessels Trauma

Lungs Oncology Diabetis melliyus

Chronic liver diseases Tuberculosis Intestinal

106188 105575

44322

2665224875

22720 20237

118521720

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

ye

ars

of

po

ten

tia

lly l

ost

lif

e

diseases

Lungs Trauma Heart Intestinal Oncology Brain vessels Tuberculosis Chronic liver diseases Diabetes mellitus

Годы потенциально потерянной жизни (YPLL-65) по основным причинам смерти

1984

2010

Развитие Развитие лабораторных методов лабораторных методов выявления, диагностики и мониторинга выявления, диагностики и мониторинга лечения - стратегическое направление лечения - стратегическое направление совершенствования профилактики и совершенствования профилактики и

контроля инфекцийконтроля инфекций

HIV world mapHIV world map

One region still on the rise – One region still on the rise – the Region of Eastern and Central Europethe Region of Eastern and Central Europe

HIV epidemic is on the rise

* - Ambassador Deborah L. Birx, M.D. presentation, 2014

*

~500/100 000

~100/100 000

WHO Definition of HIV infection HIV cases diagnosed and not previously reported in each HIV cases diagnosed and not previously reported in each

country should be reported according to a standard national country should be reported according to a standard national case definition. A case of HIV infection is defined case definition. A case of HIV infection is defined as an as an individual with HIV infection irrespective of clinical stage individual with HIV infection irrespective of clinical stage confirmed confirmed by laboratory criteria by laboratory criteria according to country according to country definitions and requirements. Countries should develop and definitions and requirements. Countries should develop and regularly review their testing algorithms for diagnostic and regularly review their testing algorithms for diagnostic and surveillance purposes.*surveillance purposes.*

HIV can’t be diagnosed by any other way BUT HIV can’t be diagnosed by any other way BUT laboratory testing!laboratory testing!

* WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological * WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children.classification of HIV-related disease in adults and children.

Расхождение результатов тестирования Расхождение результатов тестирования образца сыворотки, полученного от образца сыворотки, полученного от

одного больного гепатитом В одного больного гепатитом В ((10 оликвот; период- один месяц; лаборатория АK10 оликвот; период- один месяц; лаборатория АK))

---+------Anti-HEV----------Anti-HGV

-+--------Anti HDV Total+---------Anti-HDV IgM----------Anti-HCV NS----------Anti-HCV Core----+-----Anti-HCV+-+-----+-Anti-HCV IgM----------Anti HBe----------HBeAg----------Anti-HBc ---+++++Anti-HBc IgM----------Anti-HBs++++----+-HBsAg---+-----Anti-HAV IgM1098765432Markers/samples 1

-

+ +

(CDC Atlanta Lab. Testing data - HBsAg pos; IgM anti-HBc pos; IgM anti-HAV neg; anti-HCV neg)

PEPFAR/ILB Framework for laboratory & PEPFAR/ILB Framework for laboratory & Health Systems StrengtheningHealth Systems Strengthening

The Cascade of TestingThe Cascade of Testing

Field Pilot Version- DRAFT 22

Программа СDС по улучшению лабораторной Программа СDС по улучшению лабораторной диагностикидиагностики

Формирование знаний Формирование знаний - Внедрение системы обучающих семинаров по теоретическим и Внедрение системы обучающих семинаров по теоретическим и

практическим аспектам системы обеспечения качества для практическим аспектам системы обеспечения качества для лабораторных специалистов на постоянной основелабораторных специалистов на постоянной основе

• Базовый тренингБазовый тренинг• Прогрессивный прикладной тренинг Прогрессивный прикладной тренинг

Улучшение навыковУлучшение навыков- Создание лабораторий - центров по управлению качеством Создание лабораторий - центров по управлению качеством

лабораторных исследований лабораторных исследований • Нормативные стандарты Нормативные стандарты • Биологические стандарты Биологические стандарты

- Переоборудование ведущих лабораторий на Республиканском и Переоборудование ведущих лабораторий на Республиканском и Областном уровнях Областном уровнях

- Внедрение контроля качества тест-систем Внедрение контроля качества тест-систем

Повышения компетенции Повышения компетенции - Слежение за качеством проводимых исследований путем Слежение за качеством проводимых исследований путем

внедрения внедрения • Внутри-лабораторного контроля Внутри-лабораторного контроля • Внешнего контроля ( ВОК)Внешнего контроля ( ВОК)

Знания Знания • Практическое пособие по Практическое пособие по

управлению качеством управлению качеством исследований было исследований было разработано для проведения разработано для проведения тренинговтренингов

• В 23 тренингах участвовали В 23 тренингах участвовали 461 специалистов ЦАР 461 специалистов ЦАР - Центров службы СПИДЦентров службы СПИД- Институтов переливания крови Институтов переливания крови - Инфекционных больницИнфекционных больниц- Частных клиник Частных клиник

• Лекции по управлению Лекции по управлению качеством исследований были качеством исследований были включены в семинары для включены в семинары для эпидемиологов, клиницистов эпидемиологов, клиницистов ЦАРЦАР

Процент участников, ответивших правильно не менее, чем на 70% вопросов контрольного теста.

In 2014 UNAIDS proposed a new set of global targets for scaling up treatment known as the 90-90-90 targets (2). They envision that by 2020:

90% of all people living with HIV will know their status, 90% of all people diagnosed with HIV will receive sustained ART, and 90% of all people receiving ART will have durable viral suppression.

If all low- and middle-income countries were on track to reach these targets there would be just over 23 million people on ART by 2018 (1).

1. WHO. Antiretroviral medicines in low- and middle-income countries: Forecasts of global and regional demand for 2014– 2018. Geneva: World Health Organization, UNAIDS, Avenir Health; 2015 2. UNAIDS. Ambitious treatment targets: Writing the final chapter of the AIDS epidemic. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2014 (http://www.unaids.org/en/resources/documents/2014/90-90-90, accessed 1 December 2014)

Алгоритм тестирования на ВИЧ-инфекциюАлгоритм тестирования на ВИЧ-инфекцию

Первичное скрининг исследование (ИФА, экспресс)

Взятие второго образца крови, повторныескрининговые исследования

Положительный или сомнительный результат.(+) (+ -)

Отрицательный результат (окончательный)

Положительный результат

Положительный результат

Отрицательный результат окончательный

Арбитражный тест ИФА

Сомнительный результат

Отрицательный результат(окончательный)

Отрицательный результат (окончательный)

ВИЧ инфекция Повторить через

1, 3, 6, 12 месяцев

Положительный результат

Повторное исследование (на той же т/с или при наличии другой тест-системы)

Отрицательный результат (окончательный) Положительный результат

Арбитражный тест ИФА

Экспертный тест ИФА + ИБ

HIV infection identification policy:Countries of FSU - ELIZA +, ELIZA +, IB +Some Other countries - RDT +, RDT +

WHO recommended parameters for HIV WHO recommended parameters for HIV diagnostic testsdiagnostic tests

(HIV TESTING SERVICES; CONSOLIDATED GUIDELINES ON HIV TESTING SERVICES, WHO, (HIV TESTING SERVICES; CONSOLIDATED GUIDELINES ON HIV TESTING SERVICES, WHO, JULY 2015)JULY 2015)

44-Shanks L, Klarkowski D, O'Brien DP. False positive HIV diagnoses in resource limited settings: operationallessons learned for HIV programmes. PLoS One. 2013;8(3):e59906.251 - Revised recommendations for the selection and use of HIV antibody tests. Geneva: World HealthOrganization; 1997 (http://www.who.int/diagnostics_laboratory/publications/en/Selection_HIV_tests.pdf,accessed 3 March 2015).

The testing strategies for diagnosis described in this section have been developed assuming that all HIV serological assays used will have sensitivity of at least 99% (lower bound of the 95% confidence interval) and specificity of at least 98% (lower bound of the 95% confidence interval) and will aim to result in an overall positive predictive value for the testing strategy of 99% or higher (44, 251).

ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЭКСПРЕСС-ТЕСТОВ ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЭКСПРЕСС-ТЕСТОВ ВЫЯВЛЕНИЯ МАРКЕРОВ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В РЕСПУБЛИКЕ ВЫЯВЛЕНИЯ МАРКЕРОВ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В РЕСПУБЛИКЕ

КАЗАХСТАН, 2015КАЗАХСТАН, 2015• Были разработаны две панели -Первая состояла из 300 ВИЧ-Были разработаны две панели -Первая состояла из 300 ВИЧ-

положительных образцов и 300 ВИЧ-отрицательных образцов, положительных образцов и 300 ВИЧ-отрицательных образцов, собранных в областных центрах по профилактике и борьбе со СПИД. собранных в областных центрах по профилактике и борьбе со СПИД. -Вторая панель состояла из 100 образцов, полученных в результате -Вторая панель состояла из 100 образцов, полученных в результате серийных разведений 10 высокоположительных образцов серийных разведений 10 высокоположительных образцов сыворотки/плазмы, наличие анти-ВИЧ в которых было подтверждено сыворотки/плазмы, наличие анти-ВИЧ в которых было подтверждено иммуноблотом.иммуноблотом.

• Качество образцов оценивалось по отсутствию признаков гемолиза, Качество образцов оценивалось по отсутствию признаков гемолиза, гиперлипидемии и бактериального роста, наличие достаточного гиперлипидемии и бактериального роста, наличие достаточного объема (>1,5 мл). объема (>1,5 мл).

• Все входящие в панели образцы были охарактеризованы с Все входящие в панели образцы были охарактеризованы с использованием повторного тестирования, включавщего использованием повторного тестирования, включавщего комбинацию результатов двух тестов ИФА: Genscreen UltraHIVAg-Ab комбинацию результатов двух тестов ИФА: Genscreen UltraHIVAg-Ab (Bio-Rad, Франция) и Murex HIVAg/Ab (DiaSorin, Италия), проведенных (Bio-Rad, Франция) и Murex HIVAg/Ab (DiaSorin, Италия), проведенных параллельно, и затем подтвержденных тестированием методом параллельно, и затем подтвержденных тестированием методом иммуноблоттингаиммуноблоттинга NewLAVblot (Bio-Rad, Франция). NewLAVblot (Bio-Rad, Франция).

1

ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЭКСПРЕСС-ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЭКСПРЕСС-ТЕСТОВ ВЫЯВЛЕНИЯ МАРКЕРОВ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ТЕСТОВ ВЫЯВЛЕНИЯ МАРКЕРОВ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В

РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН, 2015РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН, 2015

• Оценочные панели были использованы при Оценочные панели были использованы при тестировании пяти экспресс-тестов на ВИЧ; тестировании пяти экспресс-тестов на ВИЧ; Тестирование проводилось пятью предварительно Тестирование проводилось пятью предварительно специально обученными лаборантами.специально обученными лаборантами.

• Устанавливались такие основные параметры Устанавливались такие основные параметры

качества тестов как чувствительность, качества тестов как чувствительность, специфичность экспресс-тестов и прогностическая специфичность экспресс-тестов и прогностическая ценность результатов; полученные результаты ценность результатов; полученные результаты представлены с доверительным интервалом 95%. представлены с доверительным интервалом 95%.

2

Основные параметры качества и коммерческая Основные параметры качества и коммерческая стоимость апробированных тестетов, 2015стоимость апробированных тестетов, 2015

ПАРАМЕТР  1 2 3 4 5

Чувствительность, % 

Чувствительность серии 1

Чувствительность серии 2

 

 

100

100

 

 

99,67

100

 

100

100

 

100

100

 

100

100

Специфичность , % 

Чувствительность серии 1

Чувствительность серии 2

 

 

99,33

100

 

 

99,67

98,33

 

100

99,67

 

100

96

 

100

100

Конечная точка титрования

Серия 1

Серия 2 

 

1/256

1/256

 

1/256

1/64

 

1/16

1/256

 

1/64

1/16

 

1/256

1/64

Стоимость  USD 4.5 USD 1.9 USD 2.6 USD 1,1 USD 19,9 

Образование и Образование и социальный статус социальный статус

Гипотетическая пирамида преимущества Гипотетическая пирамида преимущества образования в минимизации конкурентной образования в минимизации конкурентной

зонызоны

Грамотность

Средняя школаНачальная школа

Средне специальное

Высшее

<5% населения

~15% населения

ДокторантураМагистратура

~80%

Конкурентная зона

Распределение Годового дохода на семьюв год в США

Средняя школа

Средне специальное

Высшее ДокторантураМагистратура

ЗаключениеЗаключение• Совершенствование системы здравоохраненияСовершенствование системы здравоохранения

- Стандартизация:Стандартизация:• Внедрение стандартных определений случая и схем Внедрение стандартных определений случая и схем

классификацииклассификации• Совершенствование эпидемиологического обследованияСовершенствование эпидемиологического обследования

- Обучение клиницистов и эпидемиологов Обучение клиницистов и эпидемиологов использованию стандартных определений случая, использованию стандартных определений случая, современных, стандартных методов сбора и современных, стандартных методов сбора и транспортировки образцов транспортировки образцов

• Совершенствование получения и анализа данных: Совершенствование получения и анализа данных: - Обучение эпидемиологов современным методам Обучение эпидемиологов современным методам

анализа данных, использования и распространения анализа данных, использования и распространения результатов анализарезультатов анализа

- Внедрение информационных технологийВнедрение информационных технологий• Совершенствование Лаборатории :Совершенствование Лаборатории :

- Внедрение принципов контроля качестваВнедрение принципов контроля качества- Обучение персоналаОбучение персонала